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Terapéutica

en APS
Ansiolíticos e hipnóticos en la insuficiencia
respiratoria y cardíaca
Gema Domínguez de Pablosa y Elías Sánchez Lechugab
aUnidad de Crónicos Agudizados. Geriatría. Hospital Guadarrama. Madrid.
bUnidad de Cuidados Paliativos. Medicina Interna. Hospital Guadarrama. Madrid. España.

L a enfermedad ansioso-depresiva es muy frecuente en


nuestro medio. Las tasas de prevalencia en atención pri-
maria sobre los trastornos de ansiedad en España son del
ción principal del aparato respiratorio es el intercambio ga-
seoso con el exterior, la IR viene determinada por el fallo de
este intercambio, es decir, por alteración en la eliminación
13,8%, según criterios DSM-III R1. Con respecto a los tras- de CO2 y/o en la oxigenación. Estos dos conceptos son la
tornos depresivos, la prevalencia es del 10,4%, y afecta a ca- cara y la cruz del intercambio gaseoso, es decir, de la respi-
si 4 millones de ciudadanos2. ración. Por tanto, siempre que haya hipercapnia (PaCO2 >
Dado el aumento de la esperanza de vida en la población, 50 mmHg) o hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) habrá IR4. En la
cada vez encontramos más pacientes con una gran comorbili- práctica clínica, la hipercapnia se asocia a la hipoxemia. Sin
dad, que padecen cuadros compatibles con los diagnósticos embargo, en muchas ocasiones puede haber hipoxemia sin
de trastorno de ansiedad generalizada o depresión. Se calcula hipercapnia, es decir, hipoxemia con PaCO2 normal o inclu-
que hasta un 30% de las personas mayores de 65 años que vi- so baja. Por tanto, hay dos tipos de IR: a) IR con hipercapnia
ven en la comunidad pueden presentar alguna vez sintomato- e hipoxemia, y b) IR con hipoxemia. La IR es un síndrome
logía depresiva, y con la edad aumenta igualmente la preva- multicausal, es decir, pueden producirla causas muy nume-
lencia del trastorno de ansiedad generalizada3. Si estudiamos rosas y variadas. Como hemos referido anteriormente, tanto
la ansiedad y la depresión en pacientes hospitalizados o insti- la EPOC como la IC son dos enfermedades que cursan con
tucionalizados, las prevalencias aumentan de forma significa- IR.
tiva, sobre todo en la institucionalización, que es en sí misma Con respecto a la EPOC, en España la prevalencia en la
un factor de riesgo de aparición de trastornos afectivos. población general es del 9,1%. Está ligada directamente al
A pesar que tan sólo un 2% de los pacientes consulta en consumo de tabaco, y su prevalencia llega hasta el 40% en
atención primaria explícitamente por sentir tristeza, cada vez pacientes fumadores de más de 30 cigarrillos al día en la
se diagnostican más estos cuadros en los pacientes, que ini- franja de edad entre 60 y 69 años5.
cian tratamientos específicos para la ansiedad y la depresión, Dicha enfermedad es la cuarta causa de muerte en la po-
con las consecuencias que ello supone en una población ca- blación, y la mitad de los fallecimientos se producen en los
da vez más anciana y con más comorbilidad asociada. primeros 10 años tras el diagnóstico6. En los últimos 20 años
se ha duplicado la mortalidad por EPOC en las mujeres, y
ésta es mayor en las mujeres que en los varones7.
Insuficiencia cardíaca e insuficiencia La EPOC genera el 10% de las consultas en atención pri-
respiratoria. Magnitud del problema maria y 39.000 ingresos hospitalarios al año (un 7% de todos
los ingresos hospitalarios); la mortalidad hospitalaria alcanza
Una de las causas más importantes y frecuentes de insufi- el 2,5%8.
ciencia respiratoria crónica está representada por la insufi- La IC se define como un síndrome clínico de carácter pro-
ciencia cardíaca (IC) y por los pacientes con diagnóstico de gresivo, con una alta incidencia y prevalencia, sobre todo en-
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Además, tre las personas mayores, y con un pronóstico adverso pese a
ambas entidades coexisten en muchas ocasiones, sobre todo la introducción de nuevos y eficaces tratamientos. Concep-
en los pacientes de edad avanzada. tualmente, la IC supone la aparición de síntomas clínicos
La insuficiencia respiratoria (IR) se define como el fallo (inicialmente al esfuerzo), como disnea, fatiga y/o edemas
en las funciones del aparato respiratorio. Dado que la fun- maleolares, junto con una demostración objetiva mediante

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ecocardiografía, medicina nuclear o hemodinámica de dis-


TABLA 1. Mecanismo de acción de los principales grupos
función ventricular (en reposo)9. farmacológicos
No hay datos poblacionales de incidencia en España en
Fármaco w1 w2 w3 H1 Ach
relación con la IC. En diferentes estudios se constata un in-
cremento acentuado en la prevalencia de IC con la edad10. Benzodiacepinas x x x
Hay variaciones entre los diferentes estudios, pero general- Zolpidem x
mente la prevalencia es muy baja antes de los 55 años, mien- Zopiclona x x
tras que va en aumento en las personas de edad avanzada. Zalepón x
En España la insuficiencia cardíaca crónica (ICC) se sitúa Trazodona x x
en el primer lugar entre los ingresos hospitalarios de la po-
Doxepina x x
blación adulta (aproximadamente 80.000 cada año), y es la
Hidroxicina x x
tercera causa de muerte cardiovascular, por detrás de la car-
diopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular11. Va en
aumento debido al progresivo envejecimiento de la pobla-
ción y a las enfermedades asociadas, y sus dos causas más concentración de calcio intraneuronal dependiente de la con-
frecuentes –la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémi- ductancia de potasio12. La modulación del complejo iónico
ca– son uno de los motivos de consulta más habituales en GABA-A por parte de las BZD provocan cambios en la acti-
atención primaria. vidad eléctrica cerebral. Los receptores de BZD son de dos
tipos. Los w-1, son los más comunes en el cerebelo y la cor-
teza cerebral, y participan en la mediación del sueño. Los
Ansiolíticos, hipnóticos y w-2 influyen en la cognición, la memoria y el control motor.
antidepresivos. Generalidades Se hallan principalmente en la corteza (acción anticonvulsi-
vante), el hipocampo y la amígdala (acción ansiolítica), y en
El consumo de ansiolíticos e hipnóticos en España alcanza, menor cantidad en el tálamo y la base del cerebro (acción
según datos de Mercado 2006, la cifra de 42.245.000 unida- sedativa). Además, actúan sobre los receptores presentes en
des. Esto supone un aumento en la dispensación de dichos el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, inhibiendo la secreción
fármacos del doble con respecto al año 1982. de ACTH, cortisol, TSH y prolactina, que se liberan en res-
puesta al estrés. En el cerebelo producen ataxia y relajación
Farmacocinética muscular, y en el procencéfalo y el hipocampo tienen efectos
Presentan buena absorción por vía oral, y alcanzan picos sobre la memoria12. El mecanismo de acción de los principa-
plasmáticos entre los 30 min y las 8 h, según el fármaco ad- les fármacos ansiolíticos, hipnóticos y antidepresivos se des-
ministrado. Dado su perfil farmacocinético, presentan una cribe en la tabla 1.
alta biodisponibilidad y liposolubilidad, por lo que atravie-
san fácilmente la barrera hematoencefálica, y su metabolis- Indicaciones y contraindicaciones
mo es fundamentalmente hepático. Las principales indicaciones de estos fármacos son, por tan-
Generalmente, la vía de administración suele ser oral, to, el tratamiento de los trastornos de ansiedad y el insom-
aunque pueden utilizarse por vía intramuscular o intravenosa nio. Pero también se utilizan en otros trastornos médicos y
(esta última debe usarse en casos muy específicos). En suje- neurológicos, e incluso en procedimientos quirúrgicos que
tos obesos o en ancianos, su actividad puede prolongarse por requieren sedación (tabla 2). Las contraindicaciones genera-
la unión a tejido graso y la disminución del metabolismo he- les de las BZD se encuentran descritas en la tabla 3.
pático, respectivamente12.
Reacciones adversas
Farmacodinámica Las BZD producen disminución de la agudeza mental y de
Las benzodiacepinas (BZD) facilitan la transmisión gabaér- las habilidades motoras12, con sedación y somnolencia.
gica y disminuyen el recambio de algunos neurotransmiso- La amnesia anterógrada se presenta 1-3 h después de la
res, como noradrenalina, serotonina, acetilcolina y dopami- toma de BZD de acción corta, por afectación de la transfe-
na. Esto contribuye a su efecto sedativo y ansiolítico12. Al rencia de datos a las áreas corticales hipocámpicas, donde
incrementar la actividad del receptor de BZD (sitio w), estre- son almacenados (memoria episódica), sin afectación de la
chamente en contacto con el complejo iónico GABA-A, per- memoria inmediata ni de la retrógrada12.
miten una mayor activación de los canales de calcio intra- Pueden producir laxitud muscular, ya que provocan una
neuronal por el GABA o sus agonistas, lo que permite que el relajación de la musculatura esquelética. La acción miorrela-
ión fluya al interior de la membrana, inhibiendo la excitabi- jante se ejerce en el sistema nervioso central (SNC) en diver-
lidad neuronal. También se ha sugerido un incremento en la sas zonas: en la propia médula espinal (donde facilita fenó-

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TABLA 2. Indicaciones de las benzodiacepinas TABLA 4. Dosis orales equivalentes de las benzodiacepinas

  1.  Ciertos procedimientos, como endoscopias o cateterismos, Principio activo Dosis oral (mg)
que requieren sedación suave
Alprazolam 0,5
  2.  Ansiedad generalizada
Clonazepam 0,5
  3.  Preanestesia y poscirugía
Triazolam 0,5
  4.  Síndromes convulsivos y estatus epiléptico
  5.  Relajante muscular Flunitrazepam 1

  6.  Alcoholismo agudo Lorazepam 1


  7.  Inducción y/o mantenimiento del sueño; también útiles en Loprazolam 1-2
pesadillas, terrores nocturnos y sonambulismo por la Lormetazepam 1-2
disminución de la fase IV del sueño
Bromazepam 5-6
  8.  Ansiedad anticipatoria en el trastorno de pánico
  9.  Ansiedad por retirada del respirador Diazepam 10

10.  Reacción aguda al estrés Medazepam 10


11.  Delirium (como auxiliar de los antipsicóticos) Nitrazepam 10
12.  Reacciones distónicas agudas o mioclónicas Cloracepato 15
13.  Infarto agudo del miocardio (disminuye la excitación simpática Flurazepam 15-30
protegiendo al paciente de la arritmia cardíaca súbita)
Ketazolam 15-30
14.  Agitación de cualquier naturaleza (manía, psicosis...)
Clobazam 20
Halazepam 20
Temazepam 20
TABLA 3. Contraindicaciones generales de las benzodiacepinas
Clodiacepóxido 25
1.  Síndrome de apnea obstructiva del sueño
2.  Miastenia gravis
3.  Insuficiencia respiratoria
4.  Hepatopatía (precisa un ajuste de la dosis) leve, temblor, cefalea, sudoración, dolor abdominal o con-
5.  Insuficiencia renal (precisa un ajuste de la dosis)
vulsiones.
6.  Glaucoma de ángulo estrecho
Otros efectos que pueden aparecer son: agitación paradó-
jica, púrpura no trombocitopénica, potenciación de barbitúri-
7.  Embarazo y lactancia
cos y antidepresivos, fotosensibilidad con visión borrosa,
despertar prematuro con insomnio de rebote, alergias cutá-
neas, cefalea y teratogénesis en mujeres embarazadas.
menos de inhibición presináptica), en la formación reticular
activadora descendente del tronco del encéfalo, y en el cere- Interacciones
belo13. El uso concomitante con cimetidina o disulfiram puede dis-
Cuando se usan en dosis adecuadas no suelen producir minuir el metabolismo de las BZD13. Diversos fármacos in-
efectos importantes en el sistema cardiorrespiratorio; incluso crementan su vida media: anticonceptivos orales, isoniacida,
suelen ser seguras en sobredosis y no producen una gran de- fluoxetina, sustancias psicoestimulantes, propranolol, clo-
presión respiratoria (por el incremento compensatorio del ranfenicol y alopurinol. En general, no se han demostrado
volumen corriente). Todo ello, siempre y cuando no se com- fenómenos de autoinducción.
binen con otros depresores del SNC13.
La ataxia puede aparecer al administrar dosis altas, o en
ancianos, y es más frecuente el aumento del riesgo de caídas,
Grupos farmacológicos
que se incrementa en 1,8 veces.
Presentan un menor riesgo de abuso y dependencia que Benzodiacepinas
los barbitúricos. Las BZD de vida media larga prácticamente Las BZD se clasifican en tres grupos según la duración de su ac-
no presentan fenómeno de tolerancia y el riesgo de abuso es ción. Las dosis equivalentes entre ellas se detallan en la tabla 4.
mínimo, pero pueden acumularse. El riesgo de abuso y de-
pendencia es mayor en las BZD de vida media corta, admi- Benzodiacepinas de acción corta (tabla 5)
nistradas en dosis elevadas. Los síntomas de abstinencia se Son las que más posibilidad tiene de desarrollar un síndrome
caracterizan por ansiedad, insomnio, fotofobia y visión bo- de abstinencia. Su vida media es inferior a una media de 5 h,
rrosa, audiosensibilidad, taquicardia, hipertensión sistólica y poseen metabolitos activos.

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TABLA 5. Benzodiacepinas de acción corta (menos de 10 h) TABLA 7. Benzodiacepinas de acción larga (más de 30 h)

Principio Inicio de Semivida Principio Inicio de Semivida


Ansiedad Insomnio Ansiedad Insomnio
activo acción (h) activo acción (h)
Bentazepam Muy rápido 2,8-4,5 + + Clobazam Rápido 11-77 + +
Brotizolam Muy rápido 3-8 + ++ Cloracepato Rápido   30-100 +
Midazolam Muy rápido   1-10 + ++ Clodiacepóxido Lento   5-30
Triazolam Muy rápido 1,7-5,5 ++ Diazepam Muy rápido   20-100 + +
Flurazepam Muy rápido   47-120 ++
Halazepam Rápido   30-100 +
Ketazolam Rápido   50-100 ++
TABLA 6. Benzodiacepinas de acción intermedia (10-30 h)
Medazepam Muy rápido 26-53 + ++
Principio Inicio de Semivida Clonazepam Rápido 18-50 + +
Ansiedad Insomnio
activo acción (h)
Alprazolam Muy rápido   9-20 + +
Bromazepam Muy rápido   8-20 + siolítico potente, sobre todo si la ansiedad está asociada con
Flunitrazepam Muy rápido 20-30 ++ síntomas depresivos. Las dosis indicadas en la ansiedad son
Loprazolam Rápido   4-12 ++ de 0,25-0,5 mg, 3 veces al día; en el trastorno de pánico, 1,5-
Lorazepam Lento 10-20 + + 6 mg/día (máximo 8 mg), divididos en 3 o 4 tomas.
Lormetazepam Rápido   8-15 ++
Nitrazepam Rápido 24-29 ++ Clonazepam
Presenta una biodisponibilidad oral del 80%. Puede generar
Temazepam Rápido   8-20 ++
una autoinducción moderada. Se metaboliza por nitrorreduc-
ción, lo que permite su administración con la mayoría de
psicofármacos sin que se presenten efectos de acumulación.
Midazolam Ha demostrado ser seguro en pacientes ancianos o con cirro-
Presenta una alta liposolubilidad, con una vida media de sis hepática14. Está indicado como hipnótico, es un potente
aproximadamente 1 h. Utilizado como potente hipnótico y sedante y presenta una actividad anticomicial. Las dosis uti-
en preanestesia, en dosis de 3,25-15 mg/día, puede producir lizadas más frecuentemente son de 1,5-10 mg/día en 2-3 to-
amnesia anterógrada. mas. Puede producir como efectos adversos ataxia, sedación
y disfunción sexual. Se debe evitar su uso concomitante con
Benzodiacepinas de acción intermedia (tabla 6) inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO), anticoagulan-
Tienen una vida media de 6-12 h. tes y anticonvulsivantes.

Oxacepam Bromazepam
Presenta un inicio de acción lento. Usado principalmente co- Está indicado como ansiolítico; no es hipnótico ni miorrela-
mo ansiolítico, es de elección en ancianos y pacientes con jante; se suele utilizar para el tratamiento de las fobias y la
trastornos renales o hepáticos, en dosis de 30-60 mg/día, en agresividad en dosis de 1,5-12 mg/día. Su vida media es de
3 tomas. unas 20 h.

Lorazepam Benzodiacepinas de acción prolongada (tabla 7)


Es un potente ansiolítico. Puede ser útil en el trastorno de Su vida media es de más de 12 h (50-120 h, según sus meta-
pánico y en la agitación no psicótica. Es seguro en ancianos, bolitos). Tienden a acumularse con repetidas dosis, lo que
nefrópatas y hepatópatas. Las dosis habituales son de 0,5-6 incrementa el riesgo de sedación diurna y disminución de la
mg/día, por vía oral o sublingual. En España no se encuentra concentración y la memoria. Suelen ser de baja potencia.
comercializado para su uso parenteral, aunque puede prepa-
rarse como fórmula magistral. Presenta una mejor absorción Clorazepato
y es más rápida que la de diazepam. Es un profármaco. Su metabolito activo es el desmetildiaze-
pam, con una vida media de 30-210 h. Está indicado como
Alprazolam ansiolítico en dosis de 20 mg/día. No debe usarse en pacien-
Presenta una vida media de 10-12 h. Está indicado principal- tes con aclorhidria, anemia perniciosa o en tratamiento con
mente en el trastorno de pánico (solo o asociado); es un an- antiácidos.

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Clordiacepóxido asociado a los mismos inconvenientes de las BZD15. Puede


Fue la primera BZD descrita. Presenta poco potencial de conducir a una sedación residual al día siguiente y potenciar
abuso por su inicio de acción lento. los efectos sedantes del alcohol.
Está indicado como ansiolítico. Se ha descrito alguna uti-
lidad en las depresiones ansiosas, asociado a antidepresivos. Ansiolíticos serotoninérgicos
Es útil en la desintoxicación alcohólica, en dosis de 15-100
mg/día. Buspirona
Posee una rápida absorción por vía oral y completa, que dis-
Diazepam minuye cuando se administra con alimentos, una biodisponi-
Es un fármaco altamente liposoluble, y alcanza valores san- bilidad limitada por primer paso metabólico y un inicio de
guíneos elevados rápidamente y concentraciones estables en acción de hasta 7 semanas. Tiene un metabolismo hepático y
5-10 días, con efecto de acumulación, al igual que sus meta- su eliminación es renal y fecal. Es un agonista de los recep-
bolitos activos, con una vida media de 10 h. Está indicado tores 5-HT1A somatodendríticos en las neuronas serotoni-
como relajante muscular y en tratamiento de supresión de nérgicas del rafe medio; reduce las tasas de disparo espontá-
drogas psicotrópicas; también como anticomicial, ansiolítico neas de éstas, lo que conduce a la disminución de serotonina
y muy utilizado en el trastorno de pánico14. Las dosis habi- y sus metabolitos en el núcleo estriado, el hipocampo y el
tuales son de 5-40 mg/día como ansiolítico, en 2-4 tomas, y septum. Tiene efectos similares al de los antagonistas del
de 10 mg/día como hipnótico. La administración intramus- GABA, e incrementa la actividad de neuronas noradrenérgi-
cular o intravenosa puede repetirse cada 3-4 h. cas en el locus coeruleus; por tanto, tiene poco efecto sobre
la función psicomotora o cuando se asocia al alcohol, sin
Gabaérgicos no benzodiacepínicos producir síndrome de abstinencia ni dependencia física; ca-
Pertenecientes a las ciclopirrolonas e imidazopiridinas. Ejer- rece de efecto sedante (un tercio menor que las BZD). Es
cen su efecto sobre el SNC, uniéndose al receptor benzodia- anticonvulsivante y relajante muscular, al activar la noradre-
cepínico descrito previamente. Presentan una semivida de nalina.
eliminación breve y una potencia terapéutica elevada. Puede constituir un tratamiento alternativo a las BZD en
el trastorno de ansiedad generalizada cuando se presenta una
Zopiclona gran sensibilidad a los efectos sedativos, pero es de elección
Presenta una rápida absorción (90%). La vida media puede en pacientes donde los síntomas ansiosos son de tipo cogni-
incrementarse 2-3 h más en los ancianos, y puede llegar a ser tivo más que somático. Aunque múltiples estudios avalan la
de 11 h en cirróticos. Presenta metabolitos hepáticos inacti- eficacia de la buspirona como fármaco ansiolítico, se sigue
vos y su excreción es renal. Se trata de un hipnótico no ben- suscitando la duda sobre si el fármaco es igual de eficaz que
zodiacepínico del tipo de las ciclopirrolonas, que se fija a los las BZD. Esto probablemente se deba al retraso en el inicio
receptores BZD w-1 y w-2 del cerebro, produciendo poca de acción de dicho fármaco, con respuestas adecuadas en un
somnolencia diurna y disminución de la latencia del sueño y período de latencia de 3-4 semanas. Igualmente, su eficacia
de la fase I, menor que la producida por las BZD. Incremen- depende de la dosis (que debe ser titulada hasta llegar a ci-
ta el tiempo total de sueño, sin afectar la arquitectura de las fras de 20 mg/día como mínimo). También influye el bajo
fases III y IV. Aumenta la latencia del sueño REM y dismi- cumplimiento terapéutico por parte del paciente, ya que se
nuye su duración. Puede provocar trastornos de memoria an- requieren varias tomas al día. Por tanto, puede usarse de for-
terógrada durante el primer día de tratamiento. Potencia la ma concomitante con las BZD en casos resistentes, en el in-
acción sedante-hipnótica de los barbitúricos, el alcohol y las somnio grave y al inicio, mientras se logra la respuesta a la
BZD. No produce síntomas de abstinencia, aun después de buspirona. Se administra en dosis de 15-30 mg/día, divididas
administraciones superiores a 3 semanas. No afecta a la fun- en 3 tomas. Se debe iniciar con 5 mg, 3 veces al día, y des-
ción respiratoria central o periférica. Se suele administrar en pués adicionar 5 mg cada 2 días hasta alcanzar una dosis de
dosis de 3,75-7,5 mg/día por la noche. 15 mg 3 veces al día. Este proceso puede durar unas 2 sema-
nas, y se lleva a cabo con el fin de disminuir los efectos ad-
Zolpidem versos. No se debe administrar con IMAO por el riesgo de
Es una imidazopiridina no relacionada con las BZD, pero se hipertensión arterial. Su administración concomitante con
une selectivamente a los sitios w-1 de los receptores benzo- antipsicóticos puede disminuir los efectos extrapiramidales
diacepínicos. No produce tolerancia ni insomnio de rebote, e de éstos, pero incrementar sus valores plasmáticos a un 26%,
incrementa las fases II, III y IV del sueño sin afectar a la fa- como en el caso del haloperidol. Puede hacer reversible la
se REM. Tiene un rápido comienzo de acción. Está indicado disfunción sexual causada por los inhibidor selectivo de la
en el insomnio transitorio y en el paciente geriátrico en dosis recaptación de serotonina (ISRS), sin que se presenten inte-
de 10-20 mg por la noche. Su uso prolongado puede estar racciones peligrosas entre estos compuestos por la acción bi-

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modal de la buspirona; incluso puede potenciar el efecto an- La hipoxia secundaria, por ejemplo, a una IC y/o IR, puede
tidepresivo de los ISRS. manifestarse como un estado confusional agudo. El diagnós-
tico y el tratamiento específico de la causa son indispensa-
Antihistamínicos bles en estos pacientes, y debe evitarse la administración de
Se encuentran dentro del grupo de fármacos antialérgicos o hipnóticos/sedantes.
antieméticos, con gran capacidad para atravesar la barrera El clometiazol no está exento de producir dependencia, ya
hematoencefálica, dando lugar a sedación como efecto se- que se han comunicado casos de dependencia física tras la
cundario. Los antihistamínicos bloquean la acción de la his- administración prolongada de dosis altas de este fármaco,
tamina endógena bloqueando de un modo competitivo y re- con aparición de síntomas de abstinencia, como convulsio-
versible el receptor H1. nes, temblor y psicosis orgánica.
La combinación de alcohol y clometiazol, especialmente
Difenhidramina e hidroxicina en alcohólicos cirróticos, puede producir una depresión res-
Muy utilizados como hipnóticos, no generan dependencia ni piratoria fatal, incluso tras administraciones breves. Por tan-
tolerancia, y los efectos secundarios son leves y transitorios, to, no debe prescribirse este medicamento a sujetos que
aunque en ancianos hay que tener especial cuidado por los mantengan el consumo de alcohol.
efectos anticolinérgicos que presentan16. Dichos efectos anti- El clometiazol puede potenciar o ser potenciado por sus-
colinérgicos pueden ocasionar reacciones adversas en estos tancias de acción depresora central, incluidos el alcohol y las
pacientes, incluida la taquicardia, las arritmias, la hipotensión BZD. Se han descrito casos de parada cardiorrespiratoria
y las alteraciones electrocardiográficas. Se suelen utilizar en el tras la combinación de clometiazol con otros depresores del
tratamiento del insomnio, aunque son menos eficaces que las SNC. En caso de utilización simultánea, las dosis deben re-
BZD, y se asocian a una sedación diurna. Están indicadas en ducirse adecuadamente.
los pacientes con antecedentes de reacciones adversas a las La combinación de propranolol y clometiazol puede pro-
BZD, o con historia de abuso y dependencia al alcohol o fár- ducir bradicardia, posiblemente por un aumento de la biodis-
macos sedantes. En los pacientes con enfisema, EPOC, bron- ponibilidad del propranolol.
quitis crónica o asma, la difenhidramina puede empeorar la si- El efecto secundario más frecuente es la congestión e irri-
tuación, al aumentar la viscosidad de las secreciones bron- tación nasal. En casos excepcionales, aparece excitación pa-
quiales. Debe evitarse el uso de este fármaco durante una radójica o confusión.
crisis de asma o en la exacerbación de la EPOC, aunque estas Los efectos más importantes observados en los casos de
enfermedades no excluyen su utilización si fuera necesaria. Ni sobredosis de clometiazol son: coma, depresión respiratoria,
la hidroxicina ni la difenhidramina causan dificultad respirato- hipotensión e hipotermia. Además, los pacientes presentan un
ria como tal, pero suelen ser insuficientes si se utilizan como aumento de las secreciones de las vías respiratorias altas, que
ansiolíticos en pacientes disneicos que sufren ansiedad grave. en una serie se asoció con mayor incidencia de neumonía.

Otros fármacos hipnóticos y sedantes


Trastornos de ansiedad, depresión
Clometiazol e insomnio en pacientes con
Es un derivado tiazólico, que actúa sobre el receptor GABA, insuficiencia cardíaca
presentando efecto hipnótico y sedante de acción breve y
con efectos anticonvulsivos. En los pacientes con diagnóstico de IC en fase avanzada la
Está indicado en el tratamiento de la inquietud, la agita- tasa de enfermedad ansioso-depresiva rebasa el 50%12. Ade-
ción, el insomnio y los estados confusionales, y es de elec- más, está demostrado que la depresión y la ansiedad son fac-
ción en los pacientes ancianos. Se utiliza además en el sín- tores de riesgo independientes para el desarrollo de arterio-
drome de abstinencia en los alcohólicos, incluido el delirium patía coronaria18-21.
tremens. Como apuntábamos previamente, los síntomas depresi-
En los ancianos, se ha demostrado la inocuidad y la efica- vos son difíciles de reconocer en este tipo de pacientes. Es-
cia del clometiazol como hipnótico nocturno. Sin embargo, to va a influir también en el pronóstico, porque los sínto-
al igual que ocurre con los restantes medicamentos psicotro- mas depresivos subsindrómicos van a correlacionarse tam-
pos, el tratamiento debe limitarse a las mínimas dosis, revi- bién con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular 22
sarse periódicamente e interrumpirse lo antes posible17. (tabla 8).
La dosis recomendada es de 2 cápsulas por la noche. Pue- Dicho esto, es muy importante realizar un diagnóstico es-
de reducirse la dosis si aparece somnolencia matinal. pecífico e iniciar un tratamiento adecuado para la depresión
Debe utilizarse con precaución en pacientes con IR cróni- y la ansiedad. Estos tratamientos han demostrado una efica-
ca, y se encuentra contraindicado en pacientes con IR aguda. cia superior a placebo en el tratamiento de la enfermedad

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TABLA 8. Recomendaciones del International Consensus Group on Depression and Anxiety in General Medicine

1.  La depresión y la ansiedad son factores de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Deberían ser un importante foco de atención
dentro de la intervención terapéutica y, del mismo modo que otros factores de riesgo aceptados, como la hipertensión, la elevación del
colesterol y la obesidad, su tratamiento debe ser pormenorizado
2.  El cribado de pacientes con depresión y ansiedad debería ser una práctica habitual en la atención primaria
3.  El tratamiento de la depresión con medicación segura mejora la calidad de vida y puede mejorar el perfil de riesgo cardiovascular (mediante
un cambio de conducta, reduciendo el efecto fisiológico de estrés, etc.)
4.  Se dispone de datos de estudios bien controlados que corroboran la seguridad de la intervención terapéutica con ISRS en el paciente
cardiovascular con depresión y/o ansiedad concomitantes. Tal tratamiento supone pocos riesgos y se consiguen mejores resultados finales.
Los ISRS constituyen los medicamentos de elección para tratar la depresión y la ansiedad comórbidas en la enfermedad cardiovascular, según
corroboran los resultados sobre eficacia y seguridad cardiovascular
5.  El tratamiento de la depresión con terapia cognitivo-conductual puede ser de gran interés clínico y heurístico
ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Modificado de Ballenger J, Davison J, Lecrubier Y, et al. Consensous statement of depresión, anxiety and cardiovascular disease. J Clin Psychiatr. 2001;62:24-27.

ansioso-depresiva, sin presentar apenas efectos secundarios Algunas características clínicas justifican dicha dificultad,
o interacciones de estos fármacos. como los síntomas vegetativos propios del paciente con IC,
superponibles a los que presenta el paciente con sintomato-
Relación entre depresión y ansiedad logía ansioso-depresiva24 (p. ej., pérdida de peso, fatiga,
e insuficiencia cardíaca anorexia, sudoración, temblor, debilidad, disnea...).
No está claro el mecanismo que relaciona la depresión y la
ansiedad con el aumento de las cardiopatías y la mortalidad Tratamiento de la ansiedad y la depresión
resultante de ellas; diferentes bases biológicas apoyan esta en la insuficiencia cardíaca
cuestión: Las BZD mejoran el bienestar y pueden reducir la morbili-
dad en pacientes coronarios. Las ventajas de la indicación de
– Mayor activación plaquetaria, predisponiendo a fenó- tratamiento con dichos fármacos residen principalmente en
menos tromboembólicos. sus efectos ansiolíticos, al igual que hacen silentes las res-
– Activación inmunitaria e hipercortisolemia inducida por puestas fisiológicas a la activación simpática.
el estrés, originando menor resistencia a la insulina, aumento La buspirona, ansiolítico no benzodiacepínico, carece de las
de la producción endógena de esteroides, aumento de la libe- complicaciones que puede provocar la administración de BZD
ración de catecolaminas, aumento de la presión arterial y au- (habituación, tolerancia, depresión respiratoria, sedación...).
mento de la vasoconstricción. Sin embargo, su principal problema es el tardío inicio de ac-
– Mayor incidencia de incumplimiento terapéutico y de- ción, ya previamente descrito. Se puede valorar iniciar la admi-
sarrollo de hábitos no saludables. nistración concomitante con una BZD e ir disminuyendo la do-
– Determinadas características clínicas que se asocian a sis de ésta cuando la buspirona comience a hacer efecto25.
un mal pronóstico, como pérdida de apetito, adelgazamiento, Los antidepresivos son eficaces tanto en el tratamiento de
merma de ganas de luchar y vivir. los episodios depresivos y en la prevención de recaídas pos-
– La propia IC puede tener una relación causal en la apa- teriores como en el tratamiento de la enfermedad ansiosa
rición de la enfermedad ansioso-depresiva; hay áreas del ce- subaguda y crónica, convirtiéndose así en los fármacos de
rebro (región temporal media) que son vulnerables a los dé- elección en casi todos los pacientes con enfermedad psiquiá-
ficit de perfusión originados en el contexto de la IC23. trica premórbida26.
Los ISRS son los fármacos de elección en la enfermedad
Dificultad en el diagnóstico de enfermedad ansioso-depresiva en los pacientes cardiópatas. Se debe con-
ansioso-depresiva en pacientes con trolar estrechamente las concentraciones de acenocumarol al
insuficiencia cardíaca interaccionar con otros fármacos. El más seguro en los pa-
Diversos problemas dificultan el diagnóstico, a pesar de la cientes anticoagulados es el citalopram, y todavía hay poca
estrecha relación entre ambas enfermedades. experiencia con el escitalopram.
El declive anímico y vital que se produce en los pacientes Los antiguos antidepresivos tricíclicos e IMAO no debe-
con IC en estadio avanzado puede confundirse con las reac- rían utilizarse en ningún caso como fármacos de primera
ciones psicológicas consideradas como “normales” ante una elección, ya que requieren ajustes de la dosis, y un control
enfermedad grave y el inicio de un verdadero síndrome de- electrocardiográfico y de la presión arterial, y presentan
presivo. multitud de interacciones farmacológicas.

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Algunos fármacos indicados en el dría haber una base neuroanatómica o neurofisiológica que
tratamiento de la enfermedad ansioso- las puede relacionar. Los pacientes con trastorno de angustia
depresiva en la insuficiencia cardíaca pueden presentar hiperventilación e hipersensibilidad al
CO2, de la misma manera que los pacientes con EPOC o as-
Sertralina ma32. Igualmente, determinados fármacos utilizados para el
La sertralina es un medicamento inocuo y es un tratamiento tratamiento de las neuropatías pueden ser responsables de
eficaz de la depresión recurrente en los pacientes que han te- síntomas de ansiedad, difíciles de diferenciar de la ansiedad
nido un infarto de miocardio reciente o una angina inesta- primaria. Además, los síntomas que presentan dichos pacien-
ble27. tes pueden reagudizar la ansiedad en personas predispues-
tas33.
Venlafaxina
La venlafaxina inhibe la recaptación de serotonina y nora- Tratamiento de los trastornos de ansiedad
drenalina, y es un inhibidor débil de la recaptación de dopa- Las BZD son los fármacos con mayor número de contraindi-
mina. Sus efectos secundarios más importantes son los au- caciones en los pacientes con enfermedades respiratorias
mentos sostenidos de la presión arterial, sobre todo de la crónicas, por sus efectos inhibidores sobre la respiración.
diastólica. Éstos están relacionados con la dosis en algunos Esto se produce porque muchos de los pacientes con EPOC
pacientes. Sin embargo, no parece que este fármaco tenga presentan ya una hipercapnia crónica, lo que provoca que el
efectos adversos sobre el control de la presión arterial en pa- estímulo para respirar dependa más de la hipoxia que de la
cientes con hipertensión preexistente27. pCO2, ya que el aumento de ésta suele estimular la respira-
ción. Las BZD pueden alterar la respuesta ventilatoria pro-
Mirtazapina ducida por la hipoxia, que provoca un aumento de la hiper-
La mirtazapina actúa sobre los autorreceptores alfa-2-adre- capnia y puede desencadenar un aumento crónico de la
nérgicos, y aumenta la actividad de serotonina y noradrenali- pCO2, lo que genera a su vez una mayor dependencia de la
na. Sus efectos secundarios son somnolencia, aumento del hipoxia para estimular la respiración, aumentando la reten-
apetito e incremento del peso. Es un buen ansiolítico y regu- ción de CO2. Cuando esto tiene lugar en un paciente con una
lador del sueño si se administra en dosis bajas en pacientes capacidad respiratoria ya afectada, éste puede presentar IR.
cardiópatas27. Los pacientes con diagnóstico de EPOC moderada o gra-
ve pueden presentar un aumento de la pCO2 con la pauta de
Trazodona BZD de acción prolongada, como el diazepam o el clordia-
La trazodona, en dosis de 200 mg al día o mayores, presenta cepóxido, incluso en dosis bajas, dado que la dificultad res-
anomalías en la conducción, arritmias ventriculares e hipo- piratoria además empeora a medida que se acumulan meta-
tensión ortostática27. bolitos activos. Por dicho motivo, el lorazepam es la BZD
más indicada y de elección en los pacientes con enfermeda-
des respiratorias crónicas para el tratamiento a corto plazo
Trastornos de ansiedad, depresión de la ansiedad aguda o en los pacientes con EPOC34-36. En
e insomnio en pacientes con nuestro país, la vía de administración es oral, sin producir
enfermedades respiratorias crónicas metabolitos activos.
Como alternativas está la opción de pautar antidepresivos
En los pacientes con diagnóstico de enfermedad respiratoria o buspirona en lugar de lorazepam, ya que, además, la de-
crónica es muy frecuente la coexistencia de trastornos de an- presión es muy común entre los pacientes que sufren enfer-
siedad o depresión, y dicha relación está demostrada en nu- medades pulmonares crónicas, como apuntábamos previa-
merosos estudios recientes. Dichos estudios confirman la mente, con una comorbilidad entre EPOC y depresión mayor
elevada prevalencia de trastornos del tipo ansiedad generali- del 20%37. En la elección del antidepresivo es importante te-
zada o agorafobia y/o depresión en pacientes con diagnósti- ner en cuenta que muchos de los pacientes que sufren una
co de asma28 o de EPOC29. Los pacientes que presentan en- enfermedad pulmonar son ancianos con gran comorbilidad
fermedades respiratorias crónicas asocian una alteración im- asociada, por lo que es conveniente elegir un antidepresivo
portante en su calidad de vida y una menor autoestima, lo con pocos efectos secundarios, sobre todo cardiovasculares.
que influye en los aspectos sociales, recreativos y sexuales30. También es importante tener en cuenta que cualquier tipo de
La depresión y la ansiedad desempeñan un papel muy im- fármaco con actividad anticolinérgica puede afectar a las se-
portante en estas enfermedades. creciones bronquiales, espesándolas y favoreciendo la obs-
Hay diferentes supuestos para dar explicación a la elevada trucción bronquial. Los ISRS son los antidepresivos de elec-
tasa de comorbilidad entre las enfermedades respiratorias ción para los pacientes asmáticos o con diagnóstico de
crónicas y los trastornos de ansiedad31. En primer lugar, po- EPOC. Además, muchos pacientes con una enfermedad pul-

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Domínguez de Pablos G et al. Ansiolíticos e hipnóticos en la insuficiencia respiratoria y cardíaca

monar crónica padecen a su vez apnea del sueño, una contra-


TABLA 9. Tratamiento del insomnio en el paciente con EPOC
indicación relativa para la administración de BZD. Algunos
autores han afirmado que dichos fármacos, e incluso algunos 1.  Identificación de la causa del insomnio
hipnóticos sedantes, agudizan o desencadenan la apnea del 2.  Interconsulta con el servicio de neumología para optimizar el
tratamiento médico de la EPOC
sueño en los pacientes con EPOC, por lo que conviene admi-
nistrarlos con precaución o buscar otras alternativas38. En 3.  Revisión de los fármacos prescritos al paciente susceptibles de
empeorar el insomnio (teofilinas, esteroides...)
determinadas situaciones, como las descritas anteriormente
4.  Es preferible la administración de medicamentos con pocos
y en una situación de ansiedad aguda, si las BZD están con- efectos sistémicos
traindicadas, pueden utilizarse neurolépticos de perfil sedan- 5.  Intervenciones conductuales para mejorar la higiene del sueño
te, ya que tienen efectos ansiolíticos y ninguno de ellos pro- 6.  Evaluación de la función respiratoria del paciente y realizar una
duce depresión respiratoria. La olanzapina es el que tiene un gasometría antes de administrar tratamiento específico para el
insomnio
mejor perfil, aunque habría que administrarla con precaución
7.  Si hay un problema de mantenimiento del sueño, recurrir a
en pacientes con comorbilidad cardiovascular39. zolpidem o zaleplón*
8.  Ante el mayor riesgo de insuficiencia respiratoria en pacientes
Pacientes con enfermedad pulmonar crónica con hipercapnia, cuando se les administra medicación
terminal inhibidora de la respiración, es recomendable el tratamiento
con dosis bajas de antidepresivos tricíclicos, trazodona,
En los pacientes con una enfermedad pulmonar terminal, la buspirona y antipsicóticos atípicos sedantes (olanzapina,
hipoxemia e hipercapnia crónicas que presentan asociadas risperidona)
van a afectar a múltiples órganos y sistemas. Por tanto, es 9.  En las reagudizaciones, administrar la medicación con cautela.
Si el paciente está ya en tratamiento con una benzodiacepina,
necesario adecuar los tratamientos, ajustando la dosis a la se debe continuar su administración para prevenir la
supuesta función renal, evitar la toxicidad cardiovascular si abstinencia, si bien es posible que sea necesario pautar dosis
hay IC, comenzar con dosis bajas e ir aumentándolas lenta- bajas
mente, dada la posible debilidad muscular y la caquexia, y Hacer un seguimiento de los síntomas de posible retención de CO2
(confusión, somnolencia o cefalea matutinas). Controlar el
evitar la sedación excesiva en los pacientes en tratamiento aumento de secreciones y/o disnea. Comprobar la saturación de
crónico con corticoides y osteoporosis, por el elevado riesgo oxígeno mediante pulxisiometría. Estimular el uso intermitente
(2-3 veces por semana) de la medicación para el insomnio, en
de fracturas que presentan. vez de la utilización cada noche.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
El insomnio en la enfermedad pulmonar *Permite administrarlo en las 4 h siguientes al despertar sin que se
obstructiva crónica produzca somnolencia diurna, debido a su semivida más corta.

El sueño produce diferentes cambios en la respiración, inclu-


so en personas sanas40. Estos cambios pueden aumentar el
riesgo de producir episodios de hipoxemia en pacientes con corta. Los factores de riesgo que aumentan las probabilida-
diagnóstico de EPOC u otras enfermedades pulmonares cró- des de que las BZD produzcan efectos negativos sobre di-
nicas, en especial durante el sueño REM41,42. Además, los chos pacientes son la neumopatía avanzada y la presencia de
pacientes con EPOC presentan dos problemas añadidos a lo hipercapnia.
anteriormente descrito: Hay fármacos alternativos que han sido utilizados con se-
guridad y eficacia en el contexto de la EPOC u otras neuro-
– Están descritas alteraciones en la calidad del sueño. Dis- patías, como el zolpidem y el zaleplón43,44. El zolpidem no
minuye el de onda lenta y el sueño REM, y aumenta el nú- produce depresión respiratoria, por lo que puede utilizarse
mero de veces que el paciente se despierta. Esto va a contri- tanto en los pacientes con EPOC como en los pacientes con
buir al cansancio crónico y a la letargia diurna, que conlle- diagnóstico de apnea del sueño45,46. Igualmente, se puede
van una reducción de la calidad de vida de estos pacientes. utilizar zolpidem en pacientes ancianos con síndrome de ap-
– La hipoventilación que tiene lugar durante el sueño nea obstructiva del sueño.
(más evidente durante la fase REM) produce hipoxemia noc- En pacientes retenedores, y ante el mayor riesgo de IR,
turna en el paciente con EPOC. Por ello, sobre todo los pa- podemos introducir como alternativa al tratamiento del in-
cientes que ya presentan hipoxemia previa, tienen más riesgo somnio fármacos antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperi-
de fallecer durante la noche. dona), sobre todo en pacientes con delirium o diagnóstico de
demencia.
Las principales recomendaciones para el tratamiento del
insomnio en la EPOC están recogidas en la tabla 9.
Los pacientes con EPOC presentan una mayor vulnerabi- Bibliografía
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