You are on page 1of 48

BAB I

PENDAHULUAN

Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara
langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan
fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau
permanent.1 Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah
suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif
dan fungsi fisik.1.2
Epidural hematom (EDH) adalah perdarahan yang terbentuk di ruang potensial
antara tabula interna dan duramater. Paling sering terletak diregio temporal atau
temporalparietal dan sering akibat robeknya pembuluh meningeal media.
Perdarahan biasanya dianggap berasal arterial, namun mungkin sekunder dari
perdarahan vena pada sepertiga kasus. Kadang-kadang, hematoma epidural
mungkin akibat robeknya sinus vena, terutama diregio parietal-oksipital atau fossa
posterior. Walau hematoma epidural relatif tidak terlalu sering (0.5% dari
keseluruhan atau 9% dari pasien koma cedera kepala), harus selalu diingat saat
menegakkan diagnosis dan ditindak segera. Bila ditindak segera, prognosis
biasanya baik karena cedera otak disekitarnya biasanya masih terbatas langsung
bergantung pada status pasien sebelum operasi. Mortalitas dari hematoma epidural
sekitar 0% pada pasien tidak koma, 9% pada pasien obtundan, dan 20% pada
pasien koma dalam.2,3
Pasien dengan EDH biasanya ditandai dengan mengalami periode penurunan
kesadaran yang disebut dengan lucid interval, yaitu pasien awalnya mengalami
penurunan kesadaran atau tidak sadar, kemudian dapat bangun, dan kemudian
akan mengalami penurunan kesadaran lebih lanjut. Hal ini terjadi pada 458 dari
963 pasien.1
2

Pasien EDH dengan perdarahan yang lebih dari 30 cm3 harus segera di lakukan
evakuasi pembedahan sesuai dengan skor Glasgow Coma Scale (GCS) pasien.
Pasien dengan skor GCS < 9 dengan pupil ansisokor membutuhkan evakuasi
pembedahan sesegera mungkin.1,2
Kasus EDH merupakan kegawatan bedah yang membutuhkan penanganan
cepat, maka kemampuan untuk mengidentifikasi awal harus dapat dilakukan
dengan cepat dan tepat. Identifikasi pasien dengan trauma kepala dilakukan
dengan anamnesa, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan tambahan seperti CT scan
yang dilakukan segera.1,2,3
Berikut akan dibahas sebuah refleksi kasus mengenai pasien dengan Epidural
hematoma (EDH) yang di rawat di ruangan teratai kelas 1 RSUD Undata Palu.
3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Epidural Hematom adalah perdarahan intrakranial yang terjadi karena fraktur


tulang tengkorak dalam ruang antara tabula interna kranii dengan
duramater..Hematoma epidural merupakan gejala sisa yang serius akibat cedera
kepala dan menyebabkan angka mortalitas sekitar 50%. Hematoma epidural
paling sering terjadi di daerah perietotemporal akibat robekan arteria meningea
media. 1,2,3

Gambar 1. Epidural hematom.3

B. ANATOMI KRANIAL.4,5

Anatomi kranial meliputi scalp, skull, meningen, otak, sistem ventrikel, dan
bagian intrakranial. Scalp merupakan bagian otak yang kaya pembuluh darah,
laserasi pada scalp menimbulkan hilangnya darah dalam jumlah besar dan
menyebabkan syok hemoragik dan bahkan kematian terutama bagi mereka yang
membutuhkan waktu transport yang lama.4
Scalp merupakan soft tissue yang meliputi kalvaria. Scalp meliputi supra orbita
di depan hingga protuberansia occipital eksternal dan garis superior nuchal dan
4

arcus zygomatikus pada sisi-sisi di mana membentuk region temporal yang berada
superficial dari fascia temporal. Scalp terdiri dari 5 lapis yang disingkat sesuai
dengan namanya ‘SCALP’ yakni kulit (Skin), Connective tissue, aponeurosis
(aponeruosis galea), Loose areolar tissue, Pericranium. Kulit merupakan bagian
yang tebal dan tempat tumbuh rambut dan terdiri dari sejumlah kelenjar sebasea,
sehingga kulit seringkali menjadi tempat kista sebasea. Connective tissue ialah
lapisan fibrofatty yang menghubungkan kulit dengan aponeurosis otot
occipitofrontalis dan menyediakan tempat untuk saraf dan pembuluh darah.
Pembuluh darah menepel pada fibrous connective tissue. Jika pembuluh darah ini
terpotong, maka penempelan ini akan mencegah vasospasme sehingga dapat
mengakibatkan terjadinya perdarahan yang hebat setelah injuri. Aponeruosis
epicranial atau galea merupakan bagian yang tipis, struktur tendinous yang
menjadi tempat insersi otot occipitofrontalis. Bagian posteriornya, menjadi tempat
perlekatan pada linea nuchal superiorke linea temporal superior. Bagian
lateralnya, aponeurosis berlanjut menjadi fascia temporalis, dan bagian
anteriornya, celah subaponerosis berkembang menjadi lipatan mata atas karena
kurangnya insersi tulang. Loose areolar tissue ini menjadi celah yang berpotensi
masuknya cairan dan darah dari scalp menuju ke bagian atas lipatan mata. Loose
areolar tissue menghubungan aponeurosis epikranial ke perikranium sehingga 3
lapis superfisial dari scalp dapat bergerak di atas perikranium. Flap scalp
dilakukan didaerah avaskular pada kraniofasial dan prosedur bedah saraf. Akan
tetapi terdapat vena emissary yang melintang pada lapisan ini yang mana bertugas
untuk menghubungkan vena scalp pada vena diploic dan sinus vena intracranial.
Pericranium merupakan periosteum tulang tengkorak. Sepanjang garis sutura
perikranium berhubungan dengan endosteum. Hematoma subperiosteum
membentuk bentuk dari tulang tengkorak.5 Hematoma pada scalp dapat berupa
caput succedaneum, subgaleal hematoma, dan chepalohematoma. Caput
succedaneum merupakan hematoma subkutan, subgaleal hematom terjadi di celah
antara apeneruosis dan periosteum. Chepalohematoma berada di subperiosteum
dan terikat oleh garis sutura.4,5
5

Gambar 2. Scalp.5

Meningen meliputi otak dan terdiri dari 3 lapis yaitu duramater, arachnoid
mater, dan pia mater. Dura mater merupakan bagian yang kuat, membrane fibrous
yang terikat kuat pada permukaan interna skull. Pada tempat tertentu, dura terbagi
menjadi 2 bagian yang menutup sinus venosus yang besar, di mana merupakan
drainase vena mayor di otak. Garis tengah sinus sagitalis superior mengalir
melalui sinus sigmoid dan transversus bilateral yang mana biasanya lebih lebar
dari sisi kanan. Laserasi pada sinus venosus akan menyebabkan perdarahan yang
massif. Arteri meningeal berada diantara dura dan permukaan internal dari otak
yang disebut epidural space. Fraktur skull dapat menyebabkan laserasi pada arteri
ini menyebabkan hematoma epidural. Pembuluh darah meningeal yang paling
sering terkena injuri ialah arteri meningeal media yang terletak di fossa temporal.
Hematoma yang membesar akibat dari injuri pada arteri mengakibatkan
pernurunan kesadaran yang cepat bahkan kematian. Hematoma epidural (EDH)
dapat pula terjadi karena injuri pada sinus dura dan fraktur tulang tengkorak yang
biasanya lebih lambat untuk berekspansi dan mengakibatkan tekanan yang lebih
rendah pada otak. Bagaimanapun juga EDH merupakan situasi emergensi yang
harus ditangansi segera dan menyebabkan kematian. Di bawah dura terdapat
lapisan kedua yang tranparan yaitu arachnoid. Dura tidak menempel pada
arachnoid sehingga terdapat celah yang disebut subdural yang mana dapat terjadi
perdarahan di sana. Pada cedera kepala, bridging vein yang berada di permukaan
6

otak ke sinus venosus dapat robek sehingga membentuk hematoma subdural.


Lapisan ketiga ialah pia mater yang menempel pada permukaan otak.
Cerebrospinal fluid (CSF) mengisi celah diantara arachnoid mater dan pia mater
(subarachnoid space), meliputi otak dan spinal cord. Perdarahan pada celah ini
biasanya terjadi pada kontusio atau injuri pada pembuluh darah utama pada dasar
otak.3

Gambar 3. Meningen.3

Otak terdiri dari serebrum, brainstem, dan serebelum. Serebrum terdiri dari
hemisphere kanan dan kiri yang dipisahkan oleh falx serebri. Hemisfer kiri terdiri
dari pusat bahasa pada semua orang yang right handed dan 85% pada left handed.
Lobus frontal mengatur fungsi eksekutif, emosi, fungsi motoric, dan area dominan
ekspresi biacara. Lobus parietal fungsi sensoris dan orientasi spatial. Lobus
temporal mengatur fungsi memori. Lobus osipital mengatur penglihatan. Batang
otak terdiri dari midbrain, pons dan medulla. Midbrain dan pons bagian atas
terdiri dari reticular activating systemyang bertanggung jawab pada pusat
kesadaran. Pusat jantung paru pada medulla, yang kemudian berlanjut ke spinal
7

cord. Sedikit saja lesi pada brainstem dapat berakibat pada defisit neurologis yang
parah. Serebelum mengatus koordinasi dan keseimbangan.3
Sistem ventricular ventrikel merupakan sistem yang berisikan CSF dan
aquaduktus dalam otak. CSF secara konstan diproduksi di ventrikel dan diabsorbsi
di permukaan otak. Adanya darah pada CSF dapat menggangu reabsorpsi CSF.
Edema dan lesi masa misalnya hematoma dapat mengakibatkan bergesernya
ventrikel yang seharusnya simetris dan dapat diidentifikasi menggunakan CT
scan.3,5

C. FISIOLOGI OTAK

Fisiologi otak yang berhubungan dengan trauma kepala meliputi tekanan


intrakranial (ICP), doktrin Monroe-Kellie, dan cerebral blood flow (CBF).
Tekanan intrakranial dapat menurunkan perfusi serebral dan menyebabkan
eksaserbasi iskemik. ICP normal pada keadaan istirahat sekitar 10 mmHg.
Peningkatan tekanan diatas 20 mmHg menjadi susah untuk diterapi dan cenderung
refrakter dan berhubungan dengan buruknya hasil. Intrakranial awalnya mampu
mengkompensasi masa intracranial yang baru, seperti misalnya hematoma
subdural atau epidural. Akan tetapi sekalinya volume masa ini mencapai titik
ambang batas nya, terjadilah peningkatan tekanan intracranial yang sangat cepat,
yang mana dapat mereduksi atau menghentikan CBF.3

Gambar 4. Tekanan Intrakranial.3


8

Doktrin Monro Kellie menyatakan bahwa total volume intracranial selalu


konstan karena cranium bersifat rigid dan non ekspansi. Pembuluh darah vena dan
CSF dapat terkompresi mengakibatkan tekanan. Jika ada massa seperti klot pada
kranial awalanya hal ini dapat dikompensasi dengan berpindahnya CSF dan darah
intravascular, akan tetapi jika CSF dan darah intravascular sudah mencapai
limitnya, maka ICP akan meningkat cepat.3

Gambar 5. Doktrin Monro Kellie.3

D. EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat, 2% dari kasus trauma kepala mengakibatkan hematoma


epidural dan sekitar 10% mengakibatkan koma. Secara Internasional frekuensi
kejadian hematoma epidural hampir sama dengan angka kejadian di Amerika
Serikat. Orang yang beresiko mengalami EDH adalah orang tua yang memiliki
9

masalah berjalan dan sering jatuh. Sekitar 60 % penderita hematoma epidural


adalah berusia dibawah 20 tahun, dan jarang terjadi pada umur kurang dari 2
tahun dan di atas 60 tahun. Angka kematian meningkat pada pasien yang berusia
kurang dari 5 tahun dan lebih dari 55 tahun. Lebih banyak terjadi pada laki-laki
dibanding perempuan dengan perbandingan 4:1.1,2

E. ETIOLOGI

Epidural hematom utamanya disebabkan oleh gangguan struktur duramater


dan pembuluh darah kepala biasanya karena fraktur. Akibat trauma kapitis,
tengkorak retak. Fraktur yang paling ringan, ialah fraktur linear. Jika gaya
destruktifnya lebih kuat, bisa timbul fraktur yang berupa bintang (stelatum), atau
fraktur impresi yang dengan kepingan tulangnya menusuk ke dalam ataupun
fraktur yang merobek dura dan sekaligus melukai jaringan otak (laserasio). Pada
pendarahan epidural yang terjadi ketika pecahnya pembuluh darah, biasanya
arteri, yang kemudian mengalir ke dalam ruang antara duramater dan tengkorak.3

F. PATOFISIOLOGI

EDH akut terdapat diantara dura mater dan bagian dalam skull. EDH
membentuk biconvex atau bentukan lensa sebagai akibat darah yang mendorong
lapisan dura sedangkan bagian dalam periosteal keras. EDH sering kali berada di
temporal atau temporotemporietal dan seringkali disebabkan karena rebeknya
arteri meningea media akibat fraktur. Tipe EDH ini sangat klasik dan
menyebabkan kematian. Hematoma ini dapat dengan sangat cepat terakumulasi,
meskipun tipe progresi lambat dapat terjadi dalam beberapa jam. EDH dapat juga
berasal dari vena, vena diploic atau dari bridging vein yang terobek sepanjang
perjalanannya menuju sinus vena. Hematom bertekanan rendah ini berkembang
lambat, dan seringkali self limited, akan tetapi hal ini tidak dapat diprediksikan
dengan imaging. Robeknya dura karena benturan dipostulatkan menjadi
mekanisme alternative.7
10

EDH ditandai oleh tanda klasiknya yaitu lucid interval. Lucid interval ditandai
dengan menurunnya kesadaran setelah terjadi benturan diikuti dengan periode
sadar kemudian mengalami deteriorasi kesadran karena meningkatnya ICP dan
efek massa. Hal ini terjadi pada 15-30% kasus. Sedangkan 20 hingga 55%nya
sudah koma saat datang atau sesaat sebelum pembedahan. Meskipun EDH
didiagnosis initial dengan CT scan, dokter harus waspada dengan kemungkinan
terjadinya EDH khususnya pada lokasi yang tidak ada fasilitas CT scan.7
EDH biasanya tidak berhubungan dengan kerusakan parenkim, sehingga
evakuasi pembedahan yang dilakukan secepat mungkin biasanya menunjukkan
kesuksesan. Arteri meningea media masuk ke dalam kranial melalui foramen
spinosum dan jalan antara duramater dengan tulang permukaan dan os temporal.
Perdarahan yang terjadi mengakibatkan hematoma epidural dan semakin
mendesak dan melepaskan lapisan duramater sehingga hematoma bertambah
besar. Hematoma yang membesar menekan lobus temporalis ke arah bawah dan
medial sehingga mengakibatkan herniasi di bawah pinggiran tentorium yang
mengakibatkan deficit neurologis. Tekanan pada daerah unkus pada sirkulasi
arteri yang bertanggung jawab sebagai formation retikularis di mengakibatkan
hilangnya kesadaran.Edema otak local dan hematoma dapat mendorong atau
menyebabkan herniasi otak. Girus cingulate mendorong falx cerebri (hernias
subfalcine), dorongan pada lobus temporal medial (uncus) mengkompresi
midbrain (herniasi uncal) terdapat nuclei saraf okulomotorius yang menyebabkan
dilatasi pada pupil ipsilateral. Tekanan pada lintasan kortikospinalis
mengakibatkan kelemahan respon motorik kontralateral. Dengan makin besarnya
hematoma maka akan terjadi kenaikan tekanan intracranial. Karena perdarahan ini
berasal dari arteri maka hematoma dapat bertambah terus menerus.8
Kontusio atau perdarahan intracranial yang lain sering kali menyebabkan
edema otak karena proses proses metabolik atau iskemik. Peningkatan ICP
menurunkan CBF, menyebabkan iskemik dan mengakibatkan kompensasi
autoregulasi otak gagal. Autoregulasi otak mengatur vasodilatasi dan
vasokonsriksi sehingga mempertahankan CBF yang optimal sebagai akibat dari
fluktuasi tekanan darah sistemik. Pada peningkatan ICP yang parah dapat terjadi
11

cushing’ responseyang diindikasikan dengan peningkatan tekanan darah sistemik


untuk menjaga CBF. Hal ini terjadi bersama dengan respon parasimpatis berupa
bradikardi dan laju pernpasan yang rendah.8

Gambar 6. Epidural Hematoma dan Herniasi.8

G. PENEGAKAN DIAGNOSIS.1,3

1. Anamnesis
Anamnesa yang perlu ditanyakan antara lain ialah
 Nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, suku.
 Mekanisme injuri. Jika pasien merupakan kecelakaan maka ditanyakan
juga faktor resiko seperti tidak memakai helm.
 Waktu kejadian
 Hilangnya kesadaran setelah injuri
 Tingkat kesadaran saat itu
 Amnesia : retrograde, antegrade
 Nyeri kepala: ringan, sedang, berat.
Gejala yang biasanya muncul ialah lucid interval, pasien tidak sadar setelah
kejadian, kembali sadar kemudian secara progresif mengalami penurunan
kesadaran. Cedera kepala dapat mengalami gejala yang bermacam-macam. Gejala
yang sering tampak ialah penurunan kesadaran, gangguan orientasi, berbicara,
membaca, menulis, bingung, penglihatan kabur, nyeri kepala hebat, keluar cairan
12

dari hidung atau telinga, nampak luka yang dalam atau hematoma di kepala, mual,
muntah, pusing, kejang, amnesia.9

2. Pemeriksaan Fisik.9,10
Untuk menentukan keparahan cedera otak dilakukan pemeriksaan Glasgow
coma scale.

Tabel 1. Glasgow Coma Scale

Perlu dilakukan pemeriksaan secara general dan menyeluruh untuk


mengeksklusi injuri sistemik, pemeriksaan neurologis lengkap yang meliputi
nervus kranialis, seperti pemeriksaan nervus III okulomotorius untuk melihat
apakah adanya pupil anisokor, reflex fisiologis dan patologis serta pemeriksaan
neurologis yang lain untuk melihat apakah ada deficit neurologis meliputi motoric
dan sensorik. Perlu juga untuk melakukan pemeriksaan pada cervical spine untuk
menentukan apakah aman atau tidak.9,10
13

3. Pemeriksaan Penunjang.7,10
Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intra kranial akibat trauma kepala lebih
mudah dikenali.

a) Foto Polos Kepala


Pada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural
hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi yang
mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang
memotong sulcus arteria meningea media.

Gambar 7. Fraktur impresi dan linier pada tulang parietal, frontal dan temporal.7

b) Computed Tomography (CT-Scan)


Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan
potensi cedara intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian
saja (single) tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk
bikonfeks, paling sering di daerah temporoparietal. Densitas darah yang
homogen (hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral.
Terdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma, Densitas yang tinggi
pada stage yang akut ( 60 – 90 HU), ditandai dengan adanya peregangan dari
pembuluh darah.
14

Gambar 8. CT Scan Epidural hematom.7

Gambar 9. Hematoma Epidural Klasik yang Berbentuk Lentiform.7


15

Gambar 10. Hematoma Epidural Venous karena Hantaman dari Belakang Kepala
occipital (coup) yang diindikasikan soft tissue scalp yang bengkak (panah putih),
pada tempat hantaman berbentuk lentiform (coup).7

c) Magnetic Resonance Imaging (MRI)


MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser
posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga
dapat menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu
jenis pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis.

H. PENATALAKSANAAN.11,12
a) Penanganan darurat
 Dekompresi dengan trepanasi sederhana
 Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom
16

b) Terapi Medikamentosa
 Cairan intravena
Cairan intravena, darah, dan produk darah digunakan untuk resusitasi
pasien dan mempertahankan normovolemia.Cairan hipotonik ditak boleh
digunakan.Selanjutnya penggunaan cairan yang mengandung gula dapat
mengakibatkan hiperglikemia.Sehingga direkomendasikan Ringer lactate
atau normal saline untuk resusitasi.Kadar sodium harus dimonitoring ketat
pada pasien karena hiponatremia berhubungan dengan edema otak.

 Hiperventilasi
Penggunaan hiperventilasi digunakan jika:

1. Hiperventilasi dlakukan hanya jika dilakukan sementara untuk


pembedahan definitive pada deteriorasi neurologis yang cepat dengan
peningkatan ICP atau tanda-tanda herniasi seperti:
- Reflex cushing (hipertensi dan bradikardi)
- Pasien koma dengan pupil reaktif yang awalnya normal kemudian
menjadi dilatasi dengan atau tanpa hemiparese
2. Hiperventilasi juga digunakan untuk mendapatkan pCO2 35-40 mmHg
dengan intubasi dan hiperventilasi. Efek yang diinginkan ialah
vasokonstriksi yang disebabkan oleh menurunnya kadar karbon
dioksida yang juga menyebabkan iskemik serebri. Akan tetapi hal ini
tidak digunakan sebagai profilaksis pada cedera otak berat.
Hiperkarbia > 45 mmHg membuat vasodilatasi dan meningkatkan ICP
hal ini harus dihindari.
3. Hiperventilasi memiliki onset 30-60 detik dan peak pada 8 menit. Cek
BGA dan titrasi ventilasi mekanik,
4. Periode cepat hiperventilasi 25-30mmHg diperlukan untuk deteriorasi
akut ketika tata laksana lain dilakukan.12
17

 Manitol
Manitol digunakan untuk menurunkan ICP.Manitol yang tersedia ialah
20% per 100 ml solution (20 gram manitol dalam 100 ml solusio).Manitol
sebaiknya tidak digunakan pada pasien hipotensi karena manitol tidak
menurunkan ICP pada hipovolemia dan berpotensi osmotic diuresis.Hal
ini kemudian dapat mengeksaserbasi hipotensi dan iskemik
serebri.Penurunan neurologis secara cepat seperti dilatasi pupil,
hemiparesis, atau hilangnya kesadaran ketika pasien diobservasi,
merupakan indikasi kuat diberikan manitol pada pasien yang euvolemik.
Bolus manitol 1g/kgBB diberikan cepat (dalam 5 menit) dan pasien segera
di lakukan CT scan dan segera dioperasi jika indikasi (ATLS, 2013).
Perhatian sebelum diberikan manitol kateter urin, pastikan pasien tidak
hipotensi dan gagal ginjal kronis (Lee and Oei, 2015).Berdasarkan Brain
Trauma Foundation, Manitol efektif untuk mengkontrol dosis 0.25 g/kgBB
hingga 1g/kgBB. Arterial hipotensi <90mmHg harus dihindari.12

 Barbiturate
Barbiturat efektif untuk menurunkan ICP refrakter.Barbiturat tidak
boleh digunakan jika hipotensi dan hipovolemi.Barbiturat seharusnya tidak
digunakan pada pasien dengan hipovolemik dan hipotensi.Barbiturate
tidak diindikasikan untuk resusitasi fase akut.Half life yang panjang pada
barbiturate akan memperpanjang waktu untuk brain death pada pasoien
yang tampaknya nonsurvivable.11,12

 Anti konvulsan
Epilepsi post trauma terjadi pada 5% kasus dengan injuri kepala
tertutup dan 15% pada cedera obat berat. Kejang akut dapat dikontrol
dengan antikonvulsan, akan tetapi antikonvulasan yang digunakan awal
tidak mengubah outcome kejang trauma jangka panjang. Antikonvulsan
dapat menghambat recovery otak, sehingga hanya digunakan jika sangat
diperlukan. Phenytoin dan forphenytoin adalah obat yang biasanya
digunakan pada fase akut. Untuk dewasa loading dose ialah 1 gram
18

diberikan intravena dengan kecepatan 50 mg/menit. Dan dosis


maintenance 100 mg/8jam, dengan dosis titrasi untuk mendapatkan level
serum terapeutik. Diazepam dan lorazepam biasanya digunakan sebagai
tambahan bagi phenytoin untuk menghentikan kejang. Kontrol kejang
yang berkelanjutan memungkinkan dibutuhkan anestesi general. Kejang
akut penting untuk dikontrol secepat mungkin, karena kejang yang
berkepanjangan (30 hingga 60 menit) dapat mengakibatkan TBI
sekunder.12

c) Terapi operatif
Operasi di lakukan bila terdapat : 15
 Volume hamatom > 30 ml ( kepustakaan lain > 44 ml)
 Keadaan pasien memburuk
 Pendorongan garis tengah > 3 mm
Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan
untuk fungsional saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka
operasinya menjadi operasi emergenci. Biasanya keadaan emergenci ini di
sebabkan oleh lesi desak ruang.8
Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume :
 > 25 cc  desak ruang supra tentorial
 > 10 cc  desak ruang infratentorial
 > 5 cc  desak ruang thalamus
Sedangakan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang
signifikan :
 Penurunan klinis
 Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm
dengan penurunan klinis yang progresif.
 Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan
penurunan klinis yang progresif.
19

Tabel 2. Indikasi operasi cedera otak

Terapi operatif pada EDH meliputi membuka kalvaria pada tempat terjadinya
perdarahan. EDH akan tampak setelah mengankat flap tulang, dan dibersihkan.
Koagulasi perdarahan pembuluh darah dura biasanya dilakukan.Penjahitan
epidural dari dura menuju ke tepi tulang kraniotomi dan ke tengah falp kraniotomi
untuk mentampon perdarahan epidural dari area di tepi kraniotomi dan mencegah
20

berulangnya perdarahan. Perdarahan sinus vena ditampon dengan sponge gelatin


dan kapas strip dan peninggian kepala, untuk mencegah emboli udara.11,12

Gambar 11. Kraniotomi Hematoma.11

I. PROGNOSIS
Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik,
karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar
antara 7-15% dan kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada
pasien yang mengalami koma sebelum operasi.2,3
21

BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas
Nama : Nn. A.T
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : SMA
Alamat : Jln. Anoa 1
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 04 Maret 2018
Rumah sakit : RSUD Undata Palu
Ruangan : Teratai

II. Primary Survey


 Airway: Paten, jejas di servikal (-). Sumbatan jalan napas (-), snoring (-)
 Breathing: napas spontan, RR: 22x/menit, retraksi (-), terpasang nasal
canul O2 2 lpm, Saturasi O2: 99%, ekspansi dinding dada simetris
 Circulation: Nadi 96x/menit, regular, teraba kuat, TD:120/80, warna kulit
normal, konjungtiva anemis (-/-), racoon eyes (-), battle sign (-)
 Disability: GCS E4M6V5, pupil isokor 3mm/3mm Reflek cahaya +/+
 Exposure: Hematome regio temporal dextra 3cm x 3 cm.

III. Secondary Survey


Anamnesis (04 maret 2018)
Keluhan Utama: Nyeri kepala
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien masuk Rumah Sakit Undata dengan keluhan nyeri pada kepala.
Keluhan dirasakan sejak pasien mengalami kecelakaan motor 2 jam yang
22

lalu (± pukul 21.00) SMRS. Pasien tidak menggunakan helm dan kepala
sempat terbentur. setelah kecelakaan pasien sempat tidak sadarkan diri
kurang lebih 20 menit, setelah sadar pasien tampak bingung dan mengalami
muntah sebanyak 3 kali, muntahan yang keluar berisi makanan dan tidak
bercampur darah. Keluhan lainnya pasien merasakan pusing (-), nyeri pada
dada (-), nyeri perut (-), nyeri pada tangan (-), nyeri pada kaki (-). BAB
lancar dan BAK belum ada sejak kecelakaan, riwayat keluar darah dari
hidung dan telinga tidak ada.Terdapat benjolan di kepala kanan sekitar 3cm.
Mekanisme trauma: saat sedang mengendarai sepeda motor, tiba-tiba dari
arah berlawanan muncul pengendara lainnya, kemudian saling bertabrakan.
Pasien terlempar dari motor yang dibawahnya sejauh ± 1 meter. Kepala
pasien sempat terbentur ke tanah, dan pasien mengaku ada yang menindih
hidung pasien, namun pasien tidak mengetahuinya karena saat kejadian
suasananya gelap.

Riwayat Penyakit Dahulu:


Cedera kepala sebelumnya (-), operasi otak sebelumnya (-), riwayat
penyakit tekanan darah tinggi (-), riwayat kencing manis (-), riwayat sakit
jantung (-).

IV. PEMERIKSAAN FISIK :


Keadaan Umum :
▫ Kondisi : Sakit sedang
▫ Gizi : baik
▫ Kesadaran : Compos mentis
Kepala
▫ Bentuk: normal, cephal hematoma region temporal dextra 3x3 cm
▫ Rambut: warna hitam distribusi padat
▫ Kulit kepala: jejas (-), vulnus (-)
▫ Wajah: Simetris, paralisis fasial (-), deformitas (-).
23

▫ Kulit: jejas (-), vulnus ekskoriatum regio nasalis (+), pucat (-), sianosis (-
), massa (-), turgor <2 detik
▫ Mata
 Racoon eyes (-)
 Pupil: Bentuk isokor, bulat, diameter ± 2mm/2mm, refleks cahaya
langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+.
 Konjungtiva: anemis -/-
 Sklera: ikterik (-)
▫ Mulut
 Bibir: sianosis (-), pucat (-)
 Gusi: gingivitis (-)
 Gigi: karies dentis (+)
 Lidah: deviasi lidah (-), lidah kotor (-), tremor (-)
 Tonsil: T1/T1 hiperemis (-)
▫ Telinga : battle sign (-)
Leher
▫ Inspeksi: jaringan parut (-), massa (-)
▫ Palpasi: pembengkakan kelenjar limfe (-), pembesaran pada kelenjar
tiroid (-), nyeri tekan (-)
Paru
▫ Inspeksi: pengembangan dinding dada simetris, jejas (-), retraksi (-),
massa (-), cicatrix (-)
▫ Palpasi: nyeri tekan (-), ekspansi paru simetris kiri dan kanan, vocal
fremitus kesan normal.
▫ Perkusi: sonor (+) diseluruh lapang paru, batas paru hepar SIC VI dextra.
▫ Auskultasi: vesicular +/+, bunyi tambahan (-).
Jantung
▫ Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
▫ Palpasi: ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula (s),
▫ Perkusi
 Batas atas : SIC II linea parasternal dextra et sinistra
24

 Batas kanan: SIC V linea parasternal dextra


 Batas kiri : SIC V linea midclavicula sinistra
▫ Auskultasi: bunyi jantung I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
▫ Inspeksi: bentuk datar terhadap thorax & symphisis pubis, jejas (-), massa
(-), cicatrix (-).
▫ Auskultasi: peristaltik (+) kesan normal diseluruh kuadran abdomen,
Bruit (-), friction rub (-)
▫ Perkusi: timpani (+) diseluruh kuadran abdomen
▫ Palpasi: hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-), ginjal tidak teraba.
Ekstremitas
▫ Atas: jejas (-), vulnus (-), edema (-), akral dingin (-/-), ROM normal,
refleks fisiologis normal, refleks patologis (-), kekuatan 5/5, tonus
normal.
▫ Bawah: jejas (-), vulnus (-), edema (-), akral dingin (-/-), ROM normal,
refleks fisiologis normal, refleks patologis (-), kekuatan 5/5, tonus
normal.

V. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
 GCS : E4M6V5
 N. cranialis: Dalam batas normal
 Tanda-tanda perangsangan selaput otak
 Kaku kuduk: Negatif
 Kernig’s sign: Negatif
 Motorik:
Pergerakan B B B B
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus otot N N N N
Bentuk otot N N N N
 Reflex fisiologi : +/+
 Reflex patologis:
25

Hoffman: -/-
Tromner: -/-
Babinski: -/-
Chaddock: -/-
Gordon: -/-
Schaefer: -/-
Oppenheim: -/-

VI. RESUME
Pasien perempuan, 22 tahun masuk dengan keluhan cephalgia post kecelakaan
motor 2 jam yang lalu (± pukul 21.00) SMRS. Pasien tidak menggunakan helm
dan kepala sempat terbentur. Setelah kecelakaan pasien sempat tidak sadarkan diri
± 20 menit, setelah sadar pasien tampak bingung dan mengalami vomitus
sebanyak 3 kali, muntahan yang keluar berisi makanan dan tidak bercampur
darah. Keluhan lainnya chest pain (-), febris (-). BAB lancar dan BAK belum ada
sejak kecelakaan, riwayat keluar darah dari hidung dan telinga tidak ada.Terdapat
benjolan di kepala kanan sekitar 3 cm.
Mekanisme trauma: pasien saling bertabrakan dengan pengendara lainnya dan
kepala pasien terbentur ke tanah. Pasien mengaku ada yang menindih hidung
pasien, namun pasien tidak mengetahuinya karena saat kejadian suasananya gelap.
Pemeriksaan fisik:
- KU : sakit sedang
- Tanda vital :
TD : 120/80
Nadi : 96 x/menit
Respirasi : 24x/m
Suhu : 36,8oC
- Kepala : cephal hematoma region temporal dextra 3x3 cm, vulnus ekskoriatum
regio nasalis (+), racoon eyes (-), pupil isokor, konjungtiva anemis -/-, battle
sign (-).
- Thorax dan abdomen : Dalam batas normal
26

VII. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG


 Laobratorium : Darah lengkap :
 Kimia darah : GDS, Fungsi ginjal (ureum, kreatinin), elektrolit
 Brain CT-Scan

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG :


Laboratorium

Tanggal 04 Maret 2018

WBC 16,9 109/L (4,8 – 10,8)


RBC 4,0 1012/L (4,7 – 6,1)
HGB 10,6 g/dl (12 – 16)
PLT 243 109/L (150 – 450)
HCT 33,50 % (37 – 52)
MCV 83.8 fL (80 – 99)
MCH 26.5 pg (27 – 31)
MCHC 32 g/dl (33 – 37)
NEUT% 90 % (40 – 74)

Tanggal 04 Maret 2018

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan


Natrium 140,3 136 – 145 mmol/L
Kalium 3,26 3,5 – 5,1 mmo/L
Klorida 98,57 97 – 111 mmol/L
Glukosa 111 74-100 mg/dl
Creatinin 0,61 3,5 – 5,1 mg/dl
Urea 19,7 97 – 111 mg/dl
27

CT-Scan

Hasil :
- Tampak lesi hiperdens bikonveks pada region temporal dextra
- Midline struktur tidak tampak bergeser ke kontra lateral
- Grey and white matter diferensiasi baik
- Sulci dan system ventrikel tidak menyempit
- Tidak tampak diskontinuitas patologis pada tulang tengkorak
Kesan :
- Epidural Hematom dengan volume kira-kira 38 cc di lobus temporal dextra
- Sinusitis sphemoidalis bilateral
28

IX. DIAGNOSIS
Epidural Hematoma (EDH) temporal dextra

X. PENATALAKSANAAN
 Bed rest dengan elevasi kepala 300
 O2 3 lpm
 IVFD Nacl 20 tpm
 Inj.Ceftriaxone 1 gr/12j/iv
 Inj. Ranitidin 50 mg/8j/iv
 Inj. Paracetamol 1 gr/8j/iv
 Inj. Piracetam 3 gr/8j/iv
 Phenytoin 100 mg/8j.iv
 Manitol 125 ml/8j
 Rencana craniotomy evakuasi hematom tgl 05 maret 2018

XI. PROGNOSIS
 Qua ad vitam : dubia
 Qua ad sonationem : dubia
29

XII. FOLLOW UP

Hari Senin, tanggal 05 Maret 2018 (PH.1)


S : Sakit kepala (+), demam (-), mual (+), muntah (-) BAB biasa, BAK lancar
O : Keadaan umum : Sakit sedang
Tanda vital : Suhu : 36,9 0C
TD : 110/80
Nadi : 82 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
Kepala – Leher : cephal hematoma region temporal dextra 3x3 cm
Hidung : vulnus ekskoriatum regio nasalis (+)
Paru-paru : Auskultasi : Vesikuler(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler
Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), Organomegali (-) :
hepar/lien tidak teraba
Ekstremitas
- Atas : Akral hangat(+/+), edema (-/-)
- Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
A : Epidural Hematoma (EDH) temporal dextra
P : Dilakukan Operasi
 Pukul (11.30) Pasien di dorong ke kamar operasi.
 Dilakukan pemasangan infus dan pre medikasi :
 IVFD Ringer Laktat 20 tpm
 Injeksi Ceftriaxone 500 mg/12 jam/iv (Skin test)

 Pukul 11. 30 Pasien masuk di kamar operasi.


30

 Laporan Operasi :
 Ahli Bedah : dr. Frenkly, Sp.BS
 Anestesiologi : dr. Salsiah, Sp.An
 Lama operasi : 12.05 – 13.30 (1,5 jam)

Foto – foto Dokumentasi Craniotomy Epidural hematoma


31
32
33
34

Laporan operasi :

1. Pasien baring supine di meja operasi, kepala noleh kiri, shoulder roll kanan
2. Desinfeksi area operasi dengan kasa steril dan betadin
3. Preposisi dan dropping area op. secara steril. Injeksi lido-epi di area incise
4. Incise trauma flap, diseksi flap dan otot secara bersama
5. Identifikasi fraktur temporal dextra. Burrhole 4 lubang dilanjutkan craniotomy
6. Elevasi bone flap dan evakuasi EDH
7. Jahit dural back up dan bonewax untuk control perdarahan.
8. Kembalikan bone flap dan fiksasi tulang
9. Pasang drain subperiosteal. Jahit fiksasi dan tutup scalp
10. Operasi selesai

Gambaran lokasi operasi craniotomy nn.A :


35

Hari Selasa, tanggal 06 Maret 2018 (POH-2)


S : Sakit kepala (+), nyeri post op (+), demam (-), mual (-), muntah (-) BAB
biasa, BAK lancer.
O : Keadaan umum: Sakit sedang
Tanda vital : Suhu : 36,5 0C
TD : 120/80
Nadi : 88 kali/menit
Respirasi : 22 kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
Hidung :
- Bentuk : Normocephal
- Inspeksi : Tampak luka operasi tidak mudah berdarah, kering (+)
Paru-paru : Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler
Abdomen : Dalam batas nornal
Ekstremitas
- Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
- Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
A : Epidural hematom (EDH)
P :
- Bed rest dengan elevasi kepala 300
- IVFD Ringer Laktat 20 tpm
- Inj.Ceftriaxone 1 gr/12j/iv
- Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv
- Inj. Piracetam 3 gr/8j/iv
- Phenytoin 100 mg/8j/iv
- Asam Traneksamat 500 mg/8j/iv
- Manitol 125 ml/8j
36

Laboratorium

Tanggal 06 Maret 2018

WBC 8,2 109/L (4,8 – 10,8)


RBC 3,69 1012/L (4,7 – 6,1)
HGB 11,2 g/dl (12 – 16)
PLT 201 109/L (150 – 450)
HCT 31,6 % (37 – 52)
MCV 86 fL (80 – 99)
MCH 26,7 Pg (27 – 31)
MCHC 31,1 g/dl (33 – 37)
NEUT% 79,2 % (40 – 74)

Hari Rabu, tanggal 07 Maret 2018 (POH-3)


S : Sakit kepala (+) berkurang, nyeri post op (+), demam (-), mual (-), muntah
(-) BAB biasa, BAK lancer.
O : Keadaan umum: Sakit sedang
Tanda vital : Suhu : 36,7 0C
TD : 120/80
Nadi : 90 kali/menit
Respirasi : 22 kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
Kepala – Leher: Mukosa bibir (-), lidah kotor (-)
Hidung :
- Bentuk : Normocephal
- Inspeksi : Tampak luka operasi tidak mudah berdarah, kering (+)
37

Paru-paru : Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)


Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler
Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan abdomen -, Organomegali -
Ekstremitas
- Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
- Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
A : Epidural hematom (EDH)
P :
- Bed rest dengan elevasi kepala 300
- IVFD Ringer Laktat 20 tpm
- Inj.Ceftriaxone 1 gr/12j/iv
- Inj. Ranitidin 50 mg/8j/iv
- Inj. Paracetamol 1 gr/8j/iv
- Inj. Piracetam 3 gr/8j/iv
- Phenytoin 100 mg/8j.iv

Hari Kamis, tanggal 08 Maret 2018 (POH-4)


S : Sakit kepala berkurang, nyeri post op (-), pusing (+), demam (-), mual (-),
muntah (-) BAB biasa, BAK lancer.
O : Keadaan umum: Sakit sedang
Tanda vital : Suhu : 36,7 0C
TD : 120/80
Nadi : 87 kali/menit
Respirasi : 23 kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
Kepala – Leher: Mukosa bibir (-), lidah kotor (-)
38

Hidung :
- Bentuk : Normocephal
- Inspeksi : Tampak luka operasi tidak mudah berdarah, kering (+)
Paru-paru : Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler
Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan abdomen -, Organomegali -
Ekstremitas
- Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
- Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
A : Epidural hematom (EDH)
P :
- Bed rest dengan elevasi kepala 300
- Inj.Ceftriaxone 1 gr/12j/iv
- Inj. Ranitidin 50 mg/8j/iv
- Inj. Paracetamol 500 mg/8 jam/iv
- Inj. Piracetam 3 gr/8j/iv
- Phenytoin 100 mg/8j.iv

Hari Jum’at, tanggal 09 Maret 2018 (POH-5)


S : Sakit kepala berkurang, nyeri post op (+), demam (-), mual (-), muntah (-)
BAB biasa, BAK lancer.
O : Keadaan umum: Sakit sedang
Tanda vital : Suhu : 36,7 0C
TD : 120/80
Nadi : 90 kali/menit
Respirasi : 22 kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
39

Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)


Kepala – Leher: Mukosa bibir (-), lidah kotor (-)
Hidung :
- Bentuk : Normocephal
- Inspeksi : Tampak bekas luka operasi, kering (+)
Paru-paru : Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler
Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan abdomen -, Organomegali -
Ekstremitas
- Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
- Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
A : Epidural hematom (EDH)
P :
- Bed rest dengan elevasi kepala 300
- IVFD Ringer Laktat 20 tpm
- Inj.Ceftriaxone 1 gr/12j/iv
- Inj. Ranitidin 50 mg/8j/iv
- Inj. Paracetamol 500 mg/8 jam/iv
- Inj. Piracetam 3 gr/8j/iv
- Phenytoin 100 mg/8j.iv

Hari Sabtu, tanggal 10 Maret 2018 (POH-6)


S : Sakit kepala berkurang, nyeri post op (+), demam (-), mual (-), muntah (-)
BAB biasa, BAK lancer.
O : Keadaan umum: Sakit sedang
Tanda vital : Suhu : 36,7 0C
TD : 120/80
Nadi : 90 kali/menit
40

Respirasi : 22 kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
Kepala – Leher: Mukosa bibir (-), lidah kotor (-)
Hidung :
- Bentuk : Normocephal
- Inspeksi : Tampak bekas luka operasi, kering (+)
Paru-paru : Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler
Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan abdomen -, Organomegali -
Ekstremitas
- Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
- Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
A : Epidural hematom (EDH)
P :
- IVFD Ringer Laktat 20 tpm
- Inj.Ceftriaxone 1 gr/12j/iv
- Inj. Ranitidin 50 mg/8j/iv
- Inj. Paracetamol 500 mg/8 jam/iv
- Inj. Piracetam 3 gr/8j/iv
- Phenytoin 100 mg/8j/iv
- Mobilisasi duduk sd jalan
- Aff infus
41

Hari Minggu, tanggal 11 Maret 2018 (POH-7)


S : Sakit kepala berkurang, nyeri post op berkurang, demam (-), mual (-),
muntah (-) BAB biasa, BAK lancer.
O : Keadaan umum: Sakit sedang
Tanda vital : Suhu : 36,7 0C
TD : 120/80
Nadi : 90 kali/menit
Respirasi : 22 kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
Kepala – Leher: Mukosa bibir (-), lidah kotor (-)
Hidung :
- Bentuk : Normocephal
- Inspeksi : Tampak bekas luka operasi, kering (+)
Paru-paru : Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler
Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal
Perkusi : Tympani
Ekstremitas
- Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
- Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
A : Epidural hematom (EDH)
P :
- Cefadroxyl 500 mg 2x1 tab
- Ranitidin 150 mg 2x1 tab
- Paracetamol 500 mg 3x1 tab
- Piracetam 800 mg 3x1 tab
- Phenytoin 100 mg 3x1 tab
- Mobilisasi duduk sd jalan
- Rawat jalan
42

BAB IV

PEMBAHASAN

Diagnosis pada kasus ini yaitu Epidural hematoma (EDH) Temporal Dextra
yang ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjuang. Pada awal datang pasien dilakukan primary survey dengan
melakukan ABCDE. Airway pasien didapatkan paten, tidak ada jejas servikal,
maupun sumbatan jalan napas. Dari Breathing, napas spontan 22x/menit dipasang
nasal kanul O2 2 lpm, Circulation, nadi regular teraba kuat, tekanan darah 120/80
mmHg. Disability, pasien sadar, GCS E4M6V5, pupil isokor 3mm/3mm, reflex
cahaya +/+. Exposure, terdapat hematoma region temporal kanan 3cm x 3cm. Hal
ini sesuai dengan ATLS untuk dilakukan primary survey dulu pada pasien dengan
trauma kepala.
Kemudian dilakukan anamnesa pada secondary survey. Pasien mengalami
kecelakaan motor 2 jam yang lalu (± pukul 21.00) SMRS. Pasien tidak
menggunakan helm dan kepala sempat terbentur. Setelah kecelakaan pasien
sempat tidak sadarkan diri kurang lebih 20 menit, setelah sadar pasien tampak
bingung dan mengalami muntah sebanyak 3 kali, muntahan yang keluar berisi
makanan dan tidak bercampur darah. Berdasarkan teori muntah yang dialami
pasien pada hal ini dapat mengarahkan kita akan adanya kemungkinan
peningkatan ICP (Intracranial pressure). Keluhan lainnya pasien merasakan
pusing (-), nyeri pada dada (-), nyeri perut (-), nyeri pada tangan (-), nyeri pada
kaki (-). BAB lancar dan BAK belum ada sejak kecelakaan. Hal ini sesuai dengan
algoritma ATLS yaitu perlu ditanyakan nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan,
mekanisme injuri, waktu, hilangnya kesadaran saat injuri, tingkat kesadaran,
amnesia, dan nyeri kepala. Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan tekanan
darah 120/80 mmHg, nadi 96 x/menit, laju pernapasan 22 x/menit, suhu 36,80 C.
Pada kepala terdapat cephal hematoma di region temporal dextra 3x3cm, vulnus
ekskoriatum regio nasalis (+), pada status neurologis didapatkan GCS 15, pupil
43

bulat isokor 3mm/3mm reflek cahaya +/+, motorik normal. Hal ini sesuai dengan
ATLS dimana dilakukan pemeriksaan fisik dan neurologis.

Gambar 12. Algoritma Penatalaksanaan Cedera Otak Ringan (ATLS, 2013)


44

Berdasarkan GCS 15 dari pasien, pasien digolongkan dalam mild head injury.
Head injury merupakan segala trauma yang menyebabkan jejas di scalp, tulang
tengkorak atau otak. Atau dapat didefinisikan juga sebagai segala perubahan
mental status atau fungsi fisik dari seseorang setelah terjadi trauma pada kepala.
Pada hal ini, kehilangan kesadaran tidak harus selalu terjadi. Tingkat keparahan
dihitung berdasarkan GCS, dimana score 13-15 menunjukan mild head injury,
score 9-12 menunjukan moderate head injury, dan score 8 atau kurang
menunjukan severe head injury. Namun, pada akhir-akhir ini, beberapa penelitian
mengatakan bahwa pasien dengan GCS 13 dapat digolongkan menjadi moderate
head injury, dan pasien dengan 14-15 saja yang dapat digolongkan dengan mild
head injury. Dengan demikian, berdasarkan GCS 15 dari pasien, pasien
digolongkan dalam mild head injury.
Kemudian pada pasien ini dilakukan pemeriksaan CT scan dan didapatkan
epidural hematoma di temporal dextra dengan gambaran lesi hiperdens bikonveks
pada region temporal dextra pada 6 slice CT scan sehingga volume diperkirakan
sekitar 38 cc. Sehingga pada pasien ini didiagnosis dengan cedera kepala ringan
dengan GCS 15 dan Epidural Hemmorhage temporal dextra 38 cc. Sehingga
sesuai dengan syarat evakuasi EDH yaitu volume di atas 30 cc tanpa memandang
GCS maka pada pasien ini direncanakan operasi kraniotomi EDH.
Perdarahan epidural atau epidural hematom (EDH) adalah perdarahan akut di
rongga epidural. Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang
tengkorak dan dura meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal
disertai dengan salah satu cabang arteria meningea yang media robek. Semakin
lama, desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang
kepala sehingga hematom bertambah besar.
Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada
lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian
medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini
menyebabkan timbulnya tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim
medis. Tekanan dari herniasi unkus pada sirkulasi arteria yang mengurus
formation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di
45

tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf
ini mengakibatkan dilatasi pupil. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang
berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons motorik
kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positif.
Setelah didiagnosis dengan EDH, maka pasien segera direncanakan untuk
melakukan evakuasi EDH. Pada EDH, Indikasi operasi di bidang bedah saraf
adalah untuk life saving dan functional saving. Jika untuk keduanya maka
operasinya menjadi operasi emergensi. Biasanya keadaan emergensi ini di
sebabkan oleh lesi desak ruang.
Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume :
 25 cc = desak ruang supra tentorial
 > 10 cc = desak ruang infratentorial
 > 5 cc = desak ruang thalamus
Sedangakan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan :
 Penurunan klinis
 Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan
penurunan klinis yang progresif.
 Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan
penurunan klinis yang progresif.
46

Pada pasien sesuai dengan syarat evakuasi EDH didapatkan volume di atas 30
cc tanpa memandang GCS maka pada pasien ini direncanakan operasi kraniotomi
EDH. sehingga operasi craniotomy yang dilakukan dengan teknik insisi
temporofrontal, flap kulit, craniotomy 1 hole, flap tulang, Hitstich keliling,
evakuasi hematoma, rawat perdarahan, osteoplasty, pasang vacuum darah,
lapangan operasi ditutup lapis demi lapis dan membuka kalvaria pada tempat
terjadinya perdarahan. EDH akan tampak setelah mengangkat flap tulang, dan
dibersihkan. Koagulasi perdarahan pembuluh darah dura biasanya dilakukan.
Penjahitan epidural dari dura menuju ke tepi tulang kraniotomi dan ke tengah falp
kraniotomi untuk mentampon perdarahan epidural dari area di tepi kraniotomi dan
mencegah berulangnya perdarahan.
Post operasi diberikan RL 20 tpm, inj. ceftriaxone 1gr/12j/iv, inj. ketorolac 30
mg/8j/iv, inj. piracetam 3 gr/8j/iv sebagai neuroprotektor, phenytoin 100 mg/8j/iv
sebagai antikonvulsan, manitol 25 ml/8j yang bertujuan untuk mengurangi
tekanan intracranial serta dilakukan elevasi kepala.
Pada hari pertama perawatan post craniotomy pasien dirawat di ICU, setelah
kondisi membaik, pasien dipindahkan ke ruangan teratai. Pada hari perawatan ke
6, kondisi pasien berangsur membaik, kemudian pasien dipulangkan
Pada pasien juga dilakukan edukasi yaitu menjelaskan pasien tentang
penyakitnya dan akibatnya, menjelaskan pasien dan keluarga bahwa dengan
pendarahan otak maka harus segera dilakukan operasi karena perdarahan dapat
semakin banyak dan pasien dapat mengalami penurunan kesadaran dan
perburukkan keadaan, menjelaskan resiko yang dapat terjadi akibat perdarahan
otak yang diderita pasien, menjelaskan tentang rencana-rencana pengobatan yang
akan dilakukan.
47

DAFTAR PUSTAKA

1. PERDOSSI. Buku Ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta: Gajah Mada University


Pres; 2011
2. Charlie dicky Arnold. Faktor – Faktor Yang Berhubungan Dengan Outcome
Pasien Pasca Operasi Hematoma Epidural ( EDH ), 2013. Fakultas kedokteran
Universitas Andalas
3. ATLS. 2013. Subcommittee; American College of Surgeons’ Committee on
Trauma; International ATLS working group. Advanced trauma life support
(ATLS®): the ninth edition
4. Brain Anatomy. http://www.yourarticlelibrary.com/biology/human
beings/useful-notes-on-the-scalp-and-face-of-human-beings-human
anatomy/9353/
5. Christopher, 2013, Scalp Anatomy. Medscape https://healthbuds.in/surgery-
procedures/craniotomy-for-edh.html diakses tanggal 5 maret 2018 pukul
16.30.
6. Steiner LA, Czosnyka M, Piechnik SK, et al. Continuous monitoring of
cerebrovascular pressure reactivity allows determination of optimal cerebral
perfusion pressure in patients with traumatic brain injury. Crit Care Med. Apr
2002;30(4):733-738. PMID: 11940737.
7. Jose Maria Pascual, Ruth P. Surgical Management of Severe Closed Head
Injury in Adults.

8. Merchut, 2014. Trauma to the Nervous


System.http://www.stritch.luc.edu/lumen/MedEd/neurology/TraumaNervousS
ystem.pdf.
9. Slide Kuliah Prof. Amiruddin Aliah, MM, Sp.S. Gejala Klinis epidural
hematom .. 2014. Fakultas Kedokteran Universitas Hassanudin Makassar
10. Neurologi klinik, pemeriksaan fisik dan mental, Jakarta : fakultas kedokteran
Universitas Indonesia. 2015 page 17
11. Ullman, J. 2016. Epidural Hematomas Treatment & Management. Medscape
48

12. Lee; Oei, S., Manning P., 2015. Guide to the Essential in Emergency
Medicine. Second Edition. Mc. Graw Hill Education: Singapore