FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. PENGKAJIAN

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

IDENTITAS

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :

Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

Diagnosa Medis :

TRIAGE Merah Kuning Hijau Hitam

GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :
PRIMARY SURVEY

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor N/A

Keluhan Lain: ... ...

BREATHING
 Gerakan dada :  Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada

Sesak Nafas :  Ada  Tidak ada

Frekuensi Nafas : ....................

PRIMARY SURVEY

Keluhan Lain : ....................

CIRCULATION

Nadi :  Teraba  Tidak teraba

Jumlah : x/menit

Sianosis :  Ya  Tidak

CRT :  < 2 detik  > 2 detik

Perdarahan :  Ya  Tidak ada Jumlah : .............. CC

Keluhan Lain: ....................

DISABILITY

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ...

GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...

Jumlah GCS :

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

 Lateralisasi :  Ada  Tidak Ada

Keluhan Lain : … …

EXPOSURE
Deformitas :  Ya  Tidak

Contusio :  Ya  Tidak

Abrasi :  Ya  Tidak

Penetrasi :  Ya  Tidak

Burn :  Ya  Tidak

Laserasi :  Ya  Tidak

Swelling :  Ya  Tidak

Keluhan Lain: ....................

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini : ....................

SECONDARY SURVEY

Riwayat Penyakit Sebelumnya : ....................

Sign and Symptom :

Alergi :
 Medikasi :

Past Medical History :

Last Meal/ Makan Minum Terakhir :

SECONDARY SURVEY

Event/ Peristiwa Penyebab :

Tanda-tanda Vital :

BP : mm/Hg N: x/menit S: RR : x/menit

Keluhan Nyeri (PQRST)

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan Leher:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Dada:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Perkusi ... ...

Auskultasi ... ...

Abdomen:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Perkusi ... ...

Auskultasi ... ...

Pelvis:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Punggung :

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Neurologis :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemerikasaan Lab

2. Pemeriksaan Diagnostik
  RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Hasil :

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :

Keterangan :
NAMA TERANG :

B. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
KEPERAWATAN
DS DO

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

D. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
 KEPERAWATAN

E. TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN EVALUASI

F. EVALUASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI