You are on page 1of 23

Acetazolamide + NSAIDs

Kasus gagal ginjal akut telah dilaporkan pada seorang wanita yang
menjalani operasi retina, yang terjadi setelah penggunaan postoperatif total 2 g
acetazolamide, 80 g manitol dan 700 mg ketoprofen.1 Tampaknya tidak ada yang
serupa lainnya. Laporan kasus, namun perhatikan bahwa 'diuretik loop', (hal.949)
diketahui meningkatkan risiko kegagalan ginjal akut yang disebabkan oleh
NSAID.

Acetazolamide + Sodium bicarbonate


Acetazolamide dikaitkan dengan pengembangan kalkuli ginjal dan
diklaim bahwa sodium bikarbonat, bahkan pada hari-hari alternatif,
mempotensiasi risiko pembentukan kalkulus.1

Acetazolamide + Timolol
Penggunaan tablet acetazolamide dengan tetes mata timolol
menghasilkan asidosis campuran yang parah pada pasien dengan penyakit paru
obstruktif kronik.
Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen
Seorang pria lanjut usia dengan penyakit paru obstruktif berat kronis
diberi acetazolamide oral 750 mg per hari dan timolol maleat 0,5% tetes mata,
satu tetes di setiap mata dua kali sehari, sebagai premedikasi untuk mengurangi
hipertensi okular sebelum operasi untuk glaukoma. Lima hari kemudian ia
mengalami dyspnoea yang memburuk secara progresif dan ia ditemukan
memiliki asidosis campuran yang parah.1 Hal ini tampaknya disebabkan oleh
efek aditif asetamoolamida, yang menghambat ekskresi ion hidrogen di ginjal,
dan efek bronkokonstriktor dari Timolol, yang diserap dalam jumlah yang cukup
untuk memperburuk penyumbatan jalan nafas pada pasien ini, dan dengan
demikian mengurangi respirasi. Kasus terisolasi ini menekankan potensi risiko
penggunaan beta blocker, bahkan sebagai sediaan non-sistemik seperti obat tetes
mata, pada pasien dengan penyakit paru obstruktif. Produsen acetazolamide
mencatat bahwa itu harus digunakan dengan hati-hati pada orang-orang dengan
obstruksi paru atau emfisema karena peningkatan risiko asidosis.2 Ini, sebagian
adalah interaksi obat-penyakit.
Cyclothiazide/triamterene + Pravastatin
Reversible diabetes mellitus berkembang pada wanita yang memakai
siklopinoid / triamterene saat ia juga diberi pravastatin.
Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen
Seorang wanita berusia 63 tahun yang telah mengkonsumsi cyclothiazide
/ triamterene dan acebutolol selama 4 tahun, mengembangkan poliuria dan
polidipsia dalam waktu 3 minggu setelah mulai mengkonsumsi pravastatin 20 mg
setiap hari, yang secara bertahap memburuk. Setelah 4 bulan lagi dia dirawat di
rumah sakit karena hiperglikemia, yang diobati dengan insulin dan kemudian
glibenklamid (glyburide). Cyclothiazide / triamterene dan pravastatin dihentikan
dan secara bertahap gejala diabetes mulai mereda. Lima minggu setelah masuk
dia dipulangkan tanpa memerlukan pengobatan antidiabetes dengan diabetes
yang dipecahkan sepenuhnya.1 Alasan terperinci untuk reaksi ini tidak dipahami,
namun nampaknya pravastatin meningkatkan potensi hiperglikemia dari diuretik
thiazide sampai pada titik di mana Diabetes terus berkembang. Ini adalah Sebuah
kasus yang terisolasi dan tampaknya tidak ada alasan kecil untuk menghindari
penggunaan obat-obatan ini secara bersamaan.

Eplerenone + CYP3A4 inducers


St John's wort sedikit menurunkan AUC eplerenone. Pabrikan
merekomendasikan penghindaran wortel St John dan induser CYP3A4 lainnya
yang lebih kuat seperti rifampisin karena kemungkinan risiko penurunan efikasi
eplerenone.
Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen St John's wort
(Hypericum perforatum) menyebabkan penurunan 30% sedikit pada AUC dari
dosis tunggal 100 mg eplerenone.1,2 Eplerenone dimetabolisme oleh sitokrom
P450 isoenzim CYP3A4, dan oleh karena itu induser Dari isoenzim ini, seperti
wort St John, diharapkan dapat menurunkan levelnya. Di Inggris, pabrikan
memprediksi bahwa penurunan yang lebih nyata pada AUC eplerenone mungkin
terjadi pada induser CYP3A4 yang lebih kuat, seperti rifampisin (rifampisin) .1
Karena kemungkinan penurunan kemanjuran, mereka tidak merekomendasikan
penggunaan CYP3A4 yang poten. Induser dengan eplerenone, dan mereka secara
khusus menyebutkan karbamazepin, fenitoin, fenobarbital, rifampisin, dan wortel
St John.1 Namun, tidak mungkin penurunan yang terjadi pada wortel St John
secara klinis relevan. Diperlukan penelitian lebih lanjut tentang interaksi
potensial lainnya untuk menunjukkan signifikansi klinisnya.

Eplerenone + CYP3A4 inhibitors


Ketoconazole secara nyata meningkatkan AUC eplerenone, dan
kontraindikasi produsen bersamaan. Demikian pula, penggunaan inhibitor kuat
CYP3A4 lainnya yang harus dihindari. Inhibitor CYP3A4 ringan sampai sedang
(termasuk diltiazem, flukonazol, saquinavir dan verapamil) meningkatkan AUC
eplerenone hingga hampir tiga kali lipat. Jus grapefruit memiliki efek kecil tapi
tidak penting.
Bukti klinis (a) Azoles Ketoconazole 200 mg dua kali sehari selama 7
hari meningkatkan AUC dari dosis epiduren 100 mg tunggal 5,4 kali lipat pada
18 subyek sehat, 1,2 dan flukonazol 200 mg sehari selama 7 hari meningkatkan
AUC eplerenon. 2,2 kali lipat pada 18 subyek sehat.2 Pabrikan memprediksi
bahwa itrakonazol akan memiliki efek yang sama terhadap ketokonazol.3 (b)
Penghambat saluran kalsium Pada 24 subyek sehat, keadaan mapan AUC
eplerenon 100 mg setiap hari meningkat sekitar dua kali lipat Verapamil 240 mg
sehari selama 7 hari.2 Diltiazem telah menyebabkan peningkatan yang serupa.3
(c) Jus grapefruit Jus grapefruit hanya menghasilkan peningkatan kecil 25% pada
AUC eplerenone 100 mg.1 (d) Makroida Pada 24 subyek sehat eritromisin 500
mg Dua kali sehari meningkatkan keadaan mapan AUC eplerenone 100 mg
setiap hari dengan 2,9 kali lipat.2 Pabrikan memprediksi bahwa klaritromisin, 1,3
telitromisin, 3 dan troleandomisin1 akan memiliki efek lebih besar. Eplerenone
mengurangi AUC eritromisin sebesar 14%, yang tidak dianggap relevan secara
klinis.2 (e) Penghambat protease pada 24 subyek sehat saquinavir 1,2 g tiga kali
sehari meningkatkan keadaan mapan AUC eplerenon 100 mg setiap hari
sebanyak 2,1 kali lipat.2 Pabrikan memprediksi ritonavir dan nelfinavir akan
memiliki efek lebih besar.3
Eplerenone mengurangi tingkat maksimum saquinavir sebesar 30%, dan
AUC sebesar 21%, 2 namun relevansi klinis ini belum dinilai.

Mekanisme Eplerenone dimetabolisme oleh isoenzim sitokrom P450


CYP3A4, dan oleh karena itu inhibitor isoenzim ini akan meningkatkan kadar.
Pentingnya dan manajemen Interaksi farmakokinetik ini terbentuk. Meskipun
relevansi klinis belum dinilai, diketahui bahwa risiko hiperkalemia dengan
eplerenone terkait dengan dosisnya.3 Karena peningkatan AUC eplerenone
dengan ketokonazol sangat besar, pabrikan mengkontraindikasikan kombinasi
ini.1,3 Mereka Juga mengkontraindikasikan penggunaan inhibitor kuat CYP3A4
lainnya, dan mereka mencantumkan klaritromisin, itrakonazol, nefazodon,
nelfinavir, ritonavir, 1,3 telitromisin3 dan troleandomisin.1 Di Inggris, pabrikan
menganjurkan agar dosis eplerenon tidak melebihi 25 mg Setiap hari pada pasien
yang memakai inhibitor CYP3A4 ringan sampai sedang seperti amiodarone,
diltiazem, eritromisin, flukonazol, saquinavir dan verapamil.3 Di AS, pabrikan
menganjurkan agar dosis awal untuk hipertensi harus dikurangi menjadi 25 mg
setiap hari untuk pasien yang menggunakan obat ini. Hal ini tampaknya tindakan
pencegahan yang masuk akal. Namun, perhatikan bahwa dalam banyak kasus
eritromisin nampaknya merupakan penghambat CYP3A4 yang lebih manjur
daripada klaritromisin (dan tentu saja penghambat CYP3A4 moderat lainnya
yang tercantum di atas), dan ekstra hati-hati mungkin dibenarkan dengan
kombinasi ini.

Eplerenone + Miscellaneous
Perhatian direkomendasikan saat eplerenone digunakan dengan
penghambat alfa, antipsikotik, amifostin, baclofen, kortikosteroid, antidepresan
tetracosaktida dan trisiklik. Lithium, ciclosporin, dan tacrolimus umumnya tidak
dapat digunakan dengan eplerenon. Antasida, cisapride, midazolam dan
simvastatin tidak berpengaruh pada farmakokinetik eplerenon. Eplerenone tidak
memiliki efek penting pada cisapride, midazolam, warfarin atau farmakokinetik
steroid kontrasepsi, namun menyebabkan sedikit peningkatan kadar digoksin.
Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen (a) Antasida
Pabrikan mencatat bahwa antasida yang mengandung aluminium / magnesium
tidak berpengaruh pada farmakokinetik eplerenone.1 (b) Ciclosporin dan
Tacrolimus Tidak ada interaksi farmakokinetik yang signifikan secara klinis
dicatat saat eplerenon diberikan dengan Ciclosporin.1,2 Namun demikian, di
Inggris, produsen menyatakan bahwa ciclosporin dan tacrolimus dapat
mengganggu fungsi ginjal dan meningkatkan risiko hiperkalemia. Oleh karena
itu, mereka merekomendasikan bahwa penggunaan siklosporin atau tacrolimus
bersamaan dengan eplerenon harus dihindari, atau fungsi ginjal dan potasium
serum harus dipantau secara ketat.3 Lihat juga 'Ciclosporin + Diuretic', hal.1032
dan 'Tacrolimus + Miscellaneous', p .1080. (C) Cisapride Studi farmakokinetik
tidak menemukan adanya interaksi antara cisapride (substrat sitokrom P450
isoenzim CYP3A4) dan eplerenone.1,3 (d) Kontrasepsi hormonal kombinasi
Eplerenone 100 mg sehari diberikan kepada 24 subyek sehat pada hari ke-1
sampai 11 dari 28 Siklus kontrasepsi hormonal kombinasi (etinilestradiol /
norethisterone 35 mikrogram / 1 mg). Tidak ada perubahan pada AUC
etinilestradiol, namun ada peningkatan kecil pada 17UM pada noretisterone
AUC, yang tidak mungkin relevan secara klinis.1,2 (e) Kortikosteroid
Penggunaan kortikosteroid secara bersamaan dapat mengurangi efek
antihipertensi eplerenone sebagai Mereka dapat menyebabkan retensi cairan dan
natrium
(F) Digoksin Keadaan mapan AUC dari digoksin 200 mikrogram setiap
hari meningkat sebesar 16% bila diberikan pada subyek sehat dengan eplerenone
100 mg setiap hari.2,3 Pabrikan Inggris memperingatkan bahwa kehati-hatian
mungkin diperlukan pada pasien dengan tingkat digoksin di dekat Ujung atas
kisaran terapeutik.3 Perhatikan bahwa perubahan ukuran ini berada dalam variasi
yang biasa terjadi pada AUC digoksin. (G) Obat yang dapat menyebabkan
hipotensi postural Pabrikan menyarankan adanya risiko efek hipotensi dan / atau
hipotensi postural jika eplerenone diberikan dengan penghambat alfa (misalnya
prazosin), antidepresan trisiklik, antipsikotik, amifostin dan baclofen. Mereka
menyarankan peningkatan pemantauan.3 (h) Litium Tidak ada studi interaksi
yang telah dilakukan dengan lithium dan eplerenone.1,3 Serum lithium harus
sering dipantau jika eplerenone diberikan dengan lithium, 1,3 walaupun, di
Inggris, produsen menyarankan penghindaran Dari kombinasi.3 Ini karena
toksisitas litium telah terjadi dengan lithium dan 'ACE inhibitor', (hal.1112) atau
'diuretik', (hal.1122). (I) Midazolam Studi farmakokinetik tidak menunjukkan
adanya interaksi farmakokinetik antara midazolam (substrat sitokrom P450
isoenzim CYP3A4) dan eplerenone.1,3 (j) Simvastatin Pada 18 subyek sehat
simvastatin 40 mg sekali sehari tidak berpengaruh pada farmakokinetik
eplerenone 100 Mg sekali sehari Tingkat maksimum simvastatin turun drastis
sebesar 32%, dan AUC sebesar 14%, namun hal ini tidak dianggap relevan
secara klinis.1,2 (k) Tetracosactide Tetracosactide dapat menyebabkan retensi
cairan dan sodium dan ini dapat mengurangi efek antihipertensi. Eplerenone.3 (l)
Warfarin Eplerenone tidak mengubah farmakokinetik warfarin ke tingkat klinis
yang signifikan.1,3 Namun, di Inggris, pabrikan masih merekomendasikan
kehati-hatian saat dosis warfarin mendekati batas atas kisaran terapeutik.3
Furosemide + Bile-acid binding resins
Colestyramine dan colestipol secara nyata mengurangi efek penyerapan
dan diuretik furosemid.
Bukti klinis Pada 6 subyek sehat, kolestiramin 8 g mengurangi
penyerapan fetosemid 40 mg tunggal sebesar 95%. Respons diuretik 4 jam
berkurang sebesar 77% (output urin berkurang dari 1510 menjadi 350 mL).
Kolestipol 10 g mengurangi penyerapan furosemid sebesar 80% dan respons
diuretik 4 jam sebesar 58% (output urin berkurang dari 1510 sampai 630 mL) .1
Mekanisme Kolestiramin dan kolestipol adalah resin penukar anionik, yang dapat
mengikat furosemida dalam usus, sehingga mengurangi penyerapan dan
pengaruhnya.
Pentingnya dan manajemen Interaksi yang mapan, walaupun bukti langsung
tampaknya terbatas pada penelitian ini. Penyerapan furosemid relatif cepat
sehingga memberikannya 2 sampai 3 jam sebelum kolestiramin atau colestipol
harus menjadi cara efektif untuk mengatasi interaksi ini. Ini perlu konfirmasi.
Perhatikan bahwa biasanya dianjurkan agar obat lain diberikan 1 jam sebelum
atau 4 sampai 6 jam setelah kolestiramin dan 1 jam sebelum atau 4 jam setelah
kolestipol.

Furosemide + Cloral hydrate


Injeksi furosemid intravena setelah pengobatan dengan hidrat cloral
kadang menyebabkan berkeringat, hot flushes, tekanan darah bervariasi dan
takikardia.
Bukti klinis Enam pasien di unit perawatan koroner diberi bolus intravena
40 sampai 120 mg furosemid dan yang telah menerima hidrat klorida selama 24
jam sebelumnya mengembangkan keringat, fluks panas, tekanan darah
bervariasi, dan takikardia. Reaksi itu langsung dan berlangsung sekitar 15 menit.
Tidak ada perlakuan khusus yang diberikan. Furosemide tidak menimbulkan
masalah saat diberikan sebelum hidrat klorida dimulai.1 Sebuah studi retrospektif
terhadap catatan rumah sakit menunjukkan bahwa, dari 43 pasien yang telah
menerima hidrat dan furosemida baik cloral, satu pasien mengembangkan reaksi
ini dan 2 lainnya mungkin telah melakukannya. 2 Interaksi juga telah dijelaskan
pada anak laki-laki berusia 8 tahun.3
Mekanisme Tidak dimengerti. Salah satu sarannya adalah bahwa
furosemid memindahkan asam trikloroasetat (metabolit hidrat klorida) dari
tempat pengikatan proteinnya, yang pada gilirannya menggantikan levothyroxine
atau mengubah pH serum sehingga tingkat kenaikan levothyroxine bebas yang
mengarah ke keadaan hipermetolik.
Pentingnya dan manajemen Interaksi yang mapan, namun informasi
dibatasi hingga tiga laporan. Kejadiannya tidak pasti tapi mungkin rendah.
Penggunaan serentak tidak perlu dihindari, tapi akan lebih bijaksana jika
memberi furosemid intravena dengan hati-hati jika hidrat klorida baru-baru ini
diberikan. Tampaknya mungkin bahwa turunan dari hidrat klorida yang
merembes dalam tubuh untuk melepaskan hidrat klorida (misalnya
dichloralphenazone, clamous betaine) dapat berinteraksi dengan cara yang sama.
Tidak ada bukti bahwa furosemid diberikan secara oral atau hidrat klorida yang
diberikan kepada pasien yang sudah memakai furosemid menyebabkan reaksi
ini.2

Furosemide + Epoprostenol
Infus epoprostenol tidak mengubah secara signifikan farmakokinetik
furosemid dalam data pemodelan penelitian dari 23 pasien dengan gagal
jantung.1 Perhatikan bahwa kombinasi antara diuretik loop dengan epoprostenol
dapat menyebabkan efek hipotensi yang meningkat.

Furosemide + Germanium
Sebuah laporan kasus terisolasi menggambarkan seorang pria yang
menjadi resisten terhadap furosemid setelah ia mengambil germanium.
Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen Seorang pria berusia 63
tahun dirawat di rumah sakit karena hipertensi dan edema 10 hari setelah
menambahkan ginseng yang mengandung germanium ke pengobatannya yang
biasa dengan siklofosfamid dan furosemid. Berat badannya naik 13 kg. Setelah
diobati dengan furosemid intravena ia dipulangkan dan sekali lagi
mengkonsumsi ginseng dengan germanium. Kali ini ia mendapatkan 12 kg berat
badan selama 14 hari, meski terjadi peningkatan dosis furosemid dari 80 menjadi
240 mg dua kali sehari. Penambahan berat badan dan edema lagi dipecahkan saat
ginseng dan germanium ditarik dan dia diberi furosemid intravena. Penulis
menyarankan bahwa germanium bertanggung jawab atas interaksi ini.1 Ini
adalah laporan yang terisolasi, dan signifikansinya umumnya tidak jelas. Howev
Eh, perhatikan bahwa telah dikatakan bahwa penggunaan germanium harus
berkecil hati karena potensinya menyebabkan toksisitas ginjal.2

Furosemide + Paracetamol (Acetaminophen)


Pada 10 wanita sehat parasetamol 1 g empat kali sehari selama 2 hari
ternyata tidak berpengaruh pada diuresis atau natriuresis sebagai respons
terhadap furosemid intravena 20 mg.1.

Furosemide + Phenytoin
Efek diuretik furosemid dapat dikurangi sebanyak 50% jika fenitoin juga
diberikan.
Bukti klinis Pengamatan bahwa edema dependen pada sekelompok
penderita epilepsi lebih tinggi dari yang diperkirakan, dan bahwa respons
terhadap pengobatan diuretik tampaknya berkurang, mendorong penelitian lebih
lanjut. Pada 30 pasien yang memakai fenitoin 200 sampai 400 mg setiap hari
dengan fenobarbital 60 sampai 180 mg per hari, diuresis maksimal dalam
menanggapi furosemid 20 atau 40 mg terjadi setelah 3 sampai 4 jam, bukan 2
jam biasa, dan diuresis total berkurang sebesar 32% Untuk dosis 20 mg dan 49%
untuk dosis 40 mg. Bila pemberian furosemid intravena 20 mg diberikan,
diuresis total berkurang 50%. Beberapa pasien juga memakai karbamazepin,
feneturida, etosuksimida, diazepam atau chlordiazepoksida.1 Studi lain pada 5
subyek sehat yang diberi fenitoin 100 mg tiga kali sehari selama 10 hari
menemukan bahwa tingkat serum maksimum furosemid 20 mg, diberikan secara
oral atau intravena, Dikurangi 50% .2
Mekanisme Belum sepenuhnya dipahami. Salah satu sarannya adalah
bahwa fenitoin menyebabkan perubahan pada aktivitas pompa natrium jejunum,
yang mengurangi penyerapan furosemid, 2 tapi ini bukan keseluruhan cerita
karena interaksi juga terjadi saat pemberian furosemid diberikan secara
intravena.1 Saran lain, berdasarkan in vitro Bukti, adalah bahwa fenitoin
menghasilkan 'membran cair', yang menghalangi pengangkutan furosemid ke
tempat aktifnya.3
Pentingnya dan manajemen Informasi terbatas namun interaksi terjalin.
Respon diuretik yang dikurangi harus diharapkan dengan adanya fenitoin.
Diperlukan peningkatan dosis.

Furosemide + Sevelamer
Sevelamer menghapus efek diuretik furosemid pada pasien hemodialisis.
Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen Seorang pasien
hemodialisis yang mengkonsumsi furosemid 250 mg dua kali sehari menemukan
bahwa output urinenya berkurang dari 950 mL / hari menjadi nol saat dia mulai
minum 400 mg pada sevelamer pada waktu sarapan dan makan siang, dan 1,6 g
dengan makan malam. Keluaran urin kembali ke tingkat sebelumnya dalam
waktu 24 jam setelah menghentikan sevelamer. Efek ini juga terjadi pada
rechallenge. Waktu dosis disesuaikan sehingga dia mengambil furosemid 500 mg
di pagi hari dan menyiapkan 1.6 g saat makan siang dan makan malam, dan
keluaran urinenya tidak terpengaruh dan tetap stabil.
Furosemide + Cloral hydrate
Furosemide + Epoprostenol
Furosemide + Germanium
Furosemide + Parasetamol (Asetaminofen)
Furosemide + Phenytoin
Furosemide + Sevelamer
948 Bab 26 Penulis menyarankan agar furosemid terikat pada
penyamaran di usus, dan ini mencegah penyerapannya. Ini tampaknya
merupakan satu-satunya laporan kasus tentang interaksi antara obat-obatan ini
sejauh ini; Namun, perlu diingat hal ini jika situasi serupa muncul pada pasien
lain. Perhatikan bahwa produsen sevelamer2,3 menyarankan bahwa ketika
memberi obat oral lain dimana pengurangan bioavailabilitas dapat memiliki efek
signifikan secara klinis terhadap keamanan atau kemanjuran, obat tersebut harus
diberikan paling sedikit 1 jam sebelum atau 3 jam setelah penyinaran.

Loop diuretics + Aspirin


Aspirin dapat mengurangi efek diuretik bumetanida atau furosemid, dan
venodilasi yang dihasilkan oleh furosemid.
klinis (a) Bumetanide Di 8 subyek sehat aspirin 640 mg empat kali sehari
mengurangi output urin 24 jam dalam menanggapi bumetanida 1 mg 18% .1 (b)
Furosemida Sebuah penelitian pada 11 pasien dengan gagal jantung kronis
menemukan bahwa keduanya Aspirin 75 mg per hari dan aspirin 300 mg setiap
hari selama 14 hari mengurangi efek venodilatasi yang dihasilkan oleh dosis
fenosemid intravena 20 mg tunggal (yang diukur dengan kapasitansi vena
forearm). Enam pasien dengan sirosis dan asites memiliki respons diuretik yang
berkurang terhadap Furosemid intravena 40 mg bila satu dosis aspirin lisin 450
mg diberikan sebelum injeksi.
Mekanisme Lihat 'Loop diuretic + NSAIDs', hal.949.
Pentingnya dan manajemen Signifikansi klinis dari interaksi ini tidak
jelas. Perhatikan bahwa panduan gagal jantung orang-orang Eropa dari
Kardiologi / American Heart Association (ACC / AHA) mengatakan bahwa
penggunaan aspirin pada pasien dengan gagal jantung belum terbukti kecuali jika
pasien memiliki jantung iskemik yang mendasarinya. Penyakit4,5 dan harus
dihindari pada pasien dengan penerimaan rumah sakit berulang untuk
memperburuk gagal jantung.5

Loop diuretics + Food


Beberapa penelitian menunjukkan bahwa makanan dengan sederhana
mengurangi bioavailabilitas dan efek diuretik furosemid. Namun, penelitian lain
menemukan bahwa bioavailabilitas furosemid dan efek diuretiknya tidak
terpengaruh oleh makanan. Makanan tampaknya tidak mempengaruhi
ketersediaan hayati bumetanide.
Bukti klinis (a) Solusi atau tablet standar Sepuluh subyek sehat
diberi furosemid 40 mg dengan dan tanpa sarapan standar. Makanan mengurangi
tingkat puncak plasma furosemid sebesar 55% dan bioavailabilitas sekitar 30% .1
Hasilnya hampir sama bila 5 dari subjek diberi makanan berat.1 Diuresis lebih
dari 10 jam berkurang sebesar 21% (dari 2072 sampai 1640 mL) dan lebih dari
24 jam 15% (dari 2668 sampai 2270 mL) oleh furosemid yang diambil dengan
sarapan pagi.1 Studi perbandingan pada subyek sehat menemukan bahwa
penyerapan keduanya bumetanide 2 mg (9 subyek) dan furosemid 40 mg 8
subyek), diberikan sebagai solusi, ditunda, dan kadar plasma puncak berkurang,
dengan sarapan standar.2 Namun, walaupun makanan mengurangi
bioavailabilitas oral furosemida sekitar sepertiga, dari 76% menjadi 43%,
ketersediaan hayati Bumetanide tidak berkurang secara signifikan (75% dengan
makanan dan puasa 84%). Makanan menunda penyerapan tetapi tidak secara
signifikan mengubah bioavailabilitas furosemida sebagai tablet atau larutan
dalam dua penelitian lainnya.3,4 Dalam salah satu penelitian ini, tidak ada
perbedaan diuresis antara subyek makan dan puasa.4 (b) pelepasan berkelanjutan
Tablet Dalam penelitian dosis tunggal crossover pada 28 subjek yang diberi dua
formulasi pelepasan terkontrol yang berbeda dari furosemid 60 mg, penyerapan
satu sediaan (Furix Retard) berkurang sekitar 32% bila diberikan dengan sarapan
pagi, namun tingkat Penyerapan formulasi lainnya (Lasix Retard) meningkat
sekitar 18%. Pada tahap puasa penelitian, formulasi pertama memiliki tingkat
dan tingkat penyerapan yang lebih tinggi daripada formulasi kedua. Namun,
perbedaan diuresis dan total natriuresis antara formulasi, dan antara keadaan
makan dan puasa, kecil.5

Mekanisme Tidak dimengerti.


Pentingnya dan pengelolaan Informasi tentang pengaruh makanan
terhadap penyerapan furosemid agak kontradiktif. Dari empat penelitian yang
menggunakan larutan atau tablet standar, hanya dua yang menemukan bahwa
bioavailabilitas furosemid dikurangi dengan makanan (sekitar 30%) dan yang
lainnya tidak berpengaruh. Selain itu, pengurangan sederhana pada AUC
furosemid tidak menghasilkan penurunan diuresis yang relevan secara klinis
dalam satu studi yang menilai hal ini. Tampaknya juga bahwa penyerapan
formulasi furosemida yang dikendalikan dengan rilis dapat sedikit dipengaruhi
oleh makanan, namun hal ini dapat menyebabkan peningkatan penyerapan
tergantung pada persiapannya.5 Penulis penelitian ini mencatat bahwa jumlah
furosemid yang diserap tidak berkorelasi dengan Tingkat diuresis, dan
menyimpulkan bahwa profil ekskresi urin furosemid mungkin lebih penting
untuk menghasilkan diuresis daripada jumlah furosemid yang diserap.
Tampaknya furosemid dan bumetanide dapat diberikan kepada kebanyakan
pasien tanpa memperhatikan waktu makan. Makanan tidak mempengaruhi
bioavailabilitas bumetanida yang diberikan sebagai larutan.
Loop diuretics + H2-receptor antagonists
Ranitidin dan simetidin dapat menyebabkan peningkatan bioavailabilitas
furosemid yang moderat, namun tanpa peningkatan efek diuretik. Simetidin
nampaknya tidak berinteraksi dengan torasemide.
Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen (a) Furosemide
Dalam sebuah penelitian di 6 subyek sehat, satu 400 mg dosis simetidin
meningkatkan rata-rata AUC furosemid satu per tiga, walaupun ada variasi antar
pasien yang luas.Namun, tidak ada perubahan diuretik
Loop Efek furosemid atau pada farmakokinetik simetidin, dan penelitian
terkait dengan menggunakan beberapa dosis simetidin selama 5 hari tidak
menemukan interaksi farmakokinetik atau farmakodinamik.1 Studi serupa pada
pasien dengan sirosis hepatik juga menemukan bahwa simetidin tidak
berinteraksi dengan furosemid.2 Delapan belas Subjek sehat diberi oral
furosemid 40 mg satu jam setelah intravena ranitidine 50 mg atau saline. The
ranitidine meningkatkan AUC furosemid sebesar 28% dan meningkatkan kadar
serum maksimum sebesar 37% .3 Efek furosemid mungkin sedikit meningkat
secara ranitidin, namun kepentingan klinis ini mungkin kecil. Tidak ada tindakan
pencegahan khusus yang perlu dilakukan.
(B) Torasemid Dalam 11 subyek sehat, simetidin 300 mg empat kali
sehari selama 3 hari ternyata tidak berpengaruh pada farmakokinetik dosis
torasemide oral 10 mg tunggal, juga tidak ada perubahan volume urin atau
ekskresi Dari natrium, potassium atau klorida

Loop diuretics + NSAIDs


Efek antihipertensi dan diuretik dari diuretik loop tampaknya berkurang
oleh NSAID, termasuk koxib, walaupun tingkat interaksi ini sangat bergantung
pada NSAID individu. Diuretik meningkatkan risiko gagal ginjal akut akibat
NSAID. Penggunaan NSAID bersamaan dengan diuretik loop dapat
memperburuk gagal jantung kongestif dan meningkatkan risiko rawat inap.
Bukti klinis A. Bumetanide (a) Celecoxib dan Coxib lainnya Seorang pasien
yang memakai celecoxib dengan bumetanide mengembangkan kreatinin serum
yang cukup tinggi. Pasien lain yang memakai inhibitor ACE, spironolakton dan
bumetanid mengembangkan serum kreatinin, hiperkalemia, dan pembengkakan
gagal jantung kongestif yang meningkat segera setelah memulai celecoxib.1
Kasus serupa terjadi pada pasien lain yang mengkonsumsi bumetanide sekitar 8
hari setelah memulai rofecoxib.1 (b) Indometasin Dalam dua penelitian, satu
dosis tunggal indomakin 100 mg ditemukan untuk mengurangi output urin,
natrium dan klorida yang diumumkan aminum (tapi tidak kalium) sekitar 25% .2-
4 Diuresis dikurangi sebesar 42% dan penambahan berat badan. Tercatat.2 Ada
laporan lain yang mengkonfirmasikan interaksi antara bumetanide dan
indometasin ini, termasuk studi klinis, 5 dan laporan pasien yang mengalami
gagal jantung sebagai hasil interaksi ini.6 (c) Sulindac Sebuah studi di 8 subyek
sehat Menemukan bahwa dosis suludak 300 mg tidak secara signifikan
mengurangi respons diuretik (diukur dengan volume urin, natrium, kalium dan
klorida) ke dosis bumetanida 1 mg tunggal.7 Namun, Penelitian lain pada 9
subyek sehat menemukan bahwa perlakuan pra-pengobatan dengan sulindac 200
mg dua kali sehari selama 5 hari mengurangi efek diuretik dari dosis bumetanida
1-mg tunggal (rata-rata laju alir urin setelah 2 jam dikurangi 21% dan ekskresi
natrium kumulatif pada 3 jam dikurangi 22%) 8 (d) Asam tolfenamic Suatu studi
pada 8 subyek sehat menemukan bahwa asam takidin 300 mg mengurangi
respons diuretik pada dosis tunggal 1 mg Bumetanide sebesar 34% pada 2 jam
(diukur dengan volume urin , Natrium, kalium dan klorida) .7 B. Furosemid (a)
Azapropazon Sepuluh subyek sehat tidak mengalami perubahan dalam ekskresi
urin mereka sebagai respons terhadap furosemid 40 mg setiap hari bila diberi
azapropazon600 mg dua kali sehari Furosemid tidak memusuhi efek uricosuric
dari azapropazone.9 (b) Celecoxib dan Coxibs lainnya Dalam penelitian yang
dikontrol plasebo, 7 pasien dengan sirosis dan asites diberi dosis fetosemid
intravena 40 mg sebelum dan sesudah menerima celecoxib 200 Mg dua kali
sehari selama 5 dosis. Ditemukan bahwa penggunaan celecoxib jangka pendek
ini tidak mengurangi efek natriuretik atau diuretik furosemid.10 Dua pasien
dengan riwayat gagal jantung kronis, mengonsumsi furosemid 40 atau 80 mg
setiap hari, mengalami gagal ginjal akut saat mereka mulai mengkonsumsi
Celecoxib 100 atau 200 mg dua kali sehari. Pasien tidak menunjukkan adanya
tanda gagal jantung dekompensasi saat masuk (yang dapat menyebabkan gagal
ginjal) dan keduanya sembuh dalam menghentikan kombinasi celecoxib dan
furosemide. Satu pasien juga memakai enalapril, dan kombinasi enalapril dengan
furosemid dimulai ulang tanpa ada perubahan fungsi ginjal.11 Para penulis yang
sama juga menggambarkan dua pasien lain yang memakai furosemid yang
mengalami gagal ginjal saat mereka mulai memakai rofecoxib.11 Kasus lain
memiliki Terjadi pada pasien yang memakai furosemid, sering dengan inhibitor
ACE, setelah mereka memulai rofecoxib.1 (c) Diklofenak Sebuah studi pada
pasien dengan gagal jantung dan sirosis menemukan bahwa diklofenak 150 mg
sehari mengurangi ekskresi natrium yang diinduksi oleh furosemid oleh 38%,
namun Ekskresi potassium tidak berubah.12 (d) Diflunisal Sebuah studi pada 12
subyek sehat menemukan bahwa diflunisal 500 mg dua kali sehari mengurangi
ekskresi natrium dalam menanggapi furosemid sebesar 59%, namun ekskresi
kalium tetap tidak berubah.13 Pada pasien dengan gagal jantung dan sirosis
Furosemid, diflunisi 500 sampai 700 mg setiap hari menurunkan ekskresi
natrium sebesar 36% dan ekskresi kalium sebesar 47% .12 Namun, penelitian
lain menemukan Tidak ada interaksi antara diflunisal dan furosemide.14
(E) Flupirtine Suatu studi pada subyek sehat menemukan bahwa satu
dosis tunggal 200 mg flupelin tidak mempengaruhi keseluruhan diuresis
furosemid, namun efek diuretik sedikit tertunda.15 (f) Flurbiprofen Sebuah studi
di 7 subyek sehat menemukan bahwa peningkatan Dalam pembersihan osmolal
ginjal dari muatan air standar sebagai respons terhadap furosemid 40 mg secara
oral atau 20 mg secara intravena turun dari 105% menjadi 19% dan dari 140%
sampai 70%, setelah pemberian flurbiprofen 100 mg.16 Studi dosis tunggal Pada
10 subyek sehat ditemukan bahwa flurbiprofen 100 mg mengurangi volume urin,
sodium kencing dan potasium urin, sebagai respons terhadap furosemid oral 80
mg per 10%, 9%, dan 12%. [17] (g) Ibuprofen Seorang pria tua Dengan gagal
jantung digoksin, isosorbid dinitrat dan furosemid 80 mg setiap hari, timbul
gejala gagal jantung kongestif dengan asites bila diberi ibuprofen 400 mg tiga
kali sehari. Tingkat urea dan kreatininnya meningkat dan tidak ada diuresis yang
terjadi, bahkan saat dosis furosemid dua kali lipat. Dua hari setelah menarik
ibuprofen, diuresis cepat terjadi, fungsi ginjal kembali normal, dan kondisinya
membaik dengan mantap.19 Pasien lanjut usia lainnya juga memiliki respons
yang buruk terhadap furosemid (dan kemudian juga metolazone) sampai ia
berhenti mengkonsumsi ibuprofen 600 mg. Empat kali sehari dan setidaknya dua
aspirin setiap hari (untuk sakit kepala) .20 Hal ini disebabkan hipovolemia
hiponemiemik yang disebabkan oleh kombinasi obat. Dalam studi crossover
terkontrol plasebo kecil pada 8 subyek sehat, ibuprofen 400 mg dan 800 mg tiga
kali sehari selama 3 hari secara signifikan mengurangi laju filtrasi glomerulus
dan diuresis yang dihasilkan oleh dosis fibrinide intravena 20 mg tunggal, namun
dilakukan. Tidak mengubah ekskresi natrium.21 (h) Indometasin Suatu penelitian
pada 4 subyek sehat dan 6 pasien hipertensi esensial menemukan bahwa
furosemid 80 mg tiga kali sehari mengurangi tekanan darah rata-rata sebesar 13
mmHg, namun bila indometasin 50 mg empat kali sehari juga diberikan Tekanan
darah kembali ke tingkat pra-pengobatan. Selain itu, kehilangan natrium urin
normal yang disebabkan oleh furosemid berkurang secara signifikan.22 Sebuah
studi pada subyek sehat dan pasien dengan gagal jantung kongestif yang
diberikan furosemid menemukan bahwa indometasin 100 mg mengurangi output
urin sebesar 53% dan juga mengurangi ekskresi natrium, kalium , Dan klorida
masing-masing sebesar 64%, 49%, dan 62% .3 Sebuah penelitian pada 14 pasien
Dengan asites sekunder akibat sirosis hati menemukan bahwa indometasin 50 mg
setiap 6 jam untuk 2 dosis secara signifikan mengurangi volume urin dan respon
natriuretik terhadap furosemid, masing-masing 82% dan 69%, namun hanya
menghasilkan penurunan kreatinin kecil dan tidak signifikan. Clearance.24 Studi
lain menemukan bahwa indometasin mengurangi output urin sebagai respons
terhadap furosemid 20 sampai 30% .25 Ada laporan kasus dan penelitian lain
yang mengkonfirmasikan interaksi antara furosemid dan indometasin.21,26-31
(i) Ketoprofen Sebuah studi di 12 subyek sehat yang diberi furosemid 40 mg
setiap hari menemukan bahwa ketoprofen 100 mg dua kali sehari mengurangi
output urin 6 jam sebesar 67 mL, dan output urin 24 jam pada 65 hari mL pada
hari pertama pengobatan. Namun tidak ada perbedaan yang signifikan yang
terlihat setelah 5 hari pengobatan.32 (j) Ketorolac Dua belas orang sehat diberi
ketorolak oral 30 mg empat kali sehari, dan kemudian diberi 30 dosis
intramuskular dosis ketorolac 30 menit sebelum dosis intravena 40 mg Dari
furosemid Tidak ada angka pasti yang diberikan, namun tingkat serum
maksimum furosemid, efek diuretiknya, dan kehilangan elektrolit dikatakan
berkurang secara signifikan oleh ketorolac.33 Studi lain pada subyek lansia yang
sehat menemukan bahwa ketika mereka diberi ketorolac oral 120 mg ,
Kemudian, keesokan harinya, ketorolac intramuskular 30 mg, diikuti 30 menit
kemudian oleh furosemid 40 mg, output urin turun sebesar 16% dan output
natrium turun 26% selama 8 jam berikutnya, bila dibandingkan dengan
furosemid saja.34 (K) Lornoxicam Sebuah penelitian di 12 subyek sehat
menemukan bahwa lornoxicam 4 mg secara signifikan menentang efek diuretik
dan natriuretik furosemid, namun hal ini tidak dihitung.35 (l) Meloxicam
Meloxicam 15 mg setiap hari selama 3 hari tidak berpengaruh signifikan
terhadap farmakokinetik Dari furosemid 40 mg pada 12 subyek sehat. Diuresis
yang diinduksi furosemid tidak berubah, dan walaupun ekskresi elektrolit urin
kumulatif agak rendah, namun hal ini tidak dianggap signifikan secara klinis.36
Studi serupa pada pasien dengan gagal jantung yang menggunakan inhibitor
ACE juga tidak menemukan farmakokinetik atau farmakodinamik yang
signifikan secara klinis. Interaksi antara furosemid dan meloxicam.37
(M) Metamizole sodium (Dipyrone) Sebuah studi di 9 subyek sehat
menemukan bahwa metamizole sodium 3 g sehari selama 3 hari, mengurangi
pembersihan furosemid intravena 20 mg dari 175 menjadi 141 mL / menit namun
efek diuretik furosemid tidak berubah. 38 (n) Mofebutazone Sebuah studi pada
10 subyek sehat menemukan bahwa mofebutazone 600 mg tidak berpengaruh
pada efek diuretik furosemid 40 mg. Volume urin dan ekskresi natrium,
potassium dan klorida tidak berubah.39 (o) Naproxen Dua wanita tua dengan
gagal jantung kongestif tidak menanggapi pengobatan dengan furosemid dan
digoksin sampai naproxen yang mereka ambil ditarik.19 Sebuah studi dosis
tunggal Pada pasien dengan gagal jantung menemukan bahwa volume urin yang
diekskresikan sebagai respons terhadap furosemid berkurang sekitar 50% oleh
naproksen.25 Pada penelitian yang dikontrol plasebo, 6 pasien dengan sirosis dan
asites diberi dosis fetosemid intravena 40 mg sebelum Dan setelah naproxen 500
mg dua kali sehari selama 5 dosis. Ditemukan bahwa penggunaan naproxen
jangka pendek ini mengurangi laju filtrasi glomerulus dan efek natriuretik dan
diuretik furosemid. 10 (p) Nimesulide Sebuah studi di 8 subyek sehat
menemukan bahwa nimesulide 200 mg dua kali sehari mengurangi efek
furosemid 40 mg. dua kali sehari. Subjek yang awalnya kehilangan berat badan
saat mengkonsumsi berat badan naik furosemid, diuresis sedikit berkurang, dan
laju filtrasi glomerulus berkurang.40 (q) Piroxicam Seorang wanita berusia 96
tahun dengan gagal jantung kongestif tidak cukup merespon furosemid sampai
dosisnya. Dari piroksikam yang diminumnya dikurangi dari 20 menjadi 10 mg
setiap hari.41 Dalam sebuah penelitian di 9 pasien hipertensi dengan klirens
kreatinin kurang dari 60 mL / menit, yang memakai furosemid, piroksikam 20
mg setiap hari selama 3 hari menghasilkan pengurangan yang signifikan Dalam
efek natriuretik dan kaliuretik dari dosis furosemida 40 mg tunggal tambahan.
Namun, di 13
Pasien lain, dengan klirens kreatinin lebih besar dari 60 mL / menit, yang
memakai diuretik thiazid, piroksikam tidak mengubah efek furosemid 40 mg
dosis tunggal. Pada kelompok ketiga dari 8 subyek sehat, dosis piroksikam yang
sama mengurangi efek natriuretik, namun tidak efek kaliuretik, dari satu dosis
furosemid 40 mg tunggal.42 (r) Sulindac Sebuah studi di 5 subyek sehat
menemukan bahwa pra- Pengobatan dengan dua 150 mg dosis sulindac
mengurangi volume urin dan natrium urin mengikuti furosemid intravena 80 mg
masing-masing 25% dan 37,5%. Pada pasien dengan sirosis dan asites, sulindac
150 mg mengurangi volume urin, sodium kencing, dan potasium urin mengikuti
dosis 80-mg intravena furosemid masing-masing sebesar 38%, 52%, dan 8% .43
Pada penelitian terkontrol plasebo lainnya. Pada 15 wanita sehat, sulindac 200
mg dua kali sehari selama 5 hari menghasilkan penurunan efek natriuretik yang
serupa namun sedikit lebih kecil dari dosis fetosemid intravena 40 mg tunggal,
jika dibandingkan dengan indometasin .31 Tenoxicam Sebuah penelitian pada 12
pasien Menemukan bahwa tenoxicam 20 sampai 40 mg setiap hari tidak
berpengaruh signifikan terhadap ekskresi natrium atau klorida dalam urin akibat
furosemid 40 mg setiap hari, dan tekanan darah, denyut jantung dan berat badan
juga tidak terpengaruh.44 C. Piretanide (a) Indometasin Sebuah studi
komparatif45 ke dalam mekanisme farmakologis yang mendasari cara obat
mengganggu tindakan diuretik loop menemukan bahwa indometasin 50 mg tiga
kali sehari selama 2 hari mengurangi ekskresi natrium fraksional puncak sebagai
respons terhadap Ingle 6-mg dosis piretanide. Pentingnya klinis perubahan ini
tidak dipelajari. (B) Piroksikam Suatu studi komparatif terhadap mekanisme
farmakologis yang mendasari cara obat mengganggu tindakan diuretik loop
menemukan bahwa piroksikam 20 mg dua kali sehari selama 2 hari tidak secara
signifikan mempengaruhi ekskresi natrium fraksional puncak sebagai respons
terhadap 6 mg tunggal. Dosis piretanide.45 D. Torasemide Suatu studi pada
subyek sehat menyarankan bahwa indometasin tidak mempengaruhi efek
natriuretik torasemid, 46 namun berdasarkan penelitian selanjutnya, pekerja yang
sama menunjukkan bahwa faktor patologis pada pasien memungkinkan interaksi
yang serupa dengan itu. Furosemid dan indometasin terjadi Mekanisme Tidak
Pasti dan Kompleks. Kemungkinan sejumlah mekanisme berbeda ikut bermain.
Salah satu mekanisme yang mungkin melibatkan sintesis prostaglandin ginjal,
yang terjadi saat diuretik loop menyebabkan ekskresi natrium. Jika sintesis ini
diblokir oleh obat-obatan seperti NSAID, maka aliran darah ginjal dan diuresis
akan diubah.48 NSAID menyebabkan retensi cairan dan garam, yang akan
memusuhi efek yang dihasilkan oleh diuretik.
Pentingnya dan pengelolaan NSAID dapat menyebabkan kerusakan
ginjal, terutama pada pasien prostaglandin yang berperan penting dalam menjaga
fungsi ginjal. Pasien tersebut termasuk yang menggunakan diuretik, orang tua
dan mereka dengan kondisi bersamaan seperti gagal jantung kongestif dan asites.
Oleh karena itu kombinasi diuretik dan NSAID dapat meningkatkan
nefrotoksisitas NSAID. 30,49-51 Efek antihipertensi dan diuretik dari diuretik
loop berkurang oleh NSAID. Interaksi ini sangat baik didokumentasikan antara
furosemid dan indometasin, dan penting secara klinis, sedangkan kurang
diketahui tentang interaksi dengan NSAID lainnya, walaupun interaksi harus
diantisipasi dengan semuanya. Penggunaan analgesik non-NSAID alternatif
harus selalu dipertimbangkan jika memungkinkan. Namun, jika penggunaan
bersamaan tidak dapat dihindari, dosis diuretik loop mungkin perlu ditingkatkan
(sesuai respons klinis), namun efek pada fungsi ginjal dan elektrolit, serta efikasi,
harus dipantau secara ketat. Pasien dengan risiko terbesar dari interaksi yang
merugikan termasuk orang tua dan pasien dengan sirosis, gagal jantung dan /
atau kerusakan ginjal, dan NSAID biasanya digunakan dengan hati-hati pada
kelompok pasien ini tanpa mempedulikan penggunaan diuretik secara
bersamaan. Perhatikan bahwa analisis retrospektif terhadap catatan pasien yang
memakai diuretik (tiazid, loop dan / atau potassiumsparing) dengan NSAID
menemukan peningkatan dua kali lipat risiko rawat inap untuk gagal jantung
kongestif bersamaan. Yang paling umum NSAID yang diambil oleh kelompok
pasien ini adalah diklofenak, ibuprofen, indometasin dan naproxen.52 Jauh lebih
sedikit yang diketahui tentang interaksi NSAID dengan bumetanida, dan bahkan
lebih sedikit tentang piretanide dan torasemid, namun bukti tersebut
menunjukkan bahwa mereka mungkin berinteraksi dengan cara yang sama
seperti Furosemid dan indometasin. Oleh karena itu, tampak bijaksana untuk
waspada terhadap interaksi dengan NSAID mana pun yang berinteraksi dengan
furosemid. Lihat juga 'Loop diuretic + Aspirin', hal.948, untuk diskusi tentang
interaksi antara aspirin dan bumetanide atau furosemid. Berbagai penelitian
epidemiologi besar dan meta-analisis dari studi klinis telah dilakukan untuk
menilai efek NSAID pada tekanan darah pada pasien yang diobati dengan
antihipertensi, termasuk diuretik, dan temuan ini dirangkum dalam 'Tabel 23.2',
(hal.862) .

Loop diuretics + Probenecid


Probenecid menurunkan pembersihan furosemide ginjal, namun
tampaknya tidak mengubah keseluruhan efek diuretiknya. Probenecid
mengurangi efek natriuretik piretanida, namun relevansi klinis ini tidak
diketahui. Probenecid tampaknya tidak secara signifikan mempengaruhi diuresis
bumetanide.
Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen (a) Bumetanide
Probenecid 1 g tidak mempengaruhi respon 8 subyek sehat terhadap 500
mikrogram atau 1 mg bumetanida intravena.1 Studi lain melaporkan adanya
penurunan natriuresis dan pembersihan bumetanide, namun Ini adalah
kepentingan klinis minimal.2 (b) Furosemida Penggunaan bersamaan furosemid
dan probenesid telah dipelajari secara seksama untuk menentukan mekanisme
farmakologis ginjal dari diuretik loop. Satu studi pada pasien yang diberi
furosemid 40 mg setiap hari menemukan bahwa penambahan probenecid 500 mg
dua kali sehari selama 3 hari mengurangi ekskresi natrium urin sekitar 36% (dari
56,3 menjadi 35,9 mmol per hari) .3 Penelitian lain juga menemukan beberapa
perubahan pada Keseluruhan diuresis (penurunan, 4 kenaikan, 5 dan tidak ada
perubahan6,7 pada beberapa penelitian), dan pengurangan 35 sampai 80% pada
pembersihan furosemide ginjal.4,6-9 Satu studi menemukan bahwa probenesid 1
g meningkatkan Paruh furosemid sebesar 70% dan menurunkan jarak oralnya
sebesar 65% .8 Hasil serupa ditemukan pada penelitian lain.10 Pentingnya klinis
perubahan ini tidak pasti, tapi mungkin kecil. (C) Piretanide Sebuah studi
banding11 ke dalam mekanisme farmakologis yang mendasari cara obat
mengganggu tindakan diuretik loop menemukan bahwa probenesid 1 g
mengurangi ekskresi fraksion puncak fraksional yang dihasilkan oleh piretanida
oral dosis 6 mg sebesar 65%. Studi lain mengkonfirmasi bahwa probenecid
mengurangi efek natriuretik piretanide.12 Pentingnya klinis perubahan ini tidak
dipelajari.
Potassium-sparing diuretics + H2-receptor antagonists
Meskipun interaksi ringan kadang-kadang terjadi antara diuretik hemat-
potasium dan antagonis reseptor H2, tidak satu pun dari ini terbukti signifikan
secara klinis. Kombinasi yang telah dipelajari adalah; Amilorida atau triameter
dengan simetidin, dan triameter dengan ranitidin.
Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen (a) Amilorida
Sebuah studi di 8 subyek sehat yang diberi amilorida 5 mg setiap hari
menemukan bahwa simetidin 400 mg dua kali sehari selama 12 hari mengurangi
pembersihan ginjal amilorida sebesar 17% dan mengurangi ekskresi urinnya dari
65% Sampai 53%. Amilorida juga mengurangi eksimimetidin dari 43% menjadi
32%, dan AUC berkurang sebesar 14% .1 Tidak ada perubahan efek diuretik
(ekskresi urin, natrium atau kalium) terjadi. Tampaknya setiap obat mengurangi
penyerapan gastrointestinal obat lain dengan mekanisme yang belum
teridentifikasi. Tingkat amilorida secara keseluruhan tetap tidak berubah karena
penyerapan yang dikurangi diimbangi dengan pengurangan ekskresi ginjalnya.
Interaksi timbal balik ini tampaknya tidak signifikan secara klinis. (B)
Triamterene Suatu studi pada 6 subyek sehat yang diberi triamterene 100 mg
setiap hari selama 4 hari menemukan bahwa simetidin 400 mg dua kali sehari
meningkatkan AUC triamterene sebesar 22%, mengurangi metabolisme
(hidroksilasi) sebesar 32%, dan mengurangi pembersihan ginjalnya dengan 28%.
Ada juga penurunan penyerapan triamterene. Namun, hilangnya natrium dalam
urin tidak berubah secara signifikan, dan efek hemat-potam dari triamterene tidak
berubah.2 Karena efek diuretik triamterene sedikit berubah, interaksi ini tidak
mungkin penting secara klinis.2 Dalam 8 sehat Subjek ranitidin 150 mg dua kali
sehari selama 4 hari secara kasar mengurangi separuh penyerapan (yang diukur
dengan pembersihan ginjal) triamterene 100 mg per hari. Metabolismenya juga
berkurang, dengan efek totalnya adalah pengurangan 21% pada AUC. Sebagai
hasil dari penurunan tingkat triameter plasma, kehilangan natrium urin berkurang
sampai batas tertentu namun ekskresi kalium tetap tidak berubah.3 Secara
keseluruhan, efek diuretik triamterene hanya sedikit terpengaruh. Studi lain
menemukan bahwa pengurangan 22% pada AUC dari triamterene tidak mungkin
menghasilkan perubahan yang signifikan dalam efek diuretiknya.2 Tidak ada
interaksi signifikan secara klinis yang diantisipasi.
Potassium-sparing diuretics + NSAIDs
Penggunaan triamterene dan indometasin secara simultan, dalam
beberapa kasus, secara cepat menyebabkan gagal ginjal akut. Sebuah kasus
terisolasi dari kerusakan ginjal dengan diklofenak telah dilaporkan pada pasien
yang menggunakan triamterene ditambah thiazide. Kasus gagal ginjal akut akibat
latihan juga telah dilaporkan pada seorang pasien yang mengonsumsi ibu
Profen dengan triamterene ditambah thiazide. Indometasin mengurangi efek
diuretik spironolakton.
Bukti klinis (a) Spironolakton dengan Indometasin Suatu studi pada
subyek sehat menemukan bahwa indometasin 150 mg setiap hari mengurangi
efek natriuretik spironolakton 300 mg setiap hari sebesar 54% .1 (b) Triamterene
dengan Diklofenak Seorang pasien yang menerima triamterene 100 mg ditambah
trikonfenikinida 2 mg sehari Diberi diklofenak intramuskular 75 mg sebelum
masuk rumah sakit dengan nyeri payudara. Pada penerimaan kreatinin dalam
dosis adalah 91 mikromol / L dan setelah 2 hari meningkat menjadi 248
mikromol / L, namun kembali normal selama 2 minggu. Selanjutnya diklofenak
oral tidak menimbulkan efek samping. Penurunan fungsi ginjal yang diamati
dikaitkan dengan interaksi antara triamterene dan diklofenak. (C) Triamterene
dengan Diflunisal Diflunisal tidak mempengaruhi farmakokinetik triamterene
pada subyek sehat, namun plasma AUC dari metabolit aktif, p-
hydroxytriamterene meningkat. Lebih dari empat kali lipat.3 (d) Triamterene
dengan Ibuprofen Seorang pasien berusia 37 tahun mengalami gagal ginjal akut
setelah berolahraga berat sambil minum hydrochlorothiazide / triamterene 50/75
mg setiap hari dan ibuprofen (800 mg 12 jam dan 2 jam sebelum latihan, Dan
800 mg 24 jam setelahnya). Biopsi ginjal menunjukkan nekrosis tubular akut.4
(e) Triamterene dengan Indometasin Suatu studi pada 4 subyek sehat
menemukan bahwa indometasin 150 mg per hari yang diberikan dengan
triamsamin 200 mg setiap hari selama periode 3 hari mengurangi klirens
kreatinin dalam 2 subjek sebesar 62% dan 72%, masing-masing. Fungsi ginjal
kembali normal setelah satu bulan. Indometasin sendiri menyebabkan penurunan
kreatinin rata-rata 10%, namun triamterene saja tidak menyebabkan perubahan
fungsi ginjal yang konsisten. Tidak ada reaksi merugikan yang terlihat pada 18
subyek lain yang diobati dengan cara yang sama dengan indometasin dan
furosemid, hidroklorotiazida atau spironolakton. Lima pasien dilaporkan
mengalami gagal ginjal akut yang cepat setelah menerima indometasin dan
triameter, baik secara bersamaan atau berurutan.7- 10
Mekanisme Tidak Pasti. Salah satu sarannya adalah bahwa triamterene
menyebabkan iskemia ginjal, dimana ginjal mengkompensasi dengan
meningkatkan produksi prostaglandin (PGE2), sehingga menjaga aliran darah
ginjal. Indometasin menentang hal ini dengan menghambat sintesis
prostaglandin, sehingga efek merusak dari triamterene pada ginjal terus
terkendali. Peningkatan metabolit triamterene yang aktif secara farmakologi
dapat terjadi karena adanya persaingan untuk jalur ekskretoris ginjal namun
signifikansi klinisnya tidak pasti. Sebagai prostaglandin dapat berkontribusi
terhadap efek natriuretik dari spironolakton, NSAID dapat memberikan efeknya
dengan menghalangi sintesis prostaglandin. Lihat juga 'Loop diuretic + NSAIDs',
hal.949.
Pentingnya dan manajemen Informasi terbatas pada laporan ini, namun
interaksi dengan indometasin sudah terbentuk. Kejadiannya tidak pasti. Karena
gagal ginjal akut tampaknya dapat berkembang dengan tidak terduga dan sangat
cepat, tampaknya bijaksana menggunakan triamterene dan indometasin secara
hati-hati, atau menghindarinya sama sekali. Penulis laporan dengan diklofenak
menyarankan agar berhati-hati dengan penggunaan NSAID dengan triamterene.2
Latihan berat dapat mengurangi aliran darah ginjal, dan penulis laporan kasus
dengan ibuprofen mencatat bahwa walaupun gagal ginjal yang sekunder jarang
terjadi, pasien yang minum obat Yang juga mengurangi aliran darah ginjal lebih
berisiko mengalami komplikasi ini.4 Analisis retrospektif terhadap catatan pasien
yang memakai diuretik (tiazid, loop dan / atau potassium-sparing) dan NSAID
menemukan peningkatan dua kali lipat risiko rawat inap untuk gagal jantung
kongestif. Pada penggunaan bersamaan, walaupun risiko relatif (1,4) dengan
diuretik hemat kalium kurang dari itu bila dikombinasikan dengan thiazide (2,9).
NSAID yang paling umum dikonsumsi oleh kohort pasien ini adalah diklofenak,
ibuprofen, indometasin dan naproksen.11 Satuan Tugas Masyarakat Kardiologi
Eropa (ESC) dan pedoman American College of Cardiology / American Heart
Association tentang pengelolaan gagal jantung kronis keduanya.
Merekomendasikan bahwa NSAIDs, termasuk coxibs, harus dihindari, jika
mungkin, dengan antagonis aldosteron (seperti eplerenone atau spironolakton)
Karena ini meningkatkan risiko pengembangan hiperkalemia dan gagal
ginjal.12,13 Untuk diskusi tentang interaksi spironolakton dengan aspirin, lihat
'Spironolactone + Aspirin', hal.954. Berbagai penelitian epidemiologi besar dan
meta-analisis dari studi klinis telah dilakukan untuk menilai efek NSAID pada
tekanan darah pada pasien yang diobati dengan antihipertensi, termasuk diuretik,
dan temuan ini dirangkum dalam 'Tabel 23.2', (hal.862) .