You are on page 1of 7

Resp. 1 Resp. 2 Resp. 3 Resp. 4 Resp. 5 Resp. 6 Resp. 7 Resp 8 Resp. 9 Resp.

10
pertanyaan
ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk
Apakah ada kejadian kematian sejak 3 tahun terakhir

Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yg


menderita ISPA (panas disertai batuk berdahak/kering, pilek)
Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yg
menderita radang paru/pneumonia
Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yg
menderita tifus perut (panas pada sore/malam hari >1 minggu,
diare, atau tdk bisa BAB)
Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yg
menderita malaria
Dalam 1 bulan terakhir apakah ada anggota keluarga yg
menderita diare/mencret (BAB > 3kali dalam sehari)
Apakah pada saat diare, diberikan larutan oralit/ larutan gula
garam/ cairan rumah tangga
Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yg
menderita TB paru
Dalam 12 bulan terakhir apakah ada anggota keluarga yg
menderita DBD
Dalam 12 bulan terakhir apakah ada anggota keluarga yg
menderita Filariasis/ Kaki Gajah
Penyakit menular lainnya yg pernah diderita anggota keluarga,
sebutkan !!

Resp. 1 Resp. 2 Resp. 3 Resp. 4 Resp. 5 Resp. 6 Resp. 7 Resp 8 Resp. 9 Resp.
pertanyaan 10
ya Tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk
Apakah ada anggota keluarga yg menderita penyakit jantung

Dalam 1 bulan terakhir apakah ada anggota keluarga yg menderita


kencing manis (diabetes melitus)
Dalam 12 bulan terakhir apakah ada anggota keluarga yg menderita
hipertensi/ penyakit tekanan darah tinggi
Bila ya, apakah saat ini masih minum obat anti hipertensi

Dalam 12 bulan terakhir apakah ada keluarga yg menderita Stroke (


kelumpuhan pada satu sisi tubuh atau otot wajah)

Pertayaan sanitasi lingkungan Jawaban responden


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Berasal dari sumber mana air untuk
keperluan rumah tangga anda
Berasal dari mana air untuk
keperluan masak dan minum rumah
tangga anda
Apakah disekitar sumber air (radius
<10 m) terdapat sumber
pencemaran
Apakah air untuk semua kebutuhan
anda diperoleh dgn mudah
sepanjang tahun
Bagaimana kulitas fisik air minum
anda
Apakah jenis tempat penampungan
air minum (sebelum dimasak) anda
Bagaimana pengolahan air minum
anda sebelum diminum/dimasak
Dimana tempat penampungan air
limbah dari kamar mandi/tempat
cuci/dapur
Bagaimana saluran pembuangan air
limbah dari kamar mandi/tempat
cuci/dapur
Apakah tersedia tempat sampah di
luar rumah
Bila ada, apa jenis tempat sampah
rumah tangga di luar rumah
tersebut
Apakah tersedia tempat sampah
basah (organik) di dalam rumah
Bila ada, apa jenis tempat sampah
basah (organik) didalam rumah
tersebut
Apakah anda memelihara ternak

Bia ada, apa jenis ternak yg


dipelihara
Dimana anda memeliharanya

OBSERVASI KONDISI RUMAH

Kondisi lantai rumah


Dinding rumah
Palfon
Ventilasi rumah
Ventilasi kamar
Jamban keluarga
Kondisi Jamban
Jentik Nyamuk
Tempat penampungan air
Sampah yg dapat menampung air
Jawaban responden
pertanyaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk
Berapa jarak dan waktu yg di tempuh ke
sarana kesehatan terdekat
Jarak : a. < 1 Km
b. 1-2 Km
c. > 2 Km
Waktu : a. < 15 menit
b. 15-30 menit
c. > 30 menit
Apakah tersedia angkutan umum ke
fasilitas kesehatan terdekat
Apakah rumah tangga anda pernah
memanfaatkan pelayanan kesehatan
(posyandu/polindes/Bidan Desa) dalam
waktu 3 bulan terakhir
Jika ya, jenis pelayanan apa saja yg anda
terima,

Jika tidak memanfaatkan pelayanan


tersebut, apakah alasan utamanya

Apakah anda pernah mengikuti


penyuluhan kesehatan yg disampaikan
tenaga kesehatan
Apakah anda pernah memanfaatkan
pelayanan kesehatan tradisional
Jika Ya pelayanan apa yg anda lakukan,,
sebutkan

Jawaban responden
Pertanyaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk
Apakah persalinan didalam keluarga anda ditolong oleh tenaga
kesehatan
Apakah selama 6 bulan bayi dikeluarga anda diberikan ASI tanpa
makanan pendamping ASI
Apakah balita yg ada dikeluarga anda dilakukan penimbangan setiap
bulan di posyandu
Apakah air minum yg digunakan keluarga anda selalu dimasak
terlebih dahulu
Apakah anda menguras bak mandi setiap seminggu sekali

Apakah anda mencuci tangan pakai sabun


a. Sebelum makan
b. Setelah BAB/ menceboki bayi
c. Sebelum menyiapkan makanan
d. Setelah memegang binatang (unggas,kucing,anjing)
Dimana Anda buang air besar/BAB
a. Jamban
b. Sungai/danau/laut
c. Pantai/tanah lapang/kebun/halaman
d. Kolam/selokan/sawah
e. Lubang tanah
f. Lain-lain.. sebutkan
Apakah anda biasa menggosok gigi setiap hari
Kapan saja Anda menggosok gigi
a. Saat mandi pagi&sore
b. Sesudah bangun pagi
c. Sesudah makan pagi
d. Sebelum tidur malam
e. Lainnya.. sebutkan
Apakah anda merokok/menggunyah tembakau selama 1 bulan
terakhir
a. Ya, setiap hari
b. Ya, kadang-kadang
c. Tidak, sebelumnya pernah
d. Tidak pernah sama sekali
Berapa umur anda mulai merokok

Rata-rata berapa batang rokok yg anda hisap perhari

Jenis rokok yg anda hisap


a. Rokok kretek dgn filter
b. Rokok linting
c. Tembakau dikunyah
d. Rokok kretek tanpa filter
e. Lannya....
Apakah anda biasa merokok dirumah ketika bersama keluarga
lainnya
Berapa umur anda ketika berhenti merokok

Apakah dalam 12 bulan terakhir anda mengkonsumsi minuman yg


mengandung alkohol
Seberapa sering anda minum minuman beralkohol
a. Hampir setiap hari
b. Semingu sekali
c. 2-3 kali seminggu
d. Lainnya
Jenis minuman beralkohol yg paling banyak dikonsumsi
a. Bir
b. Minuman arak tradisional
c. Anggur/wine
d. Whiskey/vodka