You are on page 1of 10

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah


Hipertensi masih menjadi salah satu penyakit dengan prevalensi yang tinggi dan masih
menjadi masalah serius di dunia terkait dengan efek jangka panjang yang ditimbulkan.
Hipertensi disebut juga sebagai “silent killer”. Menurut hasil Riskesdas Tahun 2013 tejadi
peningkatan prevalensi hipertensi dari 7,6 persen tahun 2007 menjadi 9,5 persen tahun
2013. Prevalensi hipertensi ini berdasarkan hasil pengukuran pada umur ≥ 18 tahun
sebesar 25,8% dimana cakupan tenaga kesehatan hanya 36,8%, sebagian besar (63,2%)
kasus hipertensi di masyarakat tidak terdiagnosis. Prevalensi hipertensi semakin meningkat
dengan bertambahnya usia (Kemenkes RI, 2013b).
Kematian dan cacat akibat penyakit jantung koroner (PJK) dan serebrovaskuler
meningkat secara tajam di berbagai negara berkembang dan merupakan penyebab kematian
utama (Budisetio, 2011). Hipertensi merupakan faktor risiko terpenting untuk penyakit
jantung koroner, stroke, gagal jantung, insufisiensi ginjal dan vaskuler perifer. Diperkirakan
tahun 2020, penderita penyakit hipertensi akan mencapai lebih dari 1,5 milyar orang
(Johnson, Pietz, Battleman, & Beyth, 2004). Dari beberapa penelitian dilaporkan bahwa
penyakit hipertensi yang tidak terkontrol dapat menyebabkan peluang 7 kali lebih besar
terkena stroke, 6 kali lebih besar terkena congestive heart failure, dan 3 kali lebih besar
terkena serangan jantung (Rahajeng & Tuminah, 2009).
Hipertensi adalah suatu keadaan ketika tekanan darah di pembuluh darah
meningkat secara kronis. Hal tersebut dapat terjadi karena jantung bekerja lebih keras
memompa darah untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi tubuh. Kriteria hipertensi
sesuai JNC VII yaitu hasil pengukuran tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg atau tekanan
darah diastolik ≥ 90 mmHg. Kriteria JNC VII 2003 hanya berlaku untuk umur ≥ 18 tahun
(Kemenkes RI, 2013b).
Menurut data pelayanan BPJS Kesehatan Tahun 2014 hipertensi menduduki peringkat
lima besar diagnosa pelayanan di rumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap. Melihat
tingginya angka tersebut serta dampak yang ditimbulkan dari komplikasi yang ada,
diperlukan upaya penanganan secara lebih komprehensif. Pencegahan dan pengendalian

1
2

hipertensi sangat diperlukan untuk menurunkan prevalensi hipertensi dan mencegah


komplikasinya di masyarakat (Rahajeng & Tuminah, 2009).
Dalam implementasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) merupakan ujung tombak layanan kesehatan. Peningkatan kualitas
pelayanan kesehatan dengan biaya terjangkau menjadi fokus JKN. Selain infrastruktur
kesehatan, kompetensi tenaga kesehatan juga perlu ditingkatkan. Dalam hal ini hipertensi
merupakan salah satu penyakit dalam daftar 144 kondisi kesehatan yang dapat dilayani
FKTP dan dibiayai BPJS Kesehatan. Dokter FKTP harus mampu melakukan tatalaksana
hipertensi esensial (KKI, 2012). Penyakit hipertensi non esensial atau dengan komplikasi
akan dirujuk ke rumah sakit untuk mendapatkan penanganan dokter spesialis dimana
apabila berdasarkan hasil pemeriksaan oleh dokter spesialis dinyatakan sudah stabil pasien
dapat dirujuk balik ke dokter di FKTP. Penanganan selanjutnya dilakukan oleh dokter di
pelayanan primer berdasarkan rekomendasi dokter spesialis sebelumnya dengan program
rujuk balik (PRB). Pelayanan Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan
pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di FKTP atas
rekomendasi/rujukan dari Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang merawat. Ada 9 (sembilan)
diagnosa penyakit kronis yang dapat dikelola dengan program rujuk balik ini yaitu: diabetes
mellitus, hipertensi, jantung, asma, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), epilepsi,
schizofrenia, stroke, systemic lupus erythematosus (SLE) (Kemenkes, 2015).
Dalam mendukung upaya penatalaksanaan penyakit kronis secara terintegrasi tersebut
BPJS Kesehatan (dulu PT Askes) mulai mengembangkan program pengelolaan penyakit
kronis (Prolanis) sejak tahun 2010. Prolanis berfokus menempatkan dokter layanan primer
sebagai gatekeeper dengan prinsip layanan terkendali mutu dan biaya. Strategi promosi
kesehatan dalam program itu adalah skrining faktor risiko. Pasien berisiko tinggi dikelola
melalui kegiatan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE), olahraga, gaya hidup sehat,
serta konsultasi rutin ke dokter PPK tingkat I. Pasien yang didiagnosis penyakit kronis
dikelola melalui program pencegahan sekunder dan tersier, yaitu program pengelolaan
hipertensi (PPHT) sejak 2012 berupa konsultasi medis, pengadaan clinical guideline,
pelayanan obat secara cepat dan tepat, kunjungan rumah, pemantauan status kesehatan, dan
3

reminder. Adapun framework tentang penatalaksanaan Prolanis PT Askes (Persero)


(sekarang BPJS Kesehatan) sebagaimana gambar berikut :

Peserta
Database kepesertaan Penyakit Kronis Pelayanan Komprehensif dan berjenjang
Aktifitas reminder Panduan Klinis--> evidence base
Promosi kesehatan (media) Rujukan ke spesialis
Klub RISTI/Prolanis Edukasi Kesehatan
Monitoring status kesehatan
Peresepan obat kronis

BPJS Kesehatan FKTP Pengelola


Evaluasi status kesehatan
Biaya Pelayanan kesehatan
workshop untuk faskes pengelola Kontrol Rujukan
Rujuk Balik ke FKTP
Mentor dan konsultan bagi faskes primer

RS
(dokter spesialis)

Gambar 1. Framework Program Pengelolaan Penyakit Kronis

Sesuai alur pelayanan rujukan apabila PPK I menemukan pasien hipertensi dengan
komplikasi diluar kompetensinya maka pasien akan dirujuk ke RS untuk mendapatkan
penanganan dokter spesialis. Pasien akan ditangani oleh dokter spesialis dan apabila telah
stabil/ terkontrol maka dokter spesialis dapat merujuk balik pasien tersebut untuk
selanjutnya di tangani di PPK I dan dikelola dengan program rujuk balik dan Prolanis
tersebut di atas. Dasar penetapan pasien hipertensi yang sudah stabil adalah sesuai Panduan
Penatalaksanaan Hipertensi (PPHT) yang dibuat oleh BPJS Kesehatan bekerjasama dengan
Pernefri. Pasien yang memiliki karakteristik inilah yang dapat dirujuk balik ke PPK I.
Penatalaksanaan hipertensi secara terpadu, holistik dan terintegrasi sedemikian tersebut
diharapkan dapat meningkatkan kualitas pelayanan kepada peserta hipertensi.
Integrasi penatalaksanaan hipertensi antara dokter pelayanan primer dengan dokter
spesialis dapat dilihat salah satunya dengan melihat hubungan yang terjalin antara dua
jenjang pelayanan tersebut. Komunikasi antara keduanya tercermin dari seberapa efektif
rujukan dan rujuk balik berjalan dalam konteks penanganan pasien hipertensi. Menurut
4

Newton (1992) surat rujukan dan rujuk balik dapat berfungsi sebagai media edukasi antara
dokter umum dan konsultannya. Dalam hal ini penatalaksanaan hipertensi secara
terintegrasi dapat dinilai dari kualitas rujukan dan rujuk balik yang diberikan dr PPK I ke
dokter spesialis maupun sebaliknya. Dibeberapa studi menunjukkan spesialis yang
melakukan managemen perawatan bersama dengan dokter pelayanan primer memberikan
hasil kesehatan yang lebih baik bagi pasien penyakit kronis (Mehrotra et al, 2011)
Dalam pelaksanaan di lapangan komunikasi antara dokter PPK I dan dokter spesialis di
RS ini belum optimal dilakukan. Dari angka rujukan yang dikeluarkan oleh PPK I selama
tahun 2014 untuk diagnosa penyakit hipertensi dan DM Tipe 2 baru sedikit yang dilakukan
rujuk balik ke PPK I, sisanya peserta tetap diminta datang secara rutin di RS. Data rujukan
pasien dengan diagnosa hipertensi non spesialistik selama tahun 2014 sebagaimana tabel di
bawah ini:
Tabel. 1 Jumlah kasus dan biaya diagnosis hipertensi non spesialistik bulan pelayanan
Januari-Desember 2014
Bulan Jumlah Kasus Biaya
Jan-14 4.047 1.172.970.463
Feb-14 4.623 1.260.842.463
Mar-14 5.286 1.725.428.128
Apr-14 4.522 1.423.064.848
Mei-14 4.299 1.385.626.066
Jun-14 4.893 1.409.764.666
Jul-14 4.161 1.327.724.334
Agust-14 4.717 1.697.744.113
Sep-14 5.215 1.646.506.518
Okt-14 5.252 1.934.140.856
Nop-14 5.131 1.937.255.783
Des-14 5.367 1.776.467.900
Total 57.513 18.697.536.138
Sumber : Laporan utilisasi review BPJS Kesehatan Tahun 2014
5

Adapun data Rujuk Balik Hipertensi dan DM Tipe 2 diwilayah KCU Yogyakarta
seperti gambar dibawah ini:

Gambar 2. Angka Rujuk Balik pasien Hipertensi dan DM tahun 2014


Sumber : Laporan Bulanan Unit MPKP BPJS Kesehatan Tahun 2014
Dari gambar data di atas terlihat bahwa angka rujuk balik masih sangat kecil
dibandingkan rujukan ke RS untuk diagnosa yang sama. Data rujuk balik tersebut terdiri
dari data rujuk balik pasien diabetes mellitus dan hipertensi. Pada dasarnya PRB tidak
terbatas pada diagnosa diabetes mellitus dan hipertensi saja, ada 7 diagnosa lainnya yang
juga termasuk dalam diagnosa penyakit kronis yang dapat dilakukan rujuk balik yaitu
jantung, stroke, asma, PPOK, epilepsi, schizoprenia, dan systema lupus erythomatosis
(SLE). Namun demikian kasus yang terbanyak adalah diagnosa diabetes mellitus dan
hipertensi.
Menurut Wulandari (2012) beberapa faktor yang mempengaruhi rujuk balik pasien DM
Tipe 2 antara lain : beban kerja yang berlebihan dan waktu yang tidak mencukupi sehingga
sulit meluangkan waktu untuk menulis rujuk balik, dokter spesialis menganggap dokter
pelayanan primer kurang memiliki kemampuan dalam penanganan penyakit DM tipe 2,
sehingga menganggap pasien masih dalam wewenangnya terutama pasien-pasien yang
memiliki problem komplikasi. Hubungan dan komunikasi antara dokter keluarga dan
dokter spesialis kurang harmonis sehingga seringkali menimbulkan konflik diantara
keduanya.
6

Menjawab surat rujukan dari dokter pelayanan primer merupakan hal yang penting
dilakukan oleh dokter spesialis di rumah sakit karena informasi pelayanan kesehatan pasien
dapat terdokumentasi dengan baik secara komprehensif di tingkat pelayanan kesehatan
primer (PHC). Buruknya umpan balik rujukan dari rumah sakit menyebabkan tindak lanjut
atau kontinuitas perawatan pasien di pelayanan kesehatan dasar juga tidak optimal.
Sehingga dapat dikatakan bahwa umpan balik rujukan memegang peranan yang sangat vital
dalam meningkatkan keberlanjutan perawatan pasien (continuity of care) yang bermutu dan
tujuan akhirnya adalah meningkatnya kepuasan pasien (Khattab et al., 1999)
Rumah sakit sebagai fasilitas kesehatan tingkat lanjutan merupakan pelayanan
kesehatan lanjutan bagi peserta apabila tidak dapat tuntas pelayanannya di fasilitas
kesehatan tingkat pertama. Untuk wilayah KCU Yogyakarta terdapat 33 rumah sakit yang
tersebar di 3 Kabupaten/ Kota terdiri dari RS Tipe B pemerintah dan swasta, RS tipe C dan
RS Tipe D. Dalam penelitian ini dilakukan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta yang
merupakan RS Tipe B swasta dimana kasus rujukan untuk pelayanan hipertensi esensial
masih cukup tinggi dengan jumlah kasus perbulan rata-rata 365 kasus dan merupakan
tujuan rujukan dari FKTP untuk wilayah Kota Yogyakarta sebagaimana tabel dibawah ini.
Tabel. 2 Jumlah Kasus Hipertensi Esensial di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Bulan Pelayanan Januari-April 2016

Jumlah Jumlah KNS


Bulan Jumlah Kasus RJTL*)
KNS**) Hipertensi
Jan-16 5.109 1.097 408
Feb-16 5.278 1.006 398
Mar-16 4.621 1.185 445
Apr-16 5.400 1.191 465
May-16 5.077 1.107 425
Jun-16 4.724 1.054 434
Sumber : Resume laporan UR KCU Yogyakarta
Keterangan :
*) RJTL : Rawat Jalan Tingkat Pertama
*) KNS : Kunjungan Non Spesialistik
7

B. Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang tersebut diatas yang menjadi permasalahan adalah:
1. Bagaimana implementasi program rujuk balik diagnosis hipertensi peserta BPJS
Kesehatan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta berjalan?
2. Faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi implementasi program rujuk balik diagnosis
hipertensi peserta BPJS Kesehatan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta ?

C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum:
Mengeksplorasi persepsi program rujuk balik diagnosis hipertensi peserta BPJS
Kesehatan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
2. Tujuan Khusus :
a. Mengeksplorasi persepsi dokter spesialis penyakit dalam yang mempengaruhi
pelaksanaan rujuk balik, persepsi terhadap kompetensi dokter FKTP serta
persepsi terhadap hubungan/komunikasi dengan dokter FKTP dalam menangani
kasus rujuk balik pasien hipertensi peserta BPJS Kesehatan di RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta.
b. Mengeksplorasi persepsi dokter pelayanan primer terhadap program rujuk balik
pasien hipertensi peserta BPJS Kesehatan di RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta.
c. Mengeksplorasi persepsi apoteker terhadap pelaksanaan program rujuk balik
pasien hipertensi peserta BPJS Kesehatan di RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta.
d. Mengeksplorasi persepsi pasien hipertensi peserta BPJS Kesehatan terhadap
pelaksanaan rujuk balik peserta BPJS Kesehatan di RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta.
8

D. Manfaat Penelitian

Manfaat yang diharapkan dari penelitian ini yaitu :


1. Bagi Rumah Sakit:
a. Sebagai sumbangan informasi dan masukan bagi rumah sakit dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan terutama dalam pengelolaan pasien
hipertensi.
b. Memberikan sumbangan informasi dan masukan bagi dokter spesialis di rumah
sakit dalam meningkatkan fungsi spesialis penyakit dalam sebagai konsultan
managemen penyakit hipertensi.
2. Bagi Regulator (Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan):
a. Sebagai bahan masukan bagi regulator gambaran pelaksanaan rujuk balik
khususnya di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
b. Sebagai bahan masukan dan informasi untuk meningkatkan efektifitas sistem
rujuk balik.
c. Sebagai bahan masukan peningkatan hubungan komunikasi antara dokter
pelayanan primer dengan spesialis dalam upaya penanganan kasus penyakit
kronis hipertensi.
3. Bagi BPJS Kesehatan :
a. Memberikan masukan gambaran pelaksanaan rujuk balik yang terjadi di rumah
sakit khususnya di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
b. Sebagai bahan evaluasi dalam peningkatan kualitas pelaksanaan rujuk balik
khususnya penyakit hipertensi.
9

E. Keaslian Penelitian

Penelitian ini Evaluasi Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Rujuk Balik Pasien


Hipertensi Peserta BPJS Kesehatan di Kota Yogyakarta. Penelitian ini berbeda dengan
penelitian sebelumnya yang terkait dengan rujuk balik antara lain :
1. Wulandari (2012) yang berjudul Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Rujukan Balik
Pasien Penderita DM Tipe 2 Peserta Askes Sosial dari Rumah Sakit ke Dokter
Keluarga di Kabupaten Kudus menggunakan rancangan penelitian deskriptif
kualitatif dengan tujuan mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi rujukan
balik pasien DM tipe 2 dari rumah sakit ke dokter keluarga PT Askes (Persero)
Cabang Kudus. Aspek-aspek yang di teliti antara lain situasi kerja dokter spesialis
penyakit dalam, persepsi dokter spesialis penyakit dalam yang mempengaruhi
pelaksanaan rujuk balik, mengidentifikasi persepsi pasien terhadap sistem rujuk
balik yang diberlakukan serta mengidentifikasi pengalaman dan harapan pasien
terhadap pelayanan dan pengelolaan penyakit DM tipe 2 baik di dokter keluarga
maupun di rumah sakit. Hasil Penelitian beban kerja yang berlebih dan waktu yang
tidak mencukupi menjadikan dokter spesialis penyakit dalam sulit meluangkan
waktu untuk menulis surat rujukan balik, disamping itu persepsi dokter spesialis
penyakit dalam yang menganggap dokter keluarga kurang memiliki kemampuan
dan kompetensi dalam penanganan penyakit DM tipe 2 serta hubungan dan
komunikasi antara dokter keluarga dan dokter spesialis yang kurang harmonis juga
menjadi salah satu faktor dari belum berjalannya rujuk balik. Perbedaan dengan
penelitian yang akan dilakukan adalah : penelitian ini dilakukan dari aspek penyakit
kronis lainnya yaitu hipertensi, dilakukan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
dengan metodelogi penelitian studi kasus.
2. Lopiga (2009) yang berjudul Faktor-Faktor Managerial Yang Mempengaruhi
Rujukan Pasien Peserta Wajib PT Askes Pada Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama Di Puskesmas Kabupaten Karo. Aspek yang diteliti adalah aspek
managerial yang mempengaruhi rujukan dari Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama
10

secara umum. Hasil penelitian menjelaskan Perbedaan dengan penelitian ini dilihat
dari perspektif rujuk balik oleh dokter spesialis dalam di rumah sakit dengan metode
studi kasus.