You are on page 1of 1

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap Nisa Epalina Simarmata S.Farm,.Apt


Nama Unit Layanan :Rumah Sakit
Alamat Unit Layanan :jl. Binjai km 10,8/gg sama no 17 sunggal. Sumatera utara

Jabatan :APOTEKER
Nomor KTP : 73.263.570.1-125.000
Nomor Telepon :085373880045
Nomor Faks :

Menyatakan bahwa semua data yang Saya kirimkan pada Aplikasi Sistem Pelaporan Narkotika
dan Psikotropika (SIPNAP) adalah data yang benar dan sesuai dengan kondisi Unit Layanan
kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Hormat Kami,
Sunggal . 17 february 2018

Materai Rp. 6.000,-

Nisa Epalina Simarmata S.farm,. Apt


Apoteker