You are on page 1of 84

PEMBERIAN PENGHISAPAN LENDIR ENDOTRAKEAL TUBE

(SUCTION) TERHADAP KADAR SATURASI OKSIGEN PASIEN


GAGAL NAPAS PADA ASUHAN KEPERAWATAN Ny. P
DENGAN STROKE HEMORAGIK DI RUANG
INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA

DISUSUN OLEH :

WINDIANTIKA
P.12059

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN


STIKES KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2015
PEMBERIAN PENGHISAPAN LENDIR ENDOTRAKEAL TUBE
(SUCTION) TERHADAP KADAR SATURASI OKSIGEN PASIEN
GAGAL NAPAS PADA ASUHAN KEPERAWATAN Ny. P
DENGAN STROKE HEMORAGIK DI RUANG
INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA

Karya Tulis Ilmiah


Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan
Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

DISUSUN OLEH :
WINDIANTIKA
P.12059

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN


STIKES KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2015

i
ii
iii
HALAMAN PENGESAHAN
Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh :
Nama : Windiantika
NIM : P.12 059
Program Studi : DIII Keperawatan
Judul : Pemberian Penghisapan Lendir Endotrakeal Tube
(Suction) terhadap Kadar Saturasi Oksigen Pasien Gagal
Napas Pada Asuhan Keperawatan Ny. P dengan Stroke
Hemoragik di Ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD
Dr. Moewardi Surakarta

Telah diujikan dan dipertahankan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah
Prodi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta
Ditetapkan di : Surakarta
Hari/ Tanggal : Kamis/ 18 Juni 2015

DEWAN PENGUJI
Pembimbing : Alfyana Nadya Rachmawati, S.Kep.,Ns.,M.Kep ( )
NIK.201086057
Penguji I : Intan Maharani S Batubara, S.Kep.,Ns ( )
NIK.201419128
Penguji II : Amalia Senja, S.Kep.,Ns ( )
NIK.201189090
Mengetahui,
Ketua Program Studi DIII Keperawatan
STIKes Kusuma Husada Surakarta

Atiek Murharyati, S.Kep.Ns.,M.Kep


NIK.200680021

iv
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena
berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya
Tulis Ilmiah dengan judul “ Pemberian Penghisapan Lendir Endotrakeal Tube
(suction) Terhadap Kadar Saturasi Oksigen Pasien Gagal Napas Pada Asuhan
Keperawatan Ny. P Dengan Stroke Hemoragik di Ruang Intensive Care Unit
(ICU) RSUD Dr. Moewardi Surakarta”.
Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat
bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini
penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi – tingginya
kepada yang terhormat :
1. Atiek Murharyati, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Ketua Program studi DIII
Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu
di Stikes Kusuma Husada Surakarta.
2. Meri Oktariani, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Sekertaris Program studi DIII
Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu
di Stikes Kusuma Husada Surakarta.
3. Alfyana Nadya R, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku dosen pembimbing yang telah
membimbing dengan cermat, memberikan masukan – masukan, inspirasi,
perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya
studi kasus ini.
4. Intan Maharani S Batubara, S.Kep.,Ns, selaku dosen penguji yang telah
membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi,
perasaaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya
studi kasus ini.
5. Amalia Senja, S.Kep.,Ns, selaku dosen penguji yang telah membimbing
dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaaan nyaman
dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.

v
6. Semua dosen Program studi DIII Keperawatan Stikes Kusuma Husada
Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya
serta ilmu yang bermanfaat.
7. Kedua orang tuaku, yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan semangat
untuk menyelesaikan pendidikan.
8. Teman – teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes
Kusuma Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan
satu persatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.
Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu
keperawatan dan kesehatan. Amin

Surakarta, 23 Mei 2015

Penulis

vi
PERSEMBAHAN

Dengan Rahmat Allah yang Maha Pengasih dan Penyayang. Dengan ini
saya persembahkan Karya Tulis Ilmiah untuk :

1. Ayah dan Ibu terima kasih atas limpahan doa dan kasih sayang yang tak
terhingga dan selalu memberikan yang terbaik.
2. Adikku tersayang Delimas yang selalu ada dan memberikan dukungan dan
semangat.
3. Irwan Kurniawan terkasih yang selalu memberikan semangat, kasih sayang,
perhatian, dukungan dan doa.
4. My Best Friend Silvia, Diah, Unet dan Putri yang selalu memberikan
keceriaan dan selalu mendengarkan keluh kesahku.
5. Sri Asriani yang memberikan dukungan dalam menyelesaikan tugas akhir ini.
6. Teman – teman seperjuanganku terima kasih untuk keceriaannya selama 3
tahun.
7. Kost Alta yang sudah menemaniku selama 3 tahun.
8. Foto copy Rosyid yang mendukung dalam terselesaikannya KTI ini.
9. Para pembaca yang budiman.

vii
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ..................................................................................... i


SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN ...................................... ii
LEMBAR PERSETUJUAN .......................................................................... iii
HALAMAN PENGESAHAN ....................................................................... iv
KATA PENGANTAR .................................................................................. v
PERSEMBAHAN ......................................................................................... vii
DAFTAR ISI ................................................................................................. viii
DAFTAR GAMBAR .................................................................................... x
DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................. xi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ....................................................................... 1
B. Tujuan Penulisan ................................................................... 5
C. Manfaat Penulisan ................................................................. 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Teori ........................................................................ 8
1. Stroke Hemoragik ............................................................ 8
2. Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragik ........................ 13
3. Gagal Nafas ..................................................................... 19
4. Asuhan Keperawatan Gagal Nafas .................................. 22
5. Terapi Suction terhadap kadar saturasi oksigen .............. 27
B. Kerangka Teori ...................................................................... 30
C. Kerangka Konsep .................................................................. 31
BAB III METODE PENELITIAN
A. Subyek aplikasi riset ............................................................... 32
B. Tempat dan Waktu ................................................................. 32
C. Media dan alat yang digunakan .............................................. 32
D. Prosedur Tindakan ................................................................. 32
E. Alat ukur evaluasi dari aplikasi tindakan berdasarkan riset ... 33

viii
BAB IV LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien ....................................................................... 34
B. Pengkajian .............................................................................. 34
C. Pemeriksaaan Fisik ................................................................. 39
D. Pemeriksaan Penunjang .......................................................... 40
E. Analisa Data ........................................................................... 43
F. Prioritas Diagnosa Keperawatan ........................................... 44
G. Intervensi Keperawatan ......................................................... 44
H. Implementasi ......................................................................... 46
I. Evaluasi ................................................................................. 52
BAB V PEMBAHASAN
A. Pengkajian .............................................................................. 54
B. Diagnosa Keperawatan ........................................................... 58
C. Intervensi ................................................................................ 60
D. Implementasi .......................................................................... 63
E. Evaluasi .................................................................................. 64
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan ............................................................................ 66
B. Saran ...................................................................................... 70
DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

ix
DAFTAR GAMBAR

1. Gambar 2.1 Kerangka Teori………………………….. 30


2. Gambar 2.2 Kerangka Konsep……………………….. 31
3. Gambar 4.1 Genogram………………………………. 36

x
Daftar Lampiran

Lampiran 1. Usulan Judul

Lampiran 2. Lembar Konsultasi Karya Tulis Ilmiah

Lampiran 3. Surat Pernyataan

Lampiran 4. Daftar Riwayat Hdup

Lampiran 5. Jurnal

Lampiran 6. Asuhan Keperawatan

Lampiran 7. Log Book Karya Tulis Ilmiah

Lampiran 8. Pendelegasian Pasien

xi
BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang masalah

Intensive Care Unit (ICU) merupakan ruang rawat rumah sakit dengan

staf dan perlengkapan khusus ditujukan untuk mengelola pasien dengan

penyakit, trauma atau komplikasi yang mengancam jiwa. Peralatan standar di

Intensive Care Unit (ICU) meliputi ventilasi mekanik untuk membantu usaha

bernafas melalui Endotrakeal Tube (ETT) atau trakheostomi. Salah satu

indikasi klinik pemasangan alat ventilasi mekanik adalah gagal nafas

(Musliha,2010).

Gagal napas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap

karbondioksida dalam paru – paru tidak dapat memelihara laju konsumsi

oksigen (O2) dan pembentukan karbon dioksida (CO2) dalam sel-sel tubuh.

Hal ini mengakibatkan tekanan oksigen arteri kurang dari 50 mmHg

(Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbon dioksida lebih besar dari 45

mmHg (Hiperkapnia). Kemajuan teknik diagnosis dan terapi intervensi telah

berkembang dengan pesat, namun gagal napas masih menjadi penyebab

angka kesakitan dan kematian yang tinggi di ruang perawatan intensif

(Brunner& Suddarth, 2002).

Keberhasilan pengobatan pada penderita dengan gagal nafas tidak

hanya tergantung pada deteksi keadaan ini sejak dini, tetapi juga dari

pemahaman akan mekanisme penyebabnya. Langkah pertama yang penting

1
2

untuk mengenali terjadinya gagal nafas adalah kewaspadaan terhadap

keadaan dan situasi yang dapat menimbulkan gagal nafas (Price& Wilson,

2005).

Salah satu kondisi yang dapat menyebabkan gagal nafas adalah

obstruksi jalan nafas, termasuk obstruksi pada Endotrakeal Tube (ETT).

Obstruksi jalan nafas merupakan kondisi yang tidak normal akibat

ketidakmampuan batuk secara efektif, dapat disebabkan oleh sekresi yang

kental atau berlebihan akibat penyakit infeksi, imobilisasi, statis sekresi, dan

batuk tidak efektif karena penyakit persyarafan seperti cerebrovaskular

accident (CVA), efek pengobatan sedatif, dan lain – lain (Hidayat, 2005).

Penangganan untuk obstruksi jalan napas akibat akumulasi sekresi pada

Endotrakeal Tube adalah dengan melakukan tindakan penghisapan lendir

(suction) dengan memasukkan selang kateter suction melalui

hidung/mulut/Endotrakeal Tube (ETT) yang bertujuan untuk membebaskan

jalan nafas, mengurangi retensi sputum dan mencegah infeksi paru. Secara

umum pasien yang terpasang ETT memiliki respon tubuh yang kurang baik

untuk mengeluarkan benda asing, sehingga sangat diperlukan tindakan

penghisapan lendir (suction) (Nurachmah & Sudarsono, 2000).

Menurut Wiyoto (2010), apabila tindakan suction tidak dilakukan pada

pasien dengan gangguan bersihan jalan nafas maka pasien tersebut akan

mengalami kekurangan suplai O2 (hipoksemia), dan apabila suplai O2 tidak

terpenuhi dalam waktu 4 menit maka dapat menyebabkan kerusakan otak

yang permanen. Cara mudah untuk mengetahui hipoksemia adalah dengan


3

pemantauan kadar saturasi oksigen (SpO2) yang dapat mengukur seberapa

banyak prosentase O2 yang mampu dibawa oleh hemoglobin. Pemantauan

kadar saturasi oksigen adalah dengan menggunakan alat oksimetri nadi (pulse

oxymetri). Dengan pemantauan kadar saturasi oksigen yang benar dan tepat

saat pelaksanaan tindakan penghisapan lendir, maka kasus hipoksemia yang

dapat menyebabkan gagal nafas hingga mengancam nyawa bahkan berujung

pada kematian bisa dicegah lebih dini.

Strok Hemoragik merupakan suatu kondisi kehilangan fungsi otak

secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah kebagian otak

(Brunner & Suddart,2000 dalam Jumairi 2013).

Usia atau umur adalah salah satu faktor yang paling beresiko terkena

stroke. Di Oxfordshire selama tahun 1981 – 1986 kasus per tahun pada

kelompok usia 45 – 54 tahun ialah 57 kasus per 100.000 penduduk

dibandingkan 1987 kasus 100.000 pada kelompok usia 85 tahun keatas

(Lumbantobing, 2001 dalam Jumairi 2013).

Survei Departemen kesehatan RI pada 987.205 subjek dari 258.366

rumah tangga di 33 provinsi mendapatkan bahwa stroke hemoragik

merupakan penyebab kematian utama pada usia 45 tahun. Prevalensi stroke

rata- rata adalah 0,8 % tertinggi 1,66% di Nanggroe Aceh Darusalam dan

terndah di Papua. Prevalensi penderita Strok Hemoragik di RSUD Dr.

Moewardi Surakarta pada tahun 2013 sebanyak 352 orang, 2014 sebanyak

278 orang dan tahun 2015 sebanyak 9 orang (RISKESDAS, 2007 dalam Iyan

2013).
4

Masalah yang muncul pada penderita stroke adalah sulit untuk

berbicara dan mengalami depresi. Masalah lain yang muncul adalah

pernapasan yaitu gangguan sirkulasi sesak napas yang disebabkan karena

trombus yaitu bekuan darah yang tejadi pada otak dan leher yang

menyebabkan sumbatan dan menyebabkan jalan napas tidak efektif yang

menyebabkan gangguan pada pernapasan bila tidak ditangani dengan segera

akan membahayakan keadaan pasien. Pasien strok juga mengalami sesak

napas, yaitu suatu keadan ketidak nyamanan pernapasan karena suplai darah

ke otak yang abnormal dan sumbatan jalas napas pada leher berupa darah

yang disebut dengan trombus (Price dalam buku cholik dan syaiful 2014 ).

Salah satu aspek utama pemberian asuhan keperawatan adalah

melancarkan pernapasan dan mengeluarkan sumbatan yaitu darah dan sekret.

Masalah bersihan jalan napas yang terjadi karena adanya sumbatan darah dan

sekret. Bila sumbatan jalan napas tidak segera ditangani maka akan dapat

mengancam nyawa pasien. Pada gangguan bersihan jalan napas bisa ditangani

dengan penatalaksanan non farmakologi dan farmakologi. Penatalaksanaan

non farmokologi dengan cara melakukan tindakan suction atau penghisapan

lendir endotrakeal tube. Tindakan suction sangat membantu pasien untuk

mengeluarkan sumbatan. Dengan farmokologi bisa diberikan obat dan O2.

Perawat dalam mengurangi sumbatan secret atau darah sangat penting

karena menjaga pernapasan dan memberikan kenyamanan pasien dalan

bernapas normal. Pemberian tindakan suction endotrakeal tube dapat menjadi


5

alternatif untuk menjaga pernapasan dan kenyamanan dalam bernapas dan

mengeluarkan darah dan sekret yang menyebabkan sumbatan.

Berdasarkan kasus yang ditemukan penulis selama berada di RSUD Dr.

Moewardi Surakarta pada tanggal 16 – 18 Maret terdapat pasien Strok

Hemoragik yang mengalami masalah bersihan jalan napas dan dilakukan

tindakan penghisapan lendir. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Berty

Irwin Kitong, Mulyadi, Regius Malara didapatkan bahwa ada pengaruh

penghisapan lendir Endotrakeal Tube terhadap kadar saturasi O2. Maka

penulis tertarik untuk mengaplikasikan jurnal berbasis riset dalam asuhan

keperawatan dengan judul “Pengaruh Penghisapan Lendir Endotrakeal Tube

terhadap Kadar Saturasi O2 Pada Asuhan Keperawatan pada Ny. P dengan

Strok Hemoragik DI ICU RSUD Dr. Moewardi surakarta”.

B. Tujuan penulisan

1. Tujuan Umum

Mengetahui perbedaan pengaruh tindakan suction ETT yang

dilakukan selama terhadap perubahan saturasi oksigen di ruang ICU

Rumah Sakit Dokter Moewardi Surakarta.

2. Tujuan Khusus
6

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan Stroke

Hemoragik.

b. Penulis mampu menyusun diagnosa keperawatan pada pasien Stroke

Hemoragik.

c. Penulis mampu menyusun intervensi pada pasien pada pasien Stroke

Hemoragik.

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada pasien Stroke

Hemoragik.

e. Penulis mampu melakukan evaluasi setelah dilakukan tindakan

keperawatan pada pasien Stroke Hemoragik.

f. Mampu menganalisis tindakan suction yang dilakukan terhadap

perubahan saturasi oksigen pasien stroke hemoragik dengan gagal

napas.

C. Manfaat bagi penulisan

1. Bagi Profesi Keperawatan

Tindakan endotrakeal tube dalam profesi keperawatan sangatlah

penting untuk membantu menangani pasien dengan gagal napas. Maka

dari itu perawat harus melakukan tindakan sesuai dengan SOP.


7

2. Bagi Penulis

Karya tulis ini sangat Bermanfaat bagi penulis dalam penanganan

pasien gagal napas dengan tindakan penghisapan lendir endotrakeal tube.

3. Bagi Institusi/ Pendidikan

Hasil dari aplikasi riset ini diharapkan dapat menambah

perbendaharaan ilmu pengetahuan dalam keperawatan,terutama dalam

keperawatan tindakan suction pada pasien gagal napas.

4. Bagi Pasien

Diharapkan dengan dibuatnya karya tulis ini penulis memperoleh

pengetahuan tentang pengaruh tindakan suction terhadap kadar saturasi

O2 pada pasien gagal napas dan meningkatkan pengalaman dalam

melakukan intervensi berbasis riset dibidang keperawatan kritis.

5. Bagi Rumah Sakit

Mengingat tindakan penghisapan lendir ini dilakukan pada pasien

koma jadi rumah sakit harus memberikan keterampilan khusus pada

perawat dirumah sakit tersebut agar pelayanan dirumah sakit baik dan

sesuai standart kesehatan.


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori

1. Stroke Hemoragik

a. Definisi

Stroke hemoragik adalah disebabkan oleh perdarahan ke dalam

jaringan otak (disebut hemoragia intraserebrum atau hematom

intraserebrum) atau ke dalam ruang subaraknoid yaitu ruang sempit

antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak

disebut hemoragia subaraknoid.(Ifran, 2012)

b. Etiologi

1) Perdarahan intra serebral

Selalu disebabkan oleh pecahnya arteriosklerotik kecil yang

menyebabkan melemahnya pembuluh darah, terutama hipertensi

arterial kronik.

2) Perdarahan ekstra serebral (subaraknhoid)

Sering disebabkan oleh kelainan arteri yang berada di pangkal

otak, yang dinamakan aneurisma serebral.

(Sharif, 2012)

c. Manifestasi Klinis

1) Adanya serangan neurologis fokal berupa kelemahan atau

kelumpuhan lengan, tungkai atau salah satu sisi tubuh.

8
9

2) Melemahnya otot (hemiplegia), kaku dan menurunnya fungsi

motorik.

3) Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau

tungkai atau salah satu sisi tubuh seperti baal, mati rasa sebelah

badan, terasa kesemutan, rasa perih bahkan seperti rasa terbakar

di bagian bawah kulit.

4) Gangguan penglihatan.

5) Menurunnya kemampuan mencium bau maupun mengecap.

6) Adanya gangguan dan kesulitan dalam menelan makanan

maupun minuman

7) Adanya gangguan berbicara dan sulit berbahasa yang

ditunjukkan dengan bicara yang tidak jelas.

(Hernata, 2013)

d. Patofisiologi

Adanya gangguan peredaran darah ke otak dapat menimbulkan

jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu:

1) Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan

penyempitan atau penyumbatan lumen sehingga aliran darah dan

suplainya ke bagian otak tidak adekuat, serta selanjutnya akan

mengakibatkan perubahan-perubahan iskhematik otak. Bila hal

ini terjadi sedemikian rupa hebatnya, dapat menimbulkan

nekrosis (infark).
10

2) Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan hancurnya

darah ke jaringan (hemorrhage).

3) Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang

menekan bagian otak.

4) Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang

interstisel jaringan otak.

Konstruksi lokal sebuah arteri mula-mula hanya menyebabkan

sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup

hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan aliran secara

drastis dan cepat.

Akulasi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi perfusi

suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya masih

mempunyai pendarahan yang baik berusaha untuk membantu

menyuplai darah melalui anastomosis yang ada. Selanjutny akan

terjadi edema di daerah ini. Selama berlangsungnya peristiwa ini,

otoregulasi sudah tidak berfungsi, sehingga aliran darah akan

mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri. Di

samping itu, reaktivitas serebrovaskular terhadap PCO2 terganggu.

Berkurangnya aliran darah serebral sampai tahap ambang

tertentu akan melalui serangkaian gangguan fungsi neuroral. Bila

aliran darah berkurang sampai di bawah ambang fungsi elektrik,

fungsi kortikal terganggu, namun neuron-neuron masih tetap hidup


11

sampai aliran darah turun di bawah ambang kerusakan jaringn yang

permanen.(Hernata, 2013)

e. Klasifikasi :

Infark atau kematian jaringan. Serangan sering terjadi pada usia 50

tahun atau lebih.

1) Trombosis pada pembuluh darah otak (thrombosis of serebral

vessels).

2) Emboli pada pembuluh darah otak (Embolism of serebral

vesels).

f. Pemeriksaan penunjang

1) Angigrafi serebral yaitu membantu menentukan penyebab Strok

secara spesifik misalnya pertahanan atau sumbatan arteri.

2) Scan tromografi komputer ( Computer Tomografy Scan – CT

Scan).

3) Magnetik Resonance I Maging (MRI), menunjukkan daerah

infark, perdarahan, malformasi arterio (MAV).

4) Ultrasonografi Dopler (USG dopler ). Mengidentifikasi penyakit

arterovena (masalah system arteri karotis, aliran darah atau

timbulnya plak dan arterisklerosis).

5) Elektroensepalogram untuk mengidentifikasi masalah pada

gelombang otak dan memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.


12

6) Sinar tengkorak menggambarkan perubahan kelenjar lempeng

pienal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas,

klasifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan

subarachnoid.

7) Pemeriksaan Laboratorium:Darah rutin, Gula darah, Urin rutin,

Cairan Serebrospinal, Analisa gas darah (AGD), Biokimia

darah, Elektrolit.

g. Penatalaksanaan medis

1) Medis

a) Penatalaksanaan umum dibagian saraf

b) Pengawasan tekanan darah dan kosentrasinya

c) Terapi perdarahan dan perawatan pembuluh darah

d) Penatalaksanaan cairan dan elektrolit, control terhadap

tekanan edema jaringan otak dan peningkatan TIK,

perawatan klien secara umum, dan penalaksanaan

pencegahan komplikasi.

e) Terapi infus, pemantauan (monitoring) AGD (Analisa Gas

Darah) tromboembolisme arteri pulmonal, keseimbangan

asam basa.

f) Kontrol adanya edema yang dapat menyebabkan kematian

jaringan otak.

g) Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya.

( Herdinsibuae, 2005)
13

2) Keperawatan

a) Bebaskan jalan napas dan pertahankan ventilasi yang

adekuat dan berikan oksigen sesuai kebutuhan.

b) Pantau tanda – tanda vital.

c) Koreksi adanya hiperglikemi atau hipoglikemi.

d) Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.

e) Lakukan pemasangan kateter bila perlu.

f) Lakukan Suction untuk mengeluarkan sekret yang berlebih.

g) Pemasangan NGT jika kesadaran menurun

2. Asuhan keperawatan stroke hemoragik

Asuhan keperawatan menurut Clevo & Margareth 2012 meliputi

a. Pengkajian

Pengkajian merpakan pemikiran dasar dari proses keperawatan

yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang

pasien agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah – masalah,

kebutuhan kesehatan, keperawatan pasien baik secara mental, sosial

dan lingkungan.

1) Identitas diri pasien

Nama, umur, jenis kelamin, status perkawian, agama,

pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk RS, No. CM, alamat.

2) Penanggung jawab

Nama, Umur, Jenis Kelamin, Agama, Pendidikan, Pekerjaan,

Alamat.
14

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan utama

Keluhan yang dirasakan pasien paling utama saat masuk rumah

sakit.

2) Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit.

3) Riwayat kesehatan yang lalu

Riwayat penyakit yang sama atau yang diderita oleh pasien.

4) Riwayat kesehatan keluarga

Adalah riwayat yang sama yang diderita oleh anggota keluarga

yang lain atau riwayat penyakit yang lain bersifat genetik atau

tidak.

c. Pengkajian Primer

1) Airway

a) Peningkatan sekresi pernapan

b) Bunyi napas ronki dan mengi.

2) Breathing

Adakah kesulitan pernapasan misal ada cuping hidung,otot

bantu pernapasan.

3) Circulation

a) Penurunan curah jantung

b) Sakit kepala

c) Gangguan tingkat kesadaran


15

4) Dissability

a) Tingkat kesadaran GCS

b) Keadaan umum pasien

5) Eksposur

a) Suhu tubuh pasien.

b) Tingkat keamanan pasien.

d. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum

2) Pemeriksaan persistem

a) Sistem persepsi dan sensori

Pemeriksaan 5 indra penglihatan, pendengaran, penciuman,

pengecapan dan perasa.

b) Sistem Persyarafan

Bagaiamana tingkat kesadaran, GCS, reflek bicara, pupil,

orientasi waktu dan tempat.

c) Sistem Pernapasan

Inspeksi : melihat dada jalan napas lancar atau ada

sumbatan

d) Palpasi : kesimetrisan paru saat bernapas.

Perkusi : terdapat suara pekak,sonor dan hipersonor.

Auskultasi : terdengar suara tambahan abnormal ronchi

atau wheezing.

3) Sirkulasi misal riwayat IMA sebelumnya.


16

4) Eliminasi

5) Nutrisis dan Cairan.

6) Hygiene

7) Nyeri atau Ketidaknyamanan

8) Pola fungsional

a) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan yang

dilakukan pasien.

b) Pola aktivitas dan latihan: dalam pemenuhan kebutuhan

sehari – hari merasa lelah dan lemas dan tidak bisa

memenuhi kebutuhannya sndiri secara mandiri.

c) Pola nutrisi dan metabolik : terjadi gangguan dalam

pencernaan atau tidak makanan yang dikonsumsi.

d) Pola eliminasi : mengalami gangguan atau tidak misal

mengalami oliguria.

e) Pola tidur dan istirahat

f) Pola kognitif dan perseptual

g) Pola persepsi diri dan konsep diri

h) Pola mekanisme koping

i) Pola seksual Reproduksi

j) Pola hubungan dan peran

k) Pola dan keyakinan


17

e. Diagnosa keperawatan

Pada pasien Stroke Hemoragik Diagnosa yang mungkin muncul

adalah;

1) Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan

penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah.

2) Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan

peningkatan produksi sekret.

3) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuscular.

f. Intervensi Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Kriteria hasil:

(1) Tekanan darah dalam batas-batas normal

(2) Tanda-tanda vital normal

Intervensi:

(1) Pantau TTV

Rasional: mengetahui perkembangan penyakit

(2) Sejajarkan posisi kepala dengan tubuh

Rasional: membantu menurunkan kebutuhan oksigen

(3) Ciptakan lingkungan yang tenang

Rasional: menciptakan kenyamanan

(4) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

Rasional: memperbaiki aliran darah otak


18

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan

peningkatan produksi sekret. Setelah dilakukan tindakan

keperawatan Bersihan jalan napas pasien efektif dengan kriteria

hasil :

1) Suara napas bronkovasikuler.

2) Tidak ada sumbatan (darah dan sekret).

3) Tidak sesak napas.

Intervensi :

1) Observasi keadaaan umum pasien.

2) Berikan oksigen dalam bantuan pernapasan

3) Jelaskan kepada pasien tentang cara mengatasi sumbatan

pernapasan.

4) Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi.

g. Implementasi Keperawatan

1) Untuk mengetahui keadaan umum pasien.

2) Untuk membatu pernapasan pasien dengan oksigenasi.

3) Memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga tentang

keadaan pasien.

4) Mengkolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi.

h. Evaluasi

1) Daftar tujuan yang telah dicapai

2) Bandingkan antara tujuan dan kemampuan pasien

3) Observasi tindakan apakah dapat tercapai atau tidak


19

3. Gagal Nafas

a. Definisi

Gagal Napas adalah kondisi dimana pertukaran oksigen dan

karbondioksida dalam paru tidak dapat memelihara laju konsumsi

oksigen dan pembentukan karbondioksida dalam sel – sel tubuh.

Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg

(Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar

dari 45 mmHg ( Hiperkapnia)( Brunner & Sudart,2001).

b. Etiologi

Beberapa penyebab Gagal Napas yaitu :

1) Penyebab Sentral

a) Trauma kepala

b) Radang otak

c) Gangguan vaskuler

d) Obat – obatan

2) Penyebab Verifer

a) Kelainan neuromuskuler

b) Kelainanan jalan napas

c) Kelainan di paru

d) Kelaiana tulang iga / thorak fraktur

e) Kelainan jantung
20

c. Manifestasi klinis

Tanda dan gejala gagal napas adalah :

1) Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar atau

dirasakan.

2) Pada gerakan napas spontan terlihat reaksi supra klavikula serta

sela iga serta tidak ada pengembangan dada pada aspirasi.

3) Adanya kesulitan inflamasi paru dalam usaha memberikan

ventilasi buatan (Arief, Nanjoer, 2000).

d. Patofisiologi

Terdapat 2 mekanisme yang mengakibatkan kegagalan

pernapasan yaitu obstruksi saluran napas dan konsolidasi atau kolaps

alveolus apabila terjadi infeksi saluran napas maka akan terajdi :

1) Skresi trakeobronkial bertambah

2) Proses peradangan dan sumbatan jalan napas

3) Aliran darah pulmonal bertambah

Akibat edema mukosa, lendir yang tebal dan spasme otot polos

maka lumen saluran napas berkurang dengan hebat. hal ini

mengakibatkan terperangkapnya udara dibagian distal sumbatan

yang akan mengakibatkan ganguan oksigenasi dan ventilasi.

Gangguam difusi dan retensi CO2 yang menimbulkan hipoksia dan

hiperkapnia, kedua hal ini disertai pernapsan yang bertambah

sehingga menimbulkan kelelahan dan timbulnya asidosis. Hipoksia

dan hiperkapnia akan menyebabkan ventilasi alveolus terganggu


21

sehingga terjadi depresi pernapasan, bila berlanjut akan

menyebabkan kegagalan pernapasan dan akhirnya kematian.

e. Klasifikasi Gagal Napas

1) Gagal Napas Akut bukan merupakan penyakit melainkan

dampak dari beberapa penyakit yang mengakibatkan disfungsi

pernapasan.

2) Gagal Napas kronois adalah terjadinya kelainan permanan gas

darah yang menyebabkan disfungsi pernapasan secara periodik

tertentu.

f. Pemeriksaan Diagnostik

1) Pemeriksaan gas – gas darah arteri

Ringan : PaO2 < 80 mmHg

Sedang : PaO2 < 60 mmHg

Berat : PaO2 < 40 mmHg

2) Pemeriksaan Rontgen dada

a) Hemodinamik

b) EKG

g. Penatalaksanan

1) Terapi oksigen

2) Pemasangan ventilator

3) Bila ada skret dilakukan tindakan hisap lendir atau suction.

4) Inhalasi nebulizer

5) Pemantauan hemodinamik
22

6) Dukungan nutrisi sesuai dengan kebutuhan

4. Asuhan keperawatan gagal nafas

Asuhan keperawatan menurut Clevo & Margareth (2012) meliputi:

a. Pengkajian

Pengkajian merupakam pemikiran dasar dari proses keperawatan

yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang

pasien agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah – masalah,

kebutuhan kesehatan, dan keperawatan pasien baik mental, sosial

dan lingkungan.

1) Identitas diri pasien

a) Pasien ( diisi lengkap ): nama, umur, jenis kelamin, status

perkawinan, agama, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa,

tanggal masuk RS, No. CM, alamat.

b) Penanggung jawab ( diisi lengkap) : Nama, Umur, Jenis

Kelamin, agama, pendidikan, Pekerjaan, alamat.

2) Riwayat Kesehatan

a) Keluhan utama

Keluhan yang dirasakan pasien paling utama saat dilakukan

pengkajian.

b) Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah

sakit.

c) Riwayat kesehatan yang lalu


23

Riwayat penyakit yang sama atau yang lain yang pernah

diderita oleh pasien.

d) Riwayat Kesehatan keluarga

Adakah riwayat penyakit yang sama yang diderita oleh

anggota keluarga yang lain atau riwayat penyakit yang lain

bersifat genetik atau tidak.

3) Pengkajian Primer

a) Airway

(1) Peningkatan sekresi pernapasan

(2) Bunyi napas krekel, ronki dan mengi.

b) Breathing

Adakah kesulitan pernapasan misal ada cuping hidung, otot

bantu pernapasan.

c) Circulation

(1) Penurunan curah jantung

(2) Sakit kepala

(3) Gangguan tingkat kesadaran

d) Dissability

(1) Tingkat kesadaran GCS

(2) Keadaan umum pasien

e) Eksposur

a) Suhu tubuh pasien.

b) Tingkat keamanan pasien.


24

b. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum

2) Pemeriksaan persistem

a) Sistem persepsi dan sensori

Pemeriksaan 5 indra penglihatan, pendengaran, penciuman,

pengecapan dan perasa.

b) Sistem Persyarafan

Bagaiamana tingkat kesadaran, GCS, reflek bicara, pupil,

orientasi waktu dan tempat.

c) Sistem Pernapasan

Inspeksi : melihat dada jalan napas lancar atau ada

sumbatan

Palpasi : kesimetrisan paru saat bernapas.

Perkusi : terdapat suara pekak,sonor dan hipersonor.

Auskultasi : terdengar suara tambahan abnormal ronchi

atau wheezing.

3) Sirkulasi misal riwayat IMA sebelumnya.

4) Eliminasi

5) Nutrisis dan cairan

6) Hygiene

7) Nyeri atau ketidaknyamanan


25

8) Pola fungsional

a) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan yang

dilakukan pasien.

b) Pola aktivitas dan latihan: dalam pemenuhan kebutuhan

sehari-hari merasa lelah dan lemas dan tidak bisa memenuhi

kebutuhannya sendiri secara mandiri.

c) Pola nutrisi dan metabolik: terjadi gangguan dalam

pencernaan atau tidak makanan yang dikonsumsi.

d) Pola eliminasi: mengalami gangguan atau tidak misal

mengalami oliguria.

e) Pola tidur dan istirahat

f) Pola kognitif dan perseptual

g) Pola persepsi diri dan konsep diri

h) Pola mekanisme koping

i) Pola seksual reproduksi

j) Pola hubungan dan peran

k) Pola dan keyakinan

c. Diagnosa keperawatan

Pada pasien Stroke Hemoragik diagnosa yang mungkin

muncul adalah :

1) Ketidakefektifan jaringan perfusi cerebral berhubungan dengan

penurunan kosentrasi hemoglobin dalam darah.


26

2) Ketidakefektifan bersihan jalan napas berbungan dengan

peningkatan produksi sekret.

3) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuskular.

d. Intervensi Keperawatan

Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d peningkatan produksi

sekret. Tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan

Bersihan jalan napas yang efektif dengan kriteria hasil :

1) Suara napas Bronkovasikuler

2) Tidak ada sumbatan (darah dan sekret).

3) Pasien tidak sesak napas.

Intervensi :

1) Observasi keadaaan umum pasien.

2) Berikan oksigen dalam bantuan pernapasan

3) Jelaskan kepada pasien tentang cara mengatasi sumbatan

pernapasan.

4) Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi

e. Implementasi Keperawatan

1) Untuk mengetahui keadaan umum pasien.

2) Untuk membatu pernapasan pasien dengan oksigenasi.

3) Memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga tentang

keadaan pasien.

4) Mengkolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi.


27

f. Evaluasi Keperawatan

1) Daftar tujuan yang telah dicapai

2) Bandingkan antara tujuan dan kemampuan pasien

3) Observasi tindakan apakah dapat tercapai atau tidak

5. Terapi suction terhadap kadar saturasi oksigen

Suction adalah suatu tindakan untuk membersihkan jalan napas

dengan kateter penghisap melalui Endotrakeal Tube (ETT). Indikasi

pasien yang dilakukan suction yaitu terdapat sekresi mukus pada saluran

pernapasan antara lain pada auskultasi terdapan suara napas yang kasar,

atau ada suara napas tambahan,pasien yang tidak dapat melakukan batuk

efektif misal pasien koma dan klinis menunjukkan peningkatan beban

kerja sistem pernapasan.

Tujuan dilakukan suction untuk membebaskan jalan napas,untuk

mengurangi retensi sputum yang mengganggu jalan napas dan mencegah

terjadinya infeksi paru pada pasien yang mengalami gangguan

pernapasan. Saturasi Oksigen adalah persentasi hemoglobin yang

mengikat okigen dibandingkan dengan jumlah total hemoglobin yang

ada didalam tubuh. Saturasi oksigen dalam darah makin tinggi PO2 dalam

darah maka makin tinggi pula SaO2. Nilai PO2 dalam keadaan normal

adalah 90 mmHg dan saturasi paling sedikit 95 %.

Hasil dari penelitian yang dilakukan terdapat pengaruh tindakan

penghisapan lendir endotrakeal tube (ETT) terhadap kadar saturasi


28

oksigen pada pasien serta terdapat perbedaan kadar saturasi oksigen

sebelum dan sesudah diberikan tindakan penghisapan lendir.

Prosedur tindakan suction sebagai berikut:

1. Memberi salam dan menyapa klien

2. Memperkenalkan diri

3. Menjelaskan tujuan tindakan

4. Menjelaskan langkah prosedur tindakan

5. Jelaskan Prosedur yang akan dilaksanakan

6. Cuci tangan

7. Tempatkan pasien pada posisi terlentang dengan kepala miring

kearah perawat.

8. Gunakan sarung tangan steril

9. Hubungkan kateter dengan selang penghisap.

10. Mesin suction dihidupkan

11. Lakukan penghisapan dengan memasukkan selang suction kedalan

kom berisi Nacl 0,9 % atau aquades untuk mempertahankan tingkat

kesterilan.

12. Sambungkan selang kedalam ventilator dan lakukan penghisapan

lendir Endotrakeal Tube lalu memantau pengaruh suction terhadap

kadar saturasi oksigen pada pasien.

13. Setelah selesai tindakan kaji konsistensi, warna, bau dan saturasi

oksigen.

14. Cuci tangan.


29

15. Melakukan evaluasi tindakan.

16. Menyampaikan rencana tindak lanjut.

17. Membereskan pasien dan alat.

18. Berpamitan.
30

B. Kerangka Teori

Stroke Hemoragik

Obstruksi Jalan
Napas

Gagal Napas

Diagnosa Keperawatan
Suction a. Ketidak efektifan jaringan
Saturasi O2
perfusi cerebral b.d penurunan
kosentrasi hemoglobin dalan
darah
b. Ketidakefektifan bersihan jalan
napas b.d peningkatan produksi
sekret
c. Hambatan mobilitas fisik b.d
kekuatan otot yang tidak
mencakupi

Sumber : (Efendi, 2011)

Gambar 2.1 Kerangka Teori


31

C. Kerangka Konsep
Suction

Produksi
mucus pada Peningkatan saturasi
ETT yang O2
berlebih

Sumber : (Efendi, 2011)

Gambar 2.2 Kerangka Konsep


BAB III

METODE PENYUSUNAN KTI

A. Subyek aplikasi riset

Subyek aplikasi aplikasi riset ini adalah pada pasien gagal napas.

B. Tempat dan waktu

Di ICU RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada tanggal 16 s/d 21 Maret 2015.

C. Media dan alat yang digunakan

Mesin Suction dan pulse oxymetri.

D. Prosedur tindakan berdasarkan aplikasi riset

1. Memberi salam dan menyapa klien.

2. Memperkenalkan diri.

3. Menjelaskan tujuan tindakan.

4. Menjelaskan langkah prosedur tindakan.

5. Jelaskan Prosedur yang akan dilaksanakan.

6. Cuci tangan.

7. Tempatkan pasien pada posisi terlentang dengan kepala miring kearah

perawat.

8. Gunakan sarung tangan steril.

9. Hubungkan kateter dengan selang penghisap.

32
33

10. Mesin suction dihidupkan.

11. Lakukan penghisapan dengan memasukkan selang suction kedalan kom

berisi Nacl 0,9 % atau aquades untuk mempertahankan tingkat kesterilan.

12. Sambungkan selang kedalam ventilator dan lakukan penghisapan lendir

Endotrakeal Tube lalu memantau pengaruh suction terhadap kadar saturasi

oksigen pada pasien.

13. Setelah selesai tindakan kaji konsistensi, warna, bau dan saturasi oksigen.

14. Cuci tangan.

15. Melakukan evaluasi tindakan.

16. Menyampaikan rencana tindak lanjut.

17. Membereskan pasien dan alat.

18. Berpamitan.

E. Alat ukur evaluasi dari aplikasi tindakan

Dalam tindakan penghisapan lendir ini alat ukur yang digunakan yaitu

alat pulse oxymetri nadi untuk memantau kadar saturasi oksigen pada pasien.

Dengan pemantauan kadar saturasi oksigen yang benar dan tepat saat

pelaksanaan tindakan penghisapan lendir, maka kasus gagal napas yang

mengacam nyawa bahkan berujung kematian bisa dicegah lebih dini.


BAB IV

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Pasien bernama Ny. P berjenis kelamin perempuan dengan umur 75

tahun, berstatus kawin, Ny. P bertempat tinggal di desa Ketro, Tanon, Sragen.

Beragama Islam dan bekerja sebagai pedagang. Saat Ny. P dirawat di RSUD

Dr. Moewardi Surakarta yang bertanggung jawab adalah Tn. P berumur 45

tahun dan bekerja sebagai karyawan swasta. Tn. P bertempat tinggal di Ketro,

Tanon, Sragen.

B. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 16 Maret 2015 pukul 08.00 wib

Pengkajian dilakukan dengan metode dan allo-anamnesa. Keluhan utama

yang dirasakan pasien adalah sesak napas. Ny. P datang ke RSUD Dr.

Moewardi Surakarta pada tanggal 13 Maret 2015 diantar oleh keluarga, saat

itu keluhan Ny, P adalah sesak napas dan nyeri perut. Saat di IGD Dr.

Moewardi pasien mengalami penurunan kesadaran. Lalu dipindahkan ke

ruang ICU. Saat dilakukan pengkajian diruang ICU tampak terdengar suara

napas tambahan ronchi dan pasien tampak sesak. Sebelum dibawa di RSUD

Dr. Moewardi pasien dirawat di Puskesmas lalu dirujuk ke RSUD Gemolong

selama 3 hari dengan keluhan nyeri perut dan sesak napas ketika berjalan.

34
35

Pasien lebih banyak tidur dan penurunan kesadaran lalu dibawa ke RSUD Dr.

Moewardi Surakarta di ICU dilakukan pengkajian Primer yaitu :

1. Airway : ada sumbatan jalan napas yaitu lendir dan darah.

2. Breathing : RR : 26 x/ menit, napas dalam dan panjang, terapi O2

nasal kanul 5 L.

3. Circulation : TD : 100/ 60 mmHg , HR : 115 x menit.

4. Dissability : Kesadaran sopor, GCS : E2 M4 V1.

5. Exposure : Suhu : 37 0 C , menggunakan selimut, tempat tidur pasien

pada sisi kanan dan kiri sudah terpasang pembatas

sehingga mencegah pasien jatuh.

Keluarga pasien mengatakan lingkungan tempat tinggalnya adalah

termasuk bersih. Lingkungannya termasuk jauh dari polusi udara dang

merupakan lingkungan yang tenang. Keluarga pasien mengatakan, bahwa

didalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit Hipertensi,

Jantung, Diabetes Militus.

Pasien merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara, sedangkan suaminya

merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Kedua orang tua Ny. P dan suami

sudah meninggal. Pasien memiliki 4 anak yaitu 2 perempuan dan 2 laki –

laki. Saat ini pasien tinggal bersama suaminya dirumah terpisah dengan anak-

anaknya.
36

Genogram

Ny. P Tn. Y
75th

Ny.p Ny.P2 Tn.P Tn.N


5(
Gambar 4.1 Genogram

Keterangan :

: Meninggal

: Meninggal

: Laki-Laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal dalam satu rumah

Keluarga pasien mengatakan bila anggota keluarganya sakit selalu

membeli obat diwarung dan digunakan untuk istirahat. Bila tidak segera

sembuh baru dibawa ke dokter atau puskesmas terdekat. Karena sehat itu

penting dan mahal harganya.


37

Sebelum sakit keluarga mengatakan bahwa pasien makan 3x sehari

yaitu nasi, lauk pauk 1 porsi habis dan tidak ada keluhan yaitu:

A : TB = 150 cm = 1,5 BB = 70 kg

IMT =BB/TB2 = 70/1,52 = 31,1 ( Gemuk kelebihan berat badan ringan).

B : -

C : Rambut kotor, mukosa bibir lembab.

D : Nasi, lauk pauk dan air putih.

Selama sakit pasien pasien memperoleh diit cair yaitu 1.500 cc, 410

A : TB/BB2 = 68/1,5= 68/ 2,25 = 30,2 ( Gemuk kelebihan berat badan

ringan).

B : HB = 11,8 g/dl

C : Rambut bersih, mukosa bibir kering.

D : Diet Cair, 500 cc/ 8 jam.

Sebelum sakit pasien BAK dalam 1 hari warna kuning jernih tidak ada

keluhan. BAB 1-2 kali sehari, konsistensi lunak, tidak ada keluhan. Selama

sakit pasien BAK 2-3 kali sehari jumlah 200 cc sekali BAK warna kuning

pekat menggunakan DC. Frekuensi BAB belum BAB, tidak ada keluhan.

Keluarga mengatakan pola aktivitas dan latihan sebelum sakit semua

dilakukan secara mandiri. Selama sakit makan atau minum dibantu oleh alat

bantu, toileting dibantu oleh alat, berpakaian dibantu oleh orang lain.

Mobilitas ditempat tidur, berpindah, dan ambulasi ROM tergantung total.

Saat sebelum sakit keluarga pasien mengatakan pasien tidur siang ± 2

jam, tidur malam 7- 8 jam sehari. Tidak ada keluhan tidak ada penggunaan
38

obat tidur. Selama sakit pasien lebih banyak tidur karena keadaan pasien yang

lemah dan penurunan kesadaran.

Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak memilki

keluhan pada indra penciuman, pendengaran maupun pengindraan lainnya.

Selama sakit keluarga mengatakan tidak bias berkomunikasi dengan pasien

karena kesadaran pasien menurun.

Identitas diri pasien adalah seorang istri, ibu dari 4 anak dan nenek dari

14 cucunya. Keluarga mengatakan pasien adalah seorang istri ibu dan nenek

yang baik yang selalu melakukan yang terbaik untuk keluarga.

Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien memiliki hubungan

yang sangat baik dengan anggota keluarga dan masyarakat sekitar. Selama

sakit pasien masih memiliki hubungan baik dengan keluarga dan masyarakat

sekitar.

Pasien adalah seorang istri dari Tn. Y, ibu dari 5 orang anak dan nenek

dari 12 cucu. Keluarga pasien mengatakan pasien adalah sosok yang baik

dalam keluarga. Selama sakit pasien tidak bisa melakukan perannya sebagai

istri, ibu dan nenek dengan baik karena keadaan pasien yang sangat lemah.

Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu menceritakan

kepada anggota keluarga bila sedang mempunyai masalah dan meminta solusi

kepada keluarga. Selama sakit sebelum kesadaran pasien menurun pasien

selalu bercerita kepada anak- anaknya tentang kondisi yang dialami pasien.

Keluarga pasien mengatakan pasien beragama islam selalu menjalankan

sholat 5 waktu dan aktif dalam kegiatan keagamaan. Namum setelah sakit
39

keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat melakukan kewajibannya

untuk sholat 5 waktu karena keadaan pasien yang lemah dan penurunan

kesadaran.

C. Pemeriksaan Fisik

Hasil pengkajian yang didapatkan pada Ny. P antara lain Ny. P dalam

keadaan sopor, pasien tampak tidur. Saat dilakukan pengukuran tanda – tanda

vital didapati hasil 100/60 mmHg, nadi 115x/menit teraba cepat teratur dan

kuat, pernapasan 35x/ menit pernapasan tidak teratur dan pasien tampak sesak

napas. Suhu tubuh normal 370C.

Bentuk kepala pasien mesochepal, kulit kepala tidak ada lesi dan tidak

ada jejas. Kulit kepala pasien tampak kotor, rambut putih kehitaman dan

tampak rontok. Pada mata palpebral tidak oedema, konjungtiva tidak anemis,

sclera tidak ikterik, pupil isokor, diameter mata ka/ki adalah +3mm, reflek

terhadap cahaya positif dan pasien tidak menggunakan alat bantu

penglihatan. Bentuk hidung simetris kanan dan kiri, ada secret dalam saluaran

napas, hidung terpasang O2 nasal kanul.

Mulut tampak kotor karena terpasang ventilator dan oroparing mukosa

bibir lembab, gigi ada terlihat depan ompong dan berlubang. Telinga pasien

simetris, tidak ada serumen yang berlebih terlihat luar tampak kotor. Pada

leher tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.

Daerah dada pasien tampak simetris, tidak ada luka dan tidak ada jejas.

Pemeriksaan paru didapatkan ekspansi paru tidak terkaji karena penurunan


40

kesadaran pasien. Pada perkusi terdengar sonor pada lobus 3 paru kanan. Dan

saat auskultasi terdengar suara ronkhi dan terdengar suara tambahan.

Pemeriksaan jantung menunjukkan ictus cordis tidak tampak. Palpasi ictus

cordis teraba pada ics V mid clavikula. Perkusi pekak, konfigurasi jantung

normal dan auskultasi tidak terdapat suara tambahan.

Pada pemeriksaan abdomen warna kulit abdomen pasien putih, tidak

ada jejas, kontur perut rata, auskultasi didapatkan hasil 15x/ menit. Perkusi

timpani, palpasi tidak terkaji terdapat massa.

Pada genetalia terlihat bersih tidak ada luka dan terpasang selang DC

berukuran 30, selang DC terpasang sejak 13 maret 2015, tidak ditemukan

tanda – tanda infeksi pada genetalia (tidak ada tanda kemerahan dan

kemerahan). Pada rectum bersih tidak ada luka dan tidak ada hemoroid.

Daerah ekstremitas atas kekuatan otot kanan dan kiri gerakannya

normal, menantang gravitasi dengan penahanan penuh dengan nilai 5/4.

capillary refile < 2 detik tidak ada perubahan bentuk tulang perabaan akral

hangat. Pada ekstremitas bawah kekuatan otot kanan dan kiri 1/1 pergerakan

lemah dan pasif, capillary refile > 2 detik tidak ada perubahan bentuk tulang.

Akral teraba hangat. Pada ekstremitas atas dan bawah tidak ada oedema.

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil Laboratorium

Hasil pemeriksaan yang dilakukan pada tanggal 16 maret 2015,

didapatan hasil analisa gas darah : PH mencapai 7, 416 ( tinggi dengan


41

rentan normal (7,310 – 7420 ), BE dengan hasil -1,9 mmHg dengan nilai

normal (-2 - +3), CO2 hasil 35,2 mmHg dengan nilai normal (27,0 –

41,0), PO2 hasil 104 nilai normal (70,0 – 100,0), Hematokrit hasil 35 %

dengan nilai normal (37 – 50), HCO3 Hasil 22,8 dengan nilai normal 22,8

mmol/L, total CO2 20,0 mmol/ Ldengan nilai normal (21,0 – 28,0),

dengan saturasi O2 98,0 % dengan nilai normal (94,0 – 98,0 ). Sedangkan

pemeriksaan hematologi rutin mendapatka hasil abnormal yaitu dengan

hasil hemoglobin 9,8 g/dl, hematokrit 24%, leokosit 13,2 ribu/ul,

trombosit 101 juta/ul, eritrosit 2,55 juta/ul, albumin 2,2 g/d, Natrium

darah 140 mol/L, Kalium darah 2,0 mol/L, Calsium ion 0,91 mol/L.

Hasil pemeriksaan elektrolit pada tanggal 17 maret 2015 adalah di

dapati hasil hemoglobin normal yaitu dengan hasil 13,5 g/dl. Leokosit

normal dengan nilai normal yaitu 5.900 juta/ul. Eritrosit dengan nilai

normal yaitu 4,17 juta/ul. Trombosit dengan nilai normal yaitu 157.000

juta/ul. GDS dengan hasil 148 yaitu rentan normal.ureum dengan hasil

42,1. Creatinine dengan hasil 0,97 dan cholesterol dengan hasil 440,4.PH

dengan nilai rentan naik yaitu7,412 mmol/L. BE dengan nilai 0,2

mmol/L, PCO2 dengan nilai 39,8 mmol/l. PO2 dengan nilai 121,6

mmol/L. Hematokrit dengan nilai 29 %. HCO3 dengan hasil 24,5,0

mmol/L. Total CO2 dengan hasil 23,0 mmol/L.

Hasil pemeriksaan pada tanggal 17 maret 2015 Colony count

didapatkan hasil tidak ditemukan koloni uropatogen.


42

Pada tanggal 14 maret 2014 dailakukan pemeriksaan CT Scan kepala

didapati potongan axial; jarak irisan 5/8 mm; tanpa kontras. Tampak lesi

hyperdes di cerebellum dan pons. Systema cyterno-ventrikular, struktura

linea mediana; gyri dan sulci normal. Calvaria dan subcutan normal.

Kesan dari CT Scan ICH di cerebellum dan pons.

2. Terapi

Terapi yang diberikan pada tanggal 16 s/d 17 maret 2015 pasien

mendapatkan terapi obat Levofloxaxim 750 mg/24 jam merupakan

golongan obat antimikroba yang berfungsi untuk bronkitis kronis

pneumonia nosokomial infeksi kulit ISK. Metromigazol 500 mg/8 jam

golongan obat antimikroba fungsi untuk karena bakteri dan penceghan

infeksi. Kidmin 1 fless/ hari golongan larutan dan elektrolit nutrisi fungsi

memenuhi asam amino pada gagal ginjal akut dan kronik

hiperproteinemia, mal nutrisi sebelum dan setelah operasi. Omeprazol

dosis yang diberikan 40 mg/ 12 jam golongan obat antasida fungsi terapi

jangka pendek ulkus duodenal dan lambung, refluks esofagitis, sindrom

zollinger, elliison. B12 dosis yamg diberikan 500mg/12 jam golongan

vitamin yang berfungsi sebagai multivitamin tubuh. Citicholin 250 mg/12

jam golongan obat kardiovaskuler yang berfungsi untuk untuk fase akut

ketidaksadaran karena trauma serebral, trauma kepala paska operasi dan

kecelakaan. Gentamicin 250 mg/12 jam golongan obat topikal yang

berfungsi untuk obat infeksi supervesial topikal kulit. Sucralfat 3x1tablet

yang berfungsi untuk memberikan multivitamin. GG dengan dosis 3x1


43

tablet yang berfungsi untuk meringankan batuk dan mengurangi produksi

sputum yang tidak normal. Ambroxol dosis yang diberikan 3x 10 ml

golongan obat saluran napas yang berfungsi untuk mengobati sakit saluran

napas akut dan kronik yang disertai sekresi bronkial yang abnormal ( ISO,

2013).

E. Analisa Data

Pada hari senin tanggal 16 maret 2015, pukul 08.05 WIB didapatkan

diagnosa keperawatan Ketidakefektifan perfusi jarimgam cerebral

berhubungan dengan penurunan konsrentrasi hemoglobin dalam

darah,dengan data subjektif tidak terkaji karena penurunan kesadaran pasien.

Data objektif yang mendukung diagnosa yaitu kesadaran sopor, GCS: E2 V1

M4. TD: 100/60 mmHg,Nadi: 115x/menit,Respirasi: 35x/menit,Suhu: 370C.

Hasil dari pemeriksaan CT Scan didapatkan hasil tampak lesi

hyperdens,dicerebellum dan pons, kesan ICH, HB: 9,8 g/dl.

Pada hari senin tanggal 16 maret 2015,pukul 08.10 WIB didapatkan

diagnosa keperawatan yang kedua adalah Ketidakefektifan berhubungan

dengan peningkatan produksi sekret,dengan data subjektif tidak terkaji karena

penurunan kesadaran. Data objektif yang mendukung diagnosa yaitu pasien

tampak sesak, terdengar suara suara napas tambahan,ada sumbatan darah dan

sekret,pasien menggunakan ventilator dan endotrakeal tube. TD: 100/60

mmHg,Nadi: 115x/menit,Respirasi: 35x/menit,Suhu: 370C.


44

Diagnosa yang ketiga yaitu Hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan gangguan neuromuskuler yang tidak mencakupi,dengan data subjektif

tidak terkaji. Data objektif pasien tampak tidak sadar dengan ADL dibantu

orang lain dan alat ditempat tidur. Kekuatan otot pada ekstremitas atas ka/ki:

4/5,pada ekstremitas bawah ka/ki: 1/1.

F. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang telah didapat dari hasil analisa data dapat diprioritaskan,

yaitu yang pertama ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan

dengan penurunan konsrentrasi hemoglobin dalam darah. Diagnosa yang

kedua adalah ketidakefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan

peningkatan produksi sekret dan diagnosa yang ketiga yaitu hambatan

mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler.

G. Intervensi Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang pertama adalah ketidakefektifan perfusi

jaringan cerebral berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin

dalam darah, tujuan dari tindakan yang akan dilakukan adalah setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral teratasi dengan kriteria hasil GCS meningkat E3V2M5,

tanda-tanda vital dalam rentang normal tekanan darah 130/90 mmHg, nadi

60-100 kali per menit, respirasi 25 kali per menit. Intervensi atau rencana

keperawatan yang dibuat berdasarkan diagnosan keperawatan NIC dan


45

kriteria hasil NOC adalah Monitor keadaan umum pasien,sejajarkan posisi

kepala dengan tubuh,ciptakan lingkungan yang tenagn dengan rasional untuk

memberikan kenyamanan, kolaborasi dengan pemberian obat dengan rasional

memperbaiki aliran darah serebral.

Diagnosa yang kedua adalah Ketidakefektifan bersihan jalan

berhubungan dengan peningkatan produksi sekret. Tujuan dari tindakan yang

akan dilakukan adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24

jam ketidakefektifan bersihan jalan napas dengan kriteria hasil: suara napas

bronkovasikuler, pasien tidak bernafas cepat, repirasi 25 kali per menit,

pasien tampak rileks. Intervensi atau rencana keperawatan yang dibuat

berdasarkan diagnosa keperawatan NIC dan kriteria hasil NOC adalah kaji

tanda-tanda vital rasional untuk mengetahui respirasi atau adanya suara napas

tambahan, berikan tindakan suction rasional untuk mengeluarkan

sekret,pantau saturasi oksigen setelah dilakukan suction rasional untuk

mengetahui pengaruh suction terhadap kadar saturasi oksigen pada pasien,

beri penjelasan pada keluarga tentang manfaat suction rasional untuk

menjelaskan pada keluarga tentang manfaat suction untuk pasien, kolaborasi

dengan dokter dalam pemebrian terapi raional yaitu untuk pemebrian terapi

sesuai program.

Diagnosa yang ketiga yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan gangguan neuromuskular. Tujuan dari tindakan keperawatan yaitu

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam hambatan mobilitan

fisik teratasi dengan kriteria hasil: kekuatan otot pada ekstremitas bawah
46

meningkat yaitu 2/2, mampu menggerakkan, ADL pasien baik. Intervensi

atau rencana keperawatan yang dibuat berdasarkan diagnosan keperawatan

NIC dan kriteria hasil NOC adalah observasi keadaan umum pasien dengan

rasional mengetahui perkembangan mobilitas pasien, Kaji skala kekuatan otot

rasional untuk mengetahui kekuatan otot pada pasien,beri ROM Pasif rasional

untuk memebrikan gerak otot,ajarkan keluarga ROM pasif rasional

menurunkan resiko trauma,kolaborasi dengan fisioterapi dengan rasional

memeberikan terapi yang terprogram.

H. Implementasi

Implementasi keperawatan yang dilakukan untuk diagnosa yang

pertama adalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral pada tanggal 16

maret 2015 pada pukul 08.35 WIB adalah memantau TTV dengan hasil data

subjektif tidak terkaji, data objektif dengan hasil TD: 90/80 mmHg, Nadi:

112x/menit, Respirasi: 30x/menit, Suhu: 370C. Pada pukul 08.40

mensejajarkan kepala posisi kepala sejajar dengan tubuh. Data subjektif tidak

terkaji dan data objektif pasien tampak posis sejajar kepala dengan tubuh.

Pada pukul 08.50 WIB dilakukan tindakan keperawatan menciptakan suasana

yang nyaman dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif

suasana tampak nyaman.

Untuk diagnosa yang kedua yaitu ketidakefektifan bersihan jalan

dilakukan tindakan keperawatan pada tanggal 16 maret 2015 pada pukul

09.00 WIB yaitu mengidentifikasi adanya suara napas tambahan dengan hasil
47

data subjektif tidak terkaji dan data objektif pasien tampak sesak dan

terdengar suara napas tambahan. Pada pukul 09.10 WIB yaitu melakukan

tindakan suction yaitu dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data

objektif pasien tampak rileks tidak ada suara napas tambahan. Pada pukul

09.15 WIB dilakukan tindakan yaitu memantau saturasi O2 sebelum dan

dengan data objektif dengan hasil saturasi O2 sebelum dilakukan suction

adalah 92% dan setelah dilakukan suction dengan hasil 96%. Pada pukul

11.00 WIB dilakukan tindakan keperawatan yaitu suction dengan hasil data

subjektif tidak terkaji dan data objektif pasien tampak tidak sesak setelah

dilakukan tindakan suction,tidak terdengar suara napas tambahan. Pada pukul

11.45 WIB melakukan tindakan keperawatan mengidentifikasi saturasi O2

sebelum dan setelah dilakukan tindakan suction yaitu dengan hasil data

subjektif tidak terkaji dan data objektif yaitu saturasi O2 sebelumdilakukan

suction 94% dan setelah dilakukan 99%. Pada pukul 13.00 WIB dilakukan

tindakan keperawatan mengidentifikasi adanya suara napas tambahan dengan

hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil pasien tampak

sesak , terdapat suara napas tambahan. Pada pukul 13.05 WIB dilakukan

tindakan suction dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif

dengan hasil pasien tampak rileks setelah dilakukan suction. Pada pukul

13.10 WIB dilakukan tindakan keperawatan yaitu memantau saturasi setelah

dan sebelum dilakukan tindakan suction dengan hasil data subjektif tidak

terkaji dan data objektif dengan hasil saturasi O2 sebelum dilakukan suction

90% setelah dilakukan tindakan suction adalah 98%.


48

Pada diagnosa yang ketiga yaitu hambatan mobilitas fisik dilakukan

tindakan keperawatan pada tanggal 16 maret 2015 pukul 09.20 WIB yaitu

mengkaji skala otot yaitu dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data

objektif dengan hasil pada ekstremitas bawah tampak lemah. Pada pukul

09.30 WIB memberikan ROM pasif dengan hasil data subjektif tidak terkaji

dan data objektif ekstremitas bawah pasien tampak lemah. Pada pukul 10.00

WIB dilakukan tindakan keperawatan mengajarkan ROM pasif pada keluarga

dengan data subjektif tidak terkaji dan dengan data objektif yaitu keluarga

tampak mengerti setelah diajarkan ROM pasif.

Pada diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral dan bersihan

jalan napas pada pukul 11.00 WIB dilakukan tindakan keperawatan

memantau TTV dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif

dengan hasil TD: 100/80 mmHg, Nadi: 113x/menit, Respirasi: 28x/menit,

Suhu: 370C. Pada pukul 11.40 WIB dilakukan tindakan keperawatan yaitu

mengkolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi sesuai program

dengan data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil terapi

masuk Ambroxol 3x10 ml, GG 3x1, Levofloxaxim 750 mg/24jam, Citicholin

250 mg/12 jam. Pada pukul 12.00 WIB dilakukan tindakan yaitu memantau

TTV dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif yaitu TD:

100/60 mmHg, Nadi:108x/menit, Respirasi: 27x/menit, Suhu: 370C. Pada

pukul 14.00 WIB dilakukan tindakan keperawatan yaitu memantau TTV

dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil TD:

100/60 mmHg, Nadi: 110x/menit, Respirasi: 28x/menit, Suhu: 360C.


49

Pada diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral dan

ketidakefektifan bersihan jalan napas pada tanggal 17 maret 2015 pada pukul

08.35 WIB dilakukan tindakan keperawatan yaitu mengukur TTV dengan

hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif didapatkan hasil TD: 100/70

mmHg, Nadi: 112x/menit, Respirasi: 28x/menit, Suhu: 370C.

Pada tanggal 17 maret 2015 pada pukul 08.40 WIB untuk diagnosa

keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral dilakukan tindakan

yaitu mensejajarkan posisi kepala dengan tubuh dengan hasil data subjektif

tidak terkaji dan data objektif dengan hasil pasien tampak nyaman dengan

posisi yang diposisikan sejajar dengan tubuh. Pada pukul 08.50 WIB

dilakukan tindakan keperawatan menciptakan suasana yang nyaman dengan

hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil suasana

tampak nyaman.

Pada diagnosa yang kedua yaitu ketidakefektifan bersihan jalan napas

pada pukul 09.00 WIB dilakukan tindakan keperawatan yaitu

mengidentifikasi adanya suara napas tambahan dengan hasil data subjektif

tidak terkaji dan data objektif dengan hasil pasien tampak sesak napas dan

terdengar suara napas tambahan. Pada pukul 09.20 WIB dilakukan tindakan

yaitu melakukan suction dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data

objektif dengan hasil pasien tampak rileks,tidak ada suara napas tambahan.

Pada pukul 09.30 WIB dilakukan tindakan memantau saturasi O2 dengan

hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil saturasi O2
50

sebelum dilakukan suction adalah 93% setelah dilakukan tindakan suction

menjadi 98 %.

Untuk diagnosa keperwatan ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

dan bersihan jalan napas tidak efektif pada pukul 10.00 WIB dilakukan

tindakan memantau TTV dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data

objektif dengan hasil TD: 110/70 mmHg, Nadi: 110x/menit, Respirasi:

27x/menit, Suhu: 370C. Pada pukul 11.00 WIB dilakukan tindakan memantau

TTV dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil

TD: 120/70 mmHg, Nadi: 107x/menit, Respirasi: 25x/menit, Suhu: 370C.

Pada diagnosa yang ketiga yaitu hambtan mobilitas fisik dilakukan

tindakan keperawatan pada pukul 11.30 WIB dilakukan tindakan keperawatan

memeberikan posisi ROM pasif dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan

data objektif dengan hasil tampak pada ekstremitas bawah tampak lemah.

Pada diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

dan bersihan jalan napas tidak efektif pada pukul 12.00 WIB dilakukan

tindakan mengkolaborasikan dengan tim dokter dalam pemebrian terapi,

dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil obat

yang diberikan levofloxaxim, citicholin, ambroxol. Pada pukul 13.00 WIB

dilakukan tindakan keperawatan yaitu memantau TTV dengan hasil data

subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil TD: 120/60 mmHg,

Nadi: 110x/menit, Respirasi: 30x/menit, Suhu: 36,50C.

pukul 13.20 WIB dilakukan tindakan keperawatan yaitu melakukan

suction dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil
51

pasien tampak tidak sesak setelah dilakukan tindakan suction, tidak terdengar

suara napas tambahan. Pada pukul 13.30 WIB dilakukan tindakan memantau

saturasi O2 sebelum dan setelah dilakukan tindakan suction dengan hasil data

subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil saturasi O2 sebelum

dilakukan tindakan suction adalah 92% dan setelah dilakukan tindakan

suction menjadi 96%.

Pada tanggal 18 maret 2015 untuk diagnosa ketidakefektifan perfusi

jaringan cerebral dan bersihan jalan napas tidak efektif pukul 08.30 WIB

dilakukan tindakan yaitu memantau TTV dengan hasil data subjektif tidak

terkaji dan data objektif dengan hasil TD: 110/50 mmHg, Nadi: 110x/menit,

Respirasi: 27x/menit, Suhu: 370C.

Pada pukul 09.00 WIB untuk diagosa kedua yaitu bersihan jalan napas

tidak efektif dilakukan tindakan keperawatan mengidentifikasi adanya suara

napas tambahan dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif

dengan hasil tedengar suara napas tambahan pasien tampak sesak napas. Pada

pukul 09.10 WIB dilakukan tindakan suction dengan hasil data subjektif tidak

terkaji dan data objektif dengan hasil pasien tampak rileks, tidak terdengar

suara napas tambahan. Pada pukul 09.15 WIB dilakukan tindakan

keperawatan yaitu memantau saturasi O2 pada pasien setelah dan sebelum

dilakukan suction dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif

dengan hasil saturasi O2 sebelum dilakukan tindakan suction adalah 87%

setelah dilakukan tindakan suction 90%.


52

Pada pukul 10.50 WIB dilakukan pemasangan Trakeal Tube oleh tim

dokter dan pasien meninggal dalam pemasangan Trakeal Tube karena

keadaan pasien yang semakin melemah.

I. Evaluasi

Evaluasi pada diagnosa pertama ketidakefektifan perfusi jaringan

cerebral dilakukan pada tanggal 16 maret 2015 pukul 13.35 WIB dengan hasil

data subjektif tidak terkaji, data obejektif keadaan umum pasien masih sama

yaitu sopor E2 M4 V1, masalah belum teratasi, planingnya intervensi

dilanjutkan yaitu:kaji keadaan umum pasien, ciptakan suasan yang nyaman,

kolaborasi dalam pemebrian terapi.

Evaluasi pada diagnosa yang kedua ketidakefektifan bersihan jalan

napas pada pukul 13.40 WIB dengan hasil subjek tidak terkaji dan objektif

dengan hasil pasien masih tampak sesak napas terdengar suara napas

tambahan, analisa masalah belum teratasi, plening intervensi dilanjutkan

dengan memantau TTV, melakukan tindakan suction,memantau saturasi O2

setelah dan sebelum dilakukan tindakan suction,mengkolaborasikan dengan

dokter dalam pemberian terapi.

Evaluasi pada diagnosa yang ketiga hambatan mobilitas fisik dilakukan

pada pukul13.45 WIB dengan hasil data subjektif tidak terkaji, objektif pasien

tampak lemah terutama pada ekstremitas bawah, analisa maslah belum

teratasi, plening intervensi dilanjutkan dengan pantau kekuatan otot pasien,

ajarkan ROM aktif pada pasien dan kluarga.


53

Evaluasi pada diagnosa pertama ketidakefektifan perfusi jaringan

cerebral dilakukan pada tanggal 17 maret 2015 pukul 13.35 WIB dengan hasil

data subjektif tidak terkaji, data obejektif keadaan umum pasien masih sama

yaitu sopor E2 M4 V1, masalah belum teratasi, planingnya intervensi

dilanjutkan yaitu:kaji keadaan umum pasien, ciptakan suasan yang nyaman,

kolaborasi dalam pemebrian terapi.

Evaluasi pada diagnosa yang kedua ketidakefektifan bersihan jalan

napas pada pukul 13.40 WIB dengan hasil subjek tidak terkaji dan objektif

dengan hasil pasien masih tampak sesak napas terdengar suara napas

tambahan, analisa masalah belum teratasi, plening intervensi dilanjutkan

dengan memantau TTV, melakukan tindakan suction,memantau saturasi O2

setelah dan sebelum dilakukan tindakan suction,mengkolaborasikan dengan

dokter dalam pemberian terapi.

Evaluasi pada diagnosa yang ketiga hambatan mobilitas fisik dilakukan

pada puku l13.45 WIB dengan hasil data subjektif tidak terkaji, objektif

pasien tampak lemah terutama pada ekstremitas bawah, analisa maslah belum

teratasi, plening intervensi dilanjutkan dengan pantau kekuatan otot pasien,

ajarkan ROM aktif pada pasien dan kluarga.

Evaluasi pada tanggal 18 maret 2015 pada pukul 10.50 WIB pasien

meninggal dalam pemasang Trakeal Tube karena penurunan kesadaran dan

melemahnya pasien pada saat dilakukannya tindakan.


BAB V

PEMBAHASAN

Dalam Bab ini penulis akan membahas tentang pengaruh penghisapan

lendrir Endotrakeal Tube terhadap kadar saturasi O2 pada asuhan keperawatan

pada Ny. P dengan Stroke Hemoragik di ICU RSUD DR. Moewardi Surakarta.

Disamping itu penulis juga akan tentang kesesuaian kesenjangan teori dan

kenyataan yang meliputi pengkajian, analisa data, intervensi, implementasi, dan

evaluasi.

A. PENGKAJIAN

Menurut Setiadi ( 2012 : 10 ) pengkajian adalah tahap awal dari proses

keperawatan dan merupakan proses yang sistematis dalam pengumpulan data

berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status

kesehatan klien. Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 13 maret 2015 pada

jam 10.30 WIB. Penulis melakukan pengkajian pada senin tanggal 16 maret

2015 di ruang ICU pada jam 08.00 pagi. Metode yang digunakan yaitu

autoanamnessa. Autoanamnesa yaitu data yang diperoleh dari hasil

wawancara dari keluarga. Keluhan utama saat dikaji pasien tampak sesak

napas terdengar suara napas tamabahan. Diagnosa medis pasien Stroke adalah

gangguan perfusi jaringan otak yang disebabkan oklusi (sumbatan),

embolisme serta perdarahan ( patologi pada otak itu sendiri bukan karena

faktor dari luar) yang mengakibatkan gangguan permanen atau sementara dan

menyebabkan sesak napas.

54
55

Pengkajian primer pasien didapatkan Airway : ada sumbatan jalan nafas

yaitu lendir dan darah. Terjadinya sumbatan darah dan sekret dikarenakan

pada pasien penurunan kesadaran tidak ada reflek batuk atau reflek

mengeluarkan sekret atau darah yang harus dikeluarkan,sehingga

menyebabkan sumbatan. Breathing : RR : 26x/menit, nafas dalam dan

panjang, terapi O2 nasal kanul 5 liter. Circulation : tekanan darah 100/60

mmHg, HR : 115x/menit. Pada Ny. P pernapasan tidak normal. Normal

pernafasan 16-24x/menit (Potter & Perry, 2006). Dissability : sopor, GCS E2

M2 V1. Kesadaran pasien sopor. Pada pasien strok mengalami penurunan

kesadaran. Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar

dalam arti tidak terjaga/terbangun secara utuh. Sopor adalah keadaan tidak

sadarkan diri yang penderitanya tidak dapat dibangunkan bahkan dengan

rangsangan yang kuat. Eksposure : suhu 370c, menggunakan selimut, tempat

tidur pasien pada sisi kanan dan kiri sudah terpasang pembatas sehingga

mencegah pasien jatuh.

Dari hasil pengkajian yang diperoleh pada pemeriksaan pola aktivitas

dan latihan pasien mengalami kelainan pada aktivitas dan latihan. Aktivas

adalah suatu energi atau keadaan bergerak dimana manusia memerlukan

untuk memenuhi kebutuhan hidup. Latihan adalah aktivitas yang dilakukan

seseorang untuk memelihara kebugaran tubuh ( Alimul. 2006).

Pada pemeriksaan fisik paru- paru inspeksi : tampak simetris, tidak ada

luka dan tidak ada jejas. Palpasi : tidak terkaji, karena pasien mengalami

penurunan kesadaran. Perkusi : sonor pada lobus ke 3 paru kanan. Auskultasi


56

: terdengar suara ronkhi. Hasil pengkajian fisik ekstermitas, kekuatan otot

atas kanan dan kiri gerakannya normal, menentanggravitasi dengan

penahanan penuh nilai 5/4. Pada ekstermitas bawah kekuatan otot kanan dan

kiri pergerakan lemah dan pasif.

Pada pemeriksaan sputum didapatkan hasil colony count didapatkan

hasil tidak ditemukan koloni uropatogen. Pada pemeriksaan CT- Scan kepala

didapatkan hasil potongan axial jarak irisan 5/8mm, tanpa kontras. Tampak

lesi hyperdes di cerebellum dan pons.

Menurut Irfan (2012) mengatakan bahwa hampir 85% stroke

disebabkan oleh: sumbatan oleh bekuan darah, penyempitan sebuah arteri

atau beberapa arteri yang mengarah ke otak, embolus (kotoran) yang terlepas

dari jantung atau arteri ekstrakranial (arteri yang berada di luar tengkorak)

yang menyebabkan sumbatan di satu atau beberapa arteri intrakranial (arteri

yang berada di dalam otak) ini disebut sebagai infark otak atau stroke

iskemik.

Stroke hemoragik disebabkan oleh perdarahan ke dalam jaringan otak

(hemoragia intraserebrum atau hematom intraserebrum) atau ke dalam ruang

subaraknoid yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan

yang menutupi otak (disebut hemoragia sunaraknoid). Berdasarkan teori di

atas dan pengkajian yang didapat pada Tn. S mengalami stroke hemoragik

karena didapatkan hasil CT Scan dengan kesan gambaran ICH pada

cerebellum dan pons (Irfan, 2012).


57

Tanda dan gejala stroke hemoragik menurut Hernata yaitu adanya

serangan neurologis fokal berupa kelemahan atau kelumpuhan lengan,

tungkai atau salah satu sisi tubuh; melemahnya otot (hemiplegia), kaku dan

menurunnya fungsi motorik; hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal

pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh seperti baal, mati rasa

sebelah badan, terasa kesemutan, rasa perih bahkan seperti rasa terbakar di

bagian bawah kulit; gangguan penglihatan; menurunnya kemampuan

mencium bau maupun mengecap; adanya gangguan dan kesulitan dalam

menelan makanan maupun minuman; adanya gangguan berbicara dan sulit

berbahasa yang ditunjukkan dengan bicara yang tidak jelas (Hernata, 2013).

Berdasarkan tanda dan gejala di atas pada pasien Ny. P mempunyai

tanda dan gejala serangan neurologis fokal berupa kelemahan atau

kelumpuhan lengan, melemahnya otot (hemiplegia), adanya gangguan dan

kesulitan dalam menelan makanan maupun minuman, adanya gangguan

berbicara dan sulit berbahasa yang ditunjukkan dengan bicara yang tidak

jelas. Hal ini sesuai dengan tanda dan gejala menurut (Hernata, 2013).

Klien mendapatkan terapi obat Levofloxaxim 750 mg/24 jam

merupakan golongan obat antimikroba yang berfungsi untuk bronkitis kronis

pneumonia nosokomial infeksi kulit ISK. Metromigazol 500 mg/8 jam

golongan obat antimikroba fungsi untuk karena bakteri dan penceghan

infeksi. Kidmin 1 fless/ hari golongan larutan dan elektrolit nutrisi fungsi

memenuhi asam amino pada gagal ginjal akut dan kronik hiperproteinemia,

mal nutrisi sebelum dan setelah operasi. Omeprazol dosis yang diberikan 40
58

mg/ 12 jam golongan obat antasida fungsi terapi jangka pendek ulkus

duodenal dan lambung, refluks esofagitis, sindrom zollinger, elliison. B12

dosis yamg diberikan 500mg/12 jam golongan vitamin yang berfungsi

sebagai multivitamin tubuh. Citicholin 250 mg/12 jam golongan obat

kardiovaskuler yang berfungsi untuk untuk fase akut ketidaksadaran karena

trauma serebral, trauma kepala paska operasi dan kecelakaan. Gentamicin 250

mg/12 jam golongan obat topikal yang berfungsi untuk obat infeksi

supervesial topikal kulit. Sucralfat 3x1tablet yang berfungsi untuk

memberikan multivitamin. GG dengan dosis 3x1 tablet yang berfungsi untuk

meringankan batuk dan mengurangi produksi sputum yang tidak normal.

Ambroxol dosis yang diberikan 3x 10 ml golongan obat saluran napas yang

berfungsi untuk mengobati sakit saluran napas akut dan kronik yang disertai

sekresi bronkial yang abnormal ( ISO, 2013).

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respon individu,

keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan yang actual dan

potensial atau proses kehidupan (NANDA Internasional 2007). Pada pasien

Ny. P Diagnosa utama yang diangkat adalah ketidak efektfan perfusi jaringan

cerebral berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin dalam darah,

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi

sekret dan diagnosa yang ketiga yaitu Hambtan mobilitas fisik berhubungan

berhungan dengan kekuatan otot tidak mencakupi.


59

Diagnosa keperawatan yang pertama adalah ketidakefektifan perfusi

jaringan cerebral berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin dalam

darah didefinisikan sebagai sumbatan aliran darah pada otak (NANDA 2009).

Penulis mengambil diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi

jaringan cerebral mengacu pada batasan kerekteristik yaitu perubahan tingkat

kesadaran, perubahan dalam respon motorik atau sensorik dan perubahan

pada tanda-tanda vital.pada analisa data yaitu penurunan kesadaran sopor dan

GCS abnormal yaitu E2 M4 V1.

Diagnosa yang kedua yang diangkat adalah keitakefektifan bersihan

jalan nafas. Bersihan jalan nafas didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk

membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk

mempertahankan bersihan jalan napas(Nanda 2009). Diagnosa

ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral, dimana menurut (Hidayat,2014)

karena pada diagnosa setrok mengalami meningkatan TIK akan menyebabkan

peningkatan metabolisme pada otak dan meningkatan produksi O2 akan

terjadi pembekuan darah pada otak dan leher sehingga pengakibatkan

sumbatan jalan napas.

Penulis mengangkat ketidakefektifan bersihan jalan napas sesuai

dengan batasan karakteristik dari diagnosa yang ditegakkan yaitu terdengar

suara napas tmabahan, perubahan frekuensi napas, perubahan irama napas,

sputum dalam jumlah yang berlebih dengan mengacu pada hasil analisa data

dimana data subjektif tidak terkaji. Data objektif yang didapatkan ada

sumbatan jalan nafas yaitu sekret dan darah. Terdengan suara napas tambahan
60

pada saat dilakukkan peneriksaan paru yaitu terdengar suara napas tambahan

yaitu bunyi paru Ronchi.

Penulis mengangkat diagnosa hambatan mobilitas fisik yang mengacu

pada batasan karakteristik yaitu kesulitan membolak balikkan posisi pada

hasil analisa data mandi dibantu orang lain,makan ddibantu alat, BAK dan

BAB dibantu alat, kekuatan ekstremitas bawah 1/1.

C. Intervensi

Intervensi merupakan suatu petunjuk tertulis yang menggambarkan

secara tepat rencana tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien sesuai

dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosa keperawatannya , didalam

intervensi berisikan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan, serta rasional

dari tindakan – tindakan yang dilakukan ( Asmadi, 2008 : 175 ).

Pada diagnosa yang pertama adalah ketidakefektifan jaringan perfusi

cerebral berhubungan dengan penurunan hemoglobin dalam darah. Penulis

mencantumkan tujuan setelah dilakukan tindakan keperwatan selama 3x24

jam Perfusi serebral efektif diharapkan GCS pasien menjadi E4 M4 V4.

Keadaan umum pasien baik. Intervensi yang pertama adalah mengkaji GCS

pasien rasional untuk mengukur tingkat kesadaran pasien. Intervensi yang

kedua beri O2 yang adekuat rasional untuk membantu pernapasan,. Intervensi

yang ketiga Ciptakan suasana yang nyaman dan tenang rasional untuk

memberikan kenyamanan pada pasien. Intervensi yang keempat adalah


61

kolaborasi dengan dokter dalam pemebrian terapi rasional memberikan terapi

sesuai program.

Pada diagnosa yang kedua bersihan ketidakefektifan bersihan jalan

napas berhubungan dengan peningkatan produksi sputum, penulis

mencantumkan tujuan yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

3x 24 jam diharapkan bersihan jalan napas efektif dengan kriteria hasil suara

napas bronkovasikuler tidak ada suaran napas tambahan, sekret berkurang,

pernapasan 16 – 24 x/ menit. Intervernsi yang pertama kaji suara nafas,

rasionalnya untuk mengetahui adanya suara nafas tambahan. Intervensi yang

kedua lakukan tindakan suction. Suction adalah suatu tindakan untuk

membersihkan jalan nafas dengan kateter penghisap melalui trakeal tube pada

saluran pernapasan bagian atas. Tujuan dilakukan suction adalah untuk

membebaskan jalan nafas, untuk mengurangi retensi sputum yang

mengganggu jalan nafas, mencegah terjadinya infeksi paru pada pasien yang

mengalami gangguan pernapasan (Norton, 2011).

Tindakan Suction yang dilakukan pada pasien berpengaruh terhadap

kadar saturasi O2 yaitu terjadi peningkatan saturasi O2 setelah dilakukan

tindakan suction ( Bayuningsih R, 2011).

Intervensi yang ketiga yaitu pantau saturasi O2 sebelum dan sesudah

dilakukan tindakan, rasionalnya untuk mengetahui saturasi O2 setelah

dilakukan tindakan. Saturasi oksigen adalah presentasi dari pada hemoglobin

yang mengikat oksigen dibandingkan dengan jumlah total hemoglobin yang


62

ada didalam tubuh. Saturasi oksigen dalam darah makin tinggi PO2 dalam

darah maka makin tinggi pula saturasi O2. Intervensi yang keempat yaitu

kolaborasi dengan dokter pemberian terapi, rasionalnya untuk memberikan

terapi sesuai program.

Pada diagnosa yang ketiga adalah hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, penulis mencantumkan tujuan

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Hambatan

mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil Ekstremitas tidak lemah dan

kaku, kekuatan pada ekstremitas bawah 3-4, akral hangat. Intervensi yang

pertama yaitu pantau vital sign, rasionalnya untuk mengetahui vital sign.

Intervensi yang kedua yaitu kaji kemampuan mobilitas, rasionalnya untuk

mengetahui kemampuan mobilitas. Intervensi yang ketiga yaitu ajarkan ROM

pasif, rasionalnya untuk melatih gerak otot. Intervensi yang ke empat

kolaborasi engan fisioterapi, rasionalnya untuk membantu pergerakan otot

dengan ahli fisioterapi.

Penulis tidak merumuskan semua diagnosa dikarenakan penulis

menegakkan diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian dan observasi yang

dilakukan selama 3 hari pengelolaan kasus. Selain itu dengan keterbatasan

waktu pengelolaan kasus. Karena itu penulis hanya mampu mengelola dan

merumuskan masalah yang mungkin untuk dikelola.


63

D. Implementasi

Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana

asuhan keperawatan dengan tujuan untuk membantu klien dalam tujuan yang

ditetapkan ( christensen, 2009 : 2015 ).

Diagnosa yang pertama adalah ketidakefektifan jaringan perfusi

cerebral berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin dalam darah.

Implementasi ini telah sesuai dengan dengan ( wahit 2008) tanda – tanda vital

dan GCS pada pasien, memberi O2 yang adekuat memberi suasana yang

tenang, berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi citicholin 250

mg/12 jam.

Implementasi untuk diagnosa yang kedua ketidakefektifan bersihan

jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret ( Nanda,2009).

Mengkaji adanya suara napas tambahan, adanya sumbatan, untuk mengetahui

adanya pernapasan yang abnormal. Dilakukan pemeriksaan tanda – tanda

vital pasien tindakan ini juga untuk pertama kedua dan ketiga.

Mengobservasi adanya suara napas tambahan dan adnya sumbatan,

melakukan suctin untuk mengeluarkan dahak dan melancarakab pernapasan.

Memonitor saturasi O2 sebelum dilakukan suction dan setelah dilakukan

suction. Alasan dilakukannya tindakan suction adalah untuk mengencerkan

sekret dan mengeluarkan sekret untuk melancarkan pernapasan.

Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat ambroxol 3x10mg,

GG 3x1 tablet.
64

Diagnosa yang ketiga adalah Hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan gangguan neuromuskuler. Implentasi ini telah sesuai dengan

(Wahit,2008) mengkaji tanda – tanda vital, mengkaji kemampuan mobilitas

fisik, mengajarkan ROM pasif pada pasien, berkolaborasi dengan fisioterapi.

E. Evaluasi

Evaluasi merupakan penilaian terakhir proses keperwatan didasarkan

pada tujuan keperawatan yang telah ditetapkan ( Nursalam,2008 ). Evaluasi

bertujuan untuk melihat dan menilai kemampuan klien dalam mencapai

tujuan, apakah tujuan keperwatan telah tercapai atau belum mengkaji

penyebab jika tujuan asuhan keperawatan belum tercapai (Asmadi 2008:

179).

Evaluasi untuk diagnosa yang pertama adalah ketidakefektifan

gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan penurunan kadar

hemoglobin dalam darah, Pasien tampak lemah, GCS E2 M4 V1 . Intervensi

yang dilanjutkan adalah memantau tanda – tanda vital kaji GCS pasien, Beri

O2 yang adekuat, kolaborasikan dalam pemberian terapi.

Evaluasi pada diagnosa kedua yaitu ketidakefektifan bersihan jalan

napas. Pasien masih tampak sesak terdengar suara napas tambahan hasil

respiratori 30 x/ menit. Masalah belum teratasi. Intervensi yang dilanjutkan

memantau tanda- tanda vital, melakukan suction, memonitor saturasi O2,

kolaborasi dalam pemberian terapi. Pada hari ketiga pasien meninggal.


65

Evaluasi diagnosa yang ketiga hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan gangguan neuromuskuler dilakukan pada hari selasa, pasien tampak

lemah terutama pada ekstremitas bawah,masalah belum teratasi. Intervensi

yang dilanjutkan mengobservasi kekuatan otot pasien, ajarkan ROM pasif,

kolaborasikan dengan ahli fisioterapi.


BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

Setelah penulis melakukan pengkajian, analisa data, penentuan diagnosa,

implementasi dan evaluasi tentang pengaruh tindakan suction terhadap kadar

saturasi O2 pada asuhan keperawatan Ny. P dengan Stroke Hemoragik diruang

ICU RSUD Dr. Moewardi seacara metode studi kasus, maka dapat ditarik

kesimpulan.

A. Kesimpulan

Dari uraian bab pembahasan, maka penulis dapat menarik kesimpulan

sebagai berikut :

1. Pengkajian

Hasil pengkajian pengaruh penghisapan lendir endotrakeal tube

terhadap kadar saturasi O2 pada asuan keperawatan pada Ny. P dengan

Strok Hemoragik yaitu data subjektif tidak terkaji karena penurunan

kesadaran pada pasien. Data objektif pasien mengalami penurunan

kesadaran, tekanan darah 100/60 mmHg, Nadi : 118x/ menit, respirasi

31x/ menit, suhu 38 0C. Pasien tampak sesak pada saat dilakukan

pemeriksaan auskultasi pada pasru terdengar suara napas tambahan yaitu

Ronchi. Sumbatan darah dan sekret pada lobus kanan.

66
67

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan yang ditemui pada Ny. P yaitu :

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan

penurunan kadar hemoglobin dalam darah.

b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan

peningkatan sekret.

c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuskuler.

d. Intervensi

Ketidakefektifan jaringan cerebral berhubungan dengan penurunan

kadar hemoglobin dalam darah.

1) Kaji tingkat kesadaran pasien

2) Posisikan kepala sejajar dengan tubuh pasien

3) Beri suasana yang nyaman

4) Kolaborasi dengan dokter dalam pemeberian terapi

e. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan

peningkatan sekret.

1) Kaji bunyi pernafasan

2) Lakukan tindakan suction

3) Memonitor saturasi O2 sebelum dan sesudah dilakukan suction

4) Kolaborasi dengan dokter


68

f. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuskuler.

1) Pantau vital sign

2) Kaji kemampuan mobiitas

3) Ajarkan rom pasif

4) Kolaborasi dengan fisioterapi

3. Implementasi

a. Ketidak efektifan jaringan perfusi cerebral berhubungan dengan

penurnan kadar hemoglobin dalam darah.

1) Mengkaji tingkat kesadaran pasien

2) Membantu dalam pernapasan

3) Memberikan suasana yang nyaman

4) Mengkolaborasikan dengan dokter dalam pemeberian terapi

b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan

peningkatan sekret.

1) mengkaji bunyi pernafasan

2) melakukan tindakan suction

3) Memonitor saturasi O2 sebelum dan sesudah dilakukan suction

4) mengkolaborasi dengan dokter

c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan denga gangguan

neuromuskuler.

1) memantau vital sign

2) mengkaji kemampuan mobilitas


69

3) mengajarkan rom pasif

4) mengkolaborasi dengan fisioterapi

4. Evaluasi

Evaluasi dengan pengaruh tindakan suction teradap kadar saturasi

O2 pada Ny. P adalah masalah belum teratasi pada diagnosa

ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan

penurunan kadar hemoglobin dalan darah, ketidakefektifan bersihan jalan

napas berhubungan dengan peningkatan sekret masalah belum teratasi.

Pada diagnosa masalah belum teratasi pada diagnosa hambatan mobilitas

fisik ditempat tidur berhubungan dengan gangguan neuromuskuler.

Pasien meninggal pada hari ketiga pada tanggal 18 Maret 2015 dalam

pemasangan Trakeal Tube.

5. Analisis

Pada asuhan keperawatan Ny. P penghisapan lendir endotrakeal tube

didapatkan hasil adanya perbedaan saturasi O2, saat dilakukan suction

terjadi peningkatan kadar saturasi oksigen setelah dilakukan tindakan

suction pada pasien.


70

B. Saran

Masukan yang positif yang sifatnya untuk membangun dibidang

kesehatan dan keperawatan kususnya baik yang terjadi dirumah sakit maupun

yang terjadi pada klien.

1. Institusi Pendidikan

Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat menambah perbendaharaan

ilmu pengetahuan dalam keperawatan,terutama dalam keperawatan

tindakan suction terhadap kadar saturasi pada pasien terpasang

endotrakeal tube sesuai dengan SOP.

2. Rumah sakit

Mengingat tindakan penghisapan lendir ini dilakukan pada pasien koma

jadi rumah sakit harus memberikan keterampilan khusus pada perawat

dirumah sakit tersebut.agar pelayanan dirumah sakit baik dan sesuai

standart kesehatan.

3. Penilitian Selanjutnya

Penelitian selanjutnya yang ingin mengambil Pengaru pengiisapan lendir

endotrakeal Tube terap kadar saturasi O2 untuk dapat memebrikan

tindakan yang efisien dan sesuai dengan SOP yang ada.

4. Keluarga Penderita

Diharapkan keluarga dapat menerima segala resiko dan hasil yang telah

dilakukan oleh tim medis dalam tindakan asuhan keperawatan selama

dirumah sakit terhdap pasien.


71

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan – Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar
Klien : Penerbit salemba Medika. Jakarta.

Brunner & Suddart, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Jakarta : EGC

Dermawan, Deden. 2012. Proses Keperawatan Konsep dan Kerangkan Kerja. Jilid 1.
Yogyakarta : Gosyen Publising.

Djojodibroto, D. ( 2009 ). Respirologi ( respiratory medicine ). Jakarta: Penerbit buku


kedokteran EGC

Donges, E Marylinn.2000 . Rencana Asuhan Keperawatan. Ed .III. ( Jakarta).

Hidayat A.A.A.2005.Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Biki 2. Jakarta : Penerbit Salemba


Merdeka.

Herdinsibue, W dkk. (2005). Ilmu Penyakit Dalam. : PT Rineka Cipta. Jakarta

Irfan, Muhammad.2010. Fisioterapi Bagi Insan Stroke. Graha Ilmu. Yogyakarta.

Iso Indonesia. 2010. Informasi spesialite obat. PT ISFI. Jakarta

Keseimbangan asam basa. Diakses dari http://www. indonesia. indonesia. com/f/11140 -


keseimbangan - asam – basa (diakses pada tanggal 21 Mei 2015 pukul 18.05 WIB)

M, leach Ricard & M, Wenner Charles. 2007. At a Glace Sistem Respirasi. Edisi 2 :PT. Ward,
Jane Ward, Ricard M, Charles M, Wiener. Jakarta.

Mubarak, W. I .2002. “ Keperawatan Dasar : Teori dan Aplikasi dalam Praktik”.

Musliha. 2010.Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta : Numed

Nanda. 2010. Kapita Selekta Kedokteran.Edisi 4. Media Aesculatius FKUI. Jakarta.

Nanda. 2009. Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC

Nanda. 2011. Nanda Internasional Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta :
EGC

Nurachman, E ., Sudarsono, R.S. 2000. Buku Saku Prosedur Keperawatan Medikal Bedah.
Jakarta : EGC

Nurhidayat Syaiful. 2014. Buku Ajar Peningkatan Tekanan Intrakranial & Gangguan
Perdarahan Otak. Yogyakarta

Setiadi. 2012. Konsep & Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan ; Teori dan Praktik.
Edisi Pertama. Yogyakarta : Graha Ilmu.
72

Smelter, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2010). Buku Ajar Keperwatan Bedah Brunner &
Suddarth. Edisi 8. Jakarta : EGC

Tamma Jumairi.2013. Stroke dan Pencegahannya. Makasar

Wasis. 2006. Pedoman Riset Praktis untuk Profesi Perawat.Jakarta : EGC

WilkinsonJudith. M, Ahem Nncy .R. 2011. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Diagnosa
Nanda, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC Edisi 9. Alih Bahasa Oleh Wahyuningsih
Esty. EGC Medical Publisher. Jakarta