You are on page 1of 20

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI

Nama mahasiswa : Puji Lestari Dx : N. Preterm, BBLSR, RDS


Tempat praktek/ujian : R. Melati MRS : 28 Mei 2017
Tanggal pengkajian : 29 Mei 2017 BB : 1000 gr

I. IDENTITAS
Nama : By. Ny. H
Jenis kelamin : Laki-laki
TTL/Usia : 28 Mei 2017/ 1 hari
Nama ayah/ibu : Tn. S / Ny. Hesti
Pekerjaan ayah/ibu : Swasta/swasta
Pendidikan ayah/ibu : SLTA/SLTA
Agama : Islam
Alarnat/ no telf. : Karang tengah, 03/05 Baturaden
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

II. KELUHAN UTAMA


Bayi merintih, retraksi dada

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN


A. Prenatal
Jumlah kunjungan : 7 kali
Periksa di bidan/dokter : Bidan dan dokter obsgyn
Penkes yang didapat : Nutrisi kehamilan dan tanda bahaya kehamilan
HPHT : 6 November 2016
Kenaikan BB selama hamil : 6 kg
Komplikasi kehamilan : Tidak ada
Komplikasi obat : Tidak ada
Obat-obatan yang didapat : Multivitamin dan zat besi
Riwayat hospitalisasi : Tidak ada
Golongan darah ibu :B
Pemeriksaan kehamilan/skreening maternal
( - ) Rubella ( - ) Hepatitis ( - ) CMV
( - ) GO ( - ) Herpes ( - ) HIV
( - ) Lain-lain, sebutkan:

B. Natal
Awal persalinan : 28 Mei 2017 jam 01.00 WIB
Lama persalinan : 20 jam 45 menit
Komplikasi persalinan : Tidak ada
Terapi yang diberikan : Tidak ada
Cara melahirkan
( √ ) pervaginam ( ) caesar ( ) lain-lain
Tempat melahirkan
( ) rumah ( ) rumah bersalin ( ) RS ( √ ) lain lain 
kendaraan

C. Postnatal
Usaha bernafas: ( √ ) dengan bantuan ( ) spontan
Kebutuhan resusitasi :.Bayi lahir di kendaraan dalam perjalanan ke rumah sakit,
kemudian di bawa ke bidan terdekat dan di lakukan
resusitasi di rumah bidan, A/S tidak ternilai. Pukul 01.30
(setelah lahir) bayi apnea dan dilakukan resusitasi VTP
dengan ambubag.
Obat-obatan yang diberikan saat lahir : Vit K, salp mata gentamicin
Interaksi bayi dengan orangtua : ( √ ) ada ( ) tidak ada
Trauma lahir :( ) ada ( √ ) tidak ada
Keluarnya urin/ BAB : ( √ ) ada ( ) tidak ada
Respon fisiologis yang bermakna: Bayi lahir menangis sebentar lalu merintih

IV. RIWAYAT KELUARGA


Dari keluarga pasien tidak ada yang melahirkan prematur
Genogram ( 3 generasi):

VII. RIWAYAT SOSIAL


Sistim pendukung yang dapat dihubungi :-
Hubungan orangtua dan bayi ( apakah ayah dan ibu menyentuh, kontak makata,
memeluk, berbicara, berkunjung, diskripsikan)  orang tua sering menengok dan
mengajak berbicara serta menyentuh bayinya
Anak yang lain
Anak ke Jenis kelamin Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
1 Laki-laki Spontan Imunisasi dasar lengkap
2 - Abortus -
3 (ini) Laki-laki Spontan -

Lingkungan rumah
Orang tua bayi tinggal satu rumah terdiri dari suami istri dan anak pertamanya
Masalah sosial yang penting
( - ) kurangnya sistim dukungan sosial
( - ) perbedaan bahasa
( - ) riwayat penyalah gunaan zat adiktif
( - ) lingkungan rumah yang kurang memadai
( - ) masalah keuangan, sebutkan

VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI


1.Diagnosa Medis : N preterm, BBLSR, RDS
2. Tindakan operasi :-
3. Obat-obatan :
4. Tindakan keperawatan : monitoring pernapasan, terapi oksigenasi, airway
manajemen, jaga kehangatan
5. Hasil laboratorium :
Tanggal 29-5-2017 : GDS 428 mg/dl
Tanggal 30-5-2017 : GDS 173 mg/dl
Hb: 16.3 g/dl
leukosit: 29870 u/l
Trombosit : 189.000/ul
Tanggal 31-5-2017 : GDS 179 mg/dl
Tanggal 1-6-2017 : Biliruin total 11.08 mg/dl
Bilirubin direk 0.17 mg/dl
Bilirubin indirek 10.91 mg/dl
6. Hasil Rontgen :-
7. Data tambahan :-

IX. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan Umum : Sangat lemah
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Nadi :124x/mnt Suhu: 36.0ᵒC
RR : 67x/mnt TD : -
Ukuran Saat Lahir Saat ini
Berat Badan 1 kg 1kg
Panjang Badan 32 cm 32 cm
Lingkar Kepala 23 23
Lingkar dada 21 21
Lingkar perut 21 21
LILA

Beri tanda (√) pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu:
1. Reflek
( - ) Moro ( - ) Menggenggam ( - ) Menghisap
2. Tonus/ Aktivitas
a. ( ) Aktif ( ) Tenang ( √ ) Letargi ( ) Kejang
b. ( ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis (√) Merintih
3. Kepala/ Leher
a. Fontanel anterior
( √ ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( √ ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
c. Gambaran wajah
( √ ) Simetris ( ) Asimetris
d. Molding
( - ) Caput succudaneum ( - ) Chepalohematoma
4. Mata
( √ ) Bersih ( ) Sekresi
5. THT
a. Telinga
( ) Normal ( ) Abnormal (√) Kartilago daun telinga belum sempurna
b. Hidung
( √ ) Bilateral ( ) Obstruksi ( √ ) Cuping hidung
c. Palatum
( √ ) Normal ( ) Abnormal
6. Abdomen
a. ( √ ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut :
c. Liver : ( √ ) Kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
7. Toraks
a. ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( ) Derajat 0 ( ) Derajat 1 ( √ ) Derajat 2
c. Klavikula : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
8. Paru-paru
a. Suara napas : ( √ ) sama kanan kiri ( ) tidak sama kanan kiri
( √ ) Bersih ( ) Ronkhi ( ) Crackles ( ) Wheezing

b. Bunyi napas
( ) Terdengar di semua lapang paru ( ) Tidak terdengar ( √ ) Menurun
c. Respirasi
( √ ) Spontan Jumlah : 67 x/menit
( ) Sungkup/boxhead Jumlah : liter/menit
( √ ) Ventilasi nasal CPAP PEEP 7 mmhg, Fio2 50%
9. Jantung
( √ ) Bunyi Normal Sinus Rhytm (NSR) : 124 x/menit
( ) Murmur ( ) lain-lain, sebutkan……………….
10. Ekstremitas
( √ ) Semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
d. Ekstremitas atas dan bawah : ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
11. Umbilikus : Masih basah, terpasang umbilical kateter dengan
cairan D10
12. Genital : JK laki-laki, testes belum turun, warna skrotum coklat
muda dan transparan
13. Anus : Paten, keluar meconium+
14. Spina : Tidak terdapat kelainan
15. Kulit : Tipis, vena terlihat dengan jelas, lanugo masih tebal
16. Suhu : Hipotermia (36.0ᵒC)
a. Suhu lingkungan/inkubato : 36ᵒC
b. Suhu kulit : 36.0ᵒC

IX. TERAPI
1. O2 CPAP PEEP 7 mmhg, FiO2 50%
2. IVFD D10% 4 tpm
3. Ampicillin 2 x 50 mg, inj.
4. Gentamicin 1 x 5 mg, inj.
5. Aminophillin 3 x 2 mg, inj.
6. Aminofusin paed 25 ml/hr (infus)
X. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
Bayi baru lahir dari ibu G3P1A1, hamil 28 minggu, lahir secara spontan tanggal
28-5-2017 jam 22.30 WIB, A/S tidak ternilai karena bayi lehir di kendaraan
dalam perjalanan ke rumah sakit, JK laki-laki, BBL 1000 gram, pukul 01.30 bayi
apnea dan dilakukan tindakan resusitasi VTP dengan ambu bag, kondisi pasca
resusitasi bayi merintih, retraksi dada dalam, sianosis menghilang dengan o2,
respirasi irreguler, kemudian dirawat di ruang melati.
XI. ANALISA DATA
Tanggal/jam Data Klien Masalah Penyebab
29-5-2017 DS:- Pola napas Immaturitas
11.00 WIB DO: Bayi merintih, retraksi tidak efektif neurologis
dada derajat 2, suara napas
menurun dikedua lapang paru,
RR 67x/mnt, sianosis hilang
dengan oksigen

29-5-2017 DS:- Hipotermia Berat badan lahir


11.00 WIB DO: SB 36.0ᵒC, kulit kurang sangat rendah
hangat, suhu incubator 36,0ᵒC,
HR 124x/mnt, postur tubuh
ekstensi

29-5-2017 DS:- Resiko infeksi Ketidakadekuatan


11.00 WIB DO: bayi preterm 28 mgg, imunitas dan
BBL 1000 gr, tali pusat masih prosedur invasif
basah, terpasang umbilical
kateter dengan cairan D10%

1-6-2017 DS:- Ikterik Neonatus usia ≤ 7


10.00 WIB DO: bayi ikterik krm 3, neonatus hari
hasil lab bil total total 11.08
mg/dl, direk 0.17 mg/dl,
indirek 10.91 mg/dl

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS


1. Pola napas tidak efektif b.d immaturitas neurologis
2. Hipotermia b.d berat badan lahir sangat rendah
3. Resiko infeksi b.d ketidakadekuatan imunitas dan prosedur invasif
4. ikterik neonatus b.d neonatus usia ≤ 7 hari
XII. RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/ DP Tujuan Intervensi
Tanggal
1 Senin, 29- 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 Manajemen jalan nafas:
5-2017 jam pola pernapasan efektif (kepatenan jalan napas,1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
ventilasi dan status tanda vital) dengan indicator 2. Auskultasi suara napas, catat area yang ventilasinya
Indikator Awal Tujuan menurun
Frekuensi napas 3 5 3. Lakukan penyedotan sesuai prosedur
Retraksi dada 2 4 4. Kelola oksigen yang dilembabkan
Suara napas 4 5 5. Monitor status pernapasan dan oksigenasi
sianosis 3 5 Terapi oksigenasi
Merintih 2 4 1. Bersihkan mulut, hidung dan trakea dengan tepat
1. Gangguan ekstrim 2. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Berat 3. Berikan oksigen sesuai indikasi
3. Sedang 4. Monitor aliran oksigen
4. Ringan 5. Periksa alat pemberian oksigen secara berkala
5. Tidak ada gangguan 6. Monitor efektifitas terapi oksigen dengan tepat
7. Monitor kecemasan pasien berkaitan dengan kebutuhan
terapi oksigen
8. Awasi tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen
No Hari/ DP Tujuan Intervensi
Tanggal
2 Senin, 29- 2 Setelah dilakukan tindakan perawatan pasien 1 x 24 jam Perawatan hipotermia:
5-2017 akan menunjukkan termoregulasi, yang dibuktikan oleh 1. Monitor suhu pasien menggunakan alat pengukur dengan
indicator sebagai berikut: rute yang tepat
1 1. Ganguan eksterm 2. Ukur suhu tubuh minimal tiap 2 jam atau bila diperlukan
2 Berat 3. Bebaskan pasien dari lingkunagn yang dingin
3 Sedang 4. Bebaskan pasien dari pakaian yang dingin dan basah
4 Ringan 5. Monitor warna dan suhu kulit
5 Tidak ada gangguan 6. Letakkan bayi baru lahir di incubator atau box penghangat
7. Pertahankan suhu ruangan diatas 22,2 ᵒC
Indikator Awal Tujuan
Penurunan suhu tubuh 4 5
Perubahan warna kulit 4 5
Merinding atau kedinginan 4 5

3 Senin, 29- 3 Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, Kontrol Infeksi
5-2017 infeksi neonatus tidak terjadi dengan indicator 1. Lakukan enam langkah cuci tangan saat kegiatan 5
1. Gangguan ekstrim moment dengan benar
2. Ajarkan cara cuci tangan kepada pasien dan keluarga
2. Berat
pasien dengan benar
3. Sedang 3. Batasi jumlah pengunjung
4. Ringan 4. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat
5. Tidak ada ganggua memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
5. Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran
6. Pastikan teknik perawatan luka yang sesuai
No Hari/ DP Tujuan Intervensi
Tanggal
Indikator Awal Tujuan 7. Motivasi intake cairan dan nutrisi yang tepat
- Ketidakstabilan suhu 4 5 8. Kolaborasi pemberian terapi antibiotik yang sesuai
- Hipotermia 4 5 9. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala
- Takipnea 3 5 infeksi dan kapan harus melaporkan kepada perawat
- Takikardi 5 5  Perlindungan Infeksi
- Bradikardi 5 5 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sitemik
- Sianosis 4 5 dan local
- Umbilikus terinfeksi 5 5 2. Observasi hasil pemeriksaan laboratorium pasien
- Kejang neonatus 5 5 3. Monitor TTV pasien
- Peningkatan jumlah leukosit 3 4 4. Pertahankan teknik-teknik isolasi yang sesuai
- 5. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
6. Anjurkan asupan cairan dengan tepat
7. Anjurkan pasien untuk istirahat
8. Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan dengan
tepat
9. Pantau adanya perubahan tingkat energi atau malaise
10. Observasi kondisi luka post operasi
11. Lakukan pemeriksaan kultur jika diperlukan

4 Kamis, 1- 4 Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, Fototerapi neonatus:


6-2017 ikterik pada bayi akan membaik dengan indicator 1. Kaji ulang riwayat maternal dan bayi mengenai faktor
1. Gangguan ekstrim risiko terjadinya hiperbilirubin
2. Observasi tanda-tanda icterus
2. Berat
3. Periksa kadar serum bilirubin sesuai protocol
3. Sedang 4. Edukasi keluarga tentang prosedur fototerapi
4. Ringan 5. Tutup kedua mata bayi dan hindarkan dari penekanan
No Hari/ DP Tujuan Intervensi
Tanggal
5. Tidak ada gangguan 6. Buka penutup mata tiap 4 jam atau ketika lampu
Indicator Awal Tujuan dimatikan untuk kontak bayi dan orant tua
Derajat ikterik 3 5 7. Monitor edem pada mata, drainase dan warna
8. Tempatkan lampu fototerapi diatas bayi dengan tingi
Eliminasi (warna urin dan feses) 5 5 sesua prosedur
Integritas kulit 4 5 9. Cek intensitas lampu setiap hari
10. Ubah posisi bayi setiap 4 jam per protocol
11. Moitor kadar serum bilirubin sesuai protocol
12. Observasi tanda-tanda dehidrasi
13. Timbang BB tiap hari
14. Dorong pemberian makan tiap 8 jam
XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/ Jam DP Tindakan Respon klien Paraf dan
tanggal nama
Senin, 29-5- 08.00 3 Menerapkan cuci tangan sesuai 5 KU bayi sangat lemah
2017 moment
3 Memenuhi kebutuhan personal Bayi segar, mulut bersih,
hygiene bayi ( seka, oral hygiene, tali pusat tidak
perawatan tali pusat). kemerahan
08.30 2 Mengatur suhu incubator. Setting suhu incubator 36
ᵒC
1 Memonitor aliran dan setting o2 CPAP fio2 60%, PEEP 7
CPAP. mmhg
09.00 1 Memenuhi kebutuhan nutrisi Diet pasien ASI/D10% 3
personde. ml/sonde (tropik feeding)
10.00 1,2,3 Mengukur tanda-tanda vital. HR 124x/mnt, RR
11.00 3 Memenuhi kebutuhan nutrisi 67x/mnt, S 36ᵒC
personde.
13.00 1 Memberikan terapi inj. Aminophillin Terapi inj. IV masuk
2 mg. HR 132x/mnt, RR
15.00 1,2,3 Mengukur tanda-tanda vital 68x/mnt, S 36,5ᵒC
Retraksi dada dalam+,
1 Memonitor respirasi dan oksigenasi merintih+, sianosis-,
periode apnea+
3 Memenuhi kebutuhan nutrisi Diet tropik feeding
personde.
17.00 3 Memberikan terapi inj. Ampicillin 50 Terapi inj.masuk IV
mg dan gentamicin 5 mg,
Selasa, 30-5- 08.00 3 Menerapkan cuci tangan sesuai 5 KU bayi sangat lemah
2017 moment
1 Memenuhi kebutuhan personal Bayi segar, mulut bersih,
hygiene bayi ( seka, oral hygiene, tali pusat tidak
perawatan tali pusat). kemerahan
08.30 2 Mengatur suhu incubator. Setting suhu incubator 36
ᵒC
1 Memonitor aliran dan setting o2 CPAP fio2 60%, PEEP 7
CPAP. mmhg
09.00 1 Memenuhi kebutuhan nutrisi Diet pasien ASI/D10% 3
personde. ml/sonde (tropik feeding)
10.00 1,2,3 Mengukur tanda-tanda vital. HR 140x/mnt, RR
3 Memasukkan aminofusin P 25 ml/infs 60x/mnt, S 36.5ᵒC
Hari/ Jam DP Tindakan Respon klien Paraf dan
tanggal nama
11.00 3 Memenuhi kebutuhan nutrisi Residu-, diet tropik
personde. feeding+
13.00 1 Memberikan terapi inj. Aminophillin Terapi inj. IV masuk
2 mg. HR 134x/mnt, RR
15.00 1,2,3 Mengukur tanda-tanda vital 61x/mnt, S 36,7ᵒC
1 Memonitor respirasi dan oksigenasi Retraksi dada dalam+,
3 Memenuhi kebutuhan nutrisi merintih+, sianosis-
personde.
17.00 3 Memberikan terapi inj. Ampicillin 50 Terapi inj.masuk IV
mg dan gentamicin 5 mg,
Rabu, 31-5- 08.00 3 Menerapkan cuci tangan sesuai 5 KU bayi sangat lemah
2017 moment
1 Memenuhi kebutuhan personal Bayi segar, mulut bersih,
hygiene bayi ( seka, oral hygiene, tali pusat tidak
perawatan tali pusat). kemerahan
08.30 2 Mengatur suhu incubator. Setting suhu incubator 36
ᵒC
1 Memonitor aliran dan setting o2 CPAP fio2 50%, PEEP 7
CPAP. mmhg
09.00 1 Memenuhi kebutuhan nutrisi Diet pasien ASI/D10% 3
personde. ml/sonde (tropik feeding)
10.00 1,2,3 Mengukur tanda-tanda vital. HR 133x/mnt, RR
Memasukkan aminofusin p 25 ml/infs 54x/mnt, S 36.6ᵒC
11.00 3 Memenuhi kebutuhan nutrisi Residu keruh, diet tropik
personde. feeding+
13.00 1 Memberikan terapi inj. Aminophillin Terapi inj. IV masuk
2 mg. HR 138x/mnt, RR
15.00 1,2,3 Mengukur tanda-tanda vital 52x/mnt, S 36,6ᵒC
1 Memonitor respirasi dan oksigenasi Retraksi dada dalam+,
Melakukan rangsang taktil merintih+, periode
apnea+, sianosis-
3 Memenuhi kebutuhan nutrisi Residu-, diet tropik feedn
personde.
17.00 3 Memberikan terapi inj. Ampicillin 50 Terapi inj.masuk IV
mg dan gentamicin 5 mg,
Kamis, 1-6- 08.00 3 Menerapkan cuci tangan sesuai 5 KU bayi sangat lemah,
2017 moment ikterik krm 2
1 Memenuhi kebutuhan personal Bayi segar, mulut bersih,
hygiene bayi ( seka, oral hygiene, tali pusat tidak
perawatan tali pusat). kemerahan
Hari/ Jam DP Tindakan Respon klien Paraf dan
tanggal nama
08.30 2 Mengatur suhu incubator. Setting suhu incubator 36
ᵒC
1 Memonitor aliran dan setting o2 CPAP fio2 40%, PEEP 7
CPAP. mmhg
09.00 3 Memenuhi kebutuhan nutrisi Diet pasien ASI/D10% 3
personde. ml/sonde (tropik feeding)
10.00 1,2,3 Mengukur tanda-tanda vital. HR 132x/mnt, RR
3 Memasukkan aminofusin p 25 ml/infs 38x/mnt, S 36.4ᵒC
4 Mengambil sampel darah untuk cek By ikterik krm 3
lab (bilirubin)
11.00 3 Memenuhi kebutuhan nutrisi Residu-, diet tropik
personde. feeding
12.00 4 Melaksanakan foto terapi ke 1 FT 1 jam 12.00-18.00
13.00 1 Memberikan terapi inj. Aminophillin Terapi inj. IV masuk
2 mg. HR 142x/mnt, RR
15.00 1,2,3 Mengukur tanda-tanda vital 48x/mnt, S 36,7ᵒC
1 Memonitor respirasi dan oksigenasi Retraksi dada dalam+,
3 merintih-, sianosis-
Memenuhi kebutuhan nutrisi Diet tropik feeding
17.00 3 personde.
Memberikan terapi inj. Ampicillin 50 Terapi inj.masuk IV
mg dan gentamicin 5 mg,
Jumat 2-6- 08.00 3 Menerapkan cuci tangan sesuai 5 KU bayi sangat lemah
2017 moment
1 Memenuhi kebutuhan personal Bayi segar, mulut bersih,
hygiene bayi ( seka, oral hygiene, tali pusat tidak
perawatan tali pusat). kemerahan
08.30 2 Mengatur suhu incubator. Setting suhu incubator 36
ᵒC
1 Memonitor aliran dan setting o2 CPAP fio2 40%, PEEP 7
CPAP. mmhg
09.00 1 Memenuhi kebutuhan nutrisi Diet pasien ASI/D10% 3
personde. ml/sonde (tropik feeding)
10.00 1,2,3 Mengukur tanda-tanda vital HR 133x/mnt, RR
4 Memonitor tanda-tanda dehidrasi 43x/mnt, S 36,5ᵒC
11.00 3 Memenuhi kebutuhan nutrisi Diet tropik feeding
personde.
12.00 4 Melaksanakan foto terapi ke 3 FT ke 3 jam 12.00-18.00
13.00 1 Memberikan terapi inj. Aminophillin Terapi inj. IV masuk
2 mg.
Hari/ Jam DP Tindakan Respon klien Paraf dan
tanggal nama
15.00 1,2,3 Mengukur tanda-tanda vital HR 148x/mnt, RR
51x/mnt, S 36,7ᵒC
1 Memonitor respirasi dan oksigenasi Retraksi dada dalam+,
merintih-, sianosis-
3 Memenuhi kebutuhan nutrisi Diet tropik feeding
personde.
17.00 3 Memberikan terapi inj. Ampicillin 50 Terapi inj.masuk IV
mg dan gentamicin 5 mg,

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN


Hari/tanggal Jam DP Evaluasi (SOAP) Paraf dan
nama
Senin, 29-5- 17.00 1 S: -
2017 O: Ku sangat lemah, rr irregular, reraksi dada dalam+, sianosis-,
periode apnea+, merintih+, o2 CPAP fio2 60%, PEEP 7
mmhg, RR 68x/mnt
A: masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi

Indikator Awal Sekarang Tujuan


Frekuensi napas 3 3 5
Retraksi dada 2 2 4
Suara napas 4 4 5
sianosis 3 5 5
Merintih 2 2 4

P: lanjutkan intervensi

2 S:-
O: Suhu tubuh 36.5 ᵒC, kulit hangat, seting suhu incubator 36ᵒC,
postur tubuh bayi ekstensi, BB 1000 gr
A: Masalah hipotermia teratasi
Indikator Awal sekarang Tujuan
Penurunan suhu tubuh 4 5 5
Perubahan warna kulit 4 5 5
Merinding atau kedinginan 4 5 5

P: lanjutkan intervensi untuk menjaga kehangatan


Hari/tanggal Jam DP Evaluasi (SOAP) Paraf dan
nama
3 S:-
O: KU sangat lemah, BBL 1000 gr, UK 28 minggu, tali pusat
masih basah, kemerahan-, terpasang umbilical kateter+, HR
134x/mnt, RR 61x/mnt, S 36,7ᵒC
A: Masalah resiko infeksi belum teratasi

Indikator Awal sekarang Tujuan


- Ketidakstabilan suhu 4 5 5
- Hipotermia 4 5 5
- Takipnea 3 4 5
- Takikardi 5 5 5
- Bradikardi 5 5 5
- Sianosis 4 4 5
- Umbilikus terinfeksi 5 5 5
- Kejang neonatus 5 5 5
- Peningkatan jumlah leukosit 3 3 4
-

P: lanjutkan intervensi
Selasa, 30-5- 17.00 1 S: -
2017 O: Ku sangat lemah, rr irregular, reraksi dada dalam+, sianosis-,
periode apnea+, merintih+, o2 CPAP fio2 60%, PEEP 7
mmhg, RR 61x/mnt
A: masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi

Indikator Awal Sekarang Tujuan


Frekuensi napas 3 4 5
Retraksi dada 2 2 4
Suara napas 4 4 5
sianosis 3 5 5
Merintih 2 2 4

P: lanjutkan intervensi

3 S:-
O: KU sangat lemah, BBL 1000 gr, UK 28 minggu, tali pusat
mulai mengering, kemerahan-, terpasang umbilical kateter+,
HR 134x/mnt, RR 61x/mnt, S 36,7ᵒC
A: Masalah resiko infeksi belum teratasi
Hari/tanggal Jam DP Evaluasi (SOAP) Paraf dan
nama

Indikator Awal sekarang Tujuan


- Ketidakstabilan suhu 4 4 5
- Hipotermia 4 4 5
- Takipnea 3 4 5
- Takikardi 5 5 5
- Bradikardi 5 5 5
- Sianosis 4 4 5
- Umbilikus terinfeksi 5 5 5
- Kejang neonatus 5 5 5
- Peningkatan jumlah leukosit 3 Belum 4
- cek
ulang

P: lanjutkan intervensi
Rabu, 31-5- 17.00 1 S: -
2017 O: Ku sangat lemah, rr irregular, reraksi dada dalam+, sianosis-,
periode apnea+, merintih+, o2 CPAP fio2 50%, PEEP 7
mmhg, RR 52x/mnt
A: masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi

Indikator Awal Sekarang Tujuan


Frekuensi napas 3 5 5
Retraksi dada 2 2 4
Suara napas 4 4 5
sianosis 3 5 5
Merintih 2 3 4

P: lanjutkan intervensi

3 S:-
O: KU sangat lemah, BBL 1000 gr, UK 28 minggu, tali pusat
mulai mongering, terpasang umbilical kateter+, kemerahan-
, HR 138x/mnt, RR 52x/mnt, S 36,6ᵒC
A: Masalah resiko infeksi belum teratasi

Indikator Awal sekarang Tujuan


- Ketidakstabilan suhu 4 5 5
- Hipotermia 4 5 5
- Takipnea 3 4 5
- Takikardi 5 5 5
- Bradikardi 5 5 5
Hari/tanggal Jam DP Evaluasi (SOAP) Paraf dan
nama
- Sianosis 4 5 5
- Umbilikus terinfeksi 5 5 5
- Kejang neonatus 5 5 5
- Peningkatan jumlah leukosit 3 Belum 4
- cek
ulang

P: lanjutkan intervensi
Kamis, 1-6- 17.00 1 S: -
2017 O: Ku sangat lemah, rr irregular, reraksi dada dalam+, sianosis-,
periode apnea-, merintih+, o2 CPAP fio2 40%, PEEP 7
mmhg, RR 48x/mnt
A: masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi

Indikator Awal Sekarang Tujuan


Frekuensi napas 3 5 5
Retraksi dada 2 2 4
Suara napas 4 4 5
sianosis 3 5 5
Merintih 2 4 4

P: lanjutkan intervensi

3 S:-
O: KU sangat lemah, BBL 1000 gr, UK 28 minggu, tali pusat
mengering, kemerahan-, terpasang umbilical kateter+, HR
142x/mnt, RR 48x/mnt, S 36,7ᵒC
A: Masalah resiko infeksi belum teratasi

Indikator Awal sekarang Tujuan


- Ketidakstabilan suhu 4 5 5
- Hipotermia 4 5 5
- Takipnea 3 5 5
- Takikardi 5 5 5
- Bradikardi 5 5 5
- Sianosis 4 5 5
- Umbilikus terinfeksi 5 5 5
- Kejang neonatus 5 5 5
- Peningkatan jumlah leukosit 3 Belum 4
- cek
ulang
Hari/tanggal Jam DP Evaluasi (SOAP) Paraf dan
nama

P: lanjutkan intervensi

4 S:-
O: derajat ikterik krm 3, hasil lab bilirubin Biliruin total 11.08
mg/dl, Bilirubin direk 0.17 mg/dl, Bilirubin indirek 10.91
mg/dl, fototerapi ke 1 jam 12.00-18.00 wib
A: masalah ikterik neonatus belum teratasi
Indicator Awal Sekarang Tujuan
Derajat ikterik 3 3 5
Eliminasi (warna urin dan feses) 5 5 5
Integritas kulit 4 4 5
P: lanjutkan intervensi

Jumat, 2-6- 17.00 1 S: -


2017 O: Ku sangat lemah, rr irregular, reraksi dada dalam+, sianosis-,
periode apnea-, merintih berkurang, o2 CPAP fio2 60%,
PEEP 7 mmhg, RR 51x/mnt
A: masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi

Indikator Awal Sekarang Tujuan


Frekuensi napas 3 5 5
Retraksi dada 2 2 4
Suara napas 4 5 5
sianosis 3 5 5
Merintih 2 4 4

P: lanjutkan intervensi

3 S:-
O: KU sangat lemah, BBL 1000 gr, UK 28 minggu, tali pusat
masih basah, kemerahan-, HR HR 148x/mnt, RR 51x/mnt, S
36,7ᵒC
A: Masalah resiko infeksi belum teratasi

Indikator Awal sekarang Tujuan


- Ketidakstabilan suhu 4 5 5
- Hipotermia 4 5 5
- Takipnea 3 5 5
Hari/tanggal Jam DP Evaluasi (SOAP) Paraf dan
nama
- Takikardi 5 5 5
- Bradikardi 5 5 5
- Sianosis 4 5 5
- Umbilikus terinfeksi 5 5 5
- Kejang neonatus 5 5 5
- Peningkatan jumlah leukosit 3 Belum 4
- cek
ulang

P: lanjutkan intervensi

4 S:-
O: derajat ikterik krm 3, hasil lab bilirubin Biliruin total 11.08
mg/dl, Bilirubin direk 0.17 mg/dl, Bilirubin indirek 10.91
mg/dl, fototerapi ke 3 jam 12.00-18.00 wib
A: masalah ikterik neonatus belum teratasi
Indicator Awal Sekarang Tujuan
Derajat ikterik 3 3 5
Eliminasi (warna urin dan feses) 5 5 5
Integritas kulit 4 4 5
P: lanjutkan intervensi
ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny. H DENGAN
RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME DI RUANG MELATI
RS Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO

Oleh:
PUJI LESTARI
24B016076

PROGRAM PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
2017