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FIEBRE TIFOIDEA

Definición:

La fiebre tifoidea es una enfermedad sistémica, febril, aguda, de origen entérico,


secundaria a la infección por S. typhi, aunque ocasionalmente puede ser
originada por S. paratyphi A, S. schotmuelleri o S. hirschfeldii (antes S. paratyphi
C). Afecta únicamente al ser humano, cursa habitualmente con afectación
sistémica y, en ocasiones, puede originar complicaciones graves como son la
perforación intestinal y la hemorragia intestinal.

Situación mundial:

Hasta principios del siglo XX la fiebre tifoidea era endémica en muchos países,
pero las medidas de cloración del agua de bebida y la eliminación sanitaria de
excretas lograron el control de la infección en muchos países. Si continúan
siendo frecuentes, por el contrario las infecciones por Salmonellas no tíficas,
cuyo reservorio es muy difícil de controlar pues son muchas especies animales
distintas.
Con escasas excepciones, hace décadas que generalmente no ocasiona
muertes en Europa Occidental y en Canadá y EEUU. Los casos más frecuentes
en estos países suelen ser importados, es decir, generados en el extranjero. En
Europa del este los brotes son raros, pero aún se dan ocasionalmente.

En los países menos desarrollados la magnitud real es desconocida, pero


sigue siendo un problema importante de salud, como es el caso de diversos
países de la antigua URSS, del Sureste de Asia, de África y de Sudamérica.
Según estimaciones de la OMS se producen en el mundo unos 21 millones de
casos/año, con entre un 1 y un 4% (200.000 a 600.000) de casos fatales. Cabe
destacar que el 90% de los casos letales se producen en Asia y que tres países
concretos de esta región (India, Pakistán y Bangladesh) acumulan el 85% de los
casos mundiales. Debe tenerse en cuenta que los casos leves y tratados con
antibióticos sin diagnóstico etiológico, no son notificados y por tanto la incidencia
está infraestimada, sobre todo en el caso de África. En este continente el último
gran broteocurrió en 2005, cuando se notificaron 42.564 casos en la República
Democrática del Congo. Mucho más reciente, en 2011-2012, se ha notificado un
brote en Zimbawe, con unos 4.000 casos sospechosos (y más de 1.800
oficialmente notificados) de esta enfermedad.
Otra característica a destacar de esta enfermedad es el aumento de
la resistencia a antibióticos que demuestra S.thypi, como es el caso del
aumento de la resistencia a cloranfenicol, ampicilina, trimetroprim-
sulfametoxazol y tetraciclinas a nivel mundial. Esta resistencia disminuye la
posibilidad de tratamiento, incrementando los costes del mismo y la incidencia
de complicaciones y fallecimientos. Como ejemplo, destacar que entre el 89-93%
de las cepas de Vietnam son multiresistentes y en Tajikistan la resistencia se ha
extendido a quinolonas y a cefalosporinas de 3ª generación.
En las regiones endémicas la incidencia se sitúa más frecuentemente en el
rango de edad de los 5 a los 15 años. Este rango se debe probablemente a que
en los menores de esa edad existe menos exposición y, además, los cuadros
son más atípicos y difíciles de reconocer, y en los adultos la menor incidencia se
atribuye a la existencia de individuos inmunes por haber padecido infecciones
repetidas subclínicas.
En España es una Enfermedad de Declaración Obligatoria, habiéndose
declarado entre 70 y 80 casos anuales (de F. tifoidea y paratifoidea) entre 2007
y 2011, según los últimos datos del Instituto Nacional de Estadística (INE)

Epidemiología:

Al ser los seres humanos los únicos huéspedes de este tipo de salmonellas, la
fuente de nuevas infecciones son los enfermos, los enfermos convalecientes
(durante tres meses aproximadamente) y los portadores sanos crónicos (2% de
las personas que han pasado la enfermedad, más frecuente en mujeres con
colelitiasis). La vía de transmisión es la fecal-oral, a través de aguas
contaminadas no higienizadas, alimentos manipulados por portadores, ingestión
de crustáceos contaminados o vegetales regados con aguas contaminadas.
Todas estas circunstancias hacen que en el momento actual el diagnóstico,
donde se llevan a la práctica medidas sociosanitarias adecuadas, sea
excepcional, y los casos que se ven corresponden a personas que han viajado
a zonas endémicas (África, Sudeste Asiático, América Latina) o que proceden
de ellas.

Patogenia y factores predisponentes:

Una vez que la persona ingiere salmonellas el desarrollo de la enfermedad va a


depender fundamentalmente de la cantidad de microorganismos ingeridos
(inóculo), de su virulencia y de factores dependientes del huésped. Las cepas Vi
negativas son menos infecciosas y virulentas que las cepas Vi positivas. Se
precisa, por término medio, un inóculo superior al millón de gérmenes. La acidez
gástrica es una barrera natural importante, siendo factores predisponentes
aquellas circunstancias que modifican el pH gástrico, como aclorhidria,
vagotomía, gastrectomía o la toma de fármacos que lo modifican. Una vez
superada la barrera gástrica las salmonellas pasan al intestino delgado, donde
encuentran un medio más idóneo, más aún si hay una alteración de la flora
intestinal normal por el uso previo de antibioterapia.

Se adhieren a receptores específicos de las vellosidades intestinales, atraviesan


la mucosa, alcanzan los linfáticos de las placas de Peyer donde se multiplican,
pasando a la sangre donde son atrapadas por fagocitos y macrófagos del
sistema reticuloendotelial, acumulándose en los órganos ricos en él como son
hígado, el bazo y la médula ósea. Finalmente vuelven a pasar al intestino y a la
vesícula biliar. Las placas de Peyer se muestran tumefactas pudiéndose ulcerar
la mucosa intestinal pasada la primera semana y originar una hemorragia o la
perforación, las dos complicaciones más graves del cuadro. La curación de la
enfermedad depende del establecimiento de una eficaz inmunidad celular del
huésped por parte de los linfocitos T activados. Pacientes con trastornos de su
inmunidad, sobre todo celular, como ocurre en los pacientes infectados por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o en los pacientes oncológicos
presentan mayor susceptibilidad y desarrollan procesos más graves.
Periodo de incubación:

El periodo de incubación de la enfermedad oscila entre 7 y 14 días (rango 3 a 60


días), a diferencia de las infecciones producidas por otras variedades de
salmonella enterorico (1-3 días).

Manifestaciones clínicas:

primera semana: Bradicardia, malestar general, cefalea.

Segunda semana: Postración, fiebre 40°C abdomen distendido diarrea (6-8


deposiciones por día) estreñimiento también es frecuente, bazo e hígado
inflamados.

Tercera semana: Si la fiebre tifoidea no se trata complicaciones

Cuarte semana: la temperatura corporal se va restablecimiento, debilitamiento


aun persiste.

NIÑOS DE EDAD ESCOLAR Y ADOLESCENTES

En este grupo, las manifestaciones son similares a las del adulto. El comienzo
es insidioso, a lo largo de 2 o 3 días aparecen los síntomas iniciales: fiebre,
malestar, anorexia, mialgias, cefalea frontal y dolor abdominal. Aunque
inicialmente puede haber diarrea, en fases posteriores es más frecuentes el
estreñimiento. Tanto las náuseas como los vómitos son raros y sugieren las
existencias de una complicación, en especial si aparecen en la segunda o tercera
semana. No es frecuente a presencia de tos y epistaxis.

Durante la segunda semana de la enfermedad la fiebre, que asciende de la forma


escalonada. Se hace continua y de alto grado, hasta 40°C y los síntomas
abdominales aumentan de intensidad. El paciente puede presentar clínica
neurológica como desorientación y letargia u otros cuadros más graves como
delirium o estupor. En la exploración puede detectarse bradicardia relativa
(bradicardia asociada a picos febriles), que es un dato típico, aunque no siempre
presente, hepatoesplenomegalia y distensión abdominal con dolor difuso a la
palpación. Puede aparecer ulceras en paladar, lengua saburral y tumefacción
nasal. Aproximadamente en el 25% de los pacientes aparece un exantema
maculoso (roséola) o maculo papuloso. Estas lesiones son eritematosas, tenues
de 1-5 mm de diámetro, están discretamente elevadas y palidecen con la
presión; aparecen en brotes en la parte inferior del tórax y el abdomen y dura 2-
3 días, al curarse dejan un ligero color marrón en la piel.

LACTANTES Y NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS

Tradicionalmente se ha considerado que en este grupo de edad la enfermedad


es leve en el momento de la presentación, lo que hace que sea frecuentemente
confundida con un síndrome viral, infección de vías respiratorias bajas o
gastroenteritis aguda. Sin embargo, en estudios recientes la fiebre tifoidea en
este grupo etario o presenta características diferenciales señaladas.

Comparación de manifestaciones clínicas de la fiebre tifoidea entre niños


hospitalizados y atendidos en régimen ambulatorio.

Dato clínico Niños hospitalizados Ámbito ambulatorio


(%) (%)
Fiebre alta 95 99
Anorexia 70 3
Vómitos 39 13
Hepatomegalia 41 20
Diarrea 35 8
Estado toxico 33 0,3
Dolor abdominal 28 19
Esplenomegalia 20 5
Mialgias 15 4,4
estreñimiento 11 0,3
Cefalea 12 8
Ictericia 2 0
Confusión 2 0,3
Íleo 1 0,3
Perforación intestinal 0,5 0,3
Modificado de Bhutta.

NEONATOS

La fiebre tifoidea neonatal resulta de la transmisión vertical durante la última fase


del embarazo. Aunque es extremadamente infrecuente, se trata de un cuadro
muy grave. Habitualmente las manifestaciones clínicas se presentan a los 3 días
siguientes al parto. El cuadro clínico incluye vómitos, diarrea y distención
abdominal; también puede alcanzar 40.5°C.

La evolución clínica de la fiebre tifoidea es muy variable. Así, incluso sin


tratamiento las manifestaciones clínicas desaparecen en dos a tres semanas.
Sin embargo, entre un 10 – 15 % de los pacientes desarrollan enfermedad grave
con complicaciones. Las complicaciones más comunes son la hemorragia
digestiva, la perforación intestinal y alteraciones del sistema nervioso (meningitis,
meningoencefalitis, síndrome de Guillain Barre, neuritis periférica o craneal y
convulsiones). Otras complicaciones graves en la fiebre tifoidea pediátrica son la
coagulación intravascular diseminada y la neumonía.

Diagnóstico:

Por los datos señalados en el apartado anterior, el diagnostico diferencial del


paciente con fiebre tifoidea es muy extenso, sobre todo en personas que residen
en area endemica. Por ello, el iagnostico de fiebre tifoidea se basa en los
estudios microbiologicos, principalmente los directos.

Diagnosticos clinicos

Algunos datos clinicos(ya encionados previamente) e de laboratorio pueden


hacer sospecha esta entidad. Asi. Claiscamente se describe que el recuento
leucocitario es normal o aparece leucopenia. Sin embargo, en niño pequeño no
es infrecuente la aparicion d leucocitosis muy arcada (10-25.000/ul). La
trombopenia es un dato que sugiere enfermedad grave, debiendo realizar
estudios complementarios para descatar coagulacion intravasculas diseminada.
Es frecuente encontrar alteracions de las pruebas hepaticas, aunque raramente
existen datos de insuficiencia hepatocelualar.

Diagnostico microbiológico

El diagnostico microbiológico directo de fiebre tifoidea se basa en la identificación


del microorganismo (cultivo y estudios) en diferentes muestras biológicas, los
estudios de biología molecular y la detección de antiguos específicos en orina.
en la actualidad, el patrón aéreo para el diagnóstico de fiebre tifoidea es la
identificación en hemocultivo por métodos clásicos. La identificación directa de
salmonella typhi en diferentes muestras biológicas se realizan en medios
habituales o específicos. Como todas las entero bacterias, s typhis fermenta la
glucosa y ka oxidasa negativa. El empleo de técnicas bioquímicas permitirá la
identificación de la especie (s. entérico) y el serotipo el diagnóstico de la
serovariante typhi. Aunque el cultivo de medula osea es mas sensibles que los
hemocultivos, se trata de una tecnica invasiva, por lo que su relevancia practica
es menor. Tanto el coprocultivo como el urinocultivo tienen una menor
sensibilidad y su especificidad es variable.

La tecnicas del biologia molecular, particularmente la nested PCR, son pruebas


muy sensibles y especificas, aunque requieren una tecnologia no disponible
especialmente en paises en vias de desarrollo. La deteccion de antigenos
urinarios es una tecnica simple y con una sensiblidad aceptable, auque la
informacion concreta de la utilidad de esta tecnica es limitada.

Vacunas disponibles y sus características:

Tipos y composición de las vacunas disponibles Existen dos vacunas disponibles


contra fiebre tifoidea:

1. vacuna oral atenuada de Salmonella typhi (cepa Ty21a), que se presenta


en cápsulas entéricas de 200 mg, conteniendo en forma liofilizada 2–6 x
109 UFC de Ty21a.
2. vacuna parenteral de polisacárido Vi: vacuna parenteral que contiene el
polisacárido capsular Vi purificado de Salmonella typhi. Cada dosis de 0,5
ml contiene 25 µg del polisacárido capsular purificado y fenol como
preservante. Se prepara a partir de un polisacárido capsular purificado de
Salmonella typhi cepa Ty2.

Inmunogenicidad y eficacia

Vacuna oral atenuada de Salmonella typhi (cepa Ty21a)

 Un posible mecanismo de prevención de esta enfermedad puede ser por


provocación de una respuesta de inmunidad local en el tracto intestinal.
Esta inmunidad local puede ser inducida por la ingestión oral de una cepa
viva atenuada de S. typhi que crea una pseudoinfección.
 La inmunidad aparece entre los diez y los catorce días después de la
tercera dosis.
 La duración de la inmunidad se estima entre tres y cuatro años.
 La eficacia es del 50%. Se ha demostrado que la eficacia es mayor en
personas que reciben cuatro dosis que en las que reciben esquemas con
menos dosis.

Vacuna parenteral de polisacárido Vi.

 Se detectan anticuerpos a los siete días después de la inyección y el título


protector estimado, 1 µg/ml, persiste durante aproximadamente tres años.
 La tasa de seroconversión es aproximadamente de 90% en países no
endémicos y a veces menor en países endémicos. Esta última
observación ha sido relacionada con el estado de mala nutrición y una
muy alta incidencia de enfermedades concomitantes.
 La eficacia es de 55% a 74%.
Ambas vacunas protegen alrededor del 55% de los receptores, por lo cual
los viajeros deben recordar que la vacunación contra fiebre tifoidea no es
100% efectiva, y continuar con las medidas de cuidado en el consumo de
agua y alimentos.
Efectos adversos
 Vacuna parenteral de polisacárido Vi: los más frecuentes son dolor,
eritema e induración en el sitio de aplicación que se resuelven en 48
horas, ocasionalmente puede aparecer fiebre (0–1%), síndrome tipo
gripe, cefalea (1,5–3%) y dolor abdominal.
 Vacuna oral atenuada de Salmonella typhi: suelen ser menos frecuentes
que con la vacuna polisacárida; rara vez ocurren náuseas, dolor
abdominal, vómitos y calambres.

Indicaciones

 Vacuna oral contra fiebre tifoidea: las cápsulas están indicadas


a partir de los 6 años de edad en los siguientes casos:
 viajeros a regiones donde la fiebre tifoidea es endémica.
 convivientes de portadores de S. typhi.
 trabajadores de laboratorio en contacto con la bacteria.
 Vacuna parenteral de polisacárido Vi: indicada a partir de los 2 años
de edad en los siguientes casos:
 viajeros a regiones donde la fiebre tifoidea es endémica.
 convivientes de portadores de S. typhi.
 habitantes de zonas con alta incidencia de infección.
 trabajadores de laboratorio en contacto con la bacteria.

Dosis y vías de administración:

Vacuna oral: una cápsula por vía oral cada 48 horas (el envase contiene
tres). Cada cápsula debe ingerirse con líquidos fríos, una hora antes de
las comidas. No debe ingerirse con leche ni con bebidas alcohólicas. No
debe administrarse junto con las drogas antimaláricas o antibióticos, pues
inhiben la cepa vacunal. El esquema debe completarse como mínimo una
semana antes del ingreso a un área de riesgo.

Vacuna parenteral de polisacárido Vi: una sola dosis de 0,5 ml por vía
intramuscular o subcutánea. La dosis es igual para niños y adultos.

Revacunación

Para los viajeros a países endémicos, se aconseja la vacunación cada


dos o tres años con la vacuna oral y cada tres años con la parenteral.

 COCEBM Cardona-Castro N, 2007 Basnyat B, 2005 Parry CM, 2002


WHO, 2011.
 Fraser A, Goldberg E, Acosta CJ, Paul M, Leibovici L. Vacunas para la
Prevención de la Fiebre Tifoidea (Revisión Cochrane traducida).
 R. Jurado Jiméneza, C. Arenas Muñoza, A. Doblas Delgadob, A.
Riveroa y J. Torre-Cisnerosa. Fiebre tifoidea y otras infecciones por
salmonellas, España 2010.