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I CURSO IBEROAMERICANO DE NEUMOLOGÍA

una superjeringa previamente calibrada. Los pacien- dos estructuras que lo componen, pulmón y caja torá-
tes se colocan en decúbito, sedados y curarizados, y se cica, tienen unas presiones (P) transestructurales rele-
asegura que el neumotaponamiento del tubo endotra- vantes: P de vía aérea (Paw) para el aparato respirato-
queal sea estanco. La insuflación se hace con volúme- rio completo, P transpulmonar (Ptp) para el pulmón,
nes pequeños seguidos de pausas de 2 a 3 segundos y P esofágica (Peso) para la caja torácica. Ya que por
para conseguir presiones estáticas. Estos incrementos WOB se entiende la superficie incluida en diagramas
de volúmenes y estas pausas se irán realizando hasta de P contra volumen (V) (matemáticamente,
introducir en el pulmón un volumen de 24 ml/kg de WOB = PdV), de ello se deduce que se puede medir
peso o alcanzar una presión en la vía aérea de 40 el WOB en función de cambios de Paw, de Ptp y de
cmH^O. Cuando esto ocurre se inicia la deflación, con Peso. En cada caso se tienen en cuenta situaciones di-
las mismas pausas y cambios de volumen que en la ferentes:
inflación, hasta llegar a cero de presión. Para evitar 1. El WOB medido a partir de cambios en Paw y
errores se realizan los registros por duplicado. volumen circulante (VT) representa el trabajo realiza-
Del bucle presión-volumen pueden obtenerse una do por el ventilador sobre el aparato respiratorio del
serie de parámetros fáciles de calcular y de uso co- paciente, o bien el trabajo realizado por el paciente
mún: 1) compliancia toracopulmonar: se calcula en la contra la impedancia del ventilador y sus circuitos.
porción lineal que aparece en la deflación próxima a 2. El WOB medido a partir de cambios en Ptp y VT
0,5 L por encima de capacidad residual funcional; 2) expresa características mecánicas del parénquima pul-
histéresis: corresponde al diferente comportamiento monar y de las vías aéreas.
presión-volumen en la inflación y deflación; dado 3. El WOB medido a partir de cambios en Peso y
que la medida de superficies no es sencilla, se reco- VT, entre la situación de relajación muscular (expre-
mienda medir la histéresis de volumen para una pre- sada por la P estática, representando en los denomina-
sión dada; 3) inflexión: en la porción inicial de la dos diagramas de Campbell, expresa el WOB realiza-
rama inspiratoria del bucle puede aparecer una infle- do por la musculatura respiratoria y como se ha dicho,
xión, lo que supone el paso de una zona menos disten- es expresión de la energía disipada por los músculos
sible a otra más distensible. Esta inflexión supone respiratorios en el proceso de la ventilación.
fenómenos de apertura. Afecciones como la neumo- La importancia de la medida del WOB va más allá
nía, la atelectasia o el edema pulmonar aumentan la del mero hecho fisiológico, y desde la perspectiva
retracción elástica y disminuyen el volumen pulmo- clínica permite tanto la evaluación como la optimiza-
nar, produciendo un descenso de la compliancia está- ción de la ventilación mecánica y ello tiene especial
tica. Morfologías del bucle con compliancia disminui- interés precisamente en aquellos pacientes que, tras
da, sin inflexión y sin histéresis corresponden a sufrir un episodio de insuficiencia respiratoria aguda,
estadios finales del ARDS, al contrario de las de poca presentan dificultades durante el período de destete
modificación de la compliancia, gran histéresis y pun- de la ventilación artificial. También se ha utilizado
to de inflexión marcado que se corresponden más con para evaluar el efecto terapéutico de ciertos medica-
la fase inicial de edema. El valor de presión del punto mentos sobre el aparato respiratorio.
de inflexión es un buen indicador del valor óptimo de 1. Roussos C, Campbell EJM. Handbook of physiology, Sect 3, Vol.
PEEP, desde la perspectiva de la mecánica respirato- III (Oart 2). American Physiological Society, Bethesda, 1986:481-509.
ria, por el reclutamiento alveolar que produce. La 2. Brochard L et al. Am Rev Respir Dis 1989; 139:513-521.
aplicación clínica de la información procedente del
bucle es de utilidad en el diagnóstico, la evolución, el
tratamiento y el pronóstico de los pacientes afectos de
una insuficiencia respiratoria aguda. VOLUMEN DE CIERRE
J. IBÁÑEZ
TRABAJO RESPIRATORIO Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Son Duróla. Palma de Mallorca.

J. MANCEBO La hipoxemia arterial es la alteración más grave


Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de la Sta. Creu i Saní Pau, detectada en la insuficiencia respiratoria aguda (IRA).
Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. El mecanismo fisiopatológico más importante que
provoca su aparición es el cortocircuito intrapulmo-
La medida del trabajo respiratorio (WOB) tiene un nar, pero es posible que el cierre de la vía aérea
gran interés desde el punto de vista fisiológico al contribuya en alguna medida. La presencia de edema
permitir cuantifícar la energía disipada durante la intersticial y la alteración del surfactante de las peque-
contracción de los músculos inspiratorios, puesto que ñas vías aéreas son factores que podrían producir un
el WOB está bien correlacionado con el consumo de cierre patológico de la pequeña vía aérea y ello puede
0¡ de estos músculos. Como es sabido, el aparato producir una alteración de las relaciones ventilación-
respiratorio se compone de una estructura esencial- perfusión que repercuta en la oxigenación arterial.
mente pasiva, el pulmón propiamente dicho, y una El cierre de la vía aérea ha sido objetivado en
bomba, la musculatura respiratoria que es a la vez pacientes durante la anestesia con ventilación mecáni-
parte integrante de la caja torácica. El aparato y las ca (VM) pero no ha sido investigado en pacientes con
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