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“AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO"

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTÍN


FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

INFORME DE PROCESO DE ENFERMERIA IA DE VISITA DOMICILIARIA

Lic.Enf.Mg.Maria Antonieta del Aguila Lozano


Docente del curso de Salud Comunitaria II

Dra. Nora Nieto Penadillo


Docente de práctica

ALUMNA : Pinedo Valles Fiorella


TARAPOTO–PERÚ
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA A
DESARROLLARSE CON LA FAMILIA

VALORACION
1. DATOS GENERALES:

Nombre del paciente : Eduardo Mercedes Nieves


Edad : 46 años
Dirección : AV.ahuashiyacu Nª734-Banda de shicayo
Fuente de información : Paciente y hermana
Procedencia : SAN MARTIN-TARAPOTO
Estado civil : Conviviente
Grado de instrucción : Primaria Incompleta
N° de Hijos :3
Nivel socioeconómico : Medio
Servicio : Emergencia
Sexo : Masculino
Idioma : Español
Religión : Católico
Temperatura : 36.8ºC
Pulso : 64 lat/min
Frecuencia respiratoria : 20 resp/min
Presión arterial :110/70 mm Hg

2. DIAGNOSTICO MEDICO

DIÁNÓSTICO MÉDICO
EDAD Tipo de
Estad Grado de
N Apellidos y Y N° FECHA DE seguro
Parentesco o Instrucció Ocupación
° Nombres SEXO DNI NACIMIENTO de
Civil n
M F salud
Chota Vela 01070
 06/07/59 Padre convi secundari Es Constructor
Regulo 495 viente a salud
Pinchi 01097  29/11/73 madre convi secundari Es Ama de
Pinchi Lucy 074 viente a salud casa

Chota 72966 26/ 06/ 04 hijo Solter primaria Es Estudiante
Pinchi 933 o salud
Nestor
Pinchi
Chota 60131 20/ 06/ 05 Hijo solter primaria Es Estudiante
Pinchi 621 o salud
Francisco
Leandro
Chota 62596 06/ 03/10 hija solter primaria Es Estudiante
Pinchi Kiara 497 o salud
Kaory

DINÁMICA FAMILIAR:
 Comunicación familiar
o En pareja: los convivientes (padre y madre) dicen que la comunicación en ellos
no es muy cotidiano. ya que el esposo viene tarde del trabajo y viene cansado.
o Padre-hijos(as): El padre manifiesta que la comunicación con su hijo es de muy
buena relación
o Madre-hijos(as): La madre manifiesta que la comunicación con sus hijos
o Solidaridad/ afrontamiento de problemas: Que ellos solucionan sus problemas
con un buen dialogo con el fin de aclarar alguna duda o dificultad.

 Desempeño del rol y ejercicio del poder familiar


o Del padre: Es quien toma el liderazgo de la familia
o De la madre: También es líder pero no la misma intensidad que el padre
o De hijos(as): hacen los mandados (asean la casa, botan la basura, hacer sus
tareas).
o División del trabajo: El padre es constructor y la madre es ama de casa y los
hijos son estudiantes.

ASPECTOS, PSICOSOCIALES Y CULTURALES:

 Socialización entre vecinos: Refiere que se lleva muy bien con sus vecinos y que la
familia manifiesta que participan en faenas o actividades como: vaso de leches,
aniversario de la comunidad o alguna reunión que se da en dicho lugar.
 Antecedentes de violencia: La familia manifiesta que tienen problemas pero no llegar a
astimarse físicamente.

3. CARACTERISTICAS DE VIVIENDA Y HABITOS DE SALUD:


 Pertenencia de la vivienda: Le pertenece a la señora Lucy Pinchi Pinchi
 Material de construcción: La casa está construido de triplay y sus techos son de
calaminas.
 Agua, luz y desagüe: La familia no cuenta con los servicios básicos necesarios por
ejemplo el agua para su uso de alimentos o consumirlos comprar agua tratada y para lavar
sus ropas o platos utilizan de un pozo séptico que se encuentra al fondo de su casa,
tampoco cuentan con luz eléctrica ni desagüe
 Habitaciones: Están divididas en 3 cuartos: uno de los padres el segundo es de los dos
hermanos varones y el último de la niña.
 Lavado de manos: No es tan continuo
 Disposición de basura: La familia junta o recolecta su basura en pequeños costales o
bolsas reciclables.
 Disposición de excretas: La familia tienen deposita sus excretas en letrina
 Higiene de la casa: El primer día de la visita a la familia Isuisa Pinchi observamos que
la casa estaba un poco desordenada y desaseada ,pero con el transcurso de tiempo la
familia hiva aprendiendo la importancia del aseo del hogar ya que previene cualquier tipo
de enfermedades.
 Consumo de alimentos: Su alimentación es variada y equilibrada.
 Consumo de agua para beber: Compran agua tratada.

4. CONDICIONES Y VALORACION DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA


NOMBRES DE Regulo Lucy Nestor Francisco Kiara
LOS MIEMBROS (padre) (madre) (hijo mayor) ( 2° hijo) (hija menor)
DE LA FAMILIA
APARIENCIA Es aparentemente Es Es Es Es
GENERAL en buen estado de aparentemente aparentemente aparentemente aparentemente
salud, con un buen en buen estado en un buen en un buen en un buen
ánimo. de salud, con un estado de salud, estado de estado de
buen animo con un buen salud, con un salud, con un
animo buen animo buen ánimo.
FUNCIONES T:37.3 T:36.7 T:37.2 T:37 T:36.8
VITALES P:70x P:´68x P:78x P:77x P:78x
R:20x’ R:19x’ R:20’ R:20’ R:19’
P.A: 110/70 P.A:110/70 P.A:115/60 P.A:110/60 P.A:100/60
SOMATOMETRIA
Talla:1.75cm Talla:1.52cm Talla:1.50cm Talla:1.48cm Talla:1.18cm
Peso:76kg Peso:53kg Peso:40kg Peso:38kg Peso:19kg
PIEL Color moreno Color trigueña Color moreno Color trigueño Culor morena
CABEZA Cuero cabelludo Cuero cabelludo Cuero cabelludo Cuero cabelludo Cuero cabelludo
lacio sin canas lacio sin canas lacio sin canas lacio sin canas lacio sin canas
presentes bien presentes bien presentes bien presentes bien presentes bien
implantadas no se implantadas no se implantadas no se implantadas no implantadas no
palpa ningún tipo de palpa ningún tipo de palpa ningún tipo de se palpa ningún se palpa ningún
más ni se observa más ni se observa más ni se observa tipo de más ni se tipo de más ni se
cicatriz en el cuero cicatriz en el cuero cicatriz en el cuero observa cicatriz observa cicatriz
cabelludo. cabelludo. cabelludo. en el cuero en el cuero
cabelludo. cabelludo.
OJOS Ojos achinados Redondos color Ojos pequeños Ojos redondos redondos color
negros achicados ,color negro normal sin
Marrones oscuros marrones claros dificultad alguna
OIDOS Con regular audición Con regular Audición normal Con regular Con regular
buena regular estado audición buena con buena estado de audición buena audición buena
de higiene escucha regular estado de higiene. Escucha regular estado regular estado de
muy bien los sonidos higiene escucha con los dos oidos de higiene higiene escucha
muy bien los escucha muy muy bien los
sonidos bien los sonidos sonidos
NARIZ Tabique lineal Tabique lineal Tabique lineal Tabique lineal Tabique lineal
normal con normal con normal con normal con normal con
secreciones presentes secreciones secreciones secreciones secreciones
manifiesta percibir presentes presentes presentes presentes
bien los olores. manifiesta percibir manifiesta percibir manifiesta manifiesta
bien los olores. bien los olores. percibir bien los percibir bien los
olores. olores.
CAVIDAD ORAL Se manifiesta que el Se manifiesta que el Se manifiesta que el Se manifiesta Se manifiesta
lavado bucal solo lo lavado bucal solo lo lavado bucal solo lo que el lavado que el lavado
realiza una vez al dia. realiza una vez al realiza una vez al bucal solo lo bucal solo lo
dia. dia. realiza una vez realiza una vez
al dia. al dia.
TORAX Simétrico con una Simétrico con una Simétrico con una Simétrico con Simétrico con
PULMONES buena expansión buena expansión buena expansión una buena una buena
toráxica a la toráxica a la toráxica a la expansión expansión
palpación. palpación. palpación. toráxica a la toráxica a la
palpación. palpación.
ABDOMEN No se encontró No se encontró No se encontró No se encontró No se encontró
ninguna dificultad sin ninguna dificultad ninguna dificultad ninguna ninguna
cicatriz sin cicatriz sin cicatriz dificultad sin dificultad sin
cicatriz cicatriz
EXTREMIDADES Sin alteraciones, sin Sin alteraciones, sin Sin alteraciones, sin Sin alteraciones, Sin alteraciones,
SUPERIORES dificultad para dificultad para dificultad para sin dificultad sin dificultad
movilizarse movilizarse movilizarse para movilizarse para movilizarse
EXTREMIDADES Sin alteraciones,sin Sin alteraciones, sin Sin alteraciones, sin Sin alteraciones, Sin alteraciones,
INFERIORES dificultad para dificultad para dificultad para sin dificultad sin dificultad
movilizar movilizarse movilizarse para movilizarse para movilizarse
SISTEMA Lucida en espacio, Lucida en espacio, Lucida en espacio, Lucida en Lucida en
NERVIOSO tiempo y persona tiempo y persona tiempo y persona espacio, tiempo espacio, tiempo
y persona y persona
SIGNOS DE No se encontró No se encontró No se encontró No se encontró No se encontró
VIOLENCIA O ningún sino tipo de ningún sino tipo ningún sino tipo ningún sino ningún sino
MALTRATO violencia. de violencia. de violencia. tipo de tipo de
violencia. violencia.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
1. Clasificación de Indicadores
1.1.- De Estructura familiar:
Familia de mediano riesgo
Familia extendida
Familia católica
Estado civil de la pareja: convivientes
Jefe de la familia: trabaja como obrero eventual.
Padre: secundaria completa.
Madre: secundaria completa.
Familia con hijos adolescentes, pres escolares y escolares.

1.2.- Dinámica familiar


Dialogo disminuido en conyugues
Aparentemente solucionan sus problemas juntos
Padre es considerado como un buen padre y responsable aunque un poco colérico al tratar
con sus hijos.
Aparentemente según sus hijos hay un buen desempeño de rol de madre.
Madre refiere que sus hijos son obedientes en casa pero no asegura cuando están en la calle.
No hay antecedente de violencia familiar.
Padre ausente por motivo de trabajo
Participan en actividades recreativas en conjunto familiar.
Familia participa y se socializa con sus vecinos.

1.3 Salud familiar


Familia no hace uso en su mayoría de cepillo de dientes.
Familia aplica higiene corporal interdiaria por ser invierno.
Familia cuenta con seguro solo cuando madre trabaja, aunque a veces asisten a médico
particular cuando se enferman o presentan molestias.
Poca motivación para recreación y motivación de actividades deportivas en la familia.
1.4 Vivienda y saneamiento básico
Vivienda de material de triplay y sacos ,con piso de tierra..
No cuentan con servicios básicos.
1.5 Socioeconómico
Ingreso socioeconómico regular.
Fuente ingreso principal es por medio del jefe que es el esposo.

2. Categorización diagnostica: Según etiquetas NANDA (NIC y NOC)


a) Riesgo de alteración del crecimiento y desarrollo de los miembros familiares: pre escolar
y escolar r/c desconocimiento de los padres de una dieta balanceada y nutrición,
desconocimiento de los padres de los valores estándares del crecimiento y desarrollo e/p
valores de IMC alterados por defecto en algunos de los miembros de la familia.

b) Alteración de la nutrición por defecto r/c disminución del apetito y desconocimiento de


una dieta balanceada y poco aporte económico para la compra de insumos alimenticios e/p
masa muscular disminuida, bajo peso y anorexia en algunos de los miembros.

c) Déficit del auto cuidado: Higiene corporal r/c desconocimiento de uso correcto de
higiene corporal e/p pediculosis e inadecuada higiene corporal.

d) Afrontamiento familiar ineficaz R/C Desorganización familiar transitoria y cambios de


papel e/p por quejas del cuidador familiar.

PROBLEMAS O NECESIDADES ENCONTRADAS DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Escribir la etiqueta y las características definitorias


PLANIFICACION:
NECESIDADES O INTERVENCIONES RAZON RESULTADO
DIAGNOSTICO MATERIALES
PROBLEMAS DE ENFERMERIA (FUNDAMENTO) ESPERADO FECHA
DE ENFERMERIA A UTILIZARSE
IDENTIFICADOS (ACCIONES) CIENTIFICO

La Familia Deficiente Desarrollar sesión La práctica de La familia


CHOTA PINCHI consumo de educativa sobre consumo de Quispe formo
no consume agua segura importancia y agua segura el habito de
agua segura R/C como tener agua ayudara a preparar y
desconocimiento segura disminuir los consumir agua
en la práctica de índices de segura
hervir o clorar parasitosis etc.

EJECUCION
INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA FECHA DE HORA LUGAR RESPONSABLE OBSERVACIONES
(ACCIONES) EJECUCIÓN

EVALUACION

Se logró identificar el ambiente físico biopsicosocial de la familia determinando las


necesidades y problemas que afectaban la salud familiar y participaron activamente
en la solución de sus problemas utilizando sus propios recursos y los de su
comunidad. Se logró que los miembros de la familia participen en medidas de
autocuidado de forma adecuada y necesaria para mantener satisfactoriamente la
salud familiar.

a) Valoración: en esta etapa se obtuvo la colaboración de los miembros


familiares. Los datos fueron objetivos a través de la entrevista a los miembros
de la familia para conocer eventos pasados y presentes. Se recolecto
información de la ficha familiar.
b) Diagnóstico: se formularon en base en la insatisfacción de necesidades, en
indicadores reales y potenciales encontrados en la relación intrafamiliar.
c) Planeamiento: se formularan los objetivos y actividades en base a las metas
que implican el uso de posible recurso personales y familiares para
incrementar la capacidad de autocuidado, trazándose metas alcanzables.
d) Ejecución: para realizar las actividades programadas se tuvo que coordinar
con la familia sobre los días de visitas, para obtener una intervención
adecuada para brindar una educación y conversatorios.
e) Evaluación: la intervención planeada fue efectiva hasta cierto límite, debido
a que las metas trazadas fueron a corto plazo.
CONCLUSIONES.

Con este trabajo que trata sobre la labor de enfermería, con los aspectos o
componentes de la visita domiciliaria y los aspectos éticos y bioéticas que se
deben desarrollar durante la misma así como la aplicación de Proceso de Atención
de Enfermería, con el objetivo de promover salud y prevenir salud.
Nombre del paciente : Eduardo Mercedes Nieves
Edad : 46 años
Dirección : Nueva indoamérica Mz. 12 Lt. 15
Fuente de información : Paciente y hermana
Procedencia : Trujillo
Estado civil : Conviviente
Grado de instrucción : Primaria Incompleta
N° de Hijos :3
Nivel socioeconómico : Medio
Servicio : Emergencia
Sexo : Masculino
Idioma : Español
Religión : Católico
Temperatura : 36.8ºC
Pulso : 64 lat/min
Frecuencia respiratoria : 20 resp/min
Presión arterial :110/70 mm Hg