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UNIVERSIDAD NACIONAL

UNIVERSIDAD DE COSTA RICA


SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO

VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD DE DECIDIR DE


LAS PERSONAS HOSPITALIZADAS DE FORMA
INVOLUNTARIA: EL CASO DEL HOSPITAL
NACIONAL PSIQUIÁTRICO, COSTA RICA

Tesis sometida a la consideración de la Comisión de Estudios


de Posgrado Interuniversitario de Bioética para optar al grado
y título de la Maestría Académica en Bioética

Myleen Madrigal Solano

Octubre, 2016
DEDICATORIA

“A mi primer maestra de bioética: mi madre”


AGRADECIMIENTOS

A mis compañeros de la primera generación de la Maestría Interuniversitaria de


Bioética: María Amalia, Vicky, Manuel, German, Maribel, Gabriela, Marco, Patricia,
Cinthia, Francisco y María José. A ellos mi respeto, admiración y gratos recuerdos.

A mi director de tesis, Dr. Luis Fallas quien con sus conocimientos, su experiencia,
su gran motivación y entusiasmo me acompañó en esta tesis.

A Don Agustín Estévez quien en un inicio me apoyó e impulsó con este tema de
psiquiatría dentro de la Bioética.

A mis lectoras, Dra. Ana Rodríguez y a la Dra. Lillia Uribe, a quienes elegí por sus
amplios conocimientos y vivencias, cada una en su campo.

A Sisy, por ser quien me enseñó el primer libro de «Bioética en psiquiatría», y me


acompañó a buscarle un espacio nuevo a la bioética dentro de la práctica
psiquiátrica en nuestro país.

Por último y de la forma más especial a la Dra. Ana Mora, quien durante horas
frente a mí, me escuchó y acompañó en este camino, que hoy no concluye si no
más bien, continúa.
Tribunal Evaluador

Este trabajo final de investigación fue aprobado el 08 de diciembre de 2016 según


ACTA Nº-001-2016, por el Sistema de Estudios de Posgrado y la Maestría
Interuniversitaria en Bioética de la Universidad de Costa Rica y la Universidad
Nacional, para optar por la Maestría Académica en Bioética.

Dra. Mayela Coto Chotto M.Sc. Jorge Granados Zúñiga


Presidenta SEP-UNA Representante SEP-UCR

M.Sc. Rocío Loría Bolaños Dr. Luis A. Fallas López


Coordinadora General Director de Tesis
Maestría en Bioética

Dra. Ana Rodríguez Allen Dra. Lillia de los Ángeles Uribe López
Lectora Lectora

Myleen Madrigal Solano


Candidata
Índice

Contenido
RESUMEN................................................................................................................ 7

INDICE DE CUADROS ............................................................................................ 8

INDICE DE FIGURAS .............................................................................................. 9

INDICE DE ABREVIATURAS................................................................................. 11

INTRODUCCION.................................................................................................... 12

I. GENERALIDADES SOBRE LA BIOÉTICA ................................................ 19

1.1- Breve historia de la Bioética ............................................................................ 20

1.1.1- Inicios de la Bioética ................................................................................. 21

1.2- Bioética Principialista y Casuística .................................................................. 26

1.3- Sobre el consentimiento informado ................................................................. 31

1.3.1- Composición del término ......................................................................... 32

1.3.2- Desarrollo histórico del consentimiento informado .................................. 33

1.3.3- Elementos del consentimiento informado ................................................ 39

1.3.4- Excepciones del consentimiento informado ............................................. 40

1.4- Condiciones para tomar decisiones o acciones autónomas ........................... 42

1.4.1- Aspectos neurológicos que intervienen en la toma de decisiones .......... 43

1.4.2- Decidir sobre lo deliberado ....................................................................... 46

II. CAPACIDAD PARA TOMAR DECISIONES ................................................. 48

2.1- La cuestión terminológica y conceptual de la capacidad y competencia ........ 49

2.2- Sobre el concepto de capacidad desde el punto de vista jurídico en Costa


Rica ........................................................................................................................ 52

2.2.1- Capacidad jurídica y capacidad de actuar ................................................ 53

2.2.2- Limitaciones en la capacidad de actuar ................................................... 54


2.3- La capacidad y competencia en el ámbito clínico ........................................... 55

2.4- Niveles de capacidad de decisión según el estado mental y edad ................. 59

2.5- Valoración de la capacidad de decisión .......................................................... 61

2.5.1- Capacidad como concepto con umbral .................................................... 61

2.5.2- Evaluación de la capacidad de decidir ..................................................... 62

2.5.3- Factores clínicos propuestos por Appelbaum y Roth .............................. 63

2.5.4- Factores clínicos propuestos por Appelbaum y Grisso: .......................... 66

2.5.5- MacArthur Competence Assessment Tool .............................................. 67

2.5.6- La Escala móvil de capacidad .................................................................. 68

2.5.7- Aid to Capacity Evaluation (ACE) ............................................................. 70

III. GENERALIDADES DE PSIQUIATRíA ......................................................... 75

3.1- Breve aproximación a la historia de la locura ................................................. 76

3.1.1- La locura en la antigüedad ....................................................................... 77

3.1.2- La Reforma psiquiátrica en el siglo XVIII: el enfermo mental ................... 82

3.1.3- Primera clasificación de las enfermedades mentales .............................. 83

3.2- Las enfermedades mentales en Costa Rica ................................................... 84

3.3- Clasificación internacional de enfermedades mentales .................................. 88

3.4- La frontera entre lo “normal” y lo “anormal” .................................................... 89

3.5- Proceso diagnóstico de los trastornos psiquiátricos y exploración del paciente


................................................................................................................................ 91

3.5-1 Entrevista diagnóstica ............................................................................... 92

3.5.2- El examen mental ..................................................................................... 96

3.6- El paciente difícil ........................................................................................... 103

3.7- La valoración y el diagnóstico psiquiátrico como problema ético ................. 106

3.8- Modalidades de internamiento psiquiátrico ................................................... 111


3.8.1- Internamientos involuntarios ...................................................................... 113

3.8.2- Internamientos involuntarios según la Organización Mundial de la Salud . 115

IV. HOSPITALIZACIONES INVOLUNTARIAS EN EL HOSPITAL NACIONAL


PSIQUIÁTRICO .................................................................................................. 118

4.1 Importancia del estudio .................................................................................. 119

4.2. Delimitación y formulación del problema de investigación ............................ 120

4.2.1 Pregunta de investigación ...................................................................... 120

4.2.2 Objetivo General ..................................................................................... 120

4.2.3 Objetivos Específicos ............................................................................. 121

4.2.4 Hipótesis ................................................................................................. 121

4.3- Marco metodológico ...................................................................................... 122

4.3.1 Diseño del estudio ................................................................................... 122

4.3.2- Población de estudio .............................................................................. 123

4.3.2.1 Muestra poblacional: ......................................................................... 123

4.3.2.2 Participantes .................................................................................... 125

4.4 Variables de interés ........................................................................................ 126

4.4.1 Criterios de inclusión y exclusión (grupo de pacientes seleccionados) ... 126

4.4.2 Variables Independientes ....................................................................... 127

4.4.3 Variables dependientes .......................................................................... 128

4.5. Análisis de la información ............................................................................. 128

4.5.1 Captura de la información ........................................................................ 128

4.5.2 Procesamiento de los datos .................................................................... 129

4.5.3 Proyecciones, resultados esperados y limitaciones ................................ 130

4.5.3.1 Proyecciones ..................................................................................... 130

4.5.3.2 Limitaciones del estudio y sesgos ..................................................... 131


4.6 Resultados ..................................................................................................... 135

4.6.1 Resultados generales ............................................................................. 135

4.6.2 Resultado principal .................................................................................. 151

4.7. Discusión ....................................................................................................... 152

V. CONCLUSIONES .......................................................................................... 157

Anexo 1. Instrumento para la recolección de datos del expediente de salud ................ 164

Bibliografía ........................................................................................................... 165


RESUMEN

Esta investigación se enfoca en la valoración de la capacidad de decidir de

aquellas personas a quienes es necesario ingresar a un hospital psiquiátrico de

manera involuntaria, con fines diagnósticos o terapéuticos. Lo anterior conlleva

comprender el fenómeno del internamiento urgente e involuntario, de una persona

en una institución de salud mental, no como un acto médico que menosprecia el

derecho de la persona a decidir si quiere o no un tratamiento, sino como una

medida terapéutica que debe estar cobijada por un proceso de consentimiento

informado, en el cual se tome en cuenta su capacidad de decidir.

Es fundamental para este trabajo la premisa según la cual, toda persona hasta

que no se demuestre lo contrario, tiene capacidad para tomar sus propias

decisiones y disponer de sí misma libremente.

Este estudio comprende, una revisión de las hospitalizaciones involuntarias

llevadas a cabo en un período de tres meses en el Hospital Nacional Psiquiátrico

Manuel Antonio Chapuí, ubicado en San José, Costa Rica1. Uno de los hallazgos

de esta revisión es que, previo al internamiento, si bien se valora desde el punto

de vista psiquiátrico, la capacidad mental global del paciente que amerita una

hospitalización involuntaria en psiquiatría, no se hace desde una perspectiva

bioética que considere la autonomía y la capacidad del paciente para decidir sobre

el internamiento en sí, en ese momento.

1 Para efectos de este estudio se consideró el primer trimestre del año 2008, ya que, con posterioridad a esta fecha, en
la formación de los psiquiatras se incluyeron contenidos de bioética, por ejemplo la capacidad de decidir de los
pacientes, tema no conocido como tal por todos los trabajadores del centro hospitalario.

7
INDICE DE CUADROS

Cuadro 1- Elementos del consentimiento informado……………………………… 40

Cuadro 2- Criterios evaluación de la capacidad …………………………………... 65

Cuadro 3- Protocolo Aid to Capacity Evaluation (ACE)..………………………….. 73

Cuadro 4- Ejemplo de examen mental de mujer sin enfermedad mental….…… 97

Cuadro 5- Ejemplo de examen mental de hombre esquizofrénico…………….. 104

Cuadro 6- Ingresos hospitalarios con condición de involuntarios y condición


“médico no indica” de enero a marzo de 2008. Hospital Nacional Psiquiátrico
2008………………………………………………………………………………….…. 133

Cuadro 7- Total de ingresos hospitalarios de enero a marzo de 2008. Hospital


Nacional Psiquiátrico..……………………….…………………………….…………. 135

Cuadro 8- Tasa Cruda de pacientes con internamiento involuntario según


provincia. Hospital Nacional Psiquiátrico, Primer trimestre 2008. …………….... 138

Cuadro 9- Distribución de pacientes con internamiento involuntario según


diagnóstico de ingreso. Hospital Nacional Psiquiátrico, primer trimestre 2008… 143

Cuadro 10- Distribución de pacientes con internamiento involuntario según


diagnóstico de egreso. Hospital Nacional Psiquiátrico, primer trimestre 2008... 143

8
INDICE DE FIGURAS

Figura 1- Elementos para evaluar y determinar la capacidad …………………… 67

Figura 2- Ingresos hospitalarios según sexo y condición de involuntario y

condición de médico no indica, de enero a marzo 2008, Hospital Nacional

Psiquiátrico…………………………………………………………………………….. 134

Figura 3- Distribución según sexo de pacientes hospitalizados de forma

involuntaria. Primer trimestre 2008 – Hospital Nacional Psiquiátrico…………….136

Figura 4- Ingresos hospitalarios Primer trimestre 2008 – Hospital Nacional

Psiquiátrico. ………..…………………………………………………………………. 136

Figura 5- Distribución por sexo de pacientes hospitalizados de forma involuntaria.

Primer trimestre 2008 Hospital Nacional Psiquiátrico……………………………. 137

Figura 6- Estado civil de los y las pacientes hospitalizados de forma involuntaria.

Primer trimestre 2008 Hospital Nacional Psiquiátrico…………………………… 137

Figura 7- Distribución de pacientes hospitalizados de forma involuntaria según

taza por 100000 habitantes. Primer trimestre 2008 Hospital Nacional

Psiquiátrico…....................................................................................................... 139

Figura 8- Distribución de pacientes hospitalizados de forma involuntaria según

provincia. Primer trimestre 2008 Hospital Nacional Psiquiátrico……………….... 139

Figura 9- Distribución de pacientes con ingreso involuntario según trabajo u oficio.

Primer trimestre 2008 Hospital Nacional Psiquiátrico……………………………. 140

9
Figura 10- Distribución de pacientes con internamiento involuntario según

acompañante en el momento de la valoración. Primer trimestre 2008 Hospital

Nacional Psiquiátrico……………………………………………………………….… 141

Figura 11- Hallazgos documentados en el examen mental de los pacientes

hospitalizados de forma involuntaria. Primer trimestre 2008 Hospital Nacional

Psiquiátrico…………………………………………………………………………….. 142

Figura 12- Distribución de pacientes con internamiento involuntario según

diagnóstico de ingreso y egreso. Primer trimestre 2008 Hospital Nacional

Psiquiátrico………………………………………………………………………….…. 144

Figura 13- Distribución de pacientes con internamiento involuntario según servicio

de ingreso Primer trimestre 2008 Hospital Nacional Psiquiátrico…………………145

Figura 14- Distribución de pacientes seleccionados según diagnóstico de

ingreso………………………………………………………………………………….. 147

Figura 15- Distribución de pacientes seleccionados según acompañamiento al

momento del ingreso involuntario. …………………………………………………. 148

Figura 16- Distribución de pacientes seleccionados según autorización por

terceros al momento de su ingreso involuntario…………………………………… 149

Figura 17- Distribución de pacientes seleccionados según diagnóstico de egreso

………………………………………………………………………………….……….. 150

10
INDICE DE ABREVIATURAS

ACE Aid to Capacity Evaluation

CCSS Caja Costarricense del Seguro Social

CIE-10 Clasificación internacional de las enfermedades (décima edición)

DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (4 ed)

DSM-5 Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5 ed)

HNP Hospital Nacional Psiquiátrico

IS Intento o ideación suicida

McCAT MacArthur Competence Assessmente

OH Alcoholismo (consumo de alcohol)

OMS Organización Mundial de la Salud

PET Tomografía por Emisión de Positrones

RM Retraso Mental

SPECT Tomografía Computarizada por Emisión de Fotones Simples

TAB Trastorno Afectivo Bipolar

TAC Tomografía Axial Computarizada

TAO Trastorno Afectivo Orgánico

TEA Trastorno Esquizo-Afectivo

TEC Terapia Electro Convulsiva

TMC Trastorno Mental y del Comportamiento

UCI Unidad de Cuidados Intensivos

11
INTRODUCCION

La búsqueda de información para elaborar este trabajo mostró una ausencia en

nuestro país de investigaciones en un tema tan importante, tanto para la bioética

como para la psiquiatría: la capacidad de decidir de las personas hospitalizadas de

forma involuntaria en el Hospital Nacional Psiquiátrico, ante algunos

cuestionamientos: ¿Está siendo valorada la capacidad para tomar decisiones de

los y las pacientes con internamientos involuntarios?, ¿se consigna esta

capacidad para decidir en la entrevista psiquiátrica durante el proceso de

internamiento involuntario? Ante esto: ¿cómo evalúan los y las psiquiatras la

capacidad para decidir de estas personas?, ¿dónde y cómo queda descrita la

valoración de la capacidad para decidir? y ¿podría ser equivalente un examen del

estado mental a una valoración de la capacidad de decidir de un enfermo mental,

desde la perspectiva bioética?

La importancia de esta investigación es que permite en la práctica psiquiátrica

abrir un espacio nuevo a la bioética, vinculando dos conceptos importantes dentro

de la psiquiatría: la capacidad para decidir y la involuntariedad, desde una

perspectiva bioética.

Por lo anterior, es necesario buscar respuestas a las preguntas planteadas, tanto

desde el enfoque bioético, como desde el de los profesionales en psiquiatría;

considerando que la valoración de la capacidad de decidir de los pacientes

internados de forma involuntaria debería ser tomada en consideración y en

12
consecuencia, consignarse en el expediente de salud como una categoría

bioética.

Se realizó una búsqueda con ayuda del buscador Google y Google académico y

en bases de datos especializadas como EBSCO, REDALYC y SCIELO. Las

palabras clave utilizadas en la búsqueda fueron las siguientes: bioética / bioethics

psiquiatría / psychiatry, consentimiento informado en psiquiatría, hospitalización

involuntaria, autonomía del paciente psiquiátrico, capacidad disminuida,

paternalismo en psiquiatría, psiquiatría y derechos humanos, informes periciales

en psiquiatría, consentimiento en la utilización de fármacos (psicofármacos),

confidencialidad en psiquiatría, ética y praxis psiquiátrica. La búsqueda se realizó

en tesis nacionales e internacionales, revistas científicas, sin restricción de idioma

con énfasis en información latinoamericana y española. Así como libros de texto

nacionales e internacionales tanto con un enfoque psiquiátrico como bioético.

Mediante la revisión de la literatura obtenida (libros, artículos de revistas, tesis,

entre otros), examinada en más de un 75%, y la experiencia en la praxis

psiquiátrica, se encontró que para hablar de consentimiento informado, o de

cualquier otro tema con referencia a estos pacientes, es primordial la valoración

previa de su capacidad de decidir (como categoría bioética), considerando que es

el punto de partida para cualquier acción en un paciente con capacidad

disminuida, y por ser éste, un concepto complejo y no bien establecido. Y como

mencionan Sánchez y Sánchez (1998): “La capacidad de decidir es el elemento

que suscita más dudas en el consentimiento informado”(p.59).

13
Por lo anterior, resultó imperioso determinar si la capacidad de decidir como

categoría bioética estaba siendo valorada, tomada en cuenta y consignada

durante el proceso de los internamientos involuntarios. Esto, ante la necesidad de

retomar, como menciona (Santander, 2000), secundado por otros autores como

Beauchamp y Childress (1999), Bloch et al., (2001), Cabrera y Fuertes (1997),

Calcedo (2000) y Martínez (2002), que “mientras no se demuestre lo contrario, [los

y las pacientes con enfermedad psiquiátrica] son capaces de tomar decisiones y

disponer de sí mismas libremente”.

En Costa Rica, en la búsqueda de literatura, libros, artículos, revistas de medicina-

psiquiatría y tesis de grado o posgrado no se encontró nada relacionado entre

Bioética y Psiquiatría en hospitalización involuntaria, consentimiento informado o

autonomía-capacidad disminuida. El único trabajo que se encontró, no tan reciente

y de contenido jurídico, fue el Seminario de Graduación, para optar por el título de

Licenciatura en Derecho: El internamiento psiquiátrico, de la Universidad de Costa

Rica, Facultad de Derecho, Chaves, S., Monge, S. y Rojas, E., (1989).

La importancia de este trabajo está focalizado en la forma en que se determina por

parte de los profesionales en psiquiatría, la necesidad de una hospitalización

involuntaria en relación a la capacidad para tomar decisiones de los pacientes en

el Hospital Nacional Psiquiátrico, y si esta capacidad está siendo valorada, tomada

en cuenta y consignada durante el proceso de internamiento involuntario.

14
Lo anterior, porque según el Principio de autonomía:

Todo ser humano es un agente moral libre, y como tal debe ser respetado

por todos; incluso y especialmente por aquellos quienes no comparten sus

posiciones morales y de acuerdo con este principio no se puede, bajo

ninguna circunstancia, hacer uso de la violencia o de la fuerza en cualquiera

de sus formas (física, psicológica, moral) sobre un ser pacífico dotado de

consciencia, razón y libertad. (Marlasca, 2002, p.15)

Los profesionales en psiquiatría tienen como herramienta principal la historia

clínica y el examen mental, de las cuales en muchas ocasiones su veracidad es

puesta en tela de juicio por la posibilidad de sufrir alteraciones, por lo tanto es de

suma importancia que este documento sea elaborado de manera detallada y

prolija, y que en ella quede plasmada todo lo concerniente al momento de la

hospitalización involuntaria. Es por lo anterior que los psiquiatras ante la

necesidad de hospitalizar a una persona, deben tomar en consideración otros

aspectos, dentro de los cuales los bioéticos ocupan un papel de gran importancia

y valor.

Dentro de estos, la valoración de la capacidad para decidir como categoría

bioética de los pacientes, es necesario hacerla con rigor ante un internamiento

involuntario. Ya que aunque para los profesionales en psiquiatría parezca que es

un proceso inconsciente e inmerso dentro del examen mental, del cual se podría

deducir esta capacidad, debería ser valorada para cada acto concreto y quedar

consignada como tal, por escrito, en los expedientes de salud.

15
En este sentido, no se debe olvidar que mientras no se demuestre lo contrario,

toda persona es capaz de decidir sobre los actos de su vida. Aunque en el

ejercicio de la medicina es muy común que se siga actuando dentro de la medicina

tradicional bajo la escuela del “paternalismo médico”, y como consecuencia no se

toma en cuenta la capacidad de decisión de las personas, argumentándose a

veces que carecen de conocimientos para que sea quien decida, y por ende no se

le brinda la información que como paciente tiene derecho a recibir, tanto desde el

punto de vista ético como legal.

En este trabajo final de graduación, después de recorrer temas fundamentales de

la bioética y la psiquiatría, se aborda una cuestión aún no resuelta: los alcances de

la valoración de la capacidad de decidir y el diagnóstico psiquiátrico en el caso de

los internamientos involuntarios. Y se basa en una investigación clínica realizada

en el año 2012 en una de las sedes laborales de la autora de esta monografía: el

Hospital Nacional Psiquiátrico.

Lo que la tesis se propone es plantear un marco de referencia filosófico, de

marcada influencia bioética, para que los psiquiatras tomen conciencia de que

para solicitar un consentimiento informado para cualquier acto médico, se debe

previamente valorar siempre la capacidad de decidir que tiene el paciente,

principalmente en los pacientes psiquiátricos difíciles que están frente a una

hospitalización involuntaria y dejarlo documentado en el expediente de salud.

Cuál es la historia del término bioética, cuál el origen del consentimiento

informado, qué relación existe entre el consentimiento y la capacidad para tomar

decisiones, cómo se valora internacionalmente la capacidad de decidir de los

16
pacientes, cuál es el marco de actuación del psiquiatra en el caso de los pacientes

así llamados “difíciles”, cuáles las modalidades de internamiento psiquiátrico y qué

datos arrojó el estudio clínico realizado en el Hospital Nacional Psiquiátrico (HNP),

sobre los internamientos involuntarios en pacientes con patología psiquiátrica.

Estos son algunos de los temas que se desarrollan en la presente investigación y

que el lector encontrará organizados en cuatro capítulos titulados: Generalidades

de la Bioética, Capacidad para tomar decisiones, Generalidades de Psiquiatría y

Capacidad de decidir de las personas hospitalizadas de forma involuntaria durante

el primer trimestre del 2008 en el Hospital Nacional Psiquiátrico. Este cuarto

capítulo es un trabajo que fue realizado y validado previamente a la presentación

de esta tesis, y se realizó según protocolo aprobado en sesión del CLOBI-HNP,

oficio 005-2009; por esta razón no se ha modificado para la presentación de este

texto. Finalmente, se presenta un quinto capítulo que describe las conclusiones.

Se buscó separar por capítulos las diferentes disciplinas, para que los legos, tanto

en psiquiatría como en bioética, comprendan lo más fundamental de cada cual, así

como la influencia de ambos en la temática alrededor de la cual versa este trabajo:

la capacidad de decidir.

Por tratarse de una investigación de corte filosófico, el capítulo de conclusiones

propone una síntesis de los resultados del estudio y de las ideas fundamentales

que han sido el motor de esta investigación desde las perspectivas tanto bioética

como psiquiátrica, con el ideal de acortar distancias entre ambas, buscando

siempre el beneficio a los pacientes y permitiéndoles hacer valer su autonomía y

voluntad en una hospitalización involuntaria.

17
Lo anterior, se plantea ante la búsqueda de un cumplimiento “formal” del

consentimiento informado, tal y como actualmente se aplica en los servicios de

emergencias en psiquiatría, y la valoración real, de acuerdo con los principios de

la bioética y de la capacidad de decidir en los pacientes que rechazan un

internamiento de carácter terapéutico.

Además, es meritorio mencionar que pese a la exhaustiva valoración que se

realiza en psiquiatría para determinar en una persona algún diagnóstico de

trastorno mental y que plantee la necesidad de ingresarla en un hospital

psiquiátrico con fin terapéutico, la valoración de la capacidad de decidir debería

ser parte de los protocolos de hospitalización que se realizan en los

internamientos en contra de la voluntad de las personas, previo proceso de

consentimiento informado; y con esto integrar la psiquiatría y la bioética para

beneficio de las personas.

18
Pero la palabra no es la cosa. […] Lo que necesitamos saber, en realidad, es qué
hacen quienes dicen “hacer bioética”, en qué invierten sus horas y días, qué
esperan lograr, cuáles son sus motivaciones. Aquí hay una profusión de
respuestas y una cantidad de hechos que poco tienen que ver con la etimología de
este neologismo afortunado y vago. (Lolas, 2005,p.165)

19
1.1- Breve historia de la Bioética

No es fácil señalar con precisión el inicio de un período histórico, una disciplina o

una orientación cultural, sin dejar por fuera acontecimientos que quizás son parte

de su origen.

La Bioética2 surge como un fenómeno mundial, en una etapa de la historia en la

cual se busca la unión y globalización de todos los ámbitos del ser humano,

arrastrando muchos antecedentes, algunos cercanos otros remotos y profundos,

de muchas disciplinas.

Aunque el término «bioética» (del griego bios, vida y ethiké, ética) se considera un

término relativamente nuevo dentro de la medicina, viene a afrontar una realidad

muy antigua, si se toma en consideración que desde épocas remotas y dentro del

ejercicio de la medicina, siempre se plantearon problemas éticos que exigían a los

médicos calidad moral dentro de su quehacer diario.

En la medicina a partir de los años 500 a.C., surge en Grecia la “medicina

hipocrática”, representada por el médico más eminente de su época: Hipócrates

de Cos. Es en este momento donde se concibe el Corpus Hippocraticum3 y el

Juramento Hipocrático; en los cuales, desde sus raíces en el pensamiento clásico

griego, se aportaron los elementos en los que hoy se basan los códigos de ética

médica, a pesar de estar basados en la moral, la vida y costumbres de la Grecia

del momento.

2La “Encyclopedia of Bioethics” (Reich, 1978, 2ª ed. 1995 ) define la Bioética como el “estudio sistemático de la conducta
humana en el ámbito de las ciencias de la vida y de la salud, analizada a la luz de los valores y principios morales".

3 El conjunto de cincuenta y tres escritos anónimos que comenzaron a ser reunidos en Alejandría, creándose la primera

concepción técnica y fisiológica del oficio de curar (Laín Entralgo, 1978)

20
Aunque la bioética abarca a la ética médica, no se limita a ella, sino más bien vino

a ampliar los ámbitos al incorporar al paciente y la comunidad como protagonistas,

intentando dejar de lado la antigua relación hipocrática y paternalista «médico-

paciente» de los últimos siglos, años en que se ignoraron, aún más, los derechos

y libertades individuales de los pacientes, ya que desde la Antigüedad el ejercicio

de la medicina había hecho del «enfermo» un sujeto desprovisto de autonomía,

incapaz de decisión moral y donde su única obligación era la de obedecer la

dominación del médico. Como lo describe claramente Diego Gracia:

Ya no es posible aquella relación antigua, típicamente paternalista y

vertical, en la cual el médico mandaba y el enfermo obedecía. Frente al

viejo modelo del 'yo mando-tú obedeces', ahora ha comenzado a cobrar

vigencia otro más horizontal, en el que ambos se tratan como personas

adultas y responsables, y por lo tanto mandan y obedecen. Lo cual no

quiere decir que se intercambien sus papeles. El médico sigue siendo el

que sabe de medicina, y con ella intenta ayudar al enfermo. (Cruceiro,

1999, p. 24-25)

1.1.1- Inicios de la Bioética

Tradicionalmente se ha dicho que el origen de la bioética, como palabra nueva en

idioma inglés, se dio en 1970, a partir de la publicación en Madison Wisconsin, de

la obra del médico oncólogo Van Rensselaer Potter4, titulado «Bioethics: The

4Van Rensselaer Potter, considerado para muchos el padre de la Bioética, fue Doctor en Bioquímica y oncólogo con
unas 350 publicaciones en su haber en el campo de la bioquímica y el cáncer, trabajó y llegó a ser Director del McArdle

21
science of survival» —Bioética: La ciencia de la supervivencia—. Y en su libro de

1971 Bioethics: Bridge to the future —Bioética: Puente hacia el futuro— donde

planteó la necesidad de unir las ciencias naturales y las humanidades proyectadas

hacia el futuro.

Por otro lado, André Hellegers5, unos meses después de la aparición del libro de

Potter, el 1 de octubre de 1979, fundó en la Universidad de Georgetown el primer

instituto universitario de Bioética, el Instituto Joseph y Rose Kennedy para el

Estudio de la Reproducción Humana y Bioética, conocido mundialmente como

Instituto Kennedy de Bioética, el cual adoptó más un modelo universitario y

desarrolló el Centro nacional de referencia de literatura de Bioética, que pronto se

convirtió en la mejor biblioteca del mundo sobre esta nueva disciplina.

Uno de los primeros miembros, de este instituto fue Warren Reich, un teólogo

católico, es el creador de la Enciclopedia de Bioética “Encyclopedia of Bioethics”,

fuente de referencia de primer orden.

Es por lo anterior, que se ha especulado sobre el doble lugar de nacimiento de la

Bioética. Se le reconoce a Potter el origen del término, y a Hellegers el desarrollo

académico de la bioética; el primero le dio un sentido más ambiental y

evolucionista, con el objetivo de crear un escenario donde se pudiera realizar una

óptima adaptación del ser humano al mismo medio ambiente.

Laboratory of Cancer Research de la University of Wisconsin-Madison de la que fue Hilldale Professor Emeritus of
Oncology. En 1965 fue elegido Presidente de la American Society of Cell Biology y en 1974 Presidente de la American
Association for Cancer Research, habiéndosele concedido en 1986 la Medalla de Honor de la American Cancer Society.

5 André Hellegers,fue un médico holandés, especializado en Ginecología y Obstetricia, concretamente en el campo de la


fisiología del feto que trabajaba en la Universidad de Georgetown. Se considera como la persona que institucionalizó el
término Bioética.

22
El vocablo 'bioética' no era la invención especulativa de un oncólogo con

tiempo libre para inquietudes humanísticas, ni el descubrimiento de un

grupo notable de intelectuales. Era lo que estaba exigiendo una realidad

nueva, llena de progreso y amenazas, que buscaba su nombre y concepto.

El nombre mismo se debatía con su doble herencia, y parecía dislocarse

entre significados que se atribuían la totalidad del campo de su sentido.

(Estéves.2008. p.18)

Algunos textos, cf López de la Vieja (2005), Vidal (2008), Estévez (2002) y Abel

(2004), hacen mención de una tercera persona considerada imprescindible en el

origen y desarrollo de la Bioética, la figura de Daniel Callahan, un laico católico

con formación en filosofía y teología, fundador en 1969 del Institute of Society,

Ethics and the Life Science, también llamado el Hasting Center of Hudson de

Nueva York, quien con el artículo famoso de 1973 titulado: «Bioethics as a

discipline», influyó en el conocimiento de esta nueva disciplina.

Callahan como filósofo, decide acercar esta sabiduría a un mundo más

cercano, hacerla más útil a la sociedad, estableciendo un objeto más real.

Por tanto escoge utilizar la filosofía en la resolución de conflictos, sin miedo

de entrar en el terreno de la medicina y de la tecnociencia. (Mellado, 2005,

p.16)

23
Si bien siempre se le ha reconocido a los antes mencionados el origen del término

Bioética, investigaciones más recientes sugieren que es posible rastrear el vocablo

desde 1927. Lolas (2008) por ejemplo sugiere que:

Hace pocos años se descubrió que el vocablo “bioética” no es una creación

de Van Rensselaer Potter (como repite la mayoría de los textos), sino una

invención del teólogo protestante Fritz Jahr (de Halle an der Saale), quien

dio tal título a un artículo del año 1927, publicado en la revista Kosmos.

Handweiser für Naturfreunde (24: 2-4).

En investigaciones realizadas por Hans-Martin Sass, se describe que tanto el

término como el concepto se remontan a 1927, con la publicación del artículo de

Fritz Jahr titulado “Bio-Ethik: Eine Umschau über die ethischen Beziehungen des

Menschen zu Tier und Pflanze” (Bio-ética: una perspectiva de la relación ética de

los seres humanos con los animales y las plantas). En este artículo se propone un

“imperativo bioético”, extendiendo el imperativo moral kantiano a todas las formas

de vida; Fritz Jahr se anticipa a muchas publicaciones posteriores en relación al

trato animal experimental.

Lolas (2008) refiere que Jahr sugiere considerar a cada ser vivo como un fin en sí

mismo y tratarlo como tal en la medida de lo posible:

Si tenemos un corazón sensible hacia los animales, no vamos a negarle

nuestra compasión y cuidados a seres humanos que sufren. Aquellos que

poseen un amor lo suficientemente grande para trascender los límites de

lo humano, y encuentran la santidad en la criatura más miserable, van a

24
reconocer y apreciar la santidad también en el más pobre de sus

hermanos, y no van a reducirla a una clase social, a un grupo de interés, a

un partido. Por otro lado, la insensibilidad y crueldad hacia los animales es

evidencia de un carácter también cruel que podría tornarse peligroso para

el propio ambiente humano. (Jahr 1928b, p.100)6

Se han descrito distintas causas como determinantes del surgimiento de la

bioética en la segunda parte del siglo XX que pueden ser resumidas en tres

grupos (Vidal, 2008):

A. El creciente y desmesurado avance científico tecnológico de los últimos 50

años.

B. El surgimiento de los derechos de los enfermos.

C. El cambio en los modelos de asistencia sanitaria y el debate sobre el

derecho a la salud.

Por lo tanto, el desarrollo tecnológico, científico y el social contribuyó al

surgimiento de una bioética clínica7, poniendo a prueba las obligaciones morales

de los profesionales dentro del área de salud, donde todo problema clínico, hasta

el más sencillo y cotidiano, encierra un dilema ético con posibles efectos, tanto

para el paciente como para el profesional de salud. Según Requena (2005):

6Citado en Salomé Lima, N. (2009). Fritz Jahr y el Zeitgeist de la bioética. Aesthethika: Revista Internacional sobre la
Subjetividad, Política y Arte. 5(1), p. 4-11. Disponible en http://www.aesthethika.org/limav5n1.html

7 El adjetivo clínica en este contexto indica que las cuestiones de bioética que se estudian son principalmente aquellas

que se refieren a la práctica médica habitual, aquella que se realiza de manera cotidiana y en conjunto con los pacientes.

25
Se dice que el núcleo alrededor del cual giran los diferentes problemas

morales es la relación personal entre el médico y el paciente: si no existe

dicha relación, no podremos hablar de bioética clínica. Podremos

referirnos a otras ramas de la bioética, pero no a la clínica. Por otra parte

se señala que la identificación y el análisis de dichos problemas morales

ha de acabar siempre en una resolución: no es posible hacer bioética

clínica sin llegar a una decisión. (p.17)

Los médicos, por su parte, no han sido entrenados para diagnosticar ni afrontar

este tipo de dilemas, ni cuentan en su mayoría con los instrumentos apropiados

para enfrentarlos y, más aún, por lo general no se toma en consideración dentro

de la relación médico paciente. Como refiere Simón (2004): “los dilemas éticos

son tan complejos o más que los meramente clínicos” (p.34).

1.2- Bioética Principialista y Casuística

Han surgido propuestas que intentan brindar soluciones a los problemas éticos

que aparecen de la relación médico-paciente, dentro de las que sobresalen el

Principialismo y la Casuística.

Hablar de principialismo o ética principialista en bioética significa hablar del libro

de Tom Beauchamp y James Childress (1979): Principles of Biomedical Ethics —

Principios de ética biomédica—. Este libro propone una ética aplicada al campo de

la medicina y es un punto de referencia para el análisis ético de los problemas de

biomedicina, no sólo en los Estados Unidos, sino también en otros países.

26
Tom L. Beauchamp fue miembro de la Comisión Nacional que redactó un año

antes el Informe Belmont8. Él y James F. Childress, un teólogo protestante,

sistematizaron la aproximación bioética sugerida por los redactores de este

Informe, y propusieron los cuatro principios de la ética biomédica, dando inicio con

esto a la escuela del principialismo.

Estos autores proponen que los principios se conciben de prima facie, como

deberes que obligan si no entran en conflicto entre sí. Diego Gracia, en el prólogo

a la cuarta edición en español (1999) del libro en mención, refiere que: “los cuatro

principios obligan de prima facie, y que en caso de conflicto entre dos o más de

ellos, ha de ser la evaluación de la situación concreta, en toda su compleja e

inabarcable realidad, la que diga cuál de esos deberes es el prioritario”.

Los cuatro grupos de principios (Beauchamp y Childress, 1999, p. 34) son los

siguientes:

1. Respeto a la autonomía: norma que establece la necesidad de respetar la

capacidad de las personas autónomas para tomar decisiones.

2. No maleficencia: evitar causar daños y perjuicios.

3. Beneficencia: grupo de normas sobre la adjudicación de beneficios y el

análisis perjuicio-beneficio y coste-beneficio.

4. Justicia: grupo de normas que garantizan la distribución justa de beneficios,

riesgos y costes.

8 Informe creado por el Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los Estados Unidos, titulado "Principios éticos
y pautas para la protección de los seres humanos en la investigación". El reporte fue creado el 18 de abril de 1979, y
toma el nombre del Centro de Conferencias Belmont, donde el documento fue elaborado. Fija los principios de bioética
respecto a la autonomía de las personas, beneficencia y justicia, así como los requisitos básicos del consentimiento
informado, la valoración de los riesgos y beneficios y la selección de los sujetos en las investigaciones.

27
La bioética, desde la perspectiva del Principialismo, se ha ocupado

particularmente de los aspectos éticos de la intervención tecnológica en la vida de

los seres humanos. En los últimos años se ha cuestionado su utilidad ya que, si

bien los principios ayudan a considerar muchos aspectos éticos de gran

importancia, en muchas ocasiones, al no existir una jerarquía entre ellos, pueden

carecer de utilidad para resolver los problemas éticos que se afrontan en la

práctica médica habitual. Además, existe un enorme desacuerdo sobre la jerarquía

que se debe establecer entre estos cuatro principios.

Como sostiene Pellegrino (citado en Cruceiro, 1999, p.78): “Dos de los principios

prima facie, beneficencia y no-maleficencia, eran idénticos a las obligaciones

hipocráticas de actuar siempre teniendo en cuenta el bien del paciente y de evitar

hacer daño (primun non nocere)”. Por otra parte, los otros, dos autonomía y

justicia, eran nuevos y en cierto sentido parecían ir en contra de la ética

tradicional. El principio de autonomía, por ejemplo, contradecía el tradicional

autoritarismo y paternalismo de la ética hipocrática que no dejaba espacio a la

participación del paciente en las decisiones clínicas.

Así mismo, este autor refiere que la teoría de los cuatro principios de Beauchamp

y Childress ha tenido suficientes críticas, se dice que los principios son demasiado

abstractos, demasiado racionalistas, demasiado distantes del ambiente

psicológico en que de hecho se toman las decisiones morales. Los principios

hacen caso omiso del carácter de la persona, de la historia de su vida, de su

trasfondo cultural, de su sexo (p.81).

28
En este trabajo es de interés ilustrar una teoría que compite con el principialismo

anteriormente mencionado: la casuística. Esta es una opción que resulta atractiva

para algunos clínicos por estar basada en casos específicos y particulares.

La Casuística9, a diferencia del Principialismo, se centra en la toma de decisiones

frente a casos concretos y no cuenta con un libro específico de referencia. Dentro

de esta corriente, se encuentran diferentes autores y propuestas. Sobresalen

Albert R. Jonsen y Stephen Toulmin, autores del libro –The Abuse of Casuistry

(1988) – el cual no es un texto de bioética ni de ética médica, sino de historia de la

ética. Ambos autores fueron también miembros de la National Commission for the

Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research mencionada

con anterioridad.

En bioética, esta teoría lejos de aplicar los principios a los casos en estudio de

manera deductiva, como en el principialismo, busca una respuesta a los mismos

basándose en casos concretos a través de la observación y la inducción, de la

cual surgirán factores morales que serán diferentes en cada caso, así como

probablemente sean sus respuestas.

La casuística nos enseña la importancia que tiene la consideración de todas

las circunstancias que configuran una determinada situación. Nos acerca, de

algún modo, al juicio moral tal y como se produce en la realidad, donde no

existen “casos tipo”, sino una riqueza de circunstancias casi infinita que hace

9 La casuística es el análisis de los asuntos morales usando procedimientos de raciocinio basados en paradigmas y
analogías, que lleva a la formulación de opiniones expertas sobre la existencia y severidad de obligaciones morales
particulares y presentadas en términos de reglas o máximas que son generales pero no universales o invariables, ya que
valen con certidumbre solamente en las condiciones típicas del agente y las circunstancias de la acción (Jonsen y
Toulmin, 1988, p.257)

29
que los juicios morales queden matizados por numerosos factores en

relación con la persona que actúa, el lugar, el momento, etc. La casuística

nos previene del peligro de realizar una bioética desencarnada, que quede

enjaulada en un nivel demasiado teórico. Nos pone en primer plano el juicio

de prudencia, que es capaz de tener en cuenta todas aquellas circunstancias

que configuran el caso real. (Requena, 2005, p. 309)

Por lo anterior, se puede interpretar que la casuística no tiene como objetivo

justificar la resolución de dilemas éticos, sino más bien mostrar el modo en el que

se realizan, y subrayar, como menciona Requena, que posee una capacidad de

autocrítica capaz de superar también las conclusiones erróneas a las que pudiera

llegar.

Se puede concluir que los autores de estas propuestas, tanto Jonsen y Toulmin,

como Beauchamp y Childress, formularon sus teorías, ante la preocupación por la

resolución de los problemas morales que surgen en el ámbito clínico entre los

médicos y pacientes.

Los clínicos modernos se ven enfrentados al cumplimiento de los principios en sus

quehaceres diarios, muy en particular y en relación a este trabajo, al principio de

autonomía, en gran parte porque es esencial para el consentimiento informado.

30
1.3- Sobre el consentimiento informado

En los años setentas la teoría del consentimiento informado10 empezó a

establecerse tanto en la investigación con seres humanos como dentro de la

tradición médica, abogando así por la introducción del sujeto moral en la toma de

decisiones médicas.

El consentimiento informado surge dentro de los contextos ético, médico y legal, y

en los tres busca los mismos fines: una información adecuada al paciente que

promueva su autonomía y le permita tomar decisiones, antes de cualquier

procedimiento médico.

El consentimiento informado consiste en la autorización de la persona previo a

cualquier procedimiento. No es, como algunos piensan, un papel, un documento o

un formulario con unas firmas; sino más bien es todo un proceso de diálogo entre

el paciente y el profesional de salud, quien va a transmitir una información

comprensible, necesaria y adecuada para facilitar la toma de decisiones. El papel

o documento firmado, no debería ser nunca el fin del proceso del consentimiento y

siempre debe ir precedido por un diálogo adecuado.

En este proceso, es el profesional de salud o médico a cargo del paciente, quien

tiene la responsabilidad de informar y transmitir la información en un lenguaje

comprensible, sobre los beneficios, las complicaciones, efectos secundarios y los

riesgos de cualquier procedimiento; así mismo el diagnóstico y tratamientos

10 El Manual de Ética de 1984 de la Asociación Médica Americana sostiene que “El consentimiento informado consistente

es la explicación, a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de la enfermedad, así como del
balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados, para
a continuación solicitarle su consentimiento para ser sometido a esos procedimientos”.

31
probables, que se estimen convenientes en cada caso, procurando los mejores

intereses del paciente.

1.3.1- Composición del término

El consentimiento informado, como la composición del término lo indica, consta de

dos elementos: el informativo y el consensual. El informativo consiste en mostrar

la información apropiada y que esta sea entendida y comprendida por el paciente.

El elemento consensual se basa en la decisión voluntaria del paciente de aceptar

o rechazar el procedimiento o tratamiento indicado. Es en este punto donde se

debe realizar una valoración del grado de entendimiento y comprensión de la

persona, así como que no existan limitaciones en la libertad de acción y que la

relación médico paciente se encuentre libre de coacciones.

Para que un paciente tome una decisión válida durante el proceso de

consentimiento informado, es requisito indispensable que la persona que toma la

decisión sea un paciente “mentalmente competente” o, más aún, que actúe con

autonomía y competencia.

El consentimiento informado existe si, y sólo si, un paciente o sujeto con

suficiente capacidad de comprensión y que no está siento controlado por

otros, autoriza intencionadamente a un profesional a hacer algo.

(Beauchamp y Childress, 1994, p.137)

De no ser así, si alguna persona tuviese impedimentos, ya sean internos o

externos para ejercer su autonomía, no podría aceptar o rechazar las

32
intervenciones médicas, y necesitaría la colaboración de una tercera persona

(familiares o responsables) quienes tendrían la potestad de tomar las decisiones

por ella. Estas consideraciones se retomarán más adelante.

Beauchamp y Childress sostienen que: “el sustituto debe determinar cuál es el

mayor beneficio que el paciente podría obtener de entre todas las opciones

posibles, puntuando los diferentes beneficios que el paciente obtendría de cada

una de las opciones y restando los riesgos o costes inherentes correspondientes”

(1999, p. 170).

1.3.2- Desarrollo histórico del consentimiento informado

La historia del consentimiento informado tiene dos raíces principales: una de ellas

la encontramos en las regulaciones de la experimentación en sujetos humanos, a

partir del código de Nüremberg (1947) y la declaración de Helsinki (1964) y la otra

en la jurisprudencia en casos de mala práctica médica de los Estados Unidos.

En 1957 se utilizó por primera vez la expresión de consentimiento informado en el

Estado de California en Estados Unidos, en el pleito de Salgo contra Leland


11
Stanford Jr. University-Broad of Trustees , En la sentencia se decía: “…un

médico viola su obligación hacia sus pacientes, y es por tanto responsable, si

retiene cualquier hecho que se considere necesario para que el paciente realice

un consentimiento adecuado al tratamiento que se propone”.

11 La sentencia aclara que el cuerpo médico está obligado a "obtener el consentimiento" del enfermo y, además, a
"informar adecuadamente" al paciente antes de que proceda a tomar una decisión. En otros términos, la sentencia
subraya el derecho del enfermo a una información de calidad y la obligación médica de brindar esa información relevante
(Ceccheto, S., 2000, p.8)

33
El consentimiento informado se aleja de la tradición médica paternalista de la

antigua Grecia, según la cual el médico es quien, con el fin de restablecer la salud,

decide por el paciente y este le tiene que obedecerlo en todo, como aconsejaba

Hipócrates en su Habeas Hippocraticum Sobre la decencia. Tratados hipocráticos:

“Haz todo esto con calma y orden, ocultando al enfermo, durante tu

actuación, la mayoría de las cosas. Dale las órdenes oportunas con

amabilidad y dulzura, y distrae su atención; repréndele a veces estricta y

severamente, pero otras, anímale con solicitud y habilidad, sin mostrarle

nada de lo que va a pasar ni de su estado actual; pues muchos acuden a

otros médicos por causa de esa declaración, antes mencionada, del

pronóstico sobre su presente y futuro”.

Posteriormente en 1960, con los casos de Natanson contra Kline y el de Michell

contra Robinson12, el tribunal que analizaba el caso insistió en la obligación de

revelar los riesgos, estableciendo el deber del médico de informar al paciente, de

forma general, de los posibles riesgos colaterales importantes; el profesional tenía

que decir al enfermo aquello que razonablemente, según su criterio, era necesario

para que se tomara la decisión, conocido como “criterio médico razonable” o

“práctica profesional”.

Lo anterior era cuestionable, al analizar si todos los médicos tienen la capacidad

de determinar qué información es la mejor para el paciente.

12 El demandante (un esquizofrénico) sufrió fractura de varias vértebras posterior al tratamiento electroconvulsivo o
electrochoques y comas insulínicos.

34
En el caso Jerry Canterbury13 contra Spence en 1972, surge el “criterio de persona

razonable”. De acuerdo con este criterio, la información que un médico debe

revelar es aquella que una persona razonable y prudente querría conocer para

tomar una decisión sobre su tratamiento (Sánchez et al, 1998). Es a partir de este

momento donde el médico debe establecer una relación de diálogo y de

información amplia, con el fin de aclarar los riesgos y beneficios de cualquier

procedimiento que se esté proponiendo como alternativa.

Como refieren Beauchamp y Childress (1999): “Es el paciente, por lo tanto, y no

el médico quien determina si la información es o no necesaria”(p.141). Se

empieza así, a dar mayor relevancia a la decisión autónoma de las personas, al

menos desde el punto de vista teórico, ya que sigue siendo una determinación

subjetiva de carácter abstracto e hipotético, el imaginarse qué es lo que una

persona razonable necesitaría saber.

De todas maneras, es el profesional médico quien tiene el deber de facilitar la

información al paciente, y de contribuir en su proceso de toma de decisiones,

respetando su autonomía.

Parafraseando a Faden y Beauchamp (1986), una persona actúa autónomamente

cuando actúa con intencionalidad, con conocimiento de su acción y sin control

externo.

Algunos autores cf. Faden y Beauchamp (1986), Beauchamp y Childress (1999),

Simón, et al., (2001), entre otros, afirman que el principio de autonomía es el

13Era un mecanógrafo con dolores intensos de espalda por una neoformación vascular en la médula, quien a
consecuencia de la operación quedó con discapacidad para caminar y con incontinencia urinaria. Posteriormente
demandó al médico por la cirugía y por no haberle informado los riesgos de la operación.

35
fundamento básico de la teoría del consentimiento informado y añaden además

los otros tres principios básicos de la bioética como obligatorios de aplicar: “La

toma de decisiones es el fruto de una deliberación compartida entre paciente

(autonomía) y profesional (beneficencia) dentro de un marco social que define lo

dañino (no-maleficencia) y lo injusto (justicia)” (Simón et al, 2001, p. 99-106).

Al hablar de una deliberación se estaría partiendo de que el profesional de salud

ha ofrecido una adecuada y suficiente información al paciente, para que pueda

tomar una decisión voluntaria, antes de aceptar o rechazar cualquier

procedimiento.

Faden y Beauchamp en su libro de 1986 A History and Theory of Informed

Consent (Historia y teoría del consentimiento informado), reitera que sólo existe

consentimiento informado cuando el paciente recibe una revelación total sobre la

intervención, cuando comprende esta revelación, actúa con libre albedrío, es

capaz de consentir y consiente. Esto implica que un consentimiento es válido si

es otorgado de manera libre y voluntaria, sin ningún tipo de elementos de

coerción, dominio o manipulación. (Faden y Beauchamp, 1986, p.337)

Considerando que el esquema médico paternalista ha perdurado por siglos, se

puede entender que la evolución del “consentimiento informado” no ha sido simple

ni sencilla, sino que se encontró y se sigue encontrando con grandes obstáculos

que aún persisten en nuestros días.

El consentimiento informado, al validar la autonomía y responsabilidad del

paciente frente a su situación o enfermedad, lo estaría posicionando no como un

36
“simple beneficiario” del modelo paternalista, si no como un sujeto poseedor de

dignidad y con derecho a decidir su propio destino, así como con libertad para

tomar decisiones. En este nuevo contexto, el modelo médico debe asegurarle las

condiciones necesarias para que tome una decisión autónoma14.

El respeto a la autonomía del paciente, proviene del principio kantiano de la

dignidad humana que dice: “todo ser racional existe como fin en sí mismo, no solo

como medio” (Kant, 2004, p.48), en otras palabras, nadie debería ser tratado como

un simple objeto al servicio de la necesidades o intereses de otra persona.

Los seres cuya existencia no descansa en nuestra voluntad, sino en la

naturaleza, tienen empero, si son seres irracionales, un valor meramente

relativo, como medios, y por eso se llaman cosas; en cambio, los seres

racionales llámense personas porque su naturaleza los distingue ya como

fines en sí mismos, esto es, como algo que no puede ser usado meramente

como medio y, por lo tanto, limita en ese sentido todo capricho, y es un

objeto de respeto. (Kant, 2004, p.48)

Para Immanuel Kant, la autonomía radica en la capacidad que tiene cada persona

de regirse a sí misma con libertad, para él es una facultad que coincide con la

propia razón. Y como lo propone Victoria Camps (2005) al referirse a la ley moral

propuesta por Kant: “En definitiva, la autonomía moral no consiste sólo en la

libertad de elegir, en la ausencia de restricciones, sino en la capacidad para elegir

bien” (p.110), y agrega además lo siguiente: “la autonomía deber ser entendida,

14 En nuestros días el consentimiento informado no se cumple a cabalidad; solamente se cuenta con formularios
institucionales obligatorios que llenan los médicos, cuya firma y la del paciente son requisitos para realizar los
procedimientos clínicos.

37
en efecto, no sólo como la posibilidad de elegir entre una y otra opción, sino como

la capacidad, e incluso la obligatoriedad, de conocer por nosotros mismos qué

debemos hacer” (p.111).

Por otro lado, respecto de esa libertad en cada ser humano John Stuart Mill en su

libro Sobre la libertad, propone que “uno es libre si carece de imposiciones e

intervenciones externas” y “toda persona debe desarrollarse según sus

convicciones personales siempre que no interfieran con la libertad del resto”

(1985, p.32). Así, el respeto por la autonomía de los demás consiste en respetar

los valores individuales de cada quien, siempre que no se dañe la libertad de los

demás. “El daño a los demás es, para Mill, la única limitación de la libertad”

(Camps, 1985, p.111).

La libertad y la autonomía en esta época, van más allá de la capacidad que tiene

cada ser humano de regirse por sí mismo, sin imposiciones ni limitaciones

externas. Beauchamp y Childress afirman que, en la toma de decisiones en la

práctica médica, no es de tanto interés la autonomía de cada quien como sí lo es

la elección autónoma, “que se refiere más al gobierno en sí que a la capacidad de

autogobierno” (1999, p.114).

En determinadas ocasiones, personas autónomas con aptitud de

autogobierno no son capaces de autogobernarse a la hora de hacer una

elección a causa de una serie de limitaciones temporales impuestas, como

por ejemplo una enfermedad o una depresión, por ignorancia, imposición o

por una serie de condiciones que reducen las opciones. Una persona

autónoma que firma un informe de consentimiento sin leerlo o entenderlo

38
está capacitado para actuar autónomamente, pero en esta ocasión no lo ha

hecho. De igual forma, las personas que por lo general no son autónomas

pueden en ocasiones realizar actos autónomos. Por ejemplo, pacientes de

instituciones mentales incapaces de cuidar de sí mismos y que han sido

declarados incapaces por la vía legal, pueden a veces tomar decisiones

autónomas, como decir cuáles son sus comidas preferidas, rechazar

algunos fármacos o llamar por teléfono. (Beauchamp y Childress, 1999,

p.114)

Es por lo anterior que es meritorio hacer una distinción entre la autonomía y la

capacidad para decidir de los pacientes, ya que como se ha visto, puede haber

capacidad sin autonomía, pero no puede haber autonomía sin capacidad. De igual

manera, puede darse que una persona tome una decisión que no sea realmente

autónoma y que no sea por problemas en su capacidad para decidir, sino que

dependa de otros factores, que influyen durante el proceso del consentimiento

informado.

1.3.3- Elementos del consentimiento informado

Los elementos que configuran el consentimiento informado pueden ser

esquematizados del siguiente modo (Beauchamp y Childress, 1999, p.138), ver

cuadro 1.

39
Cuadro 1. Elementos del consentimiento informado

I. Elementos mínimos (Condiciones previas)


1. Competencia - capacidad (para comprender y decidir)
2. Voluntariedad (para decidir)
II. Elementos informativos
3. Revelación (de la información)
4. Recomendación (de un plan)
5. Comprensión (de la información y del plan)
III. Elementos de consentimiento
6. Decisión (a favor o en contra de un plan)
7. Autorización (del plan elegido)

El paciente debe tener la capacidad o una serie de aptitudes cognitivas

(entendimiento), volitivas-afectivas (voluntad) que le ayuden a conocer y valorar la

información recibida para comprenderla, tomar una decisión y poderla expresar,

tema que será tratado de manera detallada más adelante. De igual manera la

persona frente a un determinado tratamiento o decisión, debe actuar

voluntariamente y libre de toda coacción, para que la acción se considere

autónoma.

1.3.4- Excepciones del consentimiento informado

Las excepciones a la exigencia de informar en las que el médico puede actuar sin

obtener antes el consentimiento del paciente, se pueden agrupar en las siguientes

categorías, como sugieren Sánchez et al (1998)15 :

15American Psyquiatric Association Recource Document on Principles of Informed Consent in Psychiatry. (1997). J.Am.
Acad. Psychiatry Law, 25, 121-125

40
• Urgencia: actualmente se considera que cuando el tiempo requerido para

informar pudiera originar un riesgo muy importante de dañar al paciente o a

otros no es necesario obtener el consentimiento informado. Como ejemplo

de lo anterior sería cuando el paciente está inconsciente o se encuentra

incapacitado para consentir, en casos como lesión grave o enfermedad

súbita, intoxicación aguda por sustancias, shock o traumas o personas con

un deterioro severo de su estado mental.

• Renuncia: Los pacientes pueden renunciar a su derecho de recibir

información, teniendo claro que se está renunciando a algo a lo que se

tiene derecho, y no está recibiendo ningún tipo de coacción o intimidación

por un tercero. Faden y Beauchamp (1986) indican que un paciente puede

“renunciar de forma eficiente a un derecho legal solamente si la renuncia es

comprendida, razonada y voluntaria”.

• Privilegio terapéutico: El médico puede ocultar deliberadamente información

al paciente, cuando la revelación por sí misma le puede producir un daño

psicológico grave o incluso repercusiones orgánicas posteriores severas.

• Incapacidad: pacientes que por ley son incapaces de brindar un

consentimiento informado válido, y necesitan de un representante legal

para que tome las decisiones por él.

• Tratamiento involuntario: cuando el rechazo del tratamiento por el paciente

queda invalidado por una decisión clínica, administrativa o por mandato

judicial.

41
Todo lo anteriormente descrito, hace referencia a la teoría del consentimiento

informado en los pacientes en general (pacientes no psiquiátricos), que está

basada en principios éticos, regulada por normas y llevada a cabo por los médicos

dentro de la relación médico paciente; la cual promueve la autonomía individual y

estimula la toma de decisiones después de un proceso adecuado de información.

Desde la perspectiva del paciente psiquiátrico, las exigencias del consentimiento

informado ofrecen especiales conflictos en el ámbito de la psiquiatría, en la que,

con mucha frecuencia la enfermedad mental manifiesta su sintomatología sobre la

libertad misma del paciente, sobre su propia realidad, limitando su autonomía y

capacidad de tomar decisiones.

1.4- Condiciones para tomar decisiones o acciones autónomas

Faden y Beauchamp (1986, p.238) describen tres condiciones necesarias que

debe tener todo acto autónomo: a) Intencionalidad, b) Conocimiento y c) Ausencia

de influencias externas e internas.

Una decisión o una acción autónoma puede verse influenciada por factores

externos, tales como: la coacción16, la persuasión17 y la manipulación18

(Beauchamp y Childress, 1999, p.156), para obligar a una persona a decir o hacer

algo contra su voluntad.

16 Coacción: consiste en que una persona recurra intencionadamente a una amenaza y seria para controlar a otra.

17 Persuasión: consiste en convencer a alguien de algo mediante argumentos y razones.

18 Manipulación: consiste en conseguir que alguien haga lo que el manipulador quiere a través de medios que no son
persuasivos ni coactivos. Por ejemplo al mentir, ocultar o exagerar de forma engañosa la información que se le brinda a
una persona.

42
Además, una persona puede no elegir de forma autónoma, por influencia de

factores internos tales como: trastornos o disfunciones cerebrales causados por

problemas del sistema nervioso central (enfermedades neurológicas), trastornos

metabólicos (enfermedades endocrinas u otras), alteraciones secundarias al

consumo de sustancias psicoactivas, traumas craneoencefálicos, alteraciones

cognitivas o del entendimiento por retardo mental u otros problemas psiquiátricos

(psicosis, trastornos del humor o del estado de ánimo), por mencionar algunos

ejemplos.

1.4.1- Aspectos neurológicos que intervienen en la toma de decisiones

Para poder tomar una decisión se necesita además de una adecuada información,

una comprensión de la misma, y esto depende de aspectos neurológicos, como lo

expuso Michael P. Alexander (1988, p. 23-26) citado por Simón Lorda (2008): “la

capacidad de un sujeto depende de que realicen adecuadamente tres pasos antes

de tomar una decisión”, a saber:

El primero, consiste en reconocer que lo que se le pide es que tome una decisión

intencionadamente. Para ello, el sujeto tiene que tener intactos a) los mecanismos

neocorticales19 que le permiten mantener la comunicación con el exterior mediante

el procesamiento de información compleja, y b) el sistema límbico20 que le

19El sistema neocortical está en relación con las actividades neurológicas superiores, que comprenden el conocimiento
del mundo externo, del propio cuerpo y de la propia intimidad anímica, la motricidad voluntaria, la memoria y actividad
simbólica, entre los que se incluye el lenguaje. Se le considera un extenso centro integrador de la actividad del Sistema
nervioso central.

20 El sistema límbico está compuesto por un conjunto de estructuras o vías nerviosas con funciones relacionadas con las

respuestas emocionales (placer, miedo, agresión), el aprendizaje, la memoria, la atención, los instintos sexuales, así

43
permitirá añadir el tinte volitivo y emocional básico a la elaboración de sus

respuestas.

El segundo, estriba en poder activar todos los mecanismos neurosensoriales que

le permitan procesar información y emitir respuestas. Estos mecanismos son

fundamentalmente cuatro: a) revisión de experiencias pasadas semejantes;

b) obtención de información nueva; c) procesamiento aritmético, visual, emocional,

entre otros, de toda la información anterior; d) mantenimiento de expectativas

acerca del resultado de la decisión y de sus posibles consecuencias emocionales.

El tercer paso, es la realización práctica de la resolución tomada, que puede ser

externa (un acción o decisión concreta) o interna (reevaluación o reinicio de un

proceso).

Además, el autor sostiene que para poder realizar adecuadamente esos tres

pasos la persona debe mantener en una grado adecuado las actividades

mentales, tales como: 1) atención, 2) memoria, 3) lenguaje, 4) percepción

especial, 5) área de cálculo, comunicación, entre otras, 6) razonamiento, y 7)

actividad emotiva y afectiva.

Para determinar en caso de duda, si una persona es capaz de tomar una decisión,

es necesario que reciba una adecuada valoración neuropsiquiátrica, la cual se

puede obtener de una apropiada valoración del estado mental en conjunto con un

examen físico completo del paciente, temas que se retomarán posteriormente. De

como con la personalidad y la conducta. Además de interaccionar con otros sistemas como el endocrino y sistema
nervioso autónomo.

44
no procederse de esta manera, se podría incurrir en falsos negativos y falsos

positivos, como lo indica Simón (2008, p.3):

a) Falso negativo: Considerar como incapaz de tomar sus propias decisiones

a un paciente que en realidad sí es capaz e impedirle que decida por sí

mismo. Esto supone negarle el ejercicio de su autonomía, de sus derechos

como paciente, y producirle un daño moral evitable.

b) Falso positivo: Considerar como capaz de tomar decisiones a un paciente

que en realidad es incapaz. Esto puede producirle un perjuicio innecesario

para su salud, incluso, para su vida, al no estar tomando una decisión

verdaderamente autónoma.

Beauchamp y Childress enfatizan (1999, p.150) que los pacientes deberían

normalmente comprender lo necesario para aceptar o rechazar una intervención.

Por lo tanto, son necesarios el diagnóstico, el pronóstico, la naturaleza y el

objetivo de la intervención, las alternativas, los riesgos y beneficios y las

recomendaciones.

Frente a esto, es de suma importancia que el médico se asegure de que el

paciente, además de entender la información, la esté interpretando de manera

adecuada, tomando en consideración que algunas personas en el momento de

tomar una decisión ante un problema de salud, pueden estar además bajo la

influencia de sus propias emociones o presentar alguna discapacidad21 cognitiva o

intelectual, lo que podría distorsionar su comprensión y por ende su decisión.

21 Según la Organización Mundial de la Salud, la Discapacidad es un término general que abarca las deficiencias, las
limitaciones de la actividad y las restricciones de la participación. Las deficiencias son problemas que afectan a una

45
1.4.2- Decidir sobre lo deliberado

La capacidad de decidir debería de entenderse, por lo tanto, como un concepto

dinámico, al ser parte de la multiplicidad de fenómenos que constituyen la realidad

de cada individuo. Además, que contiene otros términos a considerar, los cuales

están en constante cambio y merecen un especial cuidado, como son los actos de

deliberación y de elección, así como la voluntad y el deseo.

A partir de que una persona es apta para tomar una decisión, y por tanto, tiene la

capacidad para entender la información que el clínico le ha brindado, ¿de qué

depende que acepte o no un procedimiento médico después de un diagnóstico?

Esta pregunta nos conduce a pensar que no solo es la capacidad de lo que

depende una persona para tomar decisiones, sino sobre lo que decide y elije,

según su deseo y su voluntad.

Es así que se recurre al concepto de deliberación22, entendiéndolo como el acto

realizado antes de tomar una determinación. En otras palabras, es cuando la

persona después de obtener una información adecuada, debe analizar e investigar

las consecuencias positivas (beneficios), así como los efectos negativos (riesgos),

para luego tomar una decisión y optar por una elección. Y, sería la acción de elegir

sobre lo deliberado, la cual debe estar acorde con el deseo para que esta elección

se realice.

estructura o función corporal; las limitaciones de la actividad son dificultades para ejecutar acciones o tareas, y las
restricciones de la participación son problemas para participar en situaciones vitales. Por consiguiente, la discapacidad
es un fenómeno complejo que refleja una interacción entre las características del organismo humano y las características
de la sociedad en la que vive.

22 Según el Diccionario de la Real Academia Española: Deliberar es considerar atenta y detenidamente el pro y el contra

de los motivos de una decisión, antes de adoptarla, y la razón o sinrazón de los votos antes de emitirlos.

46
Y como el objeto de la elección es algo que está en nuestro poder y es

deliberadamente deseado, la elección será también un deseo deliberado de

cosas a nuestro alcance porque, cuando decidimos después de deliberar,

deseamos de acuerdo con la deliberación. (Aristóteles, 2003, III 3, 1113a9-

12)

Para Aristóteles, todo acto voluntario debe estar de acuerdo con lo analizado y

deliberado. Y para que haya voluntariedad, es de vital importancia una adecuada y

comprensible información, que permita una apropiada deliberación de las distintas

opciones a considerar, para tomar una decisión correcta que no debe darse por

ignorancia, ni de forma forzada.

Este proceso se materializa, como ya se ha mencionado, con el consentimiento

informado, el cual debe asegurar la voluntariedad y libertad de participación de la

persona, así como una adecuada elección, pensando en lo conveniente para sí

mismo con un adecuado bienestar.

Parece propio del hombre prudente el ser capaz de deliberar rectamente

sobre lo que es bueno y conveniente para sí mismo, no en un sentido

parcial, por ejemplo, para la salud, para la fuerza, sino para vivir bien en

general. (Aristóteles, 2003, VI 5, 1140a25-28)

47
“Los pacientes son capaces de tomar sus propias decisiones, a menos que se
pruebe lo contrario” (Normas para la Atención de la Salud Mental - OMS, 1995)

48
Se desprende del capítulo anterior que el consentimiento informado trajo consigo

muchos dilemas en el área clínica: por un lado, el personal de salud ofreciendo el

mejor beneficio al paciente, por otro, la autonomía de una persona competente

que tiene que decidir voluntariamente y libre de coacciones. Pero como sugiere

James Drane (citado en Cruceiro, 1999, p.163): “son cada vez más frecuentes los

interrogantes clínicos sobre la capacidad o competencia de un paciente concreto

para dar un consentimiento informado”. El mismo autor sostiene que:

El problema de la competencia no se plantea si el paciente hace o dice

cosas extrañas y accede al tratamiento recomendado por el médico. Surge

normalmente cuando el paciente rechaza el tratamiento o realiza una

elección que, en opinión del médico, amenaza su bienestar. (p.165)

2.1- La cuestión terminológica y conceptual de la capacidad y competencia

Con respecto a este trabajo, cuando se hace mención de los términos capacidad o

competencia, se hace alusión a la «capacidad para tomar una determinada

decisión», ya que es usual una confusión, al escuchar el término “capacidad”, si no

se hace distinción entre capacidad (global), término por lo general con significado

jurídico y capacidad para tomar decisiones, como categoría bioética, como se

explicará posteriormente.

Es evidente que ante la necesidad de una hospitalización, un nuevo tratamiento, o

un procedimiento médico de un paciente, resalte un elemento que tiene mucha

relevancia en la medicina: la capacidad de decidir.

49
La palabra “capacidad” es definida por el diccionario de la Real Academia

Española como la aptitud, talento, cualidad que dispone a alguien para el buen

ejercicio de algo. Es un término que puede ser motivo de confusión, tomando en

cuenta que el significado del mismo es poco claro y muchas veces confuso.

Además, ha sido utilizado como un concepto unitario para describir diferentes

acciones. Una de las razones de lo anterior, es la confusión de los términos

capacidad y competencia, porque en los mismos textos los conceptos son poco

claros. Consecuentemente, T.L. Beauchamp y J.F. Childress consideran que no es

posible una única definición aceptable ni un único criterio posible de capacidad.

El término competencia (competence) proviene de la tradición jurídica

norteamericana, y fue incorporado dentro de la bioética en la lengua española. En

EEUU y Canadá, el concepto competency / competence señala la aptitud legal

para ejercer un derecho (de significado jurídico). Este término, al principio, tomó

importancia en las decisiones judiciales, y no tanto en las clínicas, asociado con la

palabra capacity o la aptitud para realizar determinada acción, que se utilizaba

más en el ámbito clínico-psicológico y ético.

Santander (2002, p.59) sostiene que: “En la literatura británica, se usa

preferentemente, tanto en el aspecto clínico como jurídico el término capacity”.

Aunque, el término capacidad tiende a generalizarse por ser un término

jurídicamente más preciso.

En los autores españoles, no existe consenso para el uso de estos vocablos,

Santander cita a Pablo Simón (1995), haciendo diferencia entre los dos términos.

Simon define Competencia como:

50
La capacidad del paciente para comprender la situación a la que se

enfrenta, los valores que están en juego y los cursos de acción posibles con

las consecuencias previsibles de cada uno de ellos, para tomar, expresar y

defender una decisión que sea coherente con su propia escala de valores,

dejándolo principalmente para la toma de decisiones en el campo de la

salud. (p.59)

Respecto al concepto de Capacidad, el mismo autor la define como:

Aquel estado psicológico empírico en que podemos afirmar que la decisión

que toma un sujeto es expresión real de su propia identidad individual, esto

es, de su autonomía moral personal (…) por tanto, la capacidad es la forma

operativa y funcional de ese otro concepto más filosófico que es la

autonomía moral personal, un atributo del hombre como ser, con la

potestad de estar en la vida dándose a sí mismo el sentido y la norma de

existencia. (p.59)

Así mismo, en la traducción al español del libro de los filósofos norteamericanos

T.L. Beauchamp y J.F. Childress (1999), cuando se hace mención a estos

términos, hacen la siguiente aclaración:

El término competence tiene en gran parte las connotaciones de nuestro

término legal «capacidad». Sin embargo, por ser empleado en un texto

vinculado a la tradición jurídica estadounidense y por tener gran

implantación en el lenguaje de la ética clínica, hemos optado en general por

traducirlo por «competencia». (p.123)

51
Ellos se refieren a la capacidad (aunque utilicen el término competence) como la

aptitud para realizar una tarea determinada.

Un paciente o un individuo es competente para tomar una decisión si es

capaz de entender la información material, de hacer un juicio sobre dicha

información tomando como base sus valores personales, de pretender

alcanzar un determinado objetivo y de exponer sus deseos ante sus

cuidadores o investigadores. (Beauchamp y Childress, 1999, p.127)

Appelbaum y Gutheil (1991, p.155-156), sostienen que en el ámbito clínico el

médico se puede ver obligado a determinar dos tipos diferentes de capacidad:

capacidad general y capacidad específica, si bien la determinación de la

capacidad general supone también un contexto concreto: los asuntos cotidianos

de la vida.

La capacidad específica coincide con la capacidad definida a un acto específico o

una tarea determinada, dentro de las cuales se puede mencionar la decisión ante

un acto o procedimiento médico. Muchos autores prefieren hablar en la clínica de

capacidad para tomar decisiones sobre un procedimiento terapéutico o

diagnóstico, o para ser sujeto de experimentación o de investigación, como

sugieren Sánchez et al (1998, p.64).

2.2- Sobre el concepto de capacidad desde el punto de vista jurídico en

Costa Rica

Dentro del ámbito legal también se debe hacer distinción entre capacidad jurídica

y capacidad de actuar, términos que pueden ser confundidos con el concepto

52
bioético de capacidad de decidir, sobre todo porque al ser términos que no son del

ámbito médico, el mismo personal de salud desconoce y suele utilizar de manera

errónea.

2.2.1- Capacidad jurídica y capacidad de actuar

Nuestro Código Civil en el Artículo 36. menciona que: La capacidad jurídica es

inherente a las personas durante su existencia de un modo absoluto y general. Se

entiende como capacidad jurídica “la aptitud del ser humano para ser titular de

derechos y deberes” (Carrasco, et al., p. 573), que se adquiere en el momento

mismo del nacimiento, y no es susceptible a sufrir modificaciones, a lo largo de la

vida.

Desde este punto de vista, la capacidad jurídica sería entonces, la facultad legal

de forma absoluta y general que tiene todo ser humano, desde que nace hasta

que muere, de adquirir los derechos y deberes, los cuales son inherentes a lo

largo de su vida, solo por el hecho de ser persona.

Por otra parte, el mismo autor señala que la capacidad de actuar es: “…la aptitud

de adquirir y ejercitar derechos con el propio-querer, o sea por sí solo, o de

asumir, con el propio-querer, o sea por sí solo, obligaciones jurídicas, o sea de

cumplir los actos de la vida civil”

A diferencia de la capacidad jurídica, la cual según Pérez (1988, p.39) “designa un

carácter meramente pasivo del sujeto frente a las consecuencias jurídicas”, la

capacidad de actuar designa un carácter más activo, cuando la persona adquiere

53
las cualidades que son reconocidas por el Derecho. Esto sucede cuando alcanza

la madurez suficiente para la toma de decisiones de actos jurídicos. Y es

generalmente a esta capacidad a la que se refieren los textos cuando se hace

mención de capacidad o incapacidad, en el Código Civil.

2.2.2- Limitaciones en la capacidad de actuar

La capacidad de actuar en nuestro país, se ve afectada, en personas menores de

edad (menores de 18 años), por limitaciones en la salud tanto física como mental

(áreas volitiva y/o cognitiva), o porque así lo declare legalmente un juez. Estas

personas son consideradas y vistas como incapaces jurídicamente y no se

encuentran legalmente habilitadas para realizar por sí mismas actos procesales

válidos. En consecuencia, deben actuar en la vida jurídica representadas o

autorizadas por un representante legal. Y se les debe nombrar un tutor o un

curador cuando la incapacidad es por problemas de salud.

Según nuestro Código Civil, la incapacidad natural o ausencia de la capacidad

cognitiva y volitiva de una persona, limitan la capacidad de actuar, anulando de

forma relativa los actos o contratos que se realicen; pero si existe una interdicción

judicial (o sea, previamente declarada por un juez), los actos se consideran

absolutamente nulos23.

23Artículo 41.- Los actos o contratos que se realicen sin capacidad volitiva y cognoscitiva serán relativamente nulos,
salvo que la incapacidad esté declarada judicialmente, en cuyo caso serán absolutamente nulos. (Así reformado por ley
No. 7600 del 2 de mayo de 1996).

54
Con la aclaración sobre el uso de los conceptos de capacidad en nuestro Código

Civil, se puede concluir que, desde la perspectiva legal, la ausencia de la

capacidad jurídica en una persona implicaría su inexistencia, y cuando se hace

mención de “ausencia de capacidad”, se refiere a la capacidad de actuar,

secundaria a la falta de la mayoría de edad o por problemas cognitivos y volitivos

en la toma de decisiones.

2.3- La capacidad y competencia en el ámbito clínico

Simón Lorda (2000, p.277) sostiene que puede decirse que la competencia o

capacidad es el lado operativo o funcional de la autonomía personal. Es decir,

marca precisamente el grado de autonomía personal que se le requiere a un

paciente para considerar ética y legalmente respetables aquellas decisiones suyas

que, además, satisfagan los demás requisitos de las acciones autónomas.

Pero, ¿qué sucede cuando el paciente no comprende lo que se le está

explicando?, ¿puede tomar una decisión sobre lo que se le ha informado o

explicado?, ¿se debe respetar una decisión tomada por una persona que no es

competente para decidir o es incapaz para tomar decisiones apropiadas o llevarlas

a cabo?

Es por lo anterior, que la valoración de la capacidad de tomar decisiones es una

de las cuestiones más necesarias e importantes, incluso antes de que se dé el

consentimiento o rechazo de cualquier procedimiento médico.

55
James Drane (citado en Cruceiro, 1999, p.165) afirma que la evaluación de la

competencia se centra normalmente en la capacidad mental del paciente, sobre

todo en las habilidades psicológicas necesarias para tomar una decisión médica

concreta.

Simón Lorda, (2008, p.331) habla de al menos cuatro situaciones en las que

debería valorarse la posibilidad de que un paciente sea incapaz para decidir:

1- Cuando el paciente ha tenido un cambio brusco en su estado mental

habitual, ya sea por problemas psiquiátricos o alteraciones físicas como

hipoxia, infecciones, medicaciones, trastornos metabólicos, entre otros.

2- Cuando el paciente rechaza un tratamiento que está claramente indicado

en su caso y no consigue argumentar los motivos de su negativa ante el

mismo, con claridad o sus argumentos se basan en ideas y presupuestos

muy irracionales.

3- El paciente acepta con facilidad que se le realicen procedimientos muy

invasivos, molestos o peligrosos, aparentemente sin ponderar riesgos

beneficios. Y por último,

4- Un paciente que tiene un trastorno neurológico o psiquiátrico de base,

previamente conocido, que puede producirle estados transitorios de

incapacidad.

Es frecuente que, cuando un médico o clínico se encuentran ante alguno de los

casos anteriores, instintivamente piensa en una intervención jurídica, forense o

psiquiátrica para ver que dice al respecto el perito evaluador.

56
El problema es que ni los especialistas en el ámbito forense ni tampoco los

psiquiatras han desarrollado ni consensuado aún procedimientos de evaluación

estandarizados para evaluar tales entidades, o al menos uno que sea aplicable en

un contexto clínico de toma de decisiones en la salud.

Dentro del área clínica y especialidades médicas, es a los psiquiatras a quienes

cada vez más se les reclama y solicita hacer este tipo de valoraciones, sin

reconocer que ante estas evaluaciones, los especialistas en psiquiatría no poseen

un entrenamiento específico en la capacidad de decidir, sino que lo que se hace

es una valoración desde el punto de vista psiquiátrico, como se describirá

posteriormente con detalle.

En la práctica médica es muy frecuente que la duda sobre la capacidad de una

persona, se presente frente a una decisión que no está en concordancia con la

esperada, o cuando no resulta razonable por un profesional en salud, y es en ese

momento cuando el médico responsable del paciente tiene la responsabilidad de

evaluar y dictaminar la capacidad para tomar decisiones, ante un determinado

procedimiento.

Otro aspecto sería que el profesional en salud solicite una valoración por

psiquiatría, para que emita su opinión con respecto a una enfermedad mental de

fondo; y en el caso que la presentara, estos especialistas podrían dictaminar el

estado mental o emocional de la persona, y de forma indirecta si la capacidad de

decidir se encuentra o no afectada por la patología mental.

57
Ya que, parafraseando al médico y bioeticista español Pablo Simón, et al (2001, p.

419), tampoco estos especialistas, a quienes cada vez con más frecuencia se les

reclama en nuestros centros de salud para hacer tal tipo de valoraciones, poseen

un entrenamiento específico en esta materia, pues no es lo mismo un diagnóstico

de enfermedad mental que una evaluación de la capacidad para tomar decisiones.

Uno de los problemas sería generalizar que toda enfermedad mental sugiere

incapacidad; como afirma Fernando Santander (2002):

Hay que recordar que enfermedad mental y competencia disminuida o

ausente no son términos sinónimos, es decir que no todas las personas que

sufren trastornos psíquicos son incapaces, ni todas las personas que en un

determinado momento son incompetentes para tomar una decisión sufren

un trastorno psíquico. (p.75)

Lo anteriormente expuesto es quizá motivo de controversia para los profesionales,

que no están inmersos dentro del ambiente psiquiátrico. Puesto que los

especialistas en psiquiatría y en formación en esta área reconocen que hay

circunstancias en las cuales la toma de decisiones es determinante, y en donde la

persona que decide debe estar capacitada para ello, y aún una persona con

patología mental estable y compensada puede hacer valer su autonomía y tomar

sus decisiones.

En psiquiatría, se reconoce, a diferencia de otros especialistas en medicina y de la

mayoría de las personas, que los pacientes que tienen o han tenido algún

problema psiquiátrico no siempre son incapaces para tomar decisiones. Por esto

58
se debe aclarar que la capacidad está muy relacionada con una decisión

específica en un momento dado. Y es aquí en donde el paciente psiquiátrico, a

pesar de contar, en principio, con los mismos derechos y autonomía para decidir

sobre sus actos, su derecho de autonomía y de rechazar un tratamiento o

internamiento puede llegar a ser problemático, cuando la enfermedad mental

interfiere en la habilidad del paciente para tomar una decisión informada.

El quinto principio básico de los diez citados en las Normas para la Atención de la

Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud (1995), refuerza lo anterior, y

hace mención a la auto-determinación del paciente con problemas mentales. Este

principio enfatiza en la necesidad de suponer que “los pacientes son capaces de

tomar sus propias decisiones, a menos que se pruebe lo contrario”. Así como, que

no sean considerados de forma sistemática como personas incapaces de tomar

decisiones o de ejercer autodeterminación en situaciones en donde no se le haya

comprobado su incapacidad.

Lo anterior cambia la visión de considerar a una persona con problemas mentales,

siempre como un incapaz de forma absoluta y permanente, como muchas veces

se determina en el ámbito médico, tema que será retomado más adelante.

2.4- Niveles de capacidad de decisión según el estado mental y edad

Beauchamp y Childress en la primera edición del libro Principles of Biomedical

Ethics en 1979 distinguían tres niveles de capacidad de decisión, según el estado

mental y la edad de las personas (Sánchez et al, 1998, p.43), aunque al realizarse

59
un análisis de los mismos, se puede observar que presentaban un carácter muy

generalizado:

• Nivel de capacidad mínima: niños, retrasados mentales profundos,

dementes, esquizofrénicos con un brote agudo. Tendrían la capacidad

únicamente para aceptar tratamientos eficaces y rechazar tratamientos

ineficaces.

• Nivel de capacidad media: niños entre 5 y 18 años, retrasados mentales

leves, neuróticos24 y otros. Tendrían la misma capacidad que los del nivel

anterior pero podrían además decidir sobre tratamientos de mediana

eficacia.

• Nivel de capacidad máxima: personas adultas, inteligentes, mayores de 18

años y sanas. Tendrían capacidad para rechazar tratamientos eficaces y

tratamientos ineficaces.

Posteriormente en la cuarta edición del libro los autores reconocen los mismos

elementos con algunas modificaciones, aunque muchos clínicos se quedaron con

esta clasificación obsoleta y poco específica, dejando de lado que muchas

personas “sanas o inteligentes a la vista” podrían presentar una limitación

temporal y así mostrarse incapaces para tomar decisiones en un momento

24Neurosis fue un término antiguo utilizado desde 1769, el cual fue perdiendo su significado original a través de los años.
Se definía como un trastorno mental donde la alteración predominante consistía en un grupo de síntomas que era
perturbador, inaceptable y ego-distónico (elementos de la conducta, pensamientos, impulsos, mecanismos y actitudes de
una persona que no son la norma del yo y que son incongruentes con la personalidad global). Generalmente cursaban
con un examen mental sin alteraciones y su conducta no era motivo activo de una disfunción a nivel social. La palabra
neurosis fue eliminada del vocabulario psiquiátrico en 1987, con el DSM III-R.

60
determinado, o al contrario no permitir decidir sobre sí mismas, a personas

estigmatizadas por su patología mental de fondo.

2.5- Valoración de la capacidad de decisión

Es necesario conocer algunas de las maneras propuestas para la valoración de la

capacidad, no sin antes mencionar que desde el punto de vista técnico y bioético,

resulta una tarea compleja definir el punto de corte que separa la capacidad o

incapacidad de una persona ante una determinada toma de decisión. Lo anterior,

principalmente por la ausencia de un proceso estandarizado y validado, sobre todo

cuando se conoce, como ya se mencionó, que la capacidad puede no permanecer

necesariamente estable a lo largo del tiempo y es un proceso dinámico, que puede

cambiar en función de las decisiones médicas implicadas.

2.5.1- Capacidad como concepto con umbral

Para varios autores25, el concepto de capacidad parece funcionar como una línea

divisoria que separa a los individuos en dos clases de sujetos: de un lado se sitúan

los incapaces y de otro lado los capaces. En el concepto anterior, la situación es

mucho más compleja, al intentar determinar cuál es el umbral o los límites entre

los que son capaces y los incapaces para tomar decisiones. Por lo que la

capacidad debe entenderse como un continuum entre la capacidad plena y la

incapacidad total, con un umbral como límite, en el cual las personas que

presenten una capacidad limitada hasta nula, serían consideradas incapaces para

25 Faden y Beauchamp, 1986, p.289-290; Beauchamp y McCullough, 1987, p.84-84; Santander, 2000, p.61

61
tomar decisiones y los que mantengan una capacidad plena serían pacientes

capaces para decidir.

Lo anterior, ha incitado a que diferentes autores hayan buscado la manera de

evaluar de alguna forma la capacidad de las personas para decidir, ante un

procedimiento médico, ideando así escalas o test de capacidad, que van desde los

más simples que sirven para saber si el paciente manifiesta o comunica su

decisión ante lo que se le propone, a los más elaborados que buscan con detalle

si el paciente ha comprendido realmente todos los elementos de la decisión a

tomar.

2.5.2- Evaluación de la capacidad de decidir

En los años ochentas tomó gran auge la investigación, tanto en los médicos, en

los juristas y los bioeticistas, sobre los criterios y estándares de análisis de la

capacidad o competencia para tomar decisiones. Y en la década de los noventas,

la importancia se orientó más a los protocolos que evaluaban la capacidad en la

práctica clínica, dentro de los que se destacan Roth, L.H., et al, (1977),

Appelbaum y Roth, (1981), Appelbaum , P., y Grisso, T., (1988), Appelbaum , P., y

Grisso, T., (1995), Appelbaum, P y Scott, K.,(2006) y Drane, J., (1985) entre otros.

Roth,L.H., Meisel,A., y Lidz, C.W. (1977) elaboraron una serie de criterios,

basados en sentencias judiciales relacionados con la capacidad de los pacientes,

resumidos en cinco puntos: a) expresar la elección; b) decisión razonable; c)

62
elección basada en motivos racionales, d) capacidad para comprender el proceso

de toma de decisiones; e) comprensión real y completa del proceso de decisión.

La clasificación anterior es una de las más citadas en la literatura internacional, y

de ella se derivan otros planteamientos. Seguidamente, Appelbaum y Roth en

1982, expusieron una modificación de los criterios anteriores.

El psiquiatra Paul S. Appelbaum es una de las personas que más han colaborado

con estudios relativos a los problemas que plantean la capacidad y el

consentimiento informado, principalmente en lo relacionado a enfermedad mental.

2.5.3- Factores clínicos propuestos por Appelbaum y Roth

El autor Appelbaum, P., junto con Roth, L.H. (1981), se dirigieron específicamente

a los psiquiatras, planteando los factores clínicos que pueden influir en la

evaluación de la capacidad de un paciente ante una toma de decisión:

• Factores psicodinámicos: miedo, ansiedad, angustia u otros sentimientos o

reacciones del paciente que puedan alterar la toma de decisión ante el

procedimiento planteado.

• Calidad de la Información aportada por el paciente: la historia que relata el

o la paciente puede ser o no real, o que exista la posibilidad de que oculte

datos o sintomatología (de forma voluntaria o involuntaria). Esto porque

63
pueden existir construcciones alucinatorias o irreales que deben antes

evaluarse para luego comprobarse con el relato de una tercera persona.

• Calidad de la Información presentada al paciente: sería importante conocer

la información que el o la profesional le brinda al paciente, y la forma de

cómo se le explicó, con el riesgo de que si la información no es completa,

correcta y clara pueda condicionar el proceso de decisión del paciente y dar

la impresión de incompetencia.

• Estabilidad del estado mental: La capacidad para tomar decisiones, así

como el estado mental de una persona no son fijas y pueden fluctuar a lo

largo del tiempo, en función de distintos aspectos: como el mismo curso de

la enfermedad, adherencia y respuesta al tratamiento, factores ambientales

o psicodinámicos, entre otros. Por lo tanto, la valoración de la capacidad

puede modificarse si se reevalúa al paciente en otro momento, inclusive si

se realiza el mismo día.

Los 4 criterios de evaluación de la capacidad de P.S. Appelbaum y Loren Roth

(1982), se resumen en le siguiente cuadro, y aunque no son orientados a la clínica

psiquiátrica, sino más bien a los estudios de investigación, sirven a modo de

ilustración, ver cuadro 2.

64
Cuadro 2. Criterios evaluación de la capacidad

Tomado de Appelbaum, P y Roth, L.H. (1982). Competency to Consent to Research: a Psychiatric Overview.
Arch. Gen. Psychiatry, 39.. Arch. Gen. Psychiatry, 39, pp. 951-8

65
2.5.4- Factores clínicos propuestos por Appelbaum y Grisso:

Estos autores también mostraron algunas estrategias para la valoración del

cumplimiento de sus criterios (1988), como los citados en Martínez (2002, p.76-

77), ver Figura 1.

1. Capacidad de comunicar una elección: se evalúa preguntándole a la

persona su decisión y solicitarle que repita su decisión después de unos

minutos.

2. Comprensión de la información: la cual se valora solicitándole que

parafrasee la información proporcionada o bien una explicación con sus

palabras de lo que se le trasmitió.

3. Valoración de la apreciación de la situación: donde es necesario indagar las

concepciones que tiene la persona acerca del problema y efectos que éste

pueda traer.

4. Evaluación del razonamiento: implica que la persona alcance conclusiones

lógicas y consistentes con las circunstancias, sopesando los riesgos y los

beneficios de la situación.

66
1 ) Habilidad para 2 ) Habilidad para
comunicar una elección comprender una información
relevante

CAPACIDAD

3 ) Habilidad para apreciar la 4 ) Habilidad para manifestar


situación y sus la información de forma
consecuencias probables racional

Figura 1. Elementos para evaluar y determinar la capacidad

2.5.5- MacArthur Competence Assessment Tool

Los cuatro criterios de Appelbaum & Grisso, constituyen la base de uno de los

procedimientos clínicos de evaluación de la capacidad más sólidamente validado,

el MacArthur Competence Assessment Tool, diseñado por Thomas Grisso y Paul

S Appelbaum. El primer esbozo se encuentra en un artículo suyo del The New

England Journal of Medicine (1988, p.1635-1636) en el que retomaban estos

criterios como los esenciales para cualquier evaluación de la capacidad.

El MacArthur Competence Assessment Tool o MacCAT, diseñado por Grisso y

Appelbaum (1988) permite valorar la capacidad para tomar decisiones dentro de 3

ámbitos, ya que existen tres versiones: MacCAT-T (para decisiones clínicas de

tratamiento), el MacCAT-CR (para decisiones en proyectos de investigación) y el

MacCAT-CA (para asignación criminal).

67
Aunque esta prueba no puede considerarse un instrumento de aplicación clínica

generalizada, sí ha representado en Norteamérica un valioso consenso en una

eventual valoración de la capacidad para tomar decisiones.

En España se realizó un estudio por Hernando. P, et al. (2012), para la validación,

adaptación y traducción al castellano del MacCAT-T como herramienta que facilite

la valoración de la capacidad en la toma de decisiones sanitarias.

2.5.6- La Escala móvil de capacidad

Otro autor, James F. Drane propuso en 1985 un modelo que llamó Escala móvil de

capacidad, en el cual el umbral que limita a los incapaces de los capaces para

decidir no es fijo, sino móvil (Sánchez y Sánchez, 1998, p.73). El autor, distingue

tres grados o niveles progresivos de exigencia en la toma de decisiones médicas.

En el Nivel I, el de menor dificultad, la mayor parte de los pacientes se consideran

capaces, mientras que en el Nivel III, con una alta complejidad de las decisiones,

muchos pacientes serán considerados incapaces.

Según Sánchez y Sánchez (1998), este ha sido considerado, en el medio

anglosajón, como: “la respuesta más completa al reto que se supone la utilización

de criterios para delimitar la capacidad” (p.73), en la cual se sintetiza toda la

investigación e ideas de Roth et al., en el sentido que los requisitos de la

capacidad están estrechamente ligados al tipo de decisión implicada y sobre todo

a sus consecuencias.

68
Drane (1999)26 postula, así, tres categorías generales para clasificar las distintas

situaciones médicas, como en cada categoría las consecuencias de las decisiones

del paciente son más graves, los criterios de competencia para consentir o

rechazar el tratamiento se hacen más exigentes.

El autor de esta escala sostiene que esta prueba implica cierto número de

supuestos. En primer lugar, hay que considerar el contenido objetivo de la

decisión, para que la determinación de la competencia esté relacionada con cada

decisión concreta. En segundo lugar, el valor de lo razonable actúa en todos los

niveles, y en tercer lugar, el supuesto de racionalidad justifica algunos

comportamientos paternalistas, este modelo autoriza al médico, o a otros sustituto,

a decidir por el que es mejor para un paciente incompetente27.

Drane en su Escala Móvil de competencia, distingue tres grados o niveles

progresivos de exigencia en las decisiones médicas:

Nivel I: En este nivel se sitúan las decisiones de consentimiento a

intervenciones de elevado beneficio y bajo riesgo para el paciente, y de

rechazo de las perjudiciales y con elevado riesgo. Se pide un estándar de

capacidad mínimo que consta de dos criterios: consciencia y asentimiento.

26 Drane, J. Las múltiples caras de la competencia. A mayor riesgo, criterios más estrictos, en Couceiro, A. (1999)
27 Ibidem

69
Nivel II: se encuentran las decisiones tanto de consentimiento o rechazo a

las intervenciones médicas de eficacia dudosa, cuyo balance riesgo/beneficio

no es claro, por sí mismas o por actuar sobre procesos de diagnóstico,

tratamiento o pronóstico dudoso. Se pide un estándar de capacidad medio

dado por dos criterios: comprensión y decisión.

Nivel III: En este último nivel, se hallan las decisiones de rechazar las

intervenciones médicas de alto beneficio, por su probada eficacia, y de bajo

riesgo, por lo limitado de sus efectos secundarios. También están aquí las

decisiones de consentir a tratamientos de alto riesgo y bajo beneficio. Drane

estima que este nivel requiere estándares de capacidad máximos, que se

definen por los criterios de apreciación de la realidad y decisión racional.

Santander sostiene, que esta escala ya ha sido criticada (2000, p.68), lo que

llevaría consigo la necesidad de una revisión y actualización, a pesar de que la

misma se ha conformado como un instrumento útil dentro del ámbito clínico

estadounidense, junto con el MacArthur Competence Assessment (McCAT-T).

2.5.7- Aid to Capacity Evaluation (ACE)

En Canadá el protocolo más utilizado es el Aid to Capacity Evaluation (ACE), es

una entrevista a la que se ha aplicado un sistema de evaluación cualitativa, que

permite un análisis más cuantificable. Esta herramienta en los últimos años ha

70
sido muy revisada y se ha concluido que el ACE es el mejor instrumento

disponible para ayudar a los médicos en la evaluación de la capacidad de los

pacientes en la toma de decisiones médicas (Sessums et al., 2011).

Un reciente estudio en España (Moraleda, S. et al, 2015) buscó la adaptación y

validación al español del cuestionario Aid to Capacity Evaluation (ACE). En el

mismo se detalla que el ACE es una entrevista semiestructurada, de seis

preguntas abiertas, que da una oportunidad al paciente de reflexionar sobre su

decisión. Esta entrevista resulta de utilidad para ejemplificar de manera clara una

forma de evaluar la capacidad de decidir, por medio de un protocolo, como se

puede ver en el Cuadro 2.

Antes de comenzar la evaluación (Simón, P. y Barrio, I., 2008) sugieren que es


necesario detectar cualquier barrera que impida la comunicación, por ejemplo,
dificultades con el idioma, problemas de audición, entre otros. La información
proporcionada al paciente sobre el procedimiento sobre el cual tiene que decidir,
debe ser lo más amplia y comprensible posible. Durante la aplicación debe
procurarse utilizar los mismos términos y el lenguaje que use el paciente para
describir las preguntas y las enfermedades.

Según Joint Centre for Bioethics de la Universidad de Toronto, Canadá, durante la


aplicación del Aid To Capacity Evaluation (ACE), si el paciente responde
adecuadamente a las preguntas formuladas por el médico tratante, debe marcarse
un Sí, si el paciente duda, y hay que reformularle varias preguntas diferentes y los
resultados son contradictorios o poco claros, se marcará Dudoso, si el paciente no
consigue contestar, se puntuará como No.

La presencia o la sospecha de cuadros depresivos o psicóticos exigen una


valoración muy cuidadosa. Se deben buscar los signos cognitivos de la depresión,
como la desesperanza, inutilidad, culpa y castigo, o de psicosis, para determinar si

71
interfieren de forma significativa en la toma de decisiones del paciente, de ser así
debe realizarse la respectiva valoración por un especialista.

El ACE es una herramienta que requiere un entrenamiento básico por parte del
profesional y ayuda a clasificar al paciente en una de las cuatro categorías
siguientes: «capaces», «probablemente capaces», «probablemente incapaces» o
«incapaces». Ante los casos dudosos o en decisiones complejas se deben recurrir
a otras medidas de evaluación para completarse la entrevista, y así disminuir la
incertidumbre y determinar si el paciente tiene la capacidad de tomar una decisión
médica.

Si la impresión diagnóstica final es «incapaz» o «probable incapaz», entonces se


debe determinar si hay posibles causas reversibles e indicar la necesidad de
tratarlas, y repetir la evaluación de la capacidad una vez se han abordado estos
factores.

Si resulta «probable capaz» o «probable incapaz», se debe revisar en qué parte


de la entrevista se obtuvo estos resultados y se debe buscar si son problemas
subsanables durante la entrevista.

Por ejemplo, si no se está seguro acerca de la capacidad de la persona para


entender el tratamiento propuesto, se debe realizar una entrevista que se centre
específicamente en esta área. Del mismo modo puede ser necesaria una consulta
a la familia, figura cultural y religiosa y / o psiquiatra, que puedan aclarar algunas
áreas de duda.

Las preguntas que se realicen deben ser cerradas, de tal forma que se pueda
apreciar con facilidad cuándo están correctamente contestadas. Existe en cada
pregunta el apartado de observaciones, donde se debe procurar recoger
expresiones literales o exactas del paciente que parezcan significativas.

72
Cuadro 3. Protocolo Aid to Capacity Evaluation (ACE)

Preguntas Sí Dudoso No

1- ¿El paciente es capaz de comprender el problema médico que tiene?


Ejemplo de preguntas: ¿Qué problema tiene ahora? ¿Qué problema le está molestando más?
¿Por qué está en el hospital? Observaciones:

2- ¿El paciente es capaz de comprender el procedimiento que se le propone?


Ejemplo de preguntas: ¿Cuál es el tratamiento para [el problema]? ¿Qué más podemos hacer
para ayudar? Observaciones:

3- ¿El paciente es capaz de comprender las alternativas que tiene?


Ejemplo de preguntas: ¿Hay tratamientos para [el problema]? ¿Qué otras opciones tiene? ¿Se puede aplicar [tratamiento
alternativo]?
Observaciones:
4- ¿El paciente es capaz de comprender la opción de rechazar el procedimiento propuesto?
Ejemplo de preguntas: ¿Puede negarse a [tratamiento propuesto]? ¿Podemos dejar de
[tratamiento propuesto]? Observaciones:

5- ¿El paciente es capaz de apreciar razonablemente las consecuencias previsibles derivadas


de la aceptación del procedimiento propuesto?
Ejemplo de preguntas: ¿Qué le puede pasar a usted si acepta [tratamiento propuesto]? ¿Puede tener problemas o efectos
secundarios [de tratamiento propuesto]? ¿Puede el [tratamiento propuesto] ayudarle a vivir más tiempo?
Observaciones:
6- ¿El paciente es capaz de apreciar razonablemente las consecuencias previsibles derivadas del rechazo del
procedimiento propuesto?
Ejemplo de preguntas: ¿Qué podría pasar si usted no se realiza [tratamiento propuesto]? ¿Podría ser más severo / o morir
si usted no se realiza [tratamiento propuesto]? ¿Qué podría pasar si elige [tratamiento alternativo]? (Si se dispone de
alternativas) Observaciones:
7a- ¿La decisión del paciente está condicionada por un cuadro depresivo?
Ejemplo de preguntas: ¿Puedes ayudarme a entender por qué ha decidido aceptar / rechazar el tratamiento? ¿Siente que
está siendo castigado? ¿Cree que es una mala persona? ¿Tiene alguna esperanza para el futuro? ¿Usted merece ser
tratada(o)? Observaciones:

7b- ¿La decisión del paciente está condicionada por un cuadro psicótico?
Ejemplo de preguntas: ¿Puede ayudarme a entender por qué ha decidido aceptar / rechazar el tratamiento? ¿Cree que
alguien está tratando de herirlo / hacerle daño? ¿Confía en su médico / enfermera?
Observaciones:
Impresión final Capaz Probable Incapaz
-Capaz
-Incapaz

Comentarios: (por ejemplo: necesidad de una evaluación psiquiátrica, mayor divulgación y discusión con el paciente o consultar con la familia)
Traducido y adaptado del original para efectos de esta tesis. Original disponible: Joint Centre for Bioethics – Aid To
Capacity Evaluation (ACE) http://www.utoronto.ca/jcb/disclaimers/ace.htm Este documento es sólo para información general
y como ejemplo de modelo de evaluación, no está destinado para uso comercial, para su reproducción se deben solicitar los
debidos permisos a los autores.

73
Los autores Moraleda, S. et al, (2015) hacen diferencia del ACE con el MacCAT-T,
y refieren que este último tiene el inconveniente de que se necesita más tiempo en
su aplicación y requiere una lectura atenta del manual de Appelbaum para
aplicarlo. Así mismo, reconocen que el ACE tiene como ventaja que se adapta al
caso clínico de cada paciente.

Otras pruebas se han utilizado en el pasado para la valoración de la capacidad de


decidir para procedimientos o situaciones concretas en psiquiatría, como lo
mencionan Sánchez y Sánchez (1998, p.79): el Cuestionario de Capacidad para
ingresar en un Hospital psiquiátrico (CQ) de Appelbaum et al, (1979 y 1981), y la
Entrevista Clínica Estructurada de Capacidad (CIS) de Bean et al (1994 y 1996)
para evaluar la capacidad para TEC, así como algunos protocolos que proceden
del campo de la neurología, como por ejemplo el Protocolo de Freedman, Struss y
Gordon de 1991.

74
El enfermo mental no pierde la libertad cuando se le interna, antes la pierde al
enfermarse, cuando la enfermedad lo convierte en alguien que no es capaz de
responsabilizarse de su actos. La internación puede -o no- ser el primer paso
hacia su recuperación (Rovaletti, 1995, p.44-45)

75
3.1- Breve aproximación a la historia de la locura

Desde la Antigüedad se ha escrito sobre el término «locura» indistintamente de la

ubicación geográfica o cultural, y se ha definido como un estado anormal de las

personas, con un comportamiento que no corresponde con el de la mayoría de los

individuos.

El desconocimiento del origen de las enfermedades mentales28 y la ausencia de

una explicación ante un estado de “carencia de razón”, hizo posible la aparición de

mitos y leyendas que buscaban resolver esta gran interrogante, las cuales

provocaron repercusiones sociales, económicas, históricas y jurídicas importantes

en el transcurso del desarrollo de la humanidad.

Establecer una frontera entre la normalidad y la anormalidad de la conducta

humana es difícil. Lo que se considera “anormal” popularmente, es lo que se

desvía de la norma o de un ideal previamente establecido por un patrón cultural,

en un lugar y momento histórico determinado, en donde se consideran válidas las

costumbres y patrones de comportamiento aceptados por el entorno familiar y

social, así como de la realidad propia del individuo. Es importante aclarar que no

siempre lo considerado anormal es equivalente a patológico o enfermedad,

aunque es frecuente que ambos conceptos se sobrepongan.

La calificación del enfermo mental se han asumido culturalmente y en los

diferentes momentos históricos, de una forma claramente peyorativa, mediante

28 Trastorno o enfermedad mental es una serie de patrones recurrentes y diferenciados de signos y síntomas, que
tienden a presentarse asociados y que sugieren que pudiese existir una alteración al menos funcional de diferentes
áreas del sistema nervioso central (cognición, conciencia, pensamiento, afectividad, instintos, lenguaje y conductas,
principalmente), como consecuencia de uno o, con mayor frecuencia, varios agentes patógenos de diversa naturaleza
(factores genéticos, biológicos, psicológicos y socioculturales) [Santander, 2000, p. 36-37]

76
términos como: “lunático”, “chiflado”, “maníatico”, “demente”, “insano” o “loco”. La

locura, como históricamente se le ha llamado a los trastornos mentales, ha sido

entendida como la ruptura con la realidad de una persona que no actúa como

todas las demás, un ser que no es normal y por lo tanto es patológico.

3.1.1- La locura en la antigüedad

Los Assipu (primeros médicos babilónicos) les atribuían a los trastornos mentales

un origen sobrenatural, mágico y diabólico. El judaísmo a la persona enferma el

sacerdote le daba atención espiritual. De igual forma, la iglesia primitiva cristiana

creó una orden de sacerdotes, encargada de expulsar los demonios de las

personas trastornadas o con conductas anormales mediante el exorcismo.

Se conoce poco del significado que le atribuían las culturas prehistóricas a los

problemas de la mente, aunque por medio de descubrimientos arqueológicos y

estudios etnográficos se infiere que ya para esa época, la causa de las conductas

anormales era ubicada dentro de la cabeza. Esto se logró mediante la observación

en los cráneos trepanados29 hace más de 10.000 años, encontrados en Europa y

otros lugares de América del Sur.

La trepanación tenía como finalidad que el espíritu maligno, que había tomado la

posesión del cuerpo de la persona y controlaba su mente, saliera a través de la

cabeza, así la persona sanaba de la posesión demoníaca.

29 La trepanación es una práctica médica que se realizaba antiguamente y que consistía en perforar el cráneo.

77
En la actualidad, gracias a la diversidad de trabajos de investigación, estudios

genéticos y de biología molecular, apoyados por el uso de novedosas técnicas de

imagenología funcional cerebral30 (TAC, PET, SPECT, Resonancia nuclear

magnética funcional) junto con los estudios farmacológicos, se han planteado

nuevos enfoques etiológicos y psicoterapéuticos de las enfermedades mentales

con un punto de vista más biologista.

Estos nuevos enfoques no se consideran como la única causa, debido a que hay

que asumir los aspectos psicosociales, familiares, políticos y culturales que han

influido de manera considerable a lo largo de la historia, en el desarrollo de una

enfermedad mental.

A pesar de los grandes esfuerzos de muchas personas, quienes caminan por los

senderos de las neurociencias y la clínica psiquiátrica, en busca de explicar los

factores causales de la locura, se continúa con las mismos modelos reduccionistas

al disociar lo mental de lo corporal, llámese locura por influencia demoníaca o

psicosis31 por alteraciones estructurales o en neurotransmisores cerebrales (como

se han determinado en estudios recientes). El significado, la etiquetación y la

30 Se han encontrado diversas alteraciones estructurales del cerebro, las cuales involucran principalmente a los lóbulos

temporal y frontal, con alteraciones en los sistemas neuronales y neurotransmisores encargados de regular el
funcionamiento de estas áreas. Diversos estudios de neuroimágenes y neuropatología sugieren que una alteración en el
neurodesarrollo es el componente principal de las anomalías estructurales, lo cual, en conjunto con los factores
psicológicos y las influencias externas, producen que se desarrollen algunas patologías mentales.
31 Psicosis es el nivel de pensamiento desordenado en el cual la persona es incapaz de distinguir entre la realidad y las
fantasías a causa de una alteración en su capacidad para someter a prueba la realidad. Aunque el problema principal no
es “la pérdida del contacto con la realidad”, sino la pérdida de la capacidad para procesar apropiadamente la experiencia,
es decir, para distinguir entre los datos que provienen del mundo externo y la información que se origina del mundo
interno, esto por la alteración del pensamiento, por lo tanto la persona psicótica pierde la regulación entre lo real del
mundo externo y sus propios pensamientos y sensaciones, es por esto que dos de los síntomas principales de psicosis
son los delirios (sistema anómalo de creencias, fijo, falso e irreducible aun frente a evidencias que lo refutan) y las
alucinaciones ("percepciones sin objeto" en cualquiera de los cinco sentidos, en el cual la persona, suele explicar las
alucinaciones a través de la conformación del delirio).

78
discriminación en contra de las personas mentalmente enfermas continúa en

forma similar en el ámbito familiar, social y legal. Aún en nuestros días, no ha sido

posible eliminar la discriminación negativa y el estigma hacia quienes padecen

alguna enfermedad mental.

Los griegos fueron los primeros en dar una explicación a los problemas de la

mente, desde un punto de vista “científico”. Ellos eliminaron las explicaciones

religiosas o sobrenaturales. “Hipócrates rechazó el espiritualismo y adoptó la

hipótesis según la cual el cerebro es el órgano de la mente, de lo que se

desprende que los trastornos mentales son enfermedades cerebrales” (Bunge,

Ardila, 2002, p.15).

La concepción mágico animista del origen de la locura posteriormente entró en

desuso y las enfermedades mentales se empezaron a relacionar con

enfermedades corporales, tomando como base, el pensamiento de la época o la

teoría humoral de Hipócrates32, quien plantea que el desorden de la mente, es

producto de un desequilibrio entre los cuatro jugos o humores corporales.

Durante la Edad Media, con el oscurantismo religioso medieval se produjo de

nuevo un retroceso: con el retorno a la superstición e intolerancia; al pensar en la

brujería y la posesión diabólica como una posible explicación a las alteraciones de

32 La patología clásica de los griegos, la de Hipócrates y Galeno, consiste, en la teoría humoral, o sea, de los cuatro

humores. El cuerpo está compuesto de cuatro jugos o humores: sangre, bilis amarilla, bilis negra y flema, que
corresponden respectivamente a los cuatro elementos: aire, fuego, tierra y agua. Cada humor es combinación de dos las
cuatro cualidades: lo cálido, lo húmedo, lo seco y lo frío. En cada uno de los cuatro temperamentos (sanguíneo, colérico,
bilioso y flemático) predomina uno de los humores. Todas las enfermedades resultan de una perturbación del equilibrio
humoral, por exceso o por corrupción de uno de los humores.

79
la mente; excluyendo a quienes las padecen de todas las consideraciones a las

que tienen derecho como seres humanos.

Según la óptica filosófica en boga, los enfermos mentales carecían de libre

albedrío a causa de su afectación, y en la práctica eran incapaces de

participar en la vida normal de la sociedad, además de que solía

considerárseles potencialmente peligrosos (Gelder, López y Andreasen,

2003. p. 18).

Por esta razón, lo usual era recluirlos en asilos u hospicios para enfermos

mentales, encadenados a las paredes, junto con las personas consideradas:

malvadas, ociosas, criminales, leprosas y con enfermedades venéreas, como una

forma de castigo a sus pecados. Michel Foucault (2003, p.74) sostiene que “La

locura va a avecindarse con el pecado, y quizá sea allí donde va a anudarse, para

varios siglos, este parentesco de la sinrazón y de la culpabilidad que el alienado

aún hoy experimenta como un destino”.

La degradación y maltrato a los enfermos mentales no terminó con el resplandor

del Renacimiento. En el devenir del tiempo se asumió un criterio demonológico,

con castigos y prácticas exorcistas para ahuyentar al diablo. Se les atribuía a los

trastornados mentales una alianza satánica; por lo tanto, se les consideraba como

brujos o herejes.

En 1486, los teólogos alemanes Heinrich Krämer y Johann Sprenger, con el

apoyo del Papa, publicaron el Malleus maleficarum (El martillo de las brujas), texto

que orientaba hacia la detección, examen y condena de brujas a la hoguera. “La

80
creencia popular era un castigo para el diablo que residía en el sujeto, y no tanto

para el sujeto en sí” (Jarne et al., 2006, p.21). Aunque una pequeña minoría

ilustrada conservaba la tradición hipocrática, quienes sostenían que los problemas

de la mente eran por causas naturales y eran enfermedades físicas con una

explicación fisiológica. Esto, con todo, se conoce más bien en el Renacimiento:

Lo más nuevo y honorable de la psiquiatría renacentista consiste en que por

lo menos una reducida élite de médicos descollantes se levantó y sostuvo

que muchos posesos y hechiceros no tenían nada que ver con el diablo y

otras fuerzas sobrenaturales, sino que, de la manera más puramente

natural, eran enfermos mentales y pertenecían al médico y no a la hoguera.

(Ackerknecht, 1993, p.35)

Pese a esto, aunque ya no eran quemados en las hogueras para liberarles su

alma, sí eran maltratados físicamente, torturados con burla y desprecio, tratados

como malvados y delincuentes junto con la escoria de la sociedad. Esta situación

continuó hasta comienzo de la edad moderna, en los distintos hospitales para

tratamiento de los enfermos mentales de los países europeos, como en la

Salpêtrière y Bicêtre en París, el Hospital para Dementes en Moscú, en el Hospital

de Bedlam y Saint Luke's de Londres, la época del “Gran encierro”, según

Foucault.

No fue preciso llegar al siglo XVII para «encerrar» a los locos, pero sí es en

esta época cuando se les comienza a «internar», mezclándolos con una

población con la cual se les reconoce cierta afinidad. Hasta el

Renacimiento, la sensibilidad ante la locura estaba ligada a la presencia de

81
trascendencias imaginarias. En la edad clásica, por vez primera, la locura

es percibida a través de una condenación ética de la ociosidad y dentro de

una inmanencia social garantizada por la comunidad del trabajo. Esta

comunidad adquiere un poder ético de reparto que le permite rechazar,

como a un mundo distinto, todas las formas de inutilidad social. (Foucault,

2003, p.74)

3.1.2- La Reforma psiquiátrica en el siglo XVIII: el enfermo mental

En el siglo XVIII uno de los precursores de la reforma psiquiátrica fue Phillipe

Pinel,33 reconocido por ser quien “libera de las cadenas” a las personas enfermas

mentales en Francia. Además, inició la lucha para que se les considerara como

seres humanos enfermos, y, por lo tanto, merecedores de buen trato. Es el inicio

del concepto de locura como enfermedad, que requería medicación e

internamiento con fines terapéuticos, tanto físicos como morales. “Creían que

podían curar un número importante de pacientes internados con el tratamiento

moral34” (Ball, 2001, p.111).

Como asumen algunos autores (Jarne et al., 2006) los tres principios básicos del

tratamiento moral descritos por Pinel se basan en el sentido común: hablarle con

amabilidad al enfermo, compadecerse de él y darles esperanzas. La finalidad era

“normalizar” al enfermo con razonamientos y una actitud educativa por parte del

médico, desde la perspectiva de sus propios valores.


33 Considerado el fundador de la psiquiatría en Francia, Phillipe Pinel (1745-1826)

34Tratamiento moral fue la denominación dada por Pinel y su discípulo Etienne Esquirol al enfoque psicodinámico de la
terapia, consistente en razonamiento, intimidación, persuasión y educación.

82
Un siglo más tarde, el psiquiatra francés Benedict Augustin Morel (1809-1873)

promovió la importancia de la herencia en las enfermedades mentales, postulando

que eran causadas por ‘una debilidad nerviosa hereditaria’, designándoles en

1860 el nombre de demencia precoz a la afectación mental y de la conducta que

se encontraba en las personas que lo padecían.

3.1.3- Primera clasificación de las enfermedades mentales

A fines del siglo XIX e inicios del XX, el psiquiatra alemán Emil Kraepelin formula

una síntesis nosológica de psiquiatría, la cual es la primera clasificación universal

de los trastornos mentales. Él inicia el uso de un lenguaje clínico común y deja

como legado una descripción detallada de la conducta de los enfermos, que él

atendió con su evolución a través de los años. Dio importancia al pronóstico clínico

y estableció diferencias entre el comportamiento observado en una persona con

demencia precoz (hoy conocida como esquizofrenia) y la que mostraba un

individuo con un problema afectivo o maníaco-depresivo (actual enfermedad

bipolar). También se le reconoce como el pionero de la psiquiatría biológica, por

sus estudios en neuroanatomía y neuropatología, al mencionar en esa época, que

los síntomas psicóticos eran ocasionados por defectos en la estructura cerebral.

Una serie de cuadros son aquí agrupados bajo el término «demencias

endógenas» con el mero propósito de realizar un estudio preliminar. Sus

relaciones clínicas no están claras aún, pero todos exhiben dos

peculiaridades: en primer lugar, en lo que se puede apreciar, no son

ocasionados desde afuera sino que surgen de causas internas y, en

83
segundo lugar, al menos en la gran mayoría de los casos, conducen a un

más o menos notorio debilitamiento mental. (Emil Kraepelin, 2008, p. 25)

Para la psiquiatría, la evolución del concepto de locura hasta culminar con lo que

actualmente se conoce como esquizofrenia35, nombre que le da el psiquiatra suizo

Paul Eugen Bleuler en 1911, resulta fundamental al ser la patología más

íntimamente relacionada con la historia de la psiquiatría hasta llegar a ser

clasificada como una enfermedad.

3.2- Las enfermedades mentales en Costa Rica

En Costa Rica, la persona con trastorno mental no recibía una connotación

diferente a lo que ya se ha mencionado. Como afirma el psiquiatra costarricense

Dr. José Acuña Sanabria (1979):

Al final del siglo, a aquel a quien se consideraba loco se le marginaba. […]

Si enfermaba, y en aquel entonces no se consideraba la locura una

enfermedad, el loco furioso iba a la cárcel, si no era furioso y tenía

problemas médicos era llevado al Hospital San Juan de Dios. No existía en

ese entonces ningún lugar donde ubicar aquellos que requerían de una

protección para poder subsistir. (p.15)

La psiquiatra Dra. Oliva Brenes reconoce que “La historia de la Psiquiatría en

Costa Rica está íntimamente ligada al Hospital Nacional Psiquiátrico. Cuando el

35 La esquizofrenia es un trastorno mental crónico y complejo, que dificulta establecer la diferencia entre experiencias

reales e irreales, pensar de manera lógica, tener respuestas emocionales normales y comportarse normalmente en
situaciones sociales.

84
Hospital fue inaugurado, el 4 de mayo de 1890, en las actas de la Junta de

Protección Social de San José se escribe lo siguiente: Ya no serán los pobres

dementes objeto de diversión para unos, de molestias para otros, de compasión

para la generalidad de las gentes” (Brenes, 2003, p.373).

La creación de la primera institución para enfermos mentales fue en 1890, el Asilo

de locos (nombre con el que se fundó), luego Asilo Nacional de Insanos (nombre

con el que se inauguró) con capacidad para recibir a 129 personas, y siete años

más tarde se le denominó Asilo Chapuí.

En el Decreto XXXVI del Presidente Bernardo Soto (1885), para la creación de un

Asilo Nacional de Locos, se describe lo siguiente:

Que el grado de cultura que ha alcanzado la República reclama la

fundación de un asilo nacional de locos que, a la mayor brevedad posible,

proporcione abrigo y asistencia a los dementes pobres y, muy

especialmente, a los que vagan por los caminos sin protección de ningún

género y con peligro para la tranquilidad de los habitantes (Dado en el

Palacio Presidencial, en San José, a veintinueve días de abril de mil

ochocientos ochenta y cinco).

El Dr. Acuña agrega, además, que los asilos en este país eran lugares cerrados

de paredes altas con verjas de hierro, en donde el tratamiento aplicado era de tipo

moral, porque se creía que las conductas eran producto del desorden de los

apetitos, el orden y las buenas costumbres. De ahí que parte de la terapia era el

empleo de una disciplina férrea, gimnasia, baños fríos y calientes.

85
Según Acuña (1979), el Asilo tenía terapias ocupacionales y terapias de juego.

Para aquellos pacientes que no lograban un control adecuado de su conducta,

existían métodos terapéuticos primitivos que consideraríamos hoy, un tanto

grotescos. La silla de Darwin, por ejemplo, consistía en una silla rotatoria que daba

20 vueltas de forma sucesiva a cada lado. Se utilizaban bañeras, los baños

calientes y fríos, baños de hielo que eran utilizados para tranquilizar a aquel

paciente que tuviera algún grado de excitación. Con este modelo, Costa Rica tomó

ventaja sobre Centroamérica, México y muchos países de América Latina. Este

Asilo tenía todas las facilidades modernas al momento en que fue construido,

contaba con su propio laboratorio, sus salas de operaciones y hasta su propia

Morgue y salas de anatomía patológica para hacer autopsias de quienes ahí

morían. Los asilados trabajaban, poseían sus propios terrenos para producir en

sus granjas, sus telares y sus huertas, suficiente no solo para satisfacer la

necesidad y el presupuesto propio sino para asistir con parte de los gastos del

Hospital San Juan de Dios.

En nuestro país, como lo narra el mismo autor, la historia nacional de la psiquiatría

a partir de los años 30 ya al paciente psiquiátrico no se le veía como un loco o

como insano, sino como enfermo. Prevalecía la escuela que buscaba encontrar en

las enfermedades mentales una causa orgánica, una visión que permitía un

terreno más cercano a la medicina general. Pero, posteriormente con el aumento

de la demanda de los servicios psiquiátricos el hospital crece en forma progresiva,

y al acercarse los años cincuenta fue perdiendo aquella estructura de disciplina y

orden que lo caracterizó al principio.

86
Ya para 1960 había aproximadamente mil enfermos hospitalizados, y en esta

época nace la idea de construir un hospital granja en Pavas, para pacientes de

tratamiento continuo. En 1961, cambió el nombre de Asilo por el de Hospital

Psiquiátrico Manuel Antonio Chapuí, se inician los programas de Psiquiatría

comunitaria y toman auge los tratamientos con psicofármacos y las psicoterapias

(Brenes, 2003). El Acta del Hospital número 34, de 1974, dice lacónicamente “Hoy

17 de setiembre de 1974 deja de funcionar a las 10:00 a.m. el Hospital Psiquiátrico

Manuel Antonio Chapuí” e inician funciones en el nuevo Hospital Nacional

Psiquiátrico. Según la Dra. Brenes Antonini (2003):

En Pavas el Hospital pasó por un período prolongado de ajustes continuos

e importantes: ajuste a una planta física más grande, abierta, de otro estilo

arquitectónico, ajuste a una ocupación por los pacientes de ambos sexos de

las áreas verdes, ajuste al traspaso de la Junta de Protección Social a la

Caja Costarricense de Seguro Social.

La autora agrega además, que gracias a la labor de la Junta Directiva de la

Asociación Costarricense de Psiquiatría y Psicología clínica, “en el año 1984, el

Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica reconoce a la Psiquiatría como la

quinta especialidad básica y clínica, junto a la Medicina, la Cirugía, la Gineco-

obstetricia y la Pediatría” (p.24). Esto, con la idea que la Psiquiatría entrara de

lleno a los Hospitales Generales, creándose un Servicio de Psiquiatría en cada

uno de ellos, lo que permitiría al Hospital Nacional Psiquiátrico desconcentrar la

atención de los enfermos mentales y quedar funcionando a un tercer nivel, para

casos complejos de diagnóstico y de tratamiento: permitiendo que el paciente

87
fuera atendido en clínicas y hospitales del área de su adscripción, en una forma

más inmediata, cercana y con ejercicio de la prevención (Brenes, 2003).

3.3- Clasificación internacional de enfermedades mentales

En la actualidad, la clasificación de las alteraciones de la mente y la conducta

tienen una finalidad diagnóstica, pronóstica y terapéutica. Es así como en nuestros

días, independientemente de la etiología, se le “pone nombre” al conjunto de

“anormalidades” en la conducta; pero a diferencia de Kraepelin, quien daba

nombre a lo que observaba, la psiquiatría y psicología actual se encargan de

reunir las alteraciones del pensamiento, del afecto, del área cognitiva o volitiva,

problemas desadaptativos de la personalidad a su medio cultural y social, entre

otros; para luego ubicarlas en un lugar en las listas ya establecidas dentro de los

dos manuales aceptados, para los diagnósticos psiquiátricos: La Clasificación

Internacional de las Enfermedades CIE-10, editada en 1992 por la Organización

Mundial de la Salud y la clasificación de la Asociación Americana de Psiquiatría

DSM -Diagnostic and Statistical Manual- cuyas versiones más actuales son el

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV de 1994 y

DSM-5 el más reciente incluido en mayo de 2013.

Ambas clasificaciones, buscan la homogenización de criterios diagnósticos

específicos para cada trastorno mental. Se intenta mostrar un lenguaje común a

pesar de la gran diversidad de los cuadros psicopatológicos y las variaciones en

su expresión en las diferentes culturas, desde un enfoque categórico.

88
En las clasificaciones se incluyen listas de las características que deben estar

presentes para realizar un diagnóstico preciso de alguna psicopatología. La

intención es buscar la fiabilidad del proceso diagnóstico entre clínicos, al tomar en

consideración la información importante sobre los síntomas, inicio y evolución de

la enfermedad, así mismo poseen una capacidad pronóstica.

Debido a la falta de conocimientos profundos sobre la etiología de los

trastornos, resulta de gran utilidad conocer la evolución de los trastornos

agrupados previamente en categorías para poder anticiparnos o atenuar las

posibles consecuencias negativas que se han detectado en la observación

clínica. (Jarne, et al., 2006, p.39)

Las clasificaciones internacionales han elegido el término «trastorno» para evitar

los problemas que plantea el utilizar otros conceptos tales como "enfermedad" o

"padecimiento". Aunque "trastorno" no es un término preciso, se usa para señalar

la presencia de un comportamiento o de un grupo de síntomas identificables en la

práctica clínica, que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o

interfieren en la actividad del individuo (CIE-10, 1992).

3.4- La frontera entre lo “normal” y lo “anormal”

En la práctica psiquiátrica, pese a las clasificaciones existentes, la determinación

de un estado “anormal”, como se ha visto no es tan fácil, ni tan clara. Para

determinar si una persona es normal o sana desde el punto de vista psiquiátrico,

no solo se descartan alteraciones visibles o criterios diagnósticos establecidos en

89
las clasificaciones internacionales vigentes, sino se debe partir de una serie de

criterios de normalidad que sirvan como marco de referencia y permitan una

sistematización clínica.

“El concepto de normalidad psíquica, es bastante más amplio, siendo preciso,

además de la ausencia de enfermedad, una cierta madurez de la personalidad y

una capacidad de tolerancia, de flexibilidad y de adaptación al medio” (Cabrera y

Fuentes, 1997, p.36).

Por lo tanto, para hacer el diagnóstico de enfermedad mental como estados

anormales, se debe examinar, por lo menos, desde tres puntos de vista para

poder definir un marco de referencia:

a) La perspectiva estadística, la cual considera como persona sana

mentalmente, todo aquel que actúe como la mayoría de personas del

entorno en el cual se desenvuelve, aunque cabe preguntarse, si lo sano

equivale a la mayoría.

b) En la perspectiva clínico-médica, como sugiere Cabrera et al., (1997, p.37)

“un desorden mental sería aquel comportamiento desadaptado que no llega

a ningún resultado concreto, al menos aparentemente, que se aparta de la

realidad y que está asociado generalmente a una pérdida de la libertad del

sujeto que lo padece”. Son alteraciones o criterios que se incluyen en las

clasificaciones internacionales, DSM y CIE-10.

c) El punto de vista social, donde se toma en cuenta la capacidad de ajuste o

adaptación de las personas al medio en el cual se desenvuelven, caso

90
contrario se tomaría como disfuncionalidad en el entorno. Dependiendo

además de los niveles de tolerancia y desarrollo de cada sociedad.

Resulta difícil identificar un síntoma o signo de la enfermedad mental, mientras no

haya consenso sobre qué comportamientos o conductas deben aceptarse como

normales o sanas. Por ello, para que un síntoma tenga utilidad diagnóstica, este

debe ser típico de la enfermedad y presentarse con relativa frecuencia.

Por lo tanto, un psiquiatra debe desarrollar habilidades y técnicas de entrevista, lo

cual permitan al paciente describir de la manera más eficaz lo que siente,

reuniéndolos como signos y síntomas. Y una vez definidos se puedan agrupar y

así constituir los diversos síndromes o trastornos definidos en las clasificaciones

internacionales.

Se debe mencionar que la información relevante suele venir inserta en una

mezcla de quejas sobre las alteraciones de las relaciones personales y sociales,

junto con representaciones de reclamos y problemas en el hogar, en el trabajo o

económicos, que pueden ser parte del problema o permanecer de forma paralela.

3.5- Proceso diagnóstico de los trastornos psiquiátricos y exploración del

paciente

Para examinar a una persona con evidente sospecha de síntomas psiquiátricos,

se emplean procedimientos diferentes a los utilizados para valorar y diagnosticar

enfermedades médico-quirúrgicas. En la entrevista clínica psiquiátrica se busca

91
establecer una relación médico-paciente, una valoración del estado mental al

momento de la misma, una formulación e impresión diagnóstica y la incorporación

de un plan terapéutico y pronóstico.

3.5-1 Entrevista diagnóstica

Para obtener un diagnóstico y formular un plan terapéutico se debe realizar a

través de una investigación sistemática completa, por medio de una historia clínica

psiquiátrica, donde se registran todos los datos del interrogatorio o anamnesis y

del estado mental actual de cada paciente que concurre a la consulta.

Por lo tanto, para reunir los datos es necesaria una entrevista psiquiátrica

adecuada y completa, principal instrumento del quehacer psiquiátrico, para

conocer y comprender la situación de un paciente durante una intervención. Lo

anterior asociado a la historia clínica psiquiátrica, la cual constituye el registro de

la vida del paciente, narrada con sus palabras y desde su propia perspectiva.

Además de recoger los hechos concretos relacionados con la cronología de

la conformación del síntoma y a la historia médica y psiquiátrica, el

psiquiatra debe esforzarse para deducir de la historia la imagen evasiva de

las características individuales de personalidad del paciente, con sus

fuerzas y sus flaquezas […] proporcionando discernimiento sobre la

naturaleza de las relaciones con los más cercanos al paciente e incluye a

todos los personajes significativos en su vida pasada y actual. (Kaplan,

Sadock y Grebb,1996, p.281)

92
Una entrevista psicodiagnóstica descriptiva puede obtenerse de dos maneras

(Othmer y Othmer, 1996): a través de la una entrevista dirigida a los síntomas, con

un enfoque descriptivo, en donde se buscan las categorías de los diferentes

trastornos con el fin de hacer un diagnóstico; además de buscar una solución y

pronóstico. O con la entrevista dirigida a la introspección, con un enfoque más

interpretativo que explique los síntomas y las conductas, para identificar conflictos

y patrones de conducta inconscientes para una formulación psicodinámica. Por lo

general en el medio psiquiátrico se utilizan elementos de ambos procedimientos y

así se asegura de una manera eficaz la adaptación de la entrevista ante las

necesidades del paciente.

Toda entrevista realizada requiere de un enfoque global de la persona en cuatro

dimensiones: 1- La relación psiquiatra-paciente, la cual debe propiciar un ambiente

de confianza, para que el paciente hable con honestidad y veracidad. 2- Técnicas

de entrevista, las cuales varían desde preguntas abiertas hasta la confrontación36

y desde la interpretación37 hasta la interrogación. 3- Estado mental, es la parte de

la entrevista psiquiátrica que proporciona la descripción del conjunto total de las

observaciones e impresiones del examinador, sobre el paciente psiquiátrico,

mientras habla. Esto puede variar de una día para otro, e incluso en horas, porque

el aquí y el ahora es lo que cuenta. Y por último, 4- El diagnóstico, el cual debe

ser muy preciso y apropiado, por medio de la información crítica obtenida,

36 Confrontación: Busca llamar la atención del paciente sobre una conducta determinada con la esperanza de que la

reconocerá y corregirá.

37Interpretación: el psiquiatra sugiere el significado del pensamiento o el propósito del comportamiento ante el intento
por descifrar la conducta e invita a discutirla.

93
valorado con base del conocimiento médico, para descartar otras etiologías o

causas de lo observado y/o manifestado, a través de la historia longitudinal de la

enfermedad.

Durante el proceso de diagnóstico, en una entrevista psiquiátrica, se deben

descartar varias conductas y comportamientos antes de decidir una acción, tales

como: simulación o trastorno facticio38, uso o abuso de sustancias psicoactivas

(que ejerzan un efecto sobre el sistema nervioso central), como etiología de los

síntomas manifestados u observados, y causas médicas (ya que muchas

enfermedades como complicaciones o como parte del proceso de enfermedades

neurológicas, endocrinas, del sistema gastrointestinal o inmuno-hematológicas,

presentan síntomas psiquiátricos como efecto fisiológico directo), o pueden estar

también en comorbilidad39.

Todo este proceso demanda del médico psiquiatra, un adecuado examen físico e

historia clínica médica, con antecedentes personales y familiares de las patologías

previas y recientes; además de posibles exámenes de laboratorio y gabinete

(ultrasonidos, tomografía axial, resonancia magnética, entre otros). Todo ello, para

concluir en un diagnóstico elegido entre varios posibles, a través de toda la

información reunida en el proceso.

Como se mencionó anteriormente, los síntomas generalmente no son expresados

en forma directa por el paciente, porque durante la entrevista es frecuente que

38 Trastorno facticio: Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos, donde la
persona busca asumir el papel de enfermo en ausencia de incentivos externos o ganancias secundarias, como ocurre en
la simulación.
39 La palabra "comórbido" se utiliza para describir enfermedades o trastornos secundarios que existen en una persona,

además de una enfermedad principal.

94
haya una carga de sentimientos, asociados a las situaciones propias del

entrevistado; por ejemplo, la timidez, hostilidad, ansiedad, aprensión o

desconfianza, entre otros, los cuales el entrevistador debe captar, respetar y

considerar durante la conducción de la entrevista clínica, evitando así la reserva o

frustración del paciente.

Por otro lado, se debe reconocer que el lenguaje del paciente psiquiátrico no

siempre se manifiesta de manera verbal. A veces es necesario e imprescindible el

reconocimiento de las señales o el lenguaje no verbal de la cara, el cuerpo y la

voz; visto todo de una manera global. Durante la valoración del paciente, se

consideran las manifestaciones verbales, lo cual nos orienta a la sintomatología,

así como a las emociones asociadas que estos hechos promueven.

Para que los hechos se expresen de manera espontánea y se muestren las

emociones, el psiquiatra debe ser capaz de transmitir preocupación, empatía (del

vocablo griego formado por εν, "en el interior de", y πάθoς, "sufrimiento, lo que se

padece") y respeto, para crear confianza ante la exploración psiquiátrica.

El método de la empatía implica la capacidad de «ponerse en la piel» del

otro y proceder a través de series organizadas de preguntas, parafraseando

y reiterando las palabras del paciente de distinta forma cuando sea

necesario hasta estar seguros de lo que éste describe. (Gelder et al., 2003,

p. 71)

De igual manera, el discurso está cargado de resistencias (o esfuerzo voluntario y

consciente para evitar un tema), propias del paciente o mecanismos de defensa,

95
los cuales distorsionan la percepción que tiene la persona de sí misma y de su

entorno.

Por lo tanto, la entrevista debe adaptarse a cada paciente y situación específica,

para poder realizar una buena evaluación y así, finalmente, con lo visto y

recolectado, elaborar el examen mental40.

3.5.2- El examen mental

El examen del estado mental hace énfasis en la necesidad de integrar todo, ya

que ningún síntoma se debe ver de forma aislada y considerarse por sí mismo

anormal o patológico.

Es de advertir que los síntomas psicopatológicos han de ser comprendidos

en relación con el resto de las funciones mentales. A su vez en el contexto

sociocultural y en conexión con la biografía del paciente, lo cual lleva al

estudio indirecto del enfermo, es decir, con el concurso de terceros que den

la información acerca de los antecedentes y los cambios ocurridos más

recientemente en la persona examinada. (Toro, 1988, p.8)

Por lo tanto, el examen del estado mental es una visión transversal del paciente,

realizado casi en su totalidad, mientras se efectúa la historia clínica psiquiátrica, y

como sostienen Kaplan et al., (1996):

40 Es un perfil de aproximadamente veinte funciones psicológicas, dentro de las cuales se encuentran: Apariencia
general, comportamiento y actividad psicomotora (voluntad), concentración, lenguaje, memoria, afecto, estado de ánimo,
(producción, curso y contenido) del pensamiento, sensopercepción, funciones intelectuales y capacidad cognitiva
(conciencia, orientación, atención, concentración, memoria, inteligencia, abstracción, vocabulario), juicio y conciencia de
enfermedad o insight.

96
… la evaluación del estado mental es la parte del examen clínico que

describe el conjunto total de las observaciones e impresiones del

examinador sobre el paciente psiquiátrico durante la entrevista […] es la

descripción del aspecto del paciente, su lenguaje, acciones y pensamiento

durante la entrevista. Incluso cuando el paciente está autista o incoherente

o se niega a responder preguntas, puede obtenerse gran cantidad de

información a través de la observación cuidadosa. (p.286)

Ver Cuadro 4, como ejemplo de un examen mental en una mujer sin

patología mental.

Femenina de 27 años, con edad aparente congruente a la edad cronológica, con ropa de
calle, buen cuido y adecuada presentación personal. Anuente y cooperadora a la entrevista.
Lenguaje verbal claro, tono y volumen de voz adecuado a sexo y edad. Establece buen
contacto visual. Sin movimientos involuntarios o tics. Normobúlica, eutímica. Pensamiento
real, lógico, sin alteración en curso o contenido. Sin alucinaciones ni otros trastornos de la
percepción. Sin ideas suicidas ni de daño. Juicio y capacidad de abstracción conservados.
Normovigil y normotenaz. Orientada en tres esferas. Insight presente. No psicótica. mms

Cuadro 4. Ejemplo de examen mental de mujer sin enfermedad mental

A través de los métodos de observación, conversación y exploración se busca

registrar los diferentes comportamientos e interpretar significados. Es por una

observación detallada que se puede llegar a describir una situación específica;

inclusive sin la colaboración del entrevistado. Y esto se logra por la apariencia

(sexo, edad aparente, aseo, vestimenta, estado nutricional, etnia, contacto ocular);

el grado de conciencia (el cual puede estar alterado por ingestión de sustancias y

medicamentos, crisis convulsivas, delirio o demencia y otras enfermedades

97
médicas); y el comportamiento o actividad psicomotora, dentro de los que se

incluyen la postura, gestos, tics, hiperactividad, enlentecimiento o rigidez,

alteración en la marcha o cualquier actividad realizada por el paciente, ya sea que

expresen afecto o alguna emoción simultánea, con el lenguaje o movimientos sin

intención o un fin.

Por medio de una comunicación indirecta o conversación, con la participación del

paciente, se puede valorar la atención y concentración, la memoria (remota,

inmediata y reciente), la orientación en tiempo, espacio y persona, así como el

lenguaje, el pensamiento y el afecto.

Los tres últimos aspectos están muy interrelacionados entre sí, porque el lenguaje

es un código del pensamiento y sus alteraciones en la articulación y el ritmo

pueden indicar: alteraciones del pensamiento, un trastorno neurológico,

intoxicación por sedantes, hipnóticos o alcohol, e incluso otras enfermedades

médicas. De igual manera es necesario distinguir alteraciones en la velocidad y

fluidez del lenguaje, lo que podría indicar una alteración del pensamiento, el cual

se transmite mediante el mismo lenguaje.

La exploración del pensamiento es uno de los apartados principales del examen

mental, siendo quizá la función más elaborada y compleja, al ser éste quien nos

permite crear y comunicar ideas. “Es el resultado exitoso de estrategias motoras

integradas al conocimiento de la realidad externa y al de las propias percepciones”

(Gómez, et al., 2008, p.105).

98
Durante la evaluación del pensamiento se debe valorar tanto la producción, el

curso, como su contenido. Con el curso del pensamiento se hace referencia al

modo como el paciente enlaza las ideas y las asocia, y la manera en que está

pensando.

Una alteración del curso puede darse por la presencia de un exceso de ideas; por

un pensamiento rápido que puede ir desde lo incoherente, ilógico hasta lo

incomprensible. Esto se observa en la fuga de ideas (cuando se salta de una idea

a otra sin concluir ninguna, por tener una velocidad aumentada en la expresión de

sus ideas), en un pensamiento disgregado o con asociaciones laxas (en la cual se

mantiene la sintaxis y las frases parecen ligadas, aunque el discurso no se

entienda). También puede presentarse, en un caso de extrema alteración del

lenguaje, como en la ensalada de palabras, en donde se desorganiza totalmente

la estructura gramatical del lenguaje, y se ponen de manifiesto conexiones

incomprensibles entre pensamientos, escuchándose solo palabras consecutivas

no ligadas por un sentido.

Por otro lado, se presentan las alteraciones por una pobreza de ideas, o bien un

pensamiento enlentecido, y cuya consecuencia puede dar como resultado desde

un pensamiento inhibido hasta llegar a un bloqueo, esto se manifiesta cuando el

paciente está hablando y de pronto se detiene, sin lograr continuar la

conversación, aun cuando el mismo lo desee.

Otro de los apartados que se logra reunir a través de la conversación es el afecto,

o el sentir del entrevistado en un momento determinado.

99
El afecto es la manifestación visible y audible de las respuestas

emocionales del paciente a los acontecimientos externos e internos, esto

es, pensamientos, ideas, recuerdos evocados y reflexiones. Se expresa a

través de respuestas autonómicas, la postura, los movimientos faciales y

reactivos, el cuidado y tono de voz, la vocalización y la selección de

palabras. (Othmer y Othmer, 1996, p.116)

El afecto se evalúa por medio del lenguaje no verbal, pero es necesario valorar al

mismo tiempo el propósito de lo que se observa, porque el afecto puede ser:

exagerado, distorsionado, fingido o suprimido en quienes buscan engañar,

simular, falsificar o manipular el momento. Por lo tanto, es prioritario evaluarlo en

conjunto con otros apartados como el lenguaje y el pensamiento, de manera

global. Para así diferenciar entre las hipertimias (exceso de afecto) placenteras

tales como: la euforia, el júbilo o la exaltación, con las displacenteras como la

depresión, o con una hipotimia o afecto aplanado, en donde da la impresión de

una falta y una ausencia de afecto como en algunas esquizofrenias.

Por último, se recurre al método de la exploración, para obtener los últimos

apartados del examen mental, en el cual se necesita de la aprobación y

cooperación del entrevistado, para acceder a sus experiencias internas y muchas

veces ocultas; tales como: estado de ánimo, sensopercepciones, contenido de

pensamiento, capacidades ejecutivas (planificación, organización, secuenciación y

abstracción), introspección o insight y juicio.

El estado de ánimo o humor se refiere al nivel afectivo habitual de una persona, el

cual no puede solo ser observado como el afecto, sino hay que preguntarlo. Al

100
consultarlo se pueden encontrar respuestas como: depresivo, desesperado,

irritable, ansioso, vacío, temeroso, asustado o perplejo entre otros. A estos

estados se le debe explorar cinco dimensiones: calidad, estabilidad, reactividad,

intensidad y duración; para luego correlacionarlo con el resto del examen mental y

con lo observado.

Durante la observación, se pueden encontrar algunas características que hagan

pensar en una alteración en el contenido del pensamiento, como anteriormente se

mencionó. Y es por medio de un interrogatorio cuidadoso y bien orientado que los

entrevistados pueden admitir la presencia de ideas o creencias falsas y fijas, con

un fundamento lógico inadecuado para su contexto cultural, lo que se conoce

como idea delirante o delirio: como aceptar que alguien o algo les inserta

pensamientos o se los retiran de la mente, o que fuerzas extrañas y externas le

están controlando sus ideas.

Por ejemplo, si durante la conversación, el paciente le refiere al psiquiatra que «no

quiere salir de su casa», si no se explora de manera apropiada, en ese mismo

momento y apoyado de otros síntomas, puede perderse información de mucho

valor. Lo anterior, porque una persona deprimida puede negarse a salir de su casa

por falta de interés o de placer. Una persona con un trastorno de pánico puede

sentir temor a las multitudes; pero un paciente psicótico41 puede estar pensando

que si sale de su casa puede ser capturado por los enemigos humanoides alados,

quienes le han estado enviando mensajes codificados a su cerebro, a través de

radiofrecuencias electromagnéticas días atrás.

41 Ver nota 37

101
De igual manera, las alteraciones sensoperceptivas, como las alucinaciones o

ilusiones se obtienen de las preguntas directas para poner de manifiesto la

experiencia alucinatoria. Por ejemplo: ¿ha estado escuchando ruidos o voces que

le hablan, los cuales nadie más escucha, o cuando nadie estuviera a su lado?,

¿ha visto o sentido cosas que le parecen extrañas y los otros no parecen ver o

sentir? Ante la sospecha de alucinaciones en un paciente, pero este las niega, las

preguntas deberán hacerse de forma abierta: ¿las voces lo tratan mal o hablan

mal de usted?, ¿qué le están diciendo las voces en este momento?

Cuando se acepta una alucinación o un delirio, es meritorio reconocer las

explicaciones como reales y no contradecirlas, con la finalidad de dejarles

describir sus ideas detalladamente. Si en ese momento, se confronta con la

realidad puede no ser productivo, ya que para ellos son reales y pueden

molestarse y volverse irritables o agresivos, al sentir que el entrevistado no le cree

o no está de acuerdo con él.

La capacidad ejecutiva se valora a través de las funciones cognitivas (o capacidad

de procesar la información entrante) que incluyen: la atención, la concentración,

memoria y la adaptación de los cambios, así como con la evaluación de la

abstracción, razonamiento, resolución de problemas, la inteligencia, organización y

planificación.

Una alteración en el contenido del pensamiento, en la sensopercepción o en las

capacidades cognitivas, nos puede corroborar una alteración del juicio y de la

introspección o insight (el grado de capacidad y comprensión que el paciente tiene

de su propia situación o enfermedad), apartados que se empiezan a valorar desde

102
el inicio de la entrevista. Todo con el fin de buscar, si el entrevistado puede

identificar sus problemas o síntomas como una conducta alterada que amerita ser

controlada y tratada.

El juicio se evalúa, a partir de conocer cómo valora el paciente las diferentes

situaciones o problemas (reales o hipotéticos), así como los conocimientos y

habilidades para resolverlos. Por lo tanto, es necesario escucharlos y determinar

si sus respuestas u objetivos están de acuerdo con su realidad social y sus

propias capacidades; además si sus acciones implican riesgos y si está dispuesto

a asumirlos.

El juicio es la habilidad para elegir objetivos apropiados y seleccionar

medios socialmente aceptables y adecuados para alcanzarlos. Todo ello

implica sentido de realidad, inteligencia y experiencia. Puesto que el juicio

requiere una integración de la realidad externa, las necesidades internas y

las habilidades de subsistencia, es un indicador sensible del trastorno de las

funciones mentales. (Othmer y Othmer, 1996, p.144)

3.6- El paciente difícil

Todo lo anterior corresponde a un examen del estado mental, en el cual un

paciente es cooperador y va a responder al interrogatorio (ver cuadro 4), pero se

debe considerar que la mayoría de los pacientes que consultan los servicios de

emergencias y ameritan una hospitalización por su condición mental, presentan

características muy específicas, y, por lo tanto, son difíciles de entrevistar, porque

103
sus mismos síntomas, signos y comportamiento interfieren con el proceso de

entrevista. Ver cuadro 5, como ejemplo de un examen mental de un hombre con

diagnóstico de esquizofrenia42.

Masculino de 56 años, con edad aparente mayor a edad cronológica, con ropa de calle muy
sucia, pésimo cuido personal. Hipobúlico y anhedónico, poco anuente a la entrevista, su
estado actual no le permite brindar información adecuada. Lenguaje verbal pobre, concreto,
no espontáneo con tono y volumen de voz adecuado a sexo y edad. Establece poco contacto
visual. Con capacidad reducida para mantener una actividad orientada a un fin. Leves
movimientos involuntarios en sus extremidades superiores. Sin tics. Se muestra muy disperso
con afecto inapropiado y por momentos con risas inmotivadas. Pensamiento irreal, poco
productivo. Con un discurso con respuestas muy limitadas en cantidad y contenido,
respuestas concretas y poco elaboradas, con ideas delirantes místicas y de daño en su contra,
con alucinaciones auditivas, no impresiona otros trastornos de la sensopercepción. No
muestra ideas de daño en su contra o a terceros. Desorientado. Hipovigil, hipertenaz.
Capacidad de abstracción muy concreta, cálculo nulo, con deterioro cognitivo evidente. Juicio
disminuido. Insight nulo. mms

Cuadro 5. Ejemplo de examen mental de hombre esquizofrénico

Las personas que se sienten mal y consultan a un médico por una dolencia física

o somática, generalmente lo hacen en busca de alivio a su dolor y recuperar su

salud; pero con frecuencia los pacientes con trastornos psiquiátricos, a diferencia

de los pacientes antes mencionados, la mayoría no acuden al especialista en

psiquiatría por su malestar psíquico y si lo hacen, es en contra de su voluntad.

El acto médico psiquiátrico es por lo general una entrevista con pacientes

difíciles43, porque en la gran mayoría coexiste con un insight (grado de capacidad

42Ver nota 39
43 Son pacientes difíciles de entrevistar, las personas que durante un interrogatorio no expresan su malestar o
dolencias de manera directa, ya sea porque no tienen consciencia de tener algún problema, porque buscan ocultar,
esconder o revelar información, o los que de manera consciente tratan de engañar al entrevistador con mentiras. Dentro
de estos grupos de pacientes se encuentran las crisis conversivas o disociativas, pacientes con psicosis, con deterioro
cognitivo (amnesia, delirium, demencia, retraso mental), o los que muestran un comportamiento encubridor o
autoprotector (ocultación, falsificación, comportamiento facticio o disimulación).

104
y comprensión que él mismo tiene de su propia situación o enfermedad) parcial o

ausente del paciente entrevistado, habitual en este tipo de entrevistas; lo cual

provoca un rechazo al entrevistador, como una persona de apoyo y no le permite

conocer sus síntomas o malestares psicológicos.

Othmer y Othmer (1996) sostienen que: “El paciente psicótico no tiene conciencia

de estar enfermo. Sus comportamientos irreflexivos hacen difícil que se pueda

identificar su dolor, empatizar con él y aliarse contra la fuente de sus problemas”

(p. 153-154).

La ausencia de conciencia de la enfermedad o falta de insight que tiene el enfermo

mental grave, es uno de los rasgos que diferencian las patologías psiquiátricas, de

las físicas o somáticas. Y por la experiencia se reconoce que en tanto mayor sea

la ausencia de conciencia de la enfermedad o insight, mayor es el problema

emocional o mental que afecta al paciente.

Este aspecto alcanza su máxima expresión en la psicosis, situación en donde el

enfermo con frecuencia considera no estar en ese momento padeciendo de ningún

problema mental. De ahí que no puede expresar su necesidad ignorada, para la

cual tampoco consultó ni sintió la intención de buscar ayuda. Esta situación puede

provocar en las personas con algún problema psiquiátrico, una disminución o

pérdida de la libertad frente a sí mismo o de autogobierno. Existe una alteración

de su propia realidad y dificultad para controlar sus propios impulsos o conductas,

provocando así un derrumbe parcial o total, continuo o intermitente, de su propia

libertad individual.

105
El resultado de la valoración psiquiátrica podría justificar la reducción de la libertad

ante un internamiento de la persona, como método para devolver al paciente su

independencia y su autonomía, al intentar mejorar sus capacidades durante la

hospitalización. Ello está encaminado a la prevención y la protección de las

conductas peligrosas de los y las pacientes y para terceras personas; ya que esta

restricción temporal durante la hospitalización podría servir para establecer un

plan terapéutico más amplio, o constituir un tratamiento en sí mismo. El

internamiento, como sustenta Hidalgo et al. (2007, p.50) “…no puede ser

considerado como una medida represora, sino como una estricta necesidad

sanitaria para prestar la pertinente asistencia médica”.

3.7- La valoración y el diagnóstico psiquiátrico como problema ético

El problema ético fundamental del diagnóstico radica en que interviene en

su realización de la voluntad humana y en que es un acto susceptible de

causar tanto daño como beneficio al sujeto. Al ser posible un «mal uso» del

diagnóstico se pueden dar riesgos tales como la pérdida de la libertad

personal, la sujeción a entornos o tratamientos psiquiátricos con potencial

nocivo, el «etiquetaje» irreversible o duradero y la consecuencia de

desventajas sociales y legales. (Santander, 2000, p.114)

Se ha analizado cómo desde la Edad Antigua las personas con problemas

psiquiátricos se han visto inmersas en dilemas éticos, los cuales se han ido

haciendo más complejos, con el advenimiento de los lineamientos sobre Derechos

106
Humanos individuales y autonomía, tanto en el ámbito internacional como en

nuestro país.

Con la Declaración Universal de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas44

y de otras normativas al respecto, que se han interesado en las personas con

discapacidad mental y en las que se destacan: La Declaración de Luxor de los

Derechos Humanos y de la Salud Mental45; la Declaración de la Conferencia

Regional de Caracas (1990); los Principios de Protección de los Enfermos

Mentales y para el mejoramiento de la Atención de la Salud Mental46, dando inicio

a la reflexión en relación a los temas de las personas con discapacidad mental y

sus necesidades y derechos dentro de los servicios de salud, en busca de una

paulatina reivindicación de la atención de los pacientes con problemas

psiquiátricos.

Así mismo, con la influencia del Principio Bioético de la Autonomía en la relación

médico-paciente, se intenta dejar atrás la tradición que promovía a los médicos

para que determinaran en forma unilateral, cuál era el bien del paciente. A partir

44 El 10 de diciembre de 1948, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó y proclamó la Declaración Universal
de Derechos Humanos como ideal común por el que todos los pueblos y naciones deben esforzarse, a fin de que tanto
los individuos como las instituciones, inspirándose constantemente en ella, promuevan, mediante la enseñanza y la
educación, el respeto a estos derechos y libertades, y aseguren, por medidas progresivas de carácter nacional e
internacional, su reconocimiento y aplicación universales y efectivos, tanto entre los pueblos de los Estados Miembros
como entre los de los territorios colocados bajo su jurisdicción.

45Adoptada por vez primera el 17 de enero de 1989, considerando que los seres humanos designados públicamente o
diagnosticados profesionalmente y tratados o ingresados como enfermos mentales, o afectados por una perturbación
emocional, comparten, según los términos de la Declaración Universal de los Derechos Humanos de las Naciones
Unidas de 1948, "la dignidad inherente" y "los derechos iguales e inalienables de los miembros de la familia humana" y ,
según los términos del documento fundacional de la Federación Mundial de la Salud Mental, una "humanidad común",
con los otros seres humanos del mundo entero .

46 Adoptados por la Asamblea General de las Naciones Unidas ONU (Resolución ONU 46/119) el 17 de Diciembre de
1991. Estos principios se aplicarán sin discriminación alguna por motivos de discapacidad, raza, color, sexo, idioma,
religión, opinión política o de otra índole, origen nacional, étnico o social, estado civil o condición social, edad, patrimonio
o nacimiento.

107
de este Principio se empieza a reconocer, de alguna manera, la necesidad de

considerar la capacidad de las personas de gobernarse pese a sus enfermedades.

Esto permite, entre otros cambios, el reconocimiento de la capacidad de tomar

decisiones sobre sí mismo de los pacientes con patología mental.

F. Redlich y RF. Mollica (1976), hacen mención al hecho de que los psiquiatras

están obligados por el deber profesional de ser activamente morales y virtuosos en

todas sus decisiones, así mismo refieren que el consentimiento informado es la

base de toda intervención psiquiátrica y que sin ella ninguna intervención puede

justificarse moralmente (p.125).

La interrogante, por lo tanto, sería valorar si una persona con un padecimiento

mental o psiquiátrico, mantiene o no la capacidad de decidir por sí misma ante una

determinada situación.

Por lo anterior, resulta de gran responsabilidad del entrevistador realizar un

adecuado diagnóstico al paciente descompensado por su problema psiquiátrico,

previo a establecer cualquier procedimiento, por ejemplo en una hospitalización en

contra de su voluntad.

Una persona con patología mental descompensada por su mismo padecimiento,

vulnerabilidad y dificultad de dar razón de sus propias acciones se va perdiendo

en sí mismo. Y puede llegar, incluso, a limitarse su capacidad para tomar

decisiones, e incluso volverse incompetente legalmente, y ello implica ser

cautelados por una tercera persona. Esta situación puede conducir al paciente a

perder el control de su propia vida, su libertad y su autonomía. Ante esta

108
circunstancia, la prerrogativa de un diagnóstico psiquiátrico, luego de una

adecuada valoración que logre demostrar una descompensación mental, es lo que

podría permitir a un profesional en psiquiatría internar a una persona en contra de

su voluntad.

La cuestión sería determinar si una persona con un problema psiquiátrico grave en

descompensación, es incompetente e incapaz de cuidarse a sí mismo, protegerse

y tomar sus propias decisiones; o bien, correspondería a otros en determinadas

ocasiones, procurar el mayor beneficio aún en contra de la voluntad y deseo de la

persona. Y de esa manera, asegurar las condiciones necesarias, para devolverle

su independencia funcional y la recuperación de su libertad, como sería en una

hospitalización involuntaria en un centro psiquiátrico.

El guion del tratamiento psiquiátrico se desdobla en dos fases: la primera

ocupada por la restauración de la libertad autónoma, en su carácter de

capacidad mental, objetivo perseguido por la actividad terapéutica propia; y

la segunda centrada en el adecuado desarrollo de la proyección exterior de

la libertad adaptativa o ajustada al medio, mediante la aplicación de

técnicas de rehabilitación. (Alonso-Fernández, 2006, p. 8-9)

La hospitalización forzada de una persona con problemas psiquiátricos mayores,

desde esta perspectiva, no debería ser considerada una medida represora, sino

una estricta necesidad para su bienestar tanto físico como mental, al ser este un

recurso fundamental para una valoración diagnóstica multidisciplinaria, así como la

instauración de un proceso terapéutico adecuado, lo cual puede resultar

109
inalcanzable si no se hospitaliza; y por lo tanto, la posibilidad de técnicas de

rehabilitación e inserción sociofamiliar son imprescindibles.

El enfermo mental no pierde la libertad cuando se lo interna, antes la pierde

al enfermarse, cuando la enfermedad lo convierte en alguien que no es

capaz de responsabilizarse de sus actos. La internación puede -o no- ser

el primer paso hacia su recuperación. (Rovaletti, 1995, p.44-45)

Como se había hecho mención anteriormente, el Principio de Beneficencia se

entiende como la “obligación” de beneficiar o hacer el bien y no dañar a las

personas; no en el sentido de caridad sino de la obligación del médico y el

derecho del paciente. En la práctica diaria en el campo de la psiquiatría, la

capacidad de decidir del paciente, como se ha analizado previamente, se puede

ver enfrentada con la extrema beneficencia. Y todo ello, porque el psiquiatra

asume con frecuencia una actitud paternalista, con la finalidad de restaurar al

paciente la capacidad y su libertad perdida.

Dworkin (1971), citado por Gracia (1989, p.99), describe: “…el paternalismo como

la interferencia con la libertad de acción de una persona, justificada por razones

exclusivamente al bienestar, al bien, a la felicidad, a las necesidades, a los

intereses o a los valores de la persona a la que se fuerza”. Lo anterior plantea una

justificación y ambivalencia dentro de la misma definición del término

paternalismo, la obstrucción de la libertad, frente a la búsqueda de un bien de la

persona.

110
En este aspecto, los conceptos de paternalismo y capacidad para decidir

dependen de la responsabilidad del profesional; como es el caso en particular de

los psiquiatras, como señala Victoria Camps (2005) sobre el paternalismo:

“…expresa la obligación de hacer el bien y actuar en interés del paciente como un

imperativo básico del profesional de la salud”. Esta misma autora propone que en

algunos casos “no hay propiamente paternalismo, porque se trata de un

paternalismo justificado, cuando existe un deber de proteger al otro”.

Por lo tanto, los psiquiatras deben proporcionar al paciente en una hospitalización

voluntaria o involuntaria, más beneficio que riesgo. Porque en la actualidad se

dispone de una beneficencia subordinada a la autonomía de las personas; con la

premisa de que no se puede hacer el bien al otro sin tomar en cuenta, lo que el

paciente considere su bien y elija libremente. Lo anterior, siempre y cuando el

paciente tenga la capacidad para tomar decisiones. Parafraseando a Beauchamp

y Childress “no solo significa una elección libre sino una elección libre racional; la

racionalidad a su vez, depende de ciertas capacidades como la coherencia, el

entendimiento y la deliberación”.

3.8- Modalidades de internamiento psiquiátrico

Las hospitalizaciones en psiquiatría, según la voluntad del paciente, pueden ser de

dos maneras: voluntaria o involuntaria. Santander, sostiene que la diferencia entre

una hospitalización voluntaria y una que no lo es, radica básicamente en que, en

el caso de la primera, la persona decide aceptar o acudir a un hospital en donde

111
se le puede valorar de forma especializada: “se realiza a petición o con

consentimiento del paciente” (2000, p. 155)

En algunos países el acuerdo puede ser solamente verbal y quedar descrito en el

expediente de salud de cada paciente, como en Costa Rica. En tanto, en otros

países los pacientes ingresados en forma voluntaria, deben firmar un documento

para dejar constancia de su voluntariedad y anuencia a ser hospitalizado.

El ingreso o internamiento involuntario, como el mismo autor refiere es efectuado:

“… sin el consentimiento o en contra de la voluntad del paciente” (Santander,

2000, p.155)

En nuestro país, en los dos casos anteriormente mencionados, un paciente para

ser admitido en un hospital psiquiátrico, debe contar con una valoración previa y

una orden de internamiento escrita por el médico psiquiatra o en formación

(residente en psiquiatría), lo cual queda constatado en cada expediente clínico,

según los lineamientos de la institución.

Esto, desde el punto de vista clínico, suele ser similar en la mayoría de países,

aunque a diferencia de Costa Rica, en otros países la problemática médico-

jurídica de un ingreso psiquiátrico suele ser mayor.

112
3.8.1- Internamientos involuntarios

Como lo exponen Cabrera y Fuertes (1997, p. 179-184), en España47 los ingresos

involuntarios urgentes (por su situación no se puede esperar para el ingreso) no se

precisa de una autorización firmada del paciente (como sí se hace en los ingresos

voluntarios), pero debe comunicarse el ingreso realizado al juez, por medio de

oficio en las siguientes 24 horas. Y en los casos en los que el paciente se niega al

ingreso, pero se considera sin urgencia se deberá contar antes de la

hospitalización con una correspondiente “autorización judicial”.

En los casos de internamientos penales (considerado como no voluntario)

dependen de un juez, quien ordena el mismo. En esta circunstancia el ingreso se

realiza como una sustitución de una pena, o bien si una persona privada de

libertad se enferma y amerita una hospitalización; también el juez o médico

forense deben aprobar el ingreso en un centro psiquiátrico penitenciario.

En Francia, los ingresos psiquiátricos involuntarios se hacen por petición de la

familia. En los casos urgentes el comisario de la policía y los alcaldes pueden

ordenarlos, pero durante las 24 horas siguientes el director del centro lo debe

comunicar a la justicia.

En Italia, se necesita una propuesta firmada por la familia, legitimación de la

misma por el médico de cabecera, corroboración por parte del médico hospitalario

47 Código Civil Español Artículo 211: El internamiento por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en
condiciones de decidirlo por sí aunque esté sometida a la patria potestad, requerirá autorización judicial. Esta será previa
al internamiento, salvo que razones de urgencia hiciesen necesaria la inmediata adopción de la medida, de la que se
dará cuenta cuanto antes al Juez y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas. El Juez, tras examinar a la
persona y oír el dictamen de un facultativo por él designado, concederá o denegará la autorización y pondrá los hechos
en conocimiento del Ministerio Fiscal.

113
o delegado municipal de salud; además, una orden de autorización del ingreso

expedida por un alcalde, y por último una notificación al juez Titular de manera

inmediata.

En Estados Unidos, como lo registra Cure (2003):

Cada estado tiene diversas leyes para la hospitalización involuntaria de

enfermos mentales […] Si se trata de una confinación por un período

indeterminado, se llena una solicitud con un agente judicial como asesor, se

notifica al interno sobre la audiencia judicial que se realiza con ocasión de

su estado mental, y dos médicos deben examinar al individuo y certificar

que sufre de una enfermedad mental. El juez que preside la audiencia, es la

persona que confina al enfermo y si este así lo desea, puede llevarse a

cabo ante un jurado. [...] En varios estados, la ley dispone que puede

confinarse a un enfermo mental en un hospital público, por un tiempo

limitado, para tenerlo bajo observación y posteriormente enviar un informe

al juzgado (p.123)

En Costa Rica, la ley que hace referencia a estas regulaciones es la Ley General

de Salud N° 5395, con fecha de vigencia del 30 de octubre de 1973, donde se

señala lo siguiente en el artículo 30:

ARTICULO 30.- Cuando la internación de personas con trastornos emocionales

severos o deficiencias, toxicómanos y alcohólicos, no es voluntaria ni judicial,

deberá ser comunicada por el director del establecimiento al juzgado de familia de

su jurisdicción, en forma inmediata y deberá cumplir con las obligaciones y los

114
requisitos de la curatela. (Así reformado por el artículo 74 de la Ley sobre

Igualdad de Oportunidades para las Personas con Discapacidad Nº 7600 de 2 de

mayo de 1996).

Según este artículo, es el juez del Juzgado de Familia a quien le correspondería

asumir las funciones de curador y tomar la decisión, según lo comunicado por la

dirección del centro hospitalario de manera inmediata a la hospitalización,

procedimiento que no se ejecuta, como tal, en este país. Esto, porque desde el

punto de vista jurista como Chaves et al (1989) sostienen:

Durante el internamiento involuntario psiquiátrico se violan las libertades del

paciente contenidas en la Constitución, en la Ley y en la Declaración de los

Derechos Humanos. De ahí que no debe hacerse sin tomar en cuenta otras

alternativas en primera instancia, es decir que sea la última decisión que se

tome al respecto a esta clase de enfermos (p.133)

3.8.2- Internamientos involuntarios según la Organización Mundial de la

Salud

Se reconoce que una persona con patología psiquiátrica compensada y estable

puede hacer valer su autonomía y tomar sus decisiones sobre sus actos. Si

después de una adecuada valoración se demuestra una descompensación mental,

en la cual la persona corre el riesgo de daño sobre sí mismo o a terceros, es lo

que le daría opción a un profesional en psiquiatría para ofrecer una hospitalización

115
en contra de su voluntad, ante la necesidad de devolverle sus capacidades y

libertad perdida.

Es importante señalar lo que se menciona la Organización Mundial de la Salud, en

su Manual de Recursos sobre Salud Mental, Derechos Humanos y Legislación

(2006): Los dos criterios más frecuentemente utilizados –y probablemente

también los más importantes– para autorizar el ingreso involuntario de personas

con trastornos mentales son el “riesgo grave de daño inmediato o inminente” y la

“necesidad de tratamiento” (p.56).

El riesgo grave de daño inmediato o inminente puede ser aplicado en beneficio del

paciente para prevenir daños contra sí mismo, o para la seguridad de terceros. La

prevención del daño autoinfligido por la propia persona, o de daños contra las

personas que la tienen a cargo, contra familiares y contra la sociedad en general,

es una obligación importante del Estado, y por ello constituye un elemento crucial

de la legislación.

Se incluye habitualmente la presencia en conjunto de varios factores: en primer

lugar, la enfermedad debe ser “grave” (es decir, se trata de una cuestión de

definición); en segundo término, debe probarse que su “capacidad de juicio está

afectada” (es decir, se trata de una cuestión de discernimiento); y, en tercer lugar,

debe haber evidencia razonable para temer que, de no ser admitida, la condición

de la persona sufrirá un grave deterioro o se verá privada de la administración del

tratamiento apropiado (es decir, la cuestión de la predicción del tratamiento), que

sólo puede aplicarse si se admite al paciente en una institución psiquiátrica.

116
Por último la OMS, sugiere que el ingreso debe incluir un propósito terapéutico,

“las personas sólo deben ser admitidas involuntariamente a una institución de

salud mental si el ingreso tiene un propósito terapéutico. Esto no significa

necesariamente que se deba proporcionar medicación, dado que pueden

implementarse una amplia gama de abordajes rehabilitadores y psicoterapéuticos”

(p.56). Así mismo, y es meritorio hacer mención en este apartado lo siguiente:

Las personas que únicamente requieran de vigilancia no deben ser

internadas en una institución psiquiátrica como pacientes involuntarios. Y

cuando se apliquen los criterios expuestos, también es importante

considerar el principio del “ambiente menos restrictivo”. En otras palabras,

la persona debe ser admitida involuntariamente si pueden emplearse otras

alternativas menos restrictivas, como la atención comunitaria. (OMS, 2006,

p.57)

117
Estudio de investigación:

Capacidad de decidir de las personas hospitalizadas de forma involuntaria durante


el primer trimestre del 2008 en el Hospital Nacional Psiquiátrico48

48Este cuarto capítulo es un trabajo que fue realizado y validado previamente a la presentación de esta tesis, y se realizó
según protocolo aprobado en sesión del CLOBI-HNP, oficio 005-2009; por esta razón no se ha modificado para la
presentación de este texto.

118
4.1 Importancia del estudio

Este estudio es de gran importancia porque está focalizado en la forma en que se

determina por parte de los profesionales en psiquiatría, la necesidad de una

hospitalización involuntaria en relación a la capacidad para tomar decisiones de

los pacientes en el Hospital Nacional Psiquiátrico, y si esta capacidad está siendo

valorada, tomada en cuenta y consignada durante el proceso de internamiento

involuntario.

Los profesionales en psiquiatría tienen como herramienta principal la historia

clínica y el examen mental, de las cuales en muchas ocasiones su veracidad es

puesta en tela de juicio por la posibilidad de sufrir alteraciones; por lo tanto, es de

suma importancia que este documento sea elaborado de manera detallada y

prolija, y que en este quede plasmado todo lo concerniente al momento de la

hospitalización involuntaria. Es por lo anterior que como psiquiatras ante la

necesidad de hospitalizar a una persona, se deben de tomar en consideración

otros aspectos, dentro de los cuales los bioéticos toman un papel de gran

importancia y valor.

Dentro de estas, la valoración de la capacidad para decidir, como categoría

bioética, de los pacientes es necesaria hacerla con rigor, ante un internamiento

involuntario, ya que, aunque para los profesionales en psiquiatría parezca que es

un proceso inconsciente e inmerso dentro del examen mental, del cual se podría

deducir, esta capacidad debería ser valorada para cada acto concreto y quedar

consignada como tal por escrito en los expedientes de salud.

119
En este sentido, no se debe olvidar que mientras no se demuestre lo contrario,

toda persona es capaz de decidir sobre los actos de su vida, aunque en el

ejercicio de la medicina es muy común que se siga actuando dentro de la medicina

tradicional bajo la escuela del “paternalismo médico”, y como consecuencia no se

tome en cuenta la capacidad de decisión de las personas, argumentándose a

veces que carecen de conocimientos para que sea quien decida, y por ende no se

le brinda la información que como paciente tiene derecho a recibir, tanto desde el

punto de vista ético como legal.

4.2. Delimitación y formulación del problema de investigación

4.2.1 Pregunta de investigación

¿Se le reconoce alguna capacidad de decisión a los y las pacientes con una

enfermedad psiquiátrica, que han sido internados de forma involuntaria durante el

primer trimestre del 2008 en el Hospital Nacional Psiquiátrico?

4.2.2 Objetivo General

Determinar si la capacidad para tomar decisiones de los y las pacientes con

ingresos involuntarios en el Hospital Nacional Psiquiátrico durante el primer

trimestre del 2008 ha sido valorada, considerada y consignada durante todo el

proceso de internamiento.

120
4.2.3 Objetivos Específicos

1. Analizar las características sociodemográficas y clínicas de los y las

pacientes hospitalizadas de forma involuntaria durante el primer trimestre

del 2008 en el Hospital Nacional Psiquiátrico.

2. Conocer los hallazgos del examen mental de los y las pacientes

hospitalizadas de forma involuntaria de enero a marzo 2008 en el Hospital

Nacional Psiquiátrico.

3. Determinar los criterios psiquiátricos utilizados para un internamiento

involuntario en el Hospital Nacional Psiquiátrico en el primer trimestre del

2008.

4. Conocer los criterios y las normas vigentes de internamiento involuntario de

los y las pacientes en el Hospital Nacional Psiquiátrico.

4.2.4 Hipótesis

Durante el proceso de valoración de las y los pacientes en las hospitalizaciones

involuntarias en el Hospital Nacional Psiquiátrico, no se considera fundamental la

capacidad para tomar decisiones, ni tampoco es concebida como una categoría

bioética; y por lo tanto, no se consigna en el expediente de salud.

121
4.3- Marco metodológico

4.3.1 Diseño del estudio

Con este proyecto se propuso realizar un estudio observacional, descriptivo y

retrospectivo, en el cual se analizaron elementos cuantitativos y cualitativos de los

230 ingresos hospitalarios con condición de involuntarios del primer trimestre del

año 2008.

Mediante variables cuantitativas categóricas y dicotómicas (instrumento de

recolección de datos) se analizaron los diferentes grupos de individuos,

comparando su capacidad de decidir en el momento del internamiento.

La hipótesis alternativa es que en una hospitalización involuntaria en el Hospital

Nacional Psiquiátrico sí se reconoce la capacidad de decisión de los sujetos

internados de forma involuntaria, desde el punto de vista psiquiátrico, aunque no

sea como categoría bioética. Por lo tanto, el rechazo de la hipótesis nula se

obtendría indirectamente del análisis de múltiples variables cuantitativas que se

recopilaron en cada uno de los internamientos.

Para la estimación del tamaño de la muestra se realizó por medio de la

determinación de un muestreo aleatorio simple para estimación proporciones,

tomando un 80% como prevalencia esperada, un error de 5% y un nivel de

significancia de 95%. Se estima un 20% como proporción de no respuesta

(expedientes extraviados o con información incompleta) como parte del muestreo

obteniendo el tamaño final de muestra de los pacientes a ser seleccionados.

122
Posterior a la definición del tamaño de muestra los pacientes fueron

seleccionados por medio de la utilización de una tabla de números aleatorios

hasta completar el tamaño de muestra estimado. La estimación del tamaño de

muestra fue realizada por medio de Win Episcope 2.0 (EPIDECON).

4.3.2- Población de estudio

4.3.2.1 Muestra poblacional:

Se revisó el formulario de Admisión y egreso de los 230 expedientes de salud de

los y las pacientes ingresadas en la condición de internamiento involuntario en el

Hospital Nacional Psiquiátrico del primer trimestre del año 2008. Se asume que

en los expedientes de salud, como se anota en el Reglamento del Expediente de

Salud de la CCSS, Caja Costarricense de Seguro Social:49 “contienen la evidencia

documental integrada sobre la atención brindada a los pacientes, lo cual, le

confiere un trascendental valor como instrumento de apoyo directo en los

procesos asistenciales”, asimismo constituyen “un excelente medio para la

capacitación, la investigación científica y la defensa de los intereses de los

pacientes, del equipo de salud y de la propia institución”.

Para efecto de este análisis se consideró el primer trimestre del año 2008 ya que

posterior a esta fecha los residentes de psiquiatría empezaron a recibir dentro de

49 Reglamento del Expediente de Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. (1999). Normativa Caja
Costarricense de Seguro Social. Aprobado por la Junta Directiva de la CCSS en el Artículo 12, de la Sesión Nº 7364, del
31 de agosto de 1999 [versión electrónica]. Recuperado el 09 de marzo de 2008 en http://www.ccss.sa.cr

123
sus lecciones académicas programadas del posgrado temas de bioética, donde se

incluyen textos sobre capacidad de decisión de los pacientes.

La población de estudio fueron todos los pacientes ingresados al Hospital Nacional

Psiquiátrico en calidad de ingreso involuntario durante el periodo comprendido

entre 01 de enero 2008 al 31 de marzo del 2008, los cuales según datos del área

de estadística de Registros Médicos del Hospital Nacional Psiquiátrico fue de 230

pacientes.

Se eligió la población de toda la provincia de San José por cercanía al área de

atracción del Hospital (Pavas, San José), ya que es más probable que los

pacientes lleguen acompañados de un familiar a dicho centro hospitalario. Para

los objetivos de este estudio es importante conocer quiénes acompañan a los y las

pacientes, sobre todo porque en la situación de internamiento involuntario mucha

de la información obtenida durante el ingreso proviene del familiar que acompaña

a la persona enferma, así como ante la necesidad de la autorización del

consentimiento informado en los casos necesarios.

Durante el primer trimestre del año 2008 el Hospital contaba con 811 camas, 403

para hombres y 408 para mujeres. El promedio de ocupación de hombres era de

aproximadamente 76.06% y para mujeres de 73.02%; y los pacientes

hospitalizados estaban ubicados (en esa fecha) en pabellones de Larga estancia y

de Corta estancia, en la Unidad de terapia intensiva (hombres y mujeres), y los

menores de 18 años se ubican en el pabellón de niños y adolescentes. Este

hospital brinda servicios de hospitalización e institucionalización, consulta

ambulatoria para niños(as), adolescentes y adultos(as) y programas de

124
rehabilitación por medio de varios programas, los cuales se han ido fortaleciendo y

han obligado a modificar el modelo de atención hacia la reinserción social y a la

comunidad de los y las pacientes en la actualidad.

4.3.2.2 Participantes

La estimación del tamaño de la muestra se realizó por medio de la determinación

de un muestreo aleatorio simple para la estimación de proporciones, tomando un

80% como prevalencia esperada, con un tamaño de población de 230 pacientes

(según datos aportados por el área de estadística de Registros Médicos del

Hospital Nacional Psiquiátrico), un error de 5% y un nivel de significancia de 95%,

obteniendo un tamaño de muestra de 119.

Se estimó un 20% como proporción de no respuesta (expedientes extraviados o

con información incompleta) como parte del muestreo, obteniendo un tamaño final

de muestra de 143 pacientes a ser seleccionados. De la unidad de análisis, se

delimitó como población objeto de estudio (o pacientes seleccionados) a los y las

pacientes internadas en condición de internamiento involuntario en el Hospital

Nacional Psiquiátrico, los cuales respondan a los siguientes criterios de selección:

que tengan edad igual o mayor a los 18 años y menor de 65 años, que hayan

asistido al servicio de emergencias del Hospital Nacional Psiquiátrico, y para los

que después de una valoración médica-psiquiátrica, haya sido necesaria una

hospitalización.

125
Solamente fueron incluidas las personas con la mayoría de edad legal50, que les

concede todos los derechos ciudadanos para ejercer su autonomía y; por lo tanto,

para decidir por ellos mismos, si aceptan o rechazan un internamiento. Por otro

lado, se excluyeron los adultos mayores de 65 años, por pertenecer al igual que

los menores de edad, a una población por sí misma considerada vulnerable.

4.4 Variables de interés

4.4.1 Criterios de inclusión y exclusión (grupo de pacientes seleccionados)

Expedientes de salud de pacientes que ingresaron al Hospital Nacional

Psiquiátrico en el primer trimestre del año 2008, con los siguientes criterios de

inclusión:

• Pacientes (mujeres y hombres) con edad mayor o igual de 18 años

• Pacientes (mujeres y hombres) con edad menor a 65 años.

• Internados en calidad de ingreso involuntario en el Hospital Nacional

Psiquiátrico.

• Dentro del período comprendido entre enero 2008 a marzo 2008.

• Residentes de cualquier cantón de la provincia de San José.

50 Código Civil (Costa Rica) -ARTÍCULO 37.- Son mayores de edad las personas que han cumplido dieciocho años; y

menores las que no han llegado a esa edad, la cual se entiende como una incapacidad transitoria.

126
Un expediente no será elegible si cumple con los siguientes criterios de exclusión:

• El o la paciente venía sola, sin acompañamiento de algún familiar.

• El o la paciente se encontraba bajo sedación a su ingreso.

• En el ingreso se anota como diagnóstico de ingreso: “Diferido” o no se

anota diagnóstico.

• El o la paciente venía acompañada por un menor de edad

• El o la paciente venía acompañada por una persona con capacidad

disminuida (entiéndase los y las acompañantes que no son capaces de

tomar decisiones por sí mismas).

4.4.2 Variables Independientes

1- Sexo: femenino - masculino

2- Edad: mayor de 18 años y menor a 65 años

3- Procedencia o ubicación geográfica: San José - otro

4- Estado Civil: casado(a) o en unión libre, soltero(a), viudo(a)

5- Escolaridad: Primaria completa o incompleta, secundaria, universitario, otro

6- Oficio: empleado, desempleado

7- Acompañante que autoriza el ingreso: Cónyuge, familiar, otro

8- Unidad de Ingreso: Unidad de terapia intensiva, observación, pabellones

9- Diagnóstico de ingreso: Diagnóstico de trastorno mental según la

Clasificación Internacional de Enfermedades, utilizada en el Hospital

Nacional Psiquiátrico.

127
10- Diagnóstico de egreso: Diagnóstico de trastorno mental según la

Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), utilizada en el

Hospital Nacional Psiquiátrico.

4.4.3 Variables dependientes

1- Internamiento Involuntario

2- Capacidad para decidir

4.5. Análisis de la información

Se revisaron los formularios de Admisión de los ingresos involuntarios del servicio

de emergencias del Hospital Nacional Psiquiátrico del primer trimestre del año

2008, con la finalidad de poder establecer relaciones entre criterios psiquiátricos y

bioéticos, así mismo para caracterizar a la población en estudio desde el aspecto

sociodemográfico. Se construyó un instrumento para la recolección de datos de

los expedientes de salud (Ver anexo 1), que tomara en consideración los aspectos

antes mencionados en relación al ingreso hospitalario involuntario.

4.5.1 Captura de la información

Se procedió a recolectar los expedientes clínicos de todos los sujetos

hospitalizados en calidad de ingreso involuntario en el Hospital Nacional

Psiquiátrico en el periodo de enero a marzo del 2008 (como parte del muestreo se

había obtenido un tamaño final de muestra de 143 pacientes a ser seleccionados,

128
de estos se excluyeron los expedientes extraviados o con información incompleta

obteniéndose 128 expedientes clínicos para ser revisados), de los cuales se

obtuvo la información concerniente a los datos sociodemográficos de los

participantes, como muestra total.

Fue de interés para este estudio conocer el género (sexo), edad, procedencia,

estado civil (casado/a o en unión libre, soltero/a, viudo/a). Escolaridad (primaria

completa o incompleta, secundaria, universitario, otro), oficio: empleado,

desempleado; y si venía con acompañante (cónyuge, familiar u otro).

Posteriormente se excluyeron las mujeres y hombres con edad mayor o igual de

18 años y menor a 65 años, los y las residentes de provincias diferentes a San

José, el o la paciente que se encontraba bajo sedación a su ingreso o que llegó al

servicio de emergencias sin acompañamiento familiar adulto, siendo 38 los

pacientes seleccionados.

4.5.2 Procesamiento de los datos

Todas las pruebas estadísticas que se realizaron cuentan con un error de 5% y un

nivel de significancia de 95%. Se estimó un 20% como proporción de no respuesta

(expedientes extraviados o con información incompleta) como parte del muestreo.

Posterior a la definición del tamaño de muestra, los pacientes fueron

seleccionados por medio de la utilización de una tabla de números aleatorios

hasta completar el tamaño de muestra estimado. La estimación del tamaño de

muestra fue realizada por medio de Win Episcope 2.0 (EPIDECON).

129
Posterior al llenado de los formularios, los datos fueron ingresados en una base de

datos diseñada específica para la investigación y analizada en Stata 10.1

4.5.3 Proyecciones, resultados esperados y limitaciones

4.5.3.1 Proyecciones

En nuestro país no se ha recopilado información referente al tema de

hospitalización involuntaria y que tome en consideración la capacidad de las

personas que van a ser ingresadas, desde el punto de vista bioético y psiquiátrico.

Este trabajo, la capacidad de decidir de las personas hospitalizadas de forma

involuntaria en el Hospital Nacional Psiquiátrico, buscaba un primer intento que

permitiera a la práctica psiquiátrica abrir un espacio nuevo a la bioética, vinculando

dos conceptos importantes dentro de la psiquiatría: la capacidad para decidir y la

involuntariedad desde una perspectiva bioética, no jurídica.

Por esto resultaba imperioso un análisis que tomara en cuenta dichas categorías

bioéticas, en relación a la práctica diaria en psiquiatría de las hospitalizaciones

involuntarias y que revisara si se estaba tomando en consideración, y en

consecuencia, si se consignaba en el expediente de salud que los y las pacientes

que estaban siendo ingresadas, tenían en ese momento capacidad para decidir o

no su ingreso.

Este precedente sería un indicio para que en futuras investigaciones se indague

sobre la relación entre los ingresos involuntarios psiquiátricos y el consentimiento

informado, ya que si un paciente carece de capacidad para decidir, en una

130
relación médico paciente, no podría consentir su ingreso (ya sea de manera

voluntaria o involuntaria) y debería recurrirse a terceras personas.

La información obtenida habrá de ser de gran utilidad para el personal de salud y

más aún los y las que laboran en dicha institución, principalmente para aquellos

que brindan atención en el servicio de emergencias y para quienes toman con

frecuencia decisiones de internar de manera involuntaria a los y las pacientes.

Por otro lado, con los hallazgos revelados del examen mental de los y las

pacientes hospitalizadas de forma involuntaria habría de permitir fomentar una

autocrítica de los y las profesionales que laboran en el centro hospitalario con

pacientes con capacidades de decisión limitadas, al encontrar concordancia con

los criterios psiquiátricos utilizados para un internamiento involuntario y las

categorías bioéticas de involuntariedad y capacidad de decisión.

También se pretende incentivar el uso de las normas de hospitalización vigentes

del Hospital Nacional Psiquiátrico, promulgando la práctica de un quehacer

diagnóstico más objetivo y reproducible.

4.5.3.2 Limitaciones del estudio y sesgos

Para obtener los datos de los y las pacientes que fueron ingresadas de forma

involuntaria durante el primer trimestre del año 2008 en el Hospital Nacional

Psiquiátrico era necesario que las y los médicos que realizaron los ingresos

hospitalarios de dichas personas hicieran el respectivo reporte e indicaran en las

hojas de ingreso que se está hospitalizando de forma involuntaria al paciente.

131
Por esto una de las limitantes de este estudio fue el no reporte de los ingresos

involuntarios en el formulario de admisión hospitalario de los expedientes de salud,

quedando por fuera del estudio (según datos reportados por el Área de estadística

de Registros Médicos del Hospital de estudio) 107 ingresos, en los cuales no se

reportó en la hoja de ingreso o formulario de admisión si se trataba de una

hospitalización voluntaria o involuntaria (correspondiendo al 12% de los ingresos

del trimestre en estudio).

Por otro lado, otras de las limitantes fueron los y las pacientes que habían sido

reingresados (durante el trimestre en estudio), y los pacientes que al momento de

solicitar los expedientes clínicos se encontraban hospitalizadas(os), por lo que se

tuvo que ir a los pabellones (corta y larga estancia) para su revisión.

Por último, los expedientes revisados que fueron parte de la muestra total pero

que no fueron incluidos dentro de los pacientes seleccionados por ser: mujeres y

hombres con edad mayor o igual de 18 años y menor a 65 años, los y las

residentes de provincias diferentes a San José, el o la paciente que se encontraba

bajo sedación a su ingreso o que llegó al servicio de emergencias sin

acompañamiento familiar adulto que pudiera consentir el ingreso involuntario,

fueron utilizados en el aporte de los datos sociodemográficos de la población.

Sesgo

Según la Ley No. 5395 o LEY GENERAL DE SALUD en su artículo 30, refiere:

“Cuando la internación de personas con trastornos emocionales severos o

132
deficiencias, toxicómanos y alcohólicos, no es voluntaria ni judicial, deberá ser

comunicada por el director del establecimiento al juzgado de familia de su

jurisdicción”. Para lo anterior se necesita que las y los médicos que realizan el

ingreso hospitalario de las personas en calidad de hospitalización involuntarias

hagan el respectivo reporte e indiquen en las hojas de ingreso que se está

hospitalizando de forma involuntaria al paciente.

Por esto una de las limitantes, como se expuso previamente, y sesgos de este

estudio, fue el no reporte de los ingresos involuntarios en el formulario de admisión

hospitalario de los expedientes de salud

CUADRO 6.
INGRESOS HOSPITALARIOS CON CONDICION DE INVOLUNTARIOS Y CONDICION
“MEDICO NO INDICA” DE ENERO A MARZO HOSPITAL NACIONAL PSIQUIATRICO
AÑO – 2008


MES TOTAL TOTAL TOTAL
INVOLUNTARIOS MEDICO NO INDICA
GENERAL INVOLUNT MEDICO
HOMBRES MUJERES NO HOMBRES MUJERES
INDICA

TOTALES 337 230 125 105 107 53 54

ENERO 62 46 27 19 16 8 8

FEBRERO 156 107 53 54 49 26 23

MARZO 119 77 45 32 42 19 23

FUENTE: Área de estadística, Registros Médicos. Hospital Nacional Psiquiátrico, CCSS

133
Según los datos de ingresos hospitalarios con condición de involuntarios y

condición de médico no indica entre enero y marzo del 2008 aportados por el Área

de estadística, Registros Médicos del Hospital Nacional Psiquiátrico (ver Figura 2),

se evidenció que en un 12% (107 ingresos) durante esos tres meses, no se

reportó en la hoja de ingreso o formulario de admisión si se trataba de una

hospitalización voluntaria o involuntaria.

Figura 2. Fuente: Área de estadística, Registros médicos. Hospital Nacional Psiquiátrico, CCSS

134
4.6 Resultados
4.6.1 Resultados generales

Según los datos obtenidos del Área de estadística-Registros médicos del Hospital

Nacional Psiquiátrico en los meses que corresponden a enero, febrero y marzo del

año 2008 se ingresaron un total de 874 pacientes desde el servicio de

emergencias del Hospital, de los cuales en el mes de enero fueron hospitalizados

143 hombres, 133 mujeres para un total de 276 pacientes, en febrero se

internaron 132 hombres y 150 mujeres, 282 pacientes en total y en el mes de

marzo 172 hombres y 144 mujeres para un total de 316 pacientes durante este

mes.

Ver cuadro 7, en el que se incluyen los y las pacientes que fueron ingresadas de

manera tanto voluntaria como involuntaria.

CUADRO 7
TOTAL DE INGRESOS HOSPITALARIOS DE ENERO A MARZO
HOSPITAL NACIONAL PSIQUIATRICO. AÑO – 2008

TOTAL INGRESOS HOSPITALARIOS

MES GENERAL HOMBRES MUJERES

TOTALES 874 447 427

ENERO 276 143 133

FEBRERO 282 132 150

MARZO 316 172 144


FUENTE: Área de estadística, Registros Médicos. Hospital Nacional Psiquiátrico, CCSS

135
Las cifras no varían mucho entre género (masculino y femenino), evidenciándose
que un 51% de los ingresos hospitalarios en el Hospital Nacional Psiquiátrico
durante los meses en estudio fueron hombres y un 49% mujeres, ver Figura 3.

Distribución+según+sexo+de+pacientes+
hospitalizados+el+primer+trimestre+2008+
Hospital+Nacional+Psiquiátrico+

49%$
51%$ Hombres$

Mujeres$

Figura 3. Fuente: Área de estadística, Registros médicos. Hospital Nacional Psiquiátrico, CCSS

Del total de pacientes ingresados(as) al Hospital Nacional Psiquiátrico durante los


meses de enero a marzo de 2008, 874 pacientes en total, un 62 % se ingresaron
de manera voluntaria, un 26 % en condición de hospitalización involuntaria y
en un 12% el médico que ingresó al pacientes no indicó la condición de ingreso,
ver Figura 4.

Ingresos(Hospitalarios(de(Enero(a(Marzo(2008((
Hospital(Nacional(Psiquiátrico(

12%$
Voluntarios$
26%$ Involuntarios$
62%$ No$indica$

Figura 4. Fuente: Área de estadística, Registros médicos. Hospital Nacional Psiquiátrico, CCSS

136
De los pacientes con hospitalización de forma involuntaria en el Hospital Nacional
Psiquiátrico durante los meses de enero a marzo de 2008 en general, se evidenció
que fueron hospitalizados un 54% del sexo masculino y en un 46% del sexo
femenino, lo que muestra un porcentaje relativamente muy similar entre ambos
sexos ( ver Figura 5).

Distribución+por+sexo+de+pacientes+
hospitalizados+de+forma+involuntaria++
Primer+trimestre+2008+<+HNP+

46%$
Hombres$
54%$
Mujeres$$

Figura 5. Fuente: Instrumento elaborado para la recolección de datos.

Los pacientes hospitalizados de forma involuntaria presentaron un estado civil más


prevalente de ser soltero en el 55.0 %, seguido de la condición de casado en el
28.0% de los pacientes y divorciados en un 8%. En menor grado los que vivían en
Unión libre (6%) y un 3% viudos(as), ver Figura 6.

Figura 6. Fuente: Instrumento elaborado para la recolección de datos.

137
Así mismo, la edad media al momento del internamiento fue de 40.9 años para el

sexo masculino, 41.9 años para el sexo femenino y de 41.4 años para todos los

pacientes en promedio.

Al evaluar la procedencia de los pacientes con internamiento involuntario se

evidenció que la provincia de San José fue la que presentó una tasa cruda más

elevada que alcanzó 3.3 casos por 100 000 habitantes, seguido de la provincia de

Heredia con 2.5 casos por cada 100000 habitantes y Alajuela con 2.0 casos por

cada 100 000 habitantes (ver Cuadro 8 y Figura 7).

Cuadro 8
Tasa cruda de pacientes con internamiento involuntario según provincia.
Hospital Nacional de Psiquiatría, primer trimestre 2008

Provincia Casos Población* Tasa (x 100000 hab)

San José 48 1583194 3.3

Alajuela 17 854198 2.0

Cartago 6 500315 1.2

Heredia 11 434273 2.5

Guanacaste 5 280424 1.8

Puntarenas 6 369356 1.6

Limón 7 429502 1.6

Otro 1 -- --

*Proyección oficial de población según provincia, Costa Rica, 2008. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. INEC

138
Figura 7. Fuente: Instrumento elaborado para la recolección de datos.

Con los datos obtenidos se puede observar que la provincia de San José es la que

mayor presenta hospitalizaciones involuntarias con un 48% del total, seguido de

Alajuela con un 17% y Heredia con un 11% (Figura 8).

Distribución+de+pacientes+de+ingreso+involuntario+según+
provincia+de+enero+a+marzo+2008+
Hospital+Nacional+Psiquiátrico+

San$José$
6%$
5%$ Heredia$
7%$
6%$ 48%$ Alajuela$
17%$ Cartago$
11%$
Gte$

Punt$

Limón$

Figura 8. Fuente: Instrumento elaborado para la recolección de datos.

139
La condición laboral con respecto al grupo de pacientes evaluados, se evidenció

que el 60.6% se encontraban desempleados, un 21.2% con empleo y un 11.1%

fueron pensionados (Figura 9).

Distribución de pacientes con internamiento involuntario


según trabajo u oficio. Primer trimestre 2008
Hospital Nacional Psiquiátrico

Figura 9. Fuente: Instrumento elaborado para la recolección de datos.

140
Con respecto al momento del internamiento la mayor proporción de la muestra

total fueron acompañados por un familiar en el 48.5% de los pacientes, 22.8%

solos, 18.8% por el cónyuge y un 10% con otras personas que no pertenecían a

su familia (vecinos, amigos, policías, cruz roja), un 77% de los pacientes llegaron

acompañados (Figura 10).

Figura 10. Fuente: Instrumento elaborado para la recolección de datos.

141
Figura 11. Fuente: Instrumento elaborado para la recolección de datos.

La valoración del examen mental de los pacientes de la muestra total evidenció

que la alteración del estado de ánimo estuvo presente en el 79.2%, alteración del

Insight en el 78.2%, alteración del juicio en el 77.2%, alteración del pensamiento

en el 73.3%, con algún grado de alteración cognitiva en un 34.6% y con ideas

suicidas un 3.9%, ver Figura 11.

De los pacientes de la muestra total internados de forma involuntaria, durante los

meses de enero a marzo de 2008 en el Hospital Nacional Psiquiátrico los

diagnósticos de ingreso más frecuentes fueron: la esquizofrenia en el 25.7%, los

trastornos psicóticos agudos en el 19.8%, los trastornos mentales y del

comportamiento en el 18.8%, trastorno bipolar en un 15% y en un 10.9% los

trastornos esquizoafectivos de los casos evaluados bajo los criterios de inclusión

establecidos (Cuadro 9 y Figura 12).

142
Cuadro 9. Distribución de pacientes con internamiento involuntario según
diagnóstico de ingreso, Hospital Nacional Psiquiátrico, primer trimestre 2008.

Diagnóstico de ingreso n %
Esquizofrenia 26 25.7
Trastornos psicóticos agudos 20 19.8
Trastornos mentales y del comportamiento 19 18.8
Trastorno bipolar 15 14.9
Trastorno esquizoafectivo 11 10.9
Trastornos del humor (afectivos) orgánicos 3 3.0
Trastornos específicos de la personalidad 3 3.0
Episodio depresivo sin especificación 2 2.0
Retraso mental 1 1.0
Trastorno de adaptación 1 1.0

Según la condición de egreso, la condición más prevalente fue la esquizofrenia


que se presentó en el 22.8%, seguida del trastorno esquizoafectivo en el 16.8% y
en menor proporción el trastorno bipolar (14.9%) y el retraso mental en un 11.9%.
(ver Cuadro 10 y Figura 12)

Cuadro 10. Distribución de pacientes con internamiento involuntario según


diagnóstico de egreso Hospital Nacional Psiquiátrico, primer trimestre 2008.

Diagnóstico de egreso n %
Esquizofrenia 23 22.8
Trastorno esquizoafectivo 17 16.8
Trastorno bipolar 15 14.9
Retraso mental 12 11.9
Trastornos del humor (afectivos) orgánicos (TAO) 7 6.9
Trastornos mentales y del comportamiento (TMC) debidos al
consumo de sustancias psicotropas 6 5.9
Trastornos mentales y del comportamiento con psicosis 5 5.0
Trastorno psicótico agudo 5 5.0
Trastornos específicos de la personalidad 4 4.0
Trastorno depresivo con psicosis 4 4.0
Trastorno de adaptación con reacción depresivo 2 2.0
Episodio depresivo sin especificación 1 1.0

143
Figura 12. Fuente: Instrumento elaborado para la recolección de datos.

144
Con respecto a la distribución de los pacientes hospitalizados de forma

involuntaria de la muestra total según el servicio de ingreso, se evidenció que el

80.2% ingresaron a la UCI (Unidad de cuidados intensivos), un 15.8% a pabellón

y un 3.0% a observación (Ver Figura 13). La media general de días estancia fue

de 35.6 días (rango: 0 - 262).

Distribución+de+pacientes+con+ingreso+
involuntario+según+servicio+de+ingreso+
primer+trimestre+2008+9+HNP+
3%$
1%$

16%$ Pabellón$
UCI$
Observación$
80%$ Otro$

Figura 13. Fuente: Instrumento elaborado para la recolección de datos.

Al ingreso, los y las pacientes de la muestra total ingresados de manera

involuntaria requirieron en un 62.4% sujeción mecánica y 64.4% medicación

parenteral.

145
Pacientes seleccionados

Los pacientes internados de forma involuntaria en el grupo de edad bajo estudio,

procedentes de la provincia de San José, que se evidenció que tenía un mínimo

de cooperación durante la toma de la historia clínica (no se encontraban sedados)

y que acudieron con un acompañante, fueron 38, denominados pacientes

seleccionados, de los cuales un 50% corresponden al sexo femenino y un 50% a

masculino.

Presentaron un estado civil más prevalente de ser soltero un 63 %, seguido de la

condición de casado en el 24% de los pacientes, divorciados en un 10% y unión

libre un 3%, con una distribución similar a la muestra total.

De los pacientes seleccionados y desde el punto de vista académico un 58%

cursaron algún grado de primaria y 21% de secundaria. Solamente un 10%

ingresaron a la universidad y un 3% otro tipo de educación. Un 8% de estos

pacientes eran analfabetos.

Por otro lado, un 74% de los pacientes seleccionados se les indicó sujeciones

mecánicas a su ingreso, al igual que un 74% ameritó algún tipo de medicación

parenteral.

La media general de número de hospitalizaciones fue de 6 (rango: 1 – 51) al

momento del corte de estudio.

De los pacientes seleccionados ingresados de forma involuntaria durante los

meses en estudio la mayoría fue hospitalizada por descompensación de su

esquizofrenia, seguida por algún tipo de retraso mental (RM), Trastorno

146
esquizoafectivo (TEA), Trastorno Bipolar (TAB) y psicosis aguda, datos bastante

concordantes con los diagnósticos del ingreso que motivaron la hospitalización

involuntaria de los pacientes de la muestra total. En menor frecuencia por

depresión psicótica, psicosis aguda, depresión con ideación suicida, ideas

delirantes, psicosis orgánicas, manía o epilepsia (Ver Figura 14).

Figura 14. Fuente: Instrumento elaborado para la recolección de datos.

147
Con respecto al momento del internamiento la mayor proporción de la muestra

total fueron acompañados por uno de sus padres en el 34% de los pacientes (26%

por la mamá, 8% por el papá), en un 21% por algún hermano, un 13% por el o la

cónyuge, en un 16% por hijos y un 10% por algún sobrino(a). En menor

porcentaje, un 3% por primos y un 3% por un conocido cercano (ver Figura 15).

Figura 15. Fuente: Instrumento elaborado para la recolección de datos.

148
De los pacientes seleccionados (que contaban con acompañamiento familiar como

criterio de selección), en un 76% se dejó constancia que se autorizaba la

hospitalización involuntaria al ingreso del paciente por parte de un familiar o

tercera persona (ver Figura 16).

Figura 16. Fuente: Instrumento elaborado para la recolección de datos.

149
De los pacientes seleccionados ingresados de forma involuntaria durante los

meses en estudio, la mayoría fue egresada con un diagnóstico de esquizofrenia,

seguida por algún tipo de retraso mental (RM), Trastorno esquizoafectivo (TEA),

Trastorno Bipolar (TAB) y psicosis aguda. En menor frecuencia por depresión

psicótica, ideación suicida, ideas delirantes, trastorno afectivo orgánico (TAO),

alcoholismo (OH) y epilepsia (ver Figura 17).

Figura 17. Fuente: Instrumento elaborado para la recolección de datos.

Al ingreso de los pacientes seleccionadas se evidenció que la mayoría (excepto

por algunos en los cuales no se anotaron los datos en el examen mental) tenía al

momento de la hospitalización involuntaria alteración del pensamiento, del juicio y

150
su insight nulo o disminuido. Así mismo el estado de ánimo estaba alterado en su

mayoría (87%) con un estado de ánimo disfórico, exaltado, inapropiado, aplanado,

irritable en mayor cantidad y pocos con un ánimo depresivo o indiferente, un 5%

eutímico y en un 8% no se anota.

4.6.2 Resultado principal

Al revisar de manera exhaustiva los ingresos hospitalarios se evidenció que

ninguno de los pacientes (tanto de la muestra total como de los pacientes

seleccionados) contó una valoración o datos que señalaran que la capacidad de

decidir del o la paciente (como categoría bioética) se encontraba disminuida o nula

para decidir su ingreso y por lo tanto se ingresaba de forma involuntaria;

requiriendo así la autorización de un tercero o familiar.

Y ante nuestra pregunta de si se le reconoce alguna capacidad de decisión a los y

las pacientes con una enfermedad psiquiátrica, los cuales han sido internados de

forma involuntaria, se puede responder que, al igual que nuestra hipótesis que la

capacidad para tomar decisiones, no es expresamente valorada durante la

entrevista psiquiátrica, ni tampoco es concebida como una categoría bioética; y

por lo tanto, no se consigna en el expediente de salud.

151
4.7. Discusión

Al analizar los datos obtenidos en este estudio, se puede verificar que en el

Hospital Nacional Psiquiátrico la mayoría de ingresos hospitalarios se realizan de

manera voluntaria y solo un 26% los pacientes no aceptaron su hospitalización.

Si se considera la patología psiquiátrica propiamente dicha de la muestra total al

momento de ingreso/egreso de estas personas, se puede percibir que los y las

pacientes ingresadas de manera involuntaria tienen una enfermedad psiquiátrica

crónica descompensada o disfuncional, como lo son la esquizofrenia, un trastorno

psicótico agudo, los trastornos mentales y del comportamiento, los trastornos

bipolares o esquizoafectivos y retardo mental; y en menor porcentaje los

trastornos afectivos, adaptativos o de personalidad.

Con los resultados obtenidos se evidencia que eran pacientes que ameritaron un

ingreso “directo” a la Unidad de cuidados intensivos (UCI) en un 80%, además en

su mayoría necesitaron de contención mecánica y/o medicación parenteral por

varios días, y con una estancia hospitalaria en promedio de 35.6 días [rango 0-

262], lo que hace pensar que sí ameritaban de la hospitalización para los

abordajes rehabilitadores y psicoterapéuticos.

Así mismo, tanto la muestra total como los pacientes seleccionados evidenciaron

que, en un alto porcentaje, los pacientes en estudio tenían al momento del

internamiento no solo una alteración del juicio (77%), sino que además contaban

en su mayoría con alteración de pensamiento (73%), una alteración de su insight

(78%) y alteración del estado de ánimo (87%). Los estados de ánimo que

mostraban fueron disfórico, exaltado, inapropiado, aplanado e irritable en su

152
mayoría y pocos con un estado depresivo o eutímico, lo que hace correlación con

los estados de ánimo de las patologías psiquiátricas, crónicas descompensadas.

Y en menor grado pero no despreciable, tenían una alteración cognitiva (35%). Un

dato que es importante mencionar es que, por ejemplo, pacientes ingresados de

manera involuntaria con ideación suicida solo correspondieron al 4%.

Desde el punto de vista sociodemográfico, de este estudio se puede concluir que

las personas que se hospitalizan de manera involuntaria son provenientes de todo

el país, con predominio de la provincia de San José, seguido de Alajuela y

Heredia.

Se ingresan en un porcentaje muy similar en ambos géneros, con una edad

promedio al momento del internamiento de 41 años de edad; son personas que

solo en un 34% viven dentro de una relación de pareja (casados, unión libre), y en

mayor porcentaje son solteros(as), divorciados(as) o viudos(as). Y la gran mayoría

(79%) no trabajaban en ese momento, solo un 21% mantenían un empleo, como

es esperable en personas con patología psiquiátrica crónica y disfuncional.

Se evidenció, que los pacientes que se ingresan de modo involuntario ante una

patología psiquiátrica descompensada, en la mayoría (77%) de la muestra total

llegaron acompañados por algún familiar, cónyuge, o vecinos y amigos; y

solamente 23% acudieron sin un acompañante al centro hospitalario.

De los pacientes seleccionados -esto implica los pacientes internados(as) de

forma involuntaria, en el grupo de edad bajo estudio (entre 18 y 65 años),

procedentes de la provincia de San José, que se evidenciaran tener un mínimo de

153
cooperación durante la toma de la historia clínica (no se encontraban sedados) y

que acudieron con un acompañante-, mantuvieron una distribución igual a la

totalidad de la muestra total (con estos pacientes se puede hacer una

caracterización más específica).

No hubo diferencias desde el punto de vista de género, solo un 27% se

encontraban viviendo dentro de una pareja afectiva, en su mayoría solo cursaron

académicamente hasta primaria, en bajo porcentaje secundaria (21%), solamente

un 10% con ingreso universitario y 3% otro tipo de educación. Cabe destacar que

un 8% de los pacientes seleccionados ingresados eran analfabetos(as).

Esta población de pacientes (los pacientes seleccionados), contaban ya con una

media general de 6 hospitalizaciones previas (rango: 1 – 51) al momento del corte

de estudio, propio de las patologías crónicas, como lo sugieren los datos

analizados, y fueron pacientes con diagnósticos de ingreso/egreso de

esquizofrenia, retraso mental, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar y en

menor frecuencia trastornos depresivos, entre otros.

Dentro de los criterios de selección se contaba con la necesidad de un

acompañante. A propósito de esto se evidenció que en su gran mayoría los

pacientes que fueron llevados al servicio emergencias de psiquiatría con

acompañamiento y fue necesario hospitalizar en contra de su voluntad llegaron

con alguno de sus padres o con algunos de sus hermanos, y en menor porcentaje

por su pareja afectiva u otros familiares. Los cuales dejaron constancia escrita en

un 76% que autorizaban la hospitalización involuntaria del paciente.

154
Lo anterior es de suma importancia, ya que como se ha hecho mención, cuando

existe evidencia clínica que señale que la capacidad de decidir del paciente se

encuentra disminuida o nula para tomar alguna decisión, se debe recurrir a un

tercero y la misma será adoptada por los familiares o allegados.

Ante la pregunta: ¿Se le reconoce alguna capacidad de decisión a los y las

pacientes con una enfermedad psiquiátrica que han sido internados de

forma involuntaria durante el primer trimestre del 2008 en el Hospital

Nacional Psiquiátrico?, y después de la revisión exhaustiva de los ingresos

hospitalarios durante ese periodo, se evidenció que ninguno de los y las pacientes

(tanto de la muestra total como de los pacientes seleccionados) contó con una

valoración o datos que señalaran que la capacidad de decidir del o la paciente

(como categoría bioética) se encontraba disminuida o nula para decidir su ingreso

involuntario, y por lo tanto se ingresaba en contra de su voluntad, requiriendo así

la autorización de un tercero o familiar.

Aunque sí se revela desde el punto de vista psiquiátrico, que en la gran mayoría

se ingresaba de forma involuntaria con la anuencia y aceptación de su familia o

acompañante, porque ameritaba una hospitalización al cumplir criterios

diagnósticos clínicos de alguna patología mental o descompensación, justificado

por la historia y evidencia clínica, así como con la valoración del examen mental

y físico.

Con todo lo expuesto se puede concluir que, aunque no se consigna

expresamente en el expediente de salud que ante una hospitalización involuntaria

los pacientes no tienen capacidad de decidir (criterio o categoría bioética), se

155
puede decir que desde el punto de vista clínico psiquiátrico sí se puede corroborar

la hipótesis alternativa, ya que en una hospitalización involuntaria en el Hospital

Nacional Psiquiátrico sí se valoran los elementos necesarios para reconocer la

capacidad de decisión de los sujetos internados de forma involuntaria, pero se

hace desde el punto de vista psiquiátrico y no como categoría bioética.

Y si se toma en consideración que para poder tomar una decisión se necesitan

además de una adecuada información, una comprensión de la misma; se puede

aseverar que dentro de la valoración psiquiátrica se está valorando de manera

indirecta la capacidad de decidir, al ser esta dependiente de forma directa de los

aspectos neurológicos y del estado mental de las personas.

Por lo tanto, se recomienda, ante la ausencia de los mismos, la formalización de

protocolos de hospitalización involuntaria que incluyan una valoración de la

capacidad de decidir de los y las pacientes que ameriten un ingreso al Hospital

Nacional Psiquiátrico, y así tomar en consideración otros aspectos, dentro de los

cuales los bioéticos toman un papel de gran importancia y valor, que aunque no

están dentro de las costumbres de la especialidad, pueden y deberían ser

incluidas para el beneficio de todas las personas involucradas, buscando integrar

así a la psiquiatría, a la bioética y lo legal bajo un mismo interés: los y las

pacientes

156
157
En el ejercicio de la medicina, se evidencia cómo algunos profesionales han

actuado a lo largo de la historia y aún muchos lo continúan haciendo, bajo la

escuela del paternalismo médico tradicional, en la cual eran los médicos que

decidían qué era lo bueno para sus pacientes, qué era lo más conveniente y por

ende qué había que hacer. Esto trae como consecuencia el hecho de desconocer

y/o minimizar la capacidad de decisión de las personas y por ende su autonomía,

haciendo así caso omiso de sus deseos y, en consecuencia, dejándolos sin

participar en las decisiones.

En la actualidad los cambios sociales, jurídicos y bioéticos han influido en el

quehacer médico, buscando pasar del modelo paternalista basado en el principio

de la beneficencia a otro más centrado en la autonomía del individuo, sólo desde

entonces se ha empezado a defender que el enfermo tiene un papel importante en

la toma de decisiones de sus problemas de salud.

Lo anterior sucede de la misma manera en los pacientes con enfermedad mental o

psiquiátrica y por ende en las actuaciones de los psiquiatras y especialistas en

formación en los servicios de emergencias. Es por esto, que el profesional en

psiquiatría además de velar por el derecho a la salud y a la vida, deberá cuidar

también por que se respete la autonomía, la libertad, así como la dignidad de sus

pacientes.

Como se ha podido analizar a lo largo de este trabajo, en personas con patologías

psiquiátricas mayores, dentro de las que se pueden mencionar: esquizofrenia,

trastorno afectivo bipolar, retraso mental, trastorno esquizoafectivo o psicosis

agudas entre otros, lo habitual es que presenten alteraciones en el examen del

158
estado mental, principalmente en el pensamiento, en el juicio, estado de ánimo,

insight o introspección y en su capacidad cognitiva, como se evidenció en el

estudio realizado.

Lo anterior provoca que las personas con este tipo de enfermedades, en fases de

descompensación sean incompetentes en diversos escenarios, incapaces de

cuidarse a sí mismos y pueden tener una capacidad de decidir disminuida o nula.

Y es en estos casos cuando una hospitalización en un centro psiquiátrico se hace

necesaria para devolverles sus capacidades perdidas, a través de un proceso

psicoterapéutico y farmacológico adecuado.

Por tanto, el consentimiento de hospitalización obtenido libremente, sin amenazas

y sin persuasión después de suministrarles a los pacientes una información

adecuada y comprensible, debería ser siempre lo más recomendable, ya que un

ingreso hospitalario en contra de la voluntad de la persona va a implicar el

aislamiento del resto de la sociedad y la pérdida de libertad con todas sus

consecuencias sociales y personales, pero a la vez un internamiento puede ser el

primer paso a la recuperación.

La necesidad o no de hospitalización de una persona con trastornos mentales en

descompensación se realiza, como ya se mencionó, a través de una valoración

exhaustiva del especialista en psiquiatría, quien valora tanto los síntomas

psicopatológicos presentes como todas las funciones mentales, por medio de una

historia clínica longitudinal y los apartados del examen mental.

159
Pero lo que determina que una persona no pueda adoptar por sí misma la decisión

de ser hospitalizada, exige más bien criterios para medir la habilidad del paciente

para tomar una decisión informada, que por lo general se encuentra alterada en

las personas con descompensación psiquiátrica.

El detectar contrariedades en la capacidad de decidir de la persona con autonomía

disminuida que amerita ser hospitalizada, conduce no a tomar una decisión

paternalista y centrada en el deseo del médico, como se ha mencionado, sino más

bien en buscar en lo posible el consentimiento del paciente, y de no contar con

capacidad de decisión, recurrir a terceras personas, como sus familiares o

encargados legales.

Por lo revisado hasta el momento, se puede asegurar que no existen en nuestro

país criterios uniformes, normas ni protocolos validados para determinar la

capacidad del paciente psiquiátrico para tomar decisiones ante una hospitalización

involuntaria.

Así mismo, se puede afirmar que una valoración de la capacidad mental global de

una persona, como se realiza previo a una hospitalización en el Hospital Nacional

Psiquiátrico a través de la historia clínica y examen mental, y una evaluación de la

capacidad de tomar decisiones como categoría bioética no son sinónimas.

Es así como en la psiquiatría actual se impone una nueva categoría a valorar: la

capacidad de decidir, valor necesario para consentir o negar tareas específicas

como una hospitalización, para aceptar o rechazar procedimientos

psicofarmacológicos o terapéuticos planteados dentro de la relación médico-

160
paciente con el consentimiento informado. Este debe ser percibido como algo

más que un documento de constancia, algo más que un papel institucional con

varias firmas y argumentos, es dar un grado de aceptación de lo que ha sido

informado, es el derecho que tiene el paciente a ser suficientemente notificado

sobre su estado de salud, con miras a adoptar una decisión, si es que está en

capacidad de comprender y de decidir.

Los criterios para evaluar la capacidad de decidir, que han sido más utilizados a

nivel internacional, no han sido precisamente aplicados al área clínica en

psiquiatría si no más bien a los estudios de investigación en general, pero dan una

idea de la aplicación de los mismos. En general, se toman factores que valoran la

capacidad de comunicar una elección, la comprensión de la información,

valoración de la apreciación de la situación específica y sus consecuencias, así

como la evaluación del razonamiento que mida los riesgos y beneficios; criterios

que no se evalúan dentro del quehacer psiquiátrico como tal.

Se puede concluir que el tema de la hospitalización involuntaria de pacientes con

trastornos mentales, carece de una regulación completa y unificada desde el punto

de vista jurídico como desde el clínico psiquiátrico, dando lugar a un gran margen

de incertidumbre en lo que respecta a la actuación de los profesionales frente a

este tipo de pacientes, por la gran cantidad de elementos de orden psiquiátrico,

jurídico y ético que hay de por medio.

Hoy en día en Costa Rica la principal herramienta que tienen los psiquiatras ante

una hospitalización ya sea voluntaria o involuntaria, es una historia clínica con una

clara anamnesis y examen mental con lo cual se puede justificar de manera

161
indirecta, que el paciente posee o no la capacidad para decidir lo que se le está

proponiendo al momento y en una situación específica.

Lo anterior de forma indirecta porque si bien en psiquiatría no se utiliza la

categoría bioética como tal de “capacidad de decidir”, si se puede obtener dentro

de la valoración habitual aspectos neurológicos que intervienen en la toma de

decisiones, tales como: funciones del sistema límbico y neocortical, mecanismos

neurosensoriales que permiten procesar la información y emitir respuestas, así

como las actividades mentales como la atención, memoria, lenguaje, percepción,

cálculo, comunicación, razonamiento, actividad emotiva y afectiva; elementos que

se evalúan dentro del examen mental y físico que se realiza de rutina por los

psiquiatras.

Ante la ausencia de criterios establecidos, escalas validadas o protocolos

nacionales sobre la capacidad de decidir de los pacientes psiquiátricos, es que se

hace necesario que en este proceso de hospitalización siempre se registre el

razonamiento clínico, en virtud del cual el médico llegó a la necesidad de

hospitalizar, ya sea voluntario o no a un paciente.

Además es necesario que en los servicios de emergencias y hospitales nacionales

que ingresen pacientes con patología mental, existan formularios de solicitud o

consentimiento de ingreso con redacciones simples, así como protocolos de

hospitalización involuntaria donde se tome en consideración el rubro sobre la

capacidad de decidir de los pacientes que por algún motivo ameriten

internamiento.

162
Por lo tanto, sería necesario primero que se modifique el Formulario de

Consentimiento Informado de la Caja Costarricense del Seguro Social, ya que el

actual es muy general, y es el mismo para todos los procedimientos y

especialidades médicas. Y segundo, exista un formulario oficial aprobado por la

Gerencia de División médica, como lo exige el Reglamento del expediente de

salud de la CCSS, que tome en consideración la capacidad de decidir de las

personas ante cualquier acto médico, principalmente en las hospitalizaciones

involuntarias en personas con patología psiquiátrica.

Específicamente en lo que respecta al área de psiquiatría, al no existir formularios

en nuestro país que orienten a los psiquiatras a una adecuada valoración de la

capacidad para decidir en los servicios de emergencias ante una hospitalización

involuntaria en los pacientes en psiquiatría y al no tener aún dentro del

ordenamiento jurídico ni clínico costarricense normas especificas para estos

casos, se hace necesario un cambio con un auténtico compromiso ético de estos

profesionales, para luego buscar las propias normativas incluyendo tanto lo clínico

psiquiátrico como lo bioético.

163
Anexo 1. Instrumento para la recolección de datos del expediente de salud
CAPACIDAD DE DECIDIR DE LAS PERSONAS HOSPITALIZADAS DE FORMA INVOLUNTARIA DURANTE EL PRIMER
TRIMESTRE DEL 2008 EN EL HOSPITAL NACIONAL PSIQUIÁTRICO

1. Paciente Nº _____

2. Nº de ingreso _____

3. Fecha de hospitalización: _____/______/______ Fecha de egreso: _____/______/______

4. Sexo: femenino ____ masculino ____

5. Edad: ________

6. Procedencia o ubicación geográfica : San José ____ Cantón: ____________________ Otra provincia
_______

7. Estado Civil: casado(a) ____ Unión libre ____ Soltero(a) ____ Viudo(a) ____

8. Escolaridad: Primaria completa ____ Primaria incompleta ____ Secundaria completa ____ Secundaria
incompleta ____ Universitario ____ Otro ____________

9. Trabajo / oficio: _____________________ Empleado ____ Desempleado ____ Nunca ha


trabajado ____

10. Acompañante al momento de valoración: Cónyuge ____ Familiar ____ Otro ____

11. Unidad de Ingreso: UCI ____ Pabellón ____ Observación ____ Otro ____

12. Requirieron sujeción mecánica al ingreso No ( ) Sí ( )

13. Precisaron medicación parenteral al ingreso No ( ) Sí ( )

14. Diagnóstico de ingreso:

15. Diagnóstico de egreso:

16. Se anota descripción del Examen mental No ( ) Sí ( )


Actitud y comportamiento ________________ Alteración en estado de ánimo
__________________ Alteración de pensamiento _________________ Alteración de juicio
____________________ Alteración cognitiva _________________ Alteración del
insight _______ Ideación suicida _________ Ideación homicida ____ Otro
___________________________________________

17. Se describe una valoración o datos que señalen que la capacidad de decidir como tal, del o la
paciente está disminuida o nula No ( ) Sí ( )

18. Se encuentra en el expediente de salud que se le informó a los familiares y ellos consintieron el
ingreso involuntario del o la paciente? No ( ) Sí ( )

164
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