CIRUGÍA GENERAL

Dr. William Enrique Guzmán Ortiz

 DOLOR ABDOMINAL

DOLOR VISCERAL DOLOR PARIETAL

• Receptor: peritoneo visceral
• Vía: simpática
• Estación: ganglio simpático
• Velocidad: muy lenta
• Característica: dolor sordo y/o mal
localizado.
• Se acompaña de nauseas y vómitos
• Receptor: peritoneo parietal
• Vía: aferente somático
• Estación: ganglio dorsal
• Velocidad: “rápida”
• Característica: dolor bien
localizado

FIBRA AL MIELINA MECANISMO

A α + ++++
β + +++
ꭚ ++ ++
∂ ++ ++
B +++ +
C ++++ - 191
 APENDICITIS AGUDA FISIOPATOLOGIA
GENERALIDADES
Obstrucción
Anatomía apendicular ARTERIA APENDICULAR

Fase Congestiva o Catarral

ARTERIA CECAL POSTERIOR

ARTERIA ILEOCECAL Fase Supurada o Flemonosa

A. MESENTÉRICA SUPERIOR Fase Gangrenada o Necrótica

ETIOLOGÍA
Fase Perforada
• Hiperplasia linfoidea
• Fecalito
• Parasitosis COMPLICACIONES
• Cuerpos extraños
• Neoplasias PERFORACIÓN
PERITONITIS LOCALIZADA
BACTERIAS PERITONITIS GENERALIZADA
ABSCESO APENDICULAR
ANAEROBIOS AEROBIAS PLASTRON APENDICULAR
Bacteroides fragilis Escherichia coli PILEFLEBITIS
 APENDICITIS AGUDA EX AUXILIARES
SIGNOS • HEMOGRAMA
DIAGNÓSTICO •
➢ Signo de Blumberg REACTANTES DE FASE AGUDA
0. ANOREXIA ➢ Signo de Rovsing • EXAMEN DE ORINA:
CLINICA •
1. DOLOR ➢ Signo de Iliopsoas RADIOGRAFIA ABDOMINAL
2. NÁUSEAS Y VÓMITOS ➢ Signo del Obturador • RADIOGRAFIA TORACICA
3. FIEBRE • ECOGRAFIA
4. ESTREÑIMIENTO O DIARREA • LAPAROSCOPIA
5. POLAQUIURIA Y DISURIA • ENEMA OPACO

➢Puntos:
o Punto de McBurney
o Punto de Lanz
o Punto de Lecene
o Punto de Morris

Computed tomography findings — The following findings suggest acute

appendicitis on standard abdominal computed tomography (CT) scanning
with contrast
●Enlarged appendiceal diameter >6 mm with an occluded lumen
●Appendiceal wall thickening (>2 mm)
●Periappendiceal fat stranding
●Appendiceal wall enhancement
●Appendicolith (seen in approximately 25 percent of patients)
Ultrasound findings — The most accurate ultrasound finding for acute
192
appendicitis is an appendiceal diameter of >6 mm
 Abdominal Causes
APENDICITIS AGUDA Gastrointestinal
Appendiceal neoplasm
DIAGNÓSTICO Gastroenteritis (Salmonella, Yersinia, Campylobacter)
Mesenteric adenitis
Omental torsion
Constipation
Perforated ulcer
Intussusception
Small bowel obstruction
Crohn's disease
Meckel diverticulitis
Cecal diverticulitis
Gynecological
Ectopic pregnancy
Pelvic inflammatory disease
Ruptured ovarian follicle or cyst (Mittelschmerz)
Ovarian torsion
Obstetrical
Placental abruption
Uterine rupture
Labor
Intraamniotic infection
Round ligament pain
Genitourinary
Testicular torsion
Nephritis
Urinary tract infection
Renal colic (stone, UPJ obstruction)
 APENDICITIS AGUDA
TRATAMIENTO

AA QUIRURGICO
INCISIONAL O LAPAROSCOPÍA
- Muñón libre si no compromete base
- Invaginante si compromete base

PERITONITIS
LOCALIZADA
- Drenaje
GENERALIZADA
- Lavado de cavidad

MASA APENDICULAR
PLASTRON
- Manejo medico ATB
- Apendicetomía diferida 3meses
ABSCESO
- ATB + Drenaje Percutáneo o Qx DIAGNÓSTICO

SITUACIONES TRATAMIENTO
ESPECIALES

193
 VESÍCULA Y VÍA BILIAR
CONCEPTOS ANATÓMICOS
 LITIASIS VESICULAR

DEFINICIONES
Cholelithiasis — . CÁLCULOS DE LA VÍA BILIAR

Choledocholithiasis -- Refers to the presence of gallstones within the

common bile duct.

Acute cholecystitis — Acute cholecystitis refers to a syndrome of

right upper quadrant pain, fever, and leukocytosis associated with
gallbladder inflammation that is usually related to gallstone disease.

Chronic cholecystitis — Chronic cholecystitis is the term used to

describe chronic inflammatory cell infiltration of the gallbladder seen
on histopathology. It is almost invariably associated with the
presence of gallstones and is thought to be the result of mechanical
irritation or recurrent attacks of acute cholecystitis leading to fibrosis
and thickening of the gallbladder

Biliary colic — Despite the name, the pain of biliary colic is usually
constant and not colicky. The classic description is of an intense, dull
discomfort located in the right upper quadrant, epigastrium, or (less
often) substernal area that may radiate to the back (particularly the
right shoulder blade)
194
 MANEJO DE LA COLECISTITIS
LITIASIS VESICULAR CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGICA
LITIASICA
Impactación de cálculo a nivel del conducto cístico.
- E. coli / Klebsiela
- Inflamación mecánica
- Inflamación química
- Inflamación bacteriana

ALITIASICA
Inmunosuprimidos. Grandes quemados. Politraumat.
- E. Coli / Klebsiela
- Alteración vascular
- Alteración química
- Mayores complicaciones que en la calculosa
- Siempre quirúrgico

ENFISEMATOSA

Emphysematous cholecystitis — Emphysematous

cholecystitis is caused by secondary infection of the
gallbladder wall with gas-forming organisms (such as
Clostridium welchii)
Affected patients are often men in their fifth to
seventh decade, and approximately one-third to one-
half have diabetes.
 COLECISTITIS

CLÍNICA
Historia de cólicos biliares
Cólico biliar que empeora
Anorexia- náuseas – vómitos
Dolor en HCD (Murphy)
Fiebre
Leve ictericia

LABORATORIO
Leucocitosis >10,000
Si >20,000 = colangitis o perforación
Leve hiperbilirrubinemia
Leve elevación de TGO / TGP

IMAGENES

• Radiografía

• Ecografía

• Gammagrafía 195
 COLECISTITIS COMPLICACIONES
TRATAMIENTO
• EMPIEMA VESICULAR (PIOCOLECISTO)
• HIDROPS VESICULAR Y MUCOCELE VESICULAR
• GANGRENA – PERFORACION VESICULAR
• Libre-Localizada (+fr)-A viscera
• FISTULAS BILIARES
• ILEO BILIAR (TRIADA: Aerobilia, niveles y cálculos en FID)

SD. DE MIRIZZI – ILEO BILIAR

1ro  TTO MEDICO

2do y definitivo  QUIRURGICO
• URGENTE:
• PRECOZ O SEMIELECTIVA (48-72h):
• ELECTIVA (a las 6-8ss).
 COLÉDOCOLITIASIS
Causa más frecuente de colestasis extrahepática
PRIMARIOS: Se originan en el colédoco. Hemólisis.
Parasitosis. Colangitis crónica recurrente. Caroli
SECUNDARIOS: Provenientes de la vesícula
RESIDUALES. De cirugía previa
CUADRO CLÍNICO:
Asintomático: lo más frecuente
Dolor cólico y luego ictericia obstructiva
LABORATORIO:
Elevación de Bilirrubina y transaminasas
IMÁGENES:
Ecografía
Colangioresonancia
Ecoendoscopía
CPRE

196 COLANGIOPANCREATORETROENDOSCOPÍA + ESFINTEROTOMÍA

COLANGITIS GERMEN MÁS
COMÚN: E. COLI
DIAGNÓSTICO DE
TRÍADA DE CHARCOT COLANGITIS AGUDA
- Fiebre + escalofríos
PENTADA DE REYNOLDS
- Ictericia
- TRIADA DE CHARCOT INICIAR TTO ATB
- Dolor
- Shock séptico
- Depresión del SNC
SHOCK SÉPTICO VALORAR SEVERIDAD

GRADO I GRADO II GRADO III

OBSERVACIÓN DRENAJE DRENAJE

BILIAR BILIAR
TEMPRANO URGENTE

TRATAMIENTO POR ETIOLOGÍA

(Endoscópico, percutáneo o cirugía)
 ENFERMEDAD DIVERTICULOSIS
DIVERTICULAR • EPIDEMIOLOGÍA 
DEFINICIONES
• CLINICA 
DIVERTICULOSIS
DIVERTICULITIS
• DIAGNOSTICO 
HEMORRAGIA DIVERTICULAR

ETIOPATOGENIA • TRATAMIENTO 

HEMORRAGIA DIVERTICULAR
EPIDEMIOLOGÍA
• EPIDEMIOLOGÍA 
• Más frecuente en el
COLON sigmoides • CLINICA 
(95%)
• 2° lugar DUODENO (2° • DIAGNOSTICO 
y 3° porción)
• Aumenta frecuencia • TRATAMIENTO 
con edad
• Indiferente en en
hombres y mujeres 197
 DIVERTICULITIS
AGUDA
• EPIDEMIOLOGÍA 

• FISIOPATOLOGÍA 

• CLÍNICA 

• DIAGNÓSTICO 

• TRATAMIENTO 

CLASIFICACIÓN DE HINCHEY TRATAMIENTO

GRADO CARACTERISTICAS
1 ABSCESO PERICÓLICO

2 ABSCESO INTRAABDOMINAL

3 PERITONITIS PURULENTA

4 PERITONITIS FECALOIDEA
 PERITONITIS Y SEPSIS
ABCESOS INTRAABDOMINALES
ABDOMINAL
DEFINICIÓN

PERITONITIS ETIOLOGÍA
SEPSIS INTRAABDOMINAL.
LOCALIZACIONES

TIPOS DE PERITONITIS EXAMEN DE ELECCIÓN

PRIMARIA
• Características:
• Diagnóstico: MANEJO
• Tratamiento: DRENAJE PERCUTÁNEO GUIADO POR ECO O TAC
SECUNDARIA
• Características: DRENAJE ABIERTO
• Diagnóstico:
• Tratamiento:
TERCIARIA
• Características:
• Diagnóstico:
• Tratamiento:

198
 COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS Patient Operation
Age Duration of surgical scrub
COMPLICACIONES POST OPERATORIAS Nutritional status Skin antisepsis
HEMATOMA Acumulación de sangre y coágulos Diabetes Preoperative shaving
Smoking Preoperative skin prep
SEROMA Acumulación de líquido linfático
Duration of operation
DEHISCENCIA Rotura parcial o total de una Obesity
herida quirúrgica Antimicrobial prophylaxis
Coexistent infections at a remote body site
Operating room ventilation
EVISCERACIÓN Salida de contenido intestinal a Colonization with microorganisms
través de una herida quirúrgica Inadequate sterilization of
Altered immune response instruments
ATELECTASIA Complicación pulmonar más
Length of preoperative stay Foreign material in the surgical
frecuente
site
INFECCIÓN DE
SITIO Surgical drains
OPERATORIO Surgical technique
FIEBRE - Poor hemostasis
- Failure to obliterate dead space
FIEBRE EN EL POSTOPERATORIO
- Tissue trauma
DIA 1: Atelectasia
DIA 2: Infección urinaria
DIA 3: Flebitis
DIA 4: Infección de sitio operatorio
 OBSTRUCCION CAUSAS
INTESTINAL Lesions Etiology Risk factors
Adhesions Prior surgery
CLASIFICACIÓN Abdominal wall hernia, inguinal
Hernia (congenital, acquired) hernia, femoral hernia,
SEGÚN UBICACIÓN Extrinsic lesions diaphragmatic hernia
• Alta Chronic constipation, congenital
Volvulus
• Baja abnormal mesenteric attachments
SEGÚN MECANISMO Intra-abdominal abscess Diverticulitis, appendicitis,
• Mecánica Congenital malformations,
atresia
• No Mecánica o Paralitico o Intrinsic lesions Neoplasmas
Adinámico Anastomotic stricture Prior intestinal surgery
Inflammatory stricture Crohn disease, diverticular disease,
Intussusception* Small bowel tumor (see above)
Gallstones Cholecystitis
Congenital webs
Feces or meconium Cystic fibrosis, severe constipation
Bezoar (phytobezoar,
Intraluminal Intestinal motility disorders
pharmacobezoar)
obstruction of
Intramural hematoma
normal bowel
Traumatic Blunt abdominal trauma
Spontaneous Antithrombotic therapy
Foreign body
Ascaris lumbricoides, Strongyloides
Parasites
stercoralis 199
 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Obstrucción (endoluminal, parietal ó

extraluminal)

Dolor cólico
Proliferación Bacteriana Retención de aire y agua Intento de Lucha RHA aumentado en tono
Reptación
DH 2 Distensión Niveles
isotónica Intestinal Vómitos HA 4
Translocación
1
Bacteriana 3
MANEJO GENERAL
1. Hidratación EV
Distensión Edema Compresión 2. NPO + SNG
Abdominal de Pared de Pared 3. ATB, ANALGESICOS
4. Rx Abdomen /“TAC”
 OBSTRUCCIÓN ESTUDIO DE ELECCIÓN:
INTESTINAL RX ABDOMINAL EN
BIPEDESTACIÓN
CLINICA / CARACTERÍSTICAS

• DOLOR ABDOMINAL
• VÓMITOS
• DISTENSIÓN
• RUIDOS HIDROAÉREOS

Mechanical obstruction POI

Obst ALTA Obst BAJA Luminal obstruction Yes No
• Vómito • Distensión Initially ↑ then ↓
gastrobiliar +++ abdominal +++ Motility ↓
proximal to obstruction
Yes (proximal to
Dilatation No
obstruction)
GI involvement Proximal to obstruction Mainly small bowel
"Cut-off point"
Typical "cut-off" point;
occasionally present;
Radiology presence of air-fluid
air-fluid levels usually
levels
absent
Course Acute Acute
Rapidly evolving toward Self-limiting, slowly
Progression
200 total obstruction improving
Treatment Surgery Supportive measures
 VÓLVULO MANEJO
Pac estable
INTESTINAL • Colonoscopía descompresiva + sonda rectal x 2-3d (éxito 70%)
Torsión del intestino sobre su eje. • Luego Colectomía electiva + anastomosis primaria (x recurrencia
VOLVULO DE SIGMA Sentido antihorario 30-50%)
Pac inestable/signos de estrangulamiento/no cede con lo anterior
LOCALIZACIÓN FACTORES DE RIESGO • Si hay gangrena  colectomía + colostomía a lo Hartman
1. Sigma
2. Ciego • Si no hay gangrena  colectomía + anatomosis primaria
3. Transverso
4. Angulo esplénico SÍNDROME DE WILKIE SÍNDROME DE OGILVIE
Trauma, especially fractures
Obstetrical surgery, especially involving
spinal anesthesia
Pelvic, abdominal, or cardiothoracic
surgery
Major orthopedic surgery
Severe medical illness, such as
pneumonia, myocardial infarction, or
heart failure
In patients who do not have clinical features suggestive of gangrene or Neurologic conditions
perforation, we suggest flexible sigmoidoscopy in an attempt to detorse Chemotherapy (eg, all-trans retinoic acid,
the twisted segment (Grade 2B). Following successful detorsion, we methotrexate, vincristine)
suggest leaving a rectal tube in place (Grade 2C). We reserve
immediate laparotomy for cases in which endoscopic detorsion is Retroperitoneal pathology, such as
unsuccessful or in patients with signs and symptoms suggestive of malignancy or hemorrhage
bowel necrosis.
 HERNIAS DE LA PARED ABDOMINOPÉLVICA
TIPOS
DEFINICIÓN
• REDUCTIBLE
Protrusión de contenido abdominal por un • IRREDUCTIBLE
orificio anatómicamente constituido
• COERCIBLES
DEHISCENCIA / EVENTRACION / EVISCERACION
• INCOERCIBLES
F. de riesgo • INCARCERADA
• ESTRANGULADA
Age >65 years
Emergency surgery • RECIDIVANTE o Recurrente
Malignancy • POR DESLIZAMIENTO
Anemia: hemotocrit <30 percent • MIXTA O EN PANTALON (D+I)
Obesity: body mass index >30 kg/m2
Ascites COMPONENTES EPONIMOS
Diabetes mellitus • RICHTER  intestino pellizcado
ANILLO • LITTRE  conteniendo el divertículo de
Pulmonary disease, COPD, chronic cough
Meckel
Shock SACO • AMYAND conteniendo al apéndice
Poor nutrition: albumin <3.5 g/dL PERITONEAL cecal en saco inguinal
Infection • GARENGOAT  conteniendo al apéndice
cecal en saco crural
Immunosuppressive therapy, glucocorticoids, CONTENIDO
• SPIEGEL  del cruce de la línea
Male gender semilunar con borde de recto 201
ANATOMÍA DEL CANAL INGUINAL
PAREDES DEL CANAL INGUINAL
PARED ANTERIOR BORDE SUPERIOR
Oblicuo externo Oblicuo interno
Oblicuo interno Transverso

PARED POSTERIOR BORDE INFERIOR

Transverso
Fascia transversalis Ligamento inguinal
 HERNIA INGUINAL
CLASIFICACIÓN DE NYHUS
Tipo I. Hernia inguinal indirecta con anillo profundo
normal.
Tipo II. Hernia indirecta con anillo profundo
dilatado, vasos epigástricos no desplazados y pared
posterior intacta.
Tipo III. Defectos de la pared posterior.
A. Hernia Inguinal directa.
B. Hernia inguinal indirecta con:
• Anillo profundo muy dilatado.
• Vasos epigástricos desplazados
• Destrucción de la fascia transversalis
C. Hernia crural
Tipo IV. Hernia recurrente.
A. Hernia recurrente directa.
B. Hernia recurrente indirecta.
C. Hernia recurrente femoral.
D. Hernia recurrente combinada
202
DIRECTA INDIRECTA
• Adquirida, adultos mayores de • Congénita, criptorquidea,
40 años hidrocele
• Se reducen al decúbito sin • Persistencia del conducto
maniobras peritoneo-vaginal
• En relación con la edad y la • Se ve en infantes y adultos
actividad física • Llega al escroto
• No se reducen al decúbito
• Reaparecen con el esfuerzo
REPARACION TISULAR O CON TENSION
TECNICA DE BASSINI
• Sutura de ligamento inguinal y tendón conjunto
TECNICA DE MC VAY
• Sutura del ligamento de Cooper y tendón conjunto
TECNICA DE SHOULDICE
• Sutura imbricada de fascia transversalis y luego Bassini
REPARACION SIN TENSION
TECNICA DE LICHTENSTEIN (libre de tensión)
• Uso de malla. Ligamento inguinal y tendon conjunto
TECNICA DE STOPPA (libre de tensión)
• Colocación de malla en espacio preperitoneal
 HERNIA CRURAL / UMBILICAL / EPIGÁSTRICA

HERNIA CRURAL TRATAMIENTO

CLÍNICA
Más frecuente en MUJERES (85% de estas hernias)
Al examen: tumoración por debajo del
Pero la más frecuente es la HII
ligamento inguinal
Representan aproximadamente el 5% del total de
La incidencia de estrangulación es alta en
hernias
Hernias Crurales

HERNIA UMBILICAL
• Anillo umbilical se cierra hasta los 2-3 años CLÍNICA
• Más frecuente en mujeres
• Factores relacionados: • Anillo inguinal agrandado
• Embarazo • Por tracción de epiplon:
• Obesidad • Náuseas
• Ascitis • Vómitos
• Asociado a debilidad del cicatriz umbilical • Epigastralgia

HERNIA EPIGASTRICA CLÍNICA

• Hernia FALSA: contiene solo grasa
preperitoneal
• Ubicada en la línea alba
• Desencadenado por aumento de la presión
intrabdominal
• Inespecífica
• Dolor localizado!! y sensible a la presión
• Exploracion con la maniobra de Litten
• Casi nunca se complican
• Casi nunca recidivan
 RECTO ANO
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS

203
 FISURA ANAL HEMORROIDES
CLINICA
Dolor a la defecación + Rectorragia leve
Hipertonia del esfínter anal interno

TRIADA DE FISURA CRONICA

1. Papila anal hipertrófica
2. Fisura anal con bordes duros
3. hemorroide centinela
LOCALIZACIÓN
GRADO CARACTERÍSTICAS PRESENCIA DE PROLAPSO MANEJO
1. Anterior 90%
2. Posterior 10% CLÍNICAS
I Sangrado rectal Médico / conservador
TRATAMIENTO
II Sangrado Al defecar Esclerosis
Prolapso Se reduce espontáneamente Ligadura con bandas
III Sangrado Al defecar y de forma Hemorroidectomía
Prolapso espontánea
Requiere reducción manual
IV Sangrado No se puede reducir el Hemorroidectomía
Prolapso prolapso
Dolor
Trombosis
 FÍSTULA ANAL
REGLA DE GOODSALL CLASIFICACION DE PARKS

DEFINICIÓN
Trayecto inflamatorio crónico
entre conducto anal o recto
inferior (orificio interno) y piel
perianal (orificio externo).
ETIOLOGIA
La mayoría secundarios a un
absceso anorrectal.
Otros: Traumatismo, fisura, TBC,
chron, Ca, Actinomicosis

TIPO CARACTERISTICAS
EXAMEN
Interesfinteriana Entre Esfínteres Interno y Externo
• Ecografia endorectal/anal (de elección)
Transesfinteriana Atraviesa Esfínteres y fosa TRATAMIENTO: ATB + …
isquiorectal • Fistulotomia IE – TE bajas.
• Fistulectomia + colgajo = TE medias, altas, SE.
Supraesfinteriana Por encima del anillo anorrectal, • Complicacion mas grave: incontinencia. Las cronificaciones tienen riesgo de
Extraesfinteriana No atraviesa los esfínteres Adenocarcinoma
204
 ABCESOS PERIANALES ENFERMEDAD PILONIDAL
TIPOS LOCALIZACION VIA DE DRENAJE
CLASIFICACIÓN
SENO PILONIDAL
ABSCESO PILONIDAL
PERIANAL Más frecuente Externa
FÍSTULA PILONIDAL
ISQUIORRECTAL Debajo del elevador del ano Externa

SUBMUCOSO (intermuscular alto) Encima del elevador del ano Interna: a través del
recto
PELVIRRECTAL (supraelevador) Encima del elevador del ano Interna

INTERESFINTERIANO Entre los esfínteres externo e interno Interna

©2017 UpToDate®
CLÍNICA
MASA FLOGÓTICA / DOLOR PULSÁTIL /
FIEBRE / LIMITACIÓN AL MOVIMIENTO

RELACIONADO A LA OBESIDAD Y DIABETES

207
 ANATOMÍA DEL SISTEMA DIGESTIVO
ESÓFAGO

IRRIGACIÓN DRENAJE V. INERVACIÓN

205
 HERNIAS DEL HIATO FUNDOPLICATURA / TIPOS
ESOFÁGICO

DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
 ABDOMEN AGUDO VASCULAR
ISQUEMIA AGUDA DEL INTESTINO
DELGADO
• Embolia arterial mesentérica
ISQUEMIA • Trombosis arterial mesentérica
INTESTINAL • Isquemia mesentérica no oclusiva
AGUDA • Trombosis venosa mesentérica
ISQUEMIA
INTESTINAL
COLITIS ISQUÉMICA
ISQUEMIA ANGINA INTESTINAL
INTESTINAL
SINDROME DE COMPRESIÓN DEL
CRÓNICA
TRONCO CELIACO
INFARTO ESPLÉNICO
ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL

206 ©2017 UpToDate®

 TRAUMA ABDOMINAL

MANEJO DEL POLITRAUMATISMO

POLITRAUMATISMO / DEFINICIÓN.
Politraumatizado es la coexistencia de lesiones traumáticas
múltiples producidas por un mismo accidente, que comporta
riesgo vital para el paciente

FASES DE RESPUESTA METABÓLICA

 TRAUMATISMO ABDOMINAL
ASPECTOS GENERALES

TRAUMA ABDOMINAL

ABIERTO CERADO

ARMA BLANCA ARMA DE FUEGO

Hemodinámicamente Hemodinámicamente
estable inestable

Hemodinámicamente Hemodinámicamente
estable inestable

- Tomografía - Ecografía
- Observación - Lavado
No penetrante Penetrante peritoneal
diagnóstico

- Observación
- Tomografía LAPAROTOMÍA
- Lavado peritoneal

207
 TRAUMATISMO ABDOMINAL ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

A positive test and thus the need for surgical intervention is Computed
indicated by 100,000 RBCs/mm3 or more, greater than 500 Tomography
WBCs/mm3, or a positive Gram stain for food fibers or It is a time-consuming procedure that should be
bacteria. A negative lavage does not exclude used only in hemodynamically normal patients in
retroperitoneal injuries, such as pancreatic and duodenal whom there is no apparent indication for an
injuries. emergency laparotomy.
 TRAUMATISMO HEPÁTICO

HÍGADO
• Maniobra de PRINGLE

• Empaquetamiento hepático

208
 TRAUMATISMO PANCREÁTICO
TRAUMATISMO ESPLÉNICO
TRAUMATISMO DUODENAL TRAUMA DE COLON

209
TRAUMA DE RECTO HEMATOMAS DEL
RETROPERITONEO
 HIPERTENSIÓN PORTAL

DERIVACIÓN TRANSPLANTE
PORTO-SISTÉMICA HEPÁTICO

SELECTIVAS NO SELECTIVAS

ESPLENORRENAL
DISTAL

GÁSTRICA
IZQUIERDA -
CAVA

210
 TUMORES DE ESÓFAGO MALIGNOS
Epidemiology of esophageal cancer in the United States

Squamous cell Adenocarcinoma

BENIGNOS New cases per year ~7000 ~10,000
Male-to-female ratio 3:1 7:1
LEIOMIOMA
Black-to-white ratio 6:1 1:4
• + fr de los benignos Most common locations Middle esophagus Distal esophagus
• + fr 1/3 inferior(80-90%)
• Son Submucosos Major risk factors Smoking, alcohol Barrett's esophagus
• Raro que sangren o ulceren
• Asintomático (+fr,) y <5cm
• Tto observación
• SintomáTico (-fr) o >5cm
• Tto enucleación
extramucosa por
toracotomia

QUISTES

LIPOMA
ANATOMÍA DEL SISTEMA DIGESTIVO
ESTÓMAGO

211
 TUMORES GÁSTRICOS TUMORES GÁSTRICOS / ADENOCARCINOMA
BENIGNOS FACTORES DE RIESGO
EPIDEMIOLOGÍA
• + fr de benignos AUMENTAN
LEIOMIOMA • 85-90% de Ca Estómago • Familiar de 1°G
• Son submucosos
• + fr en varones 3/1 • Sd Lynch
• Cuerpo
• Máxima incidencia 65 años • Grupo sanguíneo A
• Más frecuente en el antro • Nitratos  nitritos Sal
POLIPOS
• Infec Bac x anaerobios
CONDICIONES
HAMARTOMATOSOS • Tabaco
HIPERPLASICOS PREMALIGNAS • Infección Hp
• 80% • Hipoclorhidria DISMINUYEN
• Infrecuentes
• Antro • anemia perniciosa • Dieta con frutas y vegetales
• Malignización infrecuente
• Malignización infrecuente • Gastrectomía previa • Aspirina y otros AINEs
• A veces asociado a Sd de
• Asintomático +fr • Polipos adenomatosos
poliposis GI (Peutz-Jeghers,
• Tto resección endoscópica (+>2cm)
Poliposis Familiar juvenil,
• Metaplasia intestinal
ADENOMATOSOS • Enfermedad de
Menetrier
• Antro
• Malignización (Verdaderas
Neoplasias)
• Asociado a: Sd de poliposis
GI (poliposis colonica
familiar y Sd Gardner
 TUMORES GÁSTRICOS / ADENOCARCINOMA Signos de Diseminación a distancia
de los tumores Gástricos
Virchow-Irish-Maria Jose-Blumer-
Krukenberg
DISEMINACIÓN

CONTINUIDAD
• Linitis plástica
CONTIGUIDAD
• Pasa la serosa
LINFATICA (+fr)
• +fr a ganglios perigástricos
• Difusa de Lauren
HEMATOGENA (venosa)
• +fr a hígado
• Intestinal de Lauren
PERITONEAL
• Ovario, Douglas, epiplon

DIAGNOSTICO
• Radiología c/doble contraste
• Endoscopía, bx y citologia (elección)
• Marcadores tumorales (poco valor, Ca 72.4)
• Alteración analítica + fr (anemia ferropénica)
• TAC y ECO (para ver extensión)
• Ecoendoscopía (mejor método para estadiaje)
212
TUMORES GÁSTRICOS / ADENOCARCINOMA
TRATAMIENTO QT: QT Post Qx+RT baja recidivas y sube superviviencia
RT  INEFICAZ
TRATAMIENTO
Qx – QT – RT ANTRO-PILORICO Gastrectomía subtotal + Billroth II

Gastrectomia total +

Ectomia + D2
CUERPO
esófagoyeyunostomía en Y de Roux

Qx
LOCAL
Gastrectomia total +
CARDIA O FONDO esofagoectomia distal +
DISEMINADO esofagoyeyunostomia en Y de Roux

Si es operable el pac se hace solo para tratar complicaciones

No operable  QT • Obst Proximal  Láser, intubación transtumoral
• Obst distal  gastroyeyunostomía
• Sangrado no controlable  gastrectomía parcial

Si es operable el pac gastrectomía

LOCALMENTE AVANZADO NO RESECABLE subtotal + gastroyeyunoanastomosis
Después QT y RT postQx
 TUMORES DE INTESTINO DELGADO

Poco frecuente
MALIGNOS
Sospechar en:
• Episodios recurrentes de dolor abdominal cólico
 Sd Koenig ADENOCARCINOMA LINFOMA
• Brotes intermitentes de Obstrucción intestinal
• Intususcepción en adulto (su causa + frecuente • El + fr en ID
en adulto) • + fr varones >60 años
• HD de origen no filiado • + fr en Duodeno Distal y
Yeyuno proximal TUMOR CARCINOIDE
BENIGNOS • En ileon terminal en Enferm
Más frecuente en íleon
Chron
ADENOMAS • Clínica: obstrucción y
hemorragia
DE LAS GLÁNDULAS DE BRUNNER • Tratamiento: extirpación
• Los + fr LIPOMAS
tumoral y ganglionar +
DE CELLS INSULARES • En ileon
Dueodenopancreatectomía
• Desarrollo heterotrópico de LEIOMIOSARCOMA
cefálica (si es en duodeno) o
tumores pancreáticos Tienden a ulcerarse y
hemicolectomía derecha (si es
PAPILARES-POLIPOIDEOS sangrar
en ileon)
• Verd neoplasias, fr en ileon
• Pronóstico malo

213
 ®

Products of carcinoid tumors

TUMORES APENDICULARES Amines
MANEJO APENDICECTOMIA Serotonin
5-Hydroxytryptophan
BENIGNOS Norepinephrine
MUCOCELE
No invade bordes de resección Invade bordes Dopamine
Invade ganglios ó Histamine
MALIGNOS > 2cm Polypeptides
Curado Kallikrein
CARCINOIDE  + fr Revisiones periódicas Pancreatic polypeptide
ADENOCARCINOMA Bradykinin
PRIMARIO Hemicolectomia derecha Motilin
MUCOCELE MALIGNO Somatostatin
ADENOCARCINOMA 1rio Vasoactive intestinal peptide
Neuropeptide K
TUMORES CARCINOIDES Substance P
Neurokinin A
Midgut Hindgut
Foregut Neurokinin B
Transverse, descending, Corticotropin (ACTH)
Stomach, duodenum, Jejunum, ileum, appendix, Gastrin
Localization and sigmoid colon,
bronchus, thymus ascending colon Growth hormone
rectum, genitourinary
Peptide YY
5-hydroxytryptophan,
Secretory Serotonin prostaglandins, Glucagon
histamine, multiple Variable
products polypeptides Beta-endorphin
polypeptides
Neurotensin
Carcinoid Rare, and atypical when it Chromogranin A
Classic Rare
syndrome happens Prostaglandins
 TUMORES DEL INTESTINO GRUESO
ASPECTOS GENERALES CONDICIONES PREMALIGNAS
Adenomas colorectales (vell >2cm)
EPIDEMIOLOGÍA Sd de poliposis
+ fr varones y >50 años Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn
80% esporádicos
25% c/antecedente familiar ANATOMOPATOLOGIA
10% hereditario c/pólipos (Poliposis familiar) o HISTOLOGÍA
s/pólipos (SdLynch) • 95% Adenocarcinomas
Mayoría deriva de los pólipos adenomatosos LOCALIZACIÓN
es decir, 1°Polipos  Cáncer • 75% Colon Descen, Sigmoides y Recto
TIPO MACROSCOPICOS
FACTORES DE RIESGO • Vegetante(ulcerado)  Colon D
AUMENTAN • Estenosante (infiltrativo)  Colon I
Grasas saturadas, calorías-obesidad, tabaco
>50 años
Bacteriemia x S. bovis
Acromegalia
Sd Lynch
Antecedente de cáncer colorrectal familiar o
personal
DISMINUYEN
Aspirina y calcio
Fibra no ha demostrado
214
 TUMORES DEL TUMOR DE RECTO
INTESTINO GRUESO
TRATAMIENTO
• QT y RT neoadyuvantes
DIAGNÓSTICO CIRUGIA
• TUMORES DE RECTO ALTO (11-15CM)
Thevenon  Screening
• Resección anterior con anastomosis manual
Colonoscopia c/Bx  elección • TUMORES DE RECTO MEDIO (6-10cm)
Rx simple Más de 4cm de margen libre de cáncer desde la línea pectínea
Enema opaco  bocado de manzana  RESECCION ANTERIOR Y ANASTOMOSIS MECANICA O
TAC  extensión / CEA  pronóstico + q Dx MANUAL
Menos de 4cm de margen libre de cáncer desde la línea
CLÍNICA SEGUIMIENTO pectínea  RESECCION ABDOMINOPERINEAL DE MILES
• TUMORES DE RECTO INFERIOR (Hasta 5cm)
Realizar RESECCION ABDOMINOPERINEAL DE MILES

DISEMINACIÓN TUMOR DE ANO Y MARGEN ANAL

TRATAMIENTO
De elección  QUIMIO + RADIOTERAPIA. Luego evaluación en 4-8
semanas, si persiste  RESECCION ABDOMINOPERINEAL
CIRUGÍA
TAMIZAJE INDICACIONES:
Paciente en T1 y T2 pequeños N0M0 sin invasión a esfínteres y bien
diferenciados
Paciente con complicaciones locales
MANEJO QUIRÚRGICO Abdomen agudo obstructivo  colostomía derivativa
 TUMORES VESICULARES Tumor type*
Percent of
total
Adenocarcinoma 76

TIPO FRECUENCIA EPIDEMIOLOGIA Papillary 6

Benign polyps • El más frecuente de los de Extrahepáticos Mucinous 5
• Más fr en mujeres (4/1)
Cholesterol polyps 60 %
• Edad promedio 70 años Adenosquamous 4
Adenomyomas 25 %
Inflammatory polyps 10 % ETIOLOGIA Squamous 2
Adenomas 4% • 70-90 % se asocia a colelitiasis Oat cell 0.5
• Pólipos tbn es riesgo pero más el cálculo
Miscellaneous: Nonspecified 8
• Otros: vesícula de porcelana, fístulas
Leiomyomas bilioentéricas, reflujo pancreático.
1% EXAMENES
Fibromas
ANATOMOPATOLOGIA • Anemia IMAGENES
Lipomas, etc.
• Adenocarcinoma 85-95% • Enzimas colestásicas • ECO
Malignant polyps
• Más frecuente en fondo • Bilirubinas • TAC
Adenocarcinoma 80 % • Marcadores tumorales
Miscellaneous: CLINICA
Mucinous
• Dx preoperatorio difícil TRATAMIENTO
cystadenomas • Cuando dan clínica  diseminación • Resección quirúrgica: la cirugía radical no
Squamous cell
20 % • Clínica inicial: aumenta sobrevivencia
carcinoma • Dolor continuo en HCD (síntoma más • En diseminada o irresecables (75% de
Adenoacanthomas
frecuente) casos)  sondaje biliar paliativo o
• Pérdida de peso derivación biliodigestiva
• Ictericia • 95% de los irresecables mueren en el
• Masa palpable primer año 215
 TUMORES HEPÁTICOS VARIANTES
• Carcinoma de células claras
• Se asocia a hipoglicemia e hipercolesterolemia
• Carcinoma de células gigantes
METASTASIS
• Tiene cells gigantes similares a osteoclastos
EPIDEMIOLOGIA
DIAGNOSTICO
• Tumor maligno hepático más frecuente
• 2° lugar +fr de metástasis (1°ganglios)
• 2° puesto de enfermedad hepática mortal (1° cirrosis)
• Primarios + frecuentes  Digestivos (colon, estómago, páncreas)
DISEMINACION
ORIGEN CELULAR TUMORES MALIGNOS PRIMARIOS
• Intrahepática: por vasos y linfáticos
HEPATOCITOS • Carcinoma hepatocelular (hepatocarcinoma) • Extrahepática: pulmonar, huesos, cerebro,
• Hepatoblastoma suprarrenales, linfáticos.
CONDUCTOS BILIARES • Colangiocarcinoma <10%
• Cistoadenocarcinoma CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD (Su índice es muy bajo)
• Compromiso multicéntrico de ambos lóbulos
MESENQUIMA • Hemangioendotelioma epitelioide • Invasión de la vena cava inferior
• Angiosarcoma: sarcoma +fr • Invasión de la vena porta
• Invasión de estructuras adyacentes
HEPATOCARCINOMA • Ictericia
• Ascitis
EPIDEMIOLOGÍA • Cirrosis no es una contraindicación absoluta

CRITERIOS DE RESECABILIDAD
• Tumor menor de 5 cm
ETIOLOGIA • Buen estado general
• No invasión vascular
• No metástasis
• Buena función hepática
 COLANGIOCARCINOMA CLASIFICACION DE BISMUTH-CORLETTE
LOCALIZACIÓN • Para los perihiliares.
• INTRAHEPATICO  10%
EPIDEMIOLOGÍA • EXTRAHEPATICO
• PERIHILIAR  50%
• EXTRAHEPATICO DISTAL
40%

FACTORES DE RIESGO

CLÍNICA
• Ictericia obstructiva progresiva indolora
• Prurito
• Coluria
• Heces acólicas
• Perdida de peso
• Anorexia
• Dolor sordo en HCD
• Signo de Courvoisier-Terrier
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
• ECO Dilatación de vías biliares • Cirugía radical (más radical que el de vesícula)
• COLANGIOGRAFIA Localiza la obstrucción • Los resecables suelen ser el 15-50% y mas de 1/3
• COLANGIORRESONANCIA la mejor técnica inferior
• CPRE permite toma de muestras • Drenaje paliativo: endoprótesis
• MARCADORES TUMORALES el de mas valor es el Ca19.9 • No trasplantable
216
 CARCINOMA DE PÁNCREAS RESECABLES
• Duodenopancreatectomia cefálica (Whipple):

EPIDEMIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO LOCALIZACIÓN

• 70% Cabeza
• 20% Cuerpo
• 10% Cola

CLINICA
• Pérdida de peso
• Dolor epigástrico
• TRIADA CLASICA: Pérdida de peso, dolor, ictericia
(este último falta en cuerpo y cola)
• INFRECUENTES:
• Signo de Courvoisier
• Esplenomegalia IRRESECABLES PERO OPERABLES
• Otros • Obstrucción biliar: derivación biliar
• Colecistoyeyunostomía
IMÁGENES • Hepaticoyeyunostomía
ECOGRAFIA
• Coledocoyeyunostomía
ECOENDOSCOPIA
TAC • Colocación de stents transbiliares
CPRE • Obstrucción duodenal:
RMN • Gastroyeyunostomía
CIRUGÍA PLÁSTICA
William Guzmán Ortiz

217
 HERIDAS QUIRÚRGICAS ABRASIÓN:
Heridas por roce, cepillado o frote con
ASPECTOS GENERALES un objeto duro, lo cual produce
pérdida parcial de la superficie
PUNZO PENETRANTES: cutánea
Producidas por objetos delgados y con
una punta. Destornilladores, picahielo,
clavos y otros
LACERACIÓN:
Son las heridas producidas por
desgarro, donde el borde de la
herida no es regular. Son
AVULSIÓN: producidas por objetos sin filo
Parte de la piel o de algún otro tejido
blando se desprende parcial o
totalmente. Cuando es parcial, una
parte del tejido permanece colgado
(colgajo) CORTANTES:
Son heridas producidas por
objetos filosos generalmente
dejan los bordes de la herida
AMPUTACIÓN: de forma regular
Separación traumática de un
miembro o extremidad. Ej. Dedos,
manos o brazos. En algunos casos es
incompleta dejando algunas partes
conectadas al cuerpo
 HERIDAS QUIRÚRGICAS
POR PRIMERA
ASPECTOS GENERALES INTENCIÓN
Cuando se aproxima los
bordes de una herida
limpia, mediante sutura,
grapas, telas adhesivas u
otros , para que se de la
cicatrización

POR SEGUNDA
INTENCIÓN
Se produce cicatrización
espontánea, ya que se
aproximan los bordes de
la herida por procesos
biológicos de contracción

POR TERCERA
INTENCIÓN
Cuando se cierra una herida
después de un periodo de
cicatrización por segunda
intención

218
 TIPOS DE SUTURA
ASPECTOS GENERALES PUNTOS DE LEMBERT
- Invierte los bordes PUNTOS DE CONNELL
PUNTOS SIMPLES PUNTOS EN X o CRUZ - Invierte los bordes.
- Útil en sutura
- Heridas superficiales - Hemostasia.
intestinal

JARETA INVAGINANTE o
PUNTOS CONTINUOS PUNTO DE SARNOFF – COLCHONERO BOLSA DE TABACO
Evierte los bordes
 TIPOS DE SUTURAS
HILOS

ABSORBIBLES NO ABSORBIBLES
NATURALES SINTÉTICAS NATURALES SINTÉTICAS
CATGUT POLIGLACTINA SEDA NYLON

ACIDO POLIGLICÓLICO ALGODÓN POLIESTER

(VICRYL)
POLIDIOXANONA ACERO QUIRÚRGICO POLIPROPILENO
(PDS)

MONOFILAMENTO MULTIFILAMENTO
VENTAJAS - Menor resistencia a su paso por los tejidos - Mayor resistencia a la tensión
- Menos impurezas en su superficie que permitan el - Menor riesgo de torsión
asiento de gérmenes - Mayor flexibilidad
- Mínima cicatriz - Mayor facilidad de manejo
- Anudado más fácil

DESVENTAJAS - Mayor dificultad de manejo - Mayor riesgo de infección

- Mayor capacidad de sección de tejidos. - Mayor cicatriz
- La torsión o presión sobre estas suturas puede - Mayor resistencia al paso a través
debilitarlas de los tejidos
219
 CICATRIZACIÓN CICATRICES PATOLÓGICAS
FASES DE LA CICATRIZACIÓN
Fase exudativa o inflamatoria (preparación) (dura del 1° al 3°) PREVENCIÓN:
Fase proliferativa o de reparación (dura del 4-14 día) ZONAS DE RIESGO: Bordes en buen estado
Fase de maduración o remodelación cicatricial (inicia entre 7-10°dia) Mitad inferior de la cara Técnicas atraumáticas
Orejas / Cuello /Espalda Evitar infecciones
Región mamaria Evitar acúmulo de líquidos
Región esternal Hidratación y fotoprotección
 ÚLCERAS
POR PRESIÓN

220
 QUEMADURAS
N. COAGULATIVA N. LICUEFACTIVA
ASPECTOS GENERALES

QUEMADURA

TERMICA ELECTRICIDAD QUIMICA CONGELACION

Desnaturalización Electroporación: ACIDOS: Necrosis Cristalización de los

de las proteínas fuga de iones y coagulativa elementos intra y
metabolitos extracelulares

Lesión vascular
ALCALIS:
Oclusión
Trombosis Saponificación microvascular
Necrosis por
licuefacción

NECROSIS CELULAR
PROFUNDIDAD APARIENCIA SENSACIÓN TIEMPO DE RECUPERACIÓN
SUPERFICIAL • Seco, rojo Doloroso 3-6 días
• Blanco a la presión
SUPERFICIAL DE ESPESOR PARCIAL • Ampollas Doloroso a la temperatura y 7-21 días, por lo general sin
• Húmedo, rojo, llorando aire cicatrización hipertrofica
• Blanco a la presión
PROFUNDO DE ESPESOR PARCIAL • Ampollas (fácilmente descubiertas) Perceptivo solo a la presión >21 días, siempre dejan cicatrización
• Mojado, seco o cerosa hipertrófica; usualmente requieren tto
• Color variable qx
• No blanquea a la presión
ESPESOR COMPLETO • Ceroso de color blanco a gris coriáceo a Solo a la presión profunda Raro, a menos que tengan tto qx
carbonizados y negro
• Seca e inelástica
• No blanco a la presión
CUARTO GRADO • Extendida a fascia y/o musculo Presión profunda Nunca, a menos que tengan tto qx 221
 TIPO MENOR MODERADA MAYOR
Criterio <10% SCT en • 10-20% SCT en adultos • >20% SCT en adultos
adultos • 5-10% SCT en niños o ancianos • >10% SCT en niños o ancianos
Niños <10años
SISTEMA DE <5% SCT en niños • 2-5% SCT 3º • Quemadura por alto voltaje
ancianos >50años
o ancianos • Injuria con alto voltaje • Injuria por inhalación conocida
GRADACION DE adultos: 10-50años
<2% SCT 3º • Sospecha de injuria por inhalación • Quemadura en cara, ojos, orejas,
SEVERIDAD • Quemadura circunferencial genitales o articulaciones
SEGÚN ABA • Problemas médicos que predisponen • Daño significativo asociado (xe
a la infección (xej. DM) fractura)
Disposición Ambulatorio Hospitalización Centro especializado
PORCENTAJE DE SUPERFICIE
CORPORAL COMPROMETIDA
 TIPOS DE INJERTOS TIPOS DE COLGAJOS SEGÚN SU TÉCNICA

PEDICULADOS

CRUZADOS

NO PEDICULADOS (LIBRES)

222
 TEMAS
FARMACOLOGIA EN ANESTESIOLOGIA
HIPNOTICOS
RELAJANTES MUSCULARES
ANALGÉSICOS
ANESTÉSICOS LOCALES
EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
VÍA AÉREA
ANESTESIA GENERAL
ANESTESIOLOGÍA ANESTESIA REGIONAL

William Enrique Guzmán Ortiz

EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
Estado de salud físico y psíquico
Corrección de alteraciones reversibles
Elección de la técnica anestésica EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
Medicación habitual
Detección de riesgos específicos
Consentimiento informado
MEDICACIÓN PREANESTÉSICA ASA CONDICIÓN FÍSICA EJEMPLOS MORT
Disminuye la ansiedad y el miedo: I Paciente sano, salvo por el motivo < 0,03%
Benzodiacepinas de la cirugía
Profilaxis de náuseas y vómito:
Dexametasona, Ondansetrón, II Enfermedad sistémica leve o 0.2%
Dimenhidrinato moderada sin limitaciones
Profilaxis de la broncoaspiración: funcionales
Ranitidina
III Enfermedad sistémica grave con 1.2%
Uso de antisecretores: Atropina
limitación funcional
AYUNO PREOPERATORIO
IV Enfermedad grave que amenaza la 8%
ALIMENTO AYUNO
vida
Líquidos claros 2 horas
V No sobrevive más de 24 horas a 34%
Leche materna 4 horas
pesar de la cirugía
Fórmula para lactantes 6 horas
Leche no humana 6 horas
VI Donador de órganos
Comida ligera 6 horas E Cirugía de emergencia
Premedicación 1 hora 223
 ANESTESIA GENERAL
EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA

- Produce diversos grados de depresión

respiratoria
- Abolición de reflejos de protección de
vía aérea
- Requiere soporte ventilatorio
- Se combina un hipnótico (inhalatorio o
EV) + analgésico (opioide) + relajante
muscular

Amnesia
Anterógrada

CLASIF. DE CORMAK - LEHANE

Control SNA Analgesia

Anestesia

Relajación
Hipnosis muscular
 ANESTESIA REGIONAL

- Bloquea la conducción nerviosa Neuroaxial

hacia y desde el área quirúrgica
- Anestésicos locales Anestesia
Anestesia
- Excelente analgesia intradural
Epidural
- Relajación muscular (raquídea,
(peridural)
espinal)
ANESTESIA REGIONAL INTRADURAL
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Rechazo del paciente
Infección en sitio de inyección
Hipovolemia / Coagulopatía COMPLICACIONES
Enfermedad neurológica indeterminada - Cefalea post punción dural
Incremento de la presión intracraneal - Bloqueo simpático
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS - Sistema nervioso simpático C8 – L2
Infección en un lugar diferente a sitio de punción - Bradicardia
Desconocimiento de la duración de la operación - Hipotensión
- Vasodilatación
BLOQUEOS POR ENCIMA DE T6: Enfermedades - Retención urinaria / Náuseas y vómitos
cardiacas podrían ser contraindicación relativa - Punción hemática / Hematoma epidural
CIFOESCOLIOSIS, ARTRITIS NO SON - Prurito (opiáceo)/ Parestesias
CONTRAINDICACIONES - Disnea (anestesia raquídea alta) /Infección
224
 PROPIEDADES DEL ANESTÉSICO:
Dosis
Volumen
Peso específico
ANESTESIA INTRADURAL CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE
Posición
Talla
Anatomía de la CV
DETERMINANTES DE LA
Reducción del volumen de LCR
DISEMINACIÓN EN ESPACIO
TÉCNICA
SUBARACNOIDEO Sitio de inyección
Dirección de bisel de la aguja
Son menos densas que LCR y se elevan
contra la fuerza de la gravedad
Son tan densas como LCR y tienden a
permanecer a nivel que se inyectan
Son más densas que LCR y tienden a
seguir la fuerza de gravedad
ANESTESIA INTRADURAL
 Fármacos
 Bupivacaína, levobupivacaína ,
ropivacaína.
 Se pueden añadir opiáceo o
adrenalina
 Complicaciones
 Cefalea pospunción tras perforación
accidenta lde la duramadre.
 Administración errónea
del Anestésico local
intradural o intravascular
 Sobredosis sistémica del anestésico
local
<1
 Traumatismo directo de la médula
espinal (por encima L2)
 Absceso epidural
=1
 Hematoma epidural
 Bloqueo simpático
>1
FÁRMACOS EN ANESTESIOLOGÍA
Factores que influyen …
Solubilidad en sangre
HIPNÓTICOS /
(coeficiente de partición).
INHALATORIOS
La solubilidad de un
anestésico es inversamente
ANESTÉSICOS HIPNÓTICOS Y proporcional a la velocidad
LOCALES SEDANTES EV con la que se alcanza un
estado anestésico
Gradiente de Pº entre el gas
alveolar y la sangre

Órgano diana
RNM ANALGÉSICOS
< CRF : > Pº parcial alveolar
del gas
HIPNÓTICOS INHALATORIOS > Ventilación alveolar: > Pº
parcial
Derivados halogenados alveolar del gas
• Grupo halógeno : Flúor , bromo, Cloro > Concentración inspiratoria
• Líquidos volátiles del gas anestésico : > Pº
• Cierto efecto miorrelajante Pº parcial gas anestésico en parcial alveolar del gas
• No tiene efecto analgésico (!) sangre
> GC :> cantidad de
• Efecto analgésico bajo que no perdura en el tiempo, por lo anestésico absorbido
que se requiere el uso de medicamentos analgésicos para Mezcla con el gas alveolar
en sangre : < tiempo de
control de dolor inducción
Determina
• ELIMINACIÓN Otros: alta solubilidad
 Por vía respiratoria sin metabolizar
Pº parcial gas anestésico cerebral, aumento del
 Aumentan su velocidad de eliminación: alveolar FSC, efecto del 2º gas 225
FÁRMACOS EN ANESTESIOLOGÍA
HIPNÓTICOS INHALATORIOS / TOXICIDAD
CAM: concentración alveolar mínima HEPÁTICA Uso de Halotano HIPERTERMIA MALIGNA
 Concentración alveolar del RENAL Excepcional Es una miopatía limitada al periodo intra
anestésico inhalado que evita el y perioperatorio, caracterizada por
movimiento en respuesta la incisión VÓMITOS Todos los halogenados son un aumento incontrolado del
quirúrgica en el 50% de los pacientes emetógenos
metabolismo del músculo
SEVOFL ISOFLU DESFLU NO2 CV Bradicardia, taquicarda,, HTA esquelético.
URANO RANO RANO
NEURO Cefalea, agitación, delirium Liberación incontrolada de calcio del
CAM 2% 1% 5% 100%
retículo sarcoplasmático debido a un
HIPERTERMI Susceptibilidad genética, con
A MALIGNA riesgo aumentado con receptor anormal de ryanodina
FACTORES CAM succinilcolina (acoplamiento excitación -
Niños ↑ contracción).
TEMBLOR Frecuente
Ancianos ↓ POSTOPERAT Desorden autosómico dominante, con
ORIO reducida penetrancia y expresividad variable
Gestantes ↓
Alcoholismo ↓ Mas utilizados
Intoxicación etílica ↑ sevoflurano Desflurano Isoflurano
Fiebre ↑
Hipotermia ↓ Anestesia pediátrica: sevofluranp
Hipoxia ↓ Poco irritante, olor agradable Inducción previa canalización
Hipercapnea ↓
Shock ↓ Despertar
Más rápido con los halogenados que con
Anemia ↓ Desflurano tiene el despertar más precoz
los EV
FÁRMACOS EN ANESTESIOLOGÍA Propofol (alquifenol)

HIPNÓTICOS ENDOVENOSOS Mecanismo de Aumenta la actividad GABA Sedación y amnesia

acción
Farmacocinética Pérdida de conciencia en 15 a 45 seg, con duración
entre 5 a 10min Metabolismo hepático
Farmacodinámica SNC CV
•Sedación •Depresor
↓PIC miocárdico
•No analgesia •Vasodilatación periférica
Ketamina (fenciclidina)
•Antiemético
Mecanismo Estimula NMDA a nivel GABA produce inhibición SNC y
Uso clínico Inducción anestésica, mantenimiento y sedación
de acción amnesia. Estimula los receptores opioides con efecto
Efectos Irritación venosa, necrosis de tejidos tras
analgésico. Libera catecolaminas (↑ FC, PA, FSC, contracción)
secundarios extravasación, Sd de infusión de propofol
Farmacocinética Pérdida de conciencia en 30 a 60 seg por VEV, con duración
entre 15 a 20 min. Aplicación intramuscular retrasa su inicio en Benzodiacepinas (midazolam)
5 min. Mecanism Aumenta la actividad GABA
Metabolismo hepático o de
Farmacodinámica SNC CV Respiratorio acción
•Estado •↑ FC, •Preserva Farmacocinética Metaboliza en el hígado
disociativo, inotropismo, PA reflejos Farmacodinámica SNC CV Respiratorio
amnesia , sedación •Contraindica laringeos •Efecto hipnótico, •disminu •↓ FR, VC
•Analgesia do : Enf. de la VA amnésico, ción del •Depresión
•↑ PIC Coronaria, •Broncodilatacion anticonvulsivo y GC y respiratoria
HTA mal relajante muscular. vasodilat aumenta con el
controlada •No analgesia ación uso de opiodes.
Uso clínico Inducción anestésica previa acceso EV. En pacientes Uso clínico Es la única BZD utilizada en forma
hemodinamicamente inestables segura por vía intramuscular
Efectos Agitación psicomotriz. Alucinaciones, sueños desagradables. Antídoto es el flumacenil
secundar Aumento del tono muscular, movimientos oculares, nistagmus, Efectos Perfusión continua del MDZ, tiene un efecto
ios blefaroespasmo, y ↑ Presión intraocular secund acumulativo y retrasa el despertar y extubación
226 arios
 ANANALGÉSICOS
Complementan otros medicamentos en la inducción y
mantenimiento de la anestesia. Los opioides son los medicamentos de
elección durante el mantenimiento de la anestesia general.
Los más utilizados son :

Fentanilo Remifentanilo
Muy lipofílico Efecto más rápido y corto
Redistribución marcada Poco liposoluble
en músculo esquelético, TVM es 3 – 4 minutos,
Farmacocinética

adiposo independiente al tiempo de

TVM es 0.5 – 1 hora. infusión.
Tiene efecto acumulativo Nulo efecto
Analgesia postoperatoria analgésico
Metaboliza a nivel postoperatorio.
hepático
SNC: Sedación , analgesia dosis dependiente.
SN autónomo: simpaticolisis, aumento de la actividad vagal
CV: leve efecto inotrópico negativo, descenso de
la resistencia vascular periférica, bradicardia
Farmacodinamia

Aparato Respiratorio: depresión respiratorio dosis

dependiente, disminución del reflejo tusígeno.
Sistema musculoesquelético: rigidez (tórax leñoso) por la
administración EV rápida y dosis elevada.
Aparato Digestivo: náuseas y vómitos, cólicos biliares,
estreñimiento.
Aparato Urinario: retención urinaria
RELAJANTES NEUROMUSCULARES FÁRMACO DESP TD
Rocuronio ND 30 min
Vecuronio ND 30-40 min
Pancuronio ND 2 horas
Cisatracurio ND 40 min
Mecanismo de acción
SUCCIONILCO D 5-10 min
LINA
RNM RNM no
despolarizantes despolarizantes

Compiten por la Antagonistas y

Succinilcolina Clasificación
Ach parálisis flácida

Derivados
Derivados Esteroides
Metaboliza Bencilisoquinolinas
Unión con el
Agonista de por
receptor
Ach pseudocolin
nicotínico
esterasas Atracurio, Rocuronio,
cistracurio, Vecuronio,
mivacurio Pancuronio

1º 2º parálisis
Fasciculaciones flácida

227
 RELAJANTES NEUROMUSCULARES
Cronología del Bloqueo por AL
1. Aumento de la Tº cutánea y vasodilatación
Bloqueo temporal y reversible de la conducción nerviosa (fibras B)
Territorios que inervan sensibilidad, motricidad y funciones vegetativas 2. Pérdida de la sensación de la Tº y dolor
(fibras C y A delta)
3. Pérdida del tono muscular (fibras A
gamma)
Forma
inactiva 4. Pérdida de tacto y presión (fibras A beta)
5. Pérdida de motricidad (fibras A alfa)

FIBRA AL MIELINA MECANISMO

A
Forma
activa

Anestesia por infiltración

Bloqueo epidural (ME y ganglios Bloqueo de plexos
(nervios periféricos y
espinales) (troncos nerviosos)
terminaciones nerviosas)

C
 ANESTÉSICOS LOCALES
TOXICIDAD LOCAL
Cocaína, benzocaína,  Neurotóxicos
Ester TOXICIDAD SISTÉMICA
tetracaína, clorprocaína
 Reacciones anafilácticas: PABA, conservantes como
metilparabeno.
Clasificación  Neurotoxicidad
 Cardiotoxicidad (Bupivacaína)
Lidocaína, mepivacaína,  Manifestaciones clínicas
bupivacaína,  Pródromos: sabor metálico, entumecimiento peribucal,
Amida ropivacaína, acúfenos, alteraciones visuales.
levobupivacaína,
prilocaína  Fase de excitación: agitación psicomotriz, temblores,
fasciculaciones, crisis micomiciales
LATENCIA DURACIÓN DOSIS DOSIS  Fase de depresión SNC y CV: disminución del nivel
ANESTÉSICO
deconciencia, coma, arritmias cardiacas, y muerte.
LIDOCAÍNA

BUPIVACAÍNA

LEVOBUPIVACAÍ
NA

MEPIVACAÍNA

ROPIVACAÍNA
228
 TEMAS
ANATOMÍA DEL TÓRAX Y MEDIASTINO
ANATOMÍA PULMONAR
CORAZÓN Y GRANDES VASOS
TRAUMA TORÁCICO
TRAQUEOSTOMÍAS
TRAUMA CARDIACO
CIRUGÍA DE TÓRAX Y INSUFICIENCIA VENOSA PERIFÉRICA
CARDIOVASCULAR TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
VALVULOPATÍAS
229
VÁLVULAS CARDIACAS
 TRAUMA TORÁCICO

230
HEMOTÓRAX NEUMOTÓRAX
NEUMOTORAX A TENSIÓN TORAX INESTABLE

(A) El tórax inestable se produce cuando múltiples fracturas

de costilla resultan en una pérdida de estabilidad de la
pared torácica. La pérdida de continuidad con el resto de la
caja torácica provoca que el segmento del remolino se
mueva paradójicamente.
(B) La presión dentro del tórax es negativa durante la
inspiración, haciendo que el segmento del remolque se
retraiga.
(C) Con la espiración, la presión intratorácica se vuelve
positiva y el segmento del remolque se ensancha

Ms serrato tira del

segmento volet.
231
 TRAQUEOSTOMÍA

“CONTRAINDICACIONES”
- Radioterapia previa
- Antecedentes de cirugía cervical
- Obesidad
- Edema cervical
- Cuello corto
INDICACIONES

URGENCIA
- Fractura del tercio medio facial
- Obstrucción de vía aérea superior
INMEDIATAS MEDIATAS TARDÍAS
- Fractura mandibular
- Edema laríngeo y glótico - HEMORRAGIA (MÁS - OBSTRUCCIÓN DE CÁNULA - GRANULOMAS TRAQUEALES
- Sospecha de lesión cervical FRECUENTE) DE TRAQUEOSTOMÍA - FÍSTULAS
- Laceraciones de suelo de boca y lengua - NEUMOTÓRAX, ENFISEMA - ENFISEMA SUBCUTÁNEO TRÁQUEOCUTÁNEAS,
SUBCUTÁNEO - ASPIRACIÓN Y ABCESOS TRÁQUEOESOFÁGICAS,
ELECTIVAS - LESIÓN DE CARTÍLAGO PULMONARES VASCULARES
- Intubación prolongada CRICOIDES - ATELECTASIAS - ESTENOSIS DE LARINGE O
- Cricotirotomía de urgencia - TRAUMATISMO DE TRÁQUEA
- Pacientes en estado de coma ESTRUCTURAS VECINAS
- Cirugía mayor de cabeza y cuello PARO CARDIORESPIRATORIO
- Cirugía oncológica 232
INSUFICIENCIA VENOSA PERIFÉRICA VÁRICES PRIMARIAS FACTORES DE RIESGO
- Edad
- Bipedestación prolongada
ASPECTOS GENERALES - 90% de las venas
- Obesidad
insuficientes - Embarazos
- Disfunción valvular - Genéticos
- Debilidad de la pared - Sedentarismo
venosa - Descuido
SÍNTOMAS
VÁRICES SECUNDARIAS - Dolor
- Ardor y comezón
- Malformaciones - Pesadez
venosas - Calambres
- Fístulas - Extremidad inquieta
- Fatiga muscular
- Síndrome
- Edema
postrombótico - Empeoran con el ortostatismo y el
calor

SISTEMA VENOSO PROFUNDO

- 90% del retorno venoso MMII
- Paralelo a la red arterial

SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL

- Safena Interna
- Safena externa

SISTEMA DE LAS VENAS PERFORANTES

- Perforantes directas
- Perforantes indirectas
 INSUFICIENCIA VENOSA PERIFÉRICA
ASPECTOS GENERALES

CLASIFICACIÓN CEAP: Clínica, etiopatogenia,

anatomía patológica y fisiopatología

CEAP 0: Sin evidencia de várice

CEAP1: Miembros con venas varicosas

solamente

CEAP 2: Miembros con venas varicosas

sintomáticas (dolor)

CEAP 3: Várices sintomáticas con edema

CEAP 4: Miembros varicosos, afectados por

lipodermatoescelerosis pero sin úlcera

CEAP 5: Presencia de úlcera venosa cicatrizada

CEAP 6: Presencia de úlcera venosa activa

233
 INSUFICIENCIA VENOSA
PERIFÉRICA
Imágenes:
BRODIE-TRENDELEMBURG
SHWART
Insuficiencia safenofemoral
Insuficiencia valvular
y/o de perforantes
– Ecografía doppler (muy útil,
en venas proximales).
– Pletismografía de impedancia
(escasa utilidad).
– AntioTEM, AngioRMN
(localización)
– Venografía (gold standard,
para casos dudosos).

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

ORIGEN CAUSA LOCALIZACIÓN DOLOR APARIENCIA
MANIOBRA DE PERTHES Arterial EAP severa, Dedos, pie Severo Varias formas,
Valora estado de sistema venoso (isquémica) Enf. y tobillo base pálida,
profundo SIGNO DE HOMANS Buerguer seca
Venosa Insuficienci Maléolos, tibial Leve Irregular, base
a venosa anterior rosada y húmeda
crónica
Mixta IVC + EAP Maleolares Leve Irregular, base rosada
Neuropática Diabetes, Superficie No Circundad por
déficit plantar, zonas de callo, + profunda
vitamínico prominentes, de e infectada
presión o fricción Deformidad
asociada
Neuro- Diabetes Comunes Reducido Como isquémica
isquémica a ambas
 TVP

234
 INDICACIONES QUIRÚRGICAS
ANEURISMAS DE
AORTA TORÁCICA

ENDOPRÓTESIS

CLASIFICACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 DISECCIÓN DE
AORTA TORÁCICA

CLASIFICACIÓN DE BAKEY

235
 ESTENOSIS INSUFICIENCIA
MITRAL MITRAL
ETIOLOGÍA
REUMATICA (99%) CRONICA AGUDA

CLÍNICA FIEBRE EI, IMA, PROLAPSO

Aparición a la 4ta década REUMATICA (BARLOW)
Disnea (cardinal, precoz)
Hemoptisis CLINICA
Embolismos sistémicos
Arritmias auricular (FA) FATIGA, ASTENIA
Disfonía (signo de ortner) DISNEA (ICC)
AUSCULTACION: refuerzo del 1
RC, soplo diastólico en la punta. CARDIOMEGALIA (AIZQ MAS)
CIRUGIA
Soplo de Graham Steel (EM
severa por insuficiencia EMBOLISMO PREVIO
pulmonar) MEDICO
SINTOMACIA – SEVERA
(AV, MENOS DE 1 CM) VASODILATADORES
(EICAS)
HPT > 50 mmHg
MEDICO

PROFILAXIS FR / ENDOCARDITIS OPCIONES:

INFECCIOSA •Comisurotomía
BETA BLOCK, DIGOXINA (FRENAR •Valvuloplastía con balón
FC) •Reemplazo valvular
DIURÉTICOS (CONGESTION)
 INSUFICIENCIA
ESTENOSIS
AÓRTICA
AÓRTICA

CRONICA AGUDA
ETIOLOGÍA
Valvular (+fcte): FIEBRE REUMATICA EI,
(70%) TRAUMATISMO,
<30ª: unicúspide
SIFILIS; DISECCION
30 a 70ª: bicúspide ESPONDILITIS,
> 70ª: degenerativa MARFAN,
COLAGENOSIS,
CLÍNICA OSTEOG
IMPERFECTA,
Aparición a la 6ta década
VASCULITIS
•Angina (+ fcte) CLINICA
•Sincope CLINICA
EAP
(esfuerzo>reposo) ANGINA
•Disnea (mal S4
pronostico) DISNEA (ICC)
NO DILATACION A
Muerte súbita (10-20%) CARDIOMEGALIA IZQUIERDA
(DILATA VIZQ)
EXPLORACION FISICA
Pulso parvus-tardus MANEJO
Soplo sistólico eyectivo (irradia a
CIRUGIA PRECOZ
carótida), fenómeno de Gallavardin
(irradia a punta) desdoblamiento
paradójico 2 RC
236
 ESTENOSIS INSUFICIENCIA ESTENOSIS INSUFICIENCIA
TRICUSPÍDEA TRICUSPÍDEA PULMONAR PULMONAR
ATRESIA DE ESÓFAGO
Dificultad respiratoria
Intolerancia a los alimentos
Salivación excesiva
Cianosis

• Cardiovascular 35%
• VACTERL 25%
MALFORMACIONES
ASOCIADAS • Gastrointestinal 24%
• Genitourinaria 20%
• Esquelética 13%
• Neurológica 10% 237
ATRESIA DE INTESTINO DELGADO
ATRESIA DUODENAL ATRESIA YEYUNO-ILEAL ATRESIA COLONICA
 MALFORMACIÓN ANORRECTAL

COLOSTOMÍA A
DOBLE BOCA CON
PUENTE
INTEROSTOMAL

238
HERNIA DIAFRAGMATICA HERNIA DE BOCHDALEK

CLÍNICA

DIAGNÓSTICO

HERNIA DE MORGAGNI

CLÍNICA DIAGNÓSTICO
 • Sospecha ante demora en evacuar meconio
ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG (>48h)
• Sint y sign de obstruccion ntestinal:
• Vomitos biliosos
ETIOLOGIA • Distension abdominal
• Dificultad para el pasaje de las heces
• Signo de Blast (expulsion explosiva de gas y
heces post examen)

EXAMENES

• Rx Abdomen
• Enema opaco
• Manometria
• Bx Rectal Dx

BIOPSIA RECTAL
• Ausencia de plexos de
• Meissner y Auerbach
• Aumento de
acetilcolinesterasa
Como diferenciarlo de ESTREÑIMIENTO???
• Zona previa hipertrofia
• Enfermedad de Hirschprung  Peso y Talla BAJA muscular
• Estreñimiento  Peso y Talla NORMAL 239
 ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE
Trastorno de Necrosis Isquémica de la
mucosa intestinal que suele afectar al
íleon distal y colon proximal.
 ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE
DIAGNÓSTICO

1° MANEJO MÉDICO
Ante sospecha de NEC
• La atención de apoyo
• La terapia con antibióticos
• Monitoreo de laboratorio y control
radiológico

2° MANEJO QUIRÚRGICO
Ante perforación o deterioro clínico severo.
• Laparotomía c/resección
• DPP
240
DEFINICIÓN

ETIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

• 2-3.5/1000 nacidos vivos

• 25 días de vida
• H>M
• Frecuente en varones primogénitos
• + fr en Grupo Sanguíneo B y O
• Vómitos explosivos de contenido lácteo
• Postprandiales
• Deshidratación • PILOROTOMIA DE RAMSTED
• Llanto enérgico • DILATACION CON BALON
• Leve ictericia • OTROS
• Reptación gástrica
• No distensión abdominal (leve en epigastrio)
• Palpación de oliva pilórica

• EXAMENES AUXILIARES
• Alcalosis metabólica
• Hipokalemia
• Hipocloremia
• Hiperbilirrubinemia
 LOCALIZACIÓN Dx: CLÍNICA
INVAGINACIÓN INTESTINAL ILEOCOLICAS 80%
ILEOILEALES • Dolor intermitente
CECOCOLICAS
COLOCOLICAS • Masa palpable
YEYUNOYENALES • Sangrado “heces en
grosella”

EPIDEMIOLOGÍA
• EMG abd mas fr en niñez temprana, y mas en
<2ª
• Causa +fr de obst intest entre 6-36m
• H>M, aunque ligero.
• Puede ser secundario a Infecc por adenovirus
o por vacuna de Rotavirus
• IDIOPATICA 75%
• PUNTOS GATILLO 25% TRATAMIENTO
PUNTO GUIA ANATOMICO DEFINIDO
ETIOLOGIA

1. REDUCCIÓN NO QUIRÚRGICA
Divertículo de Meckel
• En tiempo de enfermedad<24h
Apéndice / Pólipos / Tumor Carcinoide • No luce séptico
Purpura de Henoch – Schonlein • Sin reacción peritoneal
Linfoma No Hodgkin 2. REDUCCIÓN QUIRÚRGICA
Mucosa pancreática - gástrica • Si no sirve el NO QUIRURGICO
Cuerpo extraño 3. RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA DE LA II 241
 DIVERTICULO DE CLÍNICA
MECKEL • Lo mas frecuentes asintomáticos
DEFINICIÓN • Los sintomáticos: Inicio 2 años (en adulto + asintomático)
• HDB indolora o intermitente
Rezago del conducto onfalomesentérico o • Menos frecuente  anemia por pérdidas crónicas
conducto vitelino
Es la anomalía congénita más frecuente COMPLICACIONES
2-3% de lactantes
Diverticulitis (clinica +fr en adultos)
Perforacion
ANATOMOPATOLOGIA Invaginacion
Volvulo
• Ubica a 50-75cm de la válvula ileocecal en el
borde antimesentérico. DIAGNÓSTICO
• Tejido Gástrico/pancreático ectópico
• Acido/pepsina Gammagrafia con T99
• Ulceración Puede mejorar esto con Gastrina,
Glucagon o cimetidina.
• Hernia de Littre
 CLASIFICACIÓN DE TODANI
QUISTE DE COLÉDOCO

PATOGÉNESIS
DEFINICIÓN
Debilidad congénita de la pared del
conducto biliar.
Anomalía primaria de proliferación
durante el desarrollo embriológico.
Obstrucción distal congénita.

CLÍNICA

Síntomas antes de los 10 años (50%) CLASIFICACIÓN ¨MODERNA¨ TRATAMIENTO

 Ictericia obstructiva

 Masa abdominal

 Deposiciones acólicas

 Hepatomegalia

 Retardo en el crecimiento

 Dolor

Tríada clásica: Ictericia, masa

abdominal y dolor está presente
solo en el 40 % de pacientes
242
TRAUMATOLOGÍA
Y ORTOPEDIA
William Guzmán Ortiz
 LESIONES TRAUMÁTICAS PARTES BLANDAS
REPARACIÓN
PRIMERA INTENCIÓN: primaria y diferida.
SEGUNDA: sutura, injerto, colgajo
ROTURAS MUSCULO 1. Aquiles, larga biceps, rodilla.
TENDINOSAS 2. Signo pedrada, hachazo, impotencia.
3. QX URGENTE

ROTURAS PURAS Fracturas por arrancamiento. extensores de

TENDINOSAS mano.

LESIONES NERVIOSAS NEUROAPRAXIA AXONOTMESIS -

NEUROTMESIS

LESIONES VASCULARES ARTERIAL - VENOSOS

243
 LESIONES ARTICULARES LUXACIONES Y SUBLUXACIONES

TRAUMATICAS Con desplazamiento.

Hombro, codo.
Reducción inmediata., 3sem,
ESGUINCE Sin desplazamiento. Tobillo.
rehab.
Grados I, II, III.
COMPLICACIONES:
Tipo de dolor.
Rigidez, necrosis, osteomas, AR

FX INTRAARTICULARES FX LUXACIÓN
 FRACTURAS Y COMPLICACIONES CONSOLIDACIÓN
Cortical y secundaria con 4 fases.
Factores a favor y en contra de consolidación.
CARACTERÍSTICAS SUSTITUCION. ALTERACION DE CONSOLIDACION.
TIPOS
Dolor
Crepitación
Mov. Patológico. • CERRADAS Y ABIERTAS.
Impotencia
• GUSTILLO
Equimosis
• GRADO 1
Deformación • GRADO 2
• GRADO 3

• PATOLOGICAS:
• Osteoporosis, osteomalacia
(LooserMilkmann) 1. Fx clavícula: plexo braquial
• Tumores 2. Lx hombro: circunflejo
• Osteo. Imperfecta. 3. Fx diáfisis humeral: radial
4. Fx supracondilea humeral: cubital, mediano, radial.
• FATIGA: recluta, cargador.
5. Fx epitroclea: cubital
6. Lx cabeza radio: radial
7. Fx colles: mediano
8. Lx semilunar: mediano
9. Fx pelvis: ciático
10. Lx anterior cadera: femoral
LESIÓN DE NERVIOS 11. Lex posterior cadera: ciático
12. Fx cabeza o cuello peroné: ciático poplíteo externo
244 13. Lx rodilla: ciático poplíteo interno.
 FRACTURAS Y COMPLICACIONES TRATAMIENTO

1. Pseudoartrosis: 6. Algodistrofia:

2. Retraso consolidación: 7. Miosistis osificante:

3. Gangrena: 8. Embolismo graso:

4. Mala posición - Artrosis – rigidez: 9. Síndrome compartimental:

5. Necrosis:

10.Infección.
 TRAUMATISMO DEL HOMBRO
FRACTURAS DE
OMOPLATO
FRACTURA CLAVÍCULA
Más fc del RN. 75% tercio medio.
20% externo (Latarjet). Lesiona
subclavias. Pleura. Callo
hipertrófico.
Cabestrillo o vendaje en 8.

Qx en muy desplazados, bilaterales

o rotura de ligamentos CC. Clavos o
placa tornillo.

LUXACIÓN CLAVÍCULA
INTERNAS:
Preesternal +fc. Retro + graves. Supra.
Ortopédico
Qx en deportistas. Inestables.

EXTERNA: TECLA DE PIANO.

Ortopédico
Qx: reparación de ligamentos y
osteosintesis. 245
 TRAUMATISMO DEL HOMBRO TRAUMATISMO DEL HUMERO

LUXACIÓN ANTERIOR FX. PROXIMALES

++ FC DEL CUERPO. Anterior
95%. Jóvenes.
Subcoracoidea. CUELLO QX: ++fc. Patológicas.
Hematoma de Hennequin.
Lesión de Bankart y Hill Ortopédico.
Sachs. Osteosíntesis: prótesis.

Hombro charretera, LUXACIÓN CUELLO ANATÓMICO:

abducción, hachazo POSTERIOR intrarticular. Necrosis y artrosis.
deltoideo, rotación externa, Ortopédico.
POSICIÓN DESAULT. Epilépticos. Rotación Qx: Desplazadas
interna. Lesión axilar
RX: AP, axilar lateral. frecuente. TROQUITER: conminuta
Lesión del axilar (30%) (más Buen pronóstico.
en posteriores). LUXACIÓN No desplazado = ortopédico.
SUPERIOR Desplazado = Qx.
TTO: Ortopédico, reducción
inmediata, casbestrillo. 4 Asociado a fx de TROQUIN:
semanas. Rehabilitación acromion. Con luxación posterior
rápida. MANIOBRAS Abducción. Qx.
LUXACION TARDIA, Lesión vascular y
HABITUAL, RECIDIVANTE.. manguito.
 TRAUMATISMO DEL HÚMERO FX. DISTAL
FX. DIÁFISIS SUPRACONDILEA HUMERO: niños (10ª). 25% total.
Sd compartimental de VOLKMANN.
Pectoral mayor – 4cm codo. Lesión radial. Arteria humeral.
LESION RADIAL Desviación en valgo daña cubital.
Pseudoartrosis (13%). Reducir solo 3 veces. Ortopédico. Ángulo 90. valgo/supina.
Fx Holstein Lewis. Distal.
EPITROCLEARES DE HUMERO:
TTO: Fc antes de 18años. Flexores. Lesión cubital.
Ortopédico, yeso colgante de Cadwel
(pseudoartrosis). EPICONDILEAS DEL HUMERO: Extensores, niños. TAC.

246
 TRAUMATISMO LUXACIÓN CABEZA RADIAL
PRONACION DOLOROSA
DEL CODO EPIDEMIOLOGIA
LUXACIÓN PURA DE CODO 1 a 3 años. DIAGNÓSTICO
Segunda adultos. Primera en niños. DEFINICIÓN Historia. Impotencia funcional. Dolor a la
Posterior ++fc. Luxación aislada de la cabeza radial. movilización. Codo semiflexo y prono.
Altera triangulo de NELATON. Rx normal.
Rigidez e inestabilidad.
Ortopédico. 90 grados. TRATAMIENTO

Se reduce traccionando + supinando +

flexión inmediata.

ETIOPATOGENIA
Por tracción forzada. Lo saca del
ligamento anular.
TRAUMATISMO DEL RADIO Y CUBITO FX Y LUXACIÓN
HUME
FX Y LUXACIÓN MONTEGGIA
Fx olecranon + lux
Fx cubital proximal y luxación de ant. Codo. Muy
cabeza radio anterior. grave. QX.

CLASIFICACION BADO (1 +fc). OLECRANON

QX. Osteosinteisis.
Lesión del radial (interóseo post) Quirúrgico por cerclaje en obenque.
Inmoviliza en 45°

FX Y LUX- GALEAZZI

Tercio distal de radio + lux R-C inf.

Ortopédico en niños.
Qx adultos.

FX LUX ESSEX-LOPRESTI

Fx cabeza radio + rotura de

membrana interósea + subluxación
distal de cúbito. CORONOIDES
Ortopédica según desplazamiento.
Asociada a triada de Hotchikiss.
Bloqueo. 247
 TRAUMATISMO DEL TRAUMATISMO DEL CARPO
CUBITO Y RADIO FX ESCAFOIDES LUXACIÓN CARPO
++fc. Caída de palma.
COLLES Desapercibida. 70% cuello. LUXACION SEMINULAR:
Proximales pseudoartrosis y Caída sobre palma.
Metafisiaria de radio con desplazamiento dorsal. Semilunar hacia adelante.
++fc. Osteoporosis. avascular. Dolor en tabaquera.
4 proyecciones. Dorso de tenedor.
Desv. radial., supinado. Lesión mediano..
Complicación Artrosis.
Tto: Malgaine Tto. yeso.: pronado, radial,
dorseflexo, abducción pulgar,
GOYRAND-SMITH. codo 90.
Desplazamiento ventral.
Pala de jardinero.

GERARD - Transversa,
MARCHANT suprarticular.
 TRAUMATISMO DE LA MANO
LESION DE TENDONES
FX LUXACIÓN DE BENNET FLEXORES

Abierto – daño nervio.

Intrarticular base 1er metacarpiano.
Profundo: interfalángica distal.
Desplaza proximal por abductor largo..
QX.

FX LUXACIÓN DE ROLANDO
Intrarticular de la base del 1er
metacarpiano en conminuta.
Sin desplazamiento. Qx.
FX BOXEADOR
EXTENSORES
Dedo en martillo. Interfalángica
distal.
Dedo en ojal: lesión bandeleta
central de la interfalángica
proximal. Hiperxtensión distal,
flexión proximal, extensión
metacarpofalángica.

Cuello del 4 a 5 metacarpiano. Dedo en cuello de cisne:

Ortopédico. desequilibrio, flexión distal,
hiperextensión proximal.
248
 FRACTURA DE LA PELVIS FRACTURA ACETÁBULO
TTO CLÍNICA y DX
Estable (ortopédico).
Inestable (Qx-fij externa). CLASIFICACIÓN: sin interrumpir (ceja), interrupción
• ANULAR SIMPLE: estable. Pubis +fc. En
ancianos. Cama 2 a 3 meses. (pilares). Central (grave). TAC
• COMPLEJA: Inestables. Malgeine, mariposa.
• PARCELARIA: pala iliaca (Duverney ++fc),
• DX : TAC

• COMPLICACIÓN: vascular (+fc) (retro,

20%Mortal) GU (uretra, vejiga llena), vísceras,
ciático.

TRATAMIENTO
Ortopédico: poco desplazadas, tracción.
QX: muy inestables. Placa tornillo.
 LUXACIÓN PELVIS

CLÍNICA y DX
• POSTERIOR (90%).
Iliaca o isquiatica.

• ANTERIORES:
pubiana, obturatriz

• COMPLICACIONES
rotura lig. Redondo,
circunflejos, recidiva,
FxLx. Necrosis
avascular. Artrosis.
• Lesión del ciático,
lesión VAN femoral,
VAN obturador.

• CLÍNICA: Ortopédico: maniobra Allis o

DEPENDE. Stimpson, tracción 1mes, rehab.
TTO
QX afección cótilo. 249
 Fx. FÉMUR PROXIMAL CUELLO FÉMUR
CABEZA FÉMUR • Subcapital, mediocervical, basicervical.
Garden.(desplazamiento). Pawells.(angulo)
• CLINICA: ancianos, no se paran, AcApRE.
No levanta talón.
• COMPLICA: necrosis avascular,
pseudoartrosis, escasa remodelación, ancianos
encamados. 30% mortal.

PIPKIN:
I: debajo lig.
Redondo.
II: encima.
III: I o II + Fx cuello
IV: + Fx acetábulo.
TTO: ORTOPÉDICO.
QX: +2mm, multiple Fx.
 Fx. FÉMUR DIAFISIS Y DISTAL FX. DIÁFISIS
Jóvenes. TTO:
Shock traumático. Niños ortopédico.
FX. TROCANTERICAS Pseudoartrosis. Tracción 90-90. o cenit.
Embolia grasa. Adultos clavo endomedular.
Más edad. Metástasis.
Impactados. Conminutas.

PERTROCANTERICAS:
estables e inestables.

SUBTROCANTERICAS:
metástasis.
CLINICA:
Como cuello pero 90° y FX. DISTAL
abduccion. Equimosis.
INTRARTICULAR: condílea o
PSEUDOARTROSIS, mala intercondílea.
posicion, lesion paquete VAN.
EXTRARTICULAR.
Supracondílea.
TTO:
QX.osteosintesis. COMPLICACIONES: Rotura
250
popliteo, lesión ciático y
artrosis.
 TRAUMATOLOGÍA DE RODILLA LUX. RÓTULA
FX. ROTULA
CLASIFICACIÓN: FR angulo Q abierto >15° (genu
• Transversales no desplazadas. valgo), rótula alta o displasia.
• Desplazadas. Mujer 20ª.
• Apicales.
• Conminutas • Dolor borde interno de
• Osteocondrales (ratones) rótula.
• Verticales. • Crepitacion. Mov. Lateral
+++
CLÍNICA: bursitis, piel, hemartros,
• Atrofia cuádriceps.
DD bipartita.
TTO: ejercicios, liberación
retináculo lateral.

LUX. RODILLA Raro. Anterior. Vasos.

Ciático.
Compartiemental.
Reducir.

TTO: ortopédico, cerclaje,

hemipalectomía, palectomía.
 TRAUMATOLOGÍA DE RODILLA

LESIÓN DE
LESION DE LIGAMENTOS DE RODILLAS
MENISCOS
Mas fc: LCA, LLI.
Enf. De Pellegrini (calcificación LLI). Grados. Interno por torsión. Asa de cubo.
MECANISMO: Dolor. Bloqueo. Derrame sinovial.
• LLI por valgo forzado en rotación externa. Signo tempano.
• LCA por rotación con rodilla en extensión.
DX: Artroscopia.
HEMARTROS SIN GRASA LCA. Limpio LLI. .
TTO: QX artroscopia.

CLINICA: bostezo, cajón anterior, Lachmann

(parciales), pivot shift, cajon posterior. TRIADA FATÍDICA DE
RMN O´DNOGHUE: LCA, LLI, MI

251
 FRACTURA DE TIBIA
FX. TIBIA SUPERIOR
• PLATILLOS:
Platillo tibial externo +fc. Hemartros con grasa.
Síndrome compartimental., artrosis, vasos y nervios.
TTO: tornillos +- injertos
• ESPINA TIBIAL: niños, clínica de LCA. Conservador.
• TUBEROSIDAD ANT. DE TIBIA (SCHLATTER):
arrancamiento rotuliano, osteosíntesis.
DIAFISIS
Diafisiaria + fc. 6CM tobillo y rodilla.
• Abiertas: I incisa sin tracción, II contusa >3cm, III amplio. Estable:
Trasnversa sin peroné. Inestable: oblicuas, espirales o conminutas.
• Fx. Estrés: deportistas, dolor marcha Ollanquist.
• Epifisiolísis: Fisis distal (Fx. Chaput Tillaux).
Complica: Sd compartimental., pseudoartrosis, embolia.
FX. CERRADAS: ortopédico si estable. Enclavado endomedular (tv,obl,
multif). Placa tornillo espiroidea.
TTO FX ABIERTAS: Grado I (ATB + ídem). Grado II y III (ATB + osteotaxis +-
colgajo).
 FRACTURA DE TOBILLO ROTURA AQUILES

Solo delgado plantar – dolor 3 días.

FX. MALEOLOS A 3 cm de inserción calcáneo. En
saltadores.
Abiertas. Lux + Fx Dupuytren.
SIGNO PEDRARA – HACHAZO –
CLASIFICACION POTT:
I: 1 maleolo
NO FLEXION PLANTAR (puntillas).
II: bimaleolar.
III: trimaleolar. TTO
CLAS. WILLENGER-WEBER • INCOMPLETO: espadradrapo +
(sobretodo para fx maléolo reposo 8dias..
externo): • COMPLETA: reparación Qx y
A: INFRASINDESMAL. inmovilización 5 semanas..
B:TRANSSINDESMAL (+fc)
C: SUPRA: grave.
Maissoneuve, Dupuytren. TTO ESGUINCE
• FX MALEOLO EXTERNO: +fc externo. Peroneo astragalino
reducir urgente. Ortopédico
anterior.
si <2mm desplazado o solo
afecta 1 maléolo. Qx muy Dolor de esguince.
discutido. Signo: dolor eversión (lig deltoideo),
• FX DE PILON TIBIAL: inversión (laterales) y cajón (peroneo
tracción trascalcánea, evitar astragalino anterior).
rehabilitación precoz.
252
FRACTURA DE PIE
FX CALCANEO

+fc tarso. TAC. Hundimiento

del tálamo.
BOEHLER: 0 o negativo.
(25-40 normal ).
ARTROSIS

FX ASTRAGALO METATARSIANO
Cuello. Necrosis
avascular. Movilización precoz.
• Recluta: 2do metatarsiao fatiga.
• Base del 1er: arrancamiento del
peroneo lateral largo.
• Base del 5to: arrancamiento
peroneo lateral corto.
• 5to metatarsiano diáfisis: Jones
 PIE PLANO ESENCIAL Arco longitudinal medial + valgo de
DEFINICIÓN retropie.
> 2 a 3 años.
DIAGNÓSTICO

PIE PLANO VALGO FLEXIBLE: hiperlaxitud – normal? –

asintomático - Arco reaparece con la descarga, en puntillas.
Maniobra de Jack (hiperextensión 1er dedo). Genu valgo.

VALGO – CONTRACTO DOLOROSO DEL ADOLESCENTE:

Por fusión de 2 huesos (calcaneoescafoides o talocalcanea).
1% población. 50% bilateral. HAD algunos.
Síntomas de adolescente por osificación – dolor retropia +
esguinces. No corrige el valgo con puntillas. Dolor eversión
pie y músculos peroneo.
Rx oblicua + TAC.

• Pie plano + astrágalo vertical. TRATAMIENTO

DD: • Pie plano por fusión de tarsales.
• Pie plano por contractura de No precisa. Solo si dolor o cansancio.
Aquiles. Ortopédico hasta por 10 años. Sino Qx.
253
 PIE ZAMBO ESENCIAL CLÍNICA
Equino del astrágalo y calcáneo +
antepie adducto y supinado y varo de
talón.
Atrofia pantorrilla + hipoplasia de tibia
y peroné.

DEFINICIÓN

Equino (flexion plantar tobillo) + varo (medial

planta pie) + adducto (medial tarsianos
respecto a retropié).
ETIOPATOGENIA
Posición, congénito, teratogénico
(artrogriposis), Sd bridas (displasia Streeter).
EPIDEMIOLOGIA
Congénita del pie + fc. 1 /1000. varón 2/1.
50% bilateral.
TRATAMIENTO
Desde el primer día de vida:
FLEXIBLE: corregir el adducto, supino, varo y equino.
BOTAS O FERULAS SUCESIVAS. A veces tenotomía
percutánea.
RIGIDO: yesos o férulas – quirúrgico (equinismo) a los
6 a 12m para liberar partes blandas +- osteotomía.
 LUXACIÓN CONGENITA DEFINICIÓN Espectro de patología. 20% bilateral.
Izquierda.
DE CADERA
ETIOLOGÍA Hipoplasia de articulación + MAV regional.
Hereditario. Niñas. Podálicas. Otras MAV.
CLÍNICA
RN Y LACTANTE MENOR: asimetría pliegue
+ limitación abducción + Ortolani y Barlow.
LACTANTE MAYOR: limita abducción +
asimetría de pliegues + acortamiento +
retraso caminar.
INFANTE: aparece cojera. Trendelemburg.
Complica artrosis secundaria.

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LUXACIÓN CONGENITA • Limite de abducción, Ortolani o Barlow.
DE CADERA • Rx simple desde 4 a 6 meses. (>3m).
Linea Hilgenreiner, Perkins, Shenton.
DIAGNÓSTICO Indice acetabular: >28° 3m es displásico. TTO
>24° a 2 años.
• Ecografía en <5meses.
• < 6meses ortesis arnes
Pavlik 5 meses (ojo con
enfermedad de arnes de
Pavlik). Falla 20%.
• >6m seguir algoritmo.
 EPIFISIOLOSIS FEMORAL
TRATAMIENTO

Estable <50° fijación insitu con tornillo.

>50° osteotomía.
Inestable reducción cerrada + 2 tornillos.
Epifisiodesis para evitar mas
deslizamiento y osteonecrosis y
condrolisis.

RADIOGRAFÍA
Línea de Klein.

CLÍNICA
DEFINICIÓN
Trauma leve – dolor ingle- muslo 2/3 y/o rodilla – Epífisis se desplaza a posterior e inferior.
cojera. Aguda <3semanas = estable o inestable.
No rot. Int al flexiona cadera, abducción y flexión.
Signo de Drehmann. EPIDEMIOLOGÍA
Complica con Necrosis avascular, condrolisis Jóvenes obesos adolescentes. Varones.
(torinillo), coxartrosis adulto. Bilateral 60%.
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 ENF. PERTHES CLÍNICA DIAGNÓSTICO

Cojera + dolor leve cadera, Radiología (normal, densifica,

DEFINICION muslo o rodilla. fragmentación=uñada de
Necrosis aséptica de cabeza de fémur. Waldestrom, reosifica,
Clasificación de pilar lateral de Herrign: Mejora al reposo. remodela) o gammagrafía.
A no colapsa. B <50% del pilar. C: >50%.

EPIDEMIOLOGIA
Varones de 3 a 8 años.
90% unilateral.

ETIOPATOGENIA
Osteonecrosis –
revasculariza – fx
TRATAMIENTO PRONÓSTICO
subcondral – coxa 1ro recuperar movilidad. Mal pronostico: >6años,
magna. Observar en <6ª. Contención en obesos, mujeres, flexo,
>6ª (ortesis abducción y rotación brusco, limitación
interna u osteotomía). movilidad, Herring C.
Precoz. Tracción 3 a 6m. Férula
hasta recalcificar la cabeza.
 ESCOLIOSIS DEFINICIÓN
Curvas vertebrales en el plano frontal.
RADIOLOGÍA Inclinación lateral y rotación con
acuñamiento vertebral. FALSA ESCOLIOSIS.
Medir el ángulo de Cobb
<30° leve, <50° moderada.
ETIOPATOGENIA
>50° severa.
• IDIOPATICA: más frecuente.
• OSTEOPATICA: MAV óseas o medulares.
• MIOPATICA.
• NEUROPATICA: parálisis flácida, NFM.
CLÍNICA
Curva torácica. Indoloras al inicio. Pueden
dar deformaciones torácicas. La falsa se
corrige con la flexión hacia adelante
(Smith).

TRATAMIENTO

ORTOPEDICO:
cinesiteraia (<20°), deporte, cose Milwaukee(20-40°).
QUIRURGICO:
artrodesis vertebral (>40°).
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