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ETIOLOGÍA
Fase Perforada
• Hiperplasia linfoidea
• Fecalito
• Parasitosis COMPLICACIONES
• Cuerpos extraños
• Neoplasias PERFORACIÓN
PERITONITIS LOCALIZADA
BACTERIAS PERITONITIS GENERALIZADA
ABSCESO APENDICULAR
ANAEROBIOS AEROBIAS PLASTRON APENDICULAR
Bacteroides fragilis Escherichia coli PILEFLEBITIS
APENDICITIS AGUDA EX AUXILIARES
SIGNOS • HEMOGRAMA
DIAGNÓSTICO •
➢ Signo de Blumberg REACTANTES DE FASE AGUDA
0. ANOREXIA ➢ Signo de Rovsing • EXAMEN DE ORINA:
CLINICA •
1. DOLOR ➢ Signo de Iliopsoas RADIOGRAFIA ABDOMINAL
2. NÁUSEAS Y VÓMITOS ➢ Signo del Obturador • RADIOGRAFIA TORACICA
3. FIEBRE • ECOGRAFIA
4. ESTREÑIMIENTO O DIARREA • LAPAROSCOPIA
5. POLAQUIURIA Y DISURIA • ENEMA OPACO
➢Puntos:
o Punto de McBurney
o Punto de Lanz
o Punto de Lecene
o Punto de Morris
AA QUIRURGICO
INCISIONAL O LAPAROSCOPÍA
- Muñón libre si no compromete base
- Invaginante si compromete base
PERITONITIS
LOCALIZADA
- Drenaje
GENERALIZADA
- Lavado de cavidad
MASA APENDICULAR
PLASTRON
- Manejo medico ATB
- Apendicetomía diferida 3meses
ABSCESO
- ATB + Drenaje Percutáneo o Qx DIAGNÓSTICO
SITUACIONES TRATAMIENTO
ESPECIALES
193
VESÍCULA Y VÍA BILIAR
CONCEPTOS ANATÓMICOS
LITIASIS VESICULAR
DEFINICIONES
Cholelithiasis — . CÁLCULOS DE LA VÍA BILIAR
Biliary colic — Despite the name, the pain of biliary colic is usually
constant and not colicky. The classic description is of an intense, dull
discomfort located in the right upper quadrant, epigastrium, or (less
often) substernal area that may radiate to the back (particularly the
right shoulder blade)
194
MANEJO DE LA COLECISTITIS
LITIASIS VESICULAR CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGICA
LITIASICA
Impactación de cálculo a nivel del conducto cístico.
- E. coli / Klebsiela
- Inflamación mecánica
- Inflamación química
- Inflamación bacteriana
ALITIASICA
Inmunosuprimidos. Grandes quemados. Politraumat.
- E. Coli / Klebsiela
- Alteración vascular
- Alteración química
- Mayores complicaciones que en la calculosa
- Siempre quirúrgico
ENFISEMATOSA
CLÍNICA
Historia de cólicos biliares
Cólico biliar que empeora
Anorexia- náuseas – vómitos
Dolor en HCD (Murphy)
Fiebre
Leve ictericia
LABORATORIO
Leucocitosis >10,000
Si >20,000 = colangitis o perforación
Leve hiperbilirrubinemia
Leve elevación de TGO / TGP
IMAGENES
• Radiografía
• Ecografía
• Gammagrafía 195
COLECISTITIS COMPLICACIONES
TRATAMIENTO
• EMPIEMA VESICULAR (PIOCOLECISTO)
• HIDROPS VESICULAR Y MUCOCELE VESICULAR
• GANGRENA – PERFORACION VESICULAR
• Libre-Localizada (+fr)-A viscera
• FISTULAS BILIARES
• ILEO BILIAR (TRIADA: Aerobilia, niveles y cálculos en FID)
ETIOPATOGENIA • TRATAMIENTO
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
EPIDEMIOLOGÍA
• EPIDEMIOLOGÍA
• Más frecuente en el
COLON sigmoides • CLINICA
(95%)
• 2° lugar DUODENO (2° • DIAGNOSTICO
y 3° porción)
• Aumenta frecuencia • TRATAMIENTO
con edad
• Indiferente en en
hombres y mujeres 197
DIVERTICULITIS
AGUDA
• EPIDEMIOLOGÍA
• FISIOPATOLOGÍA
• CLÍNICA
• DIAGNÓSTICO
• TRATAMIENTO
GRADO CARACTERISTICAS
1 ABSCESO PERICÓLICO
2 ABSCESO INTRAABDOMINAL
3 PERITONITIS PURULENTA
4 PERITONITIS FECALOIDEA
PERITONITIS Y SEPSIS
ABCESOS INTRAABDOMINALES
ABDOMINAL
DEFINICIÓN
PERITONITIS ETIOLOGÍA
SEPSIS INTRAABDOMINAL.
LOCALIZACIONES
198
COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS Patient Operation
Age Duration of surgical scrub
COMPLICACIONES POST OPERATORIAS Nutritional status Skin antisepsis
HEMATOMA Acumulación de sangre y coágulos Diabetes Preoperative shaving
Smoking Preoperative skin prep
SEROMA Acumulación de líquido linfático
Duration of operation
DEHISCENCIA Rotura parcial o total de una Obesity
herida quirúrgica Antimicrobial prophylaxis
Coexistent infections at a remote body site
Operating room ventilation
EVISCERACIÓN Salida de contenido intestinal a Colonization with microorganisms
través de una herida quirúrgica Inadequate sterilization of
Altered immune response instruments
ATELECTASIA Complicación pulmonar más
Length of preoperative stay Foreign material in the surgical
frecuente
site
INFECCIÓN DE
SITIO Surgical drains
OPERATORIO Surgical technique
FIEBRE - Poor hemostasis
- Failure to obliterate dead space
FIEBRE EN EL POSTOPERATORIO
- Tissue trauma
DIA 1: Atelectasia
DIA 2: Infección urinaria
DIA 3: Flebitis
DIA 4: Infección de sitio operatorio
OBSTRUCCION CAUSAS
INTESTINAL Lesions Etiology Risk factors
Adhesions Prior surgery
CLASIFICACIÓN Abdominal wall hernia, inguinal
Hernia (congenital, acquired) hernia, femoral hernia,
SEGÚN UBICACIÓN Extrinsic lesions diaphragmatic hernia
• Alta Chronic constipation, congenital
Volvulus
• Baja abnormal mesenteric attachments
SEGÚN MECANISMO Intra-abdominal abscess Diverticulitis, appendicitis,
• Mecánica Congenital malformations,
atresia
• No Mecánica o Paralitico o Intrinsic lesions Neoplasmas
Adinámico Anastomotic stricture Prior intestinal surgery
Inflammatory stricture Crohn disease, diverticular disease,
Intussusception* Small bowel tumor (see above)
Gallstones Cholecystitis
Congenital webs
Feces or meconium Cystic fibrosis, severe constipation
Bezoar (phytobezoar,
Intraluminal Intestinal motility disorders
pharmacobezoar)
obstruction of
Intramural hematoma
normal bowel
Traumatic Blunt abdominal trauma
Spontaneous Antithrombotic therapy
Foreign body
Ascaris lumbricoides, Strongyloides
Parasites
stercoralis 199
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Dolor cólico
Proliferación Bacteriana Retención de aire y agua Intento de Lucha RHA aumentado en tono
Reptación
DH 2 Distensión Niveles
isotónica Intestinal Vómitos HA 4
Translocación
1
Bacteriana 3
MANEJO GENERAL
1. Hidratación EV
Distensión Edema Compresión 2. NPO + SNG
Abdominal de Pared de Pared 3. ATB, ANALGESICOS
4. Rx Abdomen /“TAC”
OBSTRUCCIÓN ESTUDIO DE ELECCIÓN:
INTESTINAL RX ABDOMINAL EN
BIPEDESTACIÓN
CLINICA / CARACTERÍSTICAS
• DOLOR ABDOMINAL
• VÓMITOS
• DISTENSIÓN
• RUIDOS HIDROAÉREOS
202
HERNIA CRURAL / UMBILICAL / EPIGÁSTRICA
HERNIA UMBILICAL
• Anillo umbilical se cierra hasta los 2-3 años CLÍNICA
• Más frecuente en mujeres
• Factores relacionados: • Anillo inguinal agrandado
• Embarazo • Por tracción de epiplon:
• Obesidad • Náuseas
• Ascitis • Vómitos
• Asociado a debilidad del cicatriz umbilical • Epigastralgia
203
FISURA ANAL HEMORROIDES
CLINICA
Dolor a la defecación + Rectorragia leve
Hipertonia del esfínter anal interno
DEFINICIÓN
Trayecto inflamatorio crónico
entre conducto anal o recto
inferior (orificio interno) y piel
perianal (orificio externo).
ETIOLOGIA
La mayoría secundarios a un
absceso anorrectal.
Otros: Traumatismo, fisura, TBC,
chron, Ca, Actinomicosis
TIPO CARACTERISTICAS
EXAMEN
Interesfinteriana Entre Esfínteres Interno y Externo
• Ecografia endorectal/anal (de elección)
Transesfinteriana Atraviesa Esfínteres y fosa TRATAMIENTO: ATB + …
isquiorectal • Fistulotomia IE – TE bajas.
• Fistulectomia + colgajo = TE medias, altas, SE.
Supraesfinteriana Por encima del anillo anorrectal, • Complicacion mas grave: incontinencia. Las cronificaciones tienen riesgo de
Extraesfinteriana No atraviesa los esfínteres Adenocarcinoma
204
ABCESOS PERIANALES ENFERMEDAD PILONIDAL
TIPOS LOCALIZACION VIA DE DRENAJE
CLASIFICACIÓN
SENO PILONIDAL
ABSCESO PILONIDAL
PERIANAL Más frecuente Externa
FÍSTULA PILONIDAL
ISQUIORRECTAL Debajo del elevador del ano Externa
SUBMUCOSO (intermuscular alto) Encima del elevador del ano Interna: a través del
recto
PELVIRRECTAL (supraelevador) Encima del elevador del ano Interna
©2017 UpToDate®
CLÍNICA
MASA FLOGÓTICA / DOLOR PULSÁTIL /
FIEBRE / LIMITACIÓN AL MOVIMIENTO
207
ANATOMÍA DEL SISTEMA DIGESTIVO
ESÓFAGO
205
HERNIAS DEL HIATO FUNDOPLICATURA / TIPOS
ESOFÁGICO
DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
ABDOMEN AGUDO VASCULAR
ISQUEMIA AGUDA DEL INTESTINO
DELGADO
• Embolia arterial mesentérica
ISQUEMIA • Trombosis arterial mesentérica
INTESTINAL • Isquemia mesentérica no oclusiva
AGUDA • Trombosis venosa mesentérica
ISQUEMIA
INTESTINAL
COLITIS ISQUÉMICA
ISQUEMIA ANGINA INTESTINAL
INTESTINAL
SINDROME DE COMPRESIÓN DEL
CRÓNICA
TRONCO CELIACO
INFARTO ESPLÉNICO
ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL
TRAUMA ABDOMINAL
ABIERTO CERADO
Hemodinámicamente Hemodinámicamente
estable inestable
- Tomografía - Ecografía
- Observación - Lavado
No penetrante Penetrante peritoneal
diagnóstico
- Observación
- Tomografía LAPAROTOMÍA
- Lavado peritoneal
207
TRAUMATISMO ABDOMINAL ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
A positive test and thus the need for surgical intervention is Computed
indicated by 100,000 RBCs/mm3 or more, greater than 500 Tomography
WBCs/mm3, or a positive Gram stain for food fibers or It is a time-consuming procedure that should be
bacteria. A negative lavage does not exclude used only in hemodynamically normal patients in
retroperitoneal injuries, such as pancreatic and duodenal whom there is no apparent indication for an
injuries. emergency laparotomy.
TRAUMATISMO HEPÁTICO
HÍGADO
• Maniobra de PRINGLE
• Empaquetamiento hepático
208
TRAUMATISMO PANCREÁTICO
TRAUMATISMO ESPLÉNICO
TRAUMATISMO DUODENAL TRAUMA DE COLON
209
TRAUMA DE RECTO HEMATOMAS DEL
RETROPERITONEO
HIPERTENSIÓN PORTAL
DERIVACIÓN TRANSPLANTE
PORTO-SISTÉMICA HEPÁTICO
SELECTIVAS NO SELECTIVAS
ESPLENORRENAL
DISTAL
GÁSTRICA
IZQUIERDA -
CAVA
210
TUMORES DE ESÓFAGO MALIGNOS
Epidemiology of esophageal cancer in the United States
QUISTES
LIPOMA
ANATOMÍA DEL SISTEMA DIGESTIVO
ESTÓMAGO
211
TUMORES GÁSTRICOS TUMORES GÁSTRICOS / ADENOCARCINOMA
BENIGNOS FACTORES DE RIESGO
EPIDEMIOLOGÍA
• + fr de benignos AUMENTAN
LEIOMIOMA • 85-90% de Ca Estómago • Familiar de 1°G
• Son submucosos
• + fr en varones 3/1 • Sd Lynch
• Cuerpo
• Máxima incidencia 65 años • Grupo sanguíneo A
• Más frecuente en el antro • Nitratos nitritos Sal
POLIPOS
• Infec Bac x anaerobios
CONDICIONES
HAMARTOMATOSOS • Tabaco
HIPERPLASICOS PREMALIGNAS • Infección Hp
• 80% • Hipoclorhidria DISMINUYEN
• Infrecuentes
• Antro • anemia perniciosa • Dieta con frutas y vegetales
• Malignización infrecuente
• Malignización infrecuente • Gastrectomía previa • Aspirina y otros AINEs
• A veces asociado a Sd de
• Asintomático +fr • Polipos adenomatosos
poliposis GI (Peutz-Jeghers,
• Tto resección endoscópica (+>2cm)
Poliposis Familiar juvenil,
• Metaplasia intestinal
ADENOMATOSOS • Enfermedad de
Menetrier
• Antro
• Malignización (Verdaderas
Neoplasias)
• Asociado a: Sd de poliposis
GI (poliposis colonica
familiar y Sd Gardner
TUMORES GÁSTRICOS / ADENOCARCINOMA Signos de Diseminación a distancia
de los tumores Gástricos
Virchow-Irish-Maria Jose-Blumer-
Krukenberg
DISEMINACIÓN
CONTINUIDAD
• Linitis plástica
CONTIGUIDAD
• Pasa la serosa
LINFATICA (+fr)
• +fr a ganglios perigástricos
• Difusa de Lauren
HEMATOGENA (venosa)
• +fr a hígado
• Intestinal de Lauren
PERITONEAL
• Ovario, Douglas, epiplon
DIAGNOSTICO
• Radiología c/doble contraste
• Endoscopía, bx y citologia (elección)
• Marcadores tumorales (poco valor, Ca 72.4)
• Alteración analítica + fr (anemia ferropénica)
• TAC y ECO (para ver extensión)
• Ecoendoscopía (mejor método para estadiaje)
212
TUMORES GÁSTRICOS / ADENOCARCINOMA
TRATAMIENTO QT: QT Post Qx+RT baja recidivas y sube superviviencia
RT INEFICAZ
TRATAMIENTO
Qx – QT – RT ANTRO-PILORICO Gastrectomía subtotal + Billroth II
Gastrectomia total +
Ectomia + D2
CUERPO
esófagoyeyunostomía en Y de Roux
Qx
LOCAL
Gastrectomia total +
CARDIA O FONDO esofagoectomia distal +
DISEMINADO esofagoyeyunostomia en Y de Roux
Poco frecuente
MALIGNOS
Sospechar en:
• Episodios recurrentes de dolor abdominal cólico
Sd Koenig ADENOCARCINOMA LINFOMA
• Brotes intermitentes de Obstrucción intestinal
• Intususcepción en adulto (su causa + frecuente • El + fr en ID
en adulto) • + fr varones >60 años
• HD de origen no filiado • + fr en Duodeno Distal y
Yeyuno proximal TUMOR CARCINOIDE
BENIGNOS • En ileon terminal en Enferm
Más frecuente en íleon
Chron
ADENOMAS • Clínica: obstrucción y
hemorragia
DE LAS GLÁNDULAS DE BRUNNER • Tratamiento: extirpación
• Los + fr LIPOMAS
tumoral y ganglionar +
DE CELLS INSULARES • En ileon
Dueodenopancreatectomía
• Desarrollo heterotrópico de LEIOMIOSARCOMA
cefálica (si es en duodeno) o
tumores pancreáticos Tienden a ulcerarse y
hemicolectomía derecha (si es
PAPILARES-POLIPOIDEOS sangrar
en ileon)
• Verd neoplasias, fr en ileon
• Pronóstico malo
213
®
CRITERIOS DE RESECABILIDAD
• Tumor menor de 5 cm
ETIOLOGIA • Buen estado general
• No invasión vascular
• No metástasis
• Buena función hepática
COLANGIOCARCINOMA CLASIFICACION DE BISMUTH-CORLETTE
LOCALIZACIÓN • Para los perihiliares.
• INTRAHEPATICO 10%
EPIDEMIOLOGÍA • EXTRAHEPATICO
• PERIHILIAR 50%
• EXTRAHEPATICO DISTAL
40%
FACTORES DE RIESGO
CLÍNICA
• Ictericia obstructiva progresiva indolora
• Prurito
• Coluria
• Heces acólicas
• Perdida de peso
• Anorexia
• Dolor sordo en HCD
• Signo de Courvoisier-Terrier
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
• ECO Dilatación de vías biliares • Cirugía radical (más radical que el de vesícula)
• COLANGIOGRAFIA Localiza la obstrucción • Los resecables suelen ser el 15-50% y mas de 1/3
• COLANGIORRESONANCIA la mejor técnica inferior
• CPRE permite toma de muestras • Drenaje paliativo: endoprótesis
• MARCADORES TUMORALES el de mas valor es el Ca19.9 • No trasplantable
216
CARCINOMA DE PÁNCREAS RESECABLES
• Duodenopancreatectomia cefálica (Whipple):
EPIDEMIOLOGÍA
CLINICA
• Pérdida de peso
• Dolor epigástrico
• TRIADA CLASICA: Pérdida de peso, dolor, ictericia
(este último falta en cuerpo y cola)
• INFRECUENTES:
• Signo de Courvoisier
• Esplenomegalia IRRESECABLES PERO OPERABLES
• Otros • Obstrucción biliar: derivación biliar
• Colecistoyeyunostomía
IMÁGENES • Hepaticoyeyunostomía
ECOGRAFIA
• Coledocoyeyunostomía
ECOENDOSCOPIA
TAC • Colocación de stents transbiliares
CPRE • Obstrucción duodenal:
RMN • Gastroyeyunostomía
CIRUGÍA PLÁSTICA
William Guzmán Ortiz
217
HERIDAS QUIRÚRGICAS ABRASIÓN:
Heridas por roce, cepillado o frote con
ASPECTOS GENERALES un objeto duro, lo cual produce
pérdida parcial de la superficie
PUNZO PENETRANTES: cutánea
Producidas por objetos delgados y con
una punta. Destornilladores, picahielo,
clavos y otros
LACERACIÓN:
Son las heridas producidas por
desgarro, donde el borde de la
herida no es regular. Son
AVULSIÓN: producidas por objetos sin filo
Parte de la piel o de algún otro tejido
blando se desprende parcial o
totalmente. Cuando es parcial, una
parte del tejido permanece colgado
(colgajo) CORTANTES:
Son heridas producidas por
objetos filosos generalmente
dejan los bordes de la herida
AMPUTACIÓN: de forma regular
Separación traumática de un
miembro o extremidad. Ej. Dedos,
manos o brazos. En algunos casos es
incompleta dejando algunas partes
conectadas al cuerpo
HERIDAS QUIRÚRGICAS
POR PRIMERA
ASPECTOS GENERALES INTENCIÓN
Cuando se aproxima los
bordes de una herida
limpia, mediante sutura,
grapas, telas adhesivas u
otros , para que se de la
cicatrización
POR SEGUNDA
INTENCIÓN
Se produce cicatrización
espontánea, ya que se
aproximan los bordes de
la herida por procesos
biológicos de contracción
POR TERCERA
INTENCIÓN
Cuando se cierra una herida
después de un periodo de
cicatrización por segunda
intención
218
TIPOS DE SUTURA
ASPECTOS GENERALES PUNTOS DE LEMBERT
- Invierte los bordes PUNTOS DE CONNELL
PUNTOS SIMPLES PUNTOS EN X o CRUZ - Invierte los bordes.
- Útil en sutura
- Heridas superficiales - Hemostasia.
intestinal
JARETA INVAGINANTE o
PUNTOS CONTINUOS PUNTO DE SARNOFF – COLCHONERO BOLSA DE TABACO
Evierte los bordes
TIPOS DE SUTURAS
HILOS
ABSORBIBLES NO ABSORBIBLES
NATURALES SINTÉTICAS NATURALES SINTÉTICAS
CATGUT POLIGLACTINA SEDA NYLON
MONOFILAMENTO MULTIFILAMENTO
VENTAJAS - Menor resistencia a su paso por los tejidos - Mayor resistencia a la tensión
- Menos impurezas en su superficie que permitan el - Menor riesgo de torsión
asiento de gérmenes - Mayor flexibilidad
- Mínima cicatriz - Mayor facilidad de manejo
- Anudado más fácil
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QUEMADURAS
N. COAGULATIVA N. LICUEFACTIVA
ASPECTOS GENERALES
QUEMADURA
Lesión vascular
ALCALIS:
Oclusión
Trombosis Saponificación microvascular
Necrosis por
licuefacción
NECROSIS CELULAR
PROFUNDIDAD APARIENCIA SENSACIÓN TIEMPO DE RECUPERACIÓN
SUPERFICIAL • Seco, rojo Doloroso 3-6 días
• Blanco a la presión
SUPERFICIAL DE ESPESOR PARCIAL • Ampollas Doloroso a la temperatura y 7-21 días, por lo general sin
• Húmedo, rojo, llorando aire cicatrización hipertrofica
• Blanco a la presión
PROFUNDO DE ESPESOR PARCIAL • Ampollas (fácilmente descubiertas) Perceptivo solo a la presión >21 días, siempre dejan cicatrización
• Mojado, seco o cerosa hipertrófica; usualmente requieren tto
• Color variable qx
• No blanquea a la presión
ESPESOR COMPLETO • Ceroso de color blanco a gris coriáceo a Solo a la presión profunda Raro, a menos que tengan tto qx
carbonizados y negro
• Seca e inelástica
• No blanco a la presión
CUARTO GRADO • Extendida a fascia y/o musculo Presión profunda Nunca, a menos que tengan tto qx 221
TIPO MENOR MODERADA MAYOR
Criterio <10% SCT en • 10-20% SCT en adultos • >20% SCT en adultos
adultos • 5-10% SCT en niños o ancianos • >10% SCT en niños o ancianos
Niños <10años
SISTEMA DE <5% SCT en niños • 2-5% SCT 3º • Quemadura por alto voltaje
ancianos >50años
o ancianos • Injuria con alto voltaje • Injuria por inhalación conocida
GRADACION DE adultos: 10-50años
<2% SCT 3º • Sospecha de injuria por inhalación • Quemadura en cara, ojos, orejas,
SEVERIDAD • Quemadura circunferencial genitales o articulaciones
SEGÚN ABA • Problemas médicos que predisponen • Daño significativo asociado (xe
a la infección (xej. DM) fractura)
Disposición Ambulatorio Hospitalización Centro especializado
PORCENTAJE DE SUPERFICIE
CORPORAL COMPROMETIDA
TIPOS DE INJERTOS TIPOS DE COLGAJOS SEGÚN SU TÉCNICA
PEDICULADOS
CRUZADOS
NO PEDICULADOS (LIBRES)
222
TEMAS
FARMACOLOGIA EN ANESTESIOLOGIA
HIPNOTICOS
RELAJANTES MUSCULARES
ANALGÉSICOS
ANESTÉSICOS LOCALES
EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
VÍA AÉREA
ANESTESIA GENERAL
ANESTESIOLOGÍA ANESTESIA REGIONAL
Amnesia
Anterógrada
Anestesia
Relajación
Hipnosis muscular
ANESTESIA REGIONAL
Bloqueo simpático
Son más densas que LCR y tienden a >1
seguir la fuerza de gravedad
FÁRMACOS EN ANESTESIOLOGÍA
Factores que influyen …
Solubilidad en sangre
HIPNÓTICOS /
(coeficiente de partición).
INHALATORIOS
La solubilidad de un
anestésico es inversamente
ANESTÉSICOS HIPNÓTICOS Y proporcional a la velocidad
LOCALES SEDANTES EV con la que se alcanza un
estado anestésico
Gradiente de Pº entre el gas
alveolar y la sangre
Órgano diana
RNM ANALGÉSICOS
< CRF : > Pº parcial alveolar
del gas
HIPNÓTICOS INHALATORIOS > Ventilación alveolar: > Pº
parcial
Derivados halogenados alveolar del gas
• Grupo halógeno : Flúor , bromo, Cloro > Concentración inspiratoria
• Líquidos volátiles del gas anestésico : > Pº
• Cierto efecto miorrelajante Pº parcial gas anestésico en parcial alveolar del gas
• No tiene efecto analgésico (!) sangre
> GC :> cantidad de
• Efecto analgésico bajo que no perdura en el tiempo, por lo anestésico absorbido
que se requiere el uso de medicamentos analgésicos para Mezcla con el gas alveolar
en sangre : < tiempo de
control de dolor inducción
Determina
• ELIMINACIÓN Otros: alta solubilidad
Por vía respiratoria sin metabolizar
Pº parcial gas anestésico cerebral, aumento del
Aumentan su velocidad de eliminación: alveolar FSC, efecto del 2º gas 225
FÁRMACOS EN ANESTESIOLOGÍA
HIPNÓTICOS INHALATORIOS / TOXICIDAD
CAM: concentración alveolar mínima HEPÁTICA Uso de Halotano HIPERTERMIA MALIGNA
Concentración alveolar del RENAL Excepcional Es una miopatía limitada al periodo intra
anestésico inhalado que evita el y perioperatorio, caracterizada por
movimiento en respuesta la incisión VÓMITOS Todos los halogenados son un aumento incontrolado del
quirúrgica en el 50% de los pacientes emetógenos
metabolismo del músculo
SEVOFL ISOFLU DESFLU NO2 CV Bradicardia, taquicarda,, HTA esquelético.
URANO RANO RANO
NEURO Cefalea, agitación, delirium Liberación incontrolada de calcio del
CAM 2% 1% 5% 100%
retículo sarcoplasmático debido a un
HIPERTERMI Susceptibilidad genética, con
A MALIGNA riesgo aumentado con receptor anormal de ryanodina
FACTORES CAM succinilcolina (acoplamiento excitación -
Niños ↑ contracción).
TEMBLOR Frecuente
Ancianos ↓ POSTOPERAT Desorden autosómico dominante, con
ORIO reducida penetrancia y expresividad variable
Gestantes ↓
Alcoholismo ↓ Mas utilizados
Intoxicación etílica ↑ sevoflurano Desflurano Isoflurano
Fiebre ↑
Hipotermia ↓ Anestesia pediátrica: sevofluranp
Hipoxia ↓ Poco irritante, olor agradable Inducción previa canalización
Hipercapnea ↓
Shock ↓ Despertar
Más rápido con los halogenados que con
Anemia ↓ Desflurano tiene el despertar más precoz
los EV
FÁRMACOS EN ANESTESIOLOGÍA Propofol (alquifenol)
Fentanilo Remifentanilo
Muy lipofílico Efecto más rápido y corto
Redistribución marcada Poco liposoluble
en músculo esquelético, TVM es 3 – 4 minutos,
Farmacocinética
Derivados
Derivados Esteroides
Metaboliza Bencilisoquinolinas
Unión con el
Agonista de por
receptor
Ach pseudocolin
nicotínico
esterasas Atracurio, Rocuronio,
cistracurio, Vecuronio,
mivacurio Pancuronio
1º 2º parálisis
Fasciculaciones flácida
227
RELAJANTES NEUROMUSCULARES
Cronología del Bloqueo por AL
1. Aumento de la Tº cutánea y vasodilatación
Bloqueo temporal y reversible de la conducción nerviosa (fibras B)
Territorios que inervan sensibilidad, motricidad y funciones vegetativas 2. Pérdida de la sensación de la Tº y dolor
(fibras C y A delta)
3. Pérdida del tono muscular (fibras A
gamma)
Forma
inactiva 4. Pérdida de tacto y presión (fibras A beta)
5. Pérdida de motricidad (fibras A alfa)
A
Forma
activa
C
ANESTÉSICOS LOCALES
TOXICIDAD LOCAL
Cocaína, benzocaína, Neurotóxicos
Ester TOXICIDAD SISTÉMICA
tetracaína, clorprocaína
Reacciones anafilácticas: PABA, conservantes como
metilparabeno.
Clasificación Neurotoxicidad
Cardiotoxicidad (Bupivacaína)
Lidocaína, mepivacaína, Manifestaciones clínicas
bupivacaína, Pródromos: sabor metálico, entumecimiento peribucal,
Amida ropivacaína, acúfenos, alteraciones visuales.
levobupivacaína,
prilocaína Fase de excitación: agitación psicomotriz, temblores,
fasciculaciones, crisis micomiciales
LATENCIA DURACIÓN DOSIS DOSIS Fase de depresión SNC y CV: disminución del nivel
ANESTÉSICO
deconciencia, coma, arritmias cardiacas, y muerte.
LIDOCAÍNA
BUPIVACAÍNA
LEVOBUPIVACAÍ
NA
MEPIVACAÍNA
ROPIVACAÍNA
228
TEMAS
ANATOMÍA DEL TÓRAX Y MEDIASTINO
ANATOMÍA PULMONAR
CORAZÓN Y GRANDES VASOS
TRAUMA TORÁCICO
TRAQUEOSTOMÍAS
TRAUMA CARDIACO
CIRUGÍA DE TÓRAX Y INSUFICIENCIA VENOSA PERIFÉRICA
CARDIOVASCULAR TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
VALVULOPATÍAS
229
VÁLVULAS CARDIACAS
TRAUMA TORÁCICO
230
HEMOTÓRAX NEUMOTÓRAX
NEUMOTORAX A TENSIÓN TORAX INESTABLE
“CONTRAINDICACIONES”
- Radioterapia previa
- Antecedentes de cirugía cervical
- Obesidad
- Edema cervical
- Cuello corto
INDICACIONES
URGENCIA
- Fractura del tercio medio facial
- Obstrucción de vía aérea superior
INMEDIATAS MEDIATAS TARDÍAS
- Fractura mandibular
- Edema laríngeo y glótico - HEMORRAGIA (MÁS - OBSTRUCCIÓN DE CÁNULA - GRANULOMAS TRAQUEALES
- Sospecha de lesión cervical FRECUENTE) DE TRAQUEOSTOMÍA - FÍSTULAS
- Laceraciones de suelo de boca y lengua - NEUMOTÓRAX, ENFISEMA - ENFISEMA SUBCUTÁNEO TRÁQUEOCUTÁNEAS,
SUBCUTÁNEO - ASPIRACIÓN Y ABCESOS TRÁQUEOESOFÁGICAS,
ELECTIVAS - LESIÓN DE CARTÍLAGO PULMONARES VASCULARES
- Intubación prolongada CRICOIDES - ATELECTASIAS - ESTENOSIS DE LARINGE O
- Cricotirotomía de urgencia - TRAUMATISMO DE TRÁQUEA
- Pacientes en estado de coma ESTRUCTURAS VECINAS
- Cirugía mayor de cabeza y cuello PARO CARDIORESPIRATORIO
- Cirugía oncológica 232
INSUFICIENCIA VENOSA PERIFÉRICA VÁRICES PRIMARIAS FACTORES DE RIESGO
- Edad
- Bipedestación prolongada
ASPECTOS GENERALES - 90% de las venas
- Obesidad
insuficientes - Embarazos
- Disfunción valvular - Genéticos
- Debilidad de la pared - Sedentarismo
venosa - Descuido
SÍNTOMAS
VÁRICES SECUNDARIAS - Dolor
- Ardor y comezón
- Malformaciones - Pesadez
venosas - Calambres
- Fístulas - Extremidad inquieta
- Fatiga muscular
- Síndrome
- Edema
postrombótico - Empeoran con el ortostatismo y el
calor
234
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
ANEURISMAS DE
AORTA TORÁCICA
ENDOPRÓTESIS
CLASIFICACIÓN
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DISECCIÓN DE
AORTA TORÁCICA
CLASIFICACIÓN DE BAKEY
235
ESTENOSIS INSUFICIENCIA
MITRAL MITRAL
ETIOLOGÍA
REUMATICA (99%) CRONICA AGUDA
CRONICA AGUDA
ETIOLOGÍA
Valvular (+fcte): FIEBRE REUMATICA EI,
(70%) TRAUMATISMO,
<30ª: unicúspide
SIFILIS; DISECCION
30 a 70ª: bicúspide ESPONDILITIS,
> 70ª: degenerativa MARFAN,
COLAGENOSIS,
CLÍNICA OSTEOG
IMPERFECTA,
Aparición a la 6ta década
VASCULITIS
•Angina (+ fcte) CLINICA
•Sincope CLINICA
EAP
(esfuerzo>reposo) ANGINA
•Disnea (mal S4
pronostico) DISNEA (ICC)
NO DILATACION A
Muerte súbita (10-20%) CARDIOMEGALIA IZQUIERDA
(DILATA VIZQ)
EXPLORACION FISICA
Pulso parvus-tardus MANEJO
Soplo sistólico eyectivo (irradia a
CIRUGIA PRECOZ
carótida), fenómeno de Gallavardin
(irradia a punta) desdoblamiento
paradójico 2 RC
236
ESTENOSIS INSUFICIENCIA ESTENOSIS INSUFICIENCIA
TRICUSPÍDEA TRICUSPÍDEA PULMONAR PULMONAR
ATRESIA DE ESÓFAGO
Dificultad respiratoria
Intolerancia a los alimentos
Salivación excesiva
Cianosis
• Cardiovascular 35%
• VACTERL 25%
MALFORMACIONES
ASOCIADAS • Gastrointestinal 24%
• Genitourinaria 20%
• Esquelética 13%
• Neurológica 10% 237
ATRESIA DE INTESTINO DELGADO
ATRESIA DUODENAL ATRESIA YEYUNO-ILEAL ATRESIA COLONICA
MALFORMACIÓN ANORRECTAL
COLOSTOMÍA A
DOBLE BOCA CON
PUENTE
INTEROSTOMAL
238
HERNIA DIAFRAGMATICA HERNIA DE BOCHDALEK
CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
HERNIA DE MORGAGNI
CLÍNICA DIAGNÓSTICO
• Sospecha ante demora en evacuar meconio
ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG (>48h)
• Sint y sign de obstruccion ntestinal:
• Vomitos biliosos
ETIOLOGIA • Distension abdominal
• Dificultad para el pasaje de las heces
• Signo de Blast (expulsion explosiva de gas y
heces post examen)
EXAMENES
• Rx Abdomen
• Enema opaco
• Manometria
• Bx Rectal Dx
BIOPSIA RECTAL
• Ausencia de plexos de
• Meissner y Auerbach
• Aumento de
acetilcolinesterasa
Como diferenciarlo de ESTREÑIMIENTO???
• Zona previa hipertrofia
• Enfermedad de Hirschprung Peso y Talla BAJA muscular
• Estreñimiento Peso y Talla NORMAL 239
ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE
Trastorno de Necrosis Isquémica de la
mucosa intestinal que suele afectar al
íleon distal y colon proximal.
ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE
DIAGNÓSTICO
1° MANEJO MÉDICO
Ante sospecha de NEC
• La atención de apoyo
• La terapia con antibióticos
• Monitoreo de laboratorio y control
radiológico
2° MANEJO QUIRÚRGICO
Ante perforación o deterioro clínico severo.
• Laparotomía c/resección
• DPP
240
DEFINICIÓN
ETIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
• EXAMENES AUXILIARES
• Alcalosis metabólica
• Hipokalemia
• Hipocloremia
• Hiperbilirrubinemia
LOCALIZACIÓN Dx: CLÍNICA
INVAGINACIÓN INTESTINAL ILEOCOLICAS 80%
ILEOILEALES • Dolor intermitente
CECOCOLICAS
COLOCOLICAS • Masa palpable
YEYUNOYENALES • Sangrado “heces en
grosella”
EPIDEMIOLOGÍA
• EMG abd mas fr en niñez temprana, y mas en
<2ª
• Causa +fr de obst intest entre 6-36m
• H>M, aunque ligero.
• Puede ser secundario a Infecc por adenovirus
o por vacuna de Rotavirus
• IDIOPATICA 75%
• PUNTOS GATILLO 25% TRATAMIENTO
PUNTO GUIA ANATOMICO DEFINIDO
ETIOLOGIA
1. REDUCCIÓN NO QUIRÚRGICA
Divertículo de Meckel
• En tiempo de enfermedad<24h
Apéndice / Pólipos / Tumor Carcinoide • No luce séptico
Purpura de Henoch – Schonlein • Sin reacción peritoneal
Linfoma No Hodgkin 2. REDUCCIÓN QUIRÚRGICA
Mucosa pancreática - gástrica • Si no sirve el NO QUIRURGICO
Cuerpo extraño 3. RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA DE LA II 241
DIVERTICULO DE CLÍNICA
MECKEL • Lo mas frecuentes asintomáticos
DEFINICIÓN • Los sintomáticos: Inicio 2 años (en adulto + asintomático)
• HDB indolora o intermitente
Rezago del conducto onfalomesentérico o • Menos frecuente anemia por pérdidas crónicas
conducto vitelino
Es la anomalía congénita más frecuente COMPLICACIONES
2-3% de lactantes
Diverticulitis (clinica +fr en adultos)
Perforacion
ANATOMOPATOLOGIA Invaginacion
Volvulo
• Ubica a 50-75cm de la válvula ileocecal en el
borde antimesentérico. DIAGNÓSTICO
• Tejido Gástrico/pancreático ectópico
• Acido/pepsina Gammagrafia con T99
• Ulceración Puede mejorar esto con Gastrina,
Glucagon o cimetidina.
• Hernia de Littre
CLASIFICACIÓN DE TODANI
QUISTE DE COLÉDOCO
PATOGÉNESIS
DEFINICIÓN
Debilidad congénita de la pared del
conducto biliar.
Anomalía primaria de proliferación
durante el desarrollo embriológico.
Obstrucción distal congénita.
CLÍNICA
Masa abdominal
Deposiciones acólicas
Hepatomegalia
Retardo en el crecimiento
Dolor
243
LESIONES ARTICULARES LUXACIONES Y SUBLUXACIONES
FX INTRAARTICULARES FX LUXACIÓN
FRACTURAS Y COMPLICACIONES CONSOLIDACIÓN
Cortical y secundaria con 4 fases.
Factores a favor y en contra de consolidación.
CARACTERÍSTICAS SUSTITUCION. ALTERACION DE CONSOLIDACION.
TIPOS
Dolor
Crepitación
Mov. Patológico. • CERRADAS Y ABIERTAS.
Impotencia
• GUSTILLO
Equimosis
• GRADO 1
Deformación • GRADO 2
• GRADO 3
• PATOLOGICAS:
• Osteoporosis, osteomalacia
(LooserMilkmann) 1. Fx clavícula: plexo braquial
• Tumores 2. Lx hombro: circunflejo
• Osteo. Imperfecta. 3. Fx diáfisis humeral: radial
4. Fx supracondilea humeral: cubital, mediano, radial.
• FATIGA: recluta, cargador.
5. Fx epitroclea: cubital
6. Lx cabeza radio: radial
7. Fx colles: mediano
8. Lx semilunar: mediano
9. Fx pelvis: ciático
10. Lx anterior cadera: femoral
LESIÓN DE NERVIOS 11. Lex posterior cadera: ciático
12. Fx cabeza o cuello peroné: ciático poplíteo externo
244 13. Lx rodilla: ciático poplíteo interno.
FRACTURAS Y COMPLICACIONES TRATAMIENTO
1. Pseudoartrosis: 6. Algodistrofia:
5. Necrosis:
10.Infección.
TRAUMATISMO DEL HOMBRO
FRACTURAS DE
OMOPLATO
FRACTURA CLAVÍCULA
Más fc del RN. 75% tercio medio.
20% externo (Latarjet). Lesiona
subclavias. Pleura. Callo
hipertrófico.
Cabestrillo o vendaje en 8.
LUXACIÓN CLAVÍCULA
INTERNAS:
Preesternal +fc. Retro + graves. Supra.
Ortopédico
Qx en deportistas. Inestables.
246
TRAUMATISMO LUXACIÓN CABEZA RADIAL
PRONACION DOLOROSA
DEL CODO EPIDEMIOLOGIA
LUXACIÓN PURA DE CODO 1 a 3 años. DIAGNÓSTICO
Segunda adultos. Primera en niños. DEFINICIÓN Historia. Impotencia funcional. Dolor a la
Posterior ++fc. Luxación aislada de la cabeza radial. movilización. Codo semiflexo y prono.
Altera triangulo de NELATON. Rx normal.
Rigidez e inestabilidad.
Ortopédico. 90 grados. TRATAMIENTO
ETIOPATOGENIA
Por tracción forzada. Lo saca del
ligamento anular.
TRAUMATISMO DEL RADIO Y CUBITO FX Y LUXACIÓN
HUME
FX Y LUXACIÓN MONTEGGIA
Fx olecranon + lux
Fx cubital proximal y luxación de ant. Codo. Muy
cabeza radio anterior. grave. QX.
FX Y LUX- GALEAZZI
FX LUX ESSEX-LOPRESTI
GERARD - Transversa,
MARCHANT suprarticular.
TRAUMATISMO DE LA MANO
LESION DE TENDONES
FX LUXACIÓN DE BENNET FLEXORES
EXTENSORES
FX LUXACIÓN DE ROLANDO Dedo en martillo. Interfalángica
distal.
Intrarticular de la base del 1er
metacarpiano en conminuta. Dedo en ojal: lesión bandeleta
Sin desplazamiento. Qx. central de la interfalángica
proximal. Hiperxtensión distal,
flexión proximal, extensión
FX BOXEADOR metacarpofalángica.
TRATAMIENTO
Ortopédico: poco desplazadas, tracción.
QX: muy inestables. Placa tornillo.
LUXACIÓN PELVIS
CLÍNICA y DX
• POSTERIOR (90%).
Iliaca o isquiatica.
• ANTERIORES:
pubiana, obturatriz
• COMPLICACIONES
rotura lig. Redondo,
circunflejos, recidiva,
FxLx. Necrosis
avascular. Artrosis.
• Lesión del ciático,
lesión VAN femoral,
VAN obturador.
PIPKIN:
I: debajo lig.
Redondo.
II: encima.
III: I o II + Fx cuello
IV: + Fx acetábulo.
TTO: ORTOPÉDICO.
QX: +2mm, multiple Fx.
Fx. FÉMUR DIAFISIS Y DISTAL FX. DIÁFISIS
Jóvenes. TTO:
Shock traumático. Niños ortopédico.
FX. TROCANTERICAS Pseudoartrosis. Tracción 90-90. o cenit.
Embolia grasa. Adultos clavo endomedular.
Más edad. Metástasis.
Impactados. Conminutas.
PERTROCANTERICAS:
estables e inestables.
SUBTROCANTERICAS:
metástasis.
CLINICA:
Como cuello pero 90° y FX. DISTAL
abduccion. Equimosis.
INTRARTICULAR: condílea o
PSEUDOARTROSIS, mala intercondílea.
posicion, lesion paquete VAN.
EXTRARTICULAR.
Supracondílea.
TTO:
QX.osteosintesis. COMPLICACIONES: Rotura
250
popliteo, lesión ciático y
artrosis.
TRAUMATOLOGÍA DE RODILLA LUX. RÓTULA
FX. ROTULA
CLASIFICACIÓN: FR angulo Q abierto >15° (genu
• Transversales no desplazadas. valgo), rótula alta o displasia.
• Desplazadas. Mujer 20ª.
• Apicales.
• Conminutas • Dolor borde interno de
• Osteocondrales (ratones) rótula.
• Verticales. • Crepitacion. Mov. Lateral
+++
CLÍNICA: bursitis, piel, hemartros,
• Atrofia cuádriceps.
DD bipartita.
TTO: ejercicios, liberación
retináculo lateral.
LESIÓN DE
LESION DE LIGAMENTOS DE RODILLAS
MENISCOS
Mas fc: LCA, LLI.
Enf. De Pellegrini (calcificación LLI). Grados. Interno por torsión. Asa de cubo.
MECANISMO: Dolor. Bloqueo. Derrame sinovial.
• LLI por valgo forzado en rotación externa. Signo tempano.
• LCA por rotación con rodilla en extensión.
DX: Artroscopia.
HEMARTROS SIN GRASA LCA. Limpio LLI. .
TTO: QX artroscopia.
251
FRACTURA DE TIBIA DIAFISIS
FX ASTRAGALO METATARSIANO
Cuello. Necrosis
avascular. Movilización precoz.
• Recluta: 2do metatarsiao fatiga.
• Base del 1er: arrancamiento del
peroneo lateral largo.
• Base del 5to: arrancamiento
peroneo lateral corto.
• 5to metatarsiano diáfisis: Jones
PIE PLANO ESENCIAL Arco longitudinal medial + valgo de
DEFINICIÓN retropie.
> 2 a 3 años.
DIAGNÓSTICO
DEFINICIÓN
254
LUXACIÓN CONGENITA • Limite de abducción, Ortolani o Barlow.
DE CADERA • Rx simple desde 4 a 6 meses. (>3m).
Linea Hilgenreiner, Perkins, Shenton.
DIAGNÓSTICO Indice acetabular: >28° 3m es displásico. TTO
>24° a 2 años.
• Ecografía en <5meses.
• < 6meses ortesis arnes
Pavlik 5 meses (ojo con
enfermedad de arnes de
Pavlik). Falla 20%.
• >6m seguir algoritmo.
EPIFISIOLOSIS FEMORAL
TRATAMIENTO
RADIOGRAFÍA
Línea de Klein.
CLÍNICA
DEFINICIÓN
Trauma leve – dolor ingle- muslo 2/3 y/o rodilla – Epífisis se desplaza a posterior e inferior.
cojera. Aguda <3semanas = estable o inestable.
No rot. Int al flexiona cadera, abducción y flexión.
Signo de Drehmann. EPIDEMIOLOGÍA
Complica con Necrosis avascular, condrolisis Jóvenes obesos adolescentes. Varones.
(torinillo), coxartrosis adulto. Bilateral 60%.
255
ENF. PERTHES CLÍNICA DIAGNÓSTICO
EPIDEMIOLOGIA
Varones de 3 a 8 años.
90% unilateral.
ETIOPATOGENIA
Osteonecrosis –
revasculariza – fx
TRATAMIENTO PRONÓSTICO
subcondral – coxa 1ro recuperar movilidad. Mal pronostico: >6años,
magna. Observar en <6ª. Contención en obesos, mujeres, flexo,
>6ª (ortesis abducción y rotación brusco, limitación
interna u osteotomía). movilidad, Herring C.
Precoz. Tracción 3 a 6m. Férula
hasta recalcificar la cabeza.
ESCOLIOSIS DEFINICIÓN
Curvas vertebrales en el plano frontal.
RADIOLOGÍA Inclinación lateral y rotación con
acuñamiento vertebral. FALSA ESCOLIOSIS.
Medir el ángulo de Cobb
<30° leve, <50° moderada.
ETIOPATOGENIA
>50° severa.
• IDIOPATICA: más frecuente.
• OSTEOPATICA: MAV óseas o medulares.
• MIOPATICA.
• NEUROPATICA: parálisis flácida, NFM.
CLÍNICA
Curva torácica. Indoloras al inicio. Pueden
dar deformaciones torácicas. La falsa se
corrige con la flexión hacia adelante
(Smith).
TRATAMIENTO
ORTOPEDICO:
cinesiteraia (<20°), deporte, cose Milwaukee(20-40°).
QUIRURGICO:
artrodesis vertebral (>40°).
256