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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)

I.- VALORACION

1. DATOS DE IDENTIFICACION

 NOMBRES Y APELLIDOS : Quispe Pumatanca Sefriana Corn


 No DE CAMA : 30
 EDAD : 37 años
 SEXO : Femenino
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria Completa
 PROCEDENCIA : Orcopampa
 ESTADO CIVIL : Casada
 SITUACION SOCIOECONOMICA : Media
 OCUPACION : Ama de Casa
 MOTIVO DE INGRESO : Paciente ingresa por emergencia por
presentar tos, expectoración purulenta, dificultad para respirar, agitación dolor y fiebre.
 FECHA DE INGRESO : 14/10/10
 FECHA DE APLICACIÓN DEL PAE : 18/10/10

2. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS

 Hija sana

3. ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1 ANTECEDENTE NO PATOLOGICOS:

- Nacido de parto normal


- Lactancia materna completa
- Refiere vacunas completas

3.2.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y QUIRURGICOS:

Hospitalizaciones:
Paciente refiere haber estado hospitalizada anteriormente por:
1. Amigdalitis aguda no especifica
2. Bronquitis aguda no especifica

3.3.- ANTECEDENTES LABORABLES:

Paciente refiere que siempre se ha dedicado a su casa.

3.4.-ENFERMEDAD ACTUAL:

 Paciente es traído por emergencia por presentar tos, expectoración purulenta, dificultad
para respirar, agitación, dolor y fiebre

4. EXAMEN FISICO:

 Aspecto General: Paciente cuenta con mal estado general, con un estado nutricional
regular y un estado de hidratación normal.
 Signos Vitales:
Presión arterial 105/60 mm/Hg
Temperatura: 38.4 °C
Frecuencia Cardiaca: 80 x ‘
Frecuencia Respiratoria: 28x ‘

 Antropología:

Peso: 64 kg Talla: 1.65 m

 Exploración Física
Cabeza : Normal (Normocefalo).
Cara : ovalda y volumen en relacion con el cuerpo
Ojos : Simétricos, buena distribución e implantación de cejas
Boca : Presencia de esputo verdoso
Cuello : Corto y grueso
Piel : trigueña
Tórax : Presencia de dolor
Pulmones : Presencia de sonidos adventicios
Corazón : Ruidos cardiacos
Mamas : No presenta ningún tipo de lesión , el pezón no presenta
hemorragia
Abdomen : Plano, flexible, sin presencia de ruidos aereos
Espalda : Columna vertebral no presenta ninguna deformación como
escoliosos o xifosis
Extremidades : No presentan fracturas

5. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES:


 Hematología:

EXAMENES RESULTADOS VALORES NORMALES


Hemoglobina 14,9 g % 13,8-17,2 g/dl(hombres)
HEMOGRAMA
Leucocitos 18,750 mm3 5000 mm3 a 10000 mm3
Neutrófilos 95 60% a 70%
Monocitos 0.1 2% a 6%
Linfocitos 0.4 20% a 30%
Hematocrito 42% a 52%

 Bioquímica (sangre):
Creatinina 1.0 mg 0.7 mg/ml a 100 mg/ml
Glucosa 110 mg/dl 70 mg/dl a 110 mg/dl

6. DIAGNOSTICO MEDICO:

 Actual:

- Neumonía adquirida en la comunidad


7. TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:

TRATAMIENTO VIAS DE ADMINISTRACION


Nebulizaciones Vía Oral
Oxigeno 3 Litros por minuto Canula Binasal
Metamizol EV

8. VALORACION POR DOMINIOS:

DOMINIOS DATOS DEL PACIENTE

DOMINIO 3 -Alteración por falta de oxigenación


Eliminación -Agitación
-Taquipnea

DOMINIO -Dificultad para respirar


Seguridad y Protección -Presencia de secreciones

DOMINIO 4 -Limitacion del movimiento independiente.


Actividad y Reposo -Actividades limitadas

II DIAGNOSTICO

DATOS PROBLEMA CAUSA R/C MANIFESTACIONES


SIGNIFICATIVOS DX NANDA
AGRUPADOS

1. Alteración por 1. Deterioro del -R/C desequilibrio -M/P frecuencia, ritmo


falta de oxigenación intercambio de la ventilación - y profundidades
gaseoso perfusión respiratorias
anormales.

-M/P agitación y
disnea.

2. Dificultad para 1. Limpieza -R/C retención de -E/P sonidos roncantes


respirar inefectiva de las secreciones a la auscultación y tos
vías aéreas
3. Paciente con 1. Deterioro de la -R/C deterioro del - E/P inestabilidad
limitación del deambulación musculo para caminar
movimiento esquelético. distancias requeridas.
independiente.

III.- PLAN DE CUIDADOS:

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA

1. Deterioro del -Objetivo General: 1. Iniciar la terapia de -La nebulización con


intercambio gaseoso, El paciente lograra un nebulizaciones. medicación es vapor
R/C desequilibrio de óptimo intercambio húmedo que fluidifica y
la ventilación – gaseoso. produce bronco
perfusión, M/P dilatación ayudando a la
frecuencia, ritmo y -Objetivo Especifico: expectoración.
profundidades El paciente lograra tuna
respiratorias frecuencia, ritmo y
anormales. profundidad - El observar el color de
2. Observar el color de la
respiratoria normal. la piel va hacer un
piel, las mucosas , el
esputo y llenado capilar. indicar importante para
poder saber si esque hay
mejora en nuestro
paciente o si esque se lee
sta presentando algun
problema.

2. Limpieza inefectiva -Objetivo General: 1. Realizar fisioterapia - la fisioterapia va a


de las vías aéreas El paciente lograra respiratoria. facilitar el
R/C retención de tener vías aéreas desprendimiento de las
secreciones, E/P permeables. secreciones y estas van a
sonidos roncantes a la poder ser expulsadas al
auscultación y tos -Objetivo Especifico: exterior.
El paciente lograra una
fluidez de las 2. Mantener una buena - El mantener una
secreciones hidratación al paciente buena hidratación va
ayudar a la fluidez de
las secreciones
respiratorias.

3. Realizar cambios - Los cambios


posturales al paciente posturales van a
favorecer al drenaje
de las secreciones con
una mayor rapidez.

3. Deterioro de la -Objetivo General: 1. Explicar al paciente la -El ejercicio tiene como


deambulación, R/C El paciente lograra importancia de realizar objetivo mejorar o
deterioro del musculo tener movimientos ejercicio. mantener la salud de la
esquelético, E/P dependientes. persona.
inestabilidad para
caminar distancias -Objetivo Especifico 2. Enseñar y ayudar al -El que el paciente sepa
requeridas. Se estimulará al paciente a girar para que como girar
paciente para que pueda toser. adecuadamente para
realice cambios que pueda toser va
posturales cada 2 o 4 ayudar a que haya una
horas con ayuda de la tos productiva y que se
enfermera de c logre expectorar.

IV.- EJECUCION Y EVALUACION :

FECHA HORA ACCIONES / INTERVENCIONES EFECTOS / RESULTADOS


ALCANZADOS

18-10-10 9:00 hrs. 1. Iniciar la terapia de - El paciente obtuvo vías aéreas


nebulizaciones permeables .

- El paciente mejoro su
10.30 hrs 2. Observar el color de la piel, las intercambio gaseoso
mucosas y llenado capilar.
-El paciente mejora mecanismo
11:00 hrs. 3. Realizar fisioterapia ventilatorio, logra adecuado
respiratoria. intercambio gaseoso.

- El paciente logro una fluidez


12:30 hrs. 4. Mantener una buena efectiva de las secreciones
hidratación al paciente respiratorias.

13:00 hrs - Se logra eliminación de las


5. Realizar cambios posturales
al paciente secreciones.

15:00 hrs 6. Explicar al paciente la - El paciente recupero parte de


importancia de realizar ejercicio. su movilidad a traves del
ejercicio realizado.
16:30 hrs 7. Enseñar y ayudar al paciente a
girar para que pueda tocer. - El paciente presenta tos
productiva y logra expectorar.