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ANAMNESIS

CASO CLINICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y Nombres : A.R.S.R.


Edad : 21 AÑOS
Sexo : Femenino
Fecha de Nacimiento : 11/09/1995
Lugar de Nacimiento : Chota – Cajamarca
Número de Hermanos :2
Lugar entre Hermanos : 2/2
Domicilio : Wilfredo Valdivieso # 208
Grado de Instrucción : Universitaria
Ocupación : Estudiante
Centro de Estudios : Universidad de Chiclayo

Lugar de Evaluación : Domicilio de la entrevistada


Fecha de Evaluación : 29/09/2016
Fecha Actual : 09/12/2016
Evaluador(a) : Merino Linares Luz Estrella
Estudiante de Psicología
Supervisor(a) : Mg: Morales Huamán Carla Giovanna

II. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente manifiesta: “Me siento muy triste porque no sirvo para nada, todo
me sale mal”

III. PROBLEMA ACTUAL

Sentimientos de tristeza

La evaluada de 21 años de edad evidencia sentimientos de tristeza caracterizado


por llanto, mirada caída, y estado melancólico expresado por su falta de energía y
perdida del interés por las cosas que antes le eran agradables además de
mostrarse desesperanzada y negativa ante cualquier situación que demande una
acción de su parte, sintiéndose inútil y culpable debido a que tiene ideas
sugestivas tales como creer que carece de capacidades intelectuales, para
desarrollarse ante la sociedad, mostrándose disminuida frente a los demás,
considerando que todo lo que ha realizado y las decisiones que ha tomado son
siempre equivocadas mostrando insatisfacción y sentido de fracaso.

Estos sentimientos de tristeza empezaron aproximadamente hace 1 año cuando


reprobó dos materias, lo cual la sumió en una profunda tristeza, sin embargo, solía
asistir al Gyn, lo cual la relajaba y hacia olvidar su problema. Pero últimamente
este problema empeoro aproximadamente hace 5 meses desde que termino la
relación con su enamorado. A la fecha este problema ha aumentado, ya que
actualmente se siente sola e incapaz de poder lograr cumplir con sus metas.
Perdiendo así el disfrute por la vida problema que le esta impidiendo, valorarse y
probarse a sí misma que puede mejorar. Este problema está afectándole en
distintas áreas de su vida, como en el ámbito académico; presentando falta de
concentración e interés repercutiendo notablemente en su rendimiento y la
pérdida del interés por acontecimientos de la vida cotidiana, como: salir con sus
amigas, falta de ganas para ir a clases y desmotivación para concluir con sus
tareas académicas. Mostrándose ensimismada y con tendencia al aislamiento
evitando relacionarse con los demás por temor al rechazo, afectando de esta
manera sus relaciones interpersonales. No presenta recursos personales para
superar su problema, sin embargo muestra deseos de querer mejorar.

IV. HISTORIA FAMILIAR

La evaluada es natural de Cajamarca. Su padre de 52 años de edad, es de


profesión enfermero, lo considera una persona inmadura y poco afectuosa, no
vive con ella por lo que la relación entre ambos no es buena ya que no tuvieron
ningún acercamiento, mostrando resentimiento hacia el debido a que las
abandono a su madre y hermana cuando ella tenía 2 años y desde entonces no
mantiene comunicación con él. Su madre de 50 años de edad, es profesora,
refiere que es muy comprensiva y amorosa. Manifiesta sentimientos de afecto
hacia ella debido a que considera que ha sabido educarlas y sacarlas adelante
pese a las dificultades que implicaba ser madre soltera, menciona que era su
madre quien establecía las normas en casa, ya que vivía solo con ella sin contar
con ninguna figura paterna.

Manifiesta tener 1 hermana, Marisol de 24 años quien trabaja de enfermera en un


hospital, está comprometida y tiene un hijo de 4 años. Mantiene una buena
relación con ella, pese a su carácter impulsivo siempre han sido muy unidas,
actualmente su hermana vive en Cajamarca junto a su pareja.

La paciente menciona que siempre ha vivido con su madre y hermana en la


ciudad de chota hasta hace 2 años que tuvo que venir a la ciudad de Chiclayo
para continuar con sus estudios universitarios. Actualmente su madre vive en
Chota con su abuelo, dos tías Karla y Marina y un sobrino. A quienes va a visitar
en vacaciones. Siente que ha sido criada con amor y afecto por parte de las
personas con quienes vivía y educada bajo normas rectas por parte de la madre,
las cuales siempre obedecía. Presentando preferencia por la madre porque
pasaba la mayor parte del tiempo con ella y es con quien vivió. Sin embargo,
menciona que notaba que su madre sentía cierta preferencia por su hermana
debido a que consideraba que ella era más inteligente y aplicada en todo llegando
a sentir celos hacia ella y teniéndole cierta rivalidad.
V. NIÑEZ

La evaluada manifiesta haber sido una niña tímida y retraída cuando estaba con
personas que no conocía, también respetuosa obediente y juguetona. Comenta
que cuando su madre estaba embarazada el periodo de gestación fue muy difícil
debido a que presentaba quistes ováricos por lo que se complicó y el parto tuvo
que adelantarse de modo que la evaluada nació a los 8 meses, con bajo peso.
Fue alimentada a pecho hasta los dos años. Manifiesta haber sido una niña sana,
muy aparte del problema que presento al momento de nacer. Aprendió a caminar
y a hablar al 1 a 4 m al mismo tiempo. Posteriormente se adaptó y recibía muy
bien los alimentos, solía comer todo tipo de alimentos, excepto alimentos de tipo
animal (carne, huevos). Por lo que su madre siempre la regañaba y castigaba.
Hasta los 6 años padeció de enuresis, y hasta los dieciséis años presento
onicofagia en situaciones que le generaban ansiedad como el tener que exponer
en clase frente a sus compañeros y cuando se encontraba en lugares que no le
generaban confianza.

VI. EDUCACIÓN

La paciente fue al colegio por primera vez a la edad de 5 años. Manifiesta que
sentía temor al ir a la escuela porque creía que su madre la iba a abandonar,
también porque no conocía a nadie. Sin embargo, con el tiempo hizo amigos lo
que la ayudo a adaptarse al ambiente escolar. Perdió el 4º año de educación
primaria porque no realizaba las tareas y faltaba a clases debido a que no había
quién la orientara o ayudara con sus trabajos, pues su madre trabajaba en
Cajamarca y solo la veía los fines de semana. Termino la instrucción primaria a la
edad de 12 años. Su materia preferida era comunicación e inglés. El área que le
causaba dificultad era matemática. Su rendimiento ha sido relativamente
promedio. Estudio en un solo colegio de la ciudad de chota llamado “San José” La
evaluada manifiesta que le hubiera gustado estudiar turismo y hotelería, pues es
una carrera en la que puede viajar y conocer otros lugares, pero por razones
económicas no ha podido seguir esa carrera y ha optado por estudiar enfermería.

VII. TRABAJO

La evaluada menciona que por motivos de estudios actualmente no trabaja. Sin


embargo, comenta que su primer trabajo fue a los 18 años, cuando estaba de
vacaciones y trabajo en una tienda comercial vendiendo zapatos, de esta manera
ayudaba a su madre con los gastos en casa. Luego abandono el trabajo para
iniciar con sus estudios.

VIII. CAMBIOS DE RESIDENCIA

La evaluada manifiesta haber vivido en Marayguaca, distrito de Cajamarca


cuando tenía 3 años de edad distrito de Cajamarca porque su madre trabajaba en
ese lugar, luego a los seis años fue a chota comenta que estaba contenta debido
a que hizo muchas amistades y tenía con quien jugar y entretenerse. Pero sentía
pena al no poder estar junto a su madre. Actualmente por motivos de estudio
radica en Chiclayo, comenta que cuando vino por primera vez a esta ciudad, le
resulto difícil adaptarse pues le parecía un ambiente diferente y el tener que
relacionarse con otras personas le generaba ansiedad, sentía temor de ir a la
universidad pues no conocía a nadie y pensaba que no iba a encontrar amigos
debido a que suele ser tímida. Sin embargo manifiesta que con el transcurso del
tiempo se fue adaptando e hizo dos buenas amistades lo que hace que tenga
mayor confianza y adaptabilidad. Por otro lado menciona también que extraña
mucho a su familia.

IX. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES


La evaluada manifiesta que no tuvo accidentes, pero recuerda que cuando era
pequeña enfermaba con frecuencia de resfríos. Actualmente hace 8 meses
aproximadamente le diagnosticaron gastritis aguda debido a que por motivo de
estudios y horarios no se alimenta adecuadamente, ante lo cual está llevando un
tratamiento.

X. VIDA SEXUAL

La evaluada manifiesta que sus primeros conocimientos sobre educación sexual lo


adquirió en el colegio, fue ahí que conoció la diferencia física y fisiológica entre
ambos sexos, también resolvió la inquietud acerca de cómo vienen los niños al
mundo. Menciona que cuando tuvo 5 años su madre la descubrió masturbándose y
la castigo, le dijo que eso era malo y que no lo volviera hacer. Ya en la
adolescencia, menciona que era en su madre en quien confiaba y le pedía
orientación cuando tenía curiosidad por ciertos temas sobre sexualidad. Menciona
que menstruo por primera vez a los 13 años de edad, siendo siempre irregular en
su periodo menstrual. Ya conocía acerca del tema porque su madre le había
explicado, así que lo tomo como algo normal. Ha tenido su primer enamorado a la
edad de 20 años, pues antes eso no le llamaba la atención y no se había interesado
por ningún chico. A esta edad conoció a Cristian de 22 años de edad con quien
sostuvo una relación de 1 año 2 meses pero con muchos altibajos debido a que ella
se sentía poco querida pues menciona que él es poco afectuoso y frio. Considera
que no se interesaba por ella porque muy pocas veces la llamaba para saber cómo
se encontraba esto le generaba angustia pues era ella quien tenía que tomar la
iniciativa en todo. Llego a pensar que él la estaba saliendo con alguien más pues
no se explicaba su comportamiento si bien antes era así últimamente ese
comportamiento se había acentuado al punto de no hablarse por periodos de una
semana y luego le decía que era porque estaba ocupado. Sin embargo sus
sospechas resultaron ciertas cuando descubrió conversaciones de el con otro chica
ante lo cual ella lo confronto y él le dijo que ya no sentía nada y que era mejor
terminar la relación porque estaba saliendo con alguien más. Hace 5 meses que ha
terminado su relación, ella manifiesta que aún tiene sentimientos por el pero
considera que es mejor que hayan terminado.

XI HÁBITOS E INTERESES
La evaluada manifiesta que en su tiempo libre suele visitar a su tía, salir con sus
amigas y dialogar con ellas, le agrada ir al cine con ellas e ir al gimnasio cada vez
que dispone de tiempo. Sin embargo menciona que últimamente ha perdido el
interés en salir y hacer las cosas que antes le generaban alegría, pues se siente
casada, sin ánimos ni energía; prefiriendo quedarse en casa a escuchar música y
ver películas a solas y dormir. En cuanto a las creencias religiosas la evaluada
menciona ser católica. Cree en Dios pero no asiste a ninguna iglesia.

XII ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

La evaluada manifiesta tener una adecuada relación con su familia, es su madre


quien la comprende y trata de apoyarla, con su hermana mantienen una buena
comunicación y con sus demás familiares siempre se ha llevado bien, menciona
que aunque su madre no cuenta con los medios económicos necesarios siempre
trata de hacer lo posible para que pueda continuar con sus estudios, actitud que ella
valora. Sin embargo, siente que la está defraudando. Por otro lado menciona que
con su padre no mantiene ningún vínculo ni comunicación por lo que siente que no
le hace falta, siente rechazo hacia él.

XIII ACTITUD FRENTE AL PROBLEMA

La evaluada esta consiente que tiene un problema el cual le está afectando en


muchas esferas de su vida. Pus considera que no es normal sentirse triste,
deprimida y con falta de ganas de hacer las cosas que antes le solían reportar
alegría y satisfacción. Siente que le es inevitable sentirse de esta manera y esto le
preocupa por todo lo que le está afectando. Asume que su problema se deba
probablemente a que no logra encontrar un sentido a la vida y que todo lo que hace
le sale mal. También cree que como sus padres tanto su madre por trabajar fuera
del lugar donde Vivian y su padre quien las abandono ha desarrollado ese temor y
falta de confianza en sí misma. Eso es lo que le reprocha a sus padres. Por otro
lado, señala que no quiere continuar así ni tener esos pensamientos tan negativos
sobre su persona y por el contrario le preocupa mucho pero no sabe cómo hacer
para superar su problema eso la entristece pues a veces piensa que no logrará
superarlo. Sin embargo muestra deseos de mejorar y buscar ayuda para mejorar y
superar su problema.

XIV SUEÑOS

La entrevistada menciona que suele dormir entre 5 a 6 horas, por la noche y


padecer de insomnio por lo que acostumbra dormirse a la 1 o 2 am. En ese
transcurso ve videos, escucha música hasta que se quede dormida. Por las
mañanas despierta cansada debido a la inadecuada calidad de sueño que tiene,
presentando deseos de dormir por la tarde lo cual ha hecho muchas veces que falte
a clases o quedarse dormida. Menciona tener pesadillas y sueños que no suelen
ser recurrentes, pero que la atemorizan acerca de un hombre que la persigue, por
lo que se levanta asustada y no puede conciliar el sueño. Del mismo modo comenta
tener sueños sobre la despedida de una amiga.
EVALUACION DEL ESTADO MENTAL

I. DESCRIPCIÓN GENERAL

a) Apariencia

La evaluada de 21 años de edad es de contextura media, estatura alta y de


apariencia aparentemente sana. La postura que adopto dejo notar disposición
para colaborar. Su cabello era largo, lacio y de color negro. Vestía de manera
casual con jeans, polo y zapatos. Su vestimenta estaba acorde a la estación y el
lugar en el que se encontraba. Denotaba limpieza y adecuado arreglo personal.

b) Comportamiento y actividad motora

La paciente muestra ser flexible y ágil a nivel motor. Se le pudo percibir


tranquila, sincera y durante algunas preguntas evidenciaba nerviosismo, lo cual
se vio reflejado en los gestos y movimientos repetitivos que empleaba como
mover el pie y cogerse el cabello.

c) Actitud hacia el examinador

La evaluada fue muy colaboradora ya que no mostró resistencia a brindar


información íntima y prestaba mucha atención a las preguntas que se le
formulaban. Al finalizar las sesiones mostraba gentileza, y se despedía con
amabilidad extendiendo la mano.

II. HUMOR Y AFECTO

a) Humor

El humor de la paciente denotaba tristeza, preocupación y vergüenza;


sin embargo en ocasiones en determinados momentos reía al momento
de relatar las situaciones que había vivido pero sin hacerlo de forma
exagerada.

b) Afecto
Afectivamente la evaluada mostraba signos de tristeza; así mismo
cuando hablaba de temas complicados y difíciles para ella, su estado de
ánimo sufría un quiebre pasando al llanto por lo que su afecto era
normal y congruente con su humor.

c) Propiedad

Su expresión facial era congruente con sus estados de ánimo, es decir


existe coherencia entre lo que dice y expresa, por tanto sus respuestas
emocionales son una expresión adecuada.

III. LENGUAJE

La evaluada hace uso de un lenguaje coherente y espontaneo. Su discurso es


normal pero su tono de voz es débil y entrecortada.

IV. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS

La evaluada menciona haber tenido alteraciones sensoperceptivas, pues


manifiesta haber experimentado alucinaciones de tipo visual como el ver bultos
o sombras dentro de su habitación cuando se encuentra sola.

V. PENSAMIENTO

Presenta dificultad para pensar con claridad y expresar sus pensamientos.


Impidiéndole relacionar las ideas correctamente, sin embargo es capaz de
responder adecuadamente a las preguntas planteadas pero de manera
concreta; presentando algunas ideas equivocas sobre su persona producto de
su estado.

En referencia al contenido del pensamiento la evaluada evidencia preocupación


por la situación que está pasando, debido a que no se encuentra cerca de sus
seres queridos.

VI. SENSORIO Y COGNICIÓN

a) Alerta y nivel de conciencia

La evaluada pese a su estado presenta cierto grado de lucidez, es decir es una


persona capaz de mantener una conversación y responder acertadamente a las
interrogantes que se le formulan.
b) Orientación

La evaluada es una persona que se puede orientar en tiempo espacio y lugar,


por lo que se puede decir que no presenta inconvenientes en la orientación ni
problemas en el área parietal.

c) Memoria

En cuanto a la memoria la paciente presenta algunos inconvenientes en cuanto


a la memoria a corto plazo debido a las preocupaciones y dificultad para
concentrarse y recordar, lo cual se evidencia por ejemplo en casos como el
tener que repetir dígitos o palabras. Sin embargo no presenta dificultad en lo
que respecta a la memoria a largo plazo ya que puede recordar hechos
pasados y personales.

d) Concentración y atención

En lo que respecta a la atención y la concentración del paciente, presenta


déficit debido a la situación actual en la que se encuentra, asociados a estados
de ánimo negativo y depresivo que la evaluada manifiesta, por lo que la
atención se ha visto disminuida.

e) Capacidad de lectura y escritura

La evaluada no presenta inconvenientes en lo que respecta a la lectura ni


escritura, sin embargo presenta dificultad en lo que se refiere a comprensión y
análisis.

f) Habilidad viso espacial

La evaluada no presenta inconvenientes en lo que respecta a la capacidad


visoespacial.

g) Pensamiento abstracto

La evaluada en lo que se refiere a pensamiento abstracto muestra dificultad


para manejar conceptos, esto debido a que tiene cierta dificultad para para
organizar sus ideas y falta de interés por conocer y aprender cosas nuevas.

h) Consolidación de información de inteligencia

La evaluada tiene dificultad para resolver determinadas situaciones, su lenguaje


es fluido, sin embargo presenta un nivel de inteligencia bajo.
VII. CONTROL DE IMPULSOS

La evaluada suele reaccionar de manera impulsiva ante situaciones que le


generan incomodidad, siendo incapaz de controlar sus impulsos.

VIII. JUICIO E INSIGHT

Con respecto al juicio, la evaluada se muestra consciente de las consecuencias de


su comportamiento, acepta su falta de interés por las cosas que hace, y la
desesperanza de que no resulte lo que se propone la mantiene en ese estado.

En cuanto al insight, la evaluada reconoce tener un problema y acepta las


consecuencias de sus actos y de su situación pudiendo predecir futuras
conductas ante posibles situaciones.

IX. FIABILIDAD

La evaluada brinda información con buena fiabilidad y sinceridad, además posee


adecuada capacidad para informar su situación de manera apropiada y clara.
REPORTE DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y Nombres : A.R.S.R.


Edad : 21 años
Sexo : Femenino
Fecha de Nacimiento : 11/09/1995
Lugar de Nacimiento : Chota- Departamento de Cajamarca
Número de Hermanos :2
Lugar entre Hermanos : 2/2
Domicilio : Wilfredo Valdivieso # 208
Grado de Instrucción : Universitaria
Ocupación : Estudiante
Centro de Estudios : Universidad de Chiclayo

Lugar de Evaluación : Su domicilio


Fecha de Evaluación : 07/10/2016
Fecha Actual : 09/12/2016
Evaluador(a) : Merino Linares Luz Estrella
Supervisor : Mg: Morales Huamán Carla Giovanna

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN

Prácticas de la asignatura de Diagnóstico e Informe Psicológico

III. OBSERVACIONES GENERALES

DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL AMBIENTE


El desarrollo de las evaluaciones se llevó a cabo en el domicilio de la evaluada en
condiciones aceptables, con adecuada ventilación e iluminación y en ausencia de
distractores.

DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL PACIENTE

La evaluada de 21 años de edad es de contextura media y de estatura alta. Posee tez


clara, cabello largo de color negro, ojos grandes de color marrón claro con una
expresión de tristeza. Presentaba un adecuado arreglo personal y vestía siempre de
acorde a la estación.

DESCRIPCIÓN CONDUCTUAL

Al iniciar la evaluación, la examinada mostro disposición para colaborar siendo amable


y mostrándose tranquila reflejando esto en su expresión facial. Durante la entrevista
se desenvolvió y coopero satisfactoriamente respondiendo a las preguntas que se le
indicaban, sin embargo en algunas interrogantes se mostró avergonzada. Así mismo,
en el transcurso de todas las sesiones programadas se mostraba de buen ánimo y
dispuesta a colaborar, amable y cordial.

IV. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

Observación Psicológica
Entrevista Psicológica
Anamnesis
Examen Mental
Test de Escala de inteligencia de wechsler IV – Para Adultos.
Test de Millon
Test de la Figura Humana de Karen Machover
Test de Inventario de Cociente Emocional de Baron.

V. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS

Los resultados los vamos a agrupar en tres áreas específicas:

AREA INTELECTUAL
La evaluada de 21 años de edad presenta un coeficiente intelectual general (CIG)
de 77, correspondiente a una categoría diagnostica Limítrofe.
En cuanto a esta se han encontrado perturbaciones emocionales que pueden estar
influyendo significativamente en la realización de la evaluación.
Andrea, se evidencia como una persona con categoría intelectual disminuida, la
cual puede estar relacionada con la situación actual de la paciente y el estado de
ánimo negativo que viene presentando; se caracteriza por ser una persona poco
reflexiva cuando realiza sus actividades, muestra desinterés por su medio
circundante, no se interesa por informarse lo que le impide enfrentar situaciones
que surgen en su vida. Además se puede apreciar que su lenguaje refleja pobreza
de pensamiento. Sin embargo posee capacidad para abstraer y elaborar
conceptos, por lo que se puede decir que su nivel de conceptualización verbal le
permite compensar el déficit de información y salir airosa ante situaciones que
puedan exigir esfuerzos personales. En cuanto a la disposición de la evaluada se
evidencio que es una persona predispuesta e interesada en las actividades que se
le plantean, sin embargo la rapidez con las que las realiza genera que no se
puedan terminar estas actividades de manera correcta generando inconvenientes
para la evaluada. Por otro lado, presenta adecuado sentido común, lo que le
permite prever adecuadamente las consecuencias de sus actos y acciones, sin
embargo presenta cierta dificultad para utilizar su experiencia social en el manejo
de sus relaciones interpersonales. Durante la evaluación se percibió un tono de
vos disminuida y temblorosa, movimientos del cuerpo constantes lo que podría
deberse al nivel de ansiedad propio de la situación de evaluación.
Se puede inferir que el problema por el que viene pasando está afectando su nivel
de concentración, lo que dificulta su capacidad de atención y percepción.

ÁREA DE PERSONALIDAD

En cuanto al área de personalidad, se encontró que la evaluada en el área social se


caracteriza por ser una persona relativamente autosuficiente pues debido a su
personalidad introvertida se le hace difícil pedir ayuda por lo que se basta por sí
misma sin la necesidad de recibir ayuda de otros, ya que prefiere tomar sus
propias decisiones y buscar resolver sus problemas, sin contar con las personas de
su alrededor, suele ser obstinada, impulsiva, decidida e independiente, tiene ideas
posesivas y egoístas. Muestra desconfianza por las demás personas cuando nos las
conoce.

En el área emocional se caracteriza por tener fuertes preocupaciones no logrando


dominarlas, es de carácter tierno, sensible mostrándose inquieto, esperando
afecto y atención por su entorno y familia. Es amable, con los demás. Sin embargo
muestra poca estabilidad tanto en sus actitudes como intereses ya que evade
responsabilidades.

En el are intelectual, refleja poca capacidad mental para aprender y captar las
cosas, su nivel de procesamiento es lento, llegando a interpretar las situaciones de
manera concreta y literal. Así mismo es indecisa para asumir riesgos ya que teme
cometer errores. Le cuesta trabajo cumplir sus responsabilidades, y en
determinadas situaciones su falta de criterio y de voluntad hacen que se dé por
vencida y se conforme fácilmente. Suele abandonar sus ideas y a cambiar de
parecer bruscamente, viviendo centrada en sí misma, tiende a ser silenciosa e
introspectiva. En ocasiones se muestra entusiasmada para realizar una tarea pero
luego experimenta cambios histéricos y decide abandonar lo planeado. Es de
mente imprecisa y poco juiciosa para analizar determinadas situaciones.
En el área de normas y valores se caracteriza por ser persistente moralista y
formal, que confía en lo que le han enseñado y lo que conoce, sin embargo se
muestra colaboradora y acepta el cambio y nuevas ideas siendo precavida en ello.

AREA SOCIO - EMOCIONAL

En cuanto a sus relaciones personales y emocionales, se presenta como una


persona con frustraciones intelectuales, esto se evidencia en su bajo rendimiento
académico y la preocupación excesiva por la falta de recursos económicos para
continuar con sus estudios, probablemente ello interfiere en su capacidad para
pensar con claridad y en la falta de atención. Además se encontraron rasgos de
hostilidad e impulsividad ante situaciones que la irritan. Presenta inmadurez
emocional y egocentrismo, evitando relacionarse con los demás debido a su
desconfianza y temor al rechazo. Se muestra tímida ante situaciones nuevas y al
tener que interactuar o hablar frente a un público que no conoce.

Se percibe insegura, con búsqueda de gratificación y necesidad de protección


material y del ambiente. Socialmente se muestra temerosa y ansiosa expresando
sentimientos de inferioridad sobre valorando a los demás respecto a ella. Suele
ser de personalidad introvertida y refugiarse en la fantasía para sentirse mejor.

Dentro de su entorno familiar muestra una ausencia de la figura paterna, sin


embargo para la evaluada el tener contacto con él es irrelevante pues no perdona
el abandono que sufrió. Guarda resentimiento hacia él y no presenta interés en
retomar la relación afectiva con él; evidencia dependencia hacia la madre y anhelo
por estar con ella, esto se debe a que la evaluada solo se desarrolló con la madre,
en la actualidad no se encuentran juntas; se muestra ansiosa e insegura ante
situaciones que se presentan dentro del ámbito familiar, es muy susceptible a las
ofensas o a las críticas por lo que prefiere abandonar la zona de conflicto la cual
esta generada dentro de su propio hogar debido a que presenta dificultad para
establecer buenas relaciones con su tía quien vive en la misma casa.

La evaluada presenta cierto grado de rudeza en las relaciones interpersonales,


prefiere mantenerse sola sin comentar los conflictos internos que presenta, se
siente desvalida, pues su timidez la impide actuar libremente.

REPORTE DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y Nombres : A. R.S.R


Edad : 21 años
Sexo : Femenino
Fecha de Nacimiento : 11/09/1995
Lugar de Nacimiento : Chota- Departamento de Cajamarca
Número de Hermanos :2
Lugar entre Hermanos : 2/2
Domicilio : Wilfredo Valdivieso # 208
Grado de Instrucción : Universitaria
Ocupación : Estudiante
Centro de Estudios : Universidad De Chiclayo.

Lugar de Evaluación : Su domicilio


Fecha de Evaluación : 14/10/2016
Fecha Actual : 09/12/2016
Evaluador(a) : Merino Linares Luz Estrella
Supervisor : Mg: Morales Huamán Carla Giovanna

II. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente manifiesta: “Me siento triste porque no sirvo para nada, todo me
sale mal”

III. PROBLEMA ACTUAL


IV. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

Andrea de 21 años de edad ha tenido un hogar disfuncional, desde que era pequeña
sufrió el abandono de la figura paterna quien la dejo cuando tenía 2 años de edad y su
madre por motivo de trabajo las tuvo que dejar a cargo con una tía tanto a ella como a
su hermana, evidenciando sentimientos de no pertenencia y de rechazo hacia su
padre. Desde que era pequeña tuvo que enfrentarse a vivir sola con familiares poco
afectuosos que la maltrataban físicamente. Esto ha generado en ella sentimientos de
abandono, inseguridad, desarrollo de autoestima inadecuada y pensamientos
negativos sobre la vida que ha estado llevando, lo que se observa hasta la actualidad
en pensamientos irracionales y muy críticos hacia sí misma.

Absorbió muchos maltratos por lo que aprendió a responder ante ello con
desconfianza e impulsividad en una forma de defenderse frente a la inseguridad que
siente. En la actualidad se le hace difícil confiar en los demás y muestra mucho
resentimiento cuando interacciona con personas de género masculino pues teme ser
nuevamente abandonada.

V. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL

Eje I : Trastorno Depresivo Mayor Episodio Único, Moderado 296.22. (F32.1).


Eje II: Z03.2 Sin Diagnostico.
Eje III
: Ninguno
EJE IV: Problemas Relacionados Con El Grupo Primario De Apoyo.
(Desorganización familiar por separación de los padres).
Eje V : EEAG 70 (Actual)

VI. CONCLUSIONES
La evaluada presenta un coeficiente intelectual correspondiente a una categoría
diagnóstica Limítrofe.
Presenta rasgos de personalidad de introversión.
Presenta un alto grado de ansiedad.
Es de carácter vulnerable y suele deprimirse con facilidad.
Presenta alteraciones sensopercetivas de tipo visual.
Presenta posible depresión.
Tiene pensamientos negativos y desvalorización de sí misma.

INFORME PSICOLÓGICO

DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y Nombres : A. R.S.R


Edad : 21 años
Sexo : Femenino
Fecha de Nacimiento : 11/09/1995
Lugar de Nacimiento : Chota- Departamento de Cajamarca
Número de Hermanos: 2
Lugar entre Hermanos: 2/2
Domicilio : Wilfredo Valdivieso # 208
Grado de Instrucción : Universitaria
Ocupación : Estudiante
Centro de Estudios : Universidad De Chiclayo.

Lugar de Evaluación : Su domicilio


Fecha de Evaluación : 21/11/2016
Fecha Actual : 09/12/2016
Evaluador(a) : Merino Linares Luz Estrella
Supervisor : Mg: Morales Huamán Carla Giovanna

MOTIVO DE CONSULTA

El paciente manifiesta:
PROBLEMA ACTUAL
La evaluada presenta sentimientos de inutilidad, y desesperanza menciona que todo
lo que ha realizado y las decisiones que ha tomado son siempre equivocados y que ha
fracasado. Comenta que esto lo viene sintiendo desde que era pequeña cuando tenía
nueve años de edad y fue que tuvo que repetir de grado, debido a sus bajas
calificaciones y faltas reiteradas a clases. Desde entonces le sobrevenían pensamientos
de inutilidad reflejados por sus bajo rendimiento escolar, eso la hacía sentir
disminuida ante sus compañeros y la ha llevado a tener pensamientos como el no
querer seguir viviendo y que eso a nadie le importaría.
Luego, cuando culmino la secundaria e intento postular a la universidad nacional de
Cajamarca para estudiar (Turismo y Hotelería), no logro ingresar. Comenta que esa
situación la sumió en una profunda tristeza y depresión al punto de contemplar la idea
de quitarse la vida; aunque menciona que solo fueron pensamientos y que nunca ha
intento hacerlo. Esto debido a que se encontraba decepcionada de sí misma y no
querer seguir generándole gastos a su madre. Actualmente radica en esta ciudad por
motivos de estudios, comenta que eligió estudiar Enfermería una carrera que
inicialmente no le agradaba, por ser menos costosa. Sin embargo menciona que ya se
ha empezado a interesar en dicha carrera profesional. No obstante menciona que los
pensamientos de inutilidad persisten, cree que no será capaz de lograr lo que se
propone, y que no llegara a ser una buena profesional, pues teme que en algún
momento cuando se encuentre laborando la echen pues se considera inferior a los
demás y piensa que no contara con la capacidad necesaria para desempeñarse en el
trabajo. Además, su estado de ánimo negativo le impide valorarse y probarse a sí
misma que puede cambiar, lo cual la hace sentir triste pues esto le está afectando en
el aspecto académico, menciona que su rendimiento académico es muy deficiente y
ha perdido el interés en continuar estudiando debido a que piensa que no será buena
en lo que haga. Menciona tener deseos de cambiar y llegar a ser el motivo de orgullo
para su madre. Ha acudido a consulta psicológica pero que no ha recibido la ayuda que
esperaba.

OBSERVACIONES GENERALES

DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL AMBIENTE

El desarrollo de las evaluaciones se llevó a cabo en el domicilio de la evaluada en


condiciones aceptables, con adecuada ventilación e iluminación y en ausencia de
distractores.

DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL PACIENTE

La evaluada de 21 años de edad es de contextura media y de estatura alta. Posee tez


clara, cabello largo de color negro, ojos grandes de color marrón claro con una
expresión de tristeza. Presentaba un adecuado arreglo personal y vestía siempre de
acorde a la estación.

DESCRIPCIÓN CONDUCTUAL

Al iniciar la evaluación, la examinada mostro disposición para colaborar siendo amable


y mostrándose tranquila reflejando esto en su expresión facial. Durante la entrevista
se desenvolvió y coopero satisfactoriamente respondiendo a las preguntas que se le
indicaban, sin embargo en algunas interrogantes se mostró avergonzada. Así mismo,
en el transcurso de todas las sesiones programadas se mostraba de buen ánimo y
dispuesta a colaborar, amable y cordial.

TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

Observación Psicológica
Entrevista Psicológica
Anamnesis
Examen Mental
Test de Escala de inteligencia de wechsler IV – Para Adultos.
Test de Millon
Test de la Figura Humana de Karen Machover
Test de Inventario de Cociente Emocional de Baron.

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

Embarazo complicado y nacida de parto prematuro.


Separación de sus padres hace 17 años.
Ausencia de figura paterna.
Repitió el cuarto grado de primaria.
Pensamientos suicidas a los 18 años.

PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS

La evaluada de 20 años de edad obtuvo un Coeficiente Intelectual de 77, ubicándola


dentro de una categoría diagnóstica Limítrofe.
En cuanto a esta área se han encontrado perturbaciones emocionales que pueden
influir significativamente en la realización de la evaluación existiendo la posibilidad de
un desajuste emocional y un posible compromiso orgánico en el hemisferio izquierdo.
Presenta una categoría intelectual disminuida, la cual puede estar relacionada con la
situación actual de la paciente manifestado por la preocupación económica y el haber
bajado su rendimiento académico. Por otro lado, la paciente presenta déficit
atencional y de percepción, esto debido a los conflictos personales que están
presentes en su pensamiento lo cual dificulta la capacidad para pensar con claridad en
situaciones complejas como el dar sentido a un material desorganizado y confuso, que
faciliten la captación de una estructura compleja.

En cuanto al área de personalidad, se encontró que la evaluada en el área social se


caracteriza por ser una persona relativamente autosuficiente pues prefiere hacer las
cosas por sí misma sin la necesidad de recibir ayuda de otros, ya que debido a la
personalidad tímida que posee le resulta difícil pedir ayuda aunque la necesite. Por
temor a ser rechazada, esto la lleva a aislarse sin contar con las personas de su
alrededor, suele ser obstinada, impulsiva, decidida e independiente, tiene ideas
posesivas y egoístas. Muestra desconfianza por las demás personas cuando nos las
conoce sin embargo desea tener una buena relación interpersonal con los demás.

Dentro de su entorno familiar se muestra resentida por el abandono de su padre por lo


que la evaluada no desea establecer contacto con él. El sentimiento de abandono por
parte de la figura paterna ha generado en ella ansiedad e inseguridad mostrando
desconfianza hacia las personas del género masculino.

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

Andrea de 21 años de edad ha tenido un hogar disfuncional, desde que era pequeña
sufrió el abandono de la figura paterna quien la dejo cuando tenía 2 años de edad y su
madre por motivo de trabajo las tuvo que dejar a cargo con una tía tanto a ella como a
su hermana, evidenciando sentimientos de no pertenencia y de rechazo hacia su
padre. Desde que era pequeña tuvo que enfrentarse a vivir sola con familiares poco
afectuosos que la maltrataban físicamente. Esto ha generado en ella sentimientos de
abandono, inseguridad, desarrollo de autoestima inadecuada y pensamientos
negativos sobre la vida que ha estado llevando, lo que se observa hasta la actualidad
en pensamientos irracionales y muy críticos hacia sí misma.

Absorbió muchos maltratos por lo que aprendió a responder ante ello con
desconfianza e impulsividad en una forma de defenderse frente a la inseguridad que
siente. En la actualidad se le hace difícil confiar en los demás y muestra mucho
resentimiento cuando interacciona con personas de género masculino pues teme ser
nuevamente abandonada.

DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL

Eje I : Z03.2 Sin Diagnostico.


Eje II : Trastorno Depresivo Mayor Grave,
Episodio Recurrente. 296.33 (F33.2)
Eje III : Ninguno
EJE IV : Problemas Relacionados Con El Grupo Primario De apoyo.
Eje V : EEAG 60 (Actual)

PRONÓSTICO

De acuerdo con el análisis de los resultados, si la evaluada sigue las recomendaciones


sugeridas, podrá mostrar progresivo equilibrio emocional, evitar pensamientos
negativos y fomentar la motivación para que puede emprender nuevas actividades.
Mejorará sus relaciones interpersonales que se han visto afectadas debido a la
desconfianza que tiene sobre sí misma, por lo que a largo plazo se evidencia una
mejora muy satisfactoria, lo cual le garantiza poder llegar a plantearse metas y forjar
nuevas perspectivas de vida.
Sin embargo, si el paciente no sigue con las recomendaciones propuestas, a corto
plazo se evidencia deterioro emocional, dificultad para relacionarse con los demás y
una progresiva depresión mayor.

RECOMENDACIONES:

 Se recomienda a la evaluada seguir una terapia cognitivo conductual, para aprender a


formular explicaciones racionales alternativas para el resultado de las interacciones.
 Psicoterapia interpersonal para la depresión.
 Se recomienda a la paciente llevar terapias de relajación, para disminuir su
ansiedad y controlar su impulsividad.
 Terapia ocupacional, para que la evaluada sea capaz de realizar diversas
actividades y favorecer la fuga de ideas negativas.
 Terapia conductual, para generar el autocontrol de la paciente mediante la
valoración de consecuencias negativas y positivas.
 Llevar Talleres de motivación personal y de relaciones interpersonales, para
mejorar su relación con los demás.