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Cáncer de esófago
L. Bedenne, G. Lledo, C. Mariette

En Francia, en 2011, el cáncer de esófago (dos tercios de epidermoides) afectó a 3.100 varones y
1.100 mujeres. Se manifiesta por una disfagia, se confirma mediante una endoscopia con biopsias y,
excepto en los casos en los que resulta relevante un tratamiento paliativo, requiere un estudio que
asocie, para el tumor, una ecoendoscopia, una tomografía computarizada (TC) y una tomografía por
emisión de positrones asociada a TC (PET-TC), y, para el contexto, un examen otorrinolaringológico, una
broncoscopia y un estudio nutricional. En el cáncer superficial, se recomienda la endoscopia con tinciones
electrónicas. Es posible un tratamiento endoscópico si el tumor invade hasta la mucosa (epidermoides)
o la submucosa superficial (adenocarcinoma). En los tumores más avanzados sin adenopatías (T1-T2
N0), se recomienda la cirugía sola. En los tumores que invaden más allá de la pared (T3-T4) o con
adenopatías (N+), es necesaria una quimioterapia o, mejor, una radioquimioterapia neoadyuvante. Si se
observa una respuesta completa clínica después de radioquimioterapia (alrededor del 40%), es posible
contentarse con controlar al paciente y recurrir a la cirugía solamente en caso de recidiva local operable.
En efecto, en el postoperatorio, la mortalidad es del 5% y la morbilidad del 30%. La supervivencia es,
para los dos tipos histológicos, a los 5 años, globalmente del 14% y del 30%, respectivamente, después
de una resección R0.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Cáncer de esófago; Epidemiología; Cirugía; Radioquimioterapia; Recomendaciones

Plan El cáncer epidermoide se observa sobre todo en Asia del Este.


El adenocarcinoma se desarrolla en la parte inferior del esófago
■ Epidemiología 1 sobre una metaplasia glandular. Está relacionado con el reflujo
En el mundo 1 esofágico, el aporte calórico y la insuficiencia de actividad, lo cual
En Francia 1 explica su relación con el exceso de peso.
Pronóstico 1
■ Clínica 1 En Francia
Semiología 1
Diagnóstico 2 En 2011, afectó a 3.136 varones y a 1.140 mujeres (relación de
■ Estudio preterapéutico 2 sexos: 2,75). Su incidencia es de 3,9 por 100.000. En el varón, es la
Exámenes de primera elección 2 séptima causa de mortalidad por cáncer, después del de pulmón,
Exámenes de segunda elección 2 colon-recto, próstata, vejiga, estómago e hígado. La incidencia del
Clasificaciones 2 adenocarcinoma aumenta desde hace 20 años; probablemente sea
Inoperabilidad y no resecabilidad 3 más frecuente ahora que el cáncer epidermoide.
■ Métodos terapéuticos 3
Tratamiento nutricional 3 Pronóstico
Cirugía 3
Radioterapia y radioquimioterapia 3 La supervivencia a los 5 años ha pasado del 9% en 1989 al 14%
Quimioterapia 4 actualmente (y al 30% a los 5 años en los pacientes que sobrevi-
Tratamientos endoscópicos 5 ven al primer año [supervivencia condicional]). El pronóstico del
■ Indicaciones terapéuticas 6 adenocarcinoma apenas es mejor que el del epidermoide, a pesar
Cáncer superficial 6 de un porcentaje más elevado de resección R0 (completa macro y
Cáncer invasivo operable 6 microscópicamente) [1] . Después de resección R0, la supervivencia
Cáncer inoperable 6 a los 5 años es del 30% en los registros de población y las series
multicéntricas, y del 40-50% en los servicios especializados [2] .

 Epidemiología  Clínica
En el mundo Semiología
Es el noveno cáncer en frecuencia y el séptimo en cuanto a la La disfagia es el signo principal: sensación de atasco o de obs-
mortalidad. El número de casos nuevos en 2008 fue de 480.000, táculo a la deglución. Al principio, es intermitente y afecta a los
de los cuales 400.000 se dieron en el varón. alimentos sólidos, pero empeora y se vuelve permanente y, a veces,

EMC - Tratado de medicina 1


Volume 21 > n◦ 4 > diciembre 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(17)86943-9
E – 4-0458  Cáncer de esófago

dolorosa. Se extiende a los alimentos pastosos y después líquidos, • Fibroendoscopia traqueobronquial: para descartar una exten-
antes de la afagia. sión traqueobronquial en el tercio superior y medio, y en busca
En el estadio avanzado, la disfagia se acompaña de regurgitacio- de un segundo primitivo en un fumador.
nes, eructos, hipo, aliento fétido y sialorrea. Disfagia y anorexia • Examen ORL con laringoscopia indirecta, en busca de una pará-
producen rápidamente un adelgazamiento. lisis del recurrente o de un cáncer ORL.
Los signos de extensión locorregional son la invasión del ner- • La broncoscopia y el examen ORL no son útiles en el adenocar-
vio recurrente izquierdo, que da lugar a una disfonía por parálisis cinoma del tercio inferior en un no fumador.
de una cuerda vocal, la compresión de la tráquea, que provoca • Tomografía por emisión de positrones (PET), casi sistemática
una disfagia inspiratoria, y una fistula esofagorrespiratoria o atra- actualmente, útil en caso de:
gantamientos, que se traducen por una tos ante la deglución de ◦ duda sobre una metástasis en la TC;
líquidos. Se acompaña entonces de secreción bronquial y sobrein- ◦ cirugía programada en un tumor avanzado, en busca de una
fección pulmonar. El dolor torácico, interescapular o epigástrico contraindicación;
indica una invasión mediastínica o celíaca. El dolor óseo puede ◦ tumor limitado, para no pasar por alto una indicación de
revelar metástasis. tratamiento neoadyuvante;
Se pueden constatar un síndrome de Claude Bernard-Horner, ◦ radioterapia (RT) programada, para llegar de forma precisa a
una pericarditis, una pleuritis purulenta, una anemia, una hema- las zonas afectadas.
temesis o melenas, excepcionalmente reveladores.

Exámenes de segunda elección


Diagnóstico
• Gammagrafía ósea o TC cerebral: en caso de signos sugestivos.
Se basa en la endoscopia, que precisa la localización, la distancia • TEGD (tránsito esofagogastroduodenal): en caso de tumor
a la arcada dental, el aspecto, el tamaño y la extensión circunfe- infranqueable.
rencial. Las biopsias (≥ 4) confirman el diagnóstico y precisan la • Ecografía supraclavicular ± citopunción ecoguiada: en caso de
histología. Hay que repetirlas si son negativas. La citología por duda sobre adenopatías.
cepillado es útil en las estenosis infranqueables. • Laparoscopia ± ecolaparoscopia: para descartar una carcinosis
Si existe un esófago de Barret, hay que precisar su límite superior en el adenocarcinoma avanzado.
y la distancia del tumor al cardias.
Una tinción con lugol precisa los límites tumorales de los
epidermoides y busca otras localizaciones superficiales. Se reco-
mienda la endoscopia con luz de banda estrecha (NBI, narrow band
imaging), una tinción virtual, para la detección, la caracterización
“ Punto importante
y el estudio de extensión de los cánceres de esófago superficiales.
Estudio de un tumor de esófago
• Referencias:
Formas avanzadas
– exploración física y evaluación nutricional;
Pueden asociarse tres formas: – TC toracoabdominopélvica;
• vegetante; – fibroendoscopia bronquial y examen ORL en caso
• ulcerovegetante, de bordes sobreelevados en «lóbulo de oreja»;
de carcinoma epidermoide o adenocarcinoma en un
• infiltrante, que da lugar a una estenosis irregular y asimétrica.
fumador;
Los nódulos submucosos o una efracción mucosa sugieren la
malignidad. Las estenosis infranqueables no siempre permiten – ecoendoscopia en caso de tumor infranqueable;
de entrada un diagnóstico. – PET-TC antes de cirugía.
• Opciones:
– TEGD;
Formas superficiales
– ecografía supraclavicular;
Se detectan en la endoscopia en el 80% de los casos: áreas – laparoscopia.
sobreelevadas o erosionadas, alteraciones del color, aspecto des-
lustrado o granuloso de la mucosa. Se recomienda el empleo de
la alta definición con tinciones electrónicas (i-scan, Fuji intelligent
color enhancement [FICE], NBI) [3] . Es necesario realizar biopsias
múltiples.
Clasificaciones
 Estudio preterapéutico Localización

Exámenes de primera elección • Esófago cervical: del borde inferior del cartílago cricoides a la
entrada en el tórax, a unos 19 cm de la arcada dental (AD).
• Exploración física, áreas ganglionares cervicales y supraclavicu- • Esófago torácico:
lares. ◦ tercio superior: de 19 a 24 cm de la AD;
• Evaluación del estado nutricional (índice de masa corporal, pró- ◦ tercio medio: de 24 a 32 cm de la AD (carina);
tidos, albúmina, prealbúmina) y del porcentaje de pérdida de ◦ tercio inferior: de 32 a 40 cm de la AD.
peso. En los pacientes operados, la referencia es la clasificación pTNM
• Búsqueda de enfermedades relacionadas (pulmonares, otorri- 2009 de la UICC (Union for International Cancer Control). En
nolaringológicas [ORL], hepáticas, cardiovasculares, etc.). preterapéutica, es la clasificación ecoendoscópica, calcada de la
• Tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica espi- de la UICC.
ral: búsqueda de metástasis y afectación mediastínica (aorta,
árbol traqueobronquial, pleura, pericardio, etc.).
• Ecoendoscopia: excepto en caso de tumor infranqueable o de Clasificación pTNM 2009
metástasis. Precisa el estadio uT, uN, el grosor tumoral y el Se muestra en los Cuadros 1 y 2.
número de ganglios sospechosos. No hay que dilatar un tumor
esofágico para practicar una ecoendoscopia, porque un tumor
infranqueable indica una lesión avanzada y este acto tiene un
Clasificación del cáncer superficial (in situ o T1)
riesgo importante. Distingue:

2 EMC - Tratado de medicina


Cáncer de esófago  E – 4-0458

Cuadro 1. Criterios de no resecabilidad


Clasificación pTNM (2009).
• Tumor T4 que invade: árbol traqueobronquial, recurrente, aorta
pT – tumor primario
en más de 90◦ de su circunferencia, cuerpo vertebral. Las
pTx: tumor no evaluable afectaciones aisladas de la pleura o del pericardio no son con-
pT0: ausencia de signos de tumor primario
traindicaciones quirúrgicas.
pTis: carcinoma in situ
• Tumor supracarinal superior a 4 cm de diámetro.
pT1: tumor que invade la lámina propia o la submucosa
• Adenopatías supraclaviculares o lumboaórticas.
pT1a: tumor que invade la lámina propia o la muscular de la mucosa
pT1b: tumor que invade la submucosa
• Metástasis.
pT2: tumor que invade la muscular

 Métodos terapéuticos
pT3: tumor que invade la adventicia
pT4: tumor que invade las estructuras adyacentes
pT4a: tumor resecable que invade la pleura, el pericardio o el
diafragma Tratamiento nutricional
pT4b: tumor no resecable que invade las otras estructuras cercanas, Este tratamiento es fundamental, desde el diagnóstico hasta el
como la aorta, los cuerpos vertebrales, la tráquea, etc. período postoperatorio, porque la desnutrición es un factor peyo-
pN – adenopatías regionales rativo.
pNx: ganglios no evaluados Se establece una alimentación complementaria con un dietista
pN0: ausencia de afectación de los ganglios linfáticos regionales en función del estudio nutricional y de la ración calórica diaria.
pN1: 1 o 2 ganglios invadidos En fase avanzada, se plantea la posibilidad de una prótesis, una
pN2: 3-6 ganglios invadidos gastrostomía o una yeyunostomía laparoscópica.
pN3: 7 ganglios invadidos o más
Las adenopatías cervicales, torácicas o abdominales superiores,
incluidas las celíacas, se consideran regionales. Sólo las adenopatías Cirugía
supraclaviculares y lumboaórticas son metástasis Técnica
pM – metástasis a distancia
Referencia [4]
pM0: ausencia de metástasis
La esofagectomía subtotal transtorácica con vaciamiento
pM1: presencia de metástasis
ganglionar de dos campos (mediastínico y abdominal) y medias-
tinectomía posterior monobloque (Lewis-Santy) es el tratamiento
de referencia para los tumores del tercio medio e inferior.
Cuadro 2. Está indicado un vaciamiento ganglionar de dos campos,
Agrupación en estadios. ampliado a los ganglios del tórax superior. Es inútil una limpieza
cervical en caso de cáncer subcarinal. Debe realizarse en el cáncer
Estadio 0: pTis, N0, M0
Estadio IA: pT1 N0 M0
torácico superior y cervical.
Estadio IB: pT2, N0, M0 Hay que extraer al menos 23 ganglios.
Estadio IIA: pT3, N0, M0 En el cáncer de esófago torácico superior, se recomienda una
Estadio IIB: pT1-T2, N1, M0 anastomosis cervical con limpieza cervical bilateral.
Estadio IIIA: pT4a, N0, M0, pT3, N1, M0, pT1-2, N2, M0 Para la reconstrucción, la plastia gástrica es la referencia.
Estadio IIIB: pT3, N2, M0 Opciones
Estadio IIIC: pT4a-b, cualquier N, M0, cualquier pT, N3, M0 • Esofagectomía sin toracotomía: en caso de contraindicación de
Estadio IV: cualquier pT, cualquier pN, M1 la toracotomía o adenocarcinoma del cardias Siewert II.
• Esofagectomía total con faringolaringectomía total en las lesio-
nes que llegan a la boca esofágica, cuando la radioquimioterapia
• T1 mucoso (< 4% de adenopatías): m1: in situ (o displasia grave); (RQT) no puede realizarse o si persiste el tumor después de RQT.
m2: microinvasivo, invasión de la mucosa; m3: invade la mus-
cular de la mucosa;
Mortalidad y morbilidad
• T1 submucoso (40% de adenopatías): sm1: parte superficial de • Mortalidad hospitalaria: inferior al 10% en la población, infe-
la submucosa; sm2: parte media; sm3: parte profunda. rior al 5% en los servicios especializados.
• Morbilidad: alrededor del 35%, ligada:
◦ al contexto: desnutrición, intoxicación por alcohol o tabaco,
Inoperabilidad y no resecabilidad [4] enfermedades asociadas;
◦ a la intervención, compleja, que requiere varias vías de abor-
Criterios de inoperabilidad daje. Para disminuir la morbilidad, se está evaluando la
cirugía mínimamente invasiva;
• Contraindicaciones relativas: ◦ al estadio tumoral;
◦ a una edad superior a 75 años, las comorbilidades, junto ◦ a un tratamiento neoadyuvante, que debe ponderarse con el
con la opinión de un oncogeriatra, son las que limitan las beneficio en supervivencia.
indicaciones quirúrgicas; Las complicaciones son, sobre todo, pulmonares (neumopatías
◦ OMS = 2; y síndrome de dificultad respiratoria aguda), responsables del 50%
◦ pérdida de peso superior al 15%, no recuperada después de de los fallecimientos postoperatorios. Las demás complicaciones
renutrición; son las fístulas anastomóticas, el quilotórax, la parálisis de las
◦ arteriopatía grave; cuerdas vocales y los trastornos del ritmo.
◦ cirrosis compensada. El postoperatorio y los resultados oncológicos son mejores en
• Contraindicaciones absolutas: los centros especializados.
◦ insuficiencia respiratoria (volumen espiratorio máximo por
segundo [VEMS] < 1.000 ml);
◦ cirrosis descompensada o várices esofágicas; Radioterapia y radioquimioterapia
◦ insuficiencia renal (creatininemia > 1,25 × N); Como tratamiento exclusivo
◦ infarto de miocardio más de 6 meses antes o cardiopatía evo-
Referencias
lutiva;
◦ OMS superior o igual a 3; • Cáncer no operable o no resecable, no metastásico: excepto
◦ pérdida de peso superior al 20%, no recuperada después de contraindicación, debe recibir una RQT concomitante (reco-
renutrición. mendación: grado A), superior a la RT sola [5] .

EMC - Tratado de medicina 3


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• Cáncer localmente avanzado operable (T3, T4 resecables, N0 o • no más de 50 Gy en una RQT con objetivo curativo, excepto
N1): las estrategias con o sin cirugía son equivalentes para la ensayo [12] .
supervivencia global en el cáncer epidermoide que responde a Se está realizando un ensayo aleatorizado (PRODIGE 32-
la RQT (recomendación: grado A) [6] . ESOSTRATE) para comparar la estrategia de vigilancia con la
• Técnica de radioterapia: intervención sistemática en caso de respuesta clínica completa.
◦ para la RQT con objetivo curativo, la RT debe establecerse
con fraccionamiento clásico (recomendación: grado B);
◦ en caso de RQT concomitante, la dosis debe limitarse a 50
Gy (recomendación: grado B) [7] . Un ensayo con las técnicas
actuales analiza de nuevo este punto (PRODIGE 26: FOLFOX
y 50 frente a 66 Gy);
“ Punto importante
◦ la RT debe aplicarse con un acelerador, según un técnica con- • Respuesta completa después de RQT:
formacional o en modulación de intensidad (IMRT);
◦ sin referencia;
◦ una invasión traqueobronquial no contraindica absoluta-
mente la RT o la RQT. La RT debe entonces escalonarse y
◦ opciones: vigilancia o resección quirúrgica.
• Respuesta parcial y ausencia de respuesta; referencia:
debe ir precedida de una quimioterapia (QT) de inducción
(acuerdo de expertos). resección quirúrgica si es posible.
• Quimioterapia asociada: • Recidiva local a distancia del tratamiento inicial:
◦ en situación avanzada no metastásica, con indicación de RQT ◦ sin referencia;
exclusiva, el 5-FU-cisplatino (5-fluorouracilo-cisplatino) es la ◦ opciones: cirugía si es posible (después de RQT sola);
referencia [5] ; RQT en caso de recidiva fuera de los campos iniciales.
◦ el FOLFOX-RT también es eficaz y menos tóxico [8] ;
◦ el cetuximab no debe utilizarse, ha presentado un efecto
negativo sobre la supervivencia, en asociación con cisplatino,
capecitabina y RT;
◦ en RQT neoadyuvante, carboplatino-paclitaxel o cisplatino-
docetaxel. Quimioterapia
Opciones La QT se ha mostrado eficaz en varios ensayos de fase II en
• RT exclusiva solamente si la quimioterapia concomitante está caso de metástasis, pero existen pocos estudios aleatorizados, y
contraindicada. su superioridad sobre los cuidados paliativos se está estudiando
• La RQT con irradiación en split course (dos series de 20 Gy en mediante un ensayo controlado (e-DIS).
cinco fracciones) está indicada solamente en situación palia- No se ha observado ninguna diferencia de quimiosensibilidad
tiva. entre el adenocarcinoma y el epidermoide.
El 5-FU-cisplatino ha sido la quimioterapia utilizada durante
Asociada a la cirugía largo tiempo. Se ha utilizado como paliativo, adyuvante, neoadyu-
vante, solo y asociado a la RT. Se han probado QT que comprenden
Referencia oxali/carboplatino, irinotecán, taxanos o terapias dirigidas.
La utilidad de la RQT neoadyuvante está demostrada en el cán-
cer epidermoide y el adenocarcinoma (recomendación: grado A) Quimioterapia paliativa del cáncer metastásico
por varios metaanálisis (disminución del riesgo de fallecimiento
El 5-FU-cisplatino produce un 30-40% de respuestas y una
del 25%) y por un ensayo aleatorizado [9] . No parece útil en los
supervivencia promedio de 8-12 meses [13] . El LV5FU2-cisplatino
estadios I y II [10] .
o el FOLFOX son alternativas menos tóxicas [8] .
Actitud después de RQT en las formas localmente avanzadas Las asociaciones de irinotecán-cisplatino,
en función del resultado gemcitabina-cisplatino, vinorelbina-cisplatino, paclitaxel-
La respuesta a la RQT se evalúa al menos 4 semanas después de cisplatino/oxali/carboplatino, docetaxel-cisplatino (± 5-FU),
su finalización (antes, puede dar falsos positivos). docetaxel-irinotecán, FOLFIRI, FOLFOX dan lugar a porcentajes
Respondedores clínicos completos a la RQT: la estrategia en los de respuesta entre el 15-75% y supervivencias promedio entre
respondedores clínicos completos, cirugía o control, debe discu- 7-17 meses.
tirse en reunión de concertación multidisciplinar. El paciente debe La asociación de 5-FU-cisplatino con cetuximab no ha demos-
recibir información, por una parte, del riesgo operatorio y, por otra trado su interés.
parte, del riesgo de evolución y de una posible reintervención. En la práctica, se recomienda una quimioterapia paliativa en los
Los criterios de respuesta clínica completa (acuerdo de expertos) individuos con metástasis y en buen estado general, sea cual sea
son: la histología.
• la desaparición del tumor en la endoscopia; Referencias
• las biopsias negativas; • 5-FU continuo – cisplatino y FOLFOX.
• una regresión o estabilización en la TC de las masas visibles y
del engrosamiento parietal; Opciones
• standardized uptake value (SUV) ≤ 3 a la PET (opcional). • LV5FU2-cisplatino, navelbina ± cisplatino en el epidermoide.
No respondedores y respondedores parciales a la RQT: debe con- • Como segunda línea, FOLFIRI, en los pacientes con buen estado
siderarse la resección [3] , preferentemente realizada por un equipo general.
especializado. • Los anti-EGFR (receptor de factor de crecimiento epidérmico)
carecen de indicaciones.
Recidiva locorregional a distancia de la RQT inicial
Las recidivas locorregionales afectan al 30% de los pacientes Quimioterapia neoadyuvante o adyuvante
operados con objetivo curativo, a menudo antes de 12 meses. En
este caso, la supervivencia promedio es de 3-7 meses. Las opciones Quimioterapia neoadyuvante y perioperatoria
son una repetición de la RQT a dosis plena si la recidiva está fuera Los metaanálisis muestran un beneficio de la QT neoadyuvante
del campo anterior o hay una nueva intervención quirúrgica. El sobre la cirugía sola en supervivencia a los 5 años (+4%; p = 0,003)
porcentaje de resección R0 es del 50-87%, la supervivencia a los 5 y resección R0 (p = 0,03). La QT neoadyuvante parece más eficaz
años, del 20-33%, y la mortalidad operatoria, del 13-25% [11, 12] . sobre el adenocarcinoma (RR [riesgo relativo]: 0,83; p = 0,01) que
Las recomendaciones son las siguientes: sobre el epidermoide (RR: 0,92; p = 0,18) [9] .
• la resección R0 es el objetivo; no reintervención en caso de Es una referencia para el adenocarcinoma de esófago y del car-
tumor T4; dias, con dos sesiones preoperatorias de 5-FU-cisplatino (o cuatro

4 EMC - Tratado de medicina


Cáncer de esófago  E – 4-0458

Figura 1. Cáncer invasivo operable (según


uT1-T2 uT1-T2 N+, uT3 N0 uT3 N+, uT4 qqs N
Thésaurus National de Cancérologie Digestive
Estadios IA -IB Estadios IIA-IIB Estadio III
[TNCD], actualizado en 2016: tncd.org). RQT:
radioquimioterapia; QT: quimioterapia; RLR: reci-
diva locorregional; CI: contraindicación.
Epidermoide Adenocarcinoma

Esofagectomía: Opciones: - RQT sola, - QT pre o perioperatoria


opciones: - RQT preoperatoria reintervención si - RQT preoperatoria
- RQT sola si CI/rechazo - QT preoperatoria persistencia tumoral Opción: RQT sola,
- QT postoperatoria si N+ - RQT sola si o RLR operable reintervención si
CI/rechazo - RQT preoperatoria persistencia tumoral o
- cirugía sola RLR operable

Figura 2. Árbol de decisiones.


Metástasis Cáncer inoperable (según Thé-
saurus National de Cancérologie
Digestive [TNCD], actualizado en
2016: tncd.org). RQT: radioqui-
No Sí mioterapia; QT: quimioterapia;
RT: radioterapia.

Invasión Estado general


traqueobronquial

No Sí OMS 0-2 OMS 3-4

Fístula Disfagia

Non Sí Poca Importante

RQT Opciones: Prótesis recubierta QT ± RT QT y tratamiento Tratamiento


exclusiva - QT y ± traqueobronquial endoscópico endoscópico y
después RQT Opción: yeyunostomía ± RT cuidados paliativos
- tratamiento
endoscópico

sesiones de LV5FU2-cisplatino o de FOLFOX) y, si es posible, dos En el carcinoma epidermoide, este tratamiento se reserva al
o tres sesiones postoperatorias (o 4-6 de LV5FU2-cisplatino o de cáncer que no afecta a la muscular de la mucosa.
FOLFOX). La QT pre o perioperatoria es una opción para el cáncer En el adenocarcinoma, puede proponerse en las lesiones que
epidermoide cuando la RQT preoperatoria es imposible. afectan a la submucosa superficial (< 500 ␮m) [14] .
Quimioterapia postoperatoria La resección mucosa es el tratamiento de elección si el diámetro
es inferior o igual a 2 cm, porque permite el examen patológico,
Un ensayo ha evidenciado una prolongación de la superviven-
al contrario que los otros métodos de destrucción endoscópica
cia sin recaída a los 5 años, pero no de la supervivencia global.
(láser, fototerapia dinámica, radiofrecuencia) y a la braquiterapia
El análisis sugiere que sólo se benefician los N+. Por otra parte,
de alto flujo. Se recomienda el tratamiento de los focos displásicos
un ensayo aleatorizado ha demostrado la superioridad de la QT
asociados. En caso de adenocarcinoma, hay que tratar el posible
preoperatoria sobre la QT postoperatoria.
esófago de Barrett.
En la práctica, pueden proponerse dos sesiones de 5-FU-
cisplatino postoperatorias en pacientes operados de entrada que
presentan una afectación ganglionar inesperada o una resección Con objetivo paliativo
R1, en buen estado general, que lo solicitan y están informados.
Las técnicas son múltiples: dilataciones, prótesis, destrucción
tumoral (láser, electrocoagulación, braquiterapia de alto flujo de
Tratamientos endoscópicos dosis, etc.). El objetivo es reducir la displasia, mientras que la
realización de una gastrostomía percutánea asegura un aporte ali-
Con objetivo curativo mentario sin mejorar la deglución.
Se dirigen a las lesiones superficiales de 2-3 cm de diámetro El método se elige en función del tumor (localización, aspecto),
máximo, no deprimidas o ulceradas, bien o moderadamente dife- de la plataforma técnica y del estado del paciente [15] . Existen
renciadas y sin invasión ganglionar patente. recomendaciones indiscutibles:

EMC - Tratado de medicina 5


E – 4-0458  Cáncer de esófago

• endoprótesis recubierta en caso de fístula esofagorrespiratoria; [2] Mariette C, Piessen G, Balon JM, Van Seuningen I, Triboulet JP.
• no empleo de endoprótesis si el polo superior del tumor está a Surgery alone in the curative treatment of localised oesophageal car-
menos de 2 cm del músculo cricofaríngeo; cinoma. Eur J Surg Oncol 2004;30: 869–76.
• no empleo de láser en caso de tumor infiltrante. [3] Vincent J, Mariette C, Pezet D. Early surgery for failure after che-
Las prótesis metálicas autoexpansivas han sustituido a las pró- moradiation in operable thoracic oesophageal cancer. Analysis of the
tesis plásticas debido a su facilidad de colocación, con un riesgo non-randomised patients in FFCD 9102 phase III trial: chemoradia-
de complicaciones más bajo; en efecto, no requieren dilatación tion followed by surgery versus chemoradiation alone. Eur J Cancer
importante [16] . 2015;51:1683–93.
[4] Fumagalli U, and Panel of experts. Resective surgery for cancer of
El riesgo de las prótesis no recubiertas es la proliferación tumoral
the thoracic esophagus. Results of a Consensus Conference at the
intraprotésica; el de las prótesis recubiertas es la migración, hasta VIth World Congress of the International Society for Diseases of the
en el 15%. Las complicaciones parecen aumentar con la RQT antes Esophagus. Dis Esophagus 1996;9(Suppl. 1):30–8.
o después de su colocación. [5] Al-Sarraf M, Martz K, Herskovic A, Leichman L, Brindle JS, Vaitke-
La dilatación es el primer tiempo de otros tratamientos endos- vicius V, et al. Progress report of combined chemoradiotherapy versus
cópicos o complementaria de la RQT. La electrocoagulación por radiotherapy alone in patients with esophageal cancer: an intergroup
sonda bipolar (BICAP) es útil en los tumores circunferenciales study. J Clin Oncol 1997;15:277–84.
del esófago cervical, en los que las prótesis están contrain- [6] Bedenne L, Michel P, Bouche O, Triboulet JP, Conroy T, Pezet D, et al.
dicadas; la irradiación endocavitaria es tan eficaz como una Randomized phase III trial in locally advanced esophageal cancer:
prótesis, pero pocos centros están equipados en países de nuestro radiochemotherapy followed by surgery versus radiochemotherapy
entorno. alone (FFCD 9102). J Clin Oncol 2007;25:1160–8.
En caso de invasión traqueal, la colocación de una prótesis tra- [7] Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ, Pisansky TM, Martenson J,
queal debe considerarse antes que la prótesis esofágica. Komaki R, et al. INT 0123 (Radiation Therapy Oncology Group
94-05) phase III trial of combined-modality therapy for esophageal
cancer: high-dose versus standard-dose radiation therapy. J Clin Oncol
2002;20:1167–74.
 Indicaciones terapéuticas [8] Conroy T, Galais MP, Raoul JL, Bouche O, Gourgou-Bourgade S,
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o moderadamente diferenciada y se confirma su carácter superfi- meta-analysis. Lancet Oncol 2011;12:681–92.
cial (m1 o m2 en un carcinoma epidermoide, m1, m2, m3 y sm1 en [10] Mariette C, Dahan L, Mornex F. Surgery alone versus chemoradiot-
un adenocarcinoma). Es preferible la disección submucosa (DSM) herapy followed by surgery for stage I and II esophageal cancer: final
por encima de 1 cm. analysis of randomized controlled phase III trial FFCD 9901. J Clin
Cuando el análisis de la pieza muestra que la lesión es invasiva Oncol 2014;32:2416–22.
(m3 o sm1, 2 o 3 en un epidermoide y sm2 o sm3 en un adeno- [11] Markar S, Gronnier C, Duhamel A. Salvage surgery after chemora-
carcinoma), el riesgo de extensión ganglionar, evaluado entre un diotherapy in the management of oesophageal cancer: is it a viable
10-40%, impone una esofagectomía en los pacientes operables o therapeutic option? J Clin Oncol 2015;33:3866–73.
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• una radioterapia; metastasis associated with deeper invasion by early adenocarcinoma
• una braquiterapia de alto flujo de dosis; of the esophagus and cardia: study based on endoscopic resection
• otras técnicas de destrucción local (fototerapia, láser, radiofre- specimens. Endoscopy 2010;42:1030–6.
cuencia, etc.). [15] Dahan L, Ries P, Laugier R, Seitz JF. Traitement endoscopique palliatif
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En el caso particular del cáncer de esófago cervical, no hay
referencia.
Si desea saber más
Se propone una radioquimioterapia concomitante como pri- Blanchard P, Quero L, Hennequin C. Facteurs pronostiques et prédictifs du
mera elección cuando sería necesaria una faringolaringectomía cancer de l’œsophage. Bull Cancer 2009;96:379–89.
total. Se propone la resección en un centro experimentado en Créhange G, Maingon P, Bosset JF. Radiochimiothérapie pour cancer de
ausencia de respuesta completa, si es posible a priori una resección l’œsophage : une histoire d’échec locorégional. Cancer Radiother
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6 EMC - Tratado de medicina


Cáncer de esófago  E – 4-0458

L. Bedenne (laurent.bedenne@chu-dijon.fr).
Service d’hépato-gastro-entérologie, CHU François-Mitterrand, 14, rue Paul-Gaffarel, 21000 Dijon, France.
G. Lledo.
Service de gastroentérologie, Hôpital privé Jean-Mermoz, 55, avenue Jean-Mermoz, 75008 Lyon, France.
C. Mariette.
Département de chirurgie digestive et générale, CHRU Claude-Huriez, 1, place de Verdun, 59037 Lille cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Bedenne L, Lledo G, Mariette C. Cáncer de esófago. EMC - Tratado de medicina
2017;21(4):1-7 [Artículo E – 4-0458].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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