RECLAMACIONES DE

PERSONAS JURÍDICAS Y
PERSONAS NATURALES

GUÍA DE REVISIÓN

2012

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 GUÍA PARA REVISIÓN DE RECLAMACIONES JURÍDICAS Y
PERSONAS NATURALES

OBJETIVO

El Presente documento tiene como propósito servir de guía para el trabajo

correspondiente a la verificación de la información ó requisitos formales
que deben cumplir las reclamaciones de personas jurídicas y naturales.

MARCO LEGAL

La base para la revisión de las reclamaciones por gastos médico-quirúrgicos,

indemnización por muerte, gastos funerarios, incapacidad permanente y
transporte de víctimas de accidentes de tránsito ó eventos catastróficos
presentadas por personas naturales a la Subcuenta ECAT son las normas
vigentes sobre la materia y las instrucciones específicas emitidas por el
Ministerio de la Protección Social.

Como referencia se indican a continuación las principales normas aplicables:

Decreto 3990 de 2007: Por el cual se reglamenta la Subcuenta del Seguro de

Riesgos Catastróficos y Accidentes del Tránsito del FOSYGA, se establecen las
condiciones de operación del aseguramiento de los riesgos derivados de daños
corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, eventos
catastróficos y terroristas, las condiciones generales del seguro de daños
corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, SOAT, y se
dictan otras disposiciones.

Resolución 1915 de 2008: Por el cual se adoptan los formularios para

reclamar las indemnizaciones derivadas de los amparos de que trata el decreto
3990 de 2007y se dictan otras disposiciones.

Resolución 3251 de 2008: Por el cual se modifican los artículos de la

resolución 1915 de 2008.

Circular Externa 036 de 2008: Instrucciones en relación con la “Presentación

de las reclamaciones de indemnizaciones de accidentes de transito, eventos
catastróficos y terroristas anteriores a la resolución 1915 de 2008 y exigencia
de presentación de denuncia como requisito para el tramite de las
reclamaciones.

Circular Externa 179761 de 2008: Por la cual se adoptan los formularios para
reclamar las indemnizaciones derivadas de los amparos de que trata el Decreto
3990 de 2007 y se dictan otras disposiciones.

Resolución 3574 de 2003: Por la cual se dictan disposiciones sobre la

información relacionada con la expedición de pólizas sobre el Seguro

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Obligatorio de Accidentes de Tránsito, SOAT y el pago de siniestros sobre las
mismas

Acuerdo 243 de enero 22 de 2003: Por el cual se estableció que la ejecución

de los recursos de la Subcuenta ECAT para la atención en salud de la
población desplazada por la violencia se distribuirá entre los departamentos y
los Distritos certificados por la Red de Solidaridad Social como receptores de la
población desplazada.

Ley 1122 de 2007: Por el cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema

General de seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Esta ley
es de aplicación general.

Resolución 2217 de 2001: Mediante la cual se establecen y adoptan los

formatos de Recaudos Especiales del FOSYGA.
Se adoptaron los formatos de recaudos especiales: FOSYGA 04, FOSYGA 05 y
FOSYGA 07 para los aportes por concepto de FONSAT 20%, Contribución
SOAT y Multas.

Circular Externa No. 052 de 2002 y Carta Circular No. 048 de 2004:
Mediante la cual se instituye que la Superintendencia Financiera de Colombia
tiene la facultad de establecer las tarifas máximas que pueden cobrar las
Entidades Aseguradoras por la expedición del Seguro Obligatorio de
Accidentes de Tránsito (SOAT).

Circular Externa No.002 de 2008: Por la cual se modifican las tarifas máximas
del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito –SOAT.

Decreto 1032 de 1991: Por el cual se regula integralmente el Seguro

Obligatorio de Daños Corporales causados a las personas en Accidentes de
Transito.

Decreto 663 de 1993: Estatuto orgánico del Sistema Financiero, por medio
del cual se actualiza el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y se modifica
su titulación y numeración.

Ley 100 de 1993: Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y
se dictan otras disposiciones.

Decreto 2878 de 1991: Por el cual se reglamenta el Decreto 1032 de 1991

Resolución 3950: Instrucción dada por el Ministerio de la protección Social, en

la cual implementó la directriz encaminada a la obligatoriedad que tienen las
IPS, de aportar cuenta corriente para efectuar el pago mediante transferencia
electrónica.

Resolución 3374 de 2000: Por medio del a cual se reglamentan los datos
básicos que deben reportar los prestadores de servicios de salud y las

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entidades administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud
prestados.

Decreto 1281 de 2002: Por el cual se expiden las normas que regulan los
flujos de caja y la utilización oportuna y eficiente de los recursos del sector
salud y su utilización en la prestación de los servicios de salud a la población
del país.

Resolución 3574 de 2003: Por la cual se dictan disposiciones sobre la

información relacionada con la expedición de pólizas sobre el Seguro
Obligatorio de Accidentes de Tránsito, SOAT y el pago de siniestros sobre las
mismas.

Resolución No. 951 de 2002: Mediante la cual se estableció que las Entidades
Administradoras de Planes de Beneficios, EAPB, no podrán retrasar la
recepción, revisión y pago de las cuentas de cobro o facturas por no estar
soportadas con los RIPS.

Circular 042 de noviembre 28 de 2002: Por la cual se establece que el

FOSYGA deberá realizar la auditoria a todas y cada una de las cuentas
radicadas.

Decreto 2423 de diciembre 30 de 1996: Por medo del cual se determina la

nomenclatura y clasificación de los procedimientos médicos, quirúrgicos y
hospitalarios del Manual Tarifario y se dictan otras disposiciones.

Circular 048 de septiembre 18 de 2003: Mediante la cual el Ministerio de la

Protección Social impartió instrucciones respecto a la contabilización de los
seis meses previstos en el Decreto 1281 de 2002 para tramitar reclamaciones
por vía administrativa ante el FOSYGA.

Decreto 624 del 30 de marzo de 1989: Estatuto tributario: Mediante el cual se

establecen los Requisitos para la presentación de facturas

Ley 788 de 2002: Por medio de la cual se modifica el Estatuto Tributario.

Decreto 2309 de 2002: Por el cual se define el sistema obligatorio de garantía

de calidad de la atención de salud del sistema general de seguridad social en
salud

Resolución 13049 de 1991: Por la cual se fijan normas y procedimientos, y se

adoptan los modelos de reclamación uniforme para el reconocimiento y pago a
las IPS por concepto de gastos Médico Quirúrgicos, farmacéuticos y
hospitalarios prestados a las víctimas de accidentes de tránsito.

Resolución 003 de 1.992: Por la cual se fijan normas y procedimientos y se

adoptan los modelos de reclamación uniformes para el reconocimiento y pago
por la prestación de servicios de salud a personas naturales correspondientes
al seguro obligatorio de accidentes de tránsito y se dictan otras disposiciones.

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Resolución 4746 de 1995: Por la cual se adopta un formato y se dictan otras
disposiciones.

Resolución 1591 de 1995: Por la cual se fijan normas y procedimientos y se

adoptan los modelos de reclamación uniforme para el reconocimiento y pago a
las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, por concepto de gastos
médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios prestados a las víctimas de
eventos catastróficos.

Decreto 1283 de 1.996: Por el cual se reglamenta el funcionamiento del

FOSYGA en el Sistema General de Seguridad Social.

Ley 418 de 1997: Por el cual se consagran unos instrumentos para la

búsqueda de la convivencia, la eficacia de la justicia y se dictan otras
disposiciones.

Ley 548 de 1999: Por medio de la cual se prorroga la vigencia de la ley 418 del
26 de diciembre de 1997 y se dictan otras disposiciones.

Circular 009 de 2001: Instrucciones a las IPS y entidades administradoras de

planes de servicios de salud para la aplicación de la resolución 3374 de 2000.

Ley 782 de 2002: Por medio de la cual se prorroga la vigencia de la Ley 418 de
1997, prorrogada y modificada por la Ley 548 de 1999 y se modifican algunas
de sus disposiciones.
Circular 0045 Dic 03 de 2002: Envío de certificaciones previstas en la Circular
042 de noviembre de 2002.
Resolución 2056 de julio 29 de 2003: Por la cual se adopta el formulario y se
establece la documentación e información soporte para adelantar las
reclamaciones o cobros de montos mínimos ante el administrador fiduciario del
Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, Subcuenta Riesgos Catastróficos y
Accidentes de Tránsito, ECAT.

En atención al decreto de emergencia social 4975 de 2009, se debe aplicar la

siguiente normatividad para el periodo comprendido entre Marzo de 2010 y
Abril 21 de 2010, fecha que fue declara inexequible la medida de emergencia
social y el decreto 074

Decreto 966 de 2010: Por el cual se reglamenta parcialmente el decreto 074

de 2010.

Decreto 074 año 2010‘’: Por medio del cual se introducen modificaciones al
régimen del fondo de seguro Obligatorio de Accidentes de Transito – FONSAT-
y se dictan otras disposiciones.

Circular externa 029 de 2010: Procedimiento para la reclamación de los

beneficios por eventos de Accidentes de Tránsito en el marco del decreto 074
de 2010

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Ley 1438 de 2011: Esta Ley tiene por objeto el fortalecimiento del Sistema de
Seguridad Social en Salud, se incluyen disposiciones para establecer la
unificación del plan de beneficios para todos los residentes, la universalidad del
aseguramiento, entre otras disposiciones.

RESOLUCION 4475 DE 2011: Por la cual se dictan disposiciones para la

radicación de las reclamaciones ECAT y de los recobros por beneficios
extraordianrios no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud, presentados al
Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA durante el mes de octubre de
2011.

CIRCULAR 033 DE 2011: Po la cual se da claridad a lo contenido en el Articulo

143 de la Ley 1438 de 2011

RESOLUCION 5161 DE 2011: Por la cual se modifican los términos de

radicación de reclamaciones de los meses de Octubre y Noviembre de 2011

DECRETO LEY 019 DE 2012: Por el cual se dictan medidas para la aplicación
de términos de auditoria y modificación del Articulo 13 del Decreto
1281 de 2002.

ALCANCE DE LA REVISIÓN

Verificar el cumplimiento de los requisitos previstos en la normatividad legal

vigente y en las instrucciones que imparte el Ministerio de la Protección Social
sobre la materia.

OBJETIVOS DE LA REVISIÒN

1. Verificar que el evento reclamado sea a cargo del FOSYGA.

2. Verificar la presentación y diligenciamiento de los documentos previstos

en la normatividad vigente, según el tipo de evento reclamado para la
fecha de prestación del servicio.

3. Verificar que los servicios facturados sean a cargo del FOSYGA.

4. Efectuar los cruces con las bases de datos disponibles como son las
bases de datos de RNEC, Pólizas SOAT, siniestros pagados, reporte de
personas fallecidas,

5. Efectuar las validaciones incorporadas en el aplicativo ECAT y verificar

el registro correcto de la información en el sistema Vs. Los documentos
físicos.

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 6. Realizar auditoria integral a la reclamación, sus anexos y antecedentes
de acuerdo con la normativa vigente.

DEFINICIONES

A continuación se presentan las definiciones necesarias para la comprensión y

adecuado uso del Anexo.

Accidente de tránsito: Se entiende por accidente de tránsito el suceso

ocasionado o en el que haya intervenido al menos un vehículo automotor en
movimiento, en una vía pública o privada con acceso al público, destinada al
tránsito de vehículos, personas y/o animales, y que como consecuencia de su
circulación o tránsito, o que por violación de un precepto legal o reglamentario
de tránsito, cause daño en la integridad física de las personas. No se entiende
como accidente de tránsito aquel producido por la participación del vehículo en
actividades o competencias deportivas, por lo cual los daños causados a las
personas en tales eventos serán asegurados y cubiertos por una póliza
independiente.

Automotores: Se entiende por vehículo automotor todo aparato provisto de un

motor propulsor, destinado a circular por el suelo para el transporte de
personas o de bienes, incluyendo cualquier elemento montado sobre ruedas
que le sea acoplado. No quedan comprendidos dentro de esta definición:

a) Los vehículos que circulan sobre rieles;

b) Los vehículos agrícolas e industriales siempre y cuando no circulen por vías

o lugares públicos por sus propios medios

Beneficiarios: Es la persona natural o jurídica que acredite su derecho para

obtener el pago de la indemnización, de acuerdo con las coberturas otorgadas
en la póliza o establecidas en la ley.

Catástrofes de origen natural: Se consideran catástrofes de origen natural

aquellos cambios en el medio ambiente físico, identificables en el tiempo y en
el espacio, que producen perjuicios masivos e indiscriminados en la población y
afectan de manera colectiva a una comunidad, tales como sismos, maremotos,
erupciones volcánicas, deslizamientos de tierra, inundaciones y avalanchas.

Eventos terroristas: Se consideran eventos terroristas los provocados con

bombas u otros artefactos explosivos, los causados por ataques terroristas a
municipios así como las masacres terroristas, que generen a personas de la
población civil, la muerte o deterioro en su integridad personal.

Incapacidad permanente: Se entiende por incapacidad permanente la pérdida

no recuperable mediante actividades de rehabilitación, de la función de una o

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unas partes del cuerpo que disminuyan la potencialidad del individuo para
desempeñarse laboralmente.

Otros eventos expresamente aprobados por el CNSSS o la autoridad que

lo sustituya: Aquellos eventos, que tengan origen natural o sean provocados
por el hombre en forma accidental o voluntaria, cuya magnitud supere la
capacidad de adaptación de la comunidad en la que se produce y que la
afecten en forma masiva e indiscriminada, generando la necesidad de ayuda
externa. Estos eventos deberán ser declarados como tales por el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud o la autoridad que lo sustituya.

Servicios médico-quirúrgicos: Se entienden por servicios médico-quirúrgicos

todos aquellos servicios prestados por una Institución Prestadora de Servicios
de Salud habilitada para prestar el servicio específico de que se trate,
destinados a lograr la estabilización del paciente, el tratamiento de las
patologías resultantes de manera directa del accidente de tránsito o del evento
terrorista o catastrófico y a la rehabilitación de las secuelas producidas.
Igualmente se entienden los servicios suministrados por una IPS respecto de la
atención inicial de urgencias.

La remisión de un paciente a una IPS que no cuente con el nivel de

complejidad necesario para suministrar la atención médico-quirúrgica, no
generará derecho a reclamación, con excepción de lo relativo a la atención
inicial de urgencias. Sólo podrá efectuarse remisión de pacientes a la red de
otro municipio en aquellos casos en los cuales se trate de la red más cercana
posible o cuando quiera que en el municipio en que ocurrió el evento no se
cuente con el nivel de complejidad requerido.

Victima: Se entiende por víctima, la persona que ha sufrido daño en su

integridad física como consecuencia directa de un accidente de tránsito, un
evento terrorista o una catástrofe natural.

Glosa: Es la objeción a las reclamaciones presentadas por los prestadores de

servicios de salud o personas naturales, originados en las inconsistencias
detectadas en la revisión de los formularios, anexos técnicos y sus respectivos
soportes.
Las reclamaciones pueden glosarse total o parcialmente, dependiendo de la
causa que originó la glosa. Totalmente, si involucra toda la cuenta e impide la
aceptación de los servicios prestados. Parcialmente, cuando la glosa se realiza
sobre uno de los servicios o procedimientos específicos o parte de ellos.

Respuesta a glosas y devoluciones: Se interpreta en todos los casos como

la respuesta que los prestadores de servicios de salud o personas naturales
dan a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago.

Devolución: Es una reclamación cuyo resultado fue NO APROBADA, y no es

objeto de ningún pago, devuelta a la entidad para corrección y en caso de
nueva radicación se considera como reproceso.

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Reclamación pagada parcialmente: Corresponde a aquella reclamación a la
que en la cuenta de cobro se le objetan algunos de sus ítems y por lo tanto
resulta Aprobada y Pagada Parcialmente, por un valor menor al reclamado.

Reclamación asociada a un pago parcial: Corresponde a aquella

reclamación que es la RESPUESTA A UNA GLOSA, es decir, es el cobro de
ítems objetados en una reclamación anterior pagada parcialmente. Esta
reclamación tendrá un número de radicación nuevo, pero corresponderá a
parte de una cuenta de cobro pagada parcialmente con anterioridad del mismo
paciente y a la misma IPS.

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 COBERTURAS

En el caso de accidentes de tránsito la compañía de seguros y la subcuenta

ECAT de FOSYGA, en los casos de vehículos no asegurados o no
identificados, reconocerán una indemnización máxima de quinientos (500)
salarios mínimos legales diarios vigentes en el momento de la ocurrencia del
accidente. En caso de víctimas politraumatizadas o que requieran servicios de
rehabilitación, una vez agotado el límite de cobertura anterior, la subcuenta
ECAT del FOSYGA asumirá, por una sola vez, una reclamación adicional,
previa acreditación del agotamiento de la cobertura inicial, por los excedentes
de los gastos anotados, hasta por un valor máximo equivalente a trescientos
(300) salarios mínimos diarios legales vigentes en el momento del accidente,
previa presentación de la correspondiente reclamación.

Tratándose de víctimas de eventos terroristas o catástrofes naturales, el valor

de la indemnización será hasta por ochocientos (800) salarios mínimos legales
diarios vigentes en el momento de la ocurrencia del evento. Sin embargo, la
entidad administradora del FOSYGA está en la obligación de contratar un
seguro para garantizar una cobertura superior a la anotada en el inciso anterior
a las víctimas que requieran asistencia por encima de dicho tope, o constituir
una reserva especial para cubrir estas eventualidades.

Para los casos en los cuales la cobertura del evento se de bajo las condiciones
del Decreto 074 de 2010, estas se pagaran de acuerdo a los términos
contenidos en la Circular Externa 029 de 2010.

Tales servicios comprenden:

a) Atención inicial de urgencias y atención de urgencias;
b) Hospitalización;
c) Suministro de material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis;
d) Suministro de medicamentos;
e) Tratamientos y procedimientos quirúrgicos;
f) Servicios de diagnóstico;
g) Rehabilitación, por una duración máxima de seis (6) meses, salvo lo previsto
en el decreto 3990 de 2007 respecto del suministro de prótesis.

La póliza de cada vehículo cubre a sus propios ocupantes y a los peatones

lesionados. Por eso es importante que en un accidente donde hay colisión de
varios vehículos se identifique la condición del accidentado (ocupante ó peatón)
y la correspondencia de la póliza con el vehículo que ocupaba. En el caso de
los terceros no ocupantes se podrá formular la reclamación a cualquiera de las
entidades aseguradoras; aquella a quien se dirija la reclamación estará
obligada al pago de la totalidad de la indemnización, sin perjuicio del derecho
de repetición, a prorrata, de las compañías entre si.

De conformidad con lo previsto en el Artículo 112 y 113 del Decreto Ley 19 de

2012, una vez fijados los parámetros mencionados en dichos artículos, serán
las compañías aseguradoras las responsables de la cancelación de la totalidad
de la cobertura de los servicios medico quirúrgicos por accidentes de transito
de vehículos asegurados.

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La incapacidad permanente dará derecho a una indemnización máxima de
ciento ochenta (180) salarios mínimos legales diarios vigentes a la fecha del
evento, de acuerdo con la tabla de equivalencias para las indemnizaciones por
pérdida de la capacidad laboral y el Manual Único de Calificación de la
Invalidez.

En caso de muerte de la víctima como consecuencia directa del accidente de

tránsito o del evento terrorista o catastrófico, siempre y cuando ocurra dentro
del año siguiente a la fecha de este, se reconocerá una indemnización
equivalente a seiscientos (600) salarios mínimos legales diarios vigentes
aplicables al momento del accidente o evento.

En el evento de muerte de la victima, se reconocerá una indemnización

máxima de ciento cincuenta (150) salarios mínimos legales diarios vigentes al
momento de la ocurrencia del accidente o evento, sujeta a condiciones
descritas en el Decreto 3990 de 2007.

Como indemnización por gastos de transporte y movilización de las víctimas al

centro asistencial, Se reconocerá una indemnización equivalente a los costos
del transporte suministrado, hasta un máximo de diez (10) salarios mínimos
legales diarios vigentes al momento de la ocurrencia del accidente o del
evento, en consideración a las características del vehículo y teniendo en cuenta
si se trata de transporte rural o urbano, de conformidad con las tarifas que se
adopten en el manual tarifario del SOAT para el efecto. Este amparo esta sujeto
a consideraciones descritas en el Decreto 3990 de 2007.

ASPECTOS FORMALES QUE DEBEN TENERSE EN CUENTA EN LA

DOCUMENTACIÓN APORTADA PARA LA REVISIÓN DE RECLAMACIONES

De acuerdo a la Resolución 1915 de 2008 para la reclamación de los amparos

de que trata el Decreto 3990 de 2007 se adoptan los siguientes formularios:

1. Formulario Único de Reclamación por parte de las Instituciones Prestadoras

de Servicios de Salud, en atención a los servicios prestados a victimas de
accidentes de tránsito y eventos terroristas o catastróficos –FURIPS-.

2. Formulario Único de Reclamación por parte de las Instituciones Prestadoras

de Servicios de Salud con ocasión a los servicios prestados de rehabilitación y
suministro de prótesis – FURPRO-

3. Formulario Único de reclamación de indemnizaciones por parte de las

Personas Naturales Victimas de Accidente de Transito y Eventos Terroristas o
Catastróficos o sus Beneficiarios para la Reclamación de Indemnizaciones por
Gastos Funerarios o muerte de la Víctima. –FURPEN-.

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4. Formulario Único de Reclamación de Gastos de Transporte y Movilización de
Victimas – FURTRAN

5. Formulario único de certificación para el censo de victimas – Eventos

Terroristas o Catastróficas – FURCEN-.

Las personas naturales o jurídicas que consideren tener derecho a las

prestaciones amparadas, deberán acreditar la ocurrencia del suceso y su
cuantía, para lo cual podrán utilizar cualquiera de los medios probatorios
señalados en la ley, siempre que sean conducentes, pertinentes e idóneos para
demostrar efectivamente los hechos a los que se refiere.
La reclamación estará conformada por los formularios adoptados por el
Ministerio de la Protección Social, acompañados de los documentos
correspondientes:

SERVICIOS MEDICO QUIRURGICOS

La Institución Prestadora de Servicios de Salud IPS que hubiere prestado los

servicios medico-quirúrgicos deberá estar habilitada por la autoridad
competente y el código de habilitación será verificado ante la malla validadora y
será objeto de revisión en el proceso de auditoria integral a las reclamaciones.

La reclamación debe acompañarse de los siguientes documentos:

Original del Certificado de Atención Médica de acuerdo con el formato que para
el efecto adopte el Ministerio de la Protección Social, que debe incluir cuando
menos los nombres y documento de identificación tanto de la víctima como del
médico tratante, fecha de nacimiento de la víctima, fecha y hora de atención, y
descripción de los hallazgos clínicos por medio de los cuales el médico que
atendió la urgencia dedujo que la causa de los daños sufridos por la persona
fue un accidente de tránsito, un evento catastrófico o terrorista. Esta última
constancia deberá siempre estar suscrita por el médico tratante y, para los
accidentes de tránsito, se acompañará de certificación expedida por la
autoridad de tránsito o policía competente o en su defecto fotocopia del croquis
del accidente, expedida por la autoridad de tránsito o la correspondiente
denuncia de la ocurrencia del evento ante las autoridades competentes, esta
certificación, denuncia o croquis sólo aplica para las reclamaciones con
eventos anteriores a el 19 de enero de 2011 por la entrada en vigencia de la
Ley 1438 de 2011

Para la acreditación del certificado de atención médica por parte de los

prestadores de servicios de salud, se deberá anexar la epicrisis con los datos
definidos en la Resolución 3374 de 2000 o la norma que la modifique, adicione
o sustituya; además el médico o profesional de la salud que la suscriba, deberá
certificar en este documento que por los hallazgos clínicos se deduce que la
causa de los daños sufridos por la persona fue un accidente de tránsito, un
evento catastrófico o terrorista, según corresponda conforme a lo previsto en el
Decreto 3990 de 2007.

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Copia original de la denuncia penal de ocurrencia del accidente de tránsito
presentada por cualquier persona ante autoridad competente, cuando el hecho
haya sido ocasionado voluntariamente o por manipulación criminal y sea
posible la identificación del responsable, este requisito solo aplica para las
reclamaciones con eventos anteriores a la entrada en vigencia de la Ley 1438
de 2011.

Original de la factura emitida por la IPS en la que consten los servicios

prestados, en la cual obren discriminados los conceptos cobrados y la tarifa
correspondiente de conformidad con la prevista en el Decreto 2423 de 1996 o
normas que lo sustituyan o modifiquen.

Cuando la reclamación acredita condición de víctima mediante otro documento

diferente al Certificado de Atención Médica (croquis del accidente ó denuncia
penal ante autoridad), se acepta que sea sustituido por epicrisis o resumen de
atención. Los datos que debe traer son fecha de ingreso y egreso, nombre de
la Institución, Nombre de la Víctima, Impresión diagnóstica, diagnóstico
definitivo, firma, registro médico y datos positivos del examen físico. Es decir,
las mismas consideraciones del certificado médico excepto fecha de accidente

Cuando la póliza se encuentra vigente, y los servicios facturados no justifican

excedente con relación al diagnóstico, se invoca la causal 16. “Favor aclarar en
el formulario correspondientes, si el cobro corresponde a excedente de gastos
médico-quirúrgicos o si se trata de una póliza falsa, porque según el formulario
el vehículo presenta póliza vigente al momento del accidente. Recuerde que
siempre debe revisarse integralmente la reclamación.

El nombre de la IPS en el Certificado de Atención Médica siempre debe

coincidir con el nombre de la Institución de los Formularios Únicos de
Reclamación, excepto en exámenes, imagenología, ó traslado de
pacientes donde no hay intervención directa del médico. Por ej. Solo lo
remiten para TAC. En estos casos se acepta que los formularios vengan
por la Institución que practicó el examen y el Certificado de Atención
Médica por la institución que lo solicitó. Otras excepciones son cuando la
reclamación corresponde a EPS, entonces los formularios son de la misma
EPS pero el certificado de atención médica corresponde a una IPS de la
red prestadora de servicios (este caso se acepta también en las Cajas de
Compensación Familiar que prestan servicios a través de la red)

Existen algunas Entidades como por ej. Metrosalud, Instituto Municipal de

Salud de Pereira, Instituto de Salud de Bucaramanga “ISABU”, Instituto
Municipal de Salud de Pasto etc. Las cuales tienen varias IPS asociadas
siempre al mismo No. De NIT. En estos casos debe verificarse el NIT de la
entidad en los Formularios Únicos de Reclamación.

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TRASLADO Y MOVILIZACION DE VICTIMAS: GASTOS DE TRANSPORTE
DE VICTIMAS

Este amparo comprende los gastos de transporte y movilización de víctimas

desde el sitio de ocurrencia del accidente de tránsito o del evento terrorista o
catastrófico a la primera Institución Prestadora de Servicios de Salud, IPS, a
donde sea llevada la víctima para efectos de su estabilización, que, de acuerdo
con la red definida por la Dirección Territorial de Salud correspondiente, deberá
ser, respecto de quienes pueden acceder a esta información, la más cercana al
lugar del accidente de conformidad con los servicios de la red de urgencias de
cada municipio. Se reconocerá una indemnización equivalente a los costos del
transporte suministrado, hasta un máximo de diez (10) salarios mínimos legales
diarios vigentes al momento de la ocurrencia del accidente o del evento, en
consideración a las características del vehículo y teniendo en cuenta si se trata
de transporte rural o urbano, de conformidad con las tarifas que se adopten en
el manual tarifario del SOAT para el efecto.

Para hacer la reclamación deben entregarse los siguientes documentos:

Constancia de la efectiva realización del transporte y movilización de las

víctimas resultantes del accidente de tránsito, evento catastrófico o terrorista,
expedida por la IPS que atendió a la víctima, según formato adoptado por el
Ministerio de la Protección Social (FURTRAN), en la cual deberá constar
expresamente la hora en la cual fue recibida la víctima del accidente o evento,
el lugar en el cual se manifiesta haber sido recogida y la dirección de la IPS
que la admitió, dicha certificación estará suscrita por la persona designada por
la entidad hospitalaria para el trámite de admisiones.

Cuando se trate de transporte realizado por ambulancias, sólo se reconocerá a

las entidades habilitadas para prestar estos servicios; dichas entidades podrán
presentar reclamaciones de manera acumulada, por períodos mensuales, de
conformidad con los formatos adoptados para este fin.

El transporte primario, es decir aquel en donde se cobra el servicio del traslado

de la víctima desde el sitio de la catástrofe hasta el lugar de la atención inicial,
tienen un tope hasta por el valor de 10 SMDLV, además de venir facutrado con
el código 39601 en le medio magnetico de acuerdo con la Circular Externa
179761 de 2008

El cobro del traslado primario se acepta que no traiga certificado médico, debe
venir soportado por el formulario correspondiente y acreditación de la condición
de víctima.

En el traslado secundario o interinstitucional, en caso de que la IPS reclamante

es la misma que efectúa la atención médica quirúrgica al paciente se exige el
certificado de atención médica de la institución reclamante.

El certificado de atención médica lo puede reemplazar el certificado de

prestación del servicio y la acreditación de condición de victima.

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Siempre que exista un traslado secundario, se debe confrontar la información
que aparece en los Formularios Únicos de Reclamación y los documentos que
los soportan.

Para los traslados primarios ó secundarios no existe código en el manual

tarifario. Cuando se hayan prestado ambos servicios, Atención prehospitalaria
Cód. 39601 y traslado primario se acepta y no debe ser considerado como
doble facturación siempre y cuando el diagnóstico amerite la atención
prehospitalaria. No se acepta que el traslado secundario venga facturado con el
Código 39601.

Para efectos de acreditar la condición de víctima en un accidente de tránsito,

se puede realizar con la presentación de cualquiera de los siguientes
documentos:

1. Certificación expedida por la autoridad de tránsito o en su defecto

fotocopia del croquis del accidente, expedido por la autoridad de tránsito.
2. Certificado de Atención Médica. (Resolución 4746 de 1995)
3. Denuncia penal de ocurrencia del accidente.

INDEMNIZACIÓN POR INCAPACIDAD PERMANENTE

Los siguientes documentos deben soportar la reclamación:

Original o copia autentica de certificado de atención médica de acuerdo con el

formato que para ello adopte el Ministerio de Protección Social.

Original del dictamen sobre la incapacidad permanente, expedido por las

entidades autorizadas para ello de conformidad con la ley.

INDEMNIZACIÓN POR MUERTE

La reclamación debe acompañarse de los siguientes medios probatorios:

Original del certificado de defunción expedido por notario y el acta de

levantamiento de cadáver cuando la muerte se haya producido en el lugar del
accidente o evento terrorista o catastrófico.

En caso de que la víctima hubiere sido atendida antes de su deceso, certificado

de atención médica de acuerdo con el formato que para el efecto adopte el
Ministerio de la Protección Social.

Certificación de la Fiscalía en la cual curse el proceso de muerte en accidente

de tránsito de la víctima, si fuere el caso.

Prueba de la condición de beneficiario:

15
– Original de los registros civiles de matrimonio o de nacimiento, según
corresponda, respecto del cónyuge, los hijos o los padres de la víctima.
– Prueba de la condición de compañera o compañero permanente, para
acreditar la unión marital de hecho.

INDEMNIZACIÓN POR GASTOS FUNERARIOS

Para dicha reclamación se deben entregar los siguientes documentos:

Original del certificado de defunción expedido por el notario y el acta de

levantamiento del cadáver cuando el deceso hubiere ocurrido en el lugar del
accidente.

Original o fotocopia auténtica de la certificación expedida por la autoridad de

tránsito o policía competente o en su defecto fotocopia del croquis del
accidente, expedida por la autoridad de tránsito.

Factura original debidamente cancelada, expedida por la entidad que prestó los
servicios funerarios y copia del contrato de prestación de servicios funerarios.

En caso de que la víctima hubiere sido atendida antes de su deceso, el

certificado de atención médica.

EVENTOS CATASTRÓFICOS, EVENTOS TERRORISTAS Y POBLACION

DESPLAZADA POR LA VIOLENCIA

Las reclamaciones que se pretendan por eventos terroristas o catastróficos

deberán acompañarse de la prueba de condición de victima.

Eventos terroristas.
Se consideran eventos terroristas los provocados con bombas u otros
artefactos explosivos, los causados por ataques terroristas a municipios, así
como las masacres terroristas, que generen a personas de la población civil, la
muerte o deterioro en su integridad personal

La Certificación de Acreditación de victima de Evento Terrorista es expedida

por una de las siguientes autoridades:
 El Alcalde del respectivo municipio o distrito,
 La Personería Municipal o Distrital o quien haga sus veces, en su
ausencia,
 Las autoridades correspondientes de la Policía Nacional o del Ejército,
 La Procuraduría General de la Nación, la Defensoría del Pueblo y la
Dirección General Unidad Administrativa Especial para los Derechos
Humanos del Ministerio del Interior y de Justicia

El Alcalde o la Personería del respectivo municipio o distrito deberán elaborar

un censo dentro de los quince (15) días calendario siguientes a la ocurrencia

16
del evento terrorista, que contenga como mínimo el nombre e identificación de
la víctima y las circunstancias de modo, tiempo y lugar del evento al que se
refiere y remitir copia al Fosyga.

Catástrofe de origen natural.

Se consideran catástrofes de origen natural aquellos cambios en el medio
ambiente físico, identificables en el tiempo y en el espacio, que producen
perjuicios masivos e indiscriminados en la población y afectan de manera
colectiva a una comunidad, tales como sismos, maremotos, erupciones
volcánicas, deslizamientos de tierra, inundaciones y avalanchas.

La Certificación de Acreditación de victima de Eventos Catastróficos es

expedida por la autoridad competente de que la víctima hace parte del censo
elaborado por los Comités Locales y/o Regionales de Emergencias a los que
se refiere el Decreto 919 de 1989, o normas que la modifiquen o deroguen, por
tratarse de una persona afectada directamente por el evento.

Los Comités antes mencionados deberán elaborar el citado censo dentro de los
quince (15) días calendario siguientes a la catástrofe y obtener la
refrendación del mismo por parte del Director Territorial de Salud de la zona
de influencia del desastre o por el Coordinador de Emergencias y
Desastres de la Dirección Territorial de Salud correspondiente,
debidamente posesionado, delegado por el jefe de la Dirección para el
efecto. En ausencia de tales Direcciones, de la máxima autoridad local de
salud de la zona de influencia del hecho de que se trate y remitir copia al
Fosyga. Dicho censo deberá contener como mínimo el nombre e
identificación de la víctima y las circunstancias de modo, tiempo y lugar del
evento al que se refiere; este requisito es exigible al ente territorial no a la
IPS,

EVENTOS CATASTROFICOS DECLARADOS POR EL CONSEJO NACIONAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

1. ACUERDO N° 78 DE 1.997: DESLIZAMIENTO DEL RELLENO SANITARIO DOÑA JUANA.

2. ACUERDO N° 92 DE 1.998: LA SITUACION DE SALUD DE LA POBLACION

CARCELARIA DEL PAIS.

3. ACUERDO N° 121 DE 1.999: LA EXPLOSION DEL GASEODUCTO EN EL ARROYO DE

PIEDRA EN EL MUNICIPIO DE LURUACO – ATLANTICO.

4. ACUERDO N° 122 DE 1.999: LA SITUACION DE SALUBRIDAD DE LA POBLACION

AFECTADA POR EL MOVIMIENTO SISMICO EN EL OCCIDENTE COLOMBIANO
OCURRIDO EL 25 DE ENERO DE 1.999.

La acreditación de la condición de víctima en los eventos que declara el

CNSSS debe ser expedida por la autoridad competente según lo estipulado en
el Decreto 3990 de 2007.

17
Otros soportes para la acreditación de condición de victima para reclamaciones
de indemnización en eventos catastróficos o eventos terroristas son los
Formularios Únicos de Reclamación establecidos por el Ministerio de
Protección Social acompañados de los documentos correspondientes.

Para el caso de reclamaciones de la población desplazada por la violencia, la

única acreditación válida es la expedida por la Red de Solidaridad Social (Ley
387 de 1997, Acuerdo 185 del 23 de diciembre de 2000.

Para Bogotá, Medellín y Cali los alcaldes han delegado mediante resolución la
certificación de ocurrencia del evento catastrófico así:

Bogotá: al Director de Prevención y Atención de Emergencias de la Secretaría

de Gobierno.

Medellín: al coordinador del SIMPAD

Cali: al Coordinador del comité de Emergencias y Desastres.

Los eventos terroristas no tienen topes para el pago de servicios. Sin embargo
si debe tener presente que los servicios facturados estén relacionados
directamente con las lesiones ó secuelas derivadas del evento
catastrófico.

En estos eventos ha sido levantado un censo, por lo cual, de debe consultar si

existe censo de dicho evento en la respectiva carpeta; en caso de ser negativo,
la reclamación debe venir acompañada de la mencionada certificación.

La acreditación de la condición de desplazado solo lo puede certificar la Red de

Solidaridad Social. Cuando la IPS presenta el formato de acreditación en
listado, acuerdo a la circular conjunta del Ministerio de la Protección Social y la
Red de Solidaridad Social, se acepta el sello impuesto por el respectivo
Administrador Fiduciario del Fosyga en el formulario que indica “acreditado Red
de Solidaridad” o si la victima aparece reportada como desplazada en el
registro único de desplazados manejado por el Departamento Administrativo
de la Prosperidad.

Cuando presentan la certificación de la Red, ésta debe decir “el paciente se

encuentra inscrito en el registro único nacional de población desplazada, en el
“SUR” o es beneficiario de la ley 387 de 1997.

Se aceptan certificaciones con nombres fonéticamente iguales aunque varíen

en la escritura en algunas letras (por ej: yair y jair; Yurleidis y yurladis; jeni y
Jenny).

El nombre de la víctima registrado en los Formularios Únicos de Reclamación

debe coincidir con los nombres y apellidos que figuran en la acreditación.

Si las reclamaciones de desplazados tienen pagos previos, no se exige la

certificación de la red de solidaridad social.

18
Cuando se facturan actividades de promoción y prevención se acepta que
venga en el diagnóstico la actividad realizada por ejemplo. Vacunación ó
control prenatal, siempre y cuando solo se facturen dichas actividades.

Como certificación de la atención prestada se acepta epicrisis, RIA, RIPS,

orden de servicios, fórmula de medicamentos, orden de laboratorio ó cualquier
otro documento siempre y cuando reúna la siguiente información: Nombre de
IPS, nombre de la víctima, fecha de atención, diagnóstico (puede venir
codificado), firma y registro del profesional tratante.

Si falta alguno de los anteriores contenidos debe invocarse la causal 42 con

nota aclaratoria indicando que hace falta en la certificación de la atención
prestada.

Recuerde que las IPS solo pueden facturar servicios prestados a la población
desplazada a partir del 23 de Diciembre de 2000 y que por instrucción del
Ministerio de la Protección Social y en desarrollo del Acuerdo 243 de 2003 a
partir del 1° de Enero de 2003, el FOSYGA no tramitará reclamaciones de
población desplazada radicada por primera vez, solo aquellas que
correspondan a reprocesos y respuesta a glosas de pagos parciales y se
revisaron con la normatividad vigente a la fecha de presentación por primera
vez (en caso de reprocesos) o de la reclamación asociada al pago parcial
(respuesta a glosas de P.P.).

Actualmente, en cumplimiento del Acuerdo 247 de septiembre 6 de 2003, el

FOSYGA tramitará todas las reclamaciones de atención médica a Población
desplazada por la violencia desde 1 año anterior a la publicación de este
acuerdo hasta la fecha de firma de los convenios entre el Ministerio de la
Protección Social y los Entes Territoriales de cada departamento o Distrito
Especial establecidos en el Decreto 2131 de 2003.
Adicionalmente, para la auditoría de estas reclamaciones se debe tener en
cuenta un requisito adicional, el cual es la certificación de inherencia con el
desplazamiento, expedida por el representante legal de la IPS. Este requisito
se puede verificar de dos formas:

1. Inclusión dentro de los documentos de la reclamación de ella

2. Listado anexo a un grupo de reclamaciones presentadas por la IPS. En

este caso, la firma Auditora de las Reclamaciones en el momento de la
radicación le colocará un sello en el Formulario: Presentó certificado de
inherencia con el desplazamiento.

SUMINISTRO DE PRÓTESIS

Tendrán derecho a las prótesis, a título de préstamo de uso al que se refiere el

Código Civil Colombiano, de la mayor costo efectividad y de la calidad media

19
existente en el país y con estricta sujeción a las disponibilidades
presupuestales, así como a los servicios que requiere su adaptación, con cargo
a la Subcuenta ECAT del Fosyga, las personas de la población civil que las
requieran como consecuencia de eventos terroristas ocasionados por bombas
o artefactos explosivos, los causados por combates, ataques y masacres
terroristas, que no sea calificado como un riesgo profesional, de conformidad
con las siguientes reglas:

a. Personas afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud o a un

régimen especial o de excepción. Las personas mayores de edad, afiliadas al
régimen contributivo, al subsidiado o a un régimen especial o de excepción,
obtendrán el suministro de la prótesis una vez cada cinco (5) años a cargo de
la Subcuenta ECAT del Fosyga, cuando ello se requiera según criterio médico.

b. Personas que no se encuentren afiliadas a ningún régimen. Las personas

mayores de edad, que de acuerdo a dictamen médico requieran el suministro
de la prótesis, tendrán derecho a su suministro por parte del la Subcuenta
ECAT del Fosyga, una vez cada cinco (5) años, subcuenta que también
asumirá el costo de los servicios médicos y quirúrgicos necesarios para su
adaptación

c. Los menores de edad, que a la fecha de entrada en vigencia del presente

decreto hubieren sido víctimas de estos eventos, obtendrán el suministro de
prótesis, de manera periódica, según criterio médico y conforme lo señale el
Ministerio de la Protección Social, hasta adquirir la mayoría de edad.

Quien pretenda obtener la cobertura por suministro de prótesis, deberá

acreditar la condición de víctima, de conformidad con las normas que regulan la
materia, para las otras coberturas de la Subcuenta ECAT del Fosyga.

Tendrán derecho para reclamar el reembolso de los gastos en que hubieran

incurrido por el suministro y adaptación de las prótesis, las siguientes
entidades:

Las entidades sin ánimo de lucro seleccionadas, reclamarán a la Subcuenta

ECAT de Fosyga, el reembolso de los costos de las prótesis adquiridas, por
períodos mensuales, mediante el diligenciamiento del formulario que se expida
para el efecto, en el cual constará la identificación de cada una de las víctimas
que requieren este suministro, detallando sus condiciones, en cuanto a fecha
de nacimiento, condición de afiliado o no al Sistema General de Seguridad
Social en Salud o regímenes de excepción, certificación respecto a que es
víctima de un evento de carácter terrorista, los costos de las prótesis, la
certificación de que la entidad con las que hubiere celebrado convenio para el
suministro de prótesis la ha entregado a la IPS habilitada para este servicio.

Las IPS habilitadas para los servicios médicos y quirúrgicos necesarios para la
rehabilitación y adaptación de las prótesis, que los hubieren prestado, para la

20
población no afiliada, presentarán su reclamación en el formato adoptado por el
Ministerio de la Protección Social para el efecto, acompañado de:

 Constancia de recepción de las prótesis.

 En los casos de reposición, la certificación médica en la cual conste el
criterio médico que exige su suministro o reposición, suscrita por el
médico tratante.
 Factura original emitida por la IPS en la que consten los servicios
prestados, en la cual obren discriminados los conceptos cobrados y la
tarifa correspondiente de conformidad con la prevista en el Decreto 2423
de 1996 o normas que lo sustituyan o modifiquen.

VALIDACION DE LA INFORMACIÓN Y AUDITORIA DE LA RECLAMACIÓN

La validación de archivos de reclamaciones se hace a través de la Malla

Validadora – ECAT, la cual permite a las empresas validar la información antes
de ser enviada a la firma Auditora y generar estadísticas del archivo procesado,
presenta en tiempo real la información del proceso que se está ejecutando en
ese momento.

La malla Validadora de ECAT, es un aplicativo diseñado para que las entidades

prestadoras de servicios de salud, y particulares reclamantes ante la subcuenta
ECAT del Fosyga y los Comités locales de emergencia que realizan los censos
de victimas, realicen la validación de los archivos que van a remitir en medio
magnéticoa la firma Auditora basados en los parámetros establecidos en la
Circular Externa No Rad. 179761.

En el aplicativo el usuario encontrará los tipos de formularios que se pueden

validar con la malla, que en el caso de ser correcta la validación creará el
paquete de información lista para ser enviada para su posterior auditoria
médica, jurídica y económica. En caso contrario, ante la presencia de
inconsistencias se deberán revisar los archivos para realizar nuevamente el
proceso.

VALIDACIÓN DE INFORMACIÓN PARA RECLAMACIONES DE PERSONAS

NATURALES

En las reclamaciones hechas por personas naturales a la subcuenta ECAT, la

presentación del Anexo Técnico no es de obligatorio cumplimiento, es decir, el
reclamante puede entregar el formulario único de reclamación de
indemnizaciones por parte de Personas Naturales FURPEN, en medio físico
con los soportes exigidos para la reclamación.

La presentación del Anexo Técnico ante la firma Auditora de las reclamaciones

es opcional para reclamaciones por Indemnización por incapacidad
permanente, Indemnización por muerte de la victima e Indemnización por
gastos funerarios.

21
 La validación de la información contenida en el FURPEN se hace de manera
manual, por lo que la persona encargada de dicha validación debe tener en
cuenta los siguientes puntos de revisión del formulario:

PUNTOS DE REVISION DE FURPEN

GENERAL ESPECIFICO OBSERVACIONES

Apellidos y Nombre, tipo y Nº
de Documento de
Identificación
DATOS DE LA PERSONA QUE Dirección y Teléfono
RECLAMA Residencia

Relación con la Victima

DATOS DE LA VICTIMA DEL
EVENTO O ACCIDENTE
DATOS DEL SITIO DONDE
OCURRIO EL EVENTO O
ACCIDENTE
INFORMACION DEL VEHICULO
DEL ACCIDENTE DE TRANSITO Placa Vehiculo
AMPAROS QUE RECLAMA
DECLARACION DEL
RECLAMANTE
Apellidos y Nombre, tipo y Nº
Debe ser coherente con la información
de Documento de
contenida en los documentos soportes.
Identificación
Dirección y Teléfono
Residencia
Condición de Accidentado Conductor, Peatón, Ocupante, Ciclista
Naturaleza del evento Accidente Transito, Naturales, Terrorista
Fecha, Hora y Dirección de la
Departamento, Municipio, Zona, Fecha y Hora
ocurrencia
Descripción del evento o
accidente
Estado de Aseguramiento
Establecer si procede el Proceso de
Repetición.
Nombre Aseguradora, Nº
Poliza y Vigencia
Deben ser coherentes con las tarifas vigentes
Concepto reclamado para el año del evento y con los documentos
anexos a la reclamación.
Firma y Huella del reclamante

Consideraciones Generales del Formulario

Debe ser diligenciado de manera individual para cada persona y reclamación que se presente.

VALIDACIÓN DE INFORMACIÓN PARA RECLAMACIONES DE

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

Cuenta los siguientes puntos de revisión del formulario:

22
 PUNTOS DE REVISION DE FURPEN

GENERAL ESPECIFICO OBSERVACIONES

Razón social

DATOS DE LA IPS QUE Código de habilitación

RECLAMA
NIT

Apellidos y Nombre, tipo y N2

Debe ser coherente con la información
de Documento de
DATOS DE LA VICTIMA DEL contenida en los documentos soportes.
Identificación
EVENTO O ACCIDENTE DE Dirección y Teléfono
TRANSITO Residencia
Condición de Accidentado Conductor, Peatón, Ocupante, Ciclista
Naturaleza del evento Accidente Transito, Naturales, Terrorista

DATOS DEL SITIO DONDE Fecha, Hora y Dirección de la

Departamento, Municipio, Zona, Fecha y Hora
OCURRIO EL EVENTO O ocurrencia
ACCIDENTE
Descripción del evento o
accidente
Estado de Aseguramiento

INFORMACION DEL VEHICULO

Placa Vehiculo Establecer si procede el Proceso de
DEL ACCIDENTE DE
Repetición.
TRANSITO
Nombre Aseguradora, N2
Póliza y Vigencia

Apellidos o razón social

DATOS DEL PROPIETARIO DEL Identificación

VEHICULO
Datos del domicilio o
residencia

Apellidos o razón social

DATOS DEL CONDUCTOR DEL
Identificación
VEHICULO
Datos del domicilio o
residencia
DATOS DE REMISION Tipo de referencia
Fechas de remisión

Datos del prestador que remite

Datos del profesional que

remite
DATOS DE REMISION
Fechas de aceptación

23
 PUNTOS DE REVISION DE FURPEN

GENERAL ESPECIFICO OBSERVACIONES

Datos del prestador que recibe

Datos del Vehículo

DATOS DE TRANSPORTE Y
MOVILIZACIÓN DE VICTIMAS
Dirección de donde se
transporta la victima

Tipo de Transporte

DATOS DE LA CERTIFICACIÓN
DE ATENCIÓN MEDICA
Fechas de ingreso y egreso

Códigos de diagnostico CIE10.

Datos del profesional tratante

Deben ser coherentes con las tarifas vigentes

AMPARO QUE RECLAMA Concepto reclamado para el año del evento y con los documentos
anexos a la reclamación.
DECLARACIÓN DE LA
Firma y huella del reclamante
INSTITUCIÓN PRESTADORA

Consideraciones Generales del

Formulario
Debe ser diligenciado de manera
individual para cada persona y
reclamación que se presente.

AUDITORIA

Las reclamaciones con todos los documentos que las soportan son auditadas
de manera integral, bajo los conceptos médicos, jurídicos y económicos, para
definir la aprobación de la reclamación.

La auditoria médica se realiza mediante el cotejo de los documentos,

diagnósticos y los procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios
practicados, la cual verifica la pertinencia de los cobros realizados frente al
evento reclamado.
La auditoria jurídica se realiza mediante el cotejo de los documentos y los
requisitos establecidos en las normas vigentes y los controles implementados.
La auditoria económica se realiza mediante la revisión con el Manual Tarifario
y los topes establecidos en la normatividad vigente.

24
 PROCESO DE ACREDITACION DE PAGO

Para tal fin en lo sucesivo como resultado de la revisión de las reclamaciones

presentadas, se producirá alguna de las siguientes situaciones:

1. NO APROBACIÓN DE LA RECLAMACIÓN: Cuando los documentos

aportados no cumplen con los requisitos exigidos por las normas, en
materia de formatos, diligenciamiento de los mismos, coberturas con
respecto a topes y tipos de eventos a cargo del FOSYGA, etc. Como
consecuencia de este resultado, se devolverá a la IPS como lo hace en
la actualidad, los documentos de la reclamación con la carta explicativa
de las causales invocadas a fin de que sean subsanadas por la IPS. La
única modificación en este caso consistirá en que la carta explicativa
detallará no solamente las causales que no permitieron la aprobación
de la reclamación, sino también las glosas derivadas del estudio de la
cuenta de cobro, que provocarían el pago parcial de la reclamación en
el evento de que fuesen subsanadas las señaladas causales de
desaprobación, esto se realizara dentro de los parámetros normativos
que se encuentran incluidos en el Articulo 1080 del código de comercio.

2. APROBACIÓN TOTAL DE LA RECLAMACIÓN: Cuando se cumplen la

totalidad de los requisitos formales y además la cuenta de cobro no
presenta objeciones en cuanto a justificación médica, tarifas o
coberturas. El pago de estas reclamaciones se hará de la misma forma
como se hace en la actualidad, y el medio físico quedara en custodia
del administrado fiduciario del Fosyga

3. APROBACIÓN PARCIAL DE RECLAMACIONES: Cuando se cumplen

los requisitos formales de documentos y diligenciamiento de los mismos
pero la cuenta de cobro presenta objeciones en cuanto a justificación
médica, tarifas o cobertura. En este caso, se realizará la reliquidación
de la cuenta mediante la aprobación o glosa de los ítems cobrados, lo
cual genera un pago de la misma por un valor inferior al reclamado, no
es factible reliquidar los ítems cobrados.

Las objeciones se podrán dar por (Anexo 11)

 Diferencias al comparar el tipo y volumen de los servicios prestados con

el tipo y volumen de los servicios facturados.
 Diferencias al comparar los valores facturados con los estipulados en el
manual tarifario vigente.
 Ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles.

25
  Cobro de servicios que hacen parte integral de un servicio y se cobran
de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber
agotado o superado los topes.
 No existir coherencia entre la epicrisis y los soportes de atención,
anexos en cuanto a las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento
ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica de la
auditoria médica. De ser pertinentes, por ser ilegibles los diagnósticos
realizados, por estar incompletos o por falta de detalles más extensos en
la nota médica o paramédica relacionada con la atención prestada.
 Otras glosas que son puntuales para las reclamaciones por ECAT como:
inconsistencias entre los formularios y los soportes anexos,
inconsistencias entre medio magnético y medio físico o inconsistencias
entre valor en letras y valor en números en las facturas.

Las reclamaciones objeto de pagos parciales serán incluidas, como en la

actualidad, en los envíos de reclamaciones que se remiten al Ministerio de la
Protección Social para obtener la ordenación de gasto respectiva. La
cancelación de las mismas se continuará haciendo mediante consignación,
transferencia electrónica o cheque, solo que a los soportes habituales de
pago que remite el Administrador Fiduciario a la IPS se le adicionará un
Anexo explicativo de la reliquidación efectuada en cada reclamación, con
indicación de la glosa detallada por cada ítem de la cuenta de cobro.

RESPUESTA DE GLOSA

Una vez culminado el proceso de pago parcial de la reclamación, la IPS

reclamante debe estudiar las glosas invocadas por la firma encargada de llevar
a cabo el proceso de auditoría integral a las reclamaciones y proceder, si es
viable, al recobro de las mismas aportando las aclaraciones pertinentes, para
lo cual debe presentarse una nueva reclamación, conformada de la siguiente
manera:

1. Fotocopia del formulario de la reclamación inicial. ( Se debe anotar la

observación que se trata del recobro de un pago parcial, que indique que
es la respuesta a glosa de la reclamación)
2. Fotocopia del certificado de atención médica de la reclamación inicial.
3. Factura o Cuenta de cobro con los ítems aclarados y sustentados. Esta
nueva cuenta de cobro debe identificarse con EL MISMO NUMERO de
la factura o cuenta de cobro de la reclamación inicial y NO PUEDE
CONTENER ITEMS NUEVOS diferentes de los glosados en la
reclamación inicial, excepto que haya sido por error inicial de código.
4. La IPS reclamante debe ser la misma y estar identificada con el mismo
NIT que la relacionada en la reclamación asociada objeto de pago
parcial anterior.
5. El nombre y el documento de la víctima deben coincidir con la
reclamación asociada
6. La fecha del evento debe ser la misma relacionada en la reclamación
asociada
7. La cuenta de cobro inicial de referencia, debe tener como trámite
definitivo PAGO PARCIAL

26
Una vez radicadas estas reclamaciones, se controlará automáticamente la
concordancia con la información de la reclamación que originó el pago parcial y
se procederá a la revisión médica para establecer la viabilidad de su pago,
caso en el cual se APROBARA TOTAL O PARCIALMENTE y se tramitará de la
misma forma como se explicó para la reclamación inicial, o por el contrario se
NO SE APROBARA (manteniéndose la GLOSA) haciéndose la devolución con
la carta y medio magnetico explicativo de las causales.

Las reclamaciones identificadas como originadas de otras pagadas

parcialmente, se revisarán con el criterio de comprobar exclusivamente la
aclaración de las glosas efectuadas en la reclamación inicial, porque se
entiende que los demás requisitos formales ya fueron cumplidos en aquella.

Por el contrario las reclamaciones que por no ser presentadas de la forma

señalada y que no puedan ser identificadas automáticamente por el sistema
como originadas por un pago parcial previo, se revisarán como reclamaciones
nuevas.

Los ítems glosados en la reclamación inicial que sean aceptados por la IPS,
NO DEBEN INCLUIRSE en la nueva reclamación presentada

CRITERIOS PARA LA APLICACIÓN DE NORMAS A LA AUDITORIA

INTEGRAL DE LAS RECLAMACIONES.

1. Aplicación de Normas en el Tiempo.

Es necesario establecer que las normas que deben regir las reclamaciones presentadas ante el
FOSYGA son aquellas vigentes al momento de la consolidación del hecho o evento que genera
el derecho a realizar la reclamación, de tal manera que si el evento se consolidó en vigencia del
decreto 1281 de 2002, los derechos, condiciones y trámites de las reclamaciones ECAT deben
ser los consagrados en dicho decreto, contrario sensu si el evento ocurrió o se consolidó el
mismo día o siguientes a la entrada en vigencia del Decreto Ley 0019 de 2012, entonces los
derechos, condiciones y trámites deben ser los señalados en el Decreto Ley 0019 de 2012 ya
mencionado.

Esto sin perjuicio de la aplicación de la normativa que corresponde a la presentación y radicación

de las reclamaciones. (Circular externa 036 de 2008).

2. Términos para la aplicación de extemporaneidad

El artículo 13 del Decreto 1281 de 2011 señala que toda reclamación o cobro al FOSYGA debe
presentarse dentro de los seis (6) meses siguientes a la generación o establecimiento de la
obligación de pago o la ocurrencia del evento, término que fue modificado por el artículo 111 del
Decreto Ley 019 de 2012 que amplió el mencionado término a un año. El término de
extemporaneidad señalado se interrumpe con la presentación de la reclamación
correspondiente, sin que la interrupción tenga que ver con radicaciones o trámites internos que
realice la entidad para proceder o no al pago.

27
A esto es procedente aclarar que si los documentos y medios magnéticos de la reclamación
presentada no cumplieron con los requisitos establecidos y no superaron el proceso de
radicación de la reclamación, la información correspondiente a cada reclamación no es
rastreable por el numero de identificación de la reclamación, razón por la cual se hace necesario
que la IPS informe el numero de radicación del medio magnético consolidado para el
correspondiente rastreo y verificación de presentación inicial de la misma.

3. Términos para la aplicación de extemporaneidad Articulo 6 Decreto

3990 de 2008

El inciso segundo del artículo 6º de la Resolución 1915 de 2008 señala que cuando la
reclamación presente devolución por glosa o pago parcial, los prestadores de servicios de salud
tienen 1 mes para la presentación ante el FOSYGA de la aclaración de la glosa correspondiente,
término que por analogía debe aplicarse también cuando la devolución no se basa en una glosa
asignada sino en una determinada inconsistencia, analogía que tiene aplicación en los términos
del artículo 8º de la Ley 153 de 1887 considerando que existe un vacío normativo frente a este
último aspecto.

La consecuencia de no presentar dentro del mes siguiente la aclaración a la glosa o a la

inconsistencia notificadas es diferente en cada caso. Si se trata de una inconsistencia
encontrada, es decir, antes de la asignación del número de radicación, se otorgan los 30 días
para su respuesta, tiempo durante el cual se suspenden los términos de extemporaneidad, y en
caso de no recibir la respuesta o aclaración solicitada, una vez vencidos los 30 días, dichos
términos se reanudan hasta su agotamiento. Pero si se trata de una glosa producto de la
auditoría integral (posterior a su radicación), se otorga igualmente 1 mes contado a partir de la
notificación de la glosa, y en caso de no cumplir con el término señalado, el artículo 6 del
Decreto 3990 de 2007 indica que se entiende que el prestador de servicios de salud desiste de la
solicitud.

Cuando el termino de 1 mes para la respuesta a glosa u objeción al pago de la reclamación se

presente en un día no hábil para la radicación, se habilitara el periodo de radicación del mes
subsiguiente al recibo de la comunicación que informa de la glosa, entendiéndose respondida en
términos siempre que cumpla con esta condición.

4. Fecha a partir de la cual se cuenta el termino de extemporaneidad

CONCEPTO DE LA INDEMNIZACIÓN A FECHA A PARTIR DE LA CUAL SE CUENTA EL

RECLAMAR TÉRMINO DE EXTEMPORANEIDAD

Servicios médico – quirúrgicos Prestación de los servicios médicos por parte de la

Muerte o auxilio funerario
Transporte de la víctima
Incapacidad permanente
IPS reclamante prestación del servicio - Fecha del
egreso de la víctima
Fecha de expedición del certificado de defunción de
la víctima.
Prestación de servicios de transporte
Fecha de expedición del dictamen médico laboral

28
Cuando se trate de un accidente transito excedente de póliza, se tomara la fecha en la cual la
IPS recibe la certificación de agotamiento de cobertura por parte del asegurador, siempre y
cuando esta fecha se encuentre en el documento, de lo contrario se tomara la fecha de
generación de la comunicación.

5. Requisito de copia de facturas para detallar el certificado de

agotamiento de cobertura.

Con respecto a la reclamación que se presenta ante el FOSYGA a fin de obtener el pago de los
servicios médico – quirúrgicos prestados a una víctima politraumatizada o que requiere
rehabilitación, después de agotada la cobertura de los quinientos (500) salarios mínimos diarios
vigentes, la norma transcrita indica que para los mismos efectos, es necesario adjuntar la
fotocopia auténtica de las facturas, queriendo significar que se debe presentar tanto el original de
las facturas de los servicios que se están cobrando al FOSYGA, como las copias auténticas de
las facturas que se presentaron ante la aseguradora que opera el SOAT.

Lo anterior con el propósito de identificar los servicios reclamados ante la aseguradora y de

realizar el cruce con los servicios reclamados ante el FOSYGA para determinar que no se están
realizando pagos dobles por los mismos servicios, medida que se entiende adoptada en el marco
de lo establecido en el artículo 15 del Decreto Ley 1281 de 2002 que indica que el Ministerio de
la Protección Social hoy de Salud y Protección Social y el administrador fiduciario de los recursos
del FOSYGA podrán adoptar los mecanismos a su alcance para proteger debidamente los
recursos del FOSYGA.

6. Varias fechas de recibido o notificación en el documento de devolución de la

factura o notificación de la glosa. (Recepción, Área de facturación, Gerencia,
etc).

Para efectos de contar los términos de extemporaneidad cuando existe devolución o glosa de la
factura o de la reclamación en general y hay varias fechas de recibo por parte de las diferentes
dependencias de la IPS o del reclamante, se debe tomar la primera fecha en la cual fue
notificada la entidad o la persona natural.

7. Fecha a partir de la cual cubre la póliza SOAT .

El Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito - SOAT cubre a partir de la hora 24 del día que
se acepta contratar el seguro y se efectúa el pago.

8. Radicación correspondiente a los meses de octubre y noviembre de 2011 .

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De acuerdo a lo establecido en los artículo 1 de la Resolución 5161 de 2011, la radicación de las
reclamaciones ECAT correspondientes al mes de octubre de 2011 debieron adelantarse del 1 al
15 de noviembre 2011 y las correspondientes al mes de noviembre de ese mismos año, debieron
presentarse del 16 al 30 de noviembre de 2011.

El artículo 3 de la mencionada resolución señala que durante el período comprendido entre el 1º

y el 31 de octubre de 2011, los plazos y términos para la presentación de las reclamaciones
ECAT, se suspendieron y su conteo se reanudó a partir del 1º de noviembre de 2011.

9. Aplicación del artículo 143 de la Ley 1438 de 2011 - El croquis no es un

requisito para acreditar el accidente de tránsito.

La norma indica que como única prueba del accidente de tránsito es suficiente la declaración del
médico de urgencias sobre este hecho, lo que deroga lo consagrado en el literal a) del numeral 2
del artículo 4 del Decreto 3990 de 2007, en donde se señalaba que para el caso de los
accidentes de tránsito el original del certificado de atención médica debía ir acompañado de una
certificación expedida por la autoridad de tránsito o policía competente o en su defecto fotocopia
del croquis del accidente expedida por la autoridad de tránsito o la correspondiente denuncia
ante las autoridades competentes.

El Ministerio de la Protección Social con la expedición de la Circular 033 del 2 de junio de 2011
aclara que el formato de que trata el artículo 143 de la Ley 1438 de 2011 para la presentación de
la declaración del médico como prueba suficiente del accidente de tránsito, es el Anexo Técnico
No. 2 de la Resolución 3374 de 2000, diligenciado con la información adicional señalada en el
parágrafo del artículo 2º de la Resolución 1915 de 2008 y en la Resolución 3251 del mismo año.

En ese mismo sentido es necesario establecer que si el reclamante, sin estar obligado a
presentarlo, adjunta el croquis o informe del accidente de tránsito, éste documento no debe ser
tenido en cuenta en el proceso de auditoría integral que esa Unión Temporal realice a las
reclamaciones correspondientes, al no ser un requisito legal.

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