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FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA

ASIGNATURA:

ENFERMERÍA DE URGENCIAS

SIGLAS:

KET 704-3

TEMA:

ESTUDIO DE CASO: TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

DOCENTE:

LIC. CAROLINA CAIZALUISA

ESTUDIANTES:

KARINA ESPINOSA

EMILIA TAPIA

MYRIAM TORRES

SEMESTRE:

SÉPTIMO
TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
El TCE es la lesión directa de estructuras craneales, encefálicas o meníngeas, que se presenta como consecuencia del efecto
mecánico, provocado por un agente físico externo, que puede originar un deterioro funcional del contenido craneal. La lesión
traumática cerebral es un problema importante en todo el mundo representa por lo menos la mitad de las muertes relacionadas con
trauma e impacta en elevados costos para los sistemas de salud, para el soporte de tratamiento y rehabilitación de los pacientes.
Por lo menos el 90% de mas muertes pre hospitalarias relacionadas con trauma involucran al trauma craneoencefálico.
Aproximadamente el 75% con TCE que reciben atención médica son clasificados con lesiones leves, el 15% como moderadas y el
10% como graves. Los equipos modernos de respuesta al trauma, las nuevas ayudas diagnósticas, los centros neuroquirúrgicos y
el tratamiento de cuidado intensivo han contribuido a la disminución de las tasas de mortalidad para los pacientes con lesión
traumática cerebral. Gran parte de los logros en relación al pronóstico de pacientes con lesión traumática cerebral severa son
debidos a la optimización del cuidado pre-hospitalario y una mejor calidad de atención en las salas de urgencias y durante la
resucitación, como también a la rápida evaluación imagen-lógica e identificación de lesiones potencialmente quirúrgicas. Todos
esos esfuerzos deben estar acompañados de un manejo multidisciplinario de los equipos de respuesta de emergencia, el grupo de
trauma y los servicios de apoyo.

ETIOLOGÍA:
Las causas varían según el individuo sin embargo las más frecuentes:
─ Golpes
─ Caídas
─ Accidentes de tránsito
─ Hipertensión intracraneal
─ Crisis convulsivas
─ Hipotensión arterial
─ Disminución del flujo cerebral
─ Hiperglucemia
Factores de riesgo:
─ Sexo: Absolutamente todos los estudios en trauma craneal concuerdan que es más frecuente en hombres que
en mujeres, con una relación aproximada de 2:8.
─ Edad: Siempre la pérdida de una vida humana es lamentable, sin embargo en el caso de este padecimiento
quienes en mayor frecuencia mueren son jóvenes entre 15 y 24 años de edad, dato que coincide en las estadísticas
nacionales e internacionales, posterior a esta edad la incidencia se reduce para elevarse nuevamente entre los 60 y 65 años
de edad.

FISIOPATOLOGÍA:
La fisiopatología de la lesión cerebral se divide clásicamente en lesión primaria y secundaria. La lesión primaria se define como la
disrupción física o funcional del tejido cerebral como resultado directo del trauma sobre la corteza o por movimientos de
aceleración – desaceleración del cerebro dentro del cráneo, seguido por lesiones focales (únicas o múltiples, unilaterales o
bilaterales), que lesionan la barrera hematoencefálica y causan daño axonal difuso. Se reconoce que el daño axonal difuso en la
materia blanca subcortical es la causa principal de una pérdida prolongada del estado de alerta, alteraciones en la respuesta
motora y una recuperación incompleta en el periodo postraumático. Es importante señalar que el proceso de daño axonal difuso
tarda varias horas en completarse y que durante este tiempo se observa daño en el axolema, alteración del flujo axoplásmico y
edema axonal localizado.
La lesión cerebral secundaria aparece minutos, horas o días después de la lesión inicial y daña aún más al tejido cerebral. Los
mecanismos principales de lesión cerebral secundaria se dividen en dos niveles:
a) Locales: Interviene una cascada de eventos neuroquímicos que al conjugarse provocan el daño neuronal (radicales libres de
oxígeno, citocinas proinflamatorias, aminoácidos neuroexcitadores y apoptosis).
b) Sistémicos: Estos cambios alteran la hemodinamia cerebral directamente, modificando el flujo sanguíneo cerebral, la presión
intracraneal y la presión de perfusión cerebral.

METODOS DE DIAGNOSTICO

Radiografía simple de cráneo: que es de utilidad para localizar fracturas en el cráneo que pudiesen generar un hematoma
epidural, o localizar un cuerpo extraño dentro del cráneo. Suele indicarse cuando existe contusión o laceración de la piel cabelluda
o herida con profundidad hasta el hueso. Tiene la ventaja de ser barata, inocua, sencilla y relativamente rápida.
Radiografía de columna cervical: que es de utilidad para verificar la continuidad del canal vertebral y sirve como punto de
partida para revelar algunas alteraciones de la médula espinal o tronco encefálico. Suelen indicarse cuando existe dolor o rigidez
cervical y otros factores de riesgo. Tiene la ventaja de ser barata, sencilla y relativamente rápida, aunque puede generar
complicaciones si existe algún tipo de lesión cervical.
Tomografía computerizada de cráneo (TAC): Este estudio es preferible a otros porque es sensible a las lesiones traumáticas
que requieren intervención neuroquirúrgica, incluyendo hemorragia aguda, aumento de la presión intracraneal y fractura de
cráneo.16 Esta prueba se indica bajo la presencia de un factor de riesgo o un signo de alarma. Tiene la desventaja de su elevado
costo y que en algunos casos suele requerir de un transporte del paciente a otro centro.
Resonancia magnética nuclear (RMN): Suele ser un poco más sensible que la TAC en detectar alteraciones pero tiene un costo
demasiado elevado.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Hemoglobina: Es una proteína que existe en el interior de los glóbulos rojos y que transporta el oxígeno en su interior. Por lo
general la cantidad de Hb que tenemos es proporcional al número de hematíes.

Hematocrito: El hematocrito es un análisis de sangre que analiza el porcentaje de células que transportan oxígeno, es decir, de
glóbulos rojos, con respecto al volumen total de sangre. Los glóbulos rojos, eritrocitos o hematíes, son las células de la sangre
encargadas de llevar el oxígeno hasta los diferentes tejidos del organismo
Tiempo de coagulación: Un análisis de tiempo de protrombina (TP) mide el tiempo en que se forma un coágulo en una muestra
de sangre. Un coágulo es como un grumo espeso de sangre que el cuerpo produce para sellar las pérdidas de sangre causadas
por heridas, cortes o raspaduras, y evitar el sangrado excesivo. } El análisis de TP se puede utilizar para evaluar la actividad de
cinco factores de coagulación diferentes (I, II, V, VII y X). El tiempo de coagulación se alarga si alguno de estos factores no se
encuentra, es deficiente o defectuoso.
Grupo Sanguíneo: Se lo realiza para una posible transfuccion de sangre por perdida de la misma.
Urea: Evalúa función renal e hidratación Aumenta. En la insuficiencia renal, en la deshidratación y en individuos con mucha masa
muscular. La urea es además un producto de degradación de la hemoglobina, de modo que cuando hay sangrado digestivo se
absorbe por el intestino y se pueden detectar cifras altas en la sangre. Disminuye. En personas con poca masa muscular
Creatinina: Es un examen que mide el nivel de creatinina en la sangre y se hace para ver qué tan bien funcionan los riñones. La
creatinina también se puede medir con un examen de orina. La creatinina es un subproducto químico de la creatina.
La creatina es un químico producido por el cuerpo y que se utiliza para proporcionarle energía principalmente a los músculos.
Este examen se realiza para ver qué tan bien funcionan los riñones.
La creatinina es eliminada del cuerpo completamente por estos órganos. Si la función renal es anormal, los niveles de creatinina
se incrementan en la sangre, debido a que se elimina menos creatinina a través de la orina.
Los niveles de creatinina también varían de acuerdo con la talla y la masa muscular de una persona.
y gasometría arterial: El examen se realiza para evaluar las condiciones y enfermedades respiratorias que afectan a los
pulmones
• Determinar la efectividad de la terapia con oxígeno
• El componente de ácido base de la prueba
también suministra información sobre el funcionamiento de los riñones

MÉTODO ENFERMERO

1. VALORACIÓN:
Datos del paciente:

NOMBRES Y Guanotuña Quishpe Mishel Lorena


APELLIDOS:
EDAD: 17 años

OCUPACIÓN: Estudiante

CÉDULA DE IDENTIDAD: 503770448

FECHA DE ADMISIÓN: 12de noviembre del 2017

DIAGNÓSTICO: Trauma cráneo encefálico moderado


potencialmente severo

EXAMEN FÍSICO

CABEZA: se evidencia hematoma occipital, subgaleal .


BOCA: presencia de tubo endotraqueal N.7 fijada , 21 cm
CUELLO: movilidad conservada, no signos de regurgitación.
TORAX: con expansibilidad conservada , se evidencia escoracion en región escapular derecha, edema y deformidad en tercio
medio clavicular, no sonidos sobreañadidos.
ABDOMEN: Suave depresible ruidos hidroaéreos presentes, se evidencia cictriz en hipocondrio derecho.
GENITALES: sonda vesical con diuresis clases, presencia de ligera cantidad de sangrado.
EXTREMIDADES: movilidad y sensibilidad conservados,presencia de multiples excoraciones en cara dorsal de dedos de ambos
pies y en región de talon derecho, excoracion en rodilla derecha . Pulsos distales presentes, llenado capilar de 4 seg.

SIGNOS VITALES
T/A: 130/80
FC: 65x`
R: 18X’
Tº: 36.5
SATO2:96%

MOTIVO DE INGRESO

Paciente femenino de 17 años , nacida en Cotopaxi y reside en la ciudad de quito hace 17 años, soltera, instrucción secundaria ,
estudiante que cursa el 6to curso, diestra, catolica. Al momento de la entrevista no se cuenta con familiares, se toma información
de la historia clínica.

APP: No
APQX: apendicetomía hace un año
APF: se desconoce
Habitos y alergias : se desconoce

MC: Politraumatismo

EA: Según datos tomado de la historia clínica, mientra se encontraba en la acera de la vía pública sufre aparentemente
atropellamientopor motocicleta, se desconoce la cinemática del trauma, es asistida por personal del ECU911, quienes refieren
encontrarla en posición decúbito dorsal, con pérdida de conciencia por tiempo no determinado por lo que es transferida a esta casa
de Salud. Ingresa a emergencia el 12/11/2017 a las 10:00 con signos vitales PA: (139/91 FC; 88 FR 12 Tº 36,5 Sat: 90% al
ambiente, ECG 13 (V3,M6,O4). A su llegada irritable con múltiples excoriaciones con hematoma occipital y otorragia. Se realiza
TAC de encéfalo en la que se evidencia edema cerebral, lesión axional difusa grado 1-2, posteriormente presenta deterioro de la
conciencia llegando a ECG de 10 pts, se decide proteger vía aérea es valorada por neurocirugía quienes indican no necesidad de
neuro intervención, además presenta fractura de tercio medio de clavícula derecha y contusiones pulmonares en este context ante
el trauma craneoencefálico potencialmente severo se decide su ingreso a UCI.

EF: En la unidad se recibe paciente con VMI de transporte, signos vitales con PA: (139/91 FC; 88 FR 12 Tº 36,5 Sat: 90% al
ambiente, ECG 13 (V3,M6,O4)

EXAMEN FÍSICO

Cabeza: presencia de de hematoma occipital subgaleal.


Ojos: pupilas isocóricas reactivas a la luz de 1MM.
Oídos: se evidencia estigmas de sangrado en conducto auditivo externo del oído derecho
Nariza: fosas nasales permeables
Boca: mucosas secas , presencia de tubo orotraqueal, presencia de sonda orogástrica
Cuello: no ingurgitación yugular,
Tórax: expansible, presencia de CVC accesos subclavio derecho, corazón con ruidos rítmicos,pulmones murmullo vesicular
conservado, sin ruidos sobreañadidos, presencia de múltiples excoriaciones
Abdomen: suave, depresible , RHA presentes
Presencia de sonda Foley con diuresis adecuada
Extremidades: pulsos presentes, no edema, llenado capilar de 4 seg, presencia de escoriaciones a nivel de rodillas y dedos de
ambos pies.
2. FORMATO DE MEDIOS DE DIAGNÓSTICO.

Fecha del examen Nombre del examen Propósito del examen Hallazgos e interpretaciones

12/nov/2017 gasometría arterial Es una medición de la cantidad de


oxígeno y de dióxido de carbono
presente en la sangre. Este examen
también determina el (pH) de la sangre.

12/nov/2017 química sanguínea La química sanguínea es la medición y


reporte de los componentes químicos
disueltos en la sangre.

12/nov/2017 TAC de Encéfalo Nos permite mirar si hay presencia de Se evidencia edema cerebral , lesión
alguna masa, líquido libre o fractura a axonal difusa grado 1-2.
nivel de estructuras cerebrales
➢ PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Diagnóstico Clasificación de los Resultados NOC
(NANDA)

Clasificación de las Intervenciones


NIC
Dominio: 11
Resultados Indicadores Funciones de Enfermería Fundamento Científico
Seguridad/ protección Interdependientes
Clase:2

Lesión física
Dominio: Salud Campo: 2
Codigo: 00031 fisiológica II
Fisiológico complejo MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Limpieza ineficaz de Clase: Cardiopulmonar E ARTIFICIAL
Puntuación Diana Clase: control respiratorio
la vía aérea
Resultado: 0410 La ventilación mecánica es un
Código: 3180 procedimiento de respiración artificial
R/C vía aérea
Estado respiratorio: que sustituye o ayuda temporalmente a la
artificial Días Hospitalización: manejo de vía aérea artificial
permeabilidad de las vías función ventilatoria de los músculos
M/P: ausencia de tos, respiratorias. Intervenciones Independientes inspiratorios. No es una terapia, es una
dificultad para intervención de apoyo, una prótesis
Escala de Medición Mantener a___3____ Elevar cabecero de 30°
verbalización. externa y temporal que ventila al
Likert Mantener inflado el globo del tubo paciente mientras se corrige el problema.
endotraqueal 20 mmhg y 25 cmH20
1 Gravemente 1
Cambiar las cintas de sujeción del
comprometido Aumentar a___5____ tubo endotraqueal PRN
2 Sustancialmente 2
Inspeccionar la piel y mucosa bucal
comprometido

Moderadamente 3
Intervenciones Interdependientes
comprometido
Realizar aspiración endotraqueal
4 Levemente 4 PRN.

comprometido

5 No 5 Campo: 4 seguridad MONITORIZACIÓN DE SIGNOS


VITALES
comprometido Clase: control de riesgos

Código: 6680 La monitorización de signos vitales


ayudan a vigilar si el paciente se
monitorización de signos vitales encuentra hemodinámicamente estable y
que sus signos vitales aseguren el
Intervenciones Independientes
correcto funcionamiento fisiológico del
Monitorizar especialmente organismo.
respiración y oximetría de pulso
Diagnóstico Clasificación de los Resultados NOC
(NANDA)

Clasificación de las Intervenciones


NIC
Dominio: 11
Resultados Indicadores Funciones de Enfermería Fundamento Científico
Seguridad/ protección Interdependientes

Clase:2
Dominio: Conocimiento Campo: 2 fisiológico complejo ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
Lesión física y conducta de salud IV
Puntuación Diana Clase: control respiratorio K Se procede a aspirar a través del tubo
endotraqueal y por vía orofaríngea con el
Código: 3160 fin de remover secreciones contenidas.
Código: 00039 Clase: Control del riego y
seguridad T Días Hospitalización: aspiración de secreciones
Riesgo de aspiración
Intervenciones Independientes
R/C intubación
Resultado: 1918 Mantener a___3____ Realización higiene de manos.
endotraqueal
Prevención de la Informar al paciente sobre la
aspiración. aspiración.
Aumentar a___5____
Escala de Medición Auscultar los sonidos respiratorios
antes y después de la aspiración
Likert
Monitorizar el estado de oxigenación
1 Gravemente 1 y estado neurológico.

comprometido Controlar y observar el color,


cantidad y consistencia de las
2Sustancialmente 2 secreciones.
comprometido

Intervenciones Interdependientes
3Moderedamente 3 Colocar una sonda nasogástrica a
caída libre.
comprometido
Realizar aspiración según lo requiera
4 Levemente 4 MONITORIZACIÓN DE SIGNOS
Campo: 4 seguridad
comprometido VITALES
Clase: control de riesgos
5 No 5 La monitorización de signos vitales
Código: 6680 ayudan a vigilar si el paciente se
comprometido
encuentra hemodinámicamente estable y
monitorización de signos vitales
que sus signos vitales aseguren el
Intervenciones Independientes correcto funcionamiento fisiológico del
organismo.
monitorizar especialmente
respiración y oximetría de pulso

Diagnóstico (NANDA) Clasificación de los Resultados NOC

Clasificación de las Intervenciones


Dominio: 4 NIC
Actividad/Reposo
Resultados Indicadores Funciones de Enfermería Fundamento Científico
Clase: 4 Respuestas Interdependientes
cardiovascular/pulmonar
.
Código: 00032

Patrón respiratorio
ineficaz relacionado con
deterioro neurológico
(traumatismo craneal)

Diagnóstico Clasificación de los Resultados NOC


(NANDA)

Dominio 2 Clasificación de las Intervenciones


NIC
Nutrición
Resultados Indicadores Funciones de Enfermería Fundamento Científico
Clase 5 Hidratación Interdependientes
Código 00160

Riesgo de
Dominio: Salud Puntuación Diana Campos: 2 Fisiológico: Complejo MANEJO DE ELECTROLITO
desequilibrio
Fisiológica II
hidroelectrolítico Clase: Control de electrolitos y Los electrolitos participan en los
Clase: Líquidos y acido-base G procesos fisiológicos del organismo,
electrolitos G Días Hospitalización: manteniendo un sutil y complejo
Código: 2000 equilibrio entre el medio intracelular y el
R/C régimen
terapeutico Manejo de electrolitos medio extracelular
Resultado: 0600 Mantener a___3____ Intervenciones Independientes

Equilibrio electrolítico y Mantener acceso venoso permeable.


ácido base.
Mantener un registro adecuado de
ingesta y eliminación.
Aumentar a___5____
Escala de Medición Intervenciones Dependientes
(Medicamentos)

Administrar solución salina al 0.9%


Likert + 40 meq de KCl 600 cc/h
1 Gravemente 1 Campo 2 fisiológico complejo
comprometido clase: control respiratorio K
2Sustancialmente 2 Intervenciones Independientes
comprometido

3Moderedamente 3

comprometido

4 Levemente 4

comprometido

5 No 5

comprometido
Diagnóstico Clasificación de los Resultados NOC
(NANDA)
Clasificación de las Intervenciones
Dominio: 11 NIC
Seguridad/Protección Resultados Indicadores Funciones de Enfermería Fundamento Científico
Clase: 1 Infección Interdependientes
Código: 00004
Riesgo de infección Dominio: Salud Campo: 1 fisiológico básico CUIDADO DEL CATÉTER
R/C procedimientos fisiológica II Puntuación Diana Clase: B control de la eliminación URINARIO
invasivos Clase: Cardiopulmonar E Código: 1876
Resultado: 0400 Días Hospitalización: Cuidados del catéter urinario Actuación ante un paciente con un
Efectividad de la bomba Intervenciones Independientes equipo de drenaje urinario.
cardiaca. Mantener a__3_____
Mantener una higiene de manos
Escala de Medición antes, durante, de cada
Aumentar a___5____ procedimiento.
Likert
1 Gravemente 1 Asegurarse de que la bolsa se situá
comprometido por debajo de la vejiga.
2Sustancialmente 2
comprometido Realizar cuidados rutinarios del
Moderadamente 3 meato uretral con agua y jabón
comprometido durante el baño diario.
4 Levemente 4
comprometido Usar un sistema de fijación del
5 No 5 catéter.
comprometido
Vaciar el dispositivo de drenaje con
regularidad a los intervalos
especificados

Campo: 4 seguridad
Clase: v control de riesgos
Código:6540
control de infecciones
Intervenciones Independientes

Higiene de manos

Garantizar una manipulación aséptica


de las vías IV

Limpieza con clorhexidina al 0,12%


Diagnóstico Clasificación de los Resultados NOC
(NANDA)

Clasificación de las Intervenciones


NIC
Dominio 11
Resultados Indicadores Funciones de Enfermería Fundamento Científico
seguridad/protección Interdependientes
clase 2 lesión física Campo: 2 fisiológico complejo

Dominio: Salud Clase: control de la perfusión tisular CUIDADO DEL CATÉTER


fisiológica II CENTRAL.
código 00213 Puntuación Diana código: 4220
Reducir la transferencia de
riesgo de traumatismo cuidado del catéter central microorganismo, prevenir la
vascular Clase: Cardiopulmonar E diseminación del microorganismo sobre
Días Hospitalización: Intervenciones Independientes
R/C incapacidad para la zona de inserción del dispositivo de
visualizar la zona de registrar el lugar de inserción del acceso venoso central
inserción debido a un Resultado: 0401 catéter
Mantener a___3____
apósito. Estado circulatorio. utilizar una técnica estéril para
cambiar el apósito y aplicar un
apósito estéril transparente
Escala de Medición Dejando a la vista el punto de
Aumentar a___5____
incisión.

Likert poner la fecha de colocación en el


apósito
1 Gravemente 1
fecha de curación
comprometido
observar si se produce
2Sustancialmente 2 complicaciones (dolor,
enrojecimiento, edema)
comprometido

3Moderedamente 3

comprometido

4 Levemente 4

comprometido
5 No 5

comprometido
Diagnóstico Clasificación de los Resultados NOC
(NANDA)

Clasificación de las Intervenciones


NIC
Dominio 4
Resultados Indicadores Funciones de Enfermería Fundamento Científico
actividad y reposo Interdependientes
Clase 4

Respuestas
Dominio: Salud Puntuación Diana Campo: 2 fisiológico complejo
cardiovasculares/
fisiológica II
pulmonares Clase: control neurológico I MEJORA DE LA PERFUSIÓN
Clase: Cardiopulmonar E CEREBRAL
Código 00201 Días Hospitalización: Código: 2550
Resultado: 0406 Fomento de una perfusión adecuada y
Riesgo de perfusión mejora de la perfusión cerebral limitación de complicaciones en un
tisular cerebral Perfusión tisular cerebral.
Mantener a___3____ Intervenciones Independientes paciente que experimenta o corre el
ineficaz R/C
Escala de Medición riesgo de experimentar una perfusión
ventilación mecánica
Mantener glucemias dentro del rango cerebral incorrecta.
Likert de referencia

1 Gravemente 1 mantener cabecera 30 grados


Aumentar a___5____
comprometido evitar la flexión del cuello

2Sustancialmente 2
MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA.
comprometido Campo: 2 fisiológico complejo
Recogida y análisis de los datos del
3Moderedamente 3 Clase: control neurológico I paciente para evitar o minimizar las
complicaciones neurológicas.
comprometido código: 2620

monitorización neurológica
4 Levemente 4 Intervenciones Independientes

comprometido comprobar el tamaño, forma,


simetría de las pupilas
5 No 5
vigilar el nivel de conciencia
comprometido
monitorizar signos vitales

explorar el tono muscular

observar si hay temblor

Escala de Glasgow.
Diagnóstico Clasificación de los Resultados NOC
(NANDA)

Clasificación de las Intervenciones


NIC
Dominio: 2 Nutrición
Resultados Indicadores Funciones de Enfermería Fundamento Científico
Clase: 4 Interdependientes
Metabolismo

Código: 00179
Dominio: Salud Puntuación Diana Campo: 2 fisiológico complejo
Riesgo de nivel de
fisiológica II
glucemia inestable. Días Hospitalización: Clase: control de electrolitos y MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA
Clase: Respuesta acido base G
R/C aporte dietético Mantener a___3____ Prevenir y tratar los niveles de glucosa
terapéutica A
Código: 2130 en sangre inferiores a lo normal.
NPO Aumentar a___5____
Resultado: 2300
manejo de hipoglucemia
Nivel de glucemia.
Intervenciones Independientes
Escala de Medición
monitorizar la presencia de signos y
Likert síntomas de hipoglicemia (temblores,
diaforesis, taquicardia, piel sudorosa)
1 Gravemente 1
Intervenciones Dependientes
comprometido (Medicamentos)
2Sustancialmente 2 Administrar protocolo de insulina

comprometido Intervenciones Interdependientes

3Moderedamente 3 vigilar la glucemia si está indicado

comprometido

4 Levemente 4

comprometido

5 No 5

comprometido

Diagnóstico Clasificación de los Resultados NOC


(NANDA)

Clasificación de las Intervenciones


NIC
Dominio 3:
Eliminacion e Resultados Indicadores Funciones de Enfermería Fundamento Científico
intercambio Interdependientes

Clase 4: función
respiratoria
Dominio Puntuación Diana Campo 2 MANEJO DE LA PERFUSION
Codigo 00030 CEREBRAL
Salud fisiológica Días Hospitalización: Fisiologico complejo
Deterioro del Se debe mantener la perfusión cerebral
intercambio de gases Clase Mantener a___3____ Clase dentro de los valores normales porque si
relacionado con existe poca presión puede causar que el
Cardiopulmonar Aumentar a___5____ Control neurologico
desequilibrioen la tejido cerebral entre en estado de
ventilación- perfusión Resultado 0402 Codigo 2550 isquemia

Estado respiratoria: Manejo de la perfusión cerebral


intercambio gaseoso
Intervenciones Independientes
Escala de Medición
Administrar y adjustar la dosis de
Likert vasoactivos según preescripcion para
mantener parámetros hemodinámicos
1 Gravemente 1 dentro de rangos deseados
comprometido Intervenciones Dependientes
2Sustancialmente 2 (Medicamentos)

Noradrenalina 8 mg IV pasar a 0.5


comprometido
cc/h para mantener TAM de 60 a 70
3Moderedamente 3 mmHg

comprometido

4 Levemente 4

comprometido

5 No 5

comprometido

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA:

Heather T. (2011). Diagnósticos enfermeros.España: Elsevier.


Maas M. Moorheard S. Johnson M. (2009). Clasificación del resultado de enfermería NOC. 3°ed. España: Elsiever.
Bulechek G. Mccloskey J. (2005). Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 4ta ed. España: Elsievier