You are on page 1of 1

Dr.

LIA NURSOPIATI
Perumahan Puri Delta Blok C 08, Kasemen, Kota Serang. Phone : 0852 6084 2902

NO.DPP/SKD/ / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Hasil Pemeriksaan
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Buta Warna / Tidak :
Bahwa dinyatakan dalam keadaan sehat,
demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan………….

Serang, ……………..2018

dr. Lia NursopiatI

Dr. LIA NURSOPIATI
Perumahan Puri Delta Blok C 08, Kasemen, Kota Serang. Phone : 0852 6084 2902

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Hasil Pemeriksaan
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Buta Warna / Tidak :
Bahwa dinyatakan dalam keadaan sehat,
demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan………….

Serang, ……………..2018

dr. Lia Nursopiati