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UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA

GUIAPM

sAN SALVADO& FEBRERO 2OL4

HTSTORIAS MÉDICAS

NOTA DE INTRODUCCION

Una historia exacta y comprensiva es la más valiosa de todas las técnicas
contribuyentes a la apreciación de un problema clínico. Una buena historia debe ser
tan precisa y cuantitativa que los hechos esenciales son expuestos en una forma
gráfica y tan comprensiva, que los médicos que vean subsecuentemente al paciente
no necesiten interrogarlo de nuevo.
Se sugiere que el primer paso al elaborar una historia sea dejar al paciente describir
su enfermedad con sus propias palabras. Con los datos así obtenidos es más fácil
hacer posteriormente énfasis en las secciones más importantes.
Todos los datos deben ser exactos y especlficos. No hay lugar para generalidades.
La mera mención del dolor es de poca avuda, a menos que su carácter e
irradiaciones sean completamente descritos. Aunque ser conciso es esencial, no
deben omitirse detalles cuando se describen hallazgos positivos. Es necesario
describir los elementos tanto positivos como negativos al referirse al problema
principal; por ejemplo: en un caso con sintomatología cardíaca deben detallarse uno
por uno los síntomas del Sistema Cardiovascular, pero es posible usar una sola
negación para el Sistema Nervioso.
Cuando el paciente menciona una enfermedad previa por nombre, poner este entre
comillas y obtener la descripción del cuadro, por si es conveniente o necesario
hacer un diaqnóstico retrospectivo lo más exacto oosible con los datos conocidos.
Debe hacerse énfasis en que cada hecho lleve una cronoloqía tan exacta como la
memoria del paciente lo permita, ya sea comparando con la fecha actual o por la
edad que él tenia en el momento de su aparición. Debe tenerse gran cuidado de no
antagonizar con el paciente o usar frases que puedan resentirlo.
La parte denominada "Historia Social y Personal", examina las condiciones sociales
y económicas y en los antecedentes Personales se resume el estado previo del
paciente, en lo que a salud se refiere.
En "Enfermedad Actual" uno encuentra no sólo la oportunidad para estudiar los
mecanismos que han producido la enfermedad sospechada, sino para estudiar y
conocer el curso natural de los procesos patológicos en general.
Los aspectos concernientes a la Historia Social, antecedentes familiares y
Antecedentes Personales pueden ser descritos en una forma escueta, pero la
"Presente Enfermedad" debe ser más detallada, en un lenguaje claro v lo más
científico (lenguaje técnico) posible, con gran cuidado de que lo escrito signifique lo
que se desea decir. Antes de finalizarla recurrirse a la revisión de textos de
medicina para tener más conocimientos y un mejor entendimiento de la
enfermedad, con lo cual se estará mejor capacitado para realizar y entregar
historias de más calidad y utilidad.

CONSULTA POR:

pero tratando de investigar el síntoma principal y luego los secundarios. Los iratamientos recibidos durante su evolución deben ser anotados. etc. Dieta: si es ADECUADA. etc' Hospital?. detallando las características de cada uno en forma exhaustiva. Alimentarios: correctos (si come a las horas reglamentarias) o incorrectos (come a cualquier hora. Pesos a. en resumen. síntomas grastrointestinales. horas diarias promedio b. HISTORIA PERSONAL 1. Actual: si los conoce. diuréticos. Sueño. es la respuesta a la pregunta: iqué molestias lo trajeron al *Calentura". . Usar en lo posible las palabras del paciente. Café: cantidad que se ingiere en el día y desde cuando c. si no los sabe explicarlo . así como también tratamiento o medicamentos previos importantes. cardiovasculares. de acuerdo a sus necesidades individuales. pulmonares y neurológicos que aparentemente esta enfermedad no ha involucrado. Lugar de nacimiento y residencias. tal como la digital. por "llenarsel sin conocimiento de las demandas metabólicas) f. pérdida de peso. Esto. Alcohol: tipo de licor. Tabaco: número de cigarrillos en el día y tiempo que lo práctica d. @. pero no impofta qué enfermedad sea. lo que le gusta.n rúru .r (én om . Deposiciones o evaluaciones (cámaras): frecuencia diaria o semanal 3. COMpELTA (contiene de los seis grupos básicos de alimentos cada día) y BALANCEADA (en raciones proporcionales entre ellos) o no.ltuyademás. hipoglicemiantes orales.ronol¿ni. Medio: (el que ha mantenido por más tiempo desde que es adulto) b. No haber un esquema de enfermedad actual. mencionando si es posible. incluyendo visitas a otros lugares 2. Máximo: a que edad Y cuánto c. cada una desarróllese el momento ac. Éf princ¡á¡o áebe ser cuidadosamente investigado de acuerdo al tiempo de ápuii. Hábitos: a. sus nombres y dosis y el tiempo que fueron recibidos.rciosamente la formá de inicio y las modificaciones observadas hasta presente. genitourinarios. Ejemplo: PRESENTE ENFERMEDAD: puede Se refiere a la condición por la que el paciente consulta en esta ocasión.ión' de los signos y síntomas. dolor. "Estar suelto del estómago".u. anorexia. cantidad y frecuencia con que lo ingiere e. 3 Signo y/o síntoma PRINCIPAL. los que deberán describirse lo más exactos óáiiui. Ejercicio: si es sistemático y/o terapéutico ñ.interrogarenformapanorámicasobrelos ffiylossíntomaSgeneralesquenoSehayanmencionado en la enfermedad actual: fiebre. g. que lo obligó a consultar.

edades y condiciones de salud del cónyugue y de los hijos. Ocupación: trabajos pesados y presentes. Medio Ambiente: Condiciones de la vivienda. etc. problemas económicos y emocionales del hogar. en qué consistió éste y si se curó o el problema persiste. tratamiento. agua. 2. extracciones. si recibió atención médica. urticaria. Salud en general: los datos patológicos o positivos deben ser detallados: hace cuánto o a que edad. cólera. Operaciones: detallar de que clase (si sabe). disposicién de las basuras. Cefalea: localización. si dejó secuelas. anomalias. seruicios sanitarios. dosis y tiempo recibido. Investigar sobre pérdidas o ganancias de peso posibles causas lógicas contribuyentes 4. rinorrea d. supuraciones. BCG. tétanos. malaria. Traumatismos: condiciones en que ocurrieron. tifus. describir si hay alteraciones. Otalgia. a que edad se las realizaron o hace cuanto tiempo y por qué. tinitus (zumbido) e. Enfermedades infecciosas agudas: fiebre tifoidea. Oídos: audición. 2. mencione si hubo complicaciones 3. dengue. incluyendo el tipo de casa o construcción. la existencia de fábricas c€rca. Ojos: visión. Si ha padecido de Asma Bronquial. Nariz: epistaxis. intensidad. Inmunizaciones: a fiebre tifoidea. Hábitos medicamentosos: uso de medicamentos prescritos por enfermedad crónica. abscesos. hepatitis 4. Grupo Familiar: matrimonio (o pareamiento): duración. 6. irradiación. Reacciones físicas y emocionales y condiciones de los mismos: Exposición a enfermedades ocupacionales 3. Dientes : odontalgias. cocina (de leña o gas). de sarampión. vectores. enfermedades inflamatorias c. asícomo las interrelaciones entre éste y aqué1. etc. actividades diarias de significación para el paciente. etc. si recibió tratamiento médico. si consultó y por qué. b. Indagar en qué consistió el fenómeno. 5. PREVIA SALUD Y ENFERMEDAD 1. poliomielitis. tos ferina y varicela. etc. d. si usa lentes y por quién fueron prescritos: diplopia. de ser posible nombre. encías: gingivorragia . intensidad. 1. Cabeza: a. frecuencia. O sustancias automedicadas con diversa frecuencia o de forma habitual HISTORIA ECOLOGICA SOCIAL El propósito de esta información es establecer las condiciones del ambiente físico y social en el que se ha desenvuelto la actividad del paciente. difteria. Fenómenos alérgicos: idiosincrasia para alimentos o reacciones a los antibioticos o transfusiones. duración. consecuencias. parotiditis. cuál fue el tratamiento. ya que pueden tener significación en la enfermedad por la cual consulta.

de la piel o de los huesos. estreñimiento. mialgias. Cuello: faringe. hermanos. temblores. pirosis. P: partos prematuros. prurito anal. 8. vómitos (y su relación con las comidas). enterrogia. HISTORIA FAMIUAR Anotar el estado de salud de los padres.Misceláneos: enfermedades serias no incluidas arriba: Diabetes. hipertensión afterial. dolores abdominales. migraña. metrorragia. V: Hijos vivos d. 12. abuelos. cambios de disposición del ánimo. tos crónica. tonsilitis. albuminuria. regularidad de los intestinos. parestesias. Peso: libras y Kgs. (de esfuerzo. bomplicaciones en los embarazos o partos. resultado. calambres musculares. laringitis. dismenorrea. neumonía. si la hay. hipertensión arterial o edema facial. Histoúa Obstétrica: G. cáncer. Genitourinario: poliuria. Frecuencia respiratoria: /min. poliaquiuria. b. esputo (describirlo si hay). reumatismo. 9. ortopnea) edema l0. enfermedades mentales o nerviosas. dolor o sangrado. regularidad de la menstruación. y/o tenesmo. flebitis. psicosis. y el tipo de irradiación. consistencia. Cardíaco: precordalgias. a. sífilis u otra enfermedad venérea. disnea paroxistica nocturna. A: Abortos. Aboftos: espontáneos o provocados 11. palpitaciones. melenas. Rx de tórax reciente. menomentrorragia. número de embarazos. etc. hiporexia. tíos u otros.Grastrointestinal: apetito y digestión. dolor lumbar. alteraciones de la memoria. hematemesis. acedías. oligomenorrea. menorragia. hematoquesia. gonorrea. Enfermedades de incidencia familiar (afirmarlas o negarlas). bronquitis. artralgias). parálisis. TA: mm/Hg. hemoptisis. disuria. anorexia. náuseas. hijos. Neuromuscular: vértigos. sinusitis. Historial Menstrual: menarquia. Diabetes Mellitas. nicturia. FUP (si los hubo o haY). convulsiones. otros. Pulso:/ mi. obesidad. ictericia. tuberculosis y/o exposición a ella. eructos. diarrea (frecuencia y características: color. ligones o sangre) y si acompaña de pujos. c. Familiares fallecidos: de qué y a que edades (s¡ lo sabe). neurosis. disnea. alergias. hematuria. anemias. abscesos. último período (FUR) penúltimo (sobre todo si es irregular: FPR) amenoffea. leucorrea (ambos sexos) FFP. volumen y la presencia o no de gleras (espuma). EXAMEN TÍSTCO Signos vitales: Temperatura: oC. crisis histéricas. Habilidad para desempeñar una responsabilidad y reacciones con los asociados. Síntomas de hemorroides. epilepsia. alteraciones de la personalidad. paresias. 7. P: partos a término. Emocional: inestabilidad. Talla: m. . 13. afticulares (artritis. epigastralgias. sangrado post menopáusico. de la tiroides u otras endocrinológicas. enfermedades respiratorias agudas: catarro común. Respiratorio: pleuresía.

hiperemia. desviaciones septales. vasos. Visión y apreciación gruesa de los campos visuales (por comparación o confrontación) Fondo de ojo Discos: color y bordes. anisocoria. petequias. deformidades. éPliegue?. pterigiones. actitud (colaborador. etc. atrofia papilar. relación de arterias a venas. pediculosis Cabello: consistencia. Boca Simetría. cornetes. lesiones. audición. Adenopatías pre o retroauriculares Fosas nasales Anormalidades aparentes. petequias. Pelo corporal visible (énormal en cantidad y distribución). equimosis. anomalías Ojos Cejas y pestañas (icompletas? ipobladas?) Párpados: edema. conducción ósea y aérea Tímpanos sensibilidad de las mastoides y tragos. nevus. etc. flexibilidad. aleteo nasal. ictericia. ptosis. edad aparente (si coincide o no con la edad cronológica y porqué). orientación (en tiempo. Lengua Humedad. soporoso.). movilidad . agudamente enfermo. iclangiectasis. eno y exoftalmo. obstrucción. mucosa. la cual no debe predisponernos para lo que observamos. ectropión. escaras. reflejo nauseoso. sensibilidad y transiluminación de los senos paranasales. década de la vida. obnubilado. Estado de salud (buen estado aparente. hemorragias. lugar y persona). cianosis. color. limpieza. (ébuena? édesprendible? Cara Simetría. ozuelos Conjuntivas: palpebrales yoculares: color. erupciones. postura. reflejo consensual (PIRLA) Globos oculares Motilidad y posición. Piel: temperatura al tacto. herpes. movimientos Labios Color. éCaquéctico? Estatura. queilitis. éhirsutismo? éhipertricosis? Examen de la Cabeza Cráneo: Forma. reactividad a la luz y acomodación. suave). tensión ocular. exudados. 6 Apariencia General: Se refiere a una apreciación general del enfermo independientemente de la historia obtenida. seborrea. Incluye sexo aparente. Estado de conciencia (conciente. color de los tegumentos. miosis. Facies: habitus: éobeso?. húmeda. alefta. Retina: Color. tofos Conductos Auditivos externos Otorrea. fisuras. tipo de respiración. midriasis. hostil. implantación. Pupilas Tamaño: igualdad. Zadelgazado?. isocoria. pigmentaciones (ictericia. crónicamente enfermo o gravemente enfermo). edema de pupila. éDelgado?. inyección vascular (ihiperemia?). movimientos. lagoftalmos. reseca. pigmentaciones Oídos Orejas Forma y nivel de implantación. etc). queilosis. tersura (áspera. deformidades CueroCabelludo Cicatrices. cianosis).

movilidad. (hipertróficas. hemorrágicas. aumentado o abolido) y en qué regiones del tórax. criPtas. tiraie traqueal y supraclavicular.ot. lordosis). retracción de la piel. caries. presencia o no de nódulos y sus características. thrill. ganglios.. lóbulo predominante.disminuido. prótesis Encías dolor. serosanguinolenta. simetría. esputo (verlo y describirlo sihay) ealpación: frémito táctil: describirlo (normal. axilares. hipermastia. Faringe Vascularidad. tumefacción. Amígdalas color. etc. pigmentación Garqanta Úvula. 'Percusión: resonancia: normal o zonas anormales. . Inspección: tipo de respiración. obturaciones. Areolas yPezones: color. normales. politelia. Ganglios: Tamaño. circulación complementaria ored venosa superficial. superficie. galactorrea. amastia. secreciones: hialina. crepitantes. pulsaciones anormales. pectoriloquía áfona. secreciones. dolor. purulenta. movilidad a la Oeitución. consistencia. piorrea. número. cervicales. relación con la piel y planos profundos. subcrepitantes. etc. Describir la localización: auriculares. pilares. Axilas Cantidad de vello. aumentados. anomalías de la piel. iamaño. color. 7 Dientes Estado. edema. ausentes). palpa: cónsistencia. (plomo). teangiectasis. Frotes pleurales. Vertebral movilidad y sensibilidad a la percusión de los cuerpos vertebrales. Pulmones tos. atelia.). Frotes. masas. Columna Curvaturas (normales. etc. Serosa. secreciones (calostro. atróficas. color. purulenta. simetría en la expansión costal. sanguinolenta. de etc. parrilla costal visible. sensibilidad retroésternal. . Mátidez hepática (delimitarla) Auscultación: vibraciones vocales o auscultación de la voz y murmullo vesicular (normales. Tiroides: si se carótida.'tamaño. piezas que faltan. disminuidos o abolidos y dónde. consistencia. ingurgitamiento venoso. soplos.. sibilancias. etc' lorax bonfiguración. simetría. sensibilidad. nódulos. epítrocleares e inguinales.'. dolor. desarroilq forma. estructura. Pústulas. hipertrofi a. xifosis. ginecomastia. pulsación soplos. escoliosis. Ruidos adventicios: estertores (dónde y de qué clase). líneas de pigmentación (Bismuto). Cuello Movimientos. -burbujas. broncofonía. . egofonía. simetría en la expansión costal. roncus. polimastia. sensibilidad dolorosa' Mamas Tamaño. Áiperemia.

globoso. hiperpigmentación de la línea alva. calidad y limpieza de los tonos. Pulsos periféricos (braquiales. el tiempo que sea necesario. De ser posible examine a su paciente acostado.. Vello púbico (cantidad y distribución) Auscultación: peristaltismo: aumentado. tamaño (en cms. Movimientos en el procordio (en cúpula. Abdomen Inspección: contorno. hernias. Frote pericáradico. disminuido o abolido y en que regiones si es normal (para investigar cambios en la motilidad intestinal).) Palpación: PMI (espacio intercostal y línea). Puntos herbarios. Percusión del bazo en las posiciones reglamentarias. Soplos en los vasos del abdomen (en casos especiales) Percusión: timpanismo: aumentado o normal. Soplos: localización topográfica (foco de máxima auscultación). precordio inquieto. configuración (plano. prominencias o depresiones. sensiblidad dolorosa. firme Petrea. irradiación si la hay. Movimiento o dibujo de las asas intestinales de o la cuerda cólica. Describir si hay simetría o no y porqué. sentado. punto cistico. circulación complementaria. nodular). etc. el ritmo. la frecuencia y la intensidad. superficial y profunda de la pared abdominal Masas Ubicación topográfica. Nevus. Mc Burney. Ritmo de galope. pedios). de los límites horizontales (espacios intercostales) y verticales (línea de referencia) Auscultación: Sonidos cardíacos. frote. consistencia (blanda. o matidez y desplazamiento de la misma para explorar la consistencia de las vísceras ylo la presencia de masas abdominales. superficie (lisa. parado e inclinado sobre su lado izquierdo. excavado). normal. grado (escala de 1 a 4 y por ejemplo) ubicación en el ciclo cardíaco. movilidad a la exploración. Piel: heridas. del hígado en el abdomen y de la vejiga. Panículo adiposo (describirlo en forma cualitativa). en dirección Abdominales longitudinal y transversal). . la distensión de las asas intestinales o la existencia y grado de ascitis. radiales. carácter del ritmo. simetría. rugosa. popllteos. Anote cifras importantes en centímetros. etc. Percusión: (poco utilizada actualmente). estrías. Puño percusión hepática y de las fosas renales (describir la intensidad) Palpación: consistencia. thrill. dura. depresible o con resistencia muscular (espontánea o provocada) y sensibilidad dolorosa. femorales. 8 Corazón Inspección: punto de máximo impulso o choque de la punta. Pulsaciones anormales. cicatrices.

reflejos. Próstata: tamaño. fístulas. consistencia. vulva. pulsaciones. sensibilidad costovertebral. Examinarlo con todas las técnicas recomendadas. pulsaciones de la dorsal del pie. masas. movilidad. glándulas de Bartholin. tono del esfínter. Tacto de ser posible: describir el cuello. sistema motor. tamaño. consistencia. Bazo Tamaño. ayudado por los antecedentes patológicos que el paciente refiere' RESUMEN MEDICO Es un consolidado que reúne lo más importante de la presente enfermedad. clítoris y testículos (normal o no)¡ cicatrices. consistencia. antecedentes y examen físico. Sensibilidad de la vejiga Colón Sensibilidad del maréó cólico. nódulos sus características. movilidad del mismo.u. signos específicos. atrofias musculares. supedicie. y que incluye su impresión diagnóstica' . criptoquidia u otras anomalías. Borde (romo o cortánte. Vaginal: uretra. Recto Hemorroides. sensibilidad dolorosa. Circulación: várices. sensibilidad dolorosá. éGuante con sangre? Genitales Tamaño del pene. Puntos ureterales (superiores y medios). hidrocele. sensibilidad. Huesos yarticulaciones' Edemas Neurológico Funciones cerebrales superiores. y masas. masas. Extremidades Movilidad. sistema cerebeloso. anexos. É posición del útero. debajo del reborde costal a nivel de la LMC). consistencia. movilidad con la respiración. motilidad. en ambas posiciones Renal Localización de los riñones. sensibilidad. temblores. sensibilidad' Es el resultado del análisis de la investigación en el interrogatorio y la exploración iíui. sensiblidad.Hígado Tamaño (cms. pares craneales. Secreciones. fisuras. lesiones.

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criptoquidia u otras anomalías. superficie. sensibilidad dolorosá. debajo del reborde costal a nivel de la LMc). consistencia. anexos' Secreciones. tono del esfínter. sensibilidad' Es el resultado del análisis de la investigación en el interrogatorio y la exploración Gi. Próstata: tamaño. Tacto de ser posible: describir el cuello. clítoris y testículos (normal o no)¡ cicatrices. movilidad. sistema cerebeloso. y masas. y que incluye su impresión diagnóstica' . vaginal: urgtra. É posición del útero. pulsaciones. movilidad con la respiración. sensibilidad costovertebral. sensibilidad dolorosa. Puntos ureterales (superiores y medios).r. motilidad. hidrocele. Extremidades Movilidad. sensibilidad. en ambas posiciones Renal Localización de los riñones. Borde (romo o cortante. Huesos yarticulaciones' Edemas Neurolóoico Funciones cerebrales superiores. nódulos sus características' ZGuante con sangre? Genitales Tamaño del pene. masas. sensiblidad.e la presente enfermedad. signos específicos. tamaño. Bazo Tamaño. Examinarlo con todas las técnicas recomendadas. temblores. pulsacionbs de la dorsal del p¡e. consistencia. atrofias muscularesi Circulación: várices. antecedentes y examén físico. sistema motor. ayudado por los antecedentes patológicos que el paciente refiere' RESUMEN MEDICO Es un consolidado que reúne lo más impoftante d. fístulas. fisuras. movilidad del mismo. consistencia. reflejos. masas. Recto Hemorroides. pares craneales. sensibilidad. Sensibilidad de la vejiga Colón Sensibilidad del maréó cólico. 9 Hígado Tamaño (cms. glándulas de Bartholin. lesiones. vulva. consistencia.

amenorrea. Es iüportante diferenáiar una afección funcional de una afección orgánica. His[oria: Debe investigarse algunos síntomas importantes como hemorragia. es la base de un buen diagnóstico. Hemorragia: es importante descaftar embarazo y cáncer por medio de una i^*st'. cortisona. . Cuando hay sangramiento por contacto pensar en el pólipo y cáncer del cuello.ue están tan íntimamente relacionadas con el aparato genital y practicar los exámenes necesarios para Su diagnóstico correcto. Leucorrea: La secreción cremosa puede no ser patológica con aspecto de queso. recordándo que las personas neuróticas pueden también tener patología' HISTORIA FAMILTAR Historia Personal Enfermedades anteriores: Reumatismo.nu'j'iu. etc. hemorragias. el embarazo ectópico y la mola Otras causas de sangram¡ento: La administración de hormonas. fecha del último parto y del primero. funcional. de de partos prematurós. pero no deben omitirse detalles importantes a favor de la brevedad Algunos aconsejan guiarse por una ficha o record para no omitir detalles. tratamientos hormonales.cÚn cuidadosa. distócicbs. dolor. duración y anormalidades. hipotensores. Hemorragia inter menstrual.HISTORIA GINECOLOGICA Lo más valioso para la evaluación de una paciente es una buena historia clínica. metrorragia. menopausia. ovarios poliquísticos. tumores del ovario. duración. Historia Menstrual: Debe Ser detallada y exacta. Amenorrea: puede ser: a) Primaria: funcional u orgánica (himen impeforado. infeCciones y lesiones. leucorrea y dolor. alergia. afecciones orgánicas. intervalo. Uña historia detallaáa y minuciosa. paftos normales o partos. trastornos funcionales. seguida de un buen examen. niños vivos. irritante y que produce prurito.) b) Secundaria: embarazo. La historia debe ser concisa.g. Fechas de la última y penúltima regla. Debe seguirse un sistema comenzado por la pregunta: iPor qué razón consulta? Es impoñante darle la oportunidad a la enferma de describir su enfermedad. diabetes. Para tomar una buena historia clínica se necesita tiempo y paciencia. pues puede ayudar al diagnostico: l. Cuando hay embarazo. tumores del útero y ovarios. trastornos hemorragiparos. puede ser moniliasis. Historia Obstétrica: es muy importante investigar los embarazos anteriores. abortos. Caracteres de los paftos y puerperios Es muy impoftanie invesiigar' las lesiones urinarias q. cantidad. afecciones del tiroides. infecciones. operaciones previas. Número de embarazos. etc.n. debe investigarse por el frotis y el cultivo. considerar el abofto.

material para Citología. Es aconsejable administrar un enema unas horas antes del examen para vaciar el recto Al llegar la consultorio se harán examenes de orina investigando: glucosa. sedimento. jeringas. completándose con el examen citológico de Papanicolau para descaftar el cáncer Evitar el examen durante la menstruación a menos que sea una emergencia o tenga indicación precisa. cureta de Novak. Las contracciones dolorosas en el hipograstrio pueden ser debidas a dismenorrea o aborto. Vestida la enferma únicamente con una camisa de hospital se le proveerá de una sábana. catéteres y sondas vesicales. Para apreciar la dismenorrea es preferible examinar inmediatamente antes o durante los dos primeros días de la menstruación. especialmente cuando se comprueba monilia. endometriosis. En caso de hemorragia debe practicarse. Si hay síntomas urinarios este examen se hará por cateterismo o muestra limpia. torsión de un quiste del ovario. La dismenorrea primaria indica que hay ovulación. valvas. mal oliente. reacción y densidad. amarillo-verdosa. pinza de Hegar. Una enfermera deberá ayudar al examen. es debido a la tricomoniasis. pinza uterina. divefticulosis. La dismenorrea secundaria puede ser debida a tumores obstructivos (miomas). hemorragia del cuerpo lúteo (mitaá Oel ciclo) El dolor bilateral puede ser debido a infecciones. t2 La secreción irritante. Puede apreciarse un dolor orgánico por la expresión facial de la enferma. La enferma no debe aplicarse medicación o lavado vaginal los dos días previos a su examen. LiT:[tñi:¿'5'3:¡tosomático: pero debe descarrarse cuarquier causa orsánica INSTRUCCIONES PARA EL EXAMEN GINECOLOGICO Debe practicarse periódicamente cada seis meses en toda mujer mayor de 35 años. pues ésta puede ser debida a un abofto o a un cáncer. salpingitis. Para investigar la infertilidad es mejor practicar el examen un poco antes o durante las 12 primeras horas de la menstruación. Dolor: el grado y tipo de dolor sólo puede obtenerse por la información que da la paciente. Debe investigarse diabetes como causa del prurito genital. endometriosis. consíntomas más acentuados después de la regla. salpingitis. bujías. Rh y grupo sanguíneo. serología. Examen de sangre: hematocrito. pinza de biopsia de Gaylor o Gusberg. Materiales e instrumentos Mesa de examen. El dolor unilateral puede ser producto por un embarazo ectópico. etc. por la resistencia muscular y por la reacción de la paciente a los métodos de exploración. etc. leucograma. material para frotis vaginal. Hb. estenosis ceruical adquirida. aún cuando se puede localizar y aumentar por el examen. albúmina. . espumoso. lámpara de pie. histerómetro. especulo de Graves. (espátula de Ayre). apendicitis. el examen directo lo confirma La Leucorrea puede ser debida al hemophilus vaginalis.

abdomen. Luego se pasa al examen del útero investigando tamaño. su f'rjeza a la piel. réctocele. Si hay leucorrea es preferible comenzar por la introducción del especulo no lubricado. presencia de tumores. se aprecia la resistencia del periné o presencia de Cistocele. por la inspección. el grado de descenso del cuello y útero. tensión arteriáI. posición. sensibilidad. en la línea media. cubrir con una sábana y dejando al descubierto solamente la región perineal. practicando el cateterismo en caso necesario. por la palpación estando la enferma acostada.icrsión. Es muy importante practicar el tacto recto-vagino-abdominal con el dedo medio . hacer expresión de la uretra de adentro hacia el meato: se palpan las glándulas de Bar investigando la presencia de quistes. Después a lós anexos. En caso de positividad.moraciones' ta p. En las enfermas de m?s de 3'5 años se hará la citología de Papanicolau con Ia espátulal de Ayres. talla. Este examen se ayuda con la otra mano deprimiendo el abdomen a manera de practicar una palpación combinada abdomino-vaginal. apreciar eltamaño. consistencia. revisión de aparatos y sistemas. la presencia de quistes de Garther en la vagina: Se examina el cuello: consistencia. apreciando su tamaño. presencia de pótipos y tumores. los derrames y las zonas timpánicas. etc. Senos: debe practicarse un examen cuidadoso. el aspectorojo y estriado de una vaginitis. percusión y auscultación La ascitis hace prominencia en los flancos. al músculo. palpación. recogiendo las secreciones cervicales y del fondo del saco (la citología es -rn pósitiva en 95 a 98olo en el cáncer del cuello y en un 50o/o €n el cáncer del endometrio). el dolor y tumores. luego. el pezón. Se debe esta seguro que la vejiga está vacía.. ulceraciones. La palpación se practica con la mano extendida presionando contra la caja torácica. a la pur. peso. tricomonas y monilias. la forma.d costal: debiendo completarse con la palpación cuidadosa de la axila. haciendo énfasis en el examen de los senos. la resistencia muscular y las tu. completar el estudio con la biopsia. be práctica la expresión del pezón. Se aprecio el aspecto iosado de la mucosa sana. se comprueba el estado del himen. rasgaduras. temperatura. Se práctica la inspección de los genitales externos investigando varices. separando los labios se introducen dos dedos en la vagina. el aspecto de queso de la moniliasis. adelgazado y sangrante de vaginitis post menopáusica.iu. posición. si et liquido es oscuro o rojo se hará estudio citológico de éste investigando la presencia de papiloma o carcinoma Abdomen: el examen r. un fibroma o quiste del ovario. deprimiendo la pared vaginal posterior y el périné y haciendo pujar a la enferma. investigando la consistencia. posición. 13 Debe practicarse el examen físico completo. tomando pulso. Si nry tumoración se investiga su movilidad. primero por la inspección con la enferma sentáda. el epiteiio atrófico. Luego. Por la auscultación se püede apreciar el foco fetal y el peristaltismo EXAMEN GINECOLOGICO Se coloca la enferma un una mesa de examen en la posición de litotomía. Después. La palpación permite apreciar el dolor. tumoraciones.. pelvis y recto. inflamación. para tomar un frotis de las secreciones vaginales y buscar por el examen directo. la secreción amarillo-verdosa y espumosa de la tricómoniasis.

Cuando hay duda acerca del estado del recto se debe hacer el examen con el rectoscopio o el sigmoidoscopio y su fuera necesario. Debe obtenerse un buen relato de cada embarazo. pudiéndose apreciar mejor el parámetro. malformaciones uterinas. la histerosalmpingografia (casos de esterilidad. embarazo abdominal. pielograma endovenoso o retrógrado y en algunos casos. hemorragia. 6) raza. también tienen indicación. tomando nota del número de embarazos o gravidez de los partos a . se hará el examen rectal. 5) lugar de nacimiento. Puede usarse la cureta de Gaylor o de Gusberg deben tomarse las biopsias de preferencia en la unión del epitelio columnar y escamoso. tricomonas y monilias. amenorrea. En caso de leucorrea en niñas. etc. Biopsia Cervical: está indicada cuando hay áreas sospechosas. el tratamiento debe hacerse inmediatamente. permite apreciar el estado del recto y alcanzar una altura mayor que con el abdomino-vaginal. la insuflación de las trompas o prueba de Rubin. después de estos procedimientos. en caso contrario. B) número de su ficha. Los frotis bucales. un papanicolau positivo o una prueba de sehiller positivo (aplicación de solución de lugol). S¡ la biopsia es positiva.). En caso necesario pueden emplearse otros procedimientos como la dilatación y curetaje. se puede practicar biopsias y examen vaginal cuando el himen lo permite. etc. además del examen recta. Estudios especiales: en casos de amenorrea se puede investigar en la orina de las 24 horas los l7-cetosteroides y la gonadotropina. Se puede usar vaginoscopio o el cistoscopio de Nelly. 3) estado civil. si hay sangramiento. Las primeras menstruaciones son muy abundantes o irregulares y por lo general se regulan espontáneamente dentro de unos seis meses a un año. 7) fecha. tan pronto como crea estar embarazada. puede practicarse estudio del aparato urinario por cistoscopía. con el enema de bario. 2) edad. es conveniente dejar un tapón vaginal por 6 u 8 horas. HISTORIA OBSTETRICA Toda mujer. se tomará frotis y cultivos investigando infección gonocóccica. ligamentos útero- sacros y anexos. En casos de trastornos urinarios: frecuencia. 4) ocupación. para evaluar la sexo cromatina nuclear. incontinencia de orina. cistitis. pero cuando el sangramiento es exagerado puede practicarse dilatación y curetaje. etc. debe visitar a un obstetra en su consultorio privado (o en un consultorio Prenatal) Historia Obstétrica: se debe tomar datos generales de la enferma: 1) nombre. se puede practicar el examen vaginal con un solo dedo. se investigará la presencia de cuerpos extraños en la vagina. Examen bajo anestesia: cuando no se puede hacer el diagnóstico por los procedimientos ya mencionados se debe practicar el examen pélvico bajo anestesia. Se practicará la biopsia del endometrio con la cureta de Novak en casos de esterilidad. etc. 9) dirección y teléfono Historia de embarazos anteriores. enema de bario. Cuando el himen está intacto.. debe hacerse la conización del cuello. invasión de la pelvis. y si es amplio. si es dudoso. colpotomia. 14 introduciendo el dedo anular en el recto y el índice en la vagina. la culdoscopia. cara posterior del útero.

hipertensión.'sífilis. dolor. amigdalitis Oídos Secreción. conforme u*ur. edema. desprendimiento de Ia retina' Nariz: obstrucción nasal. parto proroñóioó. y vivos. dolor' tipo' regularidad Historia o no de las reglas. gonorrea.áuru.y acomodación' Es examinan los o¡os. la constitución de la enferma.. puerperio e infección' La laceraciones. enfermedades nerviosas (itaxia. nefritis. movimientos fetales' várices. tipo sanguíneo Y Rh. si fue espontáneo u operatorio' la duración del importancia a las . düración. estado del tímpano. iifo¡d.!r-ri^. si át uitu.' .orni. amigdalitis' Historia médica: (personal de la enferma): rubéola. Ñá*ur.. influencia. etc' Cuello fisiológica durante el embarazo' bocio' etc' firo¡Oás. . hepatitis' .^. pigmentación. el carácter del trabajo. transfusiones sangrin.iráioputiut. tácies.reflejos a hemorragias muy importante el fondo de ojo: vasocónstricción.A. leucorrea. dolor . escarlatina. palpación: consistencia. expresión de pezón y secreción Axilas Palpación investigando ganglios y tumorac¡ones .orá. aboftos niños y rrgái del parto. tuberculosis peso. flaca u joven o que su eOá¿.rina menstrual: menarquia. conformación y lesiones del cráneo' Se la luz.orólicaciones del trabaio. pulso. cantidad. calambres.. amibiasis. lordosis. . tumoraciones. respiraciones' Examen físico: se toma el peso. tamaño. T. anórexia. si parece más nutrición. Luego el año y término o paridad. vóiniios. Senos tnspe-cc¡ón: forma.. raquitismo. la durbción del embarazo sus complicaciones: toxemia' hemorragia.. y estado de la dentadura. hemorragias. abdominal. Afecciones respiratorias: reumatismo. fecha presunta del partoo conforme la regla y pirosis. ingurgitación venosa lorax Configuración y del pezón.dándole trabajo. Embarazo actual: fecha última regla. tuberculosis. visuáes. pielonefritis' neumonías. hipertrofia adenopatías. iotoiaciOn de lasconjuntivas. difteria. indigestión. talla. temperatura. pequeña. luhbalgia.' edemas. aumento excesivo constipación. aíergias. iñfecciones locales (erisipela' abscesos) diabetet. su Es muy importante un examen general apreciando obesa. forma tamaño areola. adenopatías' más vieia deformidades. estado de salud' serología' Datos sobre el marido: edad. altura. de los partos prematuros. y embarazos múltiples' hemorragia. diabetes' lues' Historia de cardiopatías. ¡ntet uto. Las comflicaciones del condición del niño al nacer y su estado actual' sobre todo respecto a distocia Historia Familiar: Paftos de la madre y sus hermanas. ocupación. tos. y congestión durante el embarazo Boca Higiene.us. Iut. trastornos insomnio.ábera. escoliosis. epilepsia). hemorragia.. paludísmo.n.nru por la . Enfermedades herebitarias: hipeftensión. flatulencia. ñü. etc' El examen . exudados' retinianas. cloasmas. el aspecto de la piel. pielitis. disnea.

hay que presionar fueftemente con una mano mientras se palpa con la otra. debe hacia los pies de la enferma y con la punta de los dedos de cada "er mano práctica presión profunda en dirección del eje del estrecho superior. contracciones. le de una pelota dura. En la embarazada es frecuente encontrar taquicardia y un soplo sistólico suave en la punta. Tercera Maniobra Se torna ta porción inferior del abdomen encima del pubis. Si la cabeza está encajada debe practicarse la 4ta.irregular y nodular. mientras que lJcabeza. percusión y auscultación: es frecuente la disnea de esfuezo Abdomen Inspección: forma. En caso de soplo orgánico consultar con el especialista pulmones Inspección. riñones. En las personas delgadas esta palpación es fácil pero en las obesas o cuando hay gran cantidad de líquido amniótico. Es muy importante la presencia y ayuda de una enfermera Primera Maniobra: el erom¡n-oOor colocado a la derecha y viendo hacia la cara de la paciente. eje. Si la que se presentó no está encajada esto completa el examen. redondeada y móvil. el recto y estará acostada en una mesa de examen o en una cama firme. cicatrices pigmentación. Si la parte que se presenta no está encaiada se aprecia un objeto móvil que es generalmente la cabeza. si ésta está hacia el lado de las pequeñas partes se trata de una presentación de vértice flexionado. Se debe palpar cuidadosamente para investigar la prominencia mayor:. Las nalgas dan una sensación de tumoración grande. palpación y auscultación. resto de abdomen Palpación: del bazo.. En un lado se aprecia la resistencia firme de la espalda y la columna del feto y en el otro las pequeñas partes. Percusión: del hígado . hígado. Si se . pero si esta prominencia se encuentra del mismo lado de la espalda se trata de una cabeza extendida en presentación de cara. hernias y tumores útero Se palpa el fondo uterino midiendo su altura sobre el pubis. transversal o posteriormente. palpación. debe haber vaciado la vejiga y si es posible. palpa con los dedos de las dos manos el fondo del útero para apreciar la parte fetal que ocupa. mamoleaduras o estrías. . la cual es dura y rédondeada. bazo. TECNICA DE PALPACIóN para la palpación obstétrica se recomiendan las 4 maniobras de Leopold: la paciente debe estai desvestida. t6 Corazón Inspección. entre el pulgar y los otros dedos de la mano derecha. Maniobra. cubiefta con una camisa de hospital y una sábana. prominencias o tumoraciones. Cuafta Maniobra Eljrédi. Segunda Maniobra: C"n las palmas de las manos se practica suave presión en ambos lados del abdomen. De esta manera se determina en qué lado está situada la espalda y si esta está situada anterior. diástasis. su forma.

Cuando dejá du¿as. Eh las presentaciones de vértice y nalgas los latidos fetales se transrñiten con la pared uterina ñoi fu porción . En las presentaciones de vértice la prominencia está en el mismo lado que ls pequeñas partes y en la de cara en el mismo lado que la espalda' La facilidad con ir. etc.tpinut. una cuerda redondeada que corresponde al ligamento redondo Auscultación: la auscultación ayuda dando información sobre la presentación y p"*'ór. rasgaduras. en las posteriores. Durante las contracciones uterinas se puede distinguir. se puede medir en este momento el d¡ámetro bituberositario con el compás de Thomas o de Williams.anteriores el foco se oye cerca de su línea medijy lateralmente. Previamente la enferma debe vaciar la vejiga y si es posible haber evacuado recto por medio de un enema. etc. el hombro anterior del niño puede diferenciarse tercera maniobra. monilia. r.gestación.onre*u del feto (espalda) que está en contacto de véftice se oyen mejol Vi tiu'r¿r del tórax en la de cara. Investigando secreción. s¡eñte la prominencia cefálica indica el grado de descenso.antero superior el ombligo de la paciente.t. una mano se detiene más pronto que la otra por la prominencia redondeada de la cabeza. con la enferma en posición de litotomia cubierta a manera de dejar expuesta sólo la región perineal. que Ia enferma regrese dos semanas más tarde o practicar una prueba biológica de embarazo. quistes.. insertar en su vagina un especulo sin lubricante y tomar un frotis de las secreciones vaginales y ceruicales para un examen directo y cultivo. En los casos difíciles. Cuando la cabeza por la ha descendido a Ia pelvis. la áO¡ografía es muy útil. Examen Vaginal:' al principio 'hacer del embarazo sirue para confirmar la. be lleva a cabo en una mésa de examen. unormalidades. escoriacionés. várices. edema.iát¡. También es deseable hacer el frotis de Papanicolau o citológico. investigando tricomonas. sobre todo en los casos de leucorrea. varices. gonococo. generalmente entre la espina ilíaca. el vért¡ce no ha descendido se puede i. cicatrices. edema. En la presentación de nalgas la palpación es más confusa ¡á jalpación del abdomen durante los últimos meses del embarazo Y durante el trabajo dan una información importante sobre el grado de descenso de la cabeza. Se examinan los genitales externos: coloración. En las occipito. En las presentaciones y en el hombro anterior. 1"1 trata de la cabeza. al nivel de m¡en[ras la prominencia cefálica es palpable. Cuando hay desproporción entre la cabeza y la pelvis. Se separan los labios y se insertan el índice y dedo medio lubricados en la vagina.. Bartolin con el pulgar afuera de la vulva y dos dedos en -deprime de Se palpan las glándulas la vagina. a nivel del anillo inguinal interno de cada lado.r-. ááturrinur ésta por el grado en que la cabeza sobresale de la sínfisis. Se examinJ las extremidades inferiores: deformidades. Se con dos dedos la pared posterior de la vagina y el piso perináal pidiendo a la enferma que haga esfuerzo por investigar la tonicidad y .iindad d'el ombtigo de la madre. pus o Se hace la expresión de la uretra de adentro hacia el meato. mientras que la otra desciende más profundamente en la pelvis. Es recomendable. En las presentaciones de nalgas el foco se encrentra en la u.

consistencia. paftes fetales. 18 res¡stenc¡a del periné. guiándose por las suturas y fontanelas. Se palpa el cuello para determinar su tamaño. se mide el diámetro bituberoso o bisquial y el diámetro sagital posterior. Tercer Maniobra Los dedos se pasan a la extremidad anterior de la sutura sagital para determinar cuál es la fontanela que está tocando. la pequeña fontanela sirve de guía para determinar la posición. tumores. en la de nalgas. Sustrayendo 1.5 cms se obtiene el conjugado verdadero. EXAMEN VAGINAL ESTERIL Primera Maniobra: Separando los labios con los dedos de la mano izquierda se introducen dos dedos en la vagina y se dirigen hacia la presentación para determinar si se trata de vértice. signo de Hegar (se aprecia con los dos dedos vaginales deprimiendo el fondo del saco posterior y con la mano abdominal deprimiendo la cara anterior del istmo uterino. En la presentación de vértice. la movilidad del coxis. Luego se practica el examen rectal investigando hemorroides. Medida del conjugado: con el codo apoyado en la rodilla se introducen los dedos de la vagina y con suavidad se lleva la extremidad del dedo medio hasta que toque el promontorio. hacia el sacro. consistencia. Durante este movimiento se cruza la sutura sagital. elsacro. Cuando el embarazo tiene más de 7 meses. luego se sube la mano contra el pubis y con el índice de la rñano opuesta se marca el punto en el pubis entra en contacto con el índice de la mano vaginal. Finalmente. La pequeña fontanela estará en un extremo de ésta y la grande en el otro. etc. en la de cara. el examen vaginal no es muy concluyente con respecto a la presentación y posición del feto. pólipos y grado de dilatación. cuando la vejiga está llena. con ropa y guantes estériles. simetría. Durante el trabajo se prefiere el tacto rectal. signos de embarazo que muestran el reblandecimiento del istmo. posición. tumores. cara. forma. Durante el embarazo. del cuello y del recto para establecer si hay cistocele o prolapso. la prominencia de las espinas ciáticas. fisuras. durante el trabajo el cuello está dilatado y permite determinar la posición. las tuberosidades . posición. Al pedir que tosa a la enferma. porque el cuello todavía está cerrado. nalgas y hombro Segunda Maniobra En la presentación de vértice los dedos se llevan primero hacia arriba detrás de la sínfisis y luego atrás. la conformación del ángulo púbico y la medida conjugado diagonal. grado de descenso de la vejiga. puede apreciarse.5 cms. Luego se palpa el cuerpo del útero investigando: tamaño. sólo en los casos en los cuales el recto no dé los datos necesarios se practicará el examen vaginal usando toda la asepsia y antisepsia. si hay incontinencia de orina. Esta medida es elconjugado diagonal que mide normalmente L2. laceraciones. Se palpan los anexos investigando el tamaño. de manera que los dedos de ambas manos compriman la porción reblandecida del istmo. se puede practicar la evaluación interna del canal genital investigando la altura e inclinación del Pubis. la conformación del sacro. el mentón. etc. se mide la distancia entre el índice al extremo del dedo medio.

hábitos . Estructura básica de la Historia clínica ANAMNESIS 1.1 DATOS PERSONALES O DE IDENTIFICACION a) Nombre completo b) Edad c) Sexo d) Ocupación e) Estado civil 0 Fecha de nacimiento g) Domicilio y número de teléfono h) Raza i) Nacionalidad j) Escolaridad k) Religión 1) Fecha de Ingreso al hospital y hora m) Fecha de historia y hora n) Lugar donde se realizó 1.3 Presente enfermedad o enfermedad actual (Lógica. patológicos c.rnenes de gabinete que confirmen su impresión. precisa y concisa) 1. fisiológicos b.2 MOTIVO DE LA CONSULTA (consulta por) 1. cuÍAs DE TUTonÍes Guía de Tutoría # 1 Historia Clínica ESTRUCTURA Y FORMA Definictón a La historia clínica (HC) es el documento legal en el que se anotan los signos y sintomas y procedimientos que se le realizan al paciente. de medio ambiente d. de datos clínicos y de laboratorio exá. cronológica. 20 vrr. Pertenece al paciente y lo custodia la institución de salud Describe y caracteriza los signos y sintomas que permitan desarrollar una lista de hipótesis de enfermedad que someterá a prueba mediante la búsqueda subsecuente.4 Antecedentes personales a.

percusión d. Inspección b. Palpación c. Temperatura' (Curvas) . auscultación 3. valores normales. (partes del Iénsiómetros yiipo. consideraciones diagnosticas 6. su uso y las diferentes técnicas de medición de los signos vitales con sus variantes normales Y la fisiopatología.2. (valóres normales y variantes por edad). Evolución diaria 7. pulso (Tipos de pulso) frecuencia respiratoria (tipos de respiración). Resumen semiológico 5. Examen flrsico a.) frecuencia cardíaca. presión arterial. resumen Semiología de Signos Vitales Obletitn General Conocer los equiPos. Semlología de los slgnos vltales: Peso (Britd talla en cm y superficie corporal en mts. de TA. confiabilidad de los hallazgos fisicos 4. sitios de toma..