PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOJONG
Jalan Raya Sawit Bojong Km 31 Bojong – Purwakarta
Kode Pos 41164
Email: pkm.bojong@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUKESMAS BOJONG
KABUPATEN PURWAKARTA
Nomor : /SK/PKMB/ /2017

TENTANG
PENETAPAN TIM SURVEI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOJONG,

Menimbang :
bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada
masyarakat. Oleh karena itu perlu ditetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai
dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan
kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan
mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses
pemberdayaan masyarakat;
bahwa penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan
dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh
masyarakat, sektor terkait, dan kegiatan survei mawas
diri, serta memperhatikan data surveilans untuk
kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas
(community health analysis) sebagai bahan penyusunan
rencana Puskesmas
a. bahwa sebagaimana pada point a dan b maka perlu
dibentuk tim survei ;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point c,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Bojong;

Mengingat :
a. Undang- Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116,
tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
b. Undang- Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor
112);
 c. Undang- Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 140,
tambahan lembaran Negara Nomor 5063);
d. Undang- Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang
Pemerintah;
e. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2012 nomor 193;
f. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun
2013 tentang Jaminan Kesehatan Nasional;
g. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi nomor 35 tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusun Standart Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintah;
h. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
i. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
j. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016
tentang Manajemen Puskesmas;
k. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 59 tahun 2015
tentang Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BOJONG

TENTANG PENETAPAN TIM SURVEI

KESATU : Daftar nama yang dimaksud pada diktum kesatu adalah

seperti terlampir dalam keputusan ini

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
di kemudian hari terdapat perubahan,
pembatalan,pencabutan ketentuan, dalam penerapannya,
maka akan diadakan revisi sebagaimana mestinya

Ditetapkan di PURWAKARTA
pada tanggal
KEPALA UPTD PUSKESMAS BOJONG,

DIDIN SUPARMAN

LAMPIRAN
 KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BOJONG
NOMOR : /SK/PKMB/ /20
TENTANG PENETAPAN TIM PERENCANAAN

DAFTAR NAMA TIM SURVEY PUSKESMAS BOJONG

NO NAMA JABATAN TUGAS, WEWENANG, TANGGUNG JAWAB

1. Ketua Mulyono 1. Tugas
Mengkoordinasikan kegiatan survey
2. Wewenang
Memberikan pengarahan dalam persiapan
kegiatan survey
3. Tanggung Jawab
Mempertanggung jawabkan hasil survey ke
Kepala UPTD Puskesmas

2. Sekretaris Cucu Yulia 1. Tugas

Menyiapkan Lembar kuesioner untuk
survey
2. Wewenang
Mengalokasikan anggaran Survey
3. Tanggung Jawab
Membuat laporan kegiatan hasil survey

3. Anggota Cucun 1. Tugas

Tim Survey Mashubah Menyebar kuesioner
Kepuasan Reni 2. Wewenang
Pelanggan Anggraeni
Merekap hasil survey
Silva Yulia
Eni Harnaeni 3. Tanggung Jawab
Neneng Melaporakan hasil survey ke ketua
Rinawati
4. Anggota Sutraeni 1. Tugas
Tim Survey Hj Nining Menyebar kuesioner
Kebutuhan dan Hj Ida 2. Wewenang
Harapan Cucu yulia
Merekap hasil survey
Masyarakat Eka
Reni A 3. Tanggung Jawab
Melaporakan hasil survey ke ketua