You are on page 1of 2

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Di
Sukabumi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama Lengkap : ..............................................................................
2. Alamat Rumah : ..............................................................................
..............................................................................
3. Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................
4. Jenis kelamin : ..............................................................................
5. Tahun Lulusan : ..............................................................................
6. Nomor STR : ..............................................................................
7. Masa Berlaku STR : ..............................................................................
8. Nomor Rekomendasi PATELKI : ..............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi
Laboratorium Medik dengan lokasi :
9. Praktik Ke-1
a. Nama dan Alamat Praktik : ..............................................................................
b. Hari Praktik : ..............................................................................
c. Jam Praktik : ..............................................................................
10. Praktik Ke-2
a. Nama dan Alamat Praktik : ..............................................................................
b. Hari Praktik : ..............................................................................
c. Jam Praktik : ..............................................................................
d. No. SIP Ke-1 : ..............................................................................
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
a. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
b. Surat keterangan sehat fisik dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua)
lembar;
d. Rekomendasi dari PATELKI ;
e. Surat Keterangan dari Puskesmas Setempat;
f. Fotokopi KTP Pemohon;
g. Surat keterangan dari pimpinan sarana;
h. Fotokopi ijasah yang dilegalisir asli;
i. Fotokopi SIP ke -1 (jika sudah memiliki)
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

................................., .................................... 20 ....
Pemohon,

......................................

...... 6 Surat Keterangan dari Puskesmas Setempat............... 5 Rekomendasi dari PATELKI........................... 20............. .......... 1 ....... Surat keterangan sehat fisik dan tidak buta warna 3 dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik...................... Sukabumi. 8 Surat keterangan dari pimpinan 9 Fotokopi ijasah yang dilegalisir asli............... 7 Fotokopi KTP pemohon............ Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 4 (empat) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar.Surat Tanda Terima Berkas Pengajuan Izin : Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik Nama : ............... No Telp : ........................... 10 Fotokopi SIP Ke-2 11 Map Hijau muda Catatan : 1......................... Yang Menerima Yang Menyerahkan __________________ _______________________ NIP...................... Berkas Telah diterima dan diperiksa dengan LENGKAP/TIDAK LENGKAP 2................... NO Uraian Ada Tidak Keterangan 1 Surat Permohonan dengan huruf kapital 2 Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir..............................................