You are on page 1of 3

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y terapéutico


de la astenia en un paciente con artritis
reumatoide
J. Campos Esteban y J. Mulero Mendoza
Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen


- Astenia La astenia es un síntoma que afecta a más del 90% de los pacientes con artritis reumatoide (AR).
- Fatiga Aunque en general va ligada al dolor y a la depresión, puede ser síntoma de múltiples procesos re-
- Artritis reumatoide lacionados o no con la AR. Es necesaria una cuidadosa anamnesis y exploración física, así como
una serie de pruebas complementarias iniciales para distinguir en primer término si la astenia es
debida a la propia actividad de la enfermedad o a otro proceso, prestando atención a síntomas
añadidos. El tratamiento es complejo y requiere considerar aspectos orgánicos y psicosociales.
Los fármacos modificadores de enfermedad y los tratamientos biológicos han demostrado eficacia
sobre la astenia en los pacientes tratados, pero deben tenerse en cuenta los sesgos de indicación.

Keywords: Abstract
- Asthenia
Diagnostic and therapeutic protocol of asthenia in the rheumatoid arthritis
- Fatigue
patient
- Rheumatoid arthritis
Asthenia is present in over 90 percent of patients suffering rheumatoid arthritis (RA). It is usually
related to level of pain and depression, but it may be the hallmark of multiple disorders, related or
not to RA. A comprehensive medical history and physical examination and a core set of comple-
mentary tests are needed to distinguish in a first step whether it is caused by disease activity or it
is due to an unrelated disorder. Treatment is often complex, and both organic and psychosocial is-
sues must be addressed. Disease modifying drugs and biological therapies have showed efficacy
on asthenia in patients with RA, but indication bias have to be considered.

Introducción Diagnóstico
La astenia (del griego, ausencia de fortaleza) es un síntoma Historia clínica
complejo de gran relevancia en la artritis reumatoide, pues
afecta a más del 90% de los pacientes, de los cuales entre el El primer paso consiste en la identificación clara del síntoma
20-40% lo clasifican como problema relevante1,2. A menudo y sus características, pues con frecuencia el paciente emplea-
se presenta a diario y puede causar el mismo impacto funcio- rá distintas palabras para referirse a él, como fatiga, cansan-
nal que el dolor. cio o malestar que, aunque tienen matices propios, general-

1884  Medicine. 2013;11(30):1884-6

07 PROTOC 3 (1884-1886).indd 1884 20/03/13 11:39


PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA ASTENIA EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE

mente pueden ser incluidas conceptualmente dentro del humana [VIH], virus de la hepatitis B [VHB] y C [VHC], virus
término médico astenia, que hace referencia a la sensación de de Epstein-Barr [VEB] y citomegalovirus [CMV])
fatiga sin esfuerzo que la justifique2-4. En general, habrá refe- Posteriormente, si no se ha alcanzado un diagnóstico, y
rencia a sensaciones vagas relacionadas con tres componen- en función de los síntomas añadidos, serología de otras en-
tes: aparición de las mismas tras tareas que previamente no fermedades infecciosas (VHS-6, Brucela, Toxoplasma, sífi-
las originaban, sensación anticipada de incapacidad para rea- lis…), pruebas electrofisiológicas y de imagen específicas.
lizar una actividad y un estado mental de dificultad para la Una elevación de la velocidad de sedimentación globular
concentración, pérdida de memoria y labilidad emocional. (VSG) desproporcionada respecto a los hallazgos de la ex-
El paso siguiente es la temporalidad del síntoma, en la ploración física obliga a la investigación de procesos sobrea-
que diferenciaremos cuadros agudos (menos de un mes), ñadidos como causa de la astenia.
prolongados (entre 1 y 6 meses) y crónicos (más de 6 meses),
su predominio horario (cuando la causa es orgánica suele
empeorar por la tarde, y aliviarse en parte con el reposo) y su Tratamiento
intensidad (si el origen es funcional hay mayor tendencia a
ser fluctuante o intermitente). El abordaje del tratamiento de la astenia en el paciente con
Se debe realizar una anamnesis detallada sobre el ritmo de artritis reumatoide, una vez descartada la presencia de otras
vida previo y actual, la actividad actual de la artritis (dolor e in- causas, debe efectuarse tanto desde el punto de vista orgánico
flamación articular) e investigar la presencia de síntomas asocia- como psicosocial.
dos que, como en cualquier otro paciente, constituyen “bande-
ras rojas (red-flags) que nos alertarán sobre la presencia de otros TABLA 1
procesos: la pérdida de peso significativa, la fiebre, la dificultad Causas de astenia en pacientes con artritis reumatoide
respiratoria o la percepción de crecimientos ganglionares. Debidas a la AR
Puede ser de ayuda para la caracterización de la intensi- Sinovitis
dad y cualidades de la astenia el empleo de escalas analógico Dolor
visuales y, en ocasiones, pruebas más complejas estructuradas Anemia de enfermedad crónica
como el Medical Outcomes Study Short Form 36 (SF-36). Procesos asociados con frecuencia a AR
Anemia de cualquier origen
Depresión
Exploración física Fibromialgia
Problemas psicosociales
Debe realizarse una exploración física completa, tanto general Sedentarismo
(con especial atención a la presencia de adenopatías y hepa- Infecciones
toesplenomegalia) como del aparato locomotor, que nos per- Neoplasias

mitirá valorar el dolor y la actividad inflamatoria articular. Afectación intersticial pulmonar


Síndrome de Felty
Cirrosis biliar primaria
Hepatitis autoinmune
Diagnóstico diferencial Fármacos (especialmente los opioides, pero también corticoides, FAME, biológicos…)
No relacionadas con la AR
Aunque en la mayor parte de los casos la astenia en la artritis Hipotiroidismo
reumatoide va ligada primariamente a la intensidad del dolor Hipertiroidismo
y a la depresión, y secundariamente a la actividad inflamato- Alteraciones del eje suprarrenal
ria, el objetivo del proceso diagnóstico será determinar si el Neoplasias y sus tratamientos
origen de la astenia está relacionado con dicha actividad in- Diabetes
flamatoria propia de la enfermedad, con causas relacionadas Trastornos hidroelectrolíticos
o secundarias a la artritis reumatoide o bien con la presencia Infecciones (tuberculosis, endocarditis, hepatitis, VIH, abscesos ocultos…)
de otros procesos sobreañadidos (tabla 1). Paradójicamente, Enfermedad inflamatoria intestinal
la afectación no erosiva parece relacionarse con mayor fre- Enfermedad celiaca
cuencia con la astenia5. Enfermedad de Parkinson
Esclerosis múltiple
Miopatías

Pruebas complementarias Insuficiencia cardiaca


Trastornos del sueño
Fatiga crónica
Se realizarán en función de la sospecha diagnóstica (fig. 1) pero,
Sedentarismo
en general, incluirán de inicio la realización de una analítica
Problemas psicosociales
general (hemograma y bioquímica hepatorrenal, glucemia, io-
Causas psiquiátricas (depresión, ansiedad, trastornos somatomorfos, trastornos
nograma, función tiroidea y del eje hipofisoadrenal, perfil férri- de la conducta alimentaria)
co, creatinquinasa), sedimento de orina, marcadores inflamato- Fármacos (sedantes, hipnóticos, anticomiciales, salicilatos, bloqueadores beta,
antihistamínicos
rios (velocidad de sedimentación globular y/o proteína C
AR: artritis reumatoide; FAME: fármacos modificadores de la enfermedad; VIH: virus
reactiva) y serologías víricas (virus de la inmunodeficiencia de la inmunodeficiencia humana.

Medicine. 2013;11(30):1884-6  1885

07 PROTOC 3 (1884-1886).indd 1885 20/03/13 11:39


ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)

Astenia en paciente con AR

Historia clínica y exploración física

“Red flags”: pérdida de peso, fiebre, disnea,


Efectos secundarios de fármacos
adenopatías, VSG elevada desproporcionada

Pruebas diagnósticas iniciales


(ver texto)

Relacionada con AR y procesos No relacionada con AR


asociados (ver tabla 1) (ver tabla 1)

Tratamiento farmacológico Tratamiento específico


de la enfermedad

Abordaje psicosocial

Terapia física

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.   Protocolo diagnóstico y terapéutico de la astenia en el paciente con artritis reumatoide.


AR: artritis reumatoide; VSG: velocidad de sedimentación globular.

A nivel orgánico, debe ajustarse el tratamiento físico y Bibliografía


farmacológico de la enfermedad. Los datos de estudios ob-
servacionales y ensayos clínicos aleatorizados controlados •  Importante ••  Muy importante
muestran una disminución de la astenia en los pacientes tra-
tados tanto con fármacos modificadores de la enfermedad ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
(metotrexato y leflunomida) como con las terapias biológi- ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
cas, lo que pone de manifiesto la importancia del control del ✔ Epidemiología
dolor y la actividad inflamatoria, aunque generalmente el
control del síntoma es parcial y es preciso tener en cuenta la  1. Fatigue in Rheumatoid Arthritis. Research Strategy Meeting Report.
existencia de sesgos de indicación. Los anti-TNF podrían Chancelor´s Conference Centre, University of Manchester, 9-10 Novem-
ber 2008.
añadir un efecto a nivel central directo en las vías de neuro-
✔ 2. Swain MG. Fatigue in chronic disease. Clin Sci. 2000;99:1-8.
transmisión del dolor5,6. El tratamiento anti-IL6, por sus •
 3.   Hewlett S, Cockshott Z, Byron M, Kitchen K, Tipler S, Pope D,
Hehir M. Patients´ perceptions of fatigue in rheumatoid arthritis:
efectos directos sobre esta molécula y sobre la vía de la hep- overwhelming, uncontrollable, ignored. Arthritis Rheum. 2005;
cidina, podría ser particularmente eficaz sobre la astenia en 53(5):697-702.
  4. Young P, Finn BC, Bruetman JE, Pellegrini D, Kremer A. Enfoque del
el paciente con artritis reumatoide6. síndrome de astenia crónica. Medicina (Buenos Aires). 2010;70:284-92.
A nivel psicosocial, se deben abordar estrategias de au-  5. ••   Pollard LC, Choi EC, Gonzalez J, Khoshaba B, Scout DL. Fati-
gue in rheumatoid arthritis reflects pain, not disease activity. Rheu-
toayuda, considerar la intervención terapéutica cognitivo matology. 2006;45:885-9.
conductual y prestar especial atención a la higiene del sueño ✔ 6. Chauffier K, Salliot C, Berenbaum F, Sellam J. Effect of biotherapies on
fatigue in rheumatoid arthritis: a systematic review of the literature and
y la adecuación de los hábitos de vida1,7. meta-analysis. Rheumatology (Oxford). 2012;51(1):60-8.
  7. Irwin MR, Olmstead R, Carrillo C, Sadeghi N, Fitzgerald JD, Ranganath
VK, et al. Sleep loss exacerbates fatigue, depression and pain in rheuma-
toid arthritis. Sleep. 2012;35(4):537-43.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

1886  Medicine. 2013;11(30):1884-6

07 PROTOC 3 (1884-1886).indd 1886 20/03/13 11:39