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Alumna: Cinthya Cecilia Balderas Contreras

No. de lista: 1
Pediatría del niño enfermo

CASO CLÍNICO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: ROC Edad: 1 año 6 meses Sexo: Masculino Lugar de origen: Xalapa, Ver.
Lugar de residencia: Xalapa, Ver. Fecha de ingreso: 24/02/2017

Motivo de consulta: el paciente se encuentra sin mejoría siguiendo el plan de


tratamiento previo por lo que acude a valoración (temp. 38.8ºC).

Nota de ingreso 24/02/17 (urgencias pediátricas)

Inicia padecimiento hace 3 días (21/02/17) con conjuntivitis con secreción color verde,
fiebre cuantificada hasta 40ºC, tos productiva, emetizante, rinorrea color verde,
evacuaciones disminuidas sin moco ni sangre.

Tratamiento previo: amoxicilina, cloranfenicol oft., paracetamol.

EF: Paciente masculino de 1 año 6 meses, irritable, ojo izquierdo con secreción color
verde, polipnea, SA2, TIC y DTA, rudeza respiratoria, escasos estertores crepitantes,
orofaringe hiperémica, hipertrofia amigdalina, abdomen globoso, blando, depresible,
peristalsis presente, llenado capilar inmediato.

Indicaciones

a) Leche entera 240 x 4 1) Sol. Gluc. 5%


b) SV c/4 h y CGE 2) Micronebulización simple c/6 h
c) Curva térmica 3) Cefotaxima
d) Control por medios físicos 4) Cloranfenicol oft.
e) Fisioterapia pulmonar 5) Paracetamol
f) Vigilar mecánica respiratoria
g) BHC, QS
h) Rx de Tórax

Rx de Tórax

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Alumna: Cinthya Cecilia Balderas Contreras
No. de lista: 1
Pediatría del niño enfermo
Laboratorios

BIOQUIMICA

Estudio
Química sanguínea
Glucosa 117 mg/dL
Urea 11 mg/dL
Nitrógeno ureico BUN 5 mg/dL
Creatinina Sérica 0.34 mg/dL

HEMATOLOGÍA
Estudio
Citometría hemática
Eritrocitos 4.07 10^6/uL
Hemoglobina 11.00 g/dL
Hematocrito 32.80 %
Volumen corpuscular medio 80.60 fL
Hemoglobina corpuscular 27.00 Pg
media
Conc. Media de Hgb 33.50 g/dL
corpuscular media
Índice de distribución 13.90 %
eritrocitaria
Plaquetas 329.00 10^3/uL
Volumen plaquetar medio 9.70 fL
Leucocitos 9.32 10^3/uL
Basófilos 0 %
Eosinófilos 0 %
Mielocitos 0.00 %
Metamielocitos 0.00 %
Neutrófilos segmentarios 39 %
Neutrófilos banda 25 %
Linfocitos 24 %
Monocitos 12 %
Promielocitos 0.00 %
Blastos 0.00 %
Total 100 %
Basófilos absolutos 0.00 10^3/uL
Eosinófilos absolutos 0.00 10^3/uL
Neutrófilos absolutos 3.63 10^3/uL
Linfocitos absolutos 2.24 10^3/uL
Monocitos absolutos 1.12 10^3/uL
Neutrófilos en banda 2.33 10^3/uL
absolutos
Eritroblastos 0 /100 Leucocitos

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Alumna: Cinthya Cecilia Balderas Contreras
No. de lista: 1
Pediatría del niño enfermo

Nota de evolución 24/02/17 (urgencias pediátricas)

Masculino lactante de 1 año 6 meses de edad en su 1er día de EIH, tolerando la V.O.;
diuresis y evacuaciones ausentes (8 h). Pico febril a las 0:00 h de 38.8 ºC que cede a la
administración de paracetamol.

EF: SV FC 130 x’, FR 32 x’ temp. 36.7, se presenta activo, reactivo, bien hidratado, llanto
con lágrimas; adecuada coloración; ojo izquierdo con ptosis, presentación de lagaña y
escasa secreción hialino-verdosa, tórax sin datos de dificultad respiratoria, CPs con
presencia de estertores crepitantes finos de predominio izquierdo; cardiaco rítmico;
abdomen blando, depresible, sin masas; extremidades íntegras, bien perfundidas.

Indicaciones

a) Dieta para la edad + leche entera 1) Soluciones IV p/24 h Sol. Gluc. 5%


240 ml x 4 2) Cefotaxima
b) SVPT y CGE 3) Cloranfenicol oft.
c) Curva térmica y control con medios 4) MNB simples c/6 h SF 0.9%-2ml
físicos 5) Paracetamol
d) Vigilar datos de dificultad
respiratoria
e) PASA A PISO DE PEDIATRÍA

Nota de ingreso

AHF: línea materna: madre de 20 años de edad aparentemente sana. Línea paterna:
padre de 26 años de edad aparentemente sano.

APNP: Residente de Xalapa, Ver., habita en casa construida de material perdurable, con
techo de lamina y piso de concreto, la casa cuenta con 1 cuarto destinado para dormir y
cocinar, donde cohabita con 5 personas, cuenta con servicios públicos (agua potable, luz
eléctrica, drenaje), baño dentro de la casa, utilizan agua hervida para tomar y gas para
cocinar.
Madre con escolaridad: secundaria incompleta, estado civil: unión libre, religión: católica,
se dedica a los labores del hogar; padre con escolaridad: primaria completa, religión:
católica, trabaja como albañil.

Antecedentes perinatales: producto de la G3, nacido por cesárea de madre de 20 años


de edad, control prenatal en el segundo trimestre con un total de 6 consultas, refiere
ingesta adecuada de nutrientes alimenticios, tratamiento farmacológico con ácido fólico,
fumarato ferroso y calcio, Gpo y RH de la madre O+. Paciente procedente de toco labor,
obteniéndose PUVI, sexo masculino, peso: 2900 g, APGAR 8/9.

EF: Paciente activo, reactivo, con adecuada coloración de tegumentos, campos


pulmonares con estertores leves, RsCs rítmicos de buena intensidad sin soplos, abdomen
blando, depresible, no megalias palpables, peristalsis presente, extremidades sin
alteraciones.

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Alumna: Cinthya Cecilia Balderas Contreras
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Pediatría del niño enfermo

Nota de evolución matutina (25/02/17)

Lactante masculino de 1 año 6 meses de edad en su 2º día de EIH, ha cursado afebril,


acepta bien la V.O., excretas presentes.
EF: SV FC 100 x’ FR 32 x’ Temp. 36ºC, paciente reactivo, bien hidratado, disminución de
secreción ocular, campos pulmonares con estertores crepitantes bilaterales, accesos de
tos disminuidos, abdomen blando, depresible, peristalsis presente, llenado capilar
inmediato.

Indicaciones

a) Dieta para la edad mas leche 1. Soluciones IV p/24 h sol. Gluc. 5%


materna 40 ml c/6 h. 2. Cefalexima
b) SVT, CGE 3. Cloranfenicol oftálmico
c) Curva térmica y control con medios 4. Micronebulización (MNB) simple c/6
físicos h. SF 0.4%-2 ml
d) Vigilar datos de dificultad 5. Paracetamol
respiratoria