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Guía de Práctica de Neonatología Hospital Nacional Arzobispo Loayza

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA


RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD

I. FINALIDAD:
Unificar criterios para el diagnóstico y tratamiento de los neonatos del servicio.

II. OBJETIVO:
Identificar adecuadamente las patologías neonatales de acuerdo a nuestra realidad.

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN:


Consultorio Externo, Atención Inmediata, Alojamiento Conjunto, Intermedios, Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales

IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR:


Diagnóstico y tratamiento de la Retinopatía de Prematuridad

4.1 NOMBRE Y CÓDIGO :


Retinopatía de la Prematuridad CIE10: H35.1

V. CONSIDERACIONES GENERALES:

5.1 DEFINICIÓN:

La retinopatía del prematuro es una anomalía del desarrollo de la retina y del vítreo que ocurre en niños
prematuros. Se debe a una angiogénesis anormal, en la que los vasos sanguíneos retinianos dejan de crecer y
desarrollarse normalmente en recién nacidos prematuros, lo que a veces conduce a trastornos visuales graves
y ceguera.

5.2 ETIOLOGIA

 Edad gestacional y peso al nacimiento: Parecen ser los factores predictivos más potentes
 Oxígeno: A pesar de la relación existente entre el oxígeno y la enfermedad, no se ha podido establecer
con precisión cuales son los límites de ésta relación.

5.3 FISIOPATOLOGIA

Los dos factores desencadenantes son: una retina incompletamente vascularizada (recién nacidos pretérmino)
y un aumento de la PaO2 con hiperoxia retiniana relativa. Esto conduce a una vasoconstricción y una
disminución de los factores de crecimiento, como los factores de crecimiento semejante a la insulina (IGF-1) y
endotelial vascular (VEGF). Esto da lugar a una detención de la vascularización y a obliteración capilar, con
disminución de la perfusión y posterior isquemia e hipoxia retinianas. Como respuesta, se aumenta la expresión
de diversos factores de crecimiento y angiogénicos (IGF-1, VEGF y otros). Si esta respuesta es intensa y los
factores vasogénicos no disminuyen, la angiogénesis (neoformación de vasos sanguíneos) es anormal y
desorganizada, con importante vasoproliferación, lo cual puede conducir finalmente a inflamación, retinopatía
proliferativa, fibrosis significativa y desprendimiento de retina.

5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS


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En el Hospital Loayza la prevalencia de cualquier grado de ROP en los MBPN que sobrevivieron a los 28 días fue
de 40% en el 2014 y 47% en el 2013, siendo el estadio 2 el más frecuente y no tuvimos ningún estadio 4.

5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

 Edad gestacional
 Muy bajo peso al nacer
 Oxigenoterapia

VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

6.1 CUADRO CLINICO

Hallazgos clínico patológicos:


 Estadio 1: Línea de demarcación (una línea fina blanca que separa la retina vascular de la avascular).
Histológicamente: shunts arterio- venosos.
 Estadio 2: Cresta monticular que es la línea de demarcación del estadio 1 que aumenta de volumen y se
extiende fuera del plano de la retina.
 Estadio 3: Crecimiento de tejido vascular (neovasos) hacia el espacio vítreo.
 Estadio 4: Desprendimiento de retina parcial. Se divide en 4A: Mácula aplicada y 4B: Mácula desprendida.
 Estadio 5: Desprendimiento total de la retina.

6.2 DIAGNÓSTICO

6.2.1 Criterios Diagnósticos

A través de un programa de cribado en la unidad neonatal; el oftalmólogo realizará una evaluación de


fondo de ojo con pupilas dilatadas mediante oftalmoscopia binocular indirecta.
Se evaluará a todos los prematuros vivos, nacidos con peso menor de 1500 gramos y a los de 1500 a
2000 gramos hospitalizados con factor de riesgo.
Siendo necesario evaluar lo siguiente:
 Determinar la localización:
Zona I: Polo posterior: 2 veces la distancia del disco óptico a la fovea (8 mm) centrado alrededor del
disco óptico.
Zona II: Desde la zona 1 a la periferia nasal y equidistante por el lado temporal del disco óptico.
Zona III: La retina periférica temporal restante.
 Determinar la extensión:
Valorada en 360º por sectores que se equiparan a las horas del reloj (número de horas involucradas)
 Determinar la gravedad:
1. Tipo 1 (el más grave):
a) Zona I: Cualquier estadio de ROP con enfermedad plus.
b) Zona I: Estadio 3 de ROP, con o sin enfermedad plus.
c) Zona II: Estadios 2 o 3 de ROP con enfermedad plus.
2. Tipo 2:
a) Zona I: Estadios 1 o 2 de ROP sin enfermedad plus.
b) Zona II: Estadio 3 de ROP sin enfermedad plus.
 Determinar el estadio: Ver cuadro clínico.
 Otras Definiciones
Pre-plus Moderada tortuosidad, mínima dilatación vascular en ≤ 1 cuadrante retiniano.
Enfermedad Plus: Término descriptivo que se refiere a la dilatación y tortuosidad de los vasos del
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polo posterior e indica que hay actividad. Puede acompañar a cualquier estadio de la retinopatía.
Retinopatía umbral: Existencia de cinco sectores horarios continuos u ocho acumulativos con un
estadio 3 plus en la zona I o II.

6.2.2 Diagnóstico Diferencial

 Catarata congénita
 Retinoblastoma
 Persistencia de Vítreo Primario Hiperplásico
 Enfermedad de Coats
 Toxocariasis ocular
 Uveítis Intermedia.
 Vítreoretinopatía Exudativa Familiar
 Incontinencia Pigmentaria
 Retinosquisis ligada al Cromosoma X
 Hemorragia vítrea

6.3 EXAMENES AUXILIARES

Realizar Oftalmoscopia Binocular Indirecta.


Puede realizarse ultrasonografía ocular modo B para los estadios 4 y 5 para corroborar los hallazgos
oftalmoscópicos (no es imprescindible).

6.4 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

6.4.1 Medidas Generales y Preventivas

 Prevención y manejo adecuado del parto prematuro.


 A todo prematuro que tenga factores de riesgo se le debe realizar el primer examen de fondo de ojo
por médico oftalmólogo entrenado en ROP, con oftalmoscopio binocular indirecto con pupila
dilatada (la dilatación pupilar debe ser realizada por médico o enfermera capacitada),
preferentemente antes de que sea dado de alta del establecimiento de salud en donde nació a la
cuarta semana de vida post natal o 32 semanas de edad gestacional corregida, lo que ocurra primero.
 Implementar recomendaciones para el control de la saturación de oxígeno óptima en prematuros
En la actualidad, no existen intervenciones seguras de alta calidad para prevenir la retinopatía del
prematuro grave.

6.4.2 Terapéutica

 Fase Aguda:
El tratamiento se indica para los diagnosticados con ROP tipo 1 (definición de ET-RP. Ver Diagnóstico)
dentro de 48 horas.
El método de tratamiento actualmente recomendado es ablación periférica de 360 grados en la
retina avascular usando un láser indirecto.
El paciente debe prepararse y supervisarse durante todo el procedimiento por la enfermera
neonatal, neonatólogo y/o anestesiólogo. El procedimiento debe hacerse en quirófano o en UCI
neonatal. La opción de sedación, analgésico o anestésico general dependerá de las posibilidades del
servicio.
La recuperación postratamiento debe hacerse en la unidad de cuidado intensivo neonatal.
Las medicaciones oculares postoperatorias podrían incluir las combinaciones de antibióticos y
esteroides durante una semana a 10 días.
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Bevacizumab (AntiVEGF): Para pacientes con retinopatía en Zona I individualizado acorde a decisión
del oftalmólogo pediatra.

 Fase Cicatrizal:
Estadío 4: Reparación quirúrgica durante el primer año de vida del desprendimiento de retina por
cirujano de retina y vítreo (cerclaje escleral y/o vitrectomía posterior).
Estadío 5: Observación y se recomienda no realizar ningún procedimiento quirúrgico considerando
los resultados negativos.

6.4.3 Efectos Adversos o Colaterales del Tratamiento


Disminución del campo visual periférico, disminución de visión en penumbra, metamorfopsia por
distorsión macular y disminución de agudeza visual en algunos casos (hemorragia vítrea).

6.4.4 Signos de Alarma


Rigidez pupilar, rubeosis iridis, signo plus

6.4.5 Criterios de Alta


Según indicación de oftalmólogo pediatra. El examen deberá repetirse cada 2 semanas hasta la
indicación del oftalmólogo.

6.4.6 Pronóstico
Dependerá del estadio y evolución de cada caso. Seguimiento cada 2 meses hasta el año de edad

6.5 COMPLICACIONES:

 Ametropías
 Nistagmus
 Estrabismo
 Glaucoma
 Catarata
 Desprendimiento de retina
 Ceguera y Baja Visión.

6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

A un centro de mayor complejidad: el Instituto Nacional de Oftalmología, en casos de manejo de la Fase


Cicatrizal.

6.7 FLUXOGRAMA:

Ver Anexo 1

VII. ANEXOS
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ANEXO 1

Todo prematuro <1500gr. o de 1500 a 1999gr que recibió oxigeno

Fondo de ojo a las 32 semanas de edad gestacional


corregida o 4 semanas de vida, lo que suceda primero

Signos de ROP
NO
SI

Evaluación semanal

SI
Control por Oftalmología
Regresión

NO

Clasificación NO
Terapéutica
ROP tipo 1

SI

Cirugía: Fotocoagulación Laser

Control semanal

SI NO
Regresión o
Reactivación
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ANEXO 2

ANEXO 3
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VIII. BIBLIOGRAFIA

1. Retinopatía de la prematuridad y oxigenoterapia: una relación cambiante A. Sola, L. Chow y M. Rogido An Pediatr
(Barc) 2005;62(1):48-63
2. Incidence and risk factors of retinopathy ofprematurity in a tertiary eye hospital in Tehran R. Karkhaneh,1 S Z
Mousavi Br J Ophthalmol 2008;92:1446–1449
3. The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited An International Committee for the
Classification of Retinopathy of Prematurity* Arch Ophthalmol. 2005; 123:991-999.
4. Norma Técnica de de Salud de Atención del Recién nacido Pretermino con Riesgo de Retinopatía del
Prematuro.NTS No 084 MINSA/DGSP.V.01 Setiembre 2010.
5. Retinopatía de la prematuridad .Recomendaciones para la prevención, el cribado y el tratamiento J.R. Castro
Conde. An Pediatr(Barc).2009;71(6):514–523
6. Protocolo de tratamiento de la retinopatía del prematuro en España Archivos de la Sociedad Española de
Oftalmología 2013 88(6): 231-236
7. Interventions to prevent Retinopathy of Prematurity: A metaanalysis Fang JL. Pediatrics 2016 Mar 9