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• Anestesiología

ENARM - México
Manual CTO
de Medicina y Cirugía

3.ª edición

Grupo CTO
Editorial
Manual CTO
de Medicina y Cirugía

3.ª edición

Anestesiología

Revisores
Emilio Cendejas Ríos
Jesús lván García Rivera
David Cal lejo Crespo

Autor
Javier Moya Moradas

Grupo CTO
• • Editorial
NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión
de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

© CTO EDITORIAL, S.L. 2017

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Página Web: www.grupocto.es

ISBN Anestesiología: 978-84-17095-73-4


ISBN Obra completa: 978-84-17095-72-7
Depósito legal: M-29877-2017
Anestesiología

Manual CTO
de Medicina y Cirugía

3. ª edición

Grupo(TO
• • Editorial
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e 03. Manejo de la vía aérea . . ................................................... 18

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3.1.

3.2.
3.3.
Valoración de la vía aérea.
Predicción de una vía aérea difícil
Clasificación de Cormack-Lehane
Dispositivos de manejo de la vía aérea
18
19
20
e:( 3.4. Manejo de la vía aérea d ifícil no prevista ............ 24
3.5. Manejo de la vía aérea difícil prevista 24

01 . Modalidades de anestesia ......................................... 1 04. Fármacos en anestesiología ................................. 25


1.1. Conceptos generales de anestesiología 4.1. Hipnóticos 25
1.2. Anestesia general _ _ _ _ __ _ _ __ 4.2. Analgésicos 29
1
1.3. Anestesia regional _ _ _ _ _ _ _ _ __ 4.3. Relajantes musculares 30
3
1.4. Anestesia combinada _ _ _ _ _ _ _ __ 4.4. Anestésicos locales 32
6

02. Visita preanestésica .................................................................. 7 05. Monitorización en anestesia ................................. 35


2.1. Anamnesis 7 5.1. Introducción 35
2.2. Exploración física 7 5.2. Monitorización de la oxigenación 36

2.3. Valoración del riesgo anestésico 5.3. Monitorización de la ventilación 36


8
Pruebas complementarias 5.4. Monitorización de la circulación 37
2.4. 9
2.5. Valoración del riesgo cardíaco 10
s.s. Monitorización fisiológica discrecional 37

2.6. Valoración del riesgo


de complicaciones pulmonares 12
2.7. Manejo de la medicación habitual
del paciente en la visita preoperatoria 13
2.8. Medicación preanestésica 15
2.9. Ayuno preanestésico/prequirúrgico 16
,
Anestesiología 11n d i C e

06. Complicaciones relacionadas 07. Manejo del dolor agudo


con la anestesia.. .................... . . . .......... . . . . ........ ............... ......... . . 40 posoperatorio ............ ............................................................................ 49
6.1. Hipertermia maligna anestésica 40 7.1. Fisiopatología _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 49
6.2. Reacciones anafilácticas y anafilactoides._. ....... 41 7.2. Estrategia de tratamiento 49
6.3. Náuseas y vómitos posoperatorios 42
6.4. Despertar intraoperatorio 43
6.5. Hipotermia perioperatoria 44 08. Profilaxis antibiótica quirúrgica ..............:...... 52
6.6. Complicaciones pulmonares 8.1. Tipos de intervenciones quirúrgicas _ _ _ _ 52
perioperatorias 44
8.2. Recomendaciones generales
6.7. Trastornos del ritmo cardíaco 45 de profilaxis antibiótica perioperatoria ___ 52
6.8. Relajación o bloqueo muscular residual . ....................... 45
6.9. Complicaciones relacionadas
con la postura quirúrgica 45
Bibliografía . .......................................................... .................... .......................... . . . ..... 55
Modalidades de anestesia

Tema que ofrece una visión global de la especialidad y de los distintos tipos de anestesia.
Es conveniente estudiar las características propias de cada modalidad anestésica,
ENARM sus indicaciones y las complicaciones más frecuentes.

1.1. Conceptos generales jante muscular. En función de la combinación utilizada, se pueden distin-
guir tres tipos de anestesia general: inhalatoria, intravenosa y balanceada.
de anestesiología
Anestesia inhalatoria
El término general de anestesia incluye la combinación de amnesia (ante-
rógrada), analgesia y relajación muscular, necesarios para permitir el desa- Se utiliza exclusivamente anestésico inhalatorio; generalmente sevofluo-
rrollo óptimo de intervenciones quirúrgicas o técnicas intervencionistas. rano, desfluorano o isofluorano (derivados halogenados), a los que pue-
de añadirse óxido nitroso.
Los anestesiólogos también son responsables del mantenimiento de la
homeostasis del paciente durante la intervención quirúrgica. Esto incluye En la actualidad, esta técnica está reservada exclusivamente para cirugías
la monitorización y el tratamiento de los cambios que puedan producirse de muy corta duración en niños pequeños y lactantes.
a nivel de la función cardiovascular, pulmonar, renal o neurológica, resta-
bleciendo los parámetros a niveles fisiológicos, minimizando los riesgos Anestesia total intravenosa (TIVA)
asociados a la intervención quirúrgica y contribuyendo a la rápida recu-
peración del paciente. Se utilizan exclusivamente fármacos anestésicos intravenosos. La com-
binación consiste en la administración de un hipnótico, un analgésico
Otros campos relacionados con el desarrollo de la especialidad deanes- opiáceo y un relajante muscular (en caso de precisarse).
tesiología y reanimación son el tratamiento de dolor agudo y crónico, así
como las unidades de reanimación y cuidados críticos. Tras la administración inicial de una dosis de carga en bolo (inducción
anestésica}, se procede a la administración continua del fármaco median-
te el uso de bombas de perfusión, consiguiéndose niveles plasmáticos
1.2. Anestesia general de fármaco constantes. Dichos niveles pueden modificarse en función
del grado de profundidad anestésica necesaria para el desarrollo de la
intervención quirúrgica.
La anestesia general constituye la técnica anestésica más frecuentemen-
te utilizada para la realización de intervenciones quirúrgicas complejas. Esta técnica anestésica precisa de fármacos de vida media corta, que per-
Debido a que produce grados variables de depresión respiratoria, así mitan su rápida eliminación una vez finalizada la perfusión del fármaco.
como la abolición de los reflejos de protección de la vía aérea, precisa de La combinación más utilizada en la actualidad es:
un soporte respiratorio. Hipnótico: propofol.
Analgésico opiáceo: remifentanilo.
Tipos de anestesia general Relajante muscular: cisatracurio o rocuronio.

En la actualidad está extendido el uso de fármacos anestésicos selectivos Anestesia balanceada


en cuanto a su mecanismo de acción. Por ello, para la realización de una
anestesia general se precisa la combinación de un hipnótico (inhalado o En esta modalidad se utiliza la combinación de fármacos inhalados (efec-
intravenoso), un analgésico (opiáceo) y, en caso de ser necesario, un rela- to hipnótico) y fármacos intravenosos (opiáceos y relajantes musculares).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

ajustarse al grado de estímulo quirúrgico, a fin de evitar despertares in-


Las tres modalidades de anestesia son la inhalatoria, traoperatorios o excesiva profundización anestésica.
la intravenosa (TIVA) y la balanceada.
Puede optarse por el uso de agentes volátiles o hipnóticos intravenosos,
que se combinan con perfusión de opiáceos (anestesia balanceada o to-
Fases de la anestesia general tal intravenosa, respectivamente).

En el desarrollo de una anestesia general pueden distinguirse tres fases: El uso de relajantes musculares, durante el mantenimiento de la aneste-
inducción, mantenimiento y despertar. sia, se reserva para aquellas situaciones en las que se precisa una relaja-
ción muscular completa para el correcto desarrollo de la técnica quirúr-
1nducción gica (cirugía abdominal, traumatológica ... ) o en aquellas cirugías en las
que movimientos involuntarios del paciente podrían ser muy peligrosos
La inducción generalmente se realiza mediante la administración de fár- (neurocirugía, cirugía oftalmológica en niños ... ). La presencia de un tubo
macos por vía intravenosa. endotraqueal no es, por sí misma, una indicación de uso continuado de
relajantes musculares durante la cirugía, siendo suficiente una adecuada
En ciertas situaciones, especialmente en niños, la inducción puede rea- profundidad anestésica para que el paciente tolere el tubo endotraqueal.
!izarse por medio de anestésicos inhalados, aprovechando la pérdida de
consciencia del niño para la canalización de vías periféricas. La ventilación del paciente durante una anestesia general puede ser
espontánea o controlada (ventilación mecánica), en función, principal-
El fármaco más habitualmente utilizado en la inducción es el propofol. mente, de la profundidad de la hipnosis necesaria para el desarrollo de la
En aquellas situaciones de inestabilidad hemodinámica, suele sustituirse intervención programada.
por etomidato.
La administración de oxígeno debe ser ajustada a las características del
Junto a la administración del hipnótico, puede asociarse pequeñas dosis paciente, optándose por la menor fracción inspiratoria de oxígeno (Fi02)
de opiáceos de acción corta (tipo fentanilo), especialmente en aquellas que permita una adecuada oxigenación. La monitorización de una ade-
situaciones en las que está programada la intubación del paciente. cuada oxigenación del paciente se realiza habitualmente mediante pul-
sioximetría, siendo considerados normales valores superiores al 95%.
Durante la inducción anestésica, el control de la permeabilidad de la vía
aérea cobra un papel decisivo. La disminución del nivel de consciencia En el caso de ventilación controlada, deben ajustarse los parámetros del
lleva asociado la pérdida del control de la vía aérea y la abolición, en ma- ventilador para asegurar una adecuada ventilación. La modalidad de ven-
yor o menor grado, de los reflejos protectores de la misma. tilación mecánica más habitual es la volumen control (ventilación con-
trolada por volumen o VCV). En este modo ventilatorio los parámetros
La vía aérea de los pacientes anestesiados se puede manejar mediante el que deben fijarse son el volumen corriente (6-8 ml/kg) y la frecuencia
uso de una mascarilla facial, mascarilla laríngea o un tubo endotraqueal. respiratoria (10-12 rpm), a lo que puede añadirse presión positiva telees-
piratoria (PEEP). La monitorización de una adecuada ventilación, se realiza
Si la colocación del tubo endotraqueal es la opción elegida, una vez alcanza- mediante la valoración de los niveles de C02 al final de la espiración (End
do un grado de hipnosis suficiente, debe comprobarse que el paciente pue- tidal C02 o EtC0¡l.
de ventilar fácilmente con mascarilla facial y, previamente a la realización de
la laringoscopia, debe administrarse una dosis de relajante muscular. En caso de ser necesaria una valoración más exacta del estado de oxi-
genación y ventilación del paciente, está indicada la realización de una
Un tipo de inducción especial lo constituye la llamada inducción de se- gasometría arterial.
cuencia rápida (ISR). Esta técnica está indicada en aquellos pacientes con
alto riesgo de broncoaspiración (estómago lleno, embarazadas, obstruc- La administración del líquidos intravenosos (cristaloides o coloides) o, si
ción intestinal, hematemesis ... ). Las diferencias principales respecto a la se precisa, de hemoderivados, son necesarios para el mantenimiento de
inducción en pacientes que cumplen ayuno son: la homeostasis del paciente. En este sentido se debe evitar la hipotermia,
Administración únicamente de hipnótico (no opiáceos). administrando dichos fluidos preferentemente calientes, mediante el uso
No ventilación previa con mascarilla facial (evitar insuflación de aire de calentadores.
en estómago).
Uso de relajante muscular de acción corta (succinilcolina). Con la Despertar
aparición del antagonista específico del rocuronio (sugammadex),
el uso de rocuronio en la ISR puede constituir una alternativa en un Consiste en el periodo de tiempo que transcurre durante la transición de
futuro cercano. un estado inconsciente hasta un estado consciente con recuperación de
La intubación orotraqueal es la única opción de manejo de la vía los reflejos de protección intactos.
aérea que minimiza el riesgo de broncoaspiración.
Se inicia con la disminución progresiva de la dosificación del hipnótico y
Mantenimiento opiáceo hasta su suspensión.

El mantenimiento se inicia cuando la profundidad de la anestesia es la El grado de relajación muscular debe ser el adecuado para permitir la
adecuada para proporcionar una analgesia, hipnosis y relajación muscu- respiración espontánea del paciente, pudiendo ser necesario, en algunos
lar suficientes para la cirugía. El grado de profundidad anestésica debe casos, la reversión del bloqueo muscular residual.

01 · Modalidades de anestesia
Anestesiología 1 01
Debe asegurarse que el paciente esté caliente, mediante el uso de man- Anestesia intradural
tas térmicas.
También conocida como raquídea o subaracnoidea. El anestésico local se
En esta fase, se debe suministrar oxígeno a altas concentraciones, cercanas deposita en el espacio subaracnoideo (Figura 1).
al 100%. Típicamente la recuperación de la respiración espontánea es más Técnica. El punto de punción en piel corresponde al de intersección
rápida con el uso de agentes volátiles, precediendo incluso a la recupera- de la línea que une ambos bordes superiores de las crestas ilíacas y
ción del nivel de consciencia. En cambio, con el uso de la anestesia total la línea que une las apófisis espinosas. Dicho punto suele correspon-
intravenosa, los pacientes suelen recuperar inicialmente la consciencia y der al espacio L3-L4. En general, para la anestesia raquídea suelen
posteriormente la respiración espontánea y el control de la vía aérea. utilizarse los espacios L2-L3, L3-L4 o L4-LS, por el menor riesgo de
punción accidental de la médula.
La extubación del paciente constituye el momento crítico de la fase del La punción puede realizarse con el paciente en decúbito lateral o, si
despertar anestésico. Una extubación inadecuada puede provocar si- la situación clínica lo permite, en sedestación.
tuaciones graves que comprometan la vida del paciente tales como la- Una vez desinfectada una amplia superficie cutánea, se procede a
ringoespasmo y broncoespasmo. Los pacientes con gran inestabilidad la punción raquídea. Para ello, la aguja debe atravesar el ligamento
hemodinámica, insuficiencia respiratoria, hipotermia, vía aérea compro- interespinoso, el ligamento amarillo, el espacio epidural, la durama-
metida o que han sido sometidos a cirugías muy prolongadas pueden dre y la aracnoides. Típicamente la sensación de pérdida repentina
permanecer intubados tras la cirugía, planeándose su extubación en con- de resistencia suele delatar la entrada en el espacio subaracnoideo.
diciones óptimas durante su estancia en la unidad de reanimación. La salida espontánea de LCR claro, confirma la posición adecuada de
la aguja, permitiendo la introducción de la dosis de anestésico local
La extubación puede realizarse con el paciente despierto o bien con el pa- deseado.
ciente todavía bajo anestesia profunda.
Extubación con paciente despierto: especialmente indicada en pacien-
tes con alto riesgo de broncoaspiración o pacientes con vía aérea difícil.
El paciente debe estar despierto, con recuperación de la respiración Médula espinal
espontánea, con adecuada ventilación y oxigenación, reflejos de pro-
tección de la vía aérea y sin bloqueo muscular residua l. Una vez retirado
el tubo endotraqueal, debe vigilarse la posible aparición de complica-
ciones, hasta confirmar la capacidad del paciente de ventilar, oxigenar y
proteger la vía aérea.
Extubación con paciente dormido: su objetivo es intentar evitar
los riesgos de la estimulación de la vía aérea por la presencia del
tubo endotraqueal.
Esta técnica está especialmente indicada en niños y pacientes asmá-
ticos. También se prefiere en algunos tipos de cirugías, en los que la
aparición de tos o esfuerzos respiratorios del paciente pueden com-
prometer el resultado de la cirugía (cirugía oído medio, cirugía ocu-
lar, cirugía de pared abdominal o hernias inguinales ... ).

Las tres fases de la anestesia son la inducción, el man-


tenimiento y el despertar.

Vértebra

1.3. Anestesia regional


Figura 1. Anatomía de la anestesia neuroaxial
A diferencia de la anestesia general, en la anestesia regional únicamente
se bloquea la conducción nerviosa hacia y desde el área quirúrgica. Esto Factores que influyen en el nivel de anestesia. El punto de punción
se consigue mediante el uso de anestésicos locales en la proximidad de en la anestesia intradural es fijo (entre L2-L3 y L4-LS). Sin embargo, di-
la médula espinal (anestesia regional neuroaxial) o de troncos/nervios versas características de los anestésicos locales o la realización de ciertas
periféricos (bloqueos nerviosos). Esta técnica consigue una excelente maniobras permiten alcanzar niveles más altos de anestesia (Tabla 1):
analgesia y relajación muscular del área quirúrgica. Baricidad. Se refiere al peso específico del anestésico local res-
pecto al LCR. Los anestésicos locales pueden clasificarse en:
Neuroaxial Hiperbáricos: con mayor peso específico que el LCR. Por
ello, una vez depositados en el espacio subaracnoideo, por
El anestésico local se deposita en la proximidad de la médula espinal, a la efecto de la gravedad, se dirigen hacia regiones declives
que llega por difusión. Pueden distinguirse los dos tipos que se exponen del canal medular. Se consiguen añadiendo dextrosa al
a continuación. anestésico local.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Isobáricos: con peso específico similar al LCR. Su distribu- duramadre, lo que provoca una disminución de la presión del
ción será independiente de la posición del paciente. LCR y la tracción de nervios y vasos meníngeos.
Hipobáricos: con menor peso específico que el LCR. En este Factores que han demostrado relación con una mayor inciden-
caso, los anestésicos locales se dirigen hacia las regiones cia de cefalea pospunción son:
más elevadas del canal medular, en función de la posición Pacientes jóvenes, preferentemente mujeres.
del paciente. Uso de agujas de mayor calibre.
Uso de agujas de punta afilada (Quincke), frente a menor
Cambios en la posición del paciente (posición de Trendelenburg incidencia con agujas con punta de lápiz (Sprotte o Witha-
o anti-Trendelenburg), determinarán el nivel de anestesia final. cre).
Dosis del fármaco. El nivel anestésico varía de forma directa- Número de intentos de punción: a mayor número de inten-
mente proporcional a la dosis del anestésico local utilizada. tos, mayor probabilidad de aparición de cefalea.
Volumen del fármaco. Cuanto mayor es el volumen del anes-
tésico local, mayor es la difusión del mismo en el LCR y, por tan- El tratamiento inicial consiste en la administración de líquidos
to, pueden alcanzarse niveles más altos de anestesia. (orales o intravenosos), analgésicos y reposo en cama en decú-
Turbulencia del LCR. La inyección rápida del anestésico local, bito supino.
provocará una mayor turbulencia en el LCR, lo que aumentará la Si la cefalea es muy intensa y/o su duración es mayor de 48 h,
difusión del fármaco y el nivel de anestesia alcanzado. puede optarse por la administración subaracnoidea de suero
La realización de barbotaje (aspiración y reinyección repetida de salino fisiológico o por la realización de un parche hemático
pequeñas cantidades de LCR a través de la jeringa de inyección epidural (para ello, se extraen 10-20 mi de sangre periférica del
del anestésico local) también aumenta la turbulencia del LCR. propio paciente y se inyecta en el espacio epidural).
Opiáceos. La combinación del anestésico local junto a peque- Bloqueo simpático: las neuronas del sistema nervioso simpá-
ñas dosis de opiáceos (generalmente 10-20 µg de fentanilo) tico se localizan, a nivel medular, entre C8 y L2. Los anestési-
tiene un efecto sinérgico, aumentando el efecto del anestésico cos locales bloquean las fibras nerviosas sensitivas, motoras y
local. también las fibras simpáticas. Por ello, si se produce un bloqueo
Aumento de la presión intraabdominal. En aquellas situacio- lo suficientemente extenso, la actividad simpática puede dismi-
nes clínicas en las que se produce un aumento de la presión nuir, apareciendo una clínica característica:
intraabdominal (embarazo, obesidad, ascitis ...) se produce una Bradicardia: por predominio del tono vagal. Se trata me-
disminución del espacio subaracnoideo y, por tanto, del volu- diante la administración de atropina i.v. en bolo (0,5-1 mg).
men de LCR, lo que permite una mayor difusión del anestésico Si es grave y se acompaña de hipotensión, puede ser nece-
local, alcanzando un nivel anestésico más alto. sario el uso de efedrina o, incluso, adrenalina.
Hipotensión: la pérdida del tono simpático a nivel vascular
produce una vasodilatación de los vasos sanguíneos por
Área quirúrgica Nivel sensitivo-dermatoma debajo del nivel de bloqueo (típicamente en extremidades
Extremidades inferiores D12 inferiores). Esta discrepancia entre el contenido (volumen
Cadera D10
sanguíneo) y el continente (caída de las resistencias peri-
féricas) conduce a una situación de hipovolemia relativa,
Próstata, vejiga D10
que se traduce en hipotensión, especialmente en aquellos
Vagina, útero D10 pacientes con hipovolemia o deshidratación previas al blo-
Extremidades inferiores con isquemia D8 queo intradural. La administración juiciosa de líquidos pa-
Testículos, ovarios D8 renterales y fármacos vasoconstrictores (efedrina en bolos
i.v. de 5 a 1Omg), constituyen el tratamiento de elección.
lntraabdominal bajo D8
lntraabdominales altas D4
Retención urinaria: el bloqueo de las fibras parasimpáticas del
Tabla 1. Nivel cutáneo necesario para algunos tipos de cirugías plexo sacro puede conducir a la aparición de retención urinaria
que precise de sondaje vesical descompresivo.
Fármacos utilizados. Los anestésicos locales más utlizados son bu- Náuseas y vómitos: secundarios a hipotensión o bien al predo-
pivacaína (isobárica o hiperbárica), mepivacaína o lidocaína. minio del tono vagal. Su tratamiento consiste en la administra-
Duración del bloqueo anestésico. La duración del bloqueo anes- ción de atropina i.v.
tésico es característica del tipo de anestésico local utilizado. La com- Punción hemática: la salida de sangre o una mezcla de sangre
binación con opiáceos o vasoconstrictores (adrenalina o fenilefrina) y LCR, a través de la aguja de punción intradural, puede deberse
prolonga la duración de la anestesia intradural. a la punción de una vena epidural. Si el líquido no se vuelve
Complicaciones relacionadas con la anestesia intradural. claro rápidamente, debe retirarse inmediatamente la aguja e in-
Cefalea pospunción dura!: es la complicación más frecuente tentar otro punto de punción.
de la anestesia neuroaxial. Suele aparecer 24 horas después de Prurito: es característico de la administración de opiáceos a ni-
la técnica anestésica. Consiste en una cefalea occipital muy in- vel neuroaxial. Puede ser útil para su control, la administración
tensa que se irradia hacia la región cervical posterior. Típicamen- de antihistamínicos o naloxona.
te empeora con la bipedestación o sedestación, mejorando con Hematoma epidural: su incidencia global es baja (0,05-0, 1%), si
el decúbito supino. Pueden asociarse otros síntomas como naú- bien constituye una urgencia neuroquirúrgica. Es más frecuente
seas, vómitos, diplopía, visión borrosa o acúfenos. Su etiología en pacientes que reciben medicación antiagregante y/o anti-
radica en la pérdida continua de LCR a través del orificio de la coagulante.

01 · Modalidades de anestesia
Anestesiología 1 01
La clínica consiste en la aparición de lumbalgia aguda intensa se administra un bolo de anestésico local junto a 10-20 µg de adre-
junto a un déficit neurológico tras la recuperación del bloqueo nalina. Si el catéter está en el espacio subaracnoideo, se producirá un
neuroaxial o bien la ausencia de recuperación completa de la rápido bloqueo intradural (5 minutos); sin embargo, si el catéter está
anestesia intradural. El diagnóstico se realiza mediante resonan- en posición intravascular, se producirá un aumento de la frecuencia
cia magnética. El tratamiento consiste en la descompresión qui- cardíaca e hipertensión, secundaria a la infusión de adrenalina.
rúrgica inmediata. Fármacos. Los anestésicos locales más utilizados son bupivacaína,
Parestesias: por traumatismo directo o punción de los nervios levobupivacaína y ropivacaína. Pueden añadirse pequeñas dosis de
raquídeos. opiáceos o adrenalina para disminuir la concentración de anestésico
Disnea: suele aparecer en la anestesia raquídea alta. Se debe al local a infundir y/o prolongar su acción.
bloqueo de las fibras nerviosas de la musculatura abdom inal e Complicaciones. Son similares a las descritas para la anestesia in-
intercostal. No suele comprometer la ventilación del paciente, tradural:
ya que no afecta la función del nervio frénico (C3-CS), por lo que Cefalea pospunción tras perforación accidental de la durama-
los movimientos del diafragma están preservados. dre.
El ascenso del bloqueo radicular hasta niveles superiores a CS, Administración errónea del anestésico local: intradural o intra-
provoca compromiso ventilatorio franco e, incluso, apnea, pre- vascular.
cisando el uso de ventilación mecánica. Anestesia epidural alta.
Dolor radicular transitorio: es un tipo de dolor neuropático de Sobredosis sistémica del anestésico local.
distribución radicular, intenso, que aparece tras la realización de Traumatismo directo de la médula espinal: especialmente en
una técnica intradural y cuya duración suele ser inferior a una catéteres colocados por encima de L2.
semana. Absceso epidural.
Infección: pueden producirse meningitis, aracnoiditis y absce- Hematoma epidural.
sos epidurales. Sin embargo, su incidencia es muy baja.
Bloqueo nervioso periférico
Anestesia epidural
La técnica se basa en la administración de anestésico local en la proximi-
Consiste en la colocación de un catéter en el espacio epidural (véase la dad de los plexos nerviosos, troncos nerviosos o nervios aislados. De esta
Figura 1). A través de dicho catéter, se administra el anestésico local en forma, la anestesia queda limitada al territorio inervado por dicho plexo o
bolos o mediante perfusión continua. El objetivo es conseguir un blo- nervio y particularmente al territorio quirúrgico, evitando así muchas de
queo neural selectivo de segmentos dorsales, lumbares o sacros, según las complicaciones asociadas a la anestesia neuroaxial.
la necesidad de anestesia.
La ind icación más frecuente de esta técnica anestésica es la cirugía de las
Los anestésicos locales alcanzan las raíces de los nervios espinales por extremidades. Ejemplos de bloqueos nerviosos son: bloqueo del plexo
difusión a través de la duramadre desde el espacio epidural donde son braquial, nervio cubital, nervio mediano, nervio femoral, ciático, etc.
infundidos. Por ello, el inicio de acción es más lento (20-30 minutos) que Técnica. El objetivo consiste en la administración perineural de una
la anestesia intradural (5-1Ominutos). cantidad suficiente de anestésico local, que difundirá posteriormen-
te a los nervios.
Las dosis de anestésicos locales administradas son mucho más altas que La localización de los plexos y/o nervios puede realizarse mediante:
en la anestesia intradural, ya que parte del fármaco escapa por los aguje- Referencias anatómicas.
ros de conjunción o es absorbido por el plexo venoso epidural (efectos Neuroestimulación: se acopla un neuroestimulador a la aguja
sistémicos). de punción. Una vez conseguida la respuesta motora esperable
por el nervio objetivo, al llevar la punta de la aguja a las cerca-
Las principales indicaciones de la anestesia epidural son analgesia pa ra nías de dicho nervio (evitándose la punción directa del nervio),
el trabajo del parto, analgesia posoperatoria y el tratamiento de ciertos se infunde la dosis de anestésico local.
tipos de dolor crónico. Ultrasonidos: constituye la mejor opción, pues permite una vi-
Técnica. El punto de punción más utilizado es el lumbar (similar al sión directa y a tiempo real del trayecto de la aguja de punción,
punto de punción en la técnica intradural), si bien pueden colocarse disminuyendo el riesgo de punción accidental de estructuras
catéteres epidurales a nivel cervical, dorsal y sacro. nerviosas o vasculares. Además, permite disminuir el volumen
Utilizando una aguja epidura l, se avanza lentamente a través de las de anestésico local a infundir, pues se asegura su depósito en la
estructuras ligamentosas. Al llegar al ligamento amaril lo, se percibe zona perineural.
un aumento de resistencia, momento en el que se retira el fiador de
la aguja y se coloca una jeringa son suero fisiológ ico o aire. Se aplica Fármacos utilizados. Los anestésicos locales más utilizados son li-
entonces una presión constante al émbolo de la jeringa, al mismo docaína y mepivacaína, y si se quiere mayor duración del bloqueo,
tiempo que se introduce la aguja lentamente. Al introducir el bisel bupivacaína y ropivacaína.
en el espacio epidural, se produce una marcada pérdida de resisten- Complicaciones.
cia que permite desplazar el émbolo de la jeringa. En ese momento, Toxicidad por anestésicos locales: la anestesia de nervios
se retira la jeringa y se introduce el catéter epidural a través de la periféricos permite evitar los riesgos asociados a una anestesia
aguja, cuyo bisel se dirige en dirección cefá lica. El catéter se avanza general o neuroaxial. Sin embargo, las dosis elevadas de anesté-
3-5 cm más al lá de la punta de la aguja. sico local necesarias para el bloqueo nervioso, pueden provocar
Una vez colocado el catéter, se administra una dosis de prueba para toxicidad sistémica o del SNC si se produce la inyección inadver-
descartar la colocación intradural o intravascular del catéter. Para el lo, tida en espacio intravascular.
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Punción nerviosa: a pesar de la utilización de agujas atraumá-


t icas, pueden lesionarse estruct uras nerviosas.
Punción vascular: tanto venosa como arterial.

1.4. Anestesia combinada

Esta técnica consiste en la rea lización de una anestesia general junto a


cualquier tipo de anestesia regional.

En la Figura 2 se presenta un algorit mo con los t ipos de anestesia que se


han desarrollado en este capítulo. Figura 2. Tipos de anestesia

" La anestesia balanceada es un tipo de anestesia general en la


Ideas clave que se utilizan fármacos inhalados e intravenosos.

" El término de anestesia incluye los conceptos de amnesia, anal- " La anestesia neuroaxial incluye las técnicas intradural y epidural.
gesia y relajación muscular, necesarios para el correcto desarro-
llo de una intervención quirúrgica.

" Se distinguen tres modalidades de anestesia: la anestesia gene-


ral, la anestesia regional (neuroaxial o periférica) y la anestesia
combinada (general y regional simultáneas).

01 · Modalidades de anestesia
AnestesjoJogía

Visita preanestésica

Se debe estudiar bien 2.1. Anamnesis


la valoración global del riesgo
anestésico, la valoración
del riesgo cardíaco y el manejo Consiste en la elaboración de una historia clínica del paciente con espe-
de la medicación habitual cial énfasis en detectar problemas que puedan afectar al acto anestésico.
del paciente en el periodo
perioperatorio.
Una anamnesis y exploración física correctas constituyen las herramien-
tas más sensibles para detectar aquellos pacientes con mayor riesgo de
desarrollar complicaciones perioperatorias.
La visita preanestésica basa su necesidad en el diagnóstico preopera-
torio de patologías desconocidas por el paciente o de diversos facto- La anamnesis debe prestar especial atención a:
res que puedan aumentar el riesgo del paciente ante el acto anestési- Alergias medicamentosas.
co y la intervención quirúrgica, con objeto de minimizarlos al máximo Consumo de tóxicos (alcohol, tabaco u otras drogas).
mediante la adopción de medidas preventivas y/o terapéuticas con- Patología cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes mellitus, car-
cretas. diopatía isquémica, stent coronarios, arritmias, etc.
Patología respiratoria: asma, EPOC, etc.
Los objetivos principales de la visita preanestésica son: Patología renal: insuficiencia renal crónica, glomerulonefritis, mono-
Inicio de la relación anestesiólogo-paciente. Permite establecer una rreno, etc.
relación de confianza entre el paciente y el anestesiólogo, contribu- Patología neurológica: epilepsia, ACV o AIT reciente, retraso mental,
yendo a disminuir el miedo o la ansiedad que el paciente pueda sen- etc.
tir ante el acto anestésico. Patología hematológica: coagulopatías, etc.
Valoración objetiva, por parte del anestesiólogo, del estado de salud Patología tiroidea: hipertiroidismo o hipotiroidismo.
físico y psíquico del paciente. Para ello, se realizará una anamnesis y Posibilidad de embarazo en mujeres en edad fértil.
exploración física completa del paciente, además de la valoración de Antecedentes quirúrgicos y anestésicos previos: tipo de interven-
las pruebas complementarias necesarias. ción; tipo de anestesia realizada; efectos adversos atribuibles al acto
Corrección, en caso necesario, de las alteraciones funcionales rever- anestésico.
sibles de órganos vitales con el objetivo de que en la fecha de la Antecedentes familiares médicos, quirúrgicos y anestésicos.
cirugía, el paciente esté en la mejor situación posible. Tratamiento completo actualizado del paciente, con especial atención
Detección de riesgos específicos relacionados con el acto anestési- a medicación antiagregante y/o anticoagulante, así como a las posi-
co: vía aérea difícil, alergias medicamentosas, coagulopatías, etc. bles interacciones medicamentosas con los fármacos anestésicos.
Revisión de la medicación habitual del paciente, con especial aten-
ción a posibles interacciones medicamentosas con los fármacos En un paciente previamente sano, de todos los datos clínicos extraíbles
anestésicos. mediante la anamnesis, la capacidad o tolerancia al ejercicio físico, es la va-
Elección de la técnica anestésica más adecuada en función de la si- ria ble que más se correlaciona de forma global con el riesgo perioperatorio.
tuación clínica del paciente y la técnica quirúrgica.
Pauta de premedicación anestésica.
Obtención del consentimiento informado para el acto anestésico. 2.2. Exploración física
La visita preanestésica debe realizarse preferentemente por el mismo
anestesiólogo que llevará a cabo la anestesia y, como muy tarde, el día La exploración física debe realizarse de forma sistemática por aparatos.
antes de la intervención quirúrgica, con excepción de las intervenciones Deben recogerse, además, las constantes vitales (especialmente tensión
quirúrgicas urgentes. arterial y frecuencia cardíaca), la talla y peso del paciente.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

En la valoración preanestésica, cobra especial importancia: morbimortalidad de forma global, bien refiriéndose a un sistema con-
Exploración cardiovascular: detección de arritmias, soplos cardíacos, creto (escalas de riesgo cardiovascular o escalas de riesgo pulmonar),
edemas en extremidades inferiores, etc. en función del tipo de cirugía (riesgo quirúrgico) o bien de resultados
Exploración pulmonar: hipoventilación, ruidos respiratorios, espira- analíticos extraíbles de las pruebas preoperatorias.
ción prolongada, acropaquias, etc.
Exploración de la vía aérea: informa sobre la posible dificultad en la Sin embargo, la escala más utilizada para la valoración del riesgo anesté-
ventilación y/o intubación del paciente en caso de que fuera nece- sico es el sistema de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (American
sario (de forma prevista o no) para el desarrollo del acto anestésico. Society ofAnesthesiologists o ASA) (Tabla 1). Este sistema de clasificación
Ninguna exploración de forma aislada es suficiente por sí misma sólo valora el estado físico del paciente previamente a la cirugía, inde-
para detectar todos los casos de vía aérea difícil. En cambio, la com- pendientemente del tipo de cirugía y del resultado de pruebas comple-
binación de varias exploraciones puede ser útil para alertar sobre la mentarias. Por ello, constituye una valoración cualitativa aproximada del
posibilidad de dificultad en la intubación, permitiendo establecer un riesgo. Sin embargo, múltiples estudios han demostrado que la escala
plan de abordaje de la vía aérea. ASA presenta una correlación estadísticamente significativa con la mor-
La valoración y el abordaje de la vía aérea difícil se describen más talidad perioperatoria.
extensamente en el Capítulo 3. Manejo de la vía aérea.
Exploración de la región corporal donde previsiblemente se va a rea- Las características más importantes a destacar de dicha escala son:
lizar el bloqueo anestésico en el caso de anestesia regional. No tiene en cuenta la edad del paciente, sino las morbilidades que
Calidad de los accesos venosos periféricos. presenta.
No tiene en cuenta el tipo de cirugía a la que va a ser sometido el
paciente.
2.3. Valoración del riesgo anestésico No tiene en cuenta ningún valor analítico ni de pruebas funcio-
nales que puedan realizarse al paciente en la valoración preope-
ratoria.
Se han desarrollado múltiples escalas de clasificación de riesgo perio- Aporta una valoración cualitativa del riesgo anestésico, no una valo-

..
peratorio. Muchas de ellas valoran de forma cuantitativa el riesgo de ración cuantitativa del riesgo quirúrgico global.

Hiiidh
1

Condición física Situación funcional Ejemplos


::::::: 1

Paciente sano, Puede subir un piso de escaleras Paciente sano < 0,03
salvo por el motivo o caminar dos manzanas sin disnea
de la cirugía Sin ansiedad o mínima respecto
a la cirugía
11 Enfermedad sistémica Puede subir un piso de escaleras Enfermedades sistémicas bien controladas: 0,2
leve o moderada o caminar dos manzanas pero tendrá hipertensión, diabetes, EPOC leve, asma,
sin limitaciones que detenerse tras finalizar el ejercicio obesidad, epilepsia, anemia moderada,
funcionales ASA I con ansiedad importante insuficiencia renal compensada ...
o miedo
Embarazadas en el tercer trimestre
111 Enfermedad sistémica Puede subir un piso de escaleras Hipertensión arterial mal controlada, diabetes 1,2
grave con limitación o caminar dos manzanas, pero deberá mellitus mal controlada con complicaciones
funcional detenerse durante la realización vasculares, hipertiroidismo no controlado, episodio
del ejercicio de insuficiencia cardíaca > 6 meses, cardiopatía
isquémica crónica, accidente cerebrovascular
> 6 meses, EPOC grave, insuficiencia renal
en diálisis, obesidad mórbida ...
IV Enfermedad sistémica No puede subir un piso de escaleras Angina inestable, infarto de miocardio o AO/ 8
grave que constituye ni caminar dos manzanas < 6 meses, insuficiencia cardíaca crónica grave,
una amenaza constante La disnea está presente incluso EPOC con oxígeno crónico domiciliario,
para la vida del paciente en reposo cetoacidosis o coma hiperosmolar diabético,
crisis tirotóxica, politraumatizado ...
V Paciente moribundo Rotura aneurisma de aorta abdominal, 34
que no se espera embolia pulmonar, traumatismo
que sobreviva > 24 h craneoencefálico o AO/ con aumento
sin intervención de la presión intracraneal. ..
quirúrgica
VI Donante de órganos Paciente declarado en muerte cerebral
pendiente de donación de órganos
E Sufijo que indica cirugía Riesgo
urgente (Emergency) aumentado
para cualquiera
de las categorías anteriores
Tabla 1. Clasificación de la American Society ofAnesthesiologists (ASA)

02 · Visita preanestésica
Anestesiología 1 02
Estas recomendaciones tienen limitaciones añadidas:
La escala más utilizada de riesgo anestésico es la de
la ASA, con seis categorías, que abarcan desde el pa- Únicamente se refiere al tratamiento anestésico del paciente. El tra-
ciente sano al donante de órganos. tamiento quirúrgico puede requerir pruebas adicionales aunque fre-
cuentemente suelen solaparse.
Sólo se aplican a la cirugía programada o electiva (no urgente).
NO se aplican a aquellos pacientes que van a ser sometidos a cirugía
2.4. Pruebas complementarias mayor.
NO se aplican a aquellos pacientes que han desarrollado un proceso
agudo además de, o en relación con, el proceso quirúrgico que re-
Múltiples estudios han demostrado la escasa utilidad de la realización in- quiere intervención.
discriminada de pruebas preoperatorias de rutina para la detección de
patologías no conocidas previamente, en un paciente previamente sano. Son múltiples las pruebas complementarias preoperatorias que pueden
Una anamnesis y una exploración física correctas constituyen las herra- solicitarse, prácticamente cualquier prueba diagnóstica puede ser nece-
mientas más sensibles para detectar aquellos pacientes con mayor riesgo saria en la valoración preoperatoria del paciente.
de desarrollar complicaciones perioperatorias.
Entre las pruebas preoperatorias básicas se incluyen:
Por ello, la necesidad de pruebas complementarias para una correcta va- Hemograma completo: incluye cifras de hemoglobina (Hb) y
loración preoperatoria debe establecerse en función de distintas variables: hematocrito (Hcto), recuento leucocitario y plaquetario. Las ci-
Edad del paciente. fras de Hb o Hcto y plaquetas son útiles en pacientes que van
Antecedentes patológicos y estado de salud clínico del paciente a ser sometidos a ci rugías en las que se espera un sangrado im-
(clasificación ASA). portante.
Tipo y/o magnitud de la intervención quirúrgica. En el caso de anestesia regional, sobre todo neuroaxial, son necesa-
Tipo de anestesia. rias las cifras de plaquetas en la valoración preoperatoria.
Urgencia de la intervención quirúrgica. Bioquímica: cifras de glucosa, creatinina, sodio y potasio. Cuando
se sospecha disfunción hepática, pueden ser necesarias la determi-
No existen guías ni pautas globalmente aceptadas para establecer el tipo nación de cifras de bil irrubina, GOT, GPT y GGT. Al igual que la de-
y número de pruebas complementarias necesarias para cada tipo parti- terminación de TSH en el caso de sospecha de disfunción tiroidea.
cular de paciente y cirugía, especialmente en pacientes distintos a ASA Coagulación: indicada en sospecha de coagulopatía, toma de an-
l. Por todo ello, la petición de pruebas complementarias preoperatorias ticoagulantes orales, cirugía con alto riesgo de sangrado, anestesia
suele estar sujeta a protocolos específicos de cada centro, aprobados neuroaxial. ..
por las correspondientes comisiones de quirófano. Sin embargo, todos Electrocardiograma de 12 derivaciones: ciertas alteraciones elec-
ellos tienen en común el aumento del número y complejidad de pruebas trocardiográficas son especialmente importantes desde el punto de
complementarias a medida que aumenta la edad del paciente, el grado vista anestésico:
de clasificación ASA o la complejidad de la cirugía. Alteraciones del segmento ST.
Signos de isquemia, aguda o crónica.
En el caso de pacientes ASA 1 (sanos) se recomienda la realización de Arritmias supraventriculares: fibrilación o flutter auricular.
pruebas preoperatorias de la Tabla 2: Síndromes de preexitación.

-
Bloqueos AV.
Bloqueos de rama.
Varones Mujeres Hipertrofia ventricular derecha o izquierda.
Niños Hb o Hcto Hb o Hcto Marcapasos implantado.
<45años ECG ECG
Test de embarazo* Algunas indicaciones aceptadas para la realización preoperatoria de
Hb y Hcto en periodo un ECG son:
fértil Edad superior a 45 años, incluso ASA l.
45-65 años ECG ECG Pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
Hby Hcto Pacientes con hallazgos clínicos o exploratorios sugestivos de
Test de embarazo* patología cardiovascular.
Cirugías de riesgo moderado o alto (véase la Tabla 3 en la pá-
> 65 años Hbo Hcto Hbo Hcto
gina siguiente).
ECG ECG
Creatinina Creatinina
Radiografía de tórax: no está indicada la realización preoperatoria
Glucosa Glucosa
sistemática de una radiografía de tórax en los pacientes ASA 1, salvo
Radiografía de tórax Radiografía de tórax
en pacientes obesos y/o fumadores de más de 20 cigarrillos/día. In-
Obesos y fumadores > 20 cig/día de cualquier edad: radiografía de tórax dicaciones aceptadas para su realización son:
Bebedores > 500 mi/día de vino o g equivalentes de alcohol: coagulación, Edad superior a 65 años en pacientes ASA l.
plaquetas y GGT
Patología cardiopulmonar conocida o sospechada por la anam-
Hb: hemoglobina; Hcto: hematocrito nesis y/o exploración física.
* Si la paciente no puede descartar embarazo Cirugías de riesgo moderado o alto. Especialmente cirugía vas-
Tabla 2. Pruebas preoperatorias para pacientes ASA 1 cular aórtica, cirugía abdominal o cirugía torácica.
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Otras pruebas útiles en la valoración preoperatoria son: Tolerancia al ejercicio. La valoración del estado funcional cardía-
Pruebas de función respiratoria: en pacientes sanos, no están co tiene valor pronóstico, ya que los pacientes con buena situación
indicadas de forma sistemática, debiendo reservarse para aquellos funcional tienen un menor riesgo de desarrollo de complicaciones
pacientes que presentan disnea sin causa conocida tras una correcta ca rd iovascu la res.
anamnesis y exploración física. Hallazgos clínicos tales como soni- Exploración física. Debe incluir la toma de la tensión arterial en am-
dos respiratorios o alargamiento de la espiración son más útiles que bos brazos, la exploración de los pulsos carotídeos en búsqueda de
los parámetros espirométricos a la hora de valorar el riesgo de com- soplos, la auscultación pulmonar, la palpación abdominal y el examen
plicaciones pulmonares posoperatorias. Sin embargo, en pacientes de las extremidades en busca de edemas o signos de enfermedad vas-
con patología pulmonar conocida, que van a ser sometidos a ciru- cular arterial periférica. El hallazgo de signos exploratorios de insufi-
gías de moderado y/o alto riesgo, puede estar indicada su realiza- ciencia cardíaca, estenosis aórtica o enfermedad vascular periférica se
ción. Una indicación clara la constituye la valoración preoperatoria relaciona con un aumento del riesgo cardíaco perioperatorio.
de pacientes con carcinoma pulmonar que van a ser sometidos a Electrocardiograma. Los hallazgos más importantes se relacionan
exéresis quirúrgica. con alteraciones del segmento ST (tanto elevaciones como descen-
Pruebas de función cardíaca: deben realizarse en pacientes con sos), la presencia de onda Q o la detección de arritmias graves (véase
sospecha de patología cardíaca tras la realización de una anamne- la Tabla 3).
sis, exploración física completa y valoración electrocardiográfica, etc.
Asimismo, pueden ser necesarias para la valoración del riesgo car- Predictores clínicos de riesgo cardíaco
díaco asociado a una cirugía en paciente con patología cardíaca co- perioperatorio
nocida, especialmente en cirugías de riesgo moderado o alto. Entre
ellas destacan:
Ecocardiografía: sospecha de disfunción valvular, insuficiencia La guía del año 2007 de la ACC/AHA (sin cambios en una revisión pos-
cardíaca, etc. terior del año 2009) resumió aquellas situaciones clínicas con un riesgo
Ergometría (prueba de esfuerzo): sospecha de cardiopatía is- perioperatorio aumentado de infarto agudo de miocardio, insuficiencia
quémica inestable tras los hallazgos de la anamnesis o ECG. Es- cardíaca o muerte de causa cardíaca (Tabla 3). Dichos predictores, que
pecialmente útil pues valora, además, la situación funcional del son extraídos por el clínico a través de la historia clínica, la exploración fí-
paciente. sica y el electrocardiograma en reposo, ayudan al médico a elegir a aque-
Pruebas farmacológicas de estrés cardíaco: indicadas en pa- llos pacientes que se beneficiarán de una evaluación cardiológica más
cientes que no pueden realizar la ergometría por mala situación completa e, incluso, de la revascularización miocárdica.
funcional y/ o que presentan alteraciones del ECG basal que inter-
fieren en la interpretación correcta del trazado de la ergometría.
Factores de riesgo mayores que requieren manejo intensivo
(revascularización coronaria) y pueden precisar el retraso

2.5. Valoración del riesgo cardíaco o la cancelación de la cirugía, con excepción de la cirugía urgente

Angina inestable
Infarto agudo de miocardio reciente(< 1 mes)
Las complicaciones cardiovasculares constituyen uno de los riesgos más
Insuficiencia cardíaca descompensada incluida clase funcional IV
importantes de los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. Además, la de la NYHA, empeoramiento reciente o reciente diagnóstico
prevalencia de pacientes con patología cardíaca que deben ser someti-
Arritmias significativas incluidas bloqueo AV avanzado, arritmias
dos a intervenciones quirúrgicas está aumentando progresivamente. Por
ventriculares sintomáticas, arritmias supraventriculares con frecuencia
ello, la valoración del riesgo cardíaco es especialmente importante den- cardíaca > 100 1pm en reposo, bradicardia sintomática y taquicardia
tro de la valoración preoperatoria de este subgrupo de pacientes. ventricular de reciente diagnóstico
Enfermedad valvular grave incluida la estenosis aórtica grave
La valoración del riesgo cardíaco en la visita preoperatoria debe integrar o la estenosis mitral sintomática
la información obtenida mediante la anamnesis, la exploración física y el
Otras situaciones clínicas que requieren una valoración cuidadosa
electrocardiograma. Según las recomendaciones de la ACC/AHA (Ame- de la situación clínica actual
rican College of Cardio/ogy and American Heart Association) del 2007, tres
Historia de cardiopatía isquémica
son los elementos principales en los que debe basarse el riesgo de even-
tos cardíacos mayores: Historia de accidente cerebrovascular
Variables clínicas del paciente. Historia de insuficiencia cardíaca compensada
Capacidad funcional o tolerancia al ejercicio del paciente.
Diabetes mellitus
Riesgo asociado al tipo de cirugía.
Insuficiencia renal crónica (creatinina basal > 2 mg/dl)
Historia clínica del paciente Tabla 3. Predictores clínicos de aumento de riesgo cardiovascular
perioperatorio (muerte, infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca).
Anamnesis. Una historia detallada de los síntomas del paciente, Guía de la ACC/AHA, 2007
curso clínico y tolerancia al ejercicio constituyen una importante
información para la valoración del riesgo cardíaco. Especialmente Predictores mayores. Si uno de estos factores está presente, el ma-
debe interrogarse sobre patología coronaria previa, clínica anginosa nejo intensivo del mismo es obligado, siendo necesario el retraso o
o insuficiencia cardíaca, clínica de estenosis aórtica o enfermedad suspensión de la cirugía prevista, salvo urgencia mayor. Entre ellos se
arterial periférica. encuentran:

02 · Visita preanestésica
Anestesiología 1 02
Infarto de miocardio reciente o angina inestable. La ACC define Arritmias graves. Se incluyen el bloqueo AV avanzado, la taqui-
como infarto reciente aquel que se ha producido en el último cardia ventricular sostenida, episodios de taquicardia ventricular
mes. Es en este periodo cuando el riesgo cardíaco es mayor, en presencia de enfermedad cardíaca y arritmias supraventricu-
por lo que, si bien no existen ensayos clínicos que sustenten lares con mal control de la frecuencia ventricular.
la recomendación, parece razonable demorar aquellas cirugías Insuficiencia cardíaca. Incluida clase funcional IV de la NYHA, in-
no urgentes al menos cuatro o seis semanas tras el infarto de suficiencia cardíaca descompensada, empeoramiento de la cla-
miocardio. se funcional o diagnóstico reciente.
La estratificación del riesgo cardíaco en pacientes con angina La determinación de los niveles de péptido auricular natriu-
inestable que no han sido revascularizados se basa en la realiza- rético (BNP) es útil en el diagnóstico y manejo de diversas en-
ción de pruebas de estrés miocárdico. Si el resultado del test no fermedades cardíacas. Sin embargo, en la actualidad no existe
revela isquemia miocárdica, la posibi lidad de infarto tras cirugía evidencia de que su determinación sistemática en la valoración
no cardíaca es bajo. Sin embargo, un test de est rés positivo sue- preoperatoria mejore la evolución de los pacientes.
le constituir indicación de revascularización miocárdica. Enfermedad valvular grave. Estenosis aórtica grave o estenosis
La estratificación del riesgo cardíaco o reinfarto en pacientes mitral sintomática.
que han sido sometidos a revascularización miocárdica con el
implante de stent metá licos, se basa en el riesgo de trombosis
del stent asociado a la necesidad de suspensión del tratamiento
Se considera que el infarto de miocardio en el último
antiagregante. El riesgo de reinfarto o muerte de origen cardía- mes obliga a demorar las intervenciones quirúrgicas,
co está particularmente elevado en aquellos pacientes a los que salvo las urgentes. ·
se les ha implantado un stent y que suspenden el tratamiento
antiagregante debido a una cirug ía electiva. Dicha suspensión
es particularmente delicada en el caso de stent liberadores de Otros predictores clínicos. Definen situaciones clínicas que requie-
fármacos. ren una valoración de la situación clínica actual del paciente, gene-
La decisión de la suspensión de la cirugía o suspensión del tra- ralmente mediante la realización de pruebas diagnósticas no invasi-
tamiento antiagregante, deberá rea lizarse en func ión de la "ur- vas (determinaciones analíticas, ecocardiografía, etc.).
gencia relativa" de la cirugía, los riesgos asociados al aumento Cardiopatía isquémica crónica: angina estable, infarto agudo de
de la probabilidad de sangrado si se mantiene la medicación miocardio previo o la presencia de ondas Q patológicas en el
antiagregante y el riesgo de trombosis del stent en función del electrocardiograma.
tipo de stent (metálico o liberador de fármacos) y del tiempo de Insuficiencia cardíaca: episodio previo o insuficiencia cardíaca
implantación del stent. compensada (estado funcional diferente de grado IV).
En relación con el tipo y tiempo de implantación del stent, las re- Diabetes mellitus: con especial atención a la búsqueda de posi-
comendaciones de la guía de 2007 de la ACC/AHA para cirugía bles complicaciones vasculares.
programada son: Insuficiencia renal crónica: cifras de creatinina > de 2 mg/dl.
Angioplastia con balón: Enfermedad cerebrovascular: ACV o AIT previo.
< 14 días: retrasar cirugía.
> 14 días: realizar cirugía con AAS. Predictores menores. Son factores de riesgo conocidos para el
desarrollo de enfermedades cardiovasculares pero en los que no
Stent metálico: se ha podido demostrar de forma definitiva que, de forma inde-
< 30-45 días: retrasar cirugía. pendiente, aumenten el riesgo cardíaco perioperatorio. Por ello,
> 30-45 días: realizar cirugía con AAS. no están incluidas en las guías de manejo de la ACC/AHA. Entre
ellas se encuentran:
Stent liberador de fármacos: Edad superior a 70 años.
< 12 meses: retrasar cirugía. Alteraciones en el ECG: hipertrofia ventricular izquierda, blo-
> 12 meses: realizar cirugía con AAS. queo de rama izquierda o alteraciones de la onda T.
Ritmo cardíaco no sinusal (fibrilación o flutter auricular con res-
A pesar de estas recomendaciones, el riesgo cardíaco de los pa- puesta ventricular controlada).
cientes está aumentado, si bien se desconoce la estratificación Hipertensión sistólica no controlada.
y la duración de dicho aumento de riesgo. Obesidad.
En el caso de cirugía de urgencia en los periodos de mayor
riesgo de trombosis del stent, debe valorarse conjuntamente Riesgo asociado al tipo de cirugía
la probabilidad de trombosis junto al aumento de riesgo vital
asociado al sangrado quirúrgico. En general, se asume el riesgo El tipo y la duración de la intervención quirúrgica constituyen dos fac-
de sangrado, manteniendo el tratamiento antiagregante al me- tores relevantes del riesgo de aparición de complicaciones cardíacas
nos con AAS, con excepción de cirugías con elevado riesgo vital perioperatorias. La guía de la ACC/AHA de 2007 estratifica el riesgo
asociado a la hemorragia tales como: neurocirugía, cirugía de quirúrgico en función de cada procedimiento (Tabla 4). Para ello, se
médula espinal y de cámara posterior ocular. En estos casos, la distinguen tres grupos de riesgo: alto, intermedio y bajo. Para cada
antiagregación se suspende, reiniciándola lo más precozmente uno de ellos la probabilidad de sufrir un evento cardíaco grave es,
posible tras la intervención quirúrgica, recomendándose inclu- respectivamente, de > 5%, 1-5% y < 1o/o. Dichos porcentajes de ries-
so el uso de dosis de carga de AAS (250-300 mg) y clopidogrel go, pueden aumentar o disminuir en función de las características de
(200-300 mg). cada centro y de la experiencia del equipo quirúrgico. Para el caso de
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

intervenciones urgentes, las tasas de riesgo sufren un aumento en 2-5 Las pruebas de función respiratoria deben reservarse para aquellos pa-
veces respecto a cirugías programadas. cientes con disnea de origen no aclarado o con mala tolerancia al ejer-
cicio. En pacientes con diagnóstico previo de EPOC, se recomiendan en
aquellos casos en los que no puede determinarse clínicamente si la obs-
Alto riesgo( > 5% de probabilidades de muerte de causa cardiaca trucción del flujo aéreo ha sido corregida adecuadamente con el uso de
o infarto agudo de miocardio no fatal) la medicación broncodilatadora.
Cirugía de aorta o cualquier otra cirugía mayor vascular
Cirugía arterial periférica La realización de una gasometría arterial no ha demostrado utilidad para
Riesgo intermedio (1-5% de probabilidades de muerte de causa la identificación de pacientes de alto riesgo de complicaciones pulmona-
cardiaca o infarto agudo de miocardio no fatal) res posoperatorias.
Endarterectomía carotídea
Cirugía de cabeza y cuello
Factores de riesgo probables
Cirugía intraperitoneal o torácica Factores de riesgo
(sin evidencia significativa
Cirugía ortopédica demostrados
en la actualidad)
Cirugía prostática
Edad > 50 años Obesidad
Riesgo bajo (< 1% de probabilidades de muerte de causa cardiaca
EPOC Anestesia general (en relación
o infarto agudo de miocardio no fatal)
con anestesia regional)
Cirugía ambulatoria
Insuficiencia cardíaca Apnea obstructiva del sueño
Procedimientos endoscópicos
Estratificación de riesgo ASA > 11 Hipoventilación (pC02 > 45 mmHg)
Procedimientos superficiales
Cirugía de cataratas Niveles de albúmina < 3,5 g/dl Radiografía de tórax patológica
Cirugía de mama Cirugía abdominal, torácica, aórtica, Tabaquismo activo
Tabla 4. Estratificación del riesgo cardíaco para cirugía no cardíaca cabeza y cuello, neurocirugía en las 8 semanas previas
y cirugía de aneurisma de aorta
Guía de la ACCJAHA, 2007
abdominal
Duración de la cirugía > 3 horas Infección activa del tracto
respiratorio superior
2.6. Valoración del riesgo
Uso de pancuronio como relajante
de complicaciones pulmonares muscular
Cirugía de urgencia
Las complicaciones pulmonares posoperatorias son una causa impor- Tabla 5. Factores de riesgo asociado a un aumento de complicaciones
tante de morbimortalidad. La valoración pulmonar preoperatoria es un pulmonares posoperatorias
elemento importante en la visita preanestésica del paciente {Tabla 5).
La valoración preoperatoria del riesgo de desarrollo de tromboembolis-
Las complicaciones pulmonares posoperatorias más graves incluyen: mo pulmonar debe tener en cuenta factores relacionados con el pacien-
fallo respiratorio con necesidad de ventilación mecánica prolongada, te y la cirugía prevista {Tabla 6).
atelectasias, infección (bronquitis y neumonía), broncospasmo, exa-
cerbación de patología crónica pulmonar y tromboembolismo pul-
monar. Bajo riesgo

Cirugía menor en pacientes < 40 años sin factores de riesgo*


Durante la anamnesis se debe prestar especial atención a aquellos sín-
Riesgo moderado
tomas que pueden sugerir la presencia de patología pulmonar desco-
nocida, como mala tolerancia al ejercicio físico, tos crónica o disnea de Cirugía menor en pacientes con algún factor de riesgo
origen no explicado. La exploración física debe basarse en la búsqueda
Cirugía en pacientes 40-60 años sin factores de riesgo
de signos sugestivos de enfermedad pulmonar tales como: ruidos res-
piratorios anormales, espiración prolongada, facies congestiva, acropa- Alto riesgo
quias .. . La obesidad no se considera un factor de riesgo por sí mismo Cirugía en pacientes > 60 años
(en ausencia de otras comorbilidades asociadas frecuentemente a ella)
Cirugía en pacientes de 40-60 años con algún factor de riesgo
para el desarrollo de complicaciones cardiopulmonares, con excepción
del tromboembolismo pulmonar. Muy alto riesgo
Cirugía en pacientes > 40 años con múltiples factores de riesgo
Las pruebas complementarias deben estar dirigidas por la sospecha clí-
Cirugía de cadera o rodilla
nica derivada de la anamnesis y exploración física previas o bien por la
necesidad de una evaluación objetiva de una patología pulmonar cono- Politraumatizado grave o lesión de médula espinal
cida previamente. * Factores de riesgo para enfermedad tromboembólica venosa (ETEV):
edad avanzada, cáncer, ETEV previa, obesidad, insuficiencia cardíaca,
Se debe realizar una radiografía de tórax en pacientes que van a ser so- movilidad disminuida o presencia de estado de hipercoagulabilidad
(déficit de proteína C, factor V Leiden)
metidos a cirugía de moderado o alto riesgo, o si se sospecha patología
cardiopulmonar tras la evaluación clínica del paciente. Tabla 6. Riesgo de enfermedad tromboembólica en pacientes quirúrgicos

02 · Visita preanestésica
Anestesiología 1 02
2.7. Manejo de la medicación habitual Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de desarrollo de complica-
ciones cardiovasculares, la evidencia disponible en la actualidad parece
del paciente en la visita preoperatoria indicar la recomendación genérica de mantener la antiagregación con
AAS, para la gran mayoría de las intervenciones quirúrgicas, salvo aquellas
Aproximadamente la mitad de los pacientes que van a ser sometidos a una en las que el sangrado podría ser catastrófico para el paciente: cirugía
intervención quirúrgica toman algún tipo de fármaco de forma habitual. de médula espinal, neurocirugía y cámara posterior ocular. En el resto, el
Durante la evaluación preanestésica, el anestesiólogo debe decidir si dicha control de la hemorragia, debería ser quirúrgico y, en caso de ser necesa-
medicación debe ser suspendida o debe continuarse durante el periodo rio, mediante el uso de transfusiones de hemoderivados (fundamental-
perioperatorio. Para ello, deben tenerse en cuenta diversos factores: mente plaquetas). No existe evidencia de que la estrategia de sustituir la
Patología de base que establece la indicación del uso del fármaco. medicación antiagregante por heparinas (no fraccionadas o de bajo peso
Efectos adversos de los fármacos. molecular) sea eficaz en aquellas patologías en las que claramente está
Posibles interacciones medicamentosas con los fármacos anestésicos. establecido la necesidad de terapia antiagregante.
Tipo de cirugía.
En el caso de pacientes con tratamiento anticoagulante oral, la opción de
Como regla general, la mayor parte de la medicación que forma parte del su sustitución por heparina de bajo peso, a dosis de anticoagulación, cons-
tratamiento habitual del paciente, debe mantenerse sin modificaciones tituye la mejor opción posible. Debe tenerse en cuenta la necesidad de
hasta el mismo día de la intervención quirúrgica. Sin embargo, dicha indi- suspender el anticoagulante oral 5 días antes de la cirugía, iniciándose el
cación no se cumple para un reducido grupo de fármacos. tratamiento con heparina. Asimismo, la heparina debe suspenderse 24 ho-
ras antes de la cirugía, pudiéndose reiniciar 24 horas tras la cirugía (retrasar
Fármacos del sistema cardiovascular inicio si la cirugía es de alto riesgo de sangrado posquirúrgico). La anticoa-
gulación oral, debe reiniciarse lo más precozmente posible (a partir de las
24 horas tras cirugía), manteniéndose la administración de heparina hasta
conseguir cifras de INR en el rango terapéutico deseado. Cualquier tipo de
Fármaco Recomendación
cirugía electiva debería evitarse en el mes posterior de cualquier fenóme-
P-bloqueantes Continuar terapia incluido el día de la cirugía no embólico arterial (embolia arterial periférica, accidente cerebrovascular
Calcioantagonistas Continuar terapia incluido el día de la cirugía agudo, accidente isquémico transitorio) o venoso (ETEV).
IECA Continuar terapia incluido el día
de la cirugía si la indicación es como Cirugías de bajo riesgo de sangrado, tales como artrocentesis, cataratas
antihipertensivo (sin necesidad de anestesia retrobulbar) o coronariografía, etc., pueden
Suspender el día de la cirugía si la indicación realizarse sin suspensión de la anticoagulación oral, asegurando previa-
es para insuficiencia cardíaca y los niveles mente cifras de INR en rango terapéutico.
basales de tensión arterial son bajos
lnhibidores de receptores Continuar terapia incluido el día de la cirugía
de angiotensina 11 si la indicación es corno antihipertensivo , Fármaco Recomendación
Suspender el día de la cirugía si la indicación AAS Suspender terapia 7-1 Odías antes de la cirugía
es para insuficiencia cardíaca y los niveles
basales de tensión arterial son bajos Dipiridarnol Suspender terapia 2 días antes de la cirugía

Diuréticos Continuar terapia hasta el día de la cirugía, Clopidogrel Suspender terapia 7-1 Odías antes de la cirugía
pero no administrar la dosis de la mañana Ticlopidina Suspender terapia 7-1 Odías antes de la cirugía
Agonistas a2- Continuar terapia incluido el día de la cirugía Acecurnarol/warfarina Suspender terapia 5 días antes de la cirugía
adrenérgicos (clonidina) Iniciar terapia con HBPM a dosis
Estatinas Continuar terapia incluido el día de la cirugía anticoagulantes
Suspender dosis de heparina 24 h antes
Hipoliperniantes no Suspender un día previo a la cirugía de la cirugía, reiniciándose 24 h después
estatinas (fibratos; ácido si hay bajo riesgo de sangrado posquirúrgico
nicotínico ... )
Reiniciar anticoagulación oral una vez
Tabla 7. Fármacos del sistema cardiovascular confirmado bajo riesgo de sangrado
posquirúrgico, conjuntamente con HBPM
hasta alcanzar cifra de INR en rango
Fármacos relacionados con la hemostasia Heparinas de bajo Suspender dosis de heparina 24 h antes
peso molecular de la cirugía, reiniciándose 24 h después si hay
(HBPM) bajo riesgo de sangrado postquirúrgico
Las recomendaciones expresadas en la Tabla 8, en el caso del ácido
acetilsalicílico (AAS), dipiridamol y clopidrogel, se refieren al periodo de Anti inflamatorios Suspender terapia 2-3 días antes de la cirugía
no esteroideos
tiempo necesario para que la retirada del fármaco sea eficaz respecto a la
corrección de los efectos sobre la agregación plaquetaria. Sin embargo, Tabla 8. Fármacos antiagregantes y anticoagulantes
se debe recordar que la indicación de la retirada o no de la medicación
antiagregante debe tomarse tras valorar minuciosamente la indicación En el caso de la realización de anestesia regional neuroaxial (intradural o
de antiagregación y los riesgos vitales derivados de su retirada o del po- epidural) los tiempos de seguridad en relación con los distintos fármacos
tencial sangrado, si se mantiene el fármaco, durante la cirugía; optando que afectan la hemostasia se describen en la Tabla 9. Se debe recordar
por la opción de menor riesgo, en su conjunto, para el paciente (véase el que, de forma general, el mayor riesgo de sangrado se asocia a la coloca-
Apartado 2.5. Valoración del riesgo cardíaco). ción del catéter epidural y, especialmente, a su retirada.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Fármaco Recomendación
A. lntradural A. Epidural*
HBPM (heparina de bajo peso Suspender HBPM 24 h antes de la técnica Suspender HBPM 24 h antes de la retirada
molecular) dosis anticoagulantes Reiniciar al menos 6 h después de la técnica del catéter epidural
Reiniciar al menos 6 h después de la retirada
del catéter epidural
HBPM dosis profilácticas Suspender HBPM 12 h antes de la técnica Suspender HBPM 24 h antes de la técnica
de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) Reiniciar al menos 6 h después de la técnica Reiniciar al menos 6 h después de la técnica
HNF (heparina no fraccionada) Suspender HNF 4 h antes de la técnica (TPTA Suspender HBPM 24 h antes de la técnica
< 1,5 veces el control) Reiniciar al menos 6 h después de la técnica
Reiniciar al menos 1 h después de la técnica
Acecumarol Suspender HBPM 3-5 días antes de la técnica+ Suspender HBPM 24 h antes de la técnica
INR < 1,5 Reiniciar al menos 6 h después de la técnica
Reiniciar, al menos, 24 h después de la técnica
* Las recomendaciones en el momento de la realización de la técnica son las mismas que en el caso de la anestesia intradural. Los tiempos descritos en esta
columna se refieren al tiempo de seguridad necesario para la retirada del catéter epidural
NR: relación normalizada internacional
TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activado

Tabla 9. Fármacos anticoagulantes ante anestesia regional neuroaxial

En los pacientes tratados de forma crónica con AAS o


Fármacos en endocrinología
clopidogrel se recomienda su suspensión, al menos,
7 días antes de la cirugía. Tabla 10

Fármaco Recomendación
Hipoglucemiantes orales Continuar terapia hasta el día de la cirugía, pero no administrar dosis de la mañana, sustituyéndolos por
(excepto metformina) insulina rápida parenteral (subcutánea o intravenosa)
Reiniciar dosis habituales cuando esté asegurada la ingesta oral
Metformina En cirugía con riesgo aumentado de hipoperfusión renal, aumento ácido láctico y/o hipoxia,
suspender 48 h antes
Sustituir por insulina rápida parenteral
Reiniciar cuando esté asegurada la integridad de la función renal y hemodinámica, así como la ingesta oral
Insulina Continuar terapia a dosis habituales hasta el día de la cirugía. En la mañana de la cirugía, administrar
insulina subcutánea (NPH, glargina o detemir) o intravenosa (rápida) en función de las características
del paciente y cirugía, junto a aporte de glucosa (soluciones glucosadas o nutrición artificial)
Reanudar pauta habitual una vez asegurada la ingesta oral
En caso de perfusión intravenosa de insulina, mantenerla hasta 2 h después de la dosis de insulina
subcutánea
Glucocorticoides Tratamientos inferiores a 3 semanas o terapias "a días alternos"tienen bajo riesgo de supresión
del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA), y deben continuar con la misma dosis de corticoides
en el periodo perioperatorio
Prednisona > 20 mg/día o dosis equivalentes durante> 3 semanas, debe asumirse inhibición
del eje HHA, siendo necesario el aumento de la dosis de glucocorticoide en el periodo perioperatorio
Pacientes con aspecto cushingoide, debe asumirse inhibición del eje HHA, siendo necesario aumento
de la dosis de glucocorticoide en el periodo perioperatorio
Prednisona 5-20 mg/día o dosis equivalente, durante > 3 semanas, debe realizarse test de ACTH
o asumir inhibición del eje hipotálamo-adrenal
Hormonas tiroideas Continuar terapia hasta el día de la cirugía
Anticonceptivos orales Continuar hasta el día de la cirugía para intervenciones con bajo o moderado riesgo para ETEV.
Sin embargo, debe recomendarse la adopción de otras medidas anticonceptivas por riesgo
de posibles interacciones medicamentosas con fármacos anestésicos
En cirugías de alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del día de la intervención
Terapia hormonal sustitutiva Continuar hasta el día de la cirugía para intervenciones con bajo o moderado riesgo para ETEV
En cirugías de alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del día de la intervención
Moduladores de receptores estrogénicos Continuar terapia para intervenciones con bajo riesgo para ETEV
(tamoxifeno/raloxifeno) En cirugías de moderado-alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del día de la intervención
En el caso indicación para tratamiento de carcinoma de mama consultar con oncólogo
ETEV: enfermedad tromboembólica venosa
Tabla 10. Fármacos utilizados en endocrinología

02 · Visita preanestésica
Anestesiología 02
Fármacos del sistema nervioso Fármacos del aparato digestivo

Fármaco Recomendación Fármaco Recomendación


Levodopa/carbidopa Continuar terapia hasta la noche previa lnhibidores de la bomba Continuar terapia incluido el día de la cirugía
a la cirugía y suspenderlo el día de la cirugía de protones
Agonistas dopaminérgicos Continuar terapia hasta la noche previa Antagonistas H2 Continuar terapia incluido el día de la cirugía
a la cirugía y suspenderlo hasta al menos
12 h tras la cirugía Tabla 14. Fármacos utilizados en patología del aparato digestivo
Anticomiciales Continuar terapia incluido el día
de la cirugía. En pacientes con mal control Fármacos en reumatología
de crisis, puede administrarse fenitoína
o fenobarbital parenteral si precisa
Ácido valproico Continuar terapia incluido el día Fármaco Recomendación
de la cirugía. En pacientes con mal control
Fármacos antirreumáticos Suspender terapia 1-2 semanas antes
de crisis puede administrarse la solución
modificadores de la cirugía
parenteral en perfusión continua
de la enfermedad Reiniciar terapia 1-2 semanas después
Selegilina Suspender la terapia la noche previa (etanercept, rituximab, de la cirugía
a la cirugía infliximab ... )

Tabla 11. Fármacos utilizados en patología del sistema nervioso Metotrexato Continuar terapia incluido el día
de la cirugía
En pacientes con insuficiencia renal,
Fármacos en psiquiatría suspender 2 semanas antes de la cirugía
Sulfasalazina Suspender terapia 1 semana antes
de la cirugía
Fármaco Recomendación
Azatioprina Suspender terapia 1 semana antes
lnhibidores Suspender la terapia 3 semanas previas de la cirugía
de la recaptación a cirugías de riesgo catastrófico de sangrado
de la serotonina (SNC), por alteración plaquetaria Leflunomida Suspender terapia 2 semanas antes
de la cirugía
IMAO Suspender la terapia 2 semanas previas
a la cirugía (riesgo de hipertensión grave Hidroxicloroquina Continuar terapia incluido el día
y síndrome serotoninérgico). de la cirugía
En caso de realizarse anestesia sin periodo Colchicina/alopurinol Continuar terapia incluido el día
de seguridad, evitar administración de la cirugía
de efedrina, meperidina y dextrometorfano)
Tabla 15. Fármacos utilizados en reumatología
Antidepresivos tricíclicos Continuar terapia incluido el día
de la cirugía en pacientes con tratamiento
a dosis elevadas
Medicación natural/productos
Suspender terapia 7 días antes de herbolario
de la cirugía en pacientes en tratamiento
con dosis bajas
Son múltiples los productos de herbolario y/u homeopáticos que pue-
Litio Continuar terapia incluido el día de la cirugía
den provocar interacciones con fármacos anestésicos. Además, muchos
Anti psicóticos Continuar terapia incluido el día de la cirugía
de estos productos tienen efectos que pueden resultar perjudiciales para
en pacientes de alto riesgo de crisis
psicóticas el paciente en el periodo perioperatorio, tales como aumento del riesgo
de hemorragia, hipoglucemia, sedación, etc. Por ello, en general se reco-
Benzodiacepinas Continuar terapia incluido el día de la cirugía
mienda la suspensión de este tipo de productos, al menos, una semana
Tabla 12. Fármacos utilizados en psiquiatría antes de la fecha de la intervención quirúrgica.

Fármacos del aparato respiratorio


2.8. Medicación preanestésica
Fármaco Recomendación
Agonistas p-adrenérgicos Continuar terapia incluido el día La medicación preanestésica, comúnmente incluida en el término gene-
inhalados de la cirugía ral de "premedicación~ tiene como objetivo fundamental la disminución
Anticolinérgicos inhalados Continuar terapia incluido el día de la ansiedad y el miedo del paciente ante el acto anestésico y la inter-
de la cirugía vención quirúrgica (ansiólisis).
Teofilinas Continuar terapia hasta el día de la cirugía,
pero no administrar dosis de la mañana Mú ltiples estudios han demostrado que el estado psíquico preoperatorio
lnhibidores de leucotrienos Continuar terapia incluido el día del paciente, tiene una marcada influencia sobre el sistema cardiovascu-
de la cirugía lar durante la intervención quirúrgica e, incluso, sobre las necesidades
Tabla 13. Fármacos utilizados en patología del aparato respiratorio analgésicas posoperatorias. Un grado de ansiólisis adecuado, puede con-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

tribuir a disminuir de forma significativa respuestas vegetativas que pue- La aspiración relacionada con el acto anestésico fue inicialmente descri-
den aparecer durante la inducción anestésica, tales como: hipertensión o ta por Mendelson en relación con el parto; en la actualidad se define el
hipotensión, reacciones vagales o alteraciones del ritmo cardíaco (princi- síndrome de Mendelson como la aspiración pulmonar de contenido gás-
palmente taquiarritmias). trico relacionada con cualquier acto anestésico, incluidas las pacientes
obstétricas.
La medicación habitualmente utilizada para alcanzar este objetivo son
las benzodiacepinas. Son múltiples las posibilidades de elección, tanto Diversas características pueden retardar el vaciamiento gástrico, aumen-
en tipo como en dosis de fármaco, siendo necesario individualizar la elec- tando el riesgo de broncoaspiración. Algunas de ellas son: embarazo,
ción en función de las características del paciente (especialmente en an- obesidad, diabetes, hernia de hiato, historia de reflujo gastroesofágico,
cianos) y el tipo de cirugía prevista. íleo u obstrucción intestinal, alimentación enteral o cirugía de urgencia.

Son múltiples las benzodiacepinas útiles como medicación preanestési- El tipo de alimento también se relaciona con la rapidez de vaciamiento
ca; sin embargo, generalmente se prefieren aquellas de vida media corta, gástrico; de tal forma que se distinguen varias categorías: líquidos claros
especialmente midazolam (el mismo día de la cirugía). Otras posibilida- (agua, zumo de frutas sin pulpa, té claro o café), leche materna, fórmulas
des son: lorazepam, lormetazepam, bromazepam, diazepam y clorazepa- para lactantes, leche no humana y sólidos. La ingesta de carne o fritos
to dipotásico (deben administrarse la noche previa a la cirugía). también aumenta el tiempo de vaciamiento gástrico. En el caso de leche
no humana y sólidos, la cantidad de alimento ingerido también debe te-
Existen diversas situaciones clínicas y/o características de los pacientes en nerse en cuenta a la hora de estimar el tiempo necesario en ayuno.
las debe evitarse el uso de benzodiacepinas como medicación preanes-
tésica (es decir, la ansiólisis previa a la cirugía está contraindicada): En la Tabla 16 se exponen las recomendaciones de ayuno de la ASA
Embarazadas en el tercer trimestre de gestación. (1999) para pacientes sanos (ASA 1) que van a ser sometidos a cirugía pro-
Recién nacidos y lactantes en los primeros 6 meses de vida. gramada bajo anestesia general, regional o sedación/analgesia. En el caso
Edad avanzada. de enfermedades coexistentes, situaciones que disminuyan el ritmo de
Reacción paradójica previa a benzodiacepinas (valorar neurolépti- vaciamiento gástrico, embarazo o ante la posibilidad de una vía aérea
cos). difícil, dichas recomendaciones deberían ser reevaluadas, prolongando
Coma. probablemente el tiempo de ayuno y adoptando medidas adicionales
Shock. para disminuir el riesgo de aspiración pulmonar.
Insuficiencia cardíaca congestiva aguda.
Obesidad mórbida.
Síndrome de apnea del sueño o insuficiencia respiratoria global. Recomendaciones de ASA ( 1999)
Alimento ingerido
Traumatismo craneal o proceso expansivo intracraneal (la hipercap- para pacientes sanos y cirugía programada

nia agrava la lesión cerebral). Líquidos claros 2 horas


Leche materna 4 horas
Otros tipos de fármacos pueden ser utilizados como medicación
Fórmula para lactantes 6 horas
preanestésica con distintos objetivos. Su uso está menos extendido,
debiendo individualizarse su uso en función de las características del Leche no humana 6 horas
paciente. Comida ligera* 6 horas
Profilaxis de naúseas y vómitos posoperatorios (NVPO): los fármacos Premedicación con 150 mi 1 hora antes
de elección son ondasetrón, dexametasona o droperidol. de agua (adultos)
Profilaxis de la broncoaspiración: el fármaco más extendido es la ra-
Premedicación 1 hora antes
nitidina. Su eficacia aumenta si se inicia su tratamiento la noche an- con 75 mi de agua (niños)
tes de la cirugía, añadiendo una nueva dosis 2 h antes de la cirugía.
Chicles, caramelos, tabaco Evitar en las 2 horas antes
Profilaxis de reacciones anafilactoides: uso de antihistamínicos anti-
Hl (dexclorfeniramina o dimenhidrato) y anti-H2 (ranitidina). * Comida ligera se define como tostada y líquidos claros
Uso de antisecretores: especialmente útil en aquellas situaciones en Tabla 16. Recomendaciones de la American Society ofAnesthesiologists
las que se va a realizar una exploración fibroscópica de la vía aérea (ASA, 1999) para el ayuno preoperatorio
(intubación con fibroscopio o videolaringoscopio), en las que la pre-
sencia de secreciones abundantes pueden dificultar e, incluso, impe- El uso rutinario de fármacos para disminuir el riesgo de aspiración pulmo-
dir una correcta visualización. nar (antieméticos, antiácidos, estimulantes gastrointestinales, anticolinér-
gicos o fármacos que bloquean la secreción ácida) en pacientes sin ries-
go aumentado aparente de aspiración pulmonar no está recomendado.
2.9. Ayuno
En cirugía de urgencia, en pacientes con factores de riesgo de aspiración
preanestésico/prequirúrgico pulmonar, pueden adoptarse diversas medidas para disminuir dicho ries-
go, tales como:
El ayuno preanestésico tiene como objetivo minimizar el riesgo de aspira- Inducción de secuencia rápida para la intubación orotraqueal en el
ción pulmonar asociado a la pérdida de reflejos protectores de la vía aé- caso de anestesia general.
rea. Este riesgo es particularmente elevado si la técnica anestésica elegida Presión cricoidea (maniobra de Sellick) durante la inducción de se-
es la anestesia general (especialmente durante la inducción e intubación cuencia rápida, que se mantiene hasta confirmar la correcta ubica-
del paciente) o sedación. ción del tubo endotraqueal.

02 · Visita preanestésica
Anestesiología 1 02
Vaciamiento gástrico con el paciente consciente, mediante sonda Uso de ranitidina parent eral al menos 60 minutos antes de la induc-
nasogástrica y su retirada posterior, previo a la ind ucción de secuen- ción anestésica, en un intento de dism in ui r el pH del contenido gás-
cia ráp ida. trico.
Posición del paciente en antitrendelenburg hasta la correcta coloca- Uso de procinéticos (metoclopamida, eritrom icina, etc.).
ción del tubo endotraqueal. Elección de una técnica reg iona l si es posible.

" El manejo perioperatorio de la medicación antiagregante de los


Ideas clave / pacientes portadores de stent coronarios difiere dependiendo
del tipo de stent: liberador de fármacos o metálico.
" La visita preanestésica es una medida fundamental para mini-
mizar el riesgo perioperatorio del paciente. " En general, la medicación habitual del paciente debe mantener-
se sin modificaciones hasta el día de la intervención quirúrgica.
" Ninguna prueba diagnóstica ofrece mayor sensibilidad diag- Sin embargo, se deben conocer las excepciones a dicha regla
nóstica que una anamnesis y una exploración física correctas. con fármacos habituales (antiagregantes, antidiabéticos, inhibí-
dores selectivos de la recaptación de serotonina . .. ).
" La clasificación ASA sólo valora el estado físico del paciente pre-
viamente a la cirugía, sin incluir características de la cirugía o el " Las benzodiacepinas son el grupo de fármacos más importante
resultado de pruebas complementarias. como medicación preanestésica.

" El periodo de mayor riesgo perioperatorio tras un evento car- " El ayuno preanestésico tiene como principal objetivo disminuir
diovascular (1AM o ACV) es de un mes, debiendo evitarse las in- el riesgo de broncoaspiración.
tervenciones no urgentes durante dicho periodo.

1) Suspender toda la medicación antiagregante 10 días antes de


Casos clínicos la cirugía.
2) Retrasar la cirugía hasta que hayan transcurrido al menos 12
Una mujer de 48 años va a ser sometida a una herniorrafia ingui- meses desde la colocación de los stent.
nal derecha de forma programada para el mes siguiente, motivo 3) Mantener toda su medicación hasta el día de la cirugía.
por el que acude a la consulta de preanestesia. Tiene anteceden- 4) Suspender clopidogrel 1Odías antes de la cirugía, manteniendo
tes de hipertensión arterial; diabetes mellitus tipo 1 y cardiopa- aspirina durante todo el periodo perioperatorio.
tía isquémica crónica con 1AM hace 6 meses, con colocación de
dos stent farmacoactivos en dicha fecha. Su tratamiento actual
incluye: enalapril, insulina, aspirina y clopidogrel. ¿Cuál le parece
la actitud más correcta de las expuestas a continuación?
• _. Anestesiología_

Manejo de la vía aerea

El reconocimiento de la vfa aérea diffcil y su manejo son los puntos más importantes del capítulo.
Una lectura comprensiva del resto del capítulo permitirá conocer algunos de los dispositivos
ENARM más útiles en el manejo de la vfa aérea.

La práctica de una anestesia general implica una disminución del nivel de Patología maxilofacial: anquilosis temporomandibular, re-
consciencia, la pérdida del control de la vía aérea por parte del paciente, trognatia, micrognatia, etc
así como la inhibición más o menos marcada de la mecánica ventilatoria Macroglosia: síndrome de Down, acromegalia, hipotiroidis-
propia. Es por ello, que deben adoptarse las medidas necesarias para ase- mo, etc
gurar un adecuado aporte de oxígeno y ventilación alveolar durante el Patología de la columna cervical: fractura o inestabilidad
acto anestésico. La dificultad en el manejo de la vía aérea es la causa más cervical, espondilitis, artrosis, artritis reumatoide, etc
frecuente de complicaciones graves en anestesia.
Clínica sugestiva de obstrucción de la vía aérea: disfonía, disfa-
gia, estridor, etcétera.
3.1. Valoración de la vía aérea.
Exploración física: Consiste en la valoración de parámetros antro-
Predicción de una vía aérea difícil pométricos asociados a VAD, que actúan como factores predictivos
de intubación difícil y de ventilación difícil con mascarilla facial.
Se define vía aérea difícil (VAD) como aquella situación clínica en la que Ninguno de ellos, por sí sólo, es suficiente para detectar una VAD;
un médico, entrenado en el manejo de la vía aérea, presenta dificultades sin embargo, la combinación de varios de dichos factores es de gran
para ventilar al paciente con mascarilla facial, para la intubación traqueal utilidad para alertar ante la posibilidad de VAD.
o para ambas. La VAD puede clasificarse en prevista, si ha sido detectada La regla mnemotéctnica LEMONº constituye un método de evalua-
previamente, o imprevista, si se presenta en el momento de la intubación ción para la detección de VAD. Comprende:
traqueal. L: Look externa/y
E: Evaluate
Predicción de ventilación difícil. Características clínicas asociadas a di- M: Mallampati score
ficultad de ventilación con mascarilla facial son: O: Obstruction of airway
Presencia de barba. N: Neck mobility
Ausencia de dientes.
Obesidad (IMC > 30). L: Look externa/y Consiste en la búsqueda de las características ex-
Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). ternas de la vía aérea que se saben asociadas a VAD: anormalidades
Test de mordida clase 111. faciales, retrognatia, obesidad, macroglosia, bocio, etc
Edad > 55 años. E: Evaluate. Evalúa la relación entre los ejes de la faringe, la laringe y la
boca y, por tanto, la posibilidad de una intubación simple. Se realiza
La valoración de la vía aérea se realiza mediante: mediante la regla 3-3-2:
Historia clínica: La distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ser al
Antecedentes personales y/o familiares de dificultad de manejo menos de tres dedos de ancho.
de la vía aérea. La distancia entre el hueso hioides y el mentón debe ser al me-
Enfermedades asociadas a presencia de VAD, tales como: nos de tres dedos de ancho.
Patología tiroidea: bocio, tumores tiroideos, etc La distancia entre la escotadura tiroidea y el piso de la boca
Radioterapia cervical previa. debe ser al menos de dos dedos de ancho.
Anestesiología 1 03
M: Mallampati score. El sión (inestabil idad de la columna cervical, pol itraumatizados ... ) se
test de Mallampati (Fi- asocian a mayor riesgo de VAD.
gura 1) es una explora- Otros test útiles en la va loración de VAD son:
ción sencilla y útil en la Test de Patil o distancia tiromentoniana: con la cabeza en
predicción de VAD. Con hiperextensión máxima y la boca cerrada, se mide la distancia
el paciente sentado, con entre la pu nta de la barbilla y la punta del cartílago ti roideo. Si
la cabeza en posición es menor de 6,5 cm, se considera predictivo de VAD.
neutra, se le pide que Test de la mordida (Figura 2): valora la capacidad de subluxar
abra la boca, saque la la ma ndíbula por delante del maxilar superior. Se pide al pacien-
lengua y fon e. Proporcio- te que muerd a con su dentadura inferior el labio superior y se
na información sobre la Clase 1 distinguen tres situaciones:
Paladar blando, úvula,
relación entre la cavidad
fauces y pilares visibles
oral y la lengua, así como
una estimación del espa-
cio presente para la in- Clase!
Los incisivos inferiores
tubación oral mediante
muerden el labio
laringoscopia directa. superior, tapando
Se valoran cuatro grados completamente
la mucosa del labio
o clases, según la visuali-
zación de las estructuras
faríngeas (úvu la, pilares y
paladar blando): Clase 11
Clase 1: visión de ~) Los incisivos inferiores
Clase2 muerden el labio
paladar blando, ll
Paladar blando, úvula superior, pero permiten
úvula, fauces y pila- y fauces visibles la visión parcial
res amigdalinos. de la mucosa
Clase 2: visión de
pa ladar blando,
úvula y fauces.
Clase 3: visión de
paladar blando y ~) Claselll
Los incisivos inferiores
base de la úvula. 1
no pueden morder
Clase 4: visión sólo el labio superior
de palada r duro.

En general, las clases Clase 3 Figura 2. Test de la mordida


y 2 se asocian con una Paladar blando y base
de la úvula visibles
intubación orotraqueal Clase l. Los incisivos inferiores muerden el labio superior, ta-
fácil. La clase 3 predice pando completamente la mucosa del labio superior.
dificultad para la intuba- Clase 11. Los incisivos inferiores muerden el labio superior,
ción, mientras que la cla- pero perm iten la visión parcial de la mucosa.
se 4, extrema dificultad. Clase 111. Los incisivos inferiores no pueden morder el labio
O: Obstruction of airway superior. La clase 111 se asocia con una VAD (especial-
Cualquier entidad clínica mente dificultad para la ventilación).
que provoque obstruc-
ción de la vía aérea supe-
rior interfiere con la larin- 3.2. Clasificación de Cormack-Lehane
goscopia y la intubación Clase4
traqueal. Son ejemplos: Únicamente
paladar duro visible
masas supraglóticas, in- A diferencia de las exploraciones anteriores, la clasificación de Cormack-
fecciones en territorio Figura 1. Clasificación de Mallampati Lehane precisa de la realización de una laringoscopia directa con la visua-
ORL y/o maxilofacial, he- (inspección de la cavidad oral) lización de la glotis.
matomas y traumatismos
cervicales, etc. Se distinguen cuatro grados (Figura 3):
N: Neck mobility. La movilidad cervica l constituye un elemen- Grado 1: visualización completa de la glotis.
to importante para conseguir una rápida intubación. Se explora Grado 11: únicamente visible el tercio posterior de la glotis y la comi-
solicitando al paciente que rea lice una hiperextensión anterior su ra posterior.
y posterior, así como movimientos laterales extremos del cuello. Grado 111: glotis completamente tapada, sólo se visualiza la epiglotis.
Patologías que limitan la movilidad cervical (artritis reumatoide, Grado IV: sólo se visua lizan estructuras del suelo de la boca, no se
artrosis grave ... ) o situaciones clínicas que impiden la hiperexten- visualiza, ni siquiera la epiglotis.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Gradol Grado 11

Grado 111 Grado IV Figura 4. Ventilación manual con bolsa reservorio y mascarilla facial

Figura 3. Clasificación de Cormack-Lehane (inspección laríngea


directa)

Los grados I y 11 no ofrecen problema para la intubación. Los grados 111 y IV


se asocian con VAD, y en el grado IV la intubación con laringoscopia direc-
ta es prácticamente imposible, siendo necesarios dispositivos de ayuda
y/o técnicas fibroendoscópicas, para lograr la intubación.

Maniobra BURP: consiste en el desplazamiento externo manual de la


laringe hacia atrás (Back), hacia arriba (Up) y a la derecha (Right}, mediante
la presión (Pressure) sobre el cartílago tiroides.

Esta maniobra puede ser útil para lograr la intubación en grados 11 o 111 de
Cormack-Lehane.

3.3. Dispositivos de manejo Figura 5. Mascarillas faciales

de la vía aérea Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas


En la actualidad se disponen de múltiples dispositivos de manejo de la Son dispositivos que facilitan el mantenimiento de la permeabilidad de
vía aérea: la vía aérea superior durante la ventilación con mascarilla facial. Pueden
Mascarilla facial. ser de inserción oral o cánula de Guedel (Figura 6) o de inserción nasal
Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas. o tubo de Wendl.
Dispositivos extraglóticos.
Dispositivos transglóticos.
Laringoscopios.
Tubos endotraqueales.
Videolaringoscopios.
Fibroendoscopio flexible.
Vía aérea quirúrgica.

Mascarilla facial (Figuras 4 y 5)


La ventilación mediante mascarilla facial y bolsa autoinflable (ambú"), es
útil en ciertas situaciones:
Fase de apnea previa a la intubación endotraqueal en el paciente en
ayunas.
Realización de anestesia general exclusivamente mediante el uso de
mascarilla. Reservado a cirugías o técnicas exploratorias de muy cor-
ta duración.
Inducción anestésica en niños. Figura 6. Cánulas orofaríngeas o de Guedel

03 · Manejo de la vía aérea


Anestesiología 1 03
Dispositivos extraglóticos
Son dispositivos que colocados a nivel extraglótico (por encima de las
cuerdas vocales), permiten la ventilación y oxigenación adecuada del
paciente. Su utilidad consiste en que evitan la intubación endotraqueal
del paciente, así como los riesgos asociados a ella. Además, también son
útiles en el protocolo de manejo de VAD, en aquellos casos en los que la
intubación orotraqueal no es posible.

Sin embargo, no proporcionan el aislamiento completo de la vía aérea,


por lo que su uso debe evitarse (salvo emergencia) en aquellos casos en
los que exista alto riesgo de broncoaspiración (estómago lleno, vómitos,
reflujo gastroesofágico importante, politraumatizado, etc.).

Entre los dispositivos extraglótkos se encuentran: Figura 9. Mascarilla laríngea Proseal•


Mascarilla laríngea (ML): consiste en un tubo orofaríngeo con un
balón de bloqueo distal que, una vez insuflado, rodea la entrada de
la laringe como si fuer~ una mascarilla (Figura 7).
Existen múltiples diseños, en un intento de mejorar la capacidad de
sellado de la laringe, facilitar su inserción e, incluso, permitir la intro-
ducción de un tubo endotraqueal a través de la mascarilla (ML tipo
Fastrachí (Figuras 8, 9, 1Oy 11 ).

Figura 10. Mascarilla laríngea Supreme•

Figura 7. Colocación de mascarilla laríngea

Figura 8. Mascarilla laríngea clásica Figura 11. Mascarillas laríngeas Fastrach•


Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Combitubo o tubo esofágico multifenestrado: es un dispositi- Introductor de Frova: es una guía similar a la de Eschmann, pero
vo de VAD que solamente se utiliza para ventilar en situaciones de con una luz interior que contiene un fiador metálico, que confiere
emergencia. La inserción es muy fácil, incluso para personal con es- mayor rigidez al dispositivo y, una vez retirado, permite insuflar oxí-
casa experiencia. Consta de un tubo de doble luz, esofágica y tra- geno durante la intubación.
queal, con dos balones de sellado, orofaríngeo y traqueoesofágico.
Tubo laríngeo: es un dispositivo extraglótico de una sola luz con Laringoscopios
dos balones de sellado, faríngeo y esofágico.
Son dispositivos de intubación diseñados para permitir la visualización
Dispositivos transglóticos directa de la glotis y permitir la colocación del tubo endotraqueal a través
de las cuerdas vocales. Consta de un mango, al que pueden acoplarse
En esencia son guías semirrígidas que, introducidas en el interior de un distintas hojas o palas, curvas o rectas (Figura 14).
tubo endotraqueal, facilitan su paso a través de la glotis. Entre ellos se
encuentran:
Fiador o mandril (Figura 12): es un dispositivo ma leable que intro-
ducido en el interior del tubo endotraqueal permite que mantenga
una forma determinada que facilite la intubación.

Figura 14. Laringoscopio

Un tipo especial de laringoscopio, ampliamente utilizado en la actualidad


es el Airtraq· (Figura 15), que comparte características con otros dispositi-
vos más complejos como los laringoscopios (visión mejorada de la glotis).

Figura 12. Fiador de tubo endotraqueal

Guía de Eschmann (Figura 13): es una guía semirrígida de 60 cm


de longitud, con la punta con una ligera curvatura anterior. Su uso
está indicado en aquellos casos en los que la laringoscopia directa
demuestra un grado 11 o 111 de Cormack-Lehane. Una vez introducida
la punta de la guía a través de la glotis, se desliza el tubo endotra-
queal a través de la misma.

Figura 13. Guía de Eschmann Figura 15. Laringoscopio tipo Airtraq'"

03 · Manejo de la vía aérea


Anestesiología 1 03
Tubos endotraqueales Una vez se esté seguro de la presencia del tubo ET en la vía aérea, se
procederá a la fijación del tubo a la superficie de la cara y la conexión a
Son tubos de plástico flexible, generalmente de PVC, en cuya parte distal ventilación mecánica.
se encuentra un balón de neumotaponamiento destinado al aislamiento
de la tráquea (Figura 16). La inserción puede realizarse a través de la
boca (intubación orotraqueal) o de las fosas nasales (intubación nasotra-
El método de elección para determinar que el tubo
queal). Existen diversos tipos de tubos endotraqueales, como el Magill,
endotraqueal está posicionado en vía aérea es la de-
los anillados, los preformados, etc. tección de C0 2 exhalado mediante capnografía.

Un tipo especial de tubos endotraqueales son los de doble luz, que per-
miten la intubación selectiva del bronquio principal izquierdo o derecho Videolaringoscopios
y, con ello, la ventilación unipulmonar.
Son dispositivos con un diseño similar al laringoscopio tradicional que
Se define vía aérea segura o aislada como la presencia de un tubo en- permiten una visión mejorada de la glotis, similar a la que se obtiene con
dotraqueal con el balón insuflado en la luz traqueal. Esta oclusión de la el fibroendoscopio, pero de uso más sencillo.
luz traqueal impide el paso a la vía aérea inferior de secreciones, sangre,
contenido gástrico, etc. Pueden ser útiles en la intubación endotraqueal en grado IV de Cormack-
Lehane (Figura 17).
La inserción de un tubo endotraqueal (ET) es la maniobra de manejo
de la vía aérea de elección en situaciones de emergencia (estóma-
go lleno). Para minimizar el riesgo de broncoaspiración, la intubación
debe realizarse utilizándose la técnica de inducción de secuencia rá-
pida.

Figura 17. Videolaringoscopio Glidescope'"

Figura 16. Tubo endotraqueal de plástico flexible Fibroendoscopio flexible


Con la ayuda de un laringoscopio, se realiza una laringoscopia directa, La intubación con fibroscopio flexible tiene su indicación principal en
visualizando la glotis, y atravesando las cuerdas vocales con el extremo la intubación de una VAD prevista con paciente despierto. La técnica
distal del tubo ET. Una vez atravesada la glotis, se debe inflar el balón de consiste en introducir el fibroscopio a través de la glotis hasta situarse
neumotaponamiento, y comprobar la correcta colocación en del tubo ET en el interior de la luz traqueal, momento en el que se utiliza el cordón
en vía la aérea mediante: flexible como guía para deslizar el tubo endotraqueal hasta situar el
Auscultación pulmonar bilateral y epigastrio. extremo distal a 3 cm de la carina. La intubación puede realizarse por
Visualización de elevación simétrica de ambos hemitórax. vía oral o nasal.
Detección de CO 2 exhalado, mediante capnografía, a través del tubo
endotraqueal. Esto confirma la presencia del tubo endotraqueal en Vía aérea quirúrgica
vía aérea, descartando la intubación esofágica. Sin embargo, no des-
carta la intubación selectiva de un bronquio principal. Constituye la técnica de rescate de emergencia en aquellos pacien-
Radiografía de tórax: aporta información sobre la distancia entre el tes "no intubables" y "no ventila bles" con otros dispositivos de ma-
extremo del tubo endotraqueal y la carina, así como de la posible nejo de vía aérea (principalmente la mascarilla laríngea). Entre ellas
intubación selectiva bronquial. Sin embargo, no sirve para confirmar se encuentran la cricotiroidotomía con aguja y la cricotiroidotomía
la posición del tubo endotraqueal en vía aérea. quirúrgica.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

3.4. Manejo de la vía aérea difícil 3.5. Manejo de la vía aérea difícil
no prevista prevista

lmpos1b1l1dad para la 1ntubac1on

¡ Pedir ayuda
I
¡ Ventilac1on con mascarilla facial

7
1
lntubac1on del paciente
despierto
(ventilac,on espontanea) -\
MM·iiéii
L V,a aerea quirurg,ca

Figura 18. Algoritmo de manejo de la vía aérea difícil no prevista Figura 19. Algoritmo de manejo de la vía aérea difícil prevista

" Ningún test antropométrico tiene suficiente sensibilidad, por sí


Ideas clave // mismo, para detectar a todos los pacientes con riesgo de VAD.
Sin embargo, la combinación de varios de ellos es útil para aler-
" La imposibilidad de un manejo adecuado de la vía aérea es la tar sobre la posibilidad de VAD.
causa más frecuente de complicaciones graves en anestesia.
" El test de Mallampati es una de las exploraciones más utilizadas
" Se define vía aérea difícil (VAD) como aquella situación clínica en el cribado de VAD. Aporta información de la cavidad oral y la
en la que un médico con experiencia en el manejo de la vía aé- lengua.
rea presenta dificultades para ventilar al paciente con mascarilla
facial, para la intubación endotraqueal o para ambas. " La clasificación de Cormack-Lehane precisa de una laringosco-
pia directa y proporciona información de la visualización directa
" La valoración de la vía aérea constituye un apartado fundamen- de la glotis.
tal en la visita preanestésica, permitiendo identificar aquellos
pacientes con riesgo de VAD. " La técnica de intubación de elección en un paciente con VAD
conocida es mediante fibroendoscopio con paciente despierto.

1) No precisa recomendaciones diferentes de las habituales.


Casos clínicos 2) Uso de dispositivos extraglóticos para la ventilación durante la
intervención quirúrgica.
Un paciente varón de 38 años va a ser sometido a una interven- 3) Intubación orotraqueal tras uso de bloqueantes neuromuscula-
ción quirúrgica programada de una hernia discal L4-LS. Acude a res de acción prolongada.
la visita preanestésica para valoración. Tiene como antecedentes 4) Intubación endotraqueal guiada por fibroendoscopio con pa-
personales: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y obe- ciente despierto.
sidad mórbida con IMC de 50. En la exploración de la vía aérea se
detecta: presencia de barba, retrognatia, distancia interincisiva
menor de 2 traveses de dedo, grado 3 de Mallampati y limitación
a la extensión cervical por cirugía previa a dicho nivel. Ante estas
características de exploración de la vía aérea, usted recomendaría:

03 · Manejo de la vía aérea


Fármacos en anestesiología

Algunos de los fármacos se han comentado en otros capítulos del Manual. Sin embargo,

ENARM se recomienda una lectura comprensiva de los fármacos específicos de anestesia,


tales como agentes inhalados, relajantes musculares y anestésicos locales.

En este capítulo se detallan los fármacos más importantes necesarios tesia) para transformarse en gas y combinarse con la mezcla de gases
para el desarrollo de una anestesia general y/o regional. En la actualidad administrada al paciente.
es habitual la combinación de varios fármacos, lo más selectivos posible
en su función, a fin de aumentar la eficacia de la técnica y disminuir la Este grupo de gases no tiene efecto analgésico. Sí tienen cierto efecto
incidencia de efectos adversos. miorrelajante.
Farmacocinética:
Se pueden distinguir cuatro grupos principales de fármacos: Absorción y distribución: la mezcla de gases (oxígeno, aire y
Hipnóticos: gas anestésico volátil}, llega a los alvéolos, mezclándose con el
Inhalados (anestesia inhalatoria). gas alveolar. La presión parcial del gas a nivel alveolar, determina
Intravenosos (anestesia intravenosa). la presión parcial del gas en sangre y, por último, en el cerebro,
que constituye la diana determinante de su efecto clínico.
Analgésicos (opiáceos). Diversos factores determinan la acción de los gases anestésicos
Relajantes musculares. (Tabla 1):
Anestésicos locales. Solubilidad en sangre (coeficiente de partición): cuanto
más soluble es un gas en la sangre, la captación desde el
espacio alveolar es mayor, con lo que se produce un au-
4.1. Hipnóticos mento más lento de la presión parcial alveolar y, conse-
cuentemente, el inicio de acción del anestésico es más lar-
go (tiempo de inducción mayor). Este efecto sería similar al
Son fármacos utilizados para la inducción y el mantenimiento anestésico. observado con otros fármacos en relación con el grado de
Son los responsables de la pérdida de consciencia y la amnesia anteró- fijación a proteínas plasmáticas.
grada durante la anestesia general. Pueden distinguirse dos grupos: inha- Gradiente de presión entre el gas alveolar y la sangre venosa: a
lados e intravenosos. mayor diferencia de gradiente, más rápida es la difusión del gas.
Capacidad residual funcional (CRF): a menor CRF, más rápi-
Hipnóticos inhalados damente aumenta la presión parcial alveolar del gas.
Ventilación alveolar: a mayor ventilación alveolar, más rápi-
Los agentes de este grupo terapéutico con relevancia en la práctica clíni- damente aumenta la presión parcial alveolar del gas.
ca actual son: los derivados halogenados (isoflurano, sevoflurano y des- Concentración inspiratoria del gas anestésico: al aumentar
flurano) y el óxido nitroso. la concentración del gas, aumenta la presión parcial del gas
alveolar, así como la velocidad de dicho aumento.
Anestésicos halogenados Efecto ·segundo gas": se refiere al aumento de la presión
parcial de un gas halogenado, cuando se administra con-
Son hidrocarburos cuya parte de sus moléculas han sido sustituidas por juntamente con óxido nitroso.
un átomo halógeno (flúor, bromo y cloro). Gasto cardíaco: cuanto mayor es el gasto cardíaco, mayor
es la cantidad de anestésico absorbido en sangre por uni-
A temperatura ambiente se encuentran en forma líquida, por lo que pre- dad de tiempo, haciéndose más lento el aumento de la
cisan de la acción de un vaporizador (integrado en la máquina de anes- presión parcial alveolar, por lo que se retrasa la inducción.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

-
Alta concentración inspiratoria del gas
Elevado flujo de gas fresco
Aumento de la ventilación alveolar Cociente
de partición 0,42 0,68 1,46 0,47
Baja CRF sangre/gas
Baja solubilidad en sangre Cociente
de partición 1,29 1,70 1,57 1,1
Gasto cardíaco bajo sangre/cerebro
Alta solubilidad cerebral CAM 6% 2% 1,2% 105%

Aumento del flujo cerebral Tabla 3. Comparación farmacocinética de los agentes inhalados
Efecto "segundo gas" (combinación con óxido nitroso)
Tabla 1. Factores que aumentan la velocidad de inducción Toxicidad:
de un anestésico inhalado halogenado Hepática: la incidencia de toxicidad hepática grave es muy
baja con los anestésicos halogenados actuales, habiendo sido
Eliminación: los anestésicos inhalados se eliminan en su ma- relacionada previamente con el uso de halotano como agente
yor parte sin metabolizar por vía respiratoria. La mayor parte anestésico inhalado. Sin embargo, sí pueden documentarse ele-
de los factores que aumentan la velocidad de inducción, tam- vaciones de las cifras de transaminasas y bilirrubina.
bién aumentan la eliminación del gas anestésico (aumento Renal: la incidencia de toxicidad renal significativa es excepcio-
de ventilación, flujo alto de gases frescos, baja solubilidad del nal con los anestésicos halogenados actuales.
anestésico ... ). Vómitos: todos los agentes halogenados son emetógenos, por
En un mínimo porcentaje, sufren biotransformación hepática: lo que deben administrarse fármacos antieméticos durante la
desflurano (0,05%), sevoflurano (5%) e isoflurano (0,2-0,5%). anestesia inhalatoria.
Concentración alveolar mínima (CAM): este concepto se re- Cardiovasculares: pueden producir bradicardia, taquicardia,
fiere a la concentración alveolar del anestésico inhalado (en fase depresión miocárdica o hipertensión arterial.
de equilibrio) que evita el movimiento en respuesta a la incisión Neurológicos: cefalea, agitación y delirium. Estudios recientes
quirúrgica, en el 50% de los pacientes. relacionan el uso de agentes halogenados con el desarrollo de
Este parámetro refleja indirectamente la presión parcial del gas déficit neurológico posoperatorio e incluso demencia en pa-
a nivel encefálico y permite una comparación aproximada de la ciente con cierta predisposición genética (aumento de la sínte-
potencia entre los distintos agentes. sis de amiloide).
Se ha descrito que niveles de 1,3 x CAM previene el movimiento Hipertermia maligna: todos los agentes halogenados pueden
del 95% de los pacientes, y que cifras de 0,3 x CAM se relacionan producirla en aquellos pacientes con susceptibilidad genética. El
con el despertar del paciente. riesgo aumenta con el uso de relajantes musculares despolarizan-
Ni la duración de la anestesia general, ni el peso ni el tamaño del tes (succinilcolina). Su uso está contraindicado en pacientes con
paciente influyen en los valores de la CAM. Sin embargo, otros antecedentes personales y/o familiares de hipertermia maligna.
factores modifican el nivel de CAM de los anestésicos inhalados Temblor posoperatorio.
(Tabla 2).
Uso clínico: en la actualidad el sevoflurano y el desflurano son los
agentes halogenados más utilizados.
Factores Por ser un gas poco irritante de la vía aérea y de olor agradable, el
Niños t servoflurano se utiliza habitualmente para la inducción anestésica
Ancianos J, en niños previamente a la canalización de vías periféricas. En adul-
Embarazadas J, tos generalmente la inducción se realiza mediante hipnóticos intra-
J, venosos, pudiendo utilizarse posteriormente los agentes inhalados
Alcoholismo
para el mantenimiento anestésico.
Intoxicación etílica t Debido a su menor solubilidad, el desflurano es el agente halogena-
Fiebre t do que más rápidamente induce la pérdida de consciencia y, por el
Hipotermia J, mismo motivo, el gas que más rápidamente se elimina al finalizar su
Hipoxia (pO2 < 40 mmHg) J, administración, por lo que el despertar es más precoz que con el uso
Hipercapnia (pCO2 > 95 mmHg) J, de otros halogenados.
J, Dada la escasa solubilidad de los anestésicos volátiles, por regla ge-
Shock
neral, el despertar es más rápido que con el uso de agentes intrave-
Anemia J,
nosos.
Fármacos depresores SNC J,
Producen relajación del músculo liso bronquial, por lo que son útiles
Fármacos estimulantes SNC t para la anestesia en pacientes asmáticos o que sufren episodio de
Fármacos simpaticomiméticos t broncospasmo durante el acto anestésico.
Tabla 2. Factores que afectan a la concentración alveolar mínima En pacientes con inestabilidad hemodinámica se prefiere el uso de
(CAM) los agentes halogenados por su menor efecto depresor miocárdico
respecto a la anestesia total intravenosa.
La comparativa farmacocinética de los hipnóticos inhalados se muestra Los agentes halogenados potencian el efecto de los relajantes mus-
en la Tabla 3. culares no despolarizantes.

04 · Fármacos en anestesiología
Anestesiología 1 04
Óxido nitroso (NO 2 o protóxido de nitrógeno) Farmacocinética: la eliminación se produce principalmente me-
diante metabolismo hepático.
Conocido también como "el gas hilarante': el papel del óxido nitroso en la Tras una dosis de inducción, se produce la pérdida de consciencia
práctica clínica actual es muy reducido. en 15-45 segundos, con una duración de acción entre 5-1O minutos.
La vida media de eliminación (t, 1) después de una perfusión intrave-
Es un gas inorgánico, incoloro e inodoro. A temperatura ambiente se en- nosa presenta una curva exponencial, dependiendo principalmente
cuentra en estado gaseoso, por lo que se añade directamente a la mezcla del tiempo de duración de la perfusión de propofol (por ej., t,12 de 15
de gases administrados al paciente mediante la máquina de anestesia. minutos tras una perfusión de 2 h).

Es el único agente inhalatorio con propiedades ana lgésicas, si bien sus Farmacodinámica:
efectos hipnóticos son escasos. SNC:
Toxicidad: La dosis de inducción produce pérdida de consciencia,
Vitamina B12 • Oxida de forma irreversible el átomo de cobalto mientras que dosis inferiores son responsables de una se-
de la vitamina B12, por lo que inhibe las enzimas que dependen dación consciente.
de esta vitamina. La exposición prolongada a óxido nitroso se Disminuye la presión intracraneal.
relaciona con el desarrollo de anemia megaloblástica y neuro- Carece de propiedades analgésicas.
patía periférica. Tiene propiedades antieméticas.
Hipoxia por difusión. Se produce al suspender la administra-
ción de NO2 durante el despertar de la anestesia. Por una acu- Aparato cardiovascular:
mulación desproporcionada de NO 2 en el espacio alveolar se Es un depresor miocárdico (inotrópico negativo). Depen-
provoca el descenso de la pO 2 alveolar y arterial hasta niveles diente de la dosis, produce hipotensión y disminución del
hipóxicos. Este efecto puede evitarse si tras suspender la ad- gasto cardíaco.
ministración de NO2, se administra una FiO 2 del 100% durante Produce vasodilatación periférica.
algunos minutos.
Difusión hacia espacios cerrados con aire. El NO2 difunde hacia Aparato respiratorio:
el oído medio, neumotórax o asas intestinales (íleo paralítico), lo Produce un descenso de la frecuencia respiratoria y del vo-
que provoca un gran aumento del volumen y la presión de dichas lumen corriente.
cavidades, contraindicando su utilización en dichas situaciones. Reduce las resistencias de la vía aérea, por lo que puede ser útil
Vómitos. en la inducción en pacientes con broncospasmo o asmáticos.

Uso clínico: en la práctica clínica actual, su uso es muy limitado. Metabólico:


Cuando se utiliza, se suele administrar conjuntamente con un agen- En infusión prolongada, produce un aumento de los nive-
te halogenado. Aprovechando el efecto de "segundo gas': se consi- les séricos de triglicéridos, amilasa y lipasa pancreáticas.
gue disminuir de forma significativa la CAM de ambos gases.
Al ser inodoro, también puede utilizarse en la inducción anestésica Uso clínico:
en niños, e incluso como agente anestésico único en procesos qui- Inducción anestésica.
rúrgicos menores, aprovechando sus efectos analgésicos. Mantenimiento anestésico.
Sedación.
Hipnóticos intravenosos
Posología:
Los hipnóticos intravenosos constituyen la opción más frecuentemente Dosis de inducción anestésica: 2-2,5 mg/kg i.v.
utilizada para la inducción anestésica. Posteriormente, puede optarse por Dosis de mantenimiento: 5-1O mg/kg/h i.v.
el mantenimiento anestésico mediante hipnóticos inhalados (anestesia Dosis de sedación: 1-5 mg/kg/h o bolos repetidos de 0,5 mg/kg
inhalatoria) o intravenosos (anestesia tota l intravenosa o TIVA). cada 3-5 minutos, ajustando según respuesta.

Si bien todos los fármacos descritos en este grupo pueden utilizarse du- En pacientes ancianos, debilitados o con inestabilidad hemociiná-
rante la inducción anestésica, solamente el propofol es aceptado actual- mica, las dosis anteriores deben disminuirse. Sin embargo, los niños
mente para el desarrollo de una TIVA. y pacientes jóvenes, habitualmente necesitan dosis superiores para
alcanzar el objetivo deseado.
A excepción de la ketamina, ninguno de estos fármacos tiene propieda- Efectos secundarios: además de los referidos en el apartado de far-
des analgésicas, por lo que deben asociarse siempre con un analgésico macodinámica:
potente (opiáceo) en el mantenimiento anestésico med iante TIVA. Irritación venosa a través del punto de inyección.
Necrosis de tejidos tras extravasación.
Propofol Síndrome por infusión de propofol: es una entidad rara relacionada
en la mayoría de los casos con perfusiones prolongadas (> 48 h) y a
Es un derivado alquifenol presentado en una emulsión hidrooleosa que dosis elevadas de propofol en pacientes críticos. Se caracteriza por
contiene lecitina de huevo, glicerol y aceite de soja. desarrollo de cuadro de disfunción multiorgánica, rabdomiólisis,
Mecanismo de acción: aumenta la actividad en las sinapsis inhi- acidosis metabólica, hiperpotasemia, arritmias cardíacas y muerte
bitorias de ácido y-aminobutírico (GABA), produciendo sedación y súbita de origen cardíaco. Es secundario a alteraciones en el meta-
amnesia. bolismo oxidativo mitocondrial de ácidos grasos de cadena larga.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Etomidato Ketamina

Es un derivado imidazólico que no comparte estructura química con los La ketamina es un agente anestésico disociativo, con estructura similar a
otros anestésicos intravenosos. la fenciclidina.
Mecanismo de acción: aumenta el tono inhibidor del GABA a nivel
del SNC. De los hipnóticos intravenosos, es el único agente que posee actividad
Farmacocinética: se metaboliza a nivel hepático y por esterasas cir- analgésica intrínseca.
culantes a metabolitos inactivos. Mecanismo de acción:
Los tiempos de pérdida de consciencia y de recuperación tras una Si bien su mecanismo de acción no está claramente definido, la
dosis de inducción son similares a los del propofol. ketamina actúa a nivel de varios receptores, provocando múltiples
Farmacodinámica: efectos.
SNC: Se cree que estimula el N-metil-D-aspartato (NMDA) a nivel del re-
El etomidato carece de propiedades analgésicas. ceptor del GABA, provocando inhibición del SNC y amnesia. Ade-
Induce pérdida de consciencia y amnesia anterógrada. más, provoca estimulación de los receptores opioides a nivel de
la corteza insular, putamen y tálamo, responsable de los efectos
Aparato cardiovascular: analgésicos.
Es el hipnótico intravenoso con mejor tolerancia a nivel del También estimula los receptores de catecolaminas y la liberación
sistema circulatorio. Por ello, es el agente de inducción de de catecolaminas, lo que provoca un aumento de la frecuencia
elección en pacientes hemodinámicamente comprometi- cardíaca, contractilidad, presión arterial y flujo sanguíneo cere-
dos. bral.
Produce mínimos cambios sobre la frecuencia cardíaca, Farmacocinética:
tensión arterial y gasto cardíaco. Se metaboliza a nivel hepático a múltiples metabolitos, alguno de
los cuales son activos.
Aparato respiratorio: Produce la pérdida de consciencia en 30-60 segundos después de la
Produce disminución de la frecuencia cardíaca y volumen dosis de inducción intravenosa, que puede durar entre 15-20 minu-
corriente. tos. La administración intramuscular retrasa el inicio de acción hasta
No tiene efecto broncodilatador e incluso, en ocasiones, los 5 minutos.
puede provocar aumentos leves de la resistencia de la vía Dosis repetidas o la infusión intravenosa continua, tienen efecto acu-
aérea. mulativo.
Farmacodinámica:
Sistema musculoesquelético: SNC:
Tras la dosis de inducción, produce mioclonías (que no de- Produce un estado disociativo acompañado de amnesia y
ben confundirse con crisis comiciales). efectos sedantes.
Produce analgesia profunda.
Corteza suprarrenal: Aumenta la presión intracraneal.
Produce una inhibición reversible y dosisdependiente de la
síntesis de cortisol a nivel de la corteza suprarrenal, debido Aparato cardiovascular:
a la inhibición enzimática de la 11 -~-hidroxilasa, que con- Aumento de la frecuencia cardíaca, inotropismo y tensión
vierte el 11-deoxicortisol en cortisol. arterial sistémica debido a la liberación de catecolaminas
Debido a este efecto secundario, el etomidato no debe ser endógenas.
utilizado en perfusión continua ni en bolos sucesivos como Puede ser útil en la inducción anestésica en pacientes he-
mantenimiento anestésico tras la inducción e intubación modinámicamente inestables (hipovolemia). Sin embargo,
orotraqueal. está contraindicado su uso en pacientes con enfermedad
coronaria o hipertensión arterial de mal control.
Uso clínico:
Inducción anestésica. Aparato respiratorio:
Preserva los reflejos laríngeos de la vía aérea.
Posología: Puede ser útil para la sedación y analgesia de pacientes en
0,3-0,6 mg/kg i.v. los que no se desea actuar sobre la vía aérea o bien como
agente único para intubación con paciente despierto (con
Efectos secundarios: además de los descritos en el apartado de far- predictores de vía aérea difícil).
macodinámica: Provoca broncodilatación por medio de sus efectos simpa-
Vómitos. ticomiméticos.
Irritación venosa en el lugar de la inyección.
Uso clínico:
Inducción anestésica. Debido a la posibilidad de su administra-
ción intramuscular, puede ser especialmente útil en pacientes
El fármaco anestésico intravenoso más utilizado es el
propofol, pudiéndose emplear el etomidato para la en los que no es posible el acceso intravenoso.
inducción anestésica en los pacientes hipotensos. Mantenimiento anestésico. Mediante bolos sucesivos o perfu-
sión continua.

04 · Fármacos en anestesiología
Anestesiología 1 04
Posología: Otros analgésicos como paracetamol, metamizol o AINE, pueden utilizar-
Inducción anestésica: 1-2 mg/kg i.v. o 5-10 mg/kg i.m. se en el periodo posoperatorio, solos o en combinación con derivados
Mantenimiento anestésico: 1,5- 4,5 mg/kg/h i.v. opiáceos (véase el Capítulo 7. Manejo del dolor agudo posoperatorio).
Sedoanalgesia: 0,2-1 mg/kg i.v. o 2,5-5 mg/kg i.m.
Los opiáceos más utilizados en la práctica anestésica son:
Previa la administración de ketamina, debe administrarse una benzo- Remifentanilo.
diacepina (midazolam) para evitar las reacciones psicológicas inde- Fentanilo.
seables y un anticolinérgico (atropina) para disminuir las secreciones Alfentanilo.
respiratorias y saliva.
Efectos secundarios: Los distintos opiáceos difieren en potencia, farmacocinética y efectos adversos.
Aumento de las secreciones respiratorias y orales. Mecanismo de acción:
Puede provocar agitación psicomotriz durante el despertar, así Los opiáceos se unen a receptores opioides específicos(µ) presentes
como alucinaciones y sueños desagradables durante el poso- en el cerebro(µ 1) y médula espinal (µ2), responsables de la potente
peratorio (con menor repercusión psicológica en los niños). analgesia que los caracteriza como grupo.
En pacientes con antecedentes psiquiátricos deben considerar- Farmacocinética:
se otros agentes alternativos a la ketamina. La eliminación es principalmente hepática. La mayoría de los opiá-
Aumento del tono muscular y mioclonías, especialmente en ceos tienen metabolitos inactivos que son eliminados en la orina.
respuesta a estímulos externos. Remifentanilo: es el opiáceo de efecto más rápido y más corto.
Movimientos oculares, nistagmus, blefarospasmo y aumento de Es muy poco liposoluble, lo que implica un menor volumen de
la presión intraocular. redistribución y una mayor aclaración. Su vida media es muy
corta, de 3-4 minutos, independientemente del tiempo de infu-
Benzodiacepinas ( midazolam) sión. Por ello, tiene nulo efecto analgésico posoperatorio, siendo
necesaria la administración de otro opiáceo de vida media más
Si bien las benzodiacepinas se utilizan a menudo para la sedación, la am- larga (fentanilo, alfentanilo o morfina) previa la suspensión de la
nesia o como coadyuvantes de otros agentes anestésicos, en la actua- perfusión de remifentanilo, para asegurar una correcta analge-
lidad, solamente el midazolam tiene algunas indicaciones de uso en la sia en el posoperatorio inmediato. El remifentanilo se metaboli-
inducción anestésica. za por esterasas plasmáticas y en el músculo esquelético.
Fentanilo: es un opiáceo muy lipofílico. Presenta una marca-
Desde el punto de vista anestésico el interés farmacodinámico se centra da redistribución a nivel de tejido muscular esquelético y teji-
en: do adiposo, lo que justifica su vida media relativamente corta
SNC: efecto hipnótico, amnésico, anticonvulsivo y relajante muscu- (0,5-1 horas). Sin embargo, a diferencia del remifentanilo, sí tiene
lar. No tiene propiedades analgésicas. efecto acumulativo y proporciona analgesia posoperatoria. Se
Aparato cardiovascular: ligera disminución del gasto cardíaco y va- metaboliza principalmente a nivel hepático.
sodilatación. Alfentanilo: es menos lipofílico que el fentanilo. Tiene un inicio
Aparato respiratorio: provocan disminución de la frecuencia respi- de acción similar al remifentanilo. Tras su administración repe-
ratoria y del volumen corriente. La depresión respiratoria, aumenta tida o en infusión continua, tiende a acumularse menos que el
con el uso concomitante de opiáceos. fentanilo. Por ello, aunque tiene efecto analgésico posoperato-
Posología: rio, este es menor que el fentanilo.
Inducción anestésica: 0, 15-0,3 mg/kg i.v.
Sedación: 0,05-0,4 mg/kg/h i.v. Farmacodinámica:
SNC:
La perfusión continua de midazolam, como agente sedante, está re- Producen sedación y analgesia de forma dosisdependiente.
servada para pacientes de cuidados críticos, no siendo recomendada Puede aparecer euforia.
como hipnótico de mantenimiento durante intervenciones quirúr-
gicas. Esto se debe, entre otras causas, a su efecto acumulativo, que Sistema nervioso autónomo:
retrasaría el despertar y la extubación del paciente en el periodo pos- Simpaticólisis.
quirúrgico. Aumento de la actividad vagal.

El midazolam es la única benzodiacepina que puede usarse de forma se- Aparato cardiovascular:
gura por vía intramuscular. Producen leve efecto inotrópico negativo. Este efecto pue-
de potenciarse por el uso de otros agentes anestésicos con
El flumazenil antagoniza los efectos del midazolam a nivel del SNC. efectos depresores miocárdicos.
Descenso de la resistencia vascular periférica, tanto arterial
como venosa.
4.2. Analgésicos Bradicardia.

Aparato respiratorio:
Los opiáceos son los analgésicos de elección durante el mantenimiento de Depresión respiratoria dosisdependiente. Disminución de
la anestesia general, por lo que se utilizan para complementar otros fárma- la frecuencia respiratoria y del volumen corriente.
cos durante la inducción o el mantenimiento de la anestesia general. Disminución del reflejo tusígeno.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Sistema musculoesquelético: 4.3. Relajantes musculares


Rigidez muscular, especialmente en la musculatura de pared to-
rácica y abdominal, pudiendo comprometer de forma importan-
te la ventilación del paciente. Su aparición está relacionada con Los relajantes musculares provocan una parálisis flácida reversible de los
dosis elevadas de opiáceo, administración intravenosa rápida y músculos esqueléticos. No tienen propiedades hipnóticas ni analgésicas,
el uso de óxido nitroso. La rigidez muscular puede revertirse me- por lo que siempre deben administrarse junto a un fármaco hipnótico y
diante el uso de antagonistas opiáceos y relajantes musculares. un analgésico. Su uso provoca la parálisis de la musculatura respiratoria,
por lo que es necesaria la ventilación mecánica.
Aparato digestivo:
Náuseas y vómitos: los opiáceos tienen un alto poder eme- Su utilización facilita la intubación orotraqueal y permite el manteni-
tógeno. miento de la relajación muscular necesaria para el desarrollo de ciertas
Cólicos biliares. intervenciones quirúrgicas (por ej., intraabdominales). También son útiles
Estreñimiento. en aquellas cirugías en las que resulta imprescindible asegurar la inmo-
vilidad del paciente durante la intervención, en las que cualquier movi-
Aparato urinario: miento involuntario resultante de una superficialización inadvertida de
Retención urinaria. la anestesia, podría tener resultados catastróficos (por ej., neurocirugía).
Uso clínico:
En la práctica anestésica se utilizan para: Fisiología de la unión neuromuscular (Figura 1)
Inducción anestésica: como analgésico e inhibidor de la respuesta
simpática a la laringoscopia necesaria para la intubación orotraqueal. La encrucijada de la transmisión neuromuscular es la placa motora ter-
Mantenimiento anestésico: mediante perfusión continua (remi- minal. En este punto, los impulsos nerviosos son transmitidos al músculo
fentanilo, fentanilo o alfentanilo) o en bolos repetidos (fentanilo mediante un neurotransmisor endógeno, la acetilcolina (Ach).
o alfentanilo).
El remifentanilo, es el opiáceo mejor regulable y especialmente La Ach se sintetiza en la terminación nerviosa presináptica, almacenándo-
apropiado, en combinación con propofol para la realización de se en vesículas. Cuando un potencial de acción llega al botón presináp-
una TIVA (anestesia total intravenosa). tico, se produce una despolarización de la membrana con la apertura de
canales de Ca++. La entrada de Ca++ en la motoneurona produce la unión
Posología: de las vesículas y la liberación de Ach a la hendidura sináptica. La Ach se
Remifentanilo: une a los receptores nicotínicos (colinérgicos) del terminal postsináptico
Bolo: 1-2 µg/kg. (músculo), lo que origina la apertura del canal iónico que genera entrada
Perfusión continua: 0,2-0,4 µg/kg/min. de Na+al interior de la célula muscular, y salida de K+, permitiendo la pro-
pagación del potencial de acción y, por tanto, la contracción muscular.
Fentanilo:
Bolo inducción: 1-2 µg/kg. La acetilcolinesterasa, enzima responsable de la metabolización de la Ach,
Bolos sucesivos para mantenimiento anestésico: 2-3 µg/kg/h. es sintetizada por la célula muscular, encontrándose en la membrana del
terminal postsináptico, junto a los receptores nicotínicos. La mitad de mo-
Alfentanilo: léculas de Ach son hidrolizadas antes de llegar a los receptores. Las molé-
Bolo: 10-20 µg/kg. culas que alcanzan los receptores son metabolizadas a los pocos micro-
Perfusión continua: 3-5 µg/kg/min. segundos. El metabolismo de la Ach genera acetato y colina. La colina se
reintegra al terminal presináptico para generar nuevas moléculas de Ach.
La naloxona es un antagonista opiáceo competitivo en los recep-
tores µ del cerebro y médula espinal. Su administración es en bolos
intravenosos de 0,02-0,04 i.v., hasta obtener efecto deseado. Su vida
media (aproximadamente 30 minutos) es menor que la mayoría de
los opiáceos, con excepción del remifentanilo.
Efectos adversos: además de los descritos en el apartado de farma-
codinámica:
Aparato cardiovascular: en general son bien tolerados, salvo en
situaciones de inestabilidad hemodinámica o hipovolemia, que
precisan del ajuste de su dosificación.
Fenómeno de tolerancia: en pacientes que reciben tratamiento
crónico con opiáceos o usuarios de drogas por vía parenteral,
pueden ser necesarias dosis superiores de opiáceos para conse-
guir el efecto deseado.
Prurito.
Miosis.
Dependencia a opiáceos: la posibilidad de provocar depen-
dencia a opiáceos en pacientes no dependientes, tras el uso de
opiáceos durante una anestesia general o como tratamiento del
dolor agudo posoperatorio, no tiene un papel significativo. Figura 1. Fisiología de la unión neuromuscular

04 · Fármacos en anestesiología
Anestesiología 1 04
Clasificación de los bloqueantes musculares Uso clínico de los relajantes musculares
Los relajantes musculares ejercen su acción, interrumpiendo la transmisión Succinilcolina
del potencial de acción a nivel de la placa motora, por un mecanismo com-
petitivo con las moléculas de Ach a nivel de los receptores nicotínicos. En la actualidad, el papel de la succinilcolina está prácticamente reserva-
do para la intubación de emergencia (intubación de secuencia rápida) o
Dependiendo del mecanismo de acción, se pueden distinguir dos tipos en aquellos casos en los que se prevea una vía aérea difícil y no pueda
de relajantes musculares: despolarizantes y no despolarizantes. realizarse con el paciente despierto (fibroscopia).

Relajantes musculares despolarizantes La dosis es de 1,5 mg/kg, obteniéndose condiciones óptimas de intubación
en 45-60 segundos, y con una duración global del efecto de 5-1 Ominutos.
El representante clásico es la succinilcolina. Es un agonista de la Ach,
uniéndose también al receptor nicotínico postsináptico. Dicha unión Existen ciertas situaciones clínicas en las que el uso de la succinilcolina
provoca una despolarización del músculo que, a diferencia de la Ach, es está contraindicado:
más prolongada, provocando una estimulación continua de dichos re- Historia personal y/o familiar de hipertermia maligna.
ceptores. La succinilcolina no es metabolizada por la acetilcolinesterasa, Miopatías*.
sino por la pseudocolinesterasa o colinesterasa plasmática. Una mínima Enfermedades neurológicas que cursan con denervación muscular (es-
parte de la succinilcolina administrada por vía intravenosa alcanza la pla- clerosis lateral amiotrófica; mielopatía transversa, esclerosis múltiple)*.
ca motora, pues la mayoría es hidrolizada por la pseudocolinesterasa. Accidente cerebrovascular en las 72 h anteriores*.
Rabdomiólisis*.
Clínicamente, el bloqueo despolarizante se manifiesta por la aparición de Hiperpotasemia.
fasciculaciones y posterior parálisis flácida. Se ha descrito una alteración ge- Grandes quemados en las 72 h anteriores*.
nética homocigota que provoca una disminución de la actividad de la pseu- Politraumatizados en las 72 h anteriores*.
docolinesterasa plasmática, que provoca un retraso en la metabolización de Inmovilización prolongada (pacientes UCI)*.
la succinilcolina y el mivacurio. La expresión clínica de este defecto consiste Infección productora de exotoxinas (botulismo, tétanos)*.
en una parálisis flácida prolongada tras la administración de dichos agentes. Sepsis*.

No despolarizantes *Riesgo de hiperpotasemia grave

Compiten con la Ach por los receptores nicotínicos, pero no provocan En estos grupos de pacientes debe optarse por un bloqueante neuro-
la despolarización del músculo cuando se unen al receptor. A diferencia muscular no despolarizante para la intubación orotraqueal.
de la succinilcolina, actúan como antagonistas, provocando una parálisis
flácida, sin fasciculaciones previas. Dentro de los efectos adversos asociados a la succinilcolina, destacan: fas-
ciculaciones, rabdomiólisis, hiperpotasemia, trismos, bradicardia, aumen-
Los relajantes musculares no despolarizantes pueden dividirse en dos grupos: to de la presión intraocular y reacciones anafilactoides.
Derivados bencilisocolínicos:
Mivacurio. Relajantes musculares no despolarizantes
Atracurio.
Cisatracurio. En la actualidad, los relajantes musculares no despolarizantes más utiliza-
dos son rocuronio y cisatracurio.
Derivados de estructura esteroidea: Rocuronio: tiene indicación de uso para la intubación de secuencia
Pancuronio. rápida, siendo el fármaco de elección en aquellos pacientes en los que
Rocuronio. el uso de succinilcolina está contraindicado. Además, también puede
Vecuronio. utilizarse como relajante de intubación en cirugía programada y como
relajante de mantenimiento en bolos sucesivos durante la cirugía.
Las características de los relajantes muscu lares se muestran en la Tabla 4. La dosis de intubación de secuencia rápida es 1 mg/kg, consiguiendo un
nivel de relajación suficiente a los 60 segundos. La dosis de intubación

-
"programada" es 0,6 mg/kg, retrasándose la relajación óptima para la in-
Mecanismo tubación a los 90 segundos. La dosis de mantenimiento es O, 15 mg/kg/h.
Metabolización
de acción
Se elimina por metabolización hepática (70%) y renal (30%), por lo que
Succinilcolina Despolarizante lOmin Colinesterasa sérica debe ajustarse la dosis en pacientes con insuficiencia hepática y/o renal.
Mivacurio No despolarizante 15 min Colinesterasa sérica Los efectos adversos más frecuentes son dolor en el lugar de la admi-
Atracurio No despolarizante 45 min Reacción de Hofmann* nistración del fármaco, taquicardia, hipotensión y bloqueo muscular
Cisatracurio No despolarizante 40min Reacción de Hofmann* prolongado (residual). También están descritas reacciones anafilac-
Pancuronio No despolarizante lOOmin Renal toides, relacionadas con la liberación de histamina.
Rocuronio No despolarizante 30min Hepática y renal Cisatracurio: no tiene indicación de uso en la intubación de secuen-
Vecuronio No despolarizante 40min Hepática cia rápida dado su relativamente prolongado inicio de acción. Ha-
* Metabolismo plasmático espontáneo no enzimático dependiente bitualmente se utiliza como relajante para la intubación en cirugía
de temperatura y pH (..J, su metabolismo en hipotermia y/o acidosis) "programada" y como relajante de mantenimiento en bolos sucesi-
Tabla 4. Características de los relajantes musculares vos o en perfusión continua.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Es especialmente útil en pacientes con insuficiencia hepática y/o re- mixtos en el territorio que inervan: sensibilidad, motricidad y funciones
nal, al no depender del hígado para su eliminación (que se realiza vegetativas.
mediante la reacción de Hofmann).
La dosis de intubación es O, 15 mg/kg. La dosis de mantenimiento es Pueden actuar sobre la médula espinal y los ganglios espinales (bloqueo
0,03 mg/kg, que puede repetirse cada 30-40 minutos. intradural o epidural), sobre los troncos nerviosos (anestesia de plexos),
Los efectos secundarios más frecuentes son hipotensión, bradicardia los nervios periféricos o sobre las terminaciones nerviosas de los nervios
y reacciones anafilactoides por liberación de histamina. periféricos (anestesia por infiltración o tópica).

Antagonistas de los relajantes musculares Mecanismo de acción

En la práctica clínica anestésica, se dispone de dos fármacos que antagonizan Los AL difunden a través de la membrana lipofílica de la célula nerviosa
el efecto de ciertos relajantes musculares: la neostigmina y el sugammadex. en su forma no ionizada (inactiva). Una vez en la célula nerviosa, el pH
Neostigmina: es un inhibidor de la acetilcolinesterasa. La inhibición intracelular (más bajo) disocia el AL y genera la forma ionizada del AL (ac-
de la colinesterasa provoca el bloqueo del metabolismo de la Ach, tiva), que es la responsable del bloqueo reversible de los canales de Na+,
con lo que se produce un aumento de las concentraciones de Ach evitando la entrada rápida de Na+, lo que provoca el bloqueo de la fase
en la placa motora, pudiendo competir con la molécula de relajante inicial del potencial de acción.
muscular por el receptor muscular.
La neostigmina revierte el bloqueo muscular provocado por los rela- El efecto analgésico de los AL se debe al bloqueo de los estímulos nervio-
jantes musculares no despolarizantes (tanto derivados bencilisocolí- sos a través de la fibras nerviosas amielínicas y poco mielinizadas, trans-
nicos, como de estructura esteroidea, excepto el mivacurio). misoras de estímulos dolorosos. A medida que aumenta el grosor de las
La dosis habitual es 0,03-0,8 mg/kg. Debe administrarse una vez que fibras nerviosas (fibras mielínicas), se requerirá mayores concentraciones
el paciente ha recuperado parte del bloqueo muscular (inicio de res- de AL. Esta característica permite que, utilizando bajas concentraciones
piración espontánea), no siendo útil para la reversión de un bloqueo de AL, se pueda conseguir una analgesia selectiva sin pérdida de la sen-
muscular profundo (menor vida media que los relajantes musculares sibilidad al tacto y presión, ni de la fuerza motora, ya que estas últimas se
no despolarizantes). transmiten por fibras mielinizadas, de mayor grosor (bloqueo diferencial
La neostigmina también actúa a nivel de los receptores nicotínicos o selectivo).
de los ganglios autonómicos y los receptores muscarínicos car-
díacos, músculo liso y glándulas exocrinas. Por ello, siempre debe En la Tabla 5 se describen la clasificación y funciones de las distintas fi-
administrarse junto a atropina, para evitar los efectos secundarios bras nerviosas.

• ....
parasimpaticomiméticos (bradicardia, broncoconstricción, hipersa-
livación ... ) asociados a su uso.
El bloqueo muscular despolarizante no puede ser revertido mediante
el uso de neostigmina. Incluso, puede provocar una prolongación de la . .. Función

parálisis flácida, debido a que también inhibe la actividad de la pseudo- A a Motora. Sensibilidad
++ 12-20 +
colinesterasa y, por tanto, el metabolismo de la succinilcolina y mivacurio. propioceptiva
Sugammadex: es un antagonista específico del rocuronio y, en me- + 5-12 ++ Presión táctil, vibración
13
nor medida, del vecuronio.
y + 3-6 ++ Tono muscular
El mecanismo de acción consiste en la inactivación de las molécu-
las de sugammadex mediante la formación de un complejo sugam- o 1-4
Dolor/temperatura/
+ +++
tacto
madex-rocuronio, inactivo a nivel de la placa neuromuscular. No
tiene actividad sobre la acetilcolinesterasa, por lo que no presenta B SN simpático
+ <3 ++++
preganglionar
efectos parasimpaticomiméticos.
La dosis necesaria depende de la profundidad de bloqueo muscular e Dolor/temperatura
presente en el momento de su administración, variando desde 2 a SN simpático
0,3-1,3 ++++
16 mg/kg y consiguiendo una reversión total del bloqueo muscular. posganglionar
La duración del efecto es de 24 h, por lo que en caso de precisar nueva- SN parasimpático
mente relajación muscular, debe optarse por un relajante muscular di- Tabla 5. Clasificación y función de las fibras nerviosas
ferente al rocuronio y vecuronio (por ej., succinilcolina y/o cisatracurio).
La posibilidad de la reversión inmediata del bloqueo muscular pro- La sensación dolorosa es transmitida por las fibras tipo Aó y las fibras tipo C.
vocado por rocuronio mediante el uso de sugammadex hace de
este relajante muscular una opción de primera línea en la intubación Las características de las fibras nerviosas explica la cronología del blo-
de secuencia rápida en prácticamente todos los casos. queo producido por los AL:
Aumento de la temperatura cutánea y vasodilatación (fibras B).
Pérdida de sensación de temperatura y alivio del dolor (fibras C y Ao).
4.4. Anestésicos locales Pérdida de tono muscular (fibras Ay).
Pérdida de la sensación del tacto y presión (fibras A¡3).
Pérdida de la motricidad (fibras Aa).
Los anestésicos locales (AL) son un grupo de fármacos que usados en la
práctica clínica producen un bloqueo temporal y reversible de la conduc- La recuperación del bloqueo anestésico se producirá en orden inverso a
ción nerviosa. Dicho bloqueo inhibe las distintas funciones de los nervios su instauración.

04 · Fármacos en anestesiología
Anestesiología 1 04
Estructura química el efecto anestésico, mientras que la no ionizada es la única que puede
atravesar la membrana lipídica para penetrar en la célula nerviosa.
Todos los AL son unas aminas aromáticas de pequeño peso molecular,
bases débiles y escasamente solubles en agua. Las principales características que definen a los AL son:
Potencia anestésica:
Se clasifican en dos grupos: Viene determinada principalmente por la lipofilia del AL. Para ejercer
Tipo éster: su efecto farmacológico, los AL deben atravesar la membrana de la
Cocaína. célula nerviosa. Por ello, cuanto más lipofílico es un AL, más potente
Benzocaína. es su acción anestésica.
Tetracaína. Duración de acción:
Clorprocaína. Está relacionada con la capacidad del AL de unión a las proteínas. Los
AL con alta unión a proteínas, con una liberación más lenta, tendrán
Los AL tipo éster son rápidamente hidrolizados por la pseudocoli- una duración mayor.
nesterasa plasmática, produciéndose ácido paraaminobenzoico Periodo de latencia:
(PABA), metabolito característico de este grupo y responsable de las El inicio de acción del AL viene determinado por el valor del pKa de
posibles reacciones alérgicas. La cocaína constituye la excepción de cada fármaco. La proporción de AL no ionizado cuando se inyecta en
este grupo, al ser metabolizada en el hígado y no producir PABA. un tejido con un pH de 7,4, es inversamente proporcional al valor del
Los AL tipo éster solamente se utilizan para su aplicación tópica y/o pKa del AL. Por ello, los AL con bajo pKa tendrán un inicio de acción
para infiltración de tejidos. más rápido, mientras que aquellos con un valor de pKa más alto ten-
drán un inicio más retardado.
Tipo amida: La alcalinización de la solución de AL se utiliza para disminuir el tiempo
Lidocaína. de latencia del AL, si bien sus resultados clínicos son controvertidos.
Mepivacaína. Otro factor que influye en la latencia de un AL es la concentración
Bupivacaína. del AL, de tal forma que a mayor concentración de AL, menor tiem-
Ropivacaína. po de latencia.
Levobupivacaína. Bloqueo diferencial:
Prilocaína. Algunos AL tienen capacidad para producir un bloqueo preferente-
mente sensitivo, con menor afectación motora, y se debe a su alto
Los AL tipo amida sufren metabolización hepática, no produciéndo- pKa. Pocas moléculas en la forma no ionizada están disponibles para
se PABA, por lo que las reacciones alérgicas son muy poco frecuentes. atravesar las membranas lipídicas gruesas de las fibras mielinizadas
Los AL tipo amida son los utilizados en la anestesia regional, pudien- (Aa. y Aj3), mientras que sí son suficientes para atravesar las membra-
do administrarse para infiltración, bloqueo subaracnoideo, bloqueo nas de fibras nerviosas amielínicas. Son ejemplos de este efecto la
epidural, bloqueos de plexos o bloqueos de nervios periféricos. En el bupivacaína, la levobupivacaína y la ropivacaína.
caso de la lidocaína, también puede administrarse de forma tópica.
Las principales características fisicoquímicas de los AL tipo amida se en-
Propiedades fisicoquímicas cuentran resumidas en la Tabla 6:

Los AL son bases débiles que, en su formación acuosa, se encuentran Toxicidad


tanto en su forma ionizada (BH+) como en su forma no ionizada o base
libre (B). Ambas formas se encuentran en un equilibrio que depende del Se pueden distinguir dos grupos de toxicidades:
pH del medio y del valor de pKa del AL. El equilibrio de disociación de un Toxicidad local: todos los AL son neurotóxicos a altas concentracio-
anestésico local: nes y son capaces de producir muerte neuronal. Igualmente, todos
los AL tienen un potencial miotóxico.
B+Hp ¡: BH++OH- Toxicidad sistémica:
Reacciones anafilácticas: los AL tipo éster producen reaccio-
El pKa de un AL es el valor de pH en que la relación entre la forma ioni- nes alérgicas debido a la producción de PABA tras su metaboli-
zada y de la no ionizada del AL es 1:1. La forma ionizada es la que ejerce zación por la pseudocolinesterasa plasmática.

Lidocaína'
Mepivacaína2
Ropivacaína 3
- 7,9
7,6
8,1
Latencia (min)
5-10
10-15
5-10
% Unión a proteínas
64
78
95
Duración del efecto (min)
60-120
90-150
160-290
Bloqueo diferencial

+
Bupivacaína 3 8,1 20-30 150 180-360 +
Levobupivacaína3 8,1 10-15 150 180-360 +
1 AL de corta duración
2 AL de duración intermedia

3 AL de larga duración

Tabla 6. Características fisicoquímicas de los anestésicos locales


Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Algunos preparados comerciales de AL tipo amida contienen les) y otras medidas de reanimación cardiopulmonar avanzada
un conservante, el metilparabeno, de estructura química similar si fueran precisas. La infusión de lípidos (lntralipid") se ha utiliza-
al PABA, que es responsable de reacciones alérgicas similares a do como parte del tratamiento de aquellos cuadros graves de
las inducidas por el PABA. intoxicaciones sistémicas.
SNC y cardiológico: las reacciones tóxicas sistémicas se de- La adición de adrenalina a la solución del AL es una medida que bus-
ben a la absorción de altas dosis inapropiadas de AL, o bien ca disminuir la absorción sistémica del AL, al producir vasoconstric-
a la administración intravascular accidental de una dosis co- ción en el tejido infiltrado; pudiéndose aumentar la dosis total de
rrecta de AL. Los pacientes malnutridos o debilitados, con hi- AL administrado con menor riesgo de toxicidad sistémica (Tabla 7).
poproteinemia, son más susceptibles a sufrir toxicidad sisté- Las dosis de AL deben disminuirse cuando se infiltran tejidos
mica, debido al aumento de la fracción no unida a proteínas muy vascularizados (mucosas). Sin embargo, la medida profilác-
del AL. tica más eficaz para evitar la toxicidad sistémica de los AL es
Las manifestaciones clínicas de toxicidad son generalmente aspirar la jeringa previamente a la inyección anestésica, a fin de
neurológicas y cardíacas. Los efectos secundarios a nivel del evitar la administración intravascular del AL.
SNC suelen aparecen de forma más precoz que los cardíacos. La bupivacaína es el AL más cardiotóxico y, a diferencia de los
Suelen dividirse en tres fases: otros AL, puede provocar clínica cardíaca sin presentar previa-
1. Pródromos: sabor metálico, entumecimiento peri bucal, mente sintomatología neurológica.
acúfenos, alteraciones visuales. Las dosis máximas de utilización de los anestésicos locales se
2. Fase de excitación: agitación psicomotriz, temblores, fasci- recogen en la Tabla 7.
culaciones, crisis comiciales.
3. Fase de depresión de SNC y alteraciones cardíacas: dismi-
nución del nivel de consciencia, coma, arritmias cardíacas Dosis máxima
Dosis máxima
(bradicardia-asistolia hasta taquiarritmias-fibrilación ventri- con adrenalina
cular) y muerte. Lidocaína 4 mg/kg 7 mg/kg
Mepivacaína 5 mg/kg 7 mg/kg
El tratamiento de la toxicidad sistémica de los AL consiste en Ropivacaína 2,5 mg/kg 2,5 mg/kg
medidas de sostén necesarias (02, sueroterapia), ordenar hiper-
Bupivacaína 2 mg/kg 2,5 mg/kg
ventilar al paciente (disminución de la perfusión cerebral, para
reducir el flujo de AL al cerebro), benzodiacepinas, antiarrítmicos Levobupivacaína 3 mg/kg 4 mg/kg

(las arritmias pueden ser refractarias a los tratamientos habitua- Tabla 7. Dosis máximas de utilización de los anestésicos locales

" El propofol, el etomidato, la ketamina y el midazolam son los


1deas eI ave ~.,, hipnóticos intravenosos más utilizados.

" En la práctica actual de la anestesia, se utiliza la combinación de " El remifentanilo, el fentanilo y el alfentanilo son los opiáceos
varios fármacos, lo más selectivos posible en su mecanismo de más utilizados en la práctica anestésica.
acción, con el fin de asegurar la eficacia y minimizar los posibles
efectos adversos. " El uso de propofol asociado a remifentanilo es la combinación
actual más frecuente para la realización de una anestesia total
" Con excepción de la ketamina, todos los fármacos hipnóticos intravenosa (TIVA).
carecen de propiedades analgésicas.
" Las neostigmina es un antagonista de los bloqueantes muscula-
" La CAM (concentración alveolar mínima) de los agentes inha- res no despolarizantes.
lados, se refiere a la concentración alveolar del anestésico in-
halado que evita el movimiento en respuesta a un estímulo " El sugammadex es un antagonista específico del rocuronio y, en
doloroso en el 50% de los pacientes. Este parámetro, permite menor medida, del vecuronio.
una comparación aproximada de la potencia de los distintos
agentes inhalados. " Las manifestaciones clínicas de la toxicidad sistémica de los
anestésicos locales son neurológicas (crisis comiciales) y cardía-
" El sevoflurano y el desflurano son los agentes inhalados más uti- cas (arritmias malignas).
lizados en la práctica clínica habitual.

04 · Fármacos en anestesiología
_Anestesiología_ ...

Monitorización en anestesia

Se debe conocer la monitorización mínima necesaria para cualquier intervención quirúrgica,


así como los cambios en los parámetros fisiológicos que se producen durante las complicaciones
ENARM más frecuentes durante el acto anestésico.

5.1. Introducción

Los anestesiólogos son responsables del mantenimiento de la ho-


meostasis del paciente durante la intervención quirúrgica. Esto incluye
la monitorización de las constantes vitales y otros parámetros fisiológi-
cos, que permitan una rápida detección de los cambios del paciente,
así como la instauración de las medidas de soporte vital necesarias.
Los objetivos finales son la seguridad del paciente y la cal idad de la
anestesia.

La sociedad de anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor (SE-


DAR), establece unos mínimos de monitorización en todo paciente so-
metido a anestesia general:
Monitorización de la oxigenación:
Concentración de 0 2 en la mezcla de gas inspirado. Figura 1. Monitorización de parámetros ventilatorios y concentración
Pulsioximetría. de agentes anestésicos inhalados

Monitorización de la ventilación:
Capnografía.
Volúmenes pulmonares y presiones en la vía aérea.

Monitorización de la circulación:
Trazado continuo de ECG.
Presión arterial.

Otros parámetros fisiológicos útiles que pueden ser monitorizados du-


rante el acto anestésico son:
Relajación muscular.
Concentración de agentes anestésicos inhalados.
Profundidad de la anestesia.
Temperatura corporal.

En la actualidad, la mayoría de los parámetros de monitorización suelen


estar integrados en una o dos pantallas que facilitan una rápida interpre- Figura 2. Monitorización de parámetros de oxigenación,
tación y control (Figuras 1 y 2). hemodinámicos,relajación muscular y entropía
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5.2. Monitorización de la oxigenación luación clínica (auscultación) permite valorar la ventilación simétrica de
ambos hemitórax (excluyendo la introducción del tubo en un bronquio
principal, generalmente derecho), mientras que la detección de C02 en el
El objetivo es asegurar una adecuada concentración de oxígeno en el gas aire espirado permite asegurar la presencia del tubo endotraqueal en vía
inspirado y en la sangre durante todo el acto anestésico. aérea (excluyendo la intubación esofágica).

Métodos de monitorización Durante la ventilación mecánica en una anestesia general, niveles eleva-
dos de EtC02 reflejarían hipoventilación alveolar, mientras que cifras bajas
Monitorización de la concentración inspirada de oxígeno: se de EtC02 corresponden a un exceso de ventilación alveolar.
debe medir con un analizador de oxígeno en el sistema de paciente.
Debe disponer de alarma con límite de baja concentración de 0 2• El ajuste del grado de ventilación alveolar se realiza a través del volumen
Pulsioximetría: método cuantitativo continuo de medición de la minuto (VM), modificando los valores del volumen corriente o tidal (Ve o
saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre periférica. Ade- Vt) y/o la frecuencia respiratoria (FR).
más, informa de la frecuencia de pulso.
VM =Vcx FR

Este dispositivo consiste en un microprocesador que calcula el porcenta- A mayor VM, mayor ventilación alveolar y descenso en los niveles de
je de saturación de oxígeno en cada latido de sangre arterial que pasa a EtC02, y viceversa.
través del sensor. Su funcionamiento se basa en la emisión de un haz de
luz de baja intensidad desde un diodo emisor de luz (LED) hacia un foto- Otras situaciones, diferentes al grado de ventilación alveolar, en las que
diodo receptor. La cantidad relativa de luz absorbida por la hemoglobina los niveles de C02 pueden alterarse son:
saturada de oxígeno es diferente de la hemoglobina no oxigenada. El Elevación de las cifras de EtCO2 : fiebre, hipertemia maligna, sepsis,
microprocesador mide esas diferencias y calcula el porcentaje de hemog- etc., y en general, cualquier situación con un estado catabólico au-
lobina saturada de oxígeno. mentado, con aumento en la producción de C02•
En la cirugía laparoscópica, a pesar de que el neumoperitoneo se
Existen diferentes tipos de sensores de pulsioximetría, adecuados para realiza mediante la introducción de C02 en la cavidad peritoneal,
distintos lugares donde aplicar el sensor. La punta de un dedo y el lóbulo pudiendo producirse absorción del gas, la hipercapnia asociada a
de la oreja son los más utilizados. esta técnica quirúrgica suele estar relacionada principalmente por
el compromiso de la ventilación por aumentos importantes de la
La precisión de la pulsioximetría está comprometida en diversas situacio- presión intraabdominal.
nes que deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar sus resultados. Descenso de las cifras de EtCO2: hipotensión, disminución del gas-
Una buena perfusión periférica es necesaria para una correcta lectura del to cardíaco, embolia pulmonar, embolia gaseosa, parada cardíaca ... ,
sensor; por ello, situaciones tales como hipotensión, vasoconstricción pe- ·y en general, disminuye las cifras de EtC02 cualquier situación que
riférica, inflado de manguito de tensión arterial por encima del sensor o aumente el ·espacio muerto· alveolar (alvéolos ventilados pero no
hipotermia, son causas frecuentes de un funcionamiento inadecuado de prefundidos).
la pulsioximetría. La anemia grave, o niveles elevados de carboxihemog-
lobina también pueden interferir en la medición. Espirometría

No debe confundirse la medición de la saturación de oxígeno de la he- Consiste en la medida de las presiones, volúmenes y flujo en la vía aérea.
moglobina (%Sa+02) con la presión parcial arterial de oxígeno (PaOJ Am- Presión: los factores principales que condicionan los valores de pre-
bos parámetros están relacionados mediante la curva de disociación de sión en la vía aérea son: el volumen de aire insuflado, la resistencia de
la hemoglobina. La gasometría arterial, aporta los valores de la Pa02 y de las vías aéreas y la distensibilidad pulmonar.
sa•o2 Es imprescindible marcar unos niveles de alarma de presión:
Mínimo: permite identificar situaciones de fuga de aire del sis-
tema y/o desconexión accidental de la ventilación mecánica.
5.3. Monitorización de la ventilación Máximo: permite identificar y prevenir situaciones de riesgo
para el desarrollo de barotrauma.

El objetivo es asegurar una adecuada ventilación alveolar durante todo También permite reconocer la presencia de la intubación selectiva
el acto anestésico. bronquial (desplazamiento tubo endotraqueal durante la cirugía) o
de un neumotórax.
Métodos de monitorización Volúmenes: aportan los valores de parámetros relacionados con la
ventilación, principalmente VM y Ve.
Capnografía La comparación de los valores de dichos parámetros en la rama ins-
piratoria respecto a la rama espiratoria, permite detectar fugas del
La medición de la concentración de C02 al final de la espiración (End ti- circuito respiratorio.
dal C02 o EtC02) permite valorar una adecuada ventilación durante una Otro parámetro útil relacionado con la medida de presiones es la
anestesia general. compliance o distensibilidad pulmonar. Este parámetro relaciona el
volumen de aire espirado con la presión inspiratoria alcanzada.
La colocación correcta del tubo endotraqueal debe verificarse mediante Flujo: la medida del flujo en los ciclos respiratorios aporta informa-
la evaluación clínica y por el análisis del C02 en el aire espirado. La eva- ción de las resistencias de la vía aérea y la distensibilidad pulmonar.

05 · Monitorización en anestesia
Anestesiología 1 05
Concentración de agentes anestésicos inhalados la aurícula derecha. Los puntos de acceso venoso más utilizados son
la vena yugular interna o la vena subclavia.
En el caso de uso de agentes anestésicos inhalados, debe monitorizarse La presión en la aurícula derecha se puede equiparar a la presión
su concentración en el circuito respiratorio (Figura 3). telediastólica del ventrículo derecho, siempre que no exista es-
tenosis tricuspídea significativa. Con ello, puede estimarse el lle-
nado ventricular derecho y, por tanto, la precarga del ventrículo
derecho, es decir, una medición aproximada del estado de vole-
mia del paciente. Pueden realizarse medidas puntuales de la PVC
(preferentemente al final de la espiración) e, incluso su monitori-
zación continua.
Los valores normales de PVC son de 3-6 mmHg, medidos en un
paciente sin patología cardiopulmonar previa, en decúbito supi-
no y con respiración espontánea. Sin embargo, dichas condicio-
nes no suelen producirse durante una intervención quirúrgica.
Por ello, la interpretación de los valores de PVC debería hacerse
más como "tendencia" durante la intervención quirúrgica que
como el análisis estricto respecto a unos valores de referencia
considerados como normales. Se debe recordar que en pacientes
sometidos a ventilación mecánica con uso de PEEP, debe restarse
su valor a la medida de presión de PVC obtenida, para obtener el
valor ·real" de la PVC.
Figura 3. Monitorización de concentración de sevoflurano La monitorización de la PVC es útil especialmente en diversos esce-
narios:
Situaciones clínicas graves: shock, sepsis, síndrome de distrés
5.4. Monitorización de la circulación respiratorio del adulto, etc.
Pacientes cardiópatas con disfunción ventricular: miocardiopa-
tía dilatada, cardiopatía isquémica grave, valvulopatía grave, etc.
El objetivo es asegurar una adecuada situación hemodinámica del pa- Cirugía cardíaca: valvular, revascularización miocárdica, etc.
ciente. Cirugía aórtica: aneurisma aorta torácica y/o abdominal.

Métodos de monitorización Asimismo, la presencia de una vía venosa central también permite,
entre otras, la administración de fármacos vasoactivos, soluciones
Electrocardiograma continuo: media nte el registro continuo del electrolíticas irritantes a nivel periférico (por ej., diluciones con alto
ECG, permite detectarse y tratarse arritmias que pueden aparecer contenido en potasio) e, incluso, servir como guía para la colocación
durante el acto anestésico (bradicardia, taquiarritmias, etc.). de un marcapasos endocavitario si fuera preciso.
Tensión arterial: puede realizarse mediante método no invasivo o Otros parámetros hemodinámicos:
invasivo. Presión de la arteria pulmonar: mediante la colocación de un
No invasivo: manguito de tensión arterial que puede colo- catéter de Swan-Ganz. La medida de la PCP (presión capilar pul-
carse en miembro superior o inferior. Permite una monitori- monar de enclavamiento) se correlaciona con la presión tele-
zación discontinua de los valores de tensión arterial, según diastólica del ventrículo izquierdo. Este tipo de catéter también
periodos de tiempo prefijados (generalmente cada 5 o 1O permite la medición de la PVC.
minutos). Medición del gasto cardíaco: mediante diversos métodos ta-
Invasivo: mediante la canalización de una vía arterial. Es un mé- les como la termodilución (a través de catéter Swan-Ganz}, el
todo de monitorización continua de la tensión arterial. Es más doppler (a través de una sonda esofágica) y la pletismografía de
eficaz y rápida en la detección de los cambios agudos de la si- impedancia, o bien mediante la visualización en tiempo real del
tuación hemodinámica del paciente. Es necesaria su utilización llenado de las cavidades cardíacas y cuantificación de la fracción
en aquellas intervenciones en las que se prevén situaciones de de eyección, con la ecocardiografía transesofágica.
inestabilidad hemodinámica (como sangrado abundante, arrit- Saturación venosa mixta de oxígeno (SvmO2 ) : obtenida a
mias graves), intervenciones quirúrgicas mayores o pacientes partir de una muestra sanguínea de la arteria pulmonar. Refleja
ASAIIHV. la relación entre el aporte y el consumo de oxígeno. Valores in-
feriores al 70% son considerados patológicos.
Débito urinario: dentro de ciertos límites, y en pacientes con fun-
ción renal previa conservada, la diuresis es un marcador muy útil
para valorar el flujo sanguíneo renal e, indirectamente, la situación 5.5. Monitorización fisiológica
hemodinámica global del paciente.
La monitorización de la diuresis es horaria. En un paciente adulto,
discrecional
ritmos de diuresis entre 0,5-1 ml/kg/hora, reflejan una adecuada re-
posición de fluidos durante el periodo intraoperatorio. En este apartado se incluyen parámetros fisiológicos que no están inclui-
Presión venosa central (PVC): mediante la colocación de un caté- dos en los mínimos imprescindibles de monitorización, pero que pueden
ter venoso a nivel de la desembocadura de la vena cava superior en resultar muy útiles en cierto tipo de situaciones concretas.
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Relajación muscular Existen varias técnicas neurofisiológicas que permiten dicha monitoriza-
ción:
La monitorización del bloqueo neuromuscular tiene como objetivos Interpretación continua del electroencefalograma (EEG): los fár-
principales: macos anestésicos provocan una depresión dosis dependiente de la
Valorar la velocidad de instauración y la profundidad de la curari- actividad cerebral, que se expresa por el desarrollo de un trazado de
zación, permitiendo un mejor ajuste de la dosificación de los blo- EEG con mayor amplitud y menor frecuencia.
queantes neuromusculares. Esta técnica de monitorización es útil para valorar la profundidad
Mantener el grado adecuado de bloqueo neuromuscular intraope- anestésica, así como para la detección precoz de sufrimiento cortical
ratorio en función de las necesidades quirúrgicas. por isquemia en anestesias de alto riesgo (cirugía de carótida). Sin
Elegir el momento más apropiado para la extubación. embargo, presenta dos inconvenientes importantes que limitan su
Elegir el momento más apropiado para la antagonización del blo- utilización en la práctica clínica habitual: la complejidad de la inter-
queo neuromuscular si fuera necesario. pretación del trazado del EEG y la presencia de interferencias con
Detectar un posible bloqueo neuromuscular residual. otros dispositivos utilizados en quirófano (bisturí eléctrico).
BIS (análisis biespectral): consiste en un análisis complejo del EEG
La valoración clínica de la profundidad del bloqueo neuromuscular (aper- y su procesamiento en un valor numérico (de Oa 100), que refleja el
tura ocular, elevar la cabeza, sacar la lengua ... ) es muy imprecisa y no es grado de profundidad anestésica. Valores de BIS comprendidos entre
suficiente para descartar la presencia de bloqueo neuromuscular residual. 40 y 60, son los adecuados durante la anestesia general (Figura 4).

Por todo ello, en aquellas cirugías en las que se precise mantener el blo-
queo neuromuscular intraoperatorio, es recomendable la monitorización
del bloqueo neuromuscular. Ciertas patologías, tales como la miastenia
gravis o síndromes miasténicos y las miopatías, también son subsidiarias
de monitorización. Sin embargo, en aquellas cirugías que tan sólo preci-
san la dosis de relajación necesaria para facilitar la intubación endotra-
queal, dicha monitorización no es necesaria.

La valoración objetiva de la profundidad del bloqueo neuromuscular se


basa en un neuroestimulador que produce un estímulo eléctrico periódi-
co sobre un nervio motor periférico, registrándose la respuesta contráctil
del músculo inervado. El nervio más utilizado es el nervio cubital, midién-
dose la respuesta contráctil del músculo aductor del pulgar.

El método de monitorización más extendido en la actualidad consiste


en aplicar cuatro estímulos consecutivos (TOF o train oftour) y evaluar la
respuesta. En un paciente no relajado, todas las respuestas contráctiles
tienen la misma amplitud, y el cociente respuesta número 4 (T4)/ núme- Figura 4. Monitor de análisis biespectral (BIS)
ro 1 (T1) es del 100%. Sin embargo, en un paciente que sufre bloqueo
neuromuscular, la respuesta al primer estímulo es siempre mayor que al Entropía: consiste en un análisis matemático de varios segmentos
último estímulo, por lo que el cociente T4/Tl es < 100%. Actualmente se sucesivos del EEG. El resultado es otro valor numérico que expresa
acepta que el momento más apropiado para la extubación endotraqueal el grado de profundidad anestésica. Cifras de entropía entre 40 y 60
coincide con una relación T4/Tl > 90%. son los adecuados durante la anestesia general (Figura 5).

Profundidad de la anestesia
La monitorización de la profundidad de la anestesia general tiene como
objetivo asegurar un adecuado nivel de hipnosis durante todo el acto
anestésico. Permite prevenir los despertares intraoperatorios y adminis-
trar la dosis necesarias de hipnóticos, evitando los efectos secundarios
por sobredosificación.

La vigilancia clínica (mediante control de constantes vitales como fre-


cuencia cardíaca, tensión arterial. .. ) es útil, pero insuficiente para asegu-
rar una correcta profundidad anestésica, especialmente en el paciente al
que se le han administrado bloqueantes neuromusculares.

Todos los agentes anestésicos deprimen, en diversos grados, la actividad


eléctrica y metabólica de las neuronas. Dicha inhibición es directamente
proporcional a la profundidad de la anestesia. Por ello, la vigilancia neu-
rofisiológica constituye el método más empleado en la actualidad para
monitorizar la profundidad anestésica. Figura 5. Monitorización de entropía

05 · Monitorización en anestesia
Anestesiología 1 05
El BIS y la entropía son los métodos de monitorización de la profund idad gias con infusión de grandes volúmenes de fluidos y/ o hemoderiva-
anestésica más utilizados en la práctica clínica habitual. dos, campo quirúrgico extenso, etc.

Temperatura corporal La temperatura de la piel no se considera apropiada para su monitoriza-


ción durante el acto anestésico.
La monitorización de la temperatu ra perm ite identificar de forma precoz
cambios que pueden afectar a la homeostasis del paciente: La med ida de la temperatura corpora l debe realizarse mediante la colo-
Hipertermia: sepsis, crisis tirotóxica, hiperterm ia maligna, reacción cación de una sonda de temperatura en: esófago, vejiga, recto o naso-
alérgica a hemoderivados, etc. faringe (temperatura central). La loca lización más habitual es a nivel del
Hipotermia (más frecuente): intervenciones prolongadas, hemorra- esófago.

" La ventilación alveolar es valorada mediante capnografía, aten-


Ideas clave diendo a los niveles de C0 2 en el aire espirado.

" Los mínimos de monitorización en todo paciente sometido a " La monitorización de la relajación muscular mediante la técnica
una anestesia general incluyen monitorización de: TOF es la medida más eficaz para detectar la relajación muscular
• Oxigenación. residual. Se considera que el momento apropiado para la extu-
• Ventilación. bación es aquel en el que la relación T4/Tl es > 90%.
Circulación.
" La vigilancia neurofisiológica (BIS o entropía) constituye el mé-
" Otros parámetros recomendables de monitorización son: tem- todo más empleado en la actualidad para monitorizar la profun-
peratura corporal, concentración de gases anestésicos, relaja- didad anestésica.
ción muscular y profundidad anestésica.
" La monitorización de la temperatura en el periodo intraopera-
" La pulsioximetría nos informa del porcentaj e de saturación de torio debe ser central.
oxígeno de la hemoglobina en sangre periférica. Este concepto
no debe confundirse con la presión parcial arterial de oxígeno.

La causa más probable de dichas alteraciones es:


Casos clínicos
1) Intolerancia del paciente a la posición de prono.
Un varón de 28 años está siendo sometido a una cirugía de her- 2) Desplazamiento del tubo endotra queal hacia bronquio princi-
nia discal L~-L4, bajo anestesia general. A los 5 minutos de su pa l derecho.
colocación en posición de decúbito prono, las alarmas de mo- 3) Fallo del equ ipo de mon it orización.
nitorización ventilatoria reflejan un aumento importante de las 4) Crisis de broncospasmo.
presiones en la vía aérea. La auscultación pulmonar demuestra
la ausencia de ruidos respiratorios en ~itórax izquierdo, con
ventilación normal en el hemitórax derecho.
• Anestesiología

Complicaciones relacionadas
con la anestesia

Es un capítulo con una orientación muy clínica, por lo que una lectura comprensiva
debería ser suficiente para identificar las características más importantes de las complicaciones
ENARM perioperatorias descritas.

6.1. Hipertermia maligna anestésica La presencia de un episodio de HM en un paciente obliga al estudio fa-
miliar para detectar otros miembros familiares con predisposición para
HM.
La hipertermia maligna (HM) es el resultado de la combinación de un
paciente susceptible y la administración de un fármaco desencadenante Fármacos desencadenantes
(anestésico halogenado y/o succinilcolina).
Prácticamente la totalidad de los casos de HM se ha relacionado con
Consiste en una enfermedad del músculo estriado esquelético relacio- la administración de agentes halogenados (halotano, sevoflurano, des-
nado con un trastorno de la homeostasis del calcio en el interior de la flurano, isoflurano, etc.) con o sin la administración previa de succinil-
célula muscular, que condiciona un estado hipermetabólico y un síndro- colina.
me muscular, que puede provocar un fallo multiorgánico y la muerte del
paciente. También se han descrito casos de HM tras la administración únicamente
de succinilcolina, pero la frecuencia es mucho menor.
Fisiopatología
Sin embargo, casi la mitad de los pacientes que desarrollan HM tienen
La susceptibilidad a la HM es genética. Está provocada por la mutación de historia previa de exposición asintomática a dichos fármacos. Esta carac-
genes relacionados con la síntesis de proteínas implicadas en el control terística se explica por la variable penetrancia genética, así como expre-
de los niveles de calcio citosólico, en las células musculares estriadas. siones clínicas leves y/o atípicas, que condicionan la infraestimación de la
incidencia real de la HM.
Aproximadamente la mitad de los casos está provocada por mutaciones
localizadas en el cromosoma 19q, relacionados con la síntesis de las pro- Es, por ello, que la exposición previa a fá rmacos precipitantes y/o his-
teínas del receptor de la rianodina (RYRl). La mutación de otros genes, toria familiar negativa para HM no exime de riesgo de presentación
loG,lizados en distintos cromosomas, también se han relacionado con de HM.
la HM (17q; 7q; 3q; 1q; Sp, etc.). La transmisión, en aproximadamente la
mitad de los casos, es autosómica dominante. Presentación clínica

En presencia de un anestésico halogenado y/o un bloqueante neuro- La presentación típica de la HM consiste en la aparición de:
muscular despolarizante (succinilcolina), se produce una elevación de Signos precoces:
los niveles de calcio libre citoplasmático. Este aumento provocará el Hipercapnia: es el signo más precoz, y se detecta por la ele-
inicio de una cascada bioquímica que finalizará en la destrucción de la vación de las cifras de EtC02 (niveles de C02 al final de la es-
célula muscular: contracción permanente, liberación de calor, aumen- piración).
to del consumo de 0 2 y de producción de C02 (acidosis respiratoria). Taquicardia, hipertensión, vasodilatación y sudoración; signos
relacionados con la elevación de los niveles de C02 y la necesi-
Si no se trata con dantroleno, se produce un aumento del metabolismo dad de eliminar calor.
anaerobio (acidosis mixta), rabdomiólisis, hiperpotasemia tóxica y trastor- Rigidez muscular a nivel de los músculos maseteros (tris-
nos del ritmo cardíaco. mus).
Anestesiología 1 06
Rigidez muscular generalizada: su presencia en un paciente que Diagnóstico de la predisposición genética
ha recibido bloqueantes neuromusculares, se considera patog-
para hipertermia maligna
nomónica de HM, en presencia de otros signos de hipermeta-
bolismo muscular.
Alteraciones equilibrio ácido-base: acidosis respiratoria. Tras la presentación de un cuadro clínico sugestivo de HM (la clínica es
sugestiva, pero no diagnóstica), los pacientes deben ser sometidos a
Signos tardíos: pruebas diagnósticas específicas encaminadas a establecer el diagnósti-
Hipertemia: la contracción mantenida de la musculatura estria- co de susceptibilidad para HM.
da genera más calor del que el cuerpo es capaz de disipar. La
elevación de la temperatura puede oscilar desde minutos hasta El diagnóstico puede establecerse mediante:
horas después del inicio de la sintomatología. Prueba de contractura con halotano: se realiza una biopsia de
Rabdomiólisis. músculo estriado (vasto interno o externo del muslo), exponiendo
Hiperpotasemia. posteriormente los fragmentos musculares a halotano, que provoca
Arritmias: en relación con la aparición de hiperpotasemia, que la contractura muscular.
pueden precipitar el desarrollo de taquicardia ventricular y/o Estudio genético: buscando específicamente las mutaciones ge-
fibrilación ventricular. néticas relacionadas con susceptibilidad para HM. Puede realizarse
Alteraciones del equilibrio ácido-base: acidosis mixta (respirato- tras una prueba de contractura con halotano positiva o buscando
ria y metabólica). directamente la presencia de la mutación genética, si esta se co-
noce.
Tratamiento
Anestesia general en pacientes
La HM debe sospecharse ante la aparición de una elevación inexplicada
con susceptibilidad genética
de los niveles de EtCO2 en un paciente que es sometido a una anestesia
general y que ha sido expuesto a anestésicos halogenados y/o succinil- conocida a hipertermia maligna
colina. La presencia de trismus, rigidez muscular generalizada y acidosis
metabólica apoya la sospecha diagnóstica. Debe optarse por la realización de anestesia total intravenosa, eligiendo
un bloqueante neuromuscular no despolarizante (cisatracurio o rocuro-
El tratamiento de la hipertermia maligna se basa en: nio) para la intubación orotraqueal.
1. Suspensión del agente halogenado: si la intervención puede
ser suspendida, se hará; si no es posible, debe realizarse lo más Los anestésicos halogenados y la succinilcolina están contraindica-
rápidamente posible, continuando la anestesia general con la dos.
administración de fármacos anestésicos intravenosos (propo-
fol). No está indicada la administración profiláctica de dantroleno. Debe
2. Asegurar una adecuada oxigenación y ventilación: asegurarse la disponibilidad de provisión suficiente de dantroleno.
Intubación endotraqueal del paciente (si no lo estaba).
Administrar oxígeno al 100%. Monitorización completa, incluida capnografía y temperatura central.
Ajustar la ventilación alveolar (frecuencia respiratoria y volumen
corriente) para intentar disminuir los niveles de EtCO 2• Evitar la hipotermia perioperatoria, responsable de los escalofríos en el
despertar del paciente.
3. Dantroleno: es el único antídoto conocido para la HM. Actúa dete-
niendo la acumulación de calcio intracelular, revirtiendo el estado
hipermetabólico muscular. 6.2. Reacciones anafilácticas
Se administra un bolo inicial de 2,5 mg/kg intravenoso, pudiendo
repetirse en bolos sucesivos hasta dosis de 30 mg/kg.
y anafilactoides
El descenso de los niveles de CO2 y el control del resto de la sintoma-
tología, suele conseguirse a los pocos minutos de la administración Múltiples fármacos administrados durante la realización de una anestesia
del antídoto. Una vez resuelto el episodio agudo, deben administrar- general pueden producir una reacción alérgica.
se bolos sucesivos de 1 mg/kg/4 h durante, al menos, las primeras
24h. Fisiopatología
4. Tratamiento de la hiperpotasemia tóxica: según medidas habi-
tuales (bicarbonato sódico, cloruro cálcico, perfusión de insulina- Si bien la presentación clínica no permite distinguirlos, se distinguen dos
glucosa, etc.). mecanismos responsables de reacciones alérgicas en el contexto de una
S. Tratamiento de la acidosis mixta: mediante la optimización de la anestesia general:
ventilación-oxigenación y la administración de bicarbonato. Inmunológico: constituyen las reacciones anafilácticas reales.
6. Tratamiento de las arritmias: habitualmente responden al trata- Mediado por inmunoglobu linas específicas tipo lgE. Precisan de
miento de la acidosis y la hiperpotasemia. En el resto de los casos exposición previa al alérgeno responsable. Se trata de una reac-
deben aplicarse los protocolos habituales. ción de hipersensibilidad inmediata tipo l. Un ejemplo típico es
7. Tratamiento de la hipertermia: mediante la administración de la alergia al látex o a derivados sanguíneos. Sin embargo, prácti-
suero salino frío intravenoso, hielo sobre la superficie corporal, lava- camente cualquier fármaco utilizado en anestesia está descrito
do de cavidades con suero frío, etc. como causa potencial de reacciones anafilácticas.
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Histaminoliberación no específica: constituyen las reacciones La adrenalina también es el tratamiento de elección del broncospasmo
anafilactoides. En este mecanismo, el agente implicado produce una asociado a la reacción anafilactoide. Sin embargo, también pueden utilizar-
liberación de histamina por acción directa, no específica, sobre los se ~2-adrenérgicos inhalados, en aquellos casos en los que el broncospas-
basófilos y los mastocitos. No está mediada inmunológicamente ni mo persiste tras la administración de adrenalina, o bien si el cuadro inicial-
precisa de una exposición previa al agente para inducir la salida de mente no se presenta con signos cardiocirculatorios (hipotensión o shock).
histamina.
Además, deben realizarse medidas de soporte tales como: asegurar per-
Son múltiples los fármacos utilizados en anestesia que pueden provocar meabilidad de la vía aérea, oxígeno a alto fl ujo e infusión de volumen
reacciones anafilactoides: intravascular.
Morfina, meperidina.
Propofol.
Bloqueantes neuromusculares bencilisocolínicos: atracurio y miva- 6.3. Náuseas y vómitos
curio. Sin embargo, el cisatracurio, se ha relacionado con una inci-
dencia mucho menor de histaminoliberación.
posoperatorios
Antibióticos: vancomicina.
Las náuseas y los vómitos posoperatorios (NVPO), constituyen una com-
Presentación clínica plicación frecuente (20-30%) asociada a la anestesia general. Son respon-
sables de la necesidad de un aumento de cuidados en el posoperatorio
La presentación clínica es indistinguible entre los dos mecanismos fisio- inmediato, así como de fuente de incomodidades e insatisfacción por
patológicos, si bien las reacciones anafilactoides suelen tener una presen- parte del paciente. Además, su aparición puede ser responsable de com-
tación menos grave. plicaciones graves en el paciente posquirúrgico (hemorragia digestiva,
dehiscencia de suturas, alteraciones del equilibrio ácido-base, etc.).
Los signos y síntomas pueden clasificarse en:
Cardiovasculares: hipotensión, shock, arritmias, paro cardíaco, etc. Fisiopatología
Respiratorios: tos, laringospasmo, broncospasmo, etc.
Cutáneos: eritema, urticaria, edema, etc. El SNC juega un papel determinante en la fisiología de la náusea y el vó-
mito. Recibe los impulsos eméticos aferentes desde distintos puntos y
En las reacciones anafilácticas (más graves) son más frecuentes los sínto- genera las señales eferentes responsables del vómito. Los impulsos afe-
mas cardiovasculares y respiratorios. Sin embargo, en las reacciones ana- rentes pueden provenir del tubo digestivo, orofaringe, peritoneo, pelvis
fi lactoides (más leves) son más frecuentes los síntomas cutáneos. renal y en el SNC, de la corteza cerebral, laberinto u otros componentes
del oído.
Diagnóstico
Se han identificado múltiples receptores relacionados con el reflejo emé-
El diagnóstico inicial es clínico, siendo imposible la distinción entre am- tico; entre ellos destacan los receptores histamínicos H1, dopaminérgicos
bos mecanismos patogénicos. Por ello, se debe establecer el diagnóstico D2, opiodes, muscarínicos Ml y serotoninérgicos 5-HT3.
de una reacción anafilactoide hasta que se demuestre mecanismo inmu-
nológico. Factores de riesgo

Todo paciente que sufre una reacción anafilactoide, debe someterse a La etiología de las NVPO es multifactorial, habiéndose identificado una
estudios de laboratorio para descartar mecanismo inmunológico e iden- serie de factores predictores independientes de riesgo de presentar
tificación del agente casual. Dichos estudios son: NVPO. Dichos factores se clasifican en:
Estudios inmediatos: deben realizarse una vez controlada la situa- Factores relacionados con la anestesia:
ción clínica del paciente, idealmente en la hora posterior del inicio Uso de anestésicos volátiles.
de la sintomatología. Incluye la determinación de los niveles de his- Uso de opioides intraquirúrgicos o posquirúrgicos.
tamina, triptasa y la búsqueda de lgE específicas que permitan iden- Óxido nitroso.
tificar el agente responsable. Administración de neostigmina.
Estudios diferidos: recogida de todos los fármacos utilizados du- Hipotensión y/o hipercapnia durante la intervención.
rante la anestesia, su relación temporal con los síntomas, etc. Ade-
más, deben realizarse pruebas cutáneas (prick test) a los fármacos Factores dependientes del paciente:
anestésicos más habituales, incluidos los bloqueantes neuromus- Niños y adolescentes.
culares. Mujeres.
No fumadores.
Tratamiento Historia previa de NVPO.
Ayuno demasiado corto(< 4 horas) o prolongado(> 12 horas)
Ante el inicio de clínica sugestiva, debe suspenderse la administración Ansiedad preoperatoria.
del fá rmaco sospechoso.
Factores relacionados con la cirugía:
El fármaco de elección en el tratamiento de las reacciones anafilactoides Tipo de cirugía: laparotomía, tiroides, mama, estrabismo, maxi-
es la adrenalina. Su administración puede realizarse subcutánea, intrave- lofacial, urológica, ORL, etc.
nosa o, incluso, a través del tubo endotraqueal. Duración de la cirugía: a mayor duración, mayor riesgo de NVPO.

06 · Complicaciones relacionadas con la anestes ia


Anestesiología 1 06
Tratamiento Uso de bloqueantes neuromusculares: el movimiento involuntario
del paciente durante la intervención quirúrgica es un signo de infra-
El manejo actual del tratamiento de NVPO incluye su profilaxis y el trata- dosificación de la anestesia, que puede preceder al despertar intrao-
miento del cuadro agudo. Los fármacos utilizados son para ambos casos peratorio. Sin embargo, con el uso de bloqueantes neuromusculares
similares e incluyen los siguientes grupos: los movimientos están abolidos, perdiendo dicho signo de alarma.
1. Antagonistas de los receptores de serotonina 5-HT3: ondasetrón, gra- Además, la relajación muscular completa puede provocar un retraso
nisetrón, tropisetrón y palonosetrón. en el reconocimiento del DIO, con aparición posterior de secuelas
2. Corticoesteroides: dexametasona. más graves.
3. Antagonistas de los receptores dopaminérgicos D2: droperidol y ha- Resistencia individual a los agentes anestésicos: la presencia de
loperidol. factores genéticos o metabólicos (inducción enzimática por fár-
4. Antagonistas de los receptores histamina H1: dexclorfeniramina y la macos, alcohol, consumo crónico de benzodiacepinas u opiodes,
prometazina. etc.) pueden condicionar la necesidad de aumentar la dosifica-
S. Hipnóticos: propofol y midazolam. ción de los fármacos para conseguir un efecto hipnótico y anal-
gésico adecuado.
Los fármacos de los grupos 1,2 y 3 son considerados de "primera línea" en Tipo de cirugía: algunos tipos de intervenciones quirúrgicas se han
la profilaxis y el tratamiento de las NVPO. relacionado con una mayor incidencia de DIO:
Cirugía del paciente politraumatizado.
Profilaxis Cirugía cardíaca.
Cesárea.
Indicada en aquellos pacientes de riesgo para NVPO. Incluye:
Administración de fármacos antieméticos en monoterapia o combi- Probablemente la necesidad de mantener estable el estado hemodi-
nación, en función del riesgo global de NVPO: ondasetrón, dexame- námico de este tipo de pacientes se relacione con una infradosifica-
tasona o droperidol. ción de fármacos, a fin de evitar la hipotensión inducida por los agentes
Evitar anestesia general, realizando técnica regional si es posible. anestésicos.
En caso de anestesia general, evitar uso de agentes inhalados, eli-
giendo TIVA con propofol en la inducción y el mantenimiento anes- Estrategias de prevención
tésico.
Administración suficiente de agentes anestésicos: tanto intrave-
Evitar hipotensión, hipercapnia, hipoxia, hipoglucemia y dolor posope- nosos como inhalados, ajustando su dosificación a las características
ratorio. individuales de cada paciente.
Los fármacos inhalados permiten una monitorización, a tiempo real,
Tratamiento de su dosificación a través de la CAM (concentración alveolar míni-
ma). Sin embargo, se debe conocer que la CAM es diferente depen-
Debe evitarse el uso del mismo fármaco uti lizado como profi laxis, op- diendo de cada agente halogenado y que, dentro del mismo agente,
tándose por un fármaco de primera línea diferente. En caso necesario, es diferente dependiendo de las características del paciente, tales
pueden ser útiles fármacos "de segunda línea"tales como propofol, mida- como la edad.
zolam o antihistamínicos H1. En la práctica clínica actual, no existe posibilidad de determinar
concentraciones séricas continuas de fármacos intravenosos, por lo
El tratamiento de elección de las náuseas inducidas por la administración que su dosificación se basa en dosis que han demostrado eficacia
de opiáceos son los antagonistas de los receptores dopaminérgicos D2 en ensayos clínicos previos. El ajuste de dosificación de los fármacos
(droperidol y haloperidol). intravenosos, se realiza en función de los datos que aportan los dis-
positivos de monitorización de la profundidad anestésica.
Monitorización de profundidad anestésica: los signos clínicos
6.4. Despertar intraoperatorio clásicos que aportan información sobre una profundidad anesté-
sica inadecuada (hipertensión, taquicardia .. .) no son suficientes
para una correcta monitorización de la profundidad anestésica. Di-
El concepto de despertar intraoperatorio (DIO) se refiere a la recu- chas respuestas pueden aparecer en ciertos pacientes en situación
peración de la consciencia durante el periodo intraoperatorio y el de una profundidad anestésica suficiente o bien estar ausentes en
recuerdo explícito de detalles ocurridos durante la intervención qui- pacientes que toman fármacos que anulan la respuesta simpática
rúrgica. (~-bloqueantes).
En la actualidad, la monitorización de la profundidad anestésica se
Es una complicación grave por el riesgo potencial de desarrollo de secue- realiza mediante dispositivos que cuantifican el grado de inhibición
las psiquiátricas (trastornos de ansiedad, estrés postraumático, etc.). de la actividad cerebral. Entre ellos destacan:
Electroencefalograma procesado: mediante un ordenador, se
Factores de riesgo procesa la información obtenida a partir de un EEG.
índice biespectral (BIS): realiza un análisis de las ondas cerebra-
Dosificación insuficiente de los agentes anestésicos: es el factor más les, con el cálculo posterior de un índice que informa de la pro-
importante. fundidad anestésica.
Técnica de TIVA: tiene una incidencia mayor de DIO comparado con Entropía: similar a BIS.
la anestesia inhalatoria. Potenciales evocados auditivos.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

6.5. Hipotermia perioperatoria 2) Despertar anestésico: complicaciones relacionadas con los efectos
residuales de los agentes anestésicos, tanto hipnóticos como rela-
jantes musculares y con la técnica quirúrgica realizada:
El desarrollo de hipotermia perioperatoria, en la mayoría de los casos, es Riesgo de broncoaspiración.
moderada (> 34-35,5 OC:) y es habitual si no se adoptan medidas preven- Hipoxemia del despertar: en relación con varios factores:
tivas. Atelectasias intraoperatorias: secundarias a los cambios en
la relación ventilación/perfusión (V/0) pulmonar asociadas
La presencia de hipotermia condiciona un aumento de la mortalidad y a la ventilación mecánica; uso de una FiO2 elevada duran-
morbilidad perioperatoria: escalofríos, coagulopatía, trastornos del ritmo te la ventilación mecánica; obesidad mórbida, etc. El uso
cardíaco, isquemia miocárdica, aumento de riesgo de infección y retraso de niveles bajos de presión positiva al final de la espiración
en la cicatrización de la herida quirúrgica. (PEEP) durante la ventilación, disminuye su incidencia.
Hipoventilación alveolar secundaria a los efectos residuales
Los factores relacionados con la aparición de hipotermia son: de los agentes anestésicos.
Alteración de la capacidad reguladora de la temperatura debido a Aparición de apnea obstructiva secundaria a la depresión
los agentes anestésicos. La vasodilatación inducida por muchos de los músculos faringolaríngeos.
fármacos anestésicos o mediante la anestesia neuroaxial (bloqueo
simpático), condiciona un aumento de la pérdida de calor corporal Alteración de la función muscular respiratoria inducida por la ci-
que no puede ser controlado mediante los mecanismos reguladores rugía, con reducción de los volúmenes pulmonares (capacidad
habituales (vasoconstricción). residual funcional, capacidad vital, VEMS, etc.).
Administración de soluciones intravenosas o hemoderivados fríos. Dolor relacionado con los movimientos respiratorios. Condicio-
Sobre todo en aquellas situaciones que requieren la infusión rápida na una disminución de la ventilación alveolar, marcada por un
de fluidos (sangrado abundante intraoperatorio). aumento de la frecuencia respiratoria y una disminución del vo-
Exposición del campo quirúrgico. Especialmente en cirugía abdo- lumen corriente.
minal, con un amplio campo quirúrgico expuesto a la temperatura
ambiente. 3) Periodo posoperatorio tardío: caracterizado por la alteración se-
cundaria a la cirugía de los volúmenes ventilatorios, que se prolonga
Las medidas preventivas más eficaces para evitar la hipotermia son: hasta varias semanas tras el acto quirúrgico.
Calentamiento cutáneo con mantas térmicas durante la cirugía. De-
ben cubrir Ia mayor parte de superficie corporal posible. Factores de riesgo
Calentamiento de las soluciones intravenosas o de los derivados san-
guíneos, previamente a su infusión. Se describen dos grupos de factores de riesgo:
Control eficaz y rápido de las hemorragias. Factores dependientes del paciente:
Edad.
Dichas medidas profilácticas están indicadas de manera universal para Presencia de EPOC.
todos los tipos de cirugías con el objetivo de mantener la normoter- Tabaquismo activo.
mia. La única excepción la constituyen las situaciones en las que se Alcoholismo crónico.
busca la hipotermia para minimizar los efectos deletéreos de la isque- Insuficiencia ventricular izquierda.
mia cerebral. Clasificación ASA > 11.

Factores dependientes del acto anestésico y quirúrgico:


6.6. Complicaciones pulmonares Cirugía aórtica, vascular, torácica, abdominal, neurocirugía u
otorrinolaringológica.
perioperatorias Tiempo de cirugía > 3 horas.
Cirugía urgente.
Las complicaciones respiratorias son las complicaciones posoperatorias Anestesia general vs locorregional: claramente se objetiva un
más frecuentes, contribuyendo de forma importante a la morbimortali- aumento de riesgo en la anestesia general.
dad asociada al acto quirúrgico y anestésico.
Complicaciones perioperatorias
Fisiopatología
Entres ellas destacan:
Para entender la fisiopatología de las complicaciones pulmonares perio- Broncoaspiración relacionada con la inducción/intubación endotra-
peratorias resulta útil diferenciar tres periodos de riesgo en el acto anes- queal (síndrome de Mendelson), o bien en el periodo del despertar.
tésico: Episodios de broncospasmo: pueden aparecer tras la intubación en-
1) Inducción anestésica: la pérdida de los reflejos faringolarín- dotraqueal, durante el mantenimiento anestésico y durante el des-
geos protectores de la vía aérea, secundaria a la pérdida de pertar anestésico (extubación).
consciencia inducida por los fármacos hipnóticos y la relajación Hipoxemia del despertar.
muscular, aumenta el riesgo de broncoaspiración, especialmen- Atelectasias posoperatorias.
te en aquellas situaciones que se conocen como ·estómago lle- Neumonías en el posoperatorio.
no· (ausencia de ayuno, cirugía urgente, obstrucción intestinal, Insuficiencia respiratoria posoperatoria: de origen multifactorial, apa-
embarazadas, etc.). rece frecuentemente en pacientes con patología pulmonar previa.

06 · Complicaciones relacionadas con la anestesia


Anestesiología 06
Puede precisar del inicio de modos artificiales de ventilación invasiva Factores relacionados
(intubación endotraqueal) o ventilación mecánica no invasiva.
Varios factores se han relacionado con la aparición de trastornos del ritmo
Manejo de las complicaciones perioperatorio:
Cardiopatía previa, conocida o no.
peri operatorias
Estímulos simpáticos durante la cirugía y/o acto anestésico: laringos-
copia, intubación endotraqueal, dolor, etc.
Se pueden distinguir diferentes etapas en el manejo de las complicacio- Alteraciones del intercambio gaseoso: hipoxia o hipercapnia.
nes pulmonares perioperatorias: Alteraciones hidroelectrolíticas o del equilibrio ácido-base: hiperpo-
Preventivas: tasemia, hipopotasemia, acidosis, etc.
Identificación de los factores de riesgo asociados al paciente en Hipotermia.
la visita preanestésica y su corrección en la medida de lo posible
(abandono de consumo de tabaco y/o alcohol, mejoría del es- Un tratamiento adecuado de los factores favorecedores (dolor, hipoxia,
tado nutricional, etc.). acidosis, etc.) resulta esencial en el tratamiento de los trastornos del ritmo
Estrategias de ventilación pulmonar ·protectoras· durante la cardíaco.
cirugía: elección de volumen corriente bajo (6 ml/kg), con
presiones valle < 30 cm Hp y asociado a una PEEP baja (5- 1O Tratamiento farmacológico
cmHp).
Elección de FiO2 lo más baja posible para asegurar una adecua- El tratamiento de la arritmia en el periodo perioperatorio, no difiere del
da oxigenación (SatO 2 > 95%). tratamiento indicado fuera de dicho periodo.
Elección de la técnica quirúrgica: si bien no existen estudios
comparativos de técnicas abiertas frente a laparoscópicas para
cada tipo de intervención de cirugía abdominal, los datos fisio- 6.8. Relajación o bloqueo
patológicos espirométricos están a favor del abordaje laparos-
cópico.
muscular residual
El uso de la sonda nasogástrica tras la cirugía abdominal, du-
rante un corto periodo de tiempo se ha demostrado eficaz en Es el bloqueo producido por una recuperación incompleta del efecto de
una recuperación más rápida de la motilidad intestinal y una los bloqueantes musculares en el periodo perioperatorio.
reducción significativa de las complicaciones pulmonares po-
soperatorias. Su presencia se relaciona con un aumento de la incidencia de complica-
ciones pulmonares posoperatorias, pudiendo provocar: hipoventilación,
Posoperatorias: hipoxemia, obstrucción de la vía aérea superior y disminución de los re-
Oxigenoterapia. flejos protectores de la vía aérea.
Ejercicios con incentivador respiratorio (kinesiterapia).
Tratamiento del bloqueo muscular residual. La monitorización de la relajación muscular es la medida más eficaz
Analgesia posoperatoria: de forma global, una correcta analge- para evitar el bloqueo muscular residual. Esta situación se correlacio-
sia disminuye la incidencia de complicaciones pulmonares en na con una relación de T4/Tl en el TOF inferior a 0,9 en el aductor del
el posoperatorio. Sin embargo, el uso de la vía epidural ha de- pulgar.
mostrado ampliamente su superioridad, respecto a la analgesia
intravenosa, tanto a nivel de eficacia como de menor inciden- El tratamiento consiste en la reversión del bloqueo muscular, median-
cia de complicaciones pulmonares posoperatorias. Además, las te la administración de antagonistas de los bloqueantes neuromus-
modalidades de analgesia a demanda del paciente (PCA), tanto culares: neostigmina en el caso de haber utilizado bloqueantes neu-
intravenosa como epidural, también han demostrado una me- romusculares no despolarizantes o sugammadex como antagonista
nor incidencia de complicaciones pulmonares. específico del rocuronio y del vecuronio.
Antibioterapia: indicada en aquellos casos en los que se de-
muestra infección pulmonar.
Ventilación mecánica invasiva o no invasiva: en aquellos casos 6.9. Complicaciones relacionadas
graves de insuficiencia respiratoria posoperatoria.
con la postura quirúrgica
6.7. Trastornos del ritmo cardíaco La posición del paciente en la mesa de operaciones es imprescindible
para un correcto desarrollo de la intervención quirúrgica, permitiendo
al cirujano un fácil acceso a las estructuras que va a operar.
Los trastornos del ritmo son una complicación frecuente en el periodo
perioperatorio. Sin embargo, la mayoría de las ocasiones son de carácter Sin embargo, la posición del paciente provoca alteraciones fisiopa-
leve. tológicas, sobre todo en la mecánica cardiopulmonar del paciente,
que deben tenerse en cuenta durante el periodo intraoperatorio.
Muchos de los agentes anestésicos utilizados, producen alteraciones de
la conducción cardíaca. Además, el periodo perioperatorio se caracteriza Además, también pueden aparecer lesiones irreversibles de estructuras
por un aumento del nivel de catecolaminas circulantes. anatómicas.
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Posiciones quirúrgicas Posición en decúbito prono (Figura 4).

Las principales posiciones quirúrgicas son:


Decúbito supino (Figura 1).
Faja de sujección

Los pies no cuelgan del borde Faja de sujección

Los pies no cuelgan


del borde

Figura 4. Posición en decúbito prono


Abrazadera de seguridad
Posición en decúbito lateral (Figura 5).
Figura 1. Posición de decúbito supino

Posición de Trendelenburg (Figura 2).


Cinta adhesiva de 1O cm ancho
Toalla enrollada
protegiendo
Faja de sujección plexo braquial

Almohada

a nivel de las rodillas


Abrazadera de seguridad La pierna
de abajo
Figura 2. Posición de Trendelenburg flexionada Flanco elevado y acolchado

Posición de litotomía (Figura 3). Figura 5. Posición en decúbito lateral

Posición genupectoral (Figura 6).

Rodillas flexionadas
cómodamente

Soporte acolchado Acolchado


protegiendo
Faja de sujección
plexo braquial

Acolchado
alrededor del pie

Nalgas en el borde Abrazadera


de la mesa de seguridad

Abrazadera de seguridad

Figura 3. Posición de litotomía Figura 6. Posición genupectoral

06 · Complicaciones relacionadas con la anestesia


Anestesiología 1 06
Posición sentada (Figura 7). Lesiones nerviosas

Las neuropatías periféricas son las complicaciones nerviosas más fre-


Cuello cuentes asociadas a la posición quirúrgica.

Faja de sujección con el tronco


Los mecanismos de lesión más habituales son la compresión directa o
el estiramiento del nervio periférico. En el miembro superior, las lesiones
más frecuentes son las del plexo braquial (estiramiento) y las del nervio
cubital (compresión directa). En el miembro inferior, el nervio peroneo
común es la lesión más habitual (compresión directa).

El uso de apoyos flexibles (almohadillados) y evitar las posiciones de hi-


perextensión, son medidas eficaces para disminuir la incidencia de estas
lesiones.

para apoyar los pies Lesiones oculares

Son lesiones que pueden producirse mediante la compresión directa del


globo ocular, o bien secundariamente a otros factores como hipovole-
Figura 7. Posición sentada mia, hipervolemia, hipoxia, hipertensión, etc.

Complicaciones mecánicas pulmonares Incluyen desde lesiones leves (erosiones corneales) hasta lesiones graves
por la gran incapacidad que generan (ceguera definitiva).
La posición del paciente altera los volúmenes pulmonares y la relación
entre la ventilación y la perfusión pulmonar. Entre ellas se incluyen:
Obstrucción de la arteria central de la retina: producida por me-
Los efectos principales dependiendo de la posición quirúrgica son: canismo de compresión directa del globo ocular. Produce ceguera
Decúbito supino: disminución de la capacidad residual funcional unilateral del ojo afectado.
(CRF), aparición de atelectasias en las zonas declives de ambos pul- Neuropatía isquémica: secundaria a anemia aguda, hipotensión, po-
mones. sición de Trendelenburg ... Produce generalmente ceguera bilateral.
Trendelenburg/litotomía: disminución del volumen corriente, de la Edema corneal: en situaciones de hipervolemia relativa a nivel cra-
CRF (mayor que el decúbito supino) y de la distensibilidad pulmonar. neal (posición de Trendelenburg).
Aumento del volumen sanguíneo pulmonar. Erosiones corneales: resultado de una inadecuada oclusión parpe-
Decúbito prono y posición genupectoral: hipoventilación por com- bral durante la intervención quirúrgica.
presión abdominal.
Decúbito lateral: alteración de la relación ventilación/perfusión, Lesiones articulares
con predominio del efecto espacio muerto en el pulmón superior
y aparición de atelectasias y efecto shunt en el pulmón inferior. Las lesiones articulares son muy infrecuentes. Las artralgias es la sintoma-
tología más frecuente asociada a la posición quirúrgica.
Complicaciones cardiovasculares
La medida preventiva más eficaz es adecuar la posición quirúrgica lo más
Las alteraciones hemodinámicas relacionadas con la posición del pacien- posible a la anatómica en reposo articular. Respetar las curvaturas fisiológi-
te están relacionadas con la fuerza de la gravedad y con los cambios que cas de la columna vertebral, es esencial para prevenir los dolores raquídeos.
esta produce en la distribución del volumen sanguíneo a nivel del com-
partimento venoso. Los efectos hemodinámicos desaparecen al recupe- Lesiones musculocutáneas
rar el paciente la posición de decúbito supino.
Las lesiones cutáneas y musculares se producen principalmente median-
La anestesia general o regional neuroaxial, disminuye los mecanismos de te un mecanismo de compresión directa. Las zonas anatómicas que se
compensación fisiológica de las alteraciones provocadas por los cambios encuentran junto a las prominencias óseas son las más susceptibles. La
postura les. inestabilidad hemodinámica, responsable de hipoperfusión tisular, es
otro factor relacionado con dichas lesiones.
El uso juicioso de líquidos intravenosos y/o fármacos vasopresores es útil
en el manejo de las complicaciones hemodinámicas relacionadas con las La medida profiláctica más eficaz es el uso de dispositivos flexibles y al-
posturas quirúrgicas. mohadillados en las zonas de apoyo.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

antagonistas de los receptores de serotonina 5-HT3, la dexame-


1deas c I ave -~_,,, tasona y el droperidol.

" Las complicaciones respiratorias son las complicaciones poso- " El despertar intraoperatorio (DIO) es una complicación grave
peratorias más frecuentes. por el riesgo potencial de desarrollo de secuelas psiquiátricas

" La hipertermia maligna es una enfermedad genética del " El factor de riesgo más importante para el desarrollo de DIO es
músculo estriado esquelético que aparece tras la exposición la dosificación insuficiente de los agentes anestésicos.
a un agente desencadenante: succinilcolina y/o anestésico ha-
logenado. " Se define el síndrome de Mendelson como la broncoaspiración
de contenido gástrico durante la inducción anestésica y/o intu-
" La elevación en las cifras de (02 espirado, taquicardia, hiperten- bación endotraqueal.
sión, sudoración, trismus y rigidez muscular generalizada son
signos precoces de hipertermia maligna. " La relajación muscular residual se relaciona con un aumento de
la incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias.
" La hipertermia es un signo tardío de la hipertermia maligna.
" La monitorización del bloqueo neuromuscular es la medida más
" El dantroleno es el tratamiento de elección de la hipertermia eficaz para evitar el bloqueo muscular residual. Esta situación se
maligna. relaciona con una relación T4/T1 menor del 90%.

" Los fármacos considerados de primera línea para la profilaxis " El tratamiento del bloqueo neuromuscular residual son losan-
y tratamiento de las náuseas/vómitos posoperatorios son: los tagonistas de los bloqueantes neuromusculares.

reflejan un aumento importante de los niveles de (02 espirado y


Casos clínicos taquicardia. A la exploración la paciente está sudorosa y rígida.
La causa más probable de dicha clínica es:
Una mujer de 32 años va a ser sometida a una cirugía repara-
dora de mama derecha. Es asmática en tratamiento crónico con 1) Reacción alérgica a desflurano.
combinación de corticoides y ¡32-inhalados, con buen control y 2) Episodio de hipertermia maligna.
sin agudizaciones recientes. Tras la inducción anestésica, con 3) Dosificación insuficiente de agentes anestésicos, especialmente
propofol, fentanilo y succinilcolina, se intuba sin incidencias. Se del opiáceo.
opta por una técnica anestésica balanceada con desflurano y re- 4) Episodio de despertar intraoperatorio.
mifentanilo como mantenimiento. A los 1O minutos del inicio de
la intervención, las alarmas de los sistemas de monitorización

06 · Complicaciones relacionadas con la anestesia


Manejo del dolor agudo
posoperatorio

Comparte conceptos con el tratamiento del dolor, que se estudia en el Apartado 6.3. de Oncología
ENARM médica y paciente terminal. Una lectura comprensiva del capítulo es suficiente.

La importancia del dolor agudo posoperatorio radica en su alta incidencia y al asta dorsal de la médula espinal, donde se realiza la sinapsis con la
en las repercusiones que tiene en la evolución y recuperación del paciente. segunda neurona, que cruza al lado opuesto de la médula y asciende
Un manejo adecuado del dolor posoperatorio minimiza el sufrimiento del a través del haz espinotalámico hasta el sistema reticular ascendente
paciente, contribuye a una movilización precoz, disminuye la estancia y los y el t álamo. El procesamiento del estímulo doloroso, respecto a su sig-
costes hospitalarios e incrementa la satisfacción de los pacientes. nificado y localización se realiza posteriormente a nivel de la corteza
somatosensorial.
Se estima que el 40% de los pacientes sometidos a una intervención quirúr-
gica, presentan dolor posoperatorio grave y que más del 50% de los pacien- Las estrategias de manejo del dolor agudo se basan en la utilización
tes presentan un inadecuado control de dolor en el periodo posoperatorio. de diferentes fármacos que actúan a distintos niveles de la vía aferente
El dolor posoperatorio es más frecuente y más grave tras cirugía torácica, ab- de la transmisión del dolor. La búsqueda del sinergismo entre distintos
dominal, lumbar, cirugía extensa de columna y ortopédica de huesos largos. fármacos, con distintos mecanismos de acción, permite reducir las do-
si s necesarias para conseguir el efecto deseado y, con ello, la incidencia
El tratamiento del dolor posoperatorio debe ser individualizado en fun- de efectos adversos asociados al uso de dosis altas de un único agente
ción de múltiples factores: procedimiento quirúrgico, edad, antecedentes analgésico.
médicos, nivel de ansiedad . ..
El dolor agudo posoperatorio tiene una duración limitada, resolviéndo-
EI objetivo principal del tratamiento es conseguir una adecuada analgesia con se progresivamente tras un periodo variable de días a semanas. Repun-
las mínimas dosis de fármacos posibles, minimizando la aparición de efectos tes en la intensidad del dolor o dolor que persiste varios meses tras la
adversos. Para ello, es habitual la combinación de varios tipos de fármacos e, agresión quirúrgica obliga a descartar complicaciones inmediatas (in-
incluso, la combinación de distintas vías de administración de analgésicos. fección, dehiscencia de suturas, etc.) o crónicas (neurinoma a nivel de
la incisión, etc.).

7.1. Fisiopatología
7 .2. Estrategia de tratamiento
El dolor posoperatorio está provocado por la inflamación secundaria
a la lesión del tejido (incisión quirúrgica, disección de tejidos, lesión La base del tratamiento del dolor agudo posoperatorio es el tratamiento
visceral, quemadura . .. ) o por lesión directa de fibra s nerviosas. farmacológico. Sin embargo, a diferencia del manejo del dolor crónico, en
el dolor agudo posoperatorio las vías más adecuadas para la administra-
El dolor agudo posoperatorio más frecuente es el dolor nociceptivo (so- ción de los fármacos son la vía intravenosa y la epidural.
mático y/o visceral). En algunos tipos concretos de cirugías puede añadir-
se cierto componente de dolor neuropático, pero su incidencia en la fase Los fármacos más utilizados son los opiáceos y los AINE para la adminis-
aguda, es mucho menor. tración por vía intravenosa. La vía epidural se utiliza para la administración
de anestésicos locales, con o sin opiáceos.
La liberación de mediadores inflamatorios (sustancia P, prostaglandi-
nas, serotonina y acetilcolina) provoca una estimulación de los recep- Fármacos adyuvantes, tales como corticoides, antidepresivos, anticonvul-
tores nociceptivos. El impulso doloroso se transmite posteriormente sivos, antiespasmódicos o miorrelajantes, también pueden ser útiles.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Modalidades de analgesia Vía intravenosa

Independientemente de la vía de administración, los fármacos pueden Los fármacos utilizados son:
administrarse de diversas formas: Opiáceos. Proporcionan un efecto analgésico rápido y potente
Bolos: consiste en la administración de pequeñas dosis de analge- cuando se administran por vía intravenosa. Los opiáceos más utili-
sia, a intervalos preestablecidos y ajustados a la vida media de los zados en el tratamiento del dolor posoperatorio son la morfina y el
fármacos utilizados. fentanilo.
Perfusión continua: consiste en la administración continua del El fentani lo es 100 veces más potente que la morfina, tiene un inicio
fármaco analgésico. Con esta técnica se logra un efecto analgésico de acción más rápido, siendo excepcional la aparición de sintomato-
continuo. logía relacionada con la liberación de histamina.
Analgesia controlada por el paciente o PCA: permite la autoadmi- La meperidina no se recomienda para el tratamiento de dolor pos-
nistración de pequeñas dosis de analgésico a demanda del paciente. quirúrgico.
Esta técnica permite ajustar la dosis de analgésico a la intensidad del La administración de opiáceos en bolos se utiliza habitualmente en
dolor y a las necesidades del paciente, consiguiéndose la reducción los casos de dolor moderado posoperatorio.
de la dosis global de analgésico y un mejor alivio del dolor. Requie- La PCA con infusión continua de opiáceos es la modalidad más ade-
ren colaboración por parte del paciente (nivel de consciencia, nivel cuada en los casos de dolor posquirúrgico moderado y grave. Debe
cognitivo, etc.) (Figura 1). programarse el ritmo de infusión basal del opiáceo (por ej., 1 mg/h
Infusión continua con PCA: esta técnica asocia una perfusión basal de morfina), la dosis del bolo (1 mg), el tiempo de bloqueo hasta
de analgésico junto a la posibilidad de la administración de bolos del el siguiente bolo (1 O minutos) y una dosis máxima por intervalo de
fármaco en función de las necesidades del paciente. Ofrece ventajas tiempo (30 mg morfina/4 h).
respecto a la PCA en cuanto al control analgésico durante las horas de AINE. Su administración aislada se reserva para los casos de dolor po-
sueño y una disminución del número de bolos. Sin embargo, se asocia soperatorio leve. Sin embargo, en casos de dolor moderado o grave
a un mayor consumo total de analgésico y a un mayor riesgo de de- pueden administrarse junto a opiáceos, permitiendo un mejor control
presión respiratoria en el caso de la utilización de opiáceos (Figura 1). analgésico y una disminución de las necesidades de opiáceos.

Vía epidural

Requiere la colocación de un catéter epidural para la administración con-


tinua o en bolos de los fármacos analgésicos. Habitualmente el catéter
epidural se posiciona antes de la cirugía, pudiendo utilizarse durante la
intervención quirúrgica, posibilitando así una disminución de los requeri-
mientos analgésicos incluso durante la propia intervención.

La inserción habitual de los catéteres suele realizarse a nivel lumbar o


dorsal bajo. Cuanto más cercana sea la inserción respecto al dermatoma
donde se realiza la incisión quirúrgica, más probable es que se produzca
un control analgésico eficaz.

Se ha demostrado un máximo beneficio de esta técnica analgésica en el


tratamiento del dolor posoperatorio de: cirugía torácica, cirugía abdomi-
nal alta, cirugía ortopédica de miembros inferiores (prótesis de rodilla),
pacientes obesos o con enfermedad pulmonar previa.

Las modalidades de administración de los fármacos por vía epidural son


en bolos, perfusión continua o PCA con infusión continua.

Los fármacos utilizados son:


Anestésicos locales. Se prefiere fármacos con capacidad de blo-
queo diferencial (bloqueo sensitivo con escaso bloqueo motor), que
no interfieren en la posibilidad de movilización precoz del paciente.
Los anestésicos locales más utilizados son la bupivacaina, la levobu-
pivacaína y la ropivacaína.
Pueden añadirse dosis bajas de opiáceos (morfina o fentanilo) a la
dilución de anestésicos locales para potenciar su efecto y disminuir
las dosis necesarias.
En ocasiones, si el bloqueo analgésico es incompleto y/o parcheado,
debido a la lateralización del catéter epidural (alternancia de derma-
tomas anestesiados con dermatomas que mantienen sensibilidad),
puede ser útil combinar la vía epidural con una PCA de opiáceo in-
Figura 1. Bombas de perfusión PCA travenosa.

07 · Manejo del dolor agudo posoperatorio


Anestesiología 1 01
La utilización de la vía epidural para el control analgésico poso pera- Otros fármacos. Son múltiples los fármacos administrados por vía epi-
torio requiere de una monitorización cuidadosa de los pacientes en dural: ketamina, meperidina, alfentanilo, hidromorfona, clonidina, etc.
búsqueda de la aparición de efectos adversos y/o complicaciones
de la técnica: excesivo bloqueo motor, control analgésico adecuado, Bloqueos nerviosos periféricos y de plexos
presencia de náuseas o vóm itos, signos de infección a nivel de la nerviosos
inserción del catéter, etc.
Opiáceos. Pueden admin ist rarse conjuntamente con los anestési-
cos locales (PCA con infusión continua) o bien de forma aislada (ge- Pueden ser útiles pa ra el control analgésico posoperatorio de cirugías de
neralmente en bolos). extremidades, especialmente cuando se coloca un catéter a nivel del ple-
Los más utilizados son la morfina y el fentanilo. xo nervioso, que permite la infusión continua o en bolos de anestésicos
Un efecto adverso típico de la administración neuroaxia l (intradural loca les.
o epid ura l) y más frec uente que con la adm inistración pa rentera l del
opiáceo es el prurito. Vía oral
Tras la administración neuroaxial de un opiáceo, puede prod ucirse
una depresión respi ratoria diferida respecto a la infusión del fármaco. Están especialmente indicados en el dolor leve-moderado. Se pueden
Es debido a la difusión rostral del opiáceo, alca nzándose altas con- utilizar fá rmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), analgésicos
centraciones a nivel del centro respiratorio, y puede aparecer hasta opiáceos, como la codeína o el tramado!, o analgésicos convencionales
12-24 horas tras la inyección. como el paracetamol o el metamizol.

" La base del tratamiento del dolor posoperatorio es el trata-


Ideas clave . miento farmacológico. Sin embargo, a diferencia del manejo
del dolor crónico, en el dolor agudo posoperatorio las vías más
" El manejo adecuado del dolor posoperatorio es un factor impor- adecuadas para la administración de los fármacos son la vía in-
tante para disminuir la morbilidad en el periodo perioperatorio. travenosa y la epidural.

" El objetivo principal del tratamiento del dolor posoperatorio es " La analgesia controlada por el paciente (PCA), tanto por vía in-
conseguir una adecuada analgesia con las mínimas dosis de fár- travenosa como por vía epidural, es la modalidad de analgesia
macos posibles, minimizando la aparición de efectos adversos. posoperatoria más adecuada en los casos de dolor posquirúrgi-
Para ello, es habitual la combinación de varios tipos de fármacos co moderado y grave.
e, incluso, la combinación de distintas vías de administración.
tesiologia

Profilaxis antibiótica quirúrgica

Tema relacionado con el En general, la profilaxis antibiótica perioperatoria no está indicada en la


capítulo de antibióticos de cirugía contaminada ni en la cirugía sucia, ya que en estos casos, debe
enfermedades infecciosas, tratarse específicamente la infección presente.
donde se encontrará de forma
más extensa el espectro de los En la cirugía limpia-contaminada, la profilaxis está claramente indicada.
distintos antibióticos y el de
Sin embargo, en la cirugía limpia, la profilaxis antibiótica debe evitarse en
complicaciones posoperatorias
aquellos casos en los que se cumplan los siguientes factores de forma
de la cirugía general.
completa (todos ellos):
Edad menor de 65 años.
Duración prevista de la cirugía inferior a dos horas.
La profilaxis antibiótica quirúrgica perioperatoria se utiliza para evitar la No está prevista la colocación de material protésico.
proliferación de los microorganismos que, inevitablemente, contamina- No se prevé la necesidad de transfusión.
rán la herida quirúrgica, disminuyendo la morbimortalidad de las infec- No existen factores de riesgo adicionales en el paciente, tales como:
ciones asociadas a los procesos quirúrgicos. obesidad, diabetes, desnutrición, inmunodepresión, cirrosis hepáti-
ca, insuficiencia renal, etc.
No existe infección activa en otro lugar distante de la incisión qui-
8.1. Tipos de intervenciones rúrgica.
De producirse infección de la herida quirúrgica, esta no será poten-
quirúrgicas cialmente grave.

En función del grado de contaminación bacteriana y, por tanto, con el


riesgo de infección de herida quirúrgica posterior, los distintos tipos de 8.2. Recomendaciones generales
cirugía se clasifican en:
Cirugía limpia (riesgo de infección de la herida quirúrgica entre
de profilaxis antibiótica
1-5%, sin profilaxis antibiótica). Cirugía programada sin pérdida de peri operatoria
asepsia quirúrgica, sin evidencia de inflamación activa y en ausencia
de sección del tracto gastrointestinal, biliar, urinario o de la.vía aérea.
Cirugía limpia-contaminada (riesgo de infección del 5-15%, sin 1. La administración del antibiótico debe realizarse siempre dentro de
profilaxis antibiótica). Cirugía urgente considerada limpia; trauma- las dos horas antes del inicio de la intervención quirúrgica. La induc-
tismos cerrados; reintervenciones en la primera semana o cirugías ción anestésica es el momento más recomendable.
con sección de la vía aérea, tracto genitourinario o gastrointestinal 2. La vía intravenosa es la vía de elección de administración del anti-
(salvo colon y recto), con escasa liberación de su contenido. biótico.
Cirugía contaminada (riesgo de infección entre el 15-40%, sin 3. La dosis de antibiótico administrada debe ser alta, próxima al rango
profilaxis antibiótica). Cirugía colorrectal; cirugía limpia-contami- superior de la dosis terapéutica.
nada en la que existe un proceso inflamatorio agudo no purulen- 4. El antibiótico elegido debe mantener el efecto antibiótico du-
to; traumatismos abiertos en las primeras cuatro horas; cirugías con rante toda la intervención. Por ello, se elegirán los de vida media-
sección de tracto gastrointestinal, biliar o urológico con abundante larga. Si la intervención se prolonga o se produjeran pérdidas
liberación de su contenido. sanguíneas abundantes (> 1-1,5 litros), debe considerarse la ad-
Cirugía sucia (riesgo de infección superior al 40%, sin profilaxis ministración de una nueva dosis de antibiótico durante la inter-
antibiótica). Cirugías con abscesos, pus o tejido necrótico; perfora- vención.
ción del tracto gastrointestinal, biliar o urológico; traumatismo abier- 5. El antibiótico elegido debe ser activo frente a la mayoría de los
to pasadas cuatro horas. microorganismos contaminantes en función del tipo de interven-
Anestesiología 08

6.
ción. Para la mayoría de las intervenciones quirúrgicas en las que
está indicada la profilaxis antibiótica, existe consenso sobre la uti-
lización de una cefalosporina de 1.ª o 2.ª generación. En caso de
alergia a 13-lactámicos, puede emplearse vancomina.
En aquellos centros en los que las tasas de infección por Staphylo-
coccus aureus resistente a meticilina (SARM) son muy prevalentes (>
Anti microbiano

Amoxicilina-ácido
clavulánico
Ampicilina
Aztreonam
-2g i.v.

1 g i.v.
1 g i.v.
Inicio
de administración
Inducción anestésica

Inducción anestésica
Inducción anestésica
Cefazolina 2g i.v. Inducción anestésica
30%) está indicado el uso de vancomicina en la pauta de profilaxis
Cefonicida 2g i.v. Inducción anestésica
antibiótica. Los portadores nasales de S. aureus deben descontami-
narse previamente a la cirugía.
Cefotaxima/ceftriaxona 1 g i.v. Inducción anestésica

7. La duración óptima de la profilaxis antibiótica no está clara- Cefoxitina 2g i.v. Inducción anestésica

mente definida. En función de la duración de la cirugía, siempre Cefuroxima 1,5g i.v. Inducción anestésica

que sea posible, la profilaxis debe limitarse a una única dosis Clindamicina 600 mg i.v. 30 min antes
de la inducción anestésica
elevada del antibiótico. En todo caso, no está recomendada una
Gentamicina 3-5 mg/kg i.v. 30 min antes
duración superior a 24 horas tras la finalización del acto quirúr-
de la inducción anestésica
gico.
Levofloxacino 500 mg i.v. Inducción anestésica
8. En pacientes con patología valvular cardíaca y riesgo de endocarditis
Metronidazol 1 g i.v. 60 min antes de la
infecciosa, no está indicada la profilaxis perioperatoria de la herida inducción anestésica
quirúrgica, sino que deben aplicarse los protocolos específicos para
Teicoplanina 600 mg i.v. 60 min antes de la
la prevención de endocarditis bacteriana. inducción anestésica
Vancomicina 1 g i.v. 60 min antes de la
En las Tablas 1 y 2 se recogen las recomendaciones de profilaxis an- inducción anestésica
tibiótica perioperatoria en función del tipo de cirugía planteada y las Tabla 1. Dosis de antibióticos recom endadas en la profila xis
dosis de antibióticos recomendadas en las citadas profilaxis. perioperatoria

Tipo de cirugía Antibiótico de elección Alergia a [l-lactámicos


Cirugía cardiaca Cefazolina o cefuroxima Vancomicina +/- gentamicina
Cirugía vascular Cefazolina o cefuroxima Vancomicina +/- gentamicina
Cirugía torácica Cefazolina o cefuroxima Vancomicina +/- gentamicina
Neurocirugía Colocación shunt Teicoplanina/vancomicina + cefotaxima Vancomicina +/- gentamicina
Craneotomía
Trauma penetrante Cefotaxima + metronidazol Clindamicina + cotrimoxazol
Cirugía a través de senos paranasales Amoxicilina-ácido clavulánico Clindamicina + gentamicina
o mucosas
Cirugía maxilofacial y otorrinolaringológica Amoxicilina-ácido clavulánico Clindamicina + gentamicina
Cirugía general Apendicectomía Cefoxitina o amoxicilina-ácido clavulánico Clindamicina + gentamicina
y digestiva Cirugía colorrectal o ileal
Colecistectomía abierta o laparoscópica Cefazolina o amoxicilina-ácido clavulánico Clindamicina + gentamicina
Mastectomía Cefazolina Vancomicina o teicoplanina
Herniorrafia
Implantes mamarios
Trasplante hepático Ampicilina + cefotaxima Vancomicina + aztreonam
Cirugía ginecológica Cesárea (urgente o tras > 6 h de rotura de Cefazolina o amoxicilina-ácido clavulánico Clindamicina o metronidazol +
y obstétrica bolsa) gentamicina
Histerectomía
Aborto en 1.ero 2.0 trimestre
Cirugía urológica Prostatectomía Ceftriaxona Levofloxacino
Biopsia prostática transrectal
Plastias vesicales Amoxicilina-ácido clavulánico Levofloxacino
Trasplante renal Cefazolina o cefonicida Vancomicina + gentamicina
Nefrectomía
Implantación material protésico
(pene, esfínter vesical, etc.)
Cirugía ortopédica y traumatológica Cefazolina o cefonicida Vancomicina + gentamicina
o amoxicilina-ácido clavulánico
Cirugía oftalmológica Cefuroxima 1 mg en cámara anterior Linezolid i.v.
Tabla 2. Características fisicoquímicas de los anestésicos locales
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

" El antibiótico elegido se administra en dosis altas y debe ser ac-


Ideas clave tivo a los contaminantes habituales según la intervención qui-
rúrgica.
" Las intervenciones quirúrgicas se clasifican según el riesgo de
infección de la herida sin la utilización de antibióticos en: cirugía " En la mayoría de los casos el antibiótico elegido es una cefalos-
limpia (1 -5%), cirugía limpia-contaminada (5-15%), cirugía con- porina de 1.• o 2.• generación, siendo de elección la vancomici-
taminada (15-40%) y cirugía sucia (> 40%). na en los pacientes alérgicos a P-lactámicos.

" La administración de antibióticos para la profilaxis perioperato-


ria se realiza de preferencia en la inducción anestésica.

08 · Profilaxis antibiótica quirúrgica


Anestesiologia I Bibliografía

Bibliografía
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