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Evaluación Neuropsicológica

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Nuria Paúl
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Evaluación
neuropsicológica

J.L. Blázquez-Alisente
B. González-Rodríguez
N. Paúl-Lapedriza
Evaluación
neuropsicológica

J.L. Blázquez-Alisente
B. González-Rodríguez
N. Paúl-Lapedriza

Introducción de recuperación, la predicción de la capacidad de un individuo


para desempeñar determinadas actividades funcionales, la po-
La neuropsicología y, en su extensión, la evaluación neuropsi- sibilidad de decidir quién necesita tratamiento, la evaluación de
cológica, se preocupa de estudiar la expresión conductual de la eficacia de los tratamientos o la elaboración de dictámenes
la función y la disfunción cerebral. La evaluación neuropsico- médico-legales. Si bien es cierto que la neuropsicología clínica
lógica constituye un método para examinar el funcionamiento no ha perdido su base fundamental en el conocimiento científi-
cerebral superior a través del estudio del comportamiento, con co de la relación entre cerebro y comportamiento, sin embargo,
la ayuda de técnicas, modelos teóricos y procedimientos de la sí se han producido cambios tanto en el papel que el neuropsi-
psicológica, tales como test, entrevistas, escalas estandarizadas cólogo desempeña dentro de los diferentes servicios sanitarios
y cuestionarios, que contemplan índices sensibles y precisos de y de investigación como en los objetivos de la evaluación. Es
comportamiento. El carácter distintivo de la evaluación neu- necesario destacar que en los últimos años se ha producido un
ropsicológica es su marco conceptual, que tiene el estudio del gran aumento de la demanda de exploraciones neuropsicológi-
funcionamiento cerebral como punto de partida [1]. En conse- cas en la práctica clínica, tanto para personas que han sufrido
cuencia, la exploración neuropsicológica trata de captar el ran- un daño orgánico como para personas que sufren alguna pa-
go de variaciones que se producen tras alteraciones funcionales tología psiquiátrica.
o estructurales en el cerebro después de haberse observado un
cambio en el funcionamiento conductual. Históricamente, la
evaluación neuropsicológica ha sido empleada para evaluar la Repaso histórico
relación entre el cerebro y el comportamiento en personas que
han sufrido una disfunción cerebral [2]. Los resultados de la En 1940, Halstead [3] fue pionero en el planteamiento y aplica-
evaluación neuropsicológica se empleaban para el diagnóstico, ción de una batería de test destinada a verificar su teoría sobre
incluso para localizar la lesión o disfunción cerebral y el pa- la inteligencia biológica. En esa misma época, Goldstein [4] desa-
trón de lateralización. Con el tiempo la neuropsicología ha ido rrollaba una batería para valorar el pensamiento abstracto, sien-
dando respuestas a otras demandas también de enorme tras- do Luria [5] quien utilizó un conjunto de tareas y test para evaluar
cendencia, como pueden ser el establecimiento del pronóstico las disfunciones de diferentes sistemas funcionales del cerebro.

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J.L. Blázquez-Alisente, et al

Se pueden identificar tres escuelas de neuropsicología, la les, hoy, en cambio, con el avance en neuroimagen, los datos
soviética, la psicométrica y la escuela orientada a los pro- de la evaluación tienen una aplicación más específica en torno
cesos. La soviética, representada por Luria, enfatiza el exa- a la comprensión de las competencias neurocomportamenta-
men clínico de las funciones cognitivas superiores y sacrifica les y cognitivas del paciente, tanto para establecer diferencias
el rigor por la riqueza de los datos. La escuela psicométri- diagnósticas como para diseñar planes de tratamiento. La
ca enfatiza el uso estandarizado que desarrolló Reitan, y se neuroimagen puede contribuir al diagnóstico y a la investi-
preocupa por verificar la existencia o no de daño cerebral. gación, pero no puede revelar al clínico las competencias o
Por último, la escuela orientada a los procesos promueve el discapacidades del paciente y, además, no aporta información
uso flexible de baterías de procesos [1,6,7] y enfatiza la im- sobre la vida cotidiana. Es, por lo tanto, interesante destacar
portancia de vincular los procesos cognitivos con el cerebro. la enorme relevancia aún vigente de la evaluación neuropsico-
Hoy en día, la práctica neuropsicológica muestra una forma lógica, tanto en el diagnóstico como en el diseño de progra-
de actuar más cercana a la unanimidad de criterio que a la mas de rehabilitación.
diferencia de corrientes. Y si bien, por un lado, no se puede
negar la necesidad de cierto rigor psicométrico, por ejem-
plo para la validación de hallazgos en valoraciones forenses, Objetivos de la evaluación neuropsicológica
sin embargo, es necesario contar con otras herramientas de
un corte menos cuantitativo, como, por ejemplo, la observa- El principal objetivo de la evaluación neuropsicológica es iden-
ción del procedimiento y la conducta del paciente durante la tificar las consecuencias conductuales, emocionales y cogniti-
realización de las pruebas, ya que las diferentes maneras de vas de la disfunción cerebral, mediante el análisis de los déficit
realizarlas pueden tener implicaciones en el propio funcio- cognitivos (qué no puede hacer el paciente), los procesos cog-
namiento cerebral. Entonces, aunque es importante extraer nitivos preservados (qué puede hacer el paciente) y la forma en
conclusiones asentadas en el rigor psicométrico, no podemos que el sujeto se desenvuelve en la vida cotidiana. La evaluación
ignorar la naturaleza interactiva del funcionamiento cerebral, neuropsicológica deberá permitirnos responder a una serie de
ni desatender el modo en que el paciente completa las tareas preguntas: ¿existe evidencia de disfunción cerebral orgánica?,
neuropsicológicas. ¿cuál es la naturaleza y extensión del déficit cognitivo?, ¿cuáles
La influencia de la psicofisiología soviética es esencial para son las consecuencias prácticas del trastorno cognitivo?, ¿cómo
entender la neuropsicología. Desde esta perspectiva, dispone- afecta la disfunción cerebral al comportamiento y al estado de
mos de los estudios de Pavlov [8], primer autor en adentrarse ánimo?, ¿la ejecución cognitiva cambia con el tiempo?, ¿cuáles
en el estudio objetivo de los procesos psíquicos superiores y son las implicaciones para la rehabilitación?
la actividad nerviosa superior, mediante la metodología de los Entre los principales objetivos de la evaluación neuropsicoló-
reflejos condicionados. El conductismo tomó de Pavlov la ter- gica, caben citar los siguientes [10,11]:
minología y la metodología experimental de los reflejos condi- • Descripción detallada de las consecuencias de la disfunción
cionados, aunque no consideró necesario el estudio de la activi- cerebral en términos de funcionamiento cognitivo, posibles
dad nerviosa superior para el estudio de sus propósitos de una trastornos de conducta y alteraciones emocionales.
psicología científica. Se orientó hacia el análisis exclusivamente • Contribución al establecimiento de un diagnóstico preciso,
comportamental, olvidando no sólo el cerebro, sino, también, tanto en enfermedades neurológicas como psiquiátricas.
las representaciones internas que subyacen a los procesos men- • Diseño de un programa de rehabilitación individualizado a
tales. Es Lashley [9] quien se acercó al estudio directo de la partir del conocimiento de las limitaciones y de las habilida-
relación entre el cerebro y la conducta, desarrollando estudios des conservadas, con el fin de optimizar el funcionamiento
que se sitúan en un lugar de encuentro entre la psicología y la independiente y la calidad de vida del paciente.
función cerebral. • Valoración de la eficacia de los diferentes tratamientos.
Otro aspecto importante para el avance de la evaluación • Valoración médico-legal del nivel de deterioro cognitivo,
neuropsicológica lo ha constituido el desarrollo de técnicas como apoyo a las interpretaciones de testimonios y perita-
y métodos de visualización cerebral, las llamadas técnicas de ciones judiciales, y/o de cara al establecimiento de posibles
imagen cerebral, que permiten contrastar en vivo en el cere- indemnizaciones.
bro las representaciones internas. Si inicialmente la neuropsi- • Investigación clínica y verificación de hipótesis sobre las re-
cología era utilizada para detectar y localizar lesiones cerebra- laciones entre cerebro y conducta.

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evaluación neuropsicológica

Evaluación cuantitativa y cualitativa prescindible para conocer la naturaleza de los déficit cognitivos
y establecer un programa de rehabilitación, lo cierto es que no
Tal como se explicaba antes, una de las principales herra- resulta suficiente para predecir con exactitud el funcionamiento
mientas del proceso de evaluación neuropsicológica es la en contextos reales. En la búsqueda de indicadores de resulta-
comprensión de los procesos que están interviniendo en do, por ejemplo en estudios de efectividad, dichas valoraciones
los diferentes test y tareas neuropsicológicas, mediante la necesitan ser complementadas [13] con el uso de medidas di-
observación del procedimiento y conducta durante la rea- rectas del impacto de las intervenciones sobre la discapacidad y
lización de las pruebas y por el tipo de errores cometidos minusvalía del paciente, que ponen mayor énfasis en la validez
por el paciente [2]. Por lo tanto, para conocer los déficit del ecológica, al valorar la capacidad de autonomía del paciente y
paciente es necesario disponer de test estandarizados que la disminución de la carga familiar, a través de la observación
nos permitan obtener unos resultados cuantificables (evalua- del comportamiento del individuo en diferentes actividades y
ción cuantitativa), sin que por ello se excluya la observación situaciones cotidianas [14,15].
de datos cualitativos (evaluación cualitativa). La evaluación
cuantitativa permite valorar los procesos cognitivos a través
del producto, cuantificando el rendimiento obtenido en cada Validez ecológica
tarea y comparándolo con población normal según la edad y
nivel cultural. La evaluación cualitativa, en cambio, centra su La validez ecológica de un instrumento está relacionada con el
interés en el proceso y en la manera en que el sujeto realiza grado de representatividad del proceso valorado con las acti-
cada tarea, así como con qué grado de dificultad o facilidad vidades que normalmente desarrolla la persona en su medio
es capaz de resolver cada problema. El enfoque cuantitativo natural. Se deben buscar pruebas que permitan una relación
suprime en gran medida la subjetividad del evaluador; sin funcional y predictiva con la conducta cotidiana. Por lo tanto,
embargo, no permite identificar el grado de disfunción en las pruebas que seleccionemos deberán atender, en la medida
cada dominio cognitivo e incluso en ocasiones puede llevar a de lo posible, a dos criterios: verosimilitud (grado en que las
diagnósticos erróneos si sólo se considera la puntuación final. demandas del test se relacionan con demandas de la vida co-
Además, los resultados numéricos por sí mismos son de poca tidiana) y veridicabilidad (grado en que el test se relaciona con
utilidad para el establecimiento de las estrategias de rehabili- medidas de funcionamiento diario). Además, una prueba neu-
tación más apropiadas para cada caso individual. El enfoque ropsicológica debe permitirnos atender a las demandas idio-
cualitativo ofrece una visión real del grado de deterioro o dis- sincrásicas de cada sujeto. Tener presente esta variable (validez
función y facilita la línea base de la que partir en un proceso ecológica) evitará hacer atribuciones erróneas y ser cautos en
rehabilitador. En su contra, cabe destacar la subjetividad del la interpretación de los resultados obtenidos por el paciente
evaluador y la dificultad para comparar datos con poblacio- en las pruebas. Hay que tener en cuenta que algunas situacio-
nes normativas. Únicamente si se suman ambas perspectivas nes experimentales de algunas pruebas neuropsicológicas son
la interpretación de los datos y el diagnóstico emitido van a tan artificiales que los resultados obtenidos no permiten hacer
ser válidos. inferencias sobre la capacidad real de los sujetos para desen-
volverse en las tareas y actividades cotidianas.

Evaluación directa e indirecta

Podemos distinguir dos tipos de medidas, las directas y las Proceso de evaluación
indirectas. Las medidas de evaluación indirectas son las tradi-
cionalmente utilizadas, esto es, las pruebas neuropsicológicas, No está de más recordar que un adecuado proceso de inter-
mientras que las medidas directas son aquellas que permiten vención no es posible conseguirlo si previamente no se ha
valorar el impacto de la disfunción cerebral y los déficit neu- realizado una óptima evaluación neuropsicológica. Para ello
ropsicológicos sobre la capacidad de independencia funcional es importante tener en cuenta algunos aspectos que nos ayu-
y adaptación psicosocial. La evaluación indirecta permite ex- darán a comprender la situación actual del paciente y nos
plorar las dimensiones cognitivas que subyacen a los procesos permitirán dirigir el enfoque de la valoración de forma más
que gobiernan el comportamiento [12] y, si bien resulta im- efectiva (Tabla I).

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J.L. Blázquez-Alisente, et al

Tabla I. Proceso de evaluación. Tiene que servir para conseguir varios objetivos. El primero y
prioritario, ya que nos facilitará la información de una forma
Revisión de los informes previos
más objetiva y fluida, es crear un clima de confianza, apoyo y
Entrevista al paciente y sus familiares seguridad a partir del cual ir conociendo la situación del pa-
ciente y la problemática de adaptación derivada que pudiera
Métodos de valoración
sufrir el paciente y sus familiares. La mayor o menor cantidad
Selección de los instrumentos de valoración de información sobre estos aspectos vendrá determinada, en-
tre otras muchas variables, por las habilidades y la capacidad
Formulación de hipótesis neuropsicológicas
del evaluador para crear este clima de confianza. Una vez fi-
Conducta del examinador nalizada esta entrevista, deberemos tener un conocimiento ex-
haustivo de la situación, principalmente de esta información:
Interpretación
datos personales, quejas subjetivas de déficit, nivel de funcio-
nalidad, conciencia de la enfermedad y estado emocional del
paciente. En la tabla II se especifica con detalle cada uno de
estos aspectos.
Revisión de los informes previos Para facilitar la recogida de datos iniciales durante la prime-
ra entrevista se han elaborado diferentes escalas de entrevista
En la recopilación de datos previos del paciente se incluyen to- inicial que pueden ser seleccionadas por el evaluador según el
dos los informes, tratamientos (médico, farmacológico, psico- nivel de experiencia que tenga en el dominio de la entrevista.
lógico, físico, logopédico) y pruebas de neuroimagen de las que La entrevista, como técnica de recopilación de datos, engloba
se dispone desde el inicio de la enfermedad. Todo ello nos per- desde un conjunto de preguntas estandarizadas hasta pregun-
mitirá conocer de antemano la etiología de la lesión, el grado tas elaboradas con mayor nivel de flexibilidad para ser aplica-
de gravedad inicial, la duración del coma, la localización de la das por el evaluador de forma similar a una conversación libre.
lesión cerebral, el tiempo de hospitalización, la situación física, Podemos clasificar estas entrevistas de dos maneras: entrevista
cognitiva y funcional, los tratamientos recibidos y su eficacia, la estructurada y entrevista semiestructurada. La primera de ellas
presencia o no de complicaciones asociadas, además de la evo- hace referencia a un protocolo de preguntas, aplicadas siempre
lución de la sintomatología hasta el momento en el que acude en el mismo orden, que deja muy poca opción de improvisación
a consulta. En la mayoría de las ocasiones los pacientes van al evaluador; suele ser recomendada en los casos de evaluado-
a presentar déficit motores, sensitivos, dificultades lingüísticas res inexpertos o con escaso conocimiento sobre el caso que
(comprensión, expresión, lectura, escritura), déficit cognitivos, tienen que valorar. En la entrevista semiestructurada participa
conductuales y/o emocionales. La descripción previa de estos en mayor medida la experiencia del evaluador y la reorientación
aspectos nos permitirá adaptar los instrumentos de valoración constante hacia el tema objeto de estudio. En ambos casos
a las circunstancias del paciente con el fin de que sus déficit se utiliza una guía con preguntas más o menos abiertas que
no supongan un impedimento para conocer su estado cogni- permiten orientar la conversación, sin olvidar ningún aspecto
tivo y, puesto que en la mayoría de las ocasiones tratamos con importante (Tabla III).
patologías donde el daño cerebral va a ser generalizado, será Del mismo modo que esta primera entrevista nos va a
relevante conocer con exactitud la dimensión de los déficit que proporcionar información fundamental para iniciar y enfocar
presenta para evitar diagnósticos o atribuciones causales erró- nuestro trabajo, no debemos olvidar la necesidad que tiene
neas (en ocasiones una mala o pobre ejecución puede deberse el paciente y su entorno de conocer cuál es nuestra forma de
a dificultades motoras y/o sensitivas específicas). trabajo, los objetivos que se pueden plantear a corto y largo
plazo y la estructura que se seguirá en las sesiones de trabajo,
tanto de valoración como de posterior intervención. Todo ello
Entrevista al paciente y familiares deberá ser transmitido para conseguir llegar a un consenso
sobre el modo de actuación, en función de las necesidades
Una vez recopilados los informes previos y establecida una pri- y de la relevancia que tengan para el paciente y para su re-
mera toma de contacto con el paciente y su familia, la entre- cuperación. A modo de ejemplo, si un paciente muestra gra-
vista al paciente y algún familiar es la siguiente tarea a realizar. ves problemas de memoria prospectiva, pero además existen

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evaluación neuropsicológica

Tabla II. Información a obtener durante la valoración inicial. Tabla III. Entrevistas estructuradas.

Datos Nombre
Diagnóstico neuropsicológico de Luria Christensen, 1979
personales Apellido
Fecha de nacimiento
Test Barcelona Peña-Casanova, 1990
Lugar de nacimiento
Edad
Test Barcelona revisado (TBR) Peña-Casanova, 2005
Nivel de escolaridad
Ocupación actual
Registro de evaluación del estado mental (MSER) Spitzer et al, 1970
Ocupaciones anteriores
Situación actual Examen cognitivo
Roth et al, 1986
Actividades realizadas en el tiempo libre de Cambridge (CAMCOG)

Dominancia manual Examen neuroconductual


Ciernan et al, 1987
Situación social (casado, soltero, divorciado, viudo) del estado cognitivo (NCSE)

Número de hijos
Personas con las que vive
Dirección del domicilio actual
Teléfonos de contacto problemas conductuales relacionados con agresividad, impul-
Teléfono de contacto del familiar de referencia sividad y comportamientos negativistas o desafiantes, nuestra
Datos de Fecha de la lesión intervención sobre los aspectos mnésicos no será eficaz si pre-
la enfermedad Tipo de lesión viamente no hemos controlado los aspectos conductuales, ya
Hospital donde estuvo ingresado que de no ser de este modo no dispondremos del grado de
Duración de la hospitalización colaboración suficiente.
Tratamientos recibidos (tipo y duración)
Remisión de informes
Puntuación en la escala de coma de Glasgow Métodos de valoración
Tiempo en coma
Duración de la amnesia postraumática Con la simple administración de test estaremos despreciando
Pruebas de neuroimagen (localización de la lesión)
mucha otra información relevante e incluso de mayor interés
Medicación actual
que la que nos pueden ofrecer los métodos de valoración obje-
Aspectos Actividades básicas de la vida diaria
tivos. Con esto queremos decir que existen múltiples métodos
funcionales Actividades instrumentales de la vida diaria
para obtener información del paciente, que es imprescindible
Necesidad de un cuidador
considerar para llevar a cabo una exhaustiva valoración neuro-
Conciencia de Percepción de la situación actual
psicológica. Entre ellos cabe citar:
la enfermedad Descripción de los cambios cognitivos y conductuales
Identificación de las limitaciones que presenta
Entrevista
Expectativas futuras
Administrada tanto al paciente como a sus familiares, nos va
Nivel de dependencia percibido hacia terceras personas
a permitir obtener un clima de confianza, aproximación, com-
Objetivos prioritarios de intervención
prensión por nuestra parte y colaboración (sobre todo de la
Estado Ansiedad
emocional
familia en esta fase), todo ello necesario para el desarrollo de
Depresión
la evaluación neuropsicológica. Además, podemos conocer la
Estrés
percepción que el paciente tiene sobre su situación y sus limi-
Familia Percepción de la situación cognitiva del paciente
Identificación de cambios conductuales
taciones, la importancia que les concede, el nivel de concien-
Mecanismos de reorganización
cia de déficit, las expectativas de futuro y la orientación, sobre
Carga familiar
todo en persona. La aplicación de la entrevista tanto al paciente
Estrés como a su familiar nos va a permitir contrastar directamente la
Expectativas de recuperación información proporcionada por ambos. Asimismo, permite va-
Objetivos prioritarios de intervención lorar el estado emocional del paciente y de su entorno familiar,

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J.L. Blázquez-Alisente, et al

y hace especial hincapié en los procesos de adaptación a la Pruebas específicas


situación, conciencia de la situación, ajuste de expectativas y El uso de estas pruebas viene determinado por la necesidad de
mecanismos de reorganización del núcleo familiar. realizar una exploración detallada de los principales procesos
cognitivos. Nos van a permitir obtener un perfil de déficit y ca-
Observación pacidades preservadas bastante exhaustivo, si hemos elegido las
A lo largo del proceso de evaluación se puede extraer valiosa pruebas más sensibles y cercanas al nivel cultural del paciente.
información, simplemente observando los aspectos conductua- Es preciso mencionar que, salvo en situaciones de laborato-
les, emocionales, la adaptación a cada situación y las reaccio- rio, donde evaluar procesos concretos y aislados puede ser más
nes ante determinadas preguntas o situaciones problemáticas. sencillo, en términos generales es difícil separar componentes y
En este sentido va a ser muy relevante observar cómo se en- procesos cognitivos, ya que la mayoría de las pruebas neurop-
frenta el paciente a situaciones cotidianas, cómo hace frente sicológicas empleadas en la evaluación neuropsicológica son
a los problemas que presenta, si los percibe o no y si resuelve multifactoriales.
espontáneamente o inicia algún modo alternativo de acción.
Entre las ventajas de este método se puede citar la obtención Escalas funcionales
de información de los hechos tal y como ocurren en la realidad. Una evaluación neuropsicológica basada única y exclusivamen-
En muchas ocasiones es el único método que podemos utilizar, te en pruebas neuropsicológicas, y que no valore además los
y permite identificar cambios conductuales (infantilismo, agre- problemas que el paciente presenta en la vida cotidiana, no
sividad, frustración, desinhibición) no percibidos en ocasiones será una evaluación completa. Así, el uso de escalas funciona-
por el propio paciente. les aportará otro tipo de información relacionada con las re-
percusiones de los distintos déficit en la vida cotidiana y con
Baterías estandarizadas el nivel de autonomía del paciente en actividades básicas, ins-
Son un conjunto de pruebas que permiten valorar de forma sis- trumentales y avanzadas. Dicha información puede modificar
tematizada las principales funciones cognitivas. Mediante este la interpretación de los resultados obtenidos en la evaluación
método podemos definir un perfil de capacidades cognitivas y el posterior abordaje, mediante una valoración más directa
preservadas y alteradas. Entre las ventajas de este método cabe de los problemas cotidianos. Se recoge mediante entrevistas,
citar la posibilidad de estudiar algunos síndromes y alteracio- cuestionarios, escalas de valoración, listas, diarios de memoria
nes neuropsicológicas en un tiempo relativamente breve; sin y observación directa.
embargo, muestra algunos inconvenientes, como la falta de
fundamentación teórica o la limitación de la información que Escalas conductuales
puede aportar, ya que cada batería suele estar centrada en uno En ocasiones, conforme a la etiología de la disfunción cerebral
o dos procesos, pero no permite valorar exhaustivamente el del paciente, será necesario explorar los posibles cambios que
amplio espectro cognitivo de una persona. Así, si bien facili- se hayan podido producir a nivel emocional, conductual y de
tan y simplifican el trabajo, sin embargo, no contienen los test personalidad, si bien la personalidad premórbida del paciente
más sensibles para valorar cada función cognitiva, ya que las puede interactuar con el propio trastorno neurológico o neu-
pruebas que las conforman suelen ser sensibles para algunas ropsiquiátrico. Para este estudio podremos emplear escalas o
funciones cognitivas, pero no para otras. análisis funcionales, bien a través de los familiares del paciente,
bien a través de nuestra observación directa.
Baterías específicas
Son instrumentos diseñados para la valoración de un proceso
cognitivo específico. Existe una gran cantidad de pruebas e ins- Criterios para la selección de
trumentos de valoración de estas características en el mercado, los instrumentos de evaluación
por lo que la selección del instrumento más adecuado deberá
basarse en el grado de sensibilidad, características clínicas del Para tomar la decisión acerca del tipo de escala, prueba o
paciente, fiabilidad y validez de la prueba. Acudiremos a ellas batería más adecuada que debe ser administrada a un de-
cuando necesitemos información muy específica sobre un pro- terminado paciente, contaremos ya con una gran cantidad
ceso, si nuestro protocolo habitual no nos da respuesta a todas de información sobre la etiología de la lesión, los cambios ob-
nuestras preguntas. servables por el paciente y sus familiares e incluso, en algu-

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evaluación neuropsicológica

nos casos, una valoración neuropsicológica previa. Aunque de la intervención, o si tenemos un interés encaminado a la
toda esta información puede sernos de utilidad para orientar investigación de procesos, o a desvelar posibles casos de si-
la evaluación de los diferentes procesos cognitivos e ir for- mulación, según cuál sea el objetivo, plantearemos una u otra
mulándonos posibles hipótesis previas, deberemos ser cautos metodología, unas u otras pruebas y escalas, seremos más o
y, a pesar de tener una idea preconcebida, realizar un cribado menos exhaustivos, estableceremos o no un pronóstico, va-
exhaustivo de todos los procesos cognitivos, ya que esto será loraremos o no las repercusiones funcionales. La selección de
lo que nos proporcione un resultado objetivo. De este modo, los instrumentos podrá ser más o menos amplia, limitada a un
para la selección de los instrumentos de valoración, debemos único proceso o podrá abarcar una visión global de todas las
considerar algunas variables: funciones cognitivas.

Características sociales y culturales Sensibilidad


Factores como la edad, el nivel cultural previo, la nacionalidad El instrumento seleccionado deberá ser lo suficientemente sen-
o la lengua materna constituyen variables que pueden deter- sible para detectar cambios relevantes o significativos. Debe in-
minar los resultados de la valoración de forma significativa. formar de la magnitud de los cambios y de las áreas en las que
Los instrumentos de valoración son validados con muestras se producen. Esto es esencial tanto en cuanto al proceso de
de la población que reúnen una serie de características, de rehabilitación como al conocimiento de la evolución del trastor-
modo que los resultados serán representativos sólo de esa no, con el objetivo de incorporar al programa de rehabilitación
muestra y de las que sean equiparables. Deberemos prestar nuevos elementos de tratamiento o revisar los que no se están
atención al intervalo de edad para el cual la prueba se diseñó, desarrollando satisfactoriamente.
así como el contenido de las pruebas que hay que aplicar en
cuanto al nivel cultural del sujeto y su nacionalidad, ya que Especificidad
en muchos casos los contenidos son sólo aplicables a una Viene determinada por la capacidad del instrumento evaluador
cultura específica y, por ese motivo, no son extrapolables a para valorar el proceso específico del que pretendemos cono-
otra cultura diferente. cer su funcionamiento.

Características de la patología Fiabilidad


Ya se ha dicho en otro apartado que debemos tener en cuenta Deberemos seleccionar las pruebas también de acuerdo con la
la existencia o no de déficit motores y sensitivos, el nivel de fiabilidad que demuestren, tanto:
alerta y estado de conciencia, así como el grado de deterioro • Intrasujeto (los resultados del test se reproducen al ser pa-
cognitivo o la fase en la que se encuentra el paciente (no será lo sado por el mismo sujeto en diferentes momentos), como
mismo que se encuentre en fase aguda o en fase postaguda). • Intersujeto (los resultados del test se reproducen al ser pa-
Una gran cantidad de instrumentos de valoración requiere una sado a diferentes sujetos), o
ejecución motora o respuesta verbal por parte del paciente, y si • Test-retest (la probabilidad de que un sujeto puntúe igual
el paciente no dispone de una capacidad de ejecución motora en una prueba, asumiendo que no existen cambios en su
o del habla fluida, no nos servirá. En este tipo de situaciones estado).
podemos optar por dos alternativas, o bien flexibilizar la forma
de administración de la prueba, o bien seleccionar de antema- Validez ecológica
no los instrumentos con un objetivo de valoración equiparable, Como ya se ha mencionado antes, este tipo de validez hace
pero que elimine las limitaciones del paciente. referencia a la necesidad de emplear en la medida de lo posible
pruebas que permitan valorar la repercusión de las disfunciones
Objetivo de la valoración neuropsicológica cognitivas en la vida cotidiana. Habrá momentos en que esta
Si el objetivo de la evaluación es emitir un diagnóstico (elaborar necesidad sea especialmente relevante.
un rastreo cognitivo general donde se incluyan la valoración
de todos los procesos cognitivos), o si consiste en valorar un Tiempo disponible para la valoración
proceso específico, si está encaminado a la rehabilitación o a Algunos protocolos seleccionados de manera muy exhaustiva re-
la neurocirugía, si la intención es elaborar un informe médico- quieren un tiempo extenso, que puede implicar varias sesiones.
legal, si lo que pretendemos es valorar los cambios derivados En la mayoría de los casos no se dispone de todo este tiem-

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po o las características del paciente hacen inviable la aplicación el máximo rendimiento cognitivo del que la persona es capaz,
de una parte de las pruebas incluidas en nuestro protocolo. Sin cuando partimos de un nivel base con un aumento excesivo de
embargo, en otros casos, los objetivos de la valoración hacen conductas ansiosas y de miedo es probable que no podamos
imprescindible la aplicación del protocolo completo para obtener elaborar un perfil objetivo de las capacidades cognitivas del pa-
una descripción detallada del rendimiento general del paciente. ciente, ya que estas variables podrían estar disminuyendo su
rendimiento. Es lógico, por lo tanto, potenciar un clima lo más
cómodo, agradable y relajado posible, de confianza y compren-
Formulación de hipótesis sión. Por otro lado, teniendo en cuenta que la evaluación neu-
ropsicológica debe llevarse a cabo por personas especializadas
Éste es un enfoque basado en suposiciones razonadas que pue- que planteen el desarrollo de la evaluación e interpreten los
dan probarse. El neuropsicólogo debe formularse preguntas resultados tomando en consideración su base teórica, científica
constantemente a lo largo del proceso de evaluación, debe y práctica sobre las relaciones entre el cerebro y la conducta,
plantearse hipótesis y modificar la evaluación, si es preciso, esta persona formada y especializada tiene en su poder la capa-
para tratar de probar dicha hipótesis y responder a las pregun- cidad de controlar, además, otras variables. Así, para conocer el
tas que se formule. Una condición imprescindible que debe grado de deterioro cognitivo y las disfunciones específicas, po-
cumplirse es que la hipótesis inicialmente planteada pueda po- drá someter al sujeto a distintos niveles de dificultad en las dife-
nerse a prueba. Su función consiste en delimitar el problema rentes actividades, por ejemplo, simplificando tareas complejas
que se va a investigar según algunos elementos; además, las para conocer el comportamiento de procesos específicos.
hipótesis deben ser objetivas y no llevar algún juicio de valor. A
partir de la entrevista inicial, y una vez recopilada toda la infor-
mación, estaremos en condiciones para establecer las primeras Interpretación de los resultados de la valoración
hipótesis neuropsicológicas. Posteriormente deberán ser pues-
tas a prueba mediante la aplicación de los instrumentos de va- Realizar una adecuada interpretación de los resultados obte-
loración, cuyos resultados nos permitirán comprobar, refutar o nidos es fundamental para, posteriormente, realizar un diag-
dar una explicación científica a las manifestaciones clínicas que nóstico adecuado o determinar la afectación de determinados
presenta el paciente. Las hipótesis se van generando a lo largo procesos cognitivos y la presencia de habilidades preservadas.
del proceso de evaluación y van determinando las pruebas que Sin embargo, interpretar los resultados de un test no signifi-
empleamos y el tipo de exploración. ca simplemente determinar si la puntuación obtenida se en-
cuentra por encima o por debajo de unos valores normativos
establecidos [2]. Las puntuaciones numéricas de un test sólo
Conducta del examinador van a tener significado en el contexto global de la valoración
neuro­psicológica. Puede existir una gran cantidad de variables,
Cuando alguien acude a consulta para realizar una valoración ya sean neurológicas o socioculturales, que es importante iden-
neuropsicológica probablemente haya acudido previamente a tificar y controlar previamente: actitud del paciente, estado
una gran cantidad de especialistas médicos, y haya sido de- emocional, nivel cultural, habilidades motoras y sensoriales, ve-
rivado finalmente al neuropsicólogo como última opción. Las locidad de procesamiento de información, fatiga, rendimiento
emociones que el paciente experimenta durante la primera atencional, dificultades mnésicas (que requieran repetir varias
consulta suelen ser de desconocimiento, incertidumbre, miedo veces las instrucciones de la prueba), déficit de comprensión,
y ansiedad, además de una serie de expectativas que en mu- déficit lingüísticos, etc. La gran cantidad de variables que pue-
chos casos no se corresponden con la realidad de lo que pode- den estar influyendo obliga a ser cautos en la interpretación
mos ofrecerles. Sin embargo, siempre habrá que considerar la de los datos. Es importante tener en cuenta la influencia de
enorme variabilidad que se puede dar en este sentido, que de- estas variables y ser capaces de delimitar la afectación primaria.
penderá del conocimiento previo que el paciente tenga de esta En algunas ocasiones deberemos adaptar la aplicación de los
disciplina, del estilo de personalidad, nivel de conciencia de la instrumentos de valoración, tal es el caso de aquellas pruebas
enfermedad, grado de iniciativa en la solicitud de la valoración que requieren ser ejecutadas en un intervalo de tiempo especí-
o grado de deterioro cognitivo que manifieste. Puesto que uno fico. Si aplicamos la prueba sin la presión del tiempo, podremos
de los objetivos de la valoración cognitiva consiste en observar observar el rendimiento, que de ser adecuado, nos delimitaría

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evaluación neuropsicológica

la naturaleza de la afectación (no como un déficit en el proceso Questionnaire [21], examen mental de Strub y Black (1985),
que se intenta valorar, sino como un déficit que se produce por East Boston Memory Test [22], Mental State Questionnaire [23],
la influencia de una velocidad de procesamiento disminuida). En e Information-Concentration-Memory Test [24,25].
definitiva, el control de variables, la observación de aspectos no
formales, el conocimiento de la patología del paciente y de su
historia clínica, el conocimiento del evaluador sobre las relacio- Baterías generales de evaluación
nes cerebro-conducta, y la flexibilidad a lo largo del proceso ofre-
cerán mayores garantías de interpretación de los resultados. Batería neuropsicológica de Halstead-Reitan [26]. Consiste en
nueve test independientes de aplicación individual en sujetos a
partir de 15 años. Entre las escalas que incluye se encuentran:
1. Escala Wechsler de inteligencia. 2. Test de categorías. 3. Test
Evaluación cognitiva de la frecuencia critica de fusión. 4. Test de la actuación táctil/
test del tablero de formas de Seguin-Goddard (colocación de
Escalas breves de rastreo cognitivo formas-bloques). 5. Test del ritmo. Subtest Seashore del talento
musical (discriminación de sonidos). 6. Test de percepción de
Son test fáciles y breves de aplicar (entre 5 y 30 minutos), que sonidos del habla (test de agudeza auditiva). 7. Test de osci-
constan de varias preguntas relacionadas con las diferentes fun- lación de los dedos/test de golpeteo. 8. Test del sentido del
ciones intelectuales. La puntuación global obtenida sirve para tiempo (capacidad para calcular el tiempo). 9. Test del trazo: A
discernir entre normal y patológico, y para destacar los sujetos y B. 10. Finalmente, añade un conjunto de test independientes
que precisen una evaluación neuropsicológica más detallada. Se para ser administrados en caso de considerarse necesario, entre
han mostrado útiles para detectar un deterioro cognitivo gene- los que se incluyen: escala de memoria de Wechsler, test para
ral, con una alta sensibilidad, pero con un índice de especificidad la afasia, test de Wepman adaptado e inventario multifásico de
pequeño, lo que deriva en falsos positivos y falsos negativos: personalidad de Minnesota (MMPI).

Barrow Neurological Institute [16]. Escala breve de fácil y rápida Batería neuropsicológica Luria-Nebraska [27]. Está diseñada
administración. Las pruebas que se incluyen están agrupadas en para evaluar un extenso rango de funciones neuropsicológi-
varias escalas: lenguaje y habla, orientación, atención y concen- cas, de aplicación individual para sujetos a partir de 15 años.
tración, funciones visuoespaciales, memoria, afecto y estima- El tiempo de aplicación puede oscilar entre una hora y media y
ción del paciente sobre su propio funcionamiento. Además, se dos horas. Se basa en las técnicas de diagnóstico clínico de A.R.
incluye una serie de ítems de valoración previa a puntuar que se Luria. Está formada por 269 ítems, agrupados en 14 escalas a
basan en la observación del evaluador, entre ellos, nivel de con- partir de las cuales se obtiene un perfil neuropsicológico (moto-
ciencia/alerta, lenguaje básico y nivel de colaboración. Entre las ra, rítmica, táctil, visual, lenguaje receptivo, lenguaje expresivo,
limitaciones que presenta se encuentra la falta de sensibilidad escritura, lectura, aritmética, memoria, intelectual, patogno-
ante el daño cerebral leve, dado el bajo nivel de dificultad. mónica, hemisferio izquierdo y hemisferio derecho).

Test de evaluación rápida de las funciones cognitivas [17]. Cons- Bateria Luria-DNA [12]. De aplicación individual a partir de 7
tituye la versión ampliada de la evaluación cognoscitiva breve. años, con una duración estimada de aplicación en torno a 50
Presenta una gran correlación (r = 0,91) con el Minimental Sta- minutos. Explora de forma sistemática un grupo amplio de fun-
te Examination (MMSE) y permite en menos de quince minutos ciones y habilidades: área visuoespacial (dos test), área de len-
un miniexamen neuropsicológico. Estudiando diversas funcio- guaje (dos test), área de memoria (dos test), área de procesos
nes cognitivas, entre ellas la orientación, atención y memoria, intelectuales (dos test) y atención.
recuerdo, cálculo mental, razonamiento y juicio, comprensión,
denominación, repetición, orden escrita, fluidez verbal, praxias, Programa integrado de exploración neuropsicológica. Test Bar-
reconocimiento visual y escritura [18]. celona revisado (TBR) [13]. Formado por 42 apartados y 106
subtest, puede ser aplicado a sujetos a partir de 20 años. Las
Otras escalas breves: MMSE [19], miniexamen cognitivo (adap- pruebas se agrupan en áreas funcionales. La forma de puntuar
tación española de MMSE [20], Short Portable Mental Status permite tener en consideración no sólo la ejecución, sino su

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velocidad. Se ha elaborado una versión abreviada en la que se sostenida, atención selectiva, atención alternante y atención
incluyen los siguientes subtest: fluencia y gramática, contenido dividida. La atención focalizada es la capacidad para dar res-
informativo, orientación, series verbales, repetición, denomina- puesta de forma diferencial a estímulos visuales, auditivos o
ción en todas sus modalidades, comprensión verbal, lectura, táctiles específicos. La atención sostenida es la capacidad para
escritura, gesto simbólico, imitación de posturas e imágenes mantener una respuesta conductual en una actividad continua
superpuestas. y repetitiva durante un período de tiempo determinado. La
atención selectiva es la capacidad para mantener una respues-
ta a pesar de la existencia de elementos que puedan distraer
Pruebas y baterías específicas o de la presencia de otros estímulos. La atención alternante
se relaciona con la flexibilidad mental, que permite cambiar el
Valoración de la orientación foco de atención y desplazarlo entre tareas que requieren dis-
La capacidad de orientación aborda tres esferas, la personal, tinta exigencia cognitiva, pero ejerciendo control para atender
la espacial y la temporal. La espacial se subdivide a su vez en a la información de forma selectiva. La atención dividida es la
tres modalidades: orientación topográfica (que hace referen- capacidad para responder simultáneamente a varios estímulos
cia al entorno inmediato, al lugar en el que está, ciudad, país), y tareas o a diferentes demandas de una misma tarea. Para la
capacidad de orientación espacial interpsíquica y capacidad evaluación de algunos de estos aspectos atencionales (princi-
de orientación espacial intrapsíquica. El conocimiento de la palmente atención selectiva, alternante y dividida) se requiere
información personal atiende, en grandes rasgos, al cono- la evaluación del control voluntario de la atención y del sistema
cimiento de su nombre, edad, fecha de nacimiento, estado atencional superior. Habrá de explorarse: a) la resistencia a la
civil, domicilio, trabajo y motivo de hospitalización. La capaci- interferencia y la capacidad para mantener un patrón de res-
dad de orientación temporal alude al momento del día, esti- puesta; b) la atención dividida y la capacidad de alternar entre
mación de tiempo, interpretación del reloj, día de la semana, tipos de respuesta; y c) la capacidad para tratar con la novedad,
día del mes, mes y año. En muchas ocasiones el déficit en llevar a cabo planes de acción y generar respuestas. Además de
la orientación se relaciona con dificultades mnésicas (tanto estos procesos atencionales, habrá que tener en cuenta tam-
anterógradas como retrógradas) y, en general, tiene una rela- bién el estado de alerta, la velocidad de procesamiento y la
ción muy significativa con la presencia de estados confusiona- negligencia, ya que influyen en los rendimientos atencionales.
les, muy habituales en las primeras fases tras el daño cerebral La velocidad de procesamiento es la cantidad de información
y una vez que el paciente ha salido de la situación de coma y/o que puede ser procesada en una unidad de tiempo [29]. La he-
del estado de mínima conciencia. Las pruebas más empleadas minegligencia o hemiinatención difieren de otros aspectos de
para su evaluación y seguimiento son el test de orientación y la atención por su naturaleza. La atención, si no existe ningún
amnesia de Galveston [14] y la escala de amnesia postraumá- tipo de dificultad, se orienta de manera simétrica en el mundo
tica de Wertmead [15]. exterior. Sin embargo, esta simetría puede estar afectada, de
manera que algunos pacientes pueden mostrar una tendencia
Valoración de la atención a omitir la mitad del ambiente externo o de su propio cuerpo.
Debido a que la atención es un proceso complejo compuesto Heilman et al [30] definen la heminegligencia como un síndro-
por distintos ‘subprocesos’, para su completa evaluación ten- me con un defecto unilateral en la respuesta de orientación,
drán que estudiarse los distintos componentes y habrá que mientras que Mesulan la define como un estado que refleja un
seleccionar varias pruebas. Una de las taxonomías más útiles problema en la distribución espacial de la atención [31].
tanto para la valoración de la atención como para su trata- Para la valoración de la atención existen las siguientes prue-
miento la constituye el modelo propuesto por Sholberg y Ma- bas específicas:
teer [28]. Estas autoras han descrito un modelo clínico de los
procesos atencionales basado en la investigación experimental Velocidad de procesamiento. Se puede evaluar teniendo en
y en la observación clínica de los pacientes con daño cerebral cuenta los tiempos de reacción en distintas tareas, principal-
en distintos niveles de recuperación. Se trata de un modelo mente tareas atencionales (tanto de atención sostenida como
jerárquico, en el que cada nivel es más complejo y requiere el de respuesta discriminante) y algunas pruebas como el Paced
funcionamiento efectivo del anterior. Desglosa la atención en Auditory Serial Adition Test (PASAT) [32], donde la propia ta-
cinco componentes o niveles: atención focalizada, atención rea marca distintos tiempos para su realización. Otra escala de

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evaluación neuropsicológica

reciente publicación es el test de atención d2 [33]; esta prueba Un paciente que tropieza con un mueble en el lado izquierdo
ofrece una medida de la velocidad de procesamiento, atención o contra el marco izquierdo de la puerta, que al realizar cual-
selectiva y concentración mental mediante la búsqueda de estí- quier actividad omite parte del ejercicio, nos estará indicando la
mulos relevantes entre tantos distractores. Su aplicación puede necesidad de valorar este componente. Durante la evaluación,
realizarse de modo individual o colectivo y abarca un ámbito po- puede suceder que el paciente omita, por ejemplo, algunos nú-
blacional que va desde los 8 años hasta la población adulta. Por meros y letras del TMT. Para una evaluación formal contamos
otro lado, en la escala de inteligencia de Wechsler (WAIS-III) [34] con un gran número de posibles test [42]: a) Bisección de líneas
podemos encontrar el índice de velocidad de proceso, que cons- y dibujos: la bisección de líneas es un método clásico en el que
ta de dos pruebas, clave de números y búsqueda de símbolos, si el sujeto tiene que marcar el punto central de líneas horizonta-
bien no siempre una puntuación baja va a estar relacionada con les mediante una X [43]. Los pacientes con negligencia del lado
la existencia de lentitud. izquierdo tienden a desviar a la derecha de la línea, debido a
que no son conscientes del lado izquierdo de las líneas. Otra
Atención focalizada. Se puede evaluar mediante la observación prueba de lápiz y papel consiste en dibujar un reloj, una estrella
del comportamiento, por la capacidad o dificultad en focalizar o una flor. El paciente negligente sólo dibuja el lado derecho
la atención hacia los estímulos del ambiente. [44]; b) Tareas de búsqueda visual: consiste en líneas de estí-
mulos, como el test de cancelación de letras o de dibujos; la
Atención sostenida. Se puede señalar que en realidad cualquier negligencia se observa en el número de omisiones en el lado
tarea de atención puede dar una medida de atención sosteni- izquierdo; c) Test de lectura: se puede evaluar la negligencia
da si se manipulan los tiempos de realización o la frecuencia mediante la lectura, en la cual las palabras del lado izquier-
de aparición de los estímulos. Las pruebas más utilizadas para do se omiten, por ejemplo mediante el Indented Paragraph
evaluar este componente son: el Continuous Performance Test Reading Test [45].
[35] o el test de clave de números del WAIS-III [36]. Además, Las baterías específicas de evaluación de la atención son las
observar la conducta del paciente a lo largo de la valoración es siguientes:
de gran utilidad. Si el paciente tiende a fatigarse en seguida o si
decae el rendimiento, pueden ser algunos signos interesantes. Test of Attentional Performance [46]. En la última década se ha
desarrollado la evaluación computarizada de la negligencia. El
Atención selectiva. Entre las pruebas utilizadas destacan el test de Test of Attentional Performance contiene un subtest en el que
Stroop [37], el PASAT [32] o el test de atención breve (BTA) [25] se presentan en la pantalla del ordenador tres números, entre
o el test de atención d2, mencionado previamente. los que aparece un número determinado de tarjetas, ante las
que el sujeto debe reaccionar. Los pacientes negligentes atien-
Atención alternante. Hay que destacar la utilidad de la segunda den al lado ipsilateral y pierden el estimulo del campo izquierdo
parte del Trail Making Test (TMT) [38] incluido en la Halstead- debido a la extinción.
Reitan Neuropsychological Test Battery [39] e incluso el BTA
[25] puede servirnos. También se puede citar el 2 & 7 Selective Test de inatención comportamental [47]. Es una atractiva bate-
Attention Test [40]. ría (Behavioural Inattention Test), compuesta parcialmente por
pruebas tradicionales de heminegligencia, como la de cancela-
Atención dividida. Nos servirá cualquier situación en la que ción de letras y la de bisección de líneas, pero también contiene
planteemos la realización de dos tareas simultáneas, controlan- tareas con una clara validez ecológica.
do el nivel de complejidad. Por ejemplo, en la batería compu-
terizada Diana [41] se incluye una prueba de atención dividida Test of Every Attention (TEA) (test de atención de la vida dia-
(en soporte visual) en la que hay que atender a letras y números ria) [48]. Está determinado por el interés en crear un instru-
simultáneamente, emitiendo respuesta a vocales y pares. Po- mento con suficiente validez ecológica. Constituido por tareas
demos simultanear una tarea visual con una tarea auditiva, o que recuerdan a situaciones de la vida diaria: cocinar comidas
hacer coincidir dos tareas del mismo correlato estimular. sencillas y complejas (permite evaluar la seguridad al cocinar),
uso de guías de teléfonos, realización de llamadas para pedir
Negligencia. Tal como ya se ha mencionado en otras ocasiones, información, búsqueda de datos en libros de registro, lectura
un método de evaluación de gran utilidad es la observación. de mapas o búsqueda de direcciones, las relaciona además con

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los diferentes componentes atencionales, tales como la aten- sual de Benton [6]. También debemos valorar la capacidad para
ción selectiva, la memoria de trabajo, la atención sostenida o aprender información mediante listas de elementos verbales.
la atención dividida. Valoraremos el uso de estrategias, la consolidación del apren-
dizaje, el posible efecto de la interferencia, efectos de recencia
Valoración de la memoria y primacía y reconocimiento. Entre las pruebas que nos van
La memoria humana es un complejo sistema de procesamiento a permitir realizar esta valoración específica podemos citar el
de la información que hace referencia a diversos modos o fases test de aprendizaje verbal España-Complutense [56], el test de
de procesamiento, como son codificar, almacenar y recuperar aprendizaje auditivo-verbal de Rey [57], e incluso la prueba de
la información. La memoria no es única, sino que existen diver- pares verbales y visuales de la escala de memoria de Wechsler
sos tipos de memoria y, por consiguiente, diferentes sistemas revisada [58].
que pueden alterarse de forma específica, y que deberemos
valorarlos como tal. Con el fin de valorar cada uno de estos Memoria a largo plazo semántica. Está relacionada con la me-
componentes de la memoria nos basaremos en tres modelos moria de los conocimientos generales del mundo, los hechos
teóricos. El modelo multialmacén de Atkinson y Shiffrin [49], y los conceptos aprendidos (nombres de las personas, de las
que distingue entre memoria sensorial, memoria a corto plazo cosas y su significado). Se suprimen las referencias espaciotem-
y memoria a largo plazo; el modelo de Squire, que diferencia porales del conocimiento. Entre los instrumentos específicos
entre memoria a largo plazo declarativa y no declarativa [50]; disponemos del test de denominación de Boston (BNT) [59],
y el modelo de Tulving [51], que nos va a permitir diferenciar pruebas de fluidez semántica [42], las escalas de vocabulario
dos sistemas de memoria a largo plazo declarativa: episódica y e información incluidas en la escala de inteligencia de Wechsler
semántica. La evaluación debe incluir una descripción detallada III [36], y el test de caras y lugares [60]. Además, podemos in-
de estos sistemas de memoria. dagar en los conocimientos semánticos relativos a la historia
Para la valoración de la memoria existen las siguientes prue- del paciente, y lo podemos hacer guiados por la escala AMI
bas específicas: (Autobiografical Memory Interwiev) [61].

Memoria a corto plazo y memoria operativa. Span de dígitos Memoria no declarativa. Se refiere a las sensaciones, capaci-
(directo e inverso) y span de secuencias visuoespaciales (directo dades y habilidades que se saben sin el propio recuerdo de
e inverso) de la escala de memoria de Wechsler III [52,53], ta- cuándo sucedieron o incluso de modo inconsciente. Entre ellas
rea de Brown-Peterson [54]. En la escala WAIS-III [33] podemos cabe citar el priming, la memoria procedimental y los hábitos.
encontrar el índice de memoria de trabajo, que consta de tres La manera de valorar, por ejemplo, la capacidad de aprendiza-
pruebas, dígitos, aritmética y letras y números. Tanto la pun- je procedimental es mediante la repetición de una prueba de
tuación del índice como el rendimiento por separado en estas procedimientos en varias ocasiones, e incluso en varios días di-
pruebas nos ayudará a valorar la memoria operativa. ferentes (con días e incluso semanas entre medias), esperando
que la ejecución mejore (en tiempo y en eficacia). Se puede lle-
Memoria a largo plazo episódica. Debemos valorar la capaci- var a cabo con los test de las torres, la torre de Hanoi y la torre
dad para registrar información y recuperarla tras un intervalo de Londres. La lectura repetida en espejo, los laberintos repeti-
de tiempo; además, podemos valorar tanto la capacidad de re- dos de Porteus, o la Torre de Toronto son otras alternativas.
cuerdo espontáneo como la capacidad de reconocimiento (en-
tre varias alternativas). Es importante estudiar el rendimiento Valoración subjetiva de la memoria. Destacan el cuestionario
verbal y visual. Entre las pruebas que podemos utilizar para la de fallos de memoria [62], el cuestionario de olvidos cotidianos
valoración de estos aspectos, se encuentran la prueba de me- [63], el cuestionario de funcionamiento de memoria [64], el
moria lógica, dirigida a la evaluación de la codificación y recu- cuestionario de metamemoria para adultos [65] y el autoinfor-
peración de información en la modalidad verbal, y la prueba de me de memoria para ancianos [66].
reproducción visual, para la modalidad visual. Ambas escalas Las baterías específicas para la evaluación de la memoria
pertenecen a una batería general de valoración de la memoria: son las siguientes:
la escala de memoria de Weschler III [52]. Otras pruebas dirigi-
das a la valoración de la memoria de tipo visuoespaciales son el Test de memoria conductual Rivermead [67]. Es una de las ba-
test de la figura compleja de Rey [55] y el test de retención vi- terías de memoria de mayor validez ecológica. Las tareas que

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evaluación neuropsicológica

se deben realizar son un reflejo de los procesos que se ponen funcionamiento ejecutivo implica un conjunto muy amplio de
en marcha en el día a día. Además de permitir valorar la me- procesos que no pueden ser evaluados de manera directa;
moria episódica, es también un excelente instrumento para sin embargo, podemos analizar sus componentes en el áni-
valorar la memoria prospectiva y el aprendizaje de nombres. mo de conocer el funcionamiento ejecutivo del paciente. No
Además, consta de material verbal y visual y permite recuperar debemos perder de vista que en el intento de llegar a este
la información de manera espontánea o por reconocimiento. conocimiento deberemos hacerlo de manera conjunta con
Consta de ocho pruebas: aprendizaje y posterior recuerdo del otros procesos cognitivos, ya que no es posible hacerlo de
nombre y apellido de una persona (con su cara); recuerdo de otro modo, porque tal vez no se estudia un solo proceso, sino
recuperación de un objeto personal al final de la sesión; re- un acto mental complejo. Los componentes que habrá que
cuerdo de petición de próxima cita; memoria lógica (recuerdo estudiar serán inhibición, conciencia, iniciativa, fluidez, reso-
inmediato y demorado); exposición y posterior recuerdo de lución de problemas, supervisión, autorregulación, memoria
una serie de dibujos; exposición y posterior recuerdo de una prospectiva, control del tiempo, flexibilidad y capacidad de
serie de caras de personas; aprendizaje y posterior recuerdo planificación, entre otros.
de un recorrido dentro del despacho; y recuerdo de entregar Para la valoración de las funciones ejecutivas existen las si-
un mensaje. guientes pruebas específicas:
Motivación e iniciativa. La motivación dirige las funciones eje-
Escala de memoria de Wechsler (WMS-III) [52,53]. Es una ba- cutivas y guía el comportamiento. Sin iniciativa no somos, o por
tería diseñada para valorar diferentes sistemas de memoria, lo menos no podemos ser, nosotros mismos. Si este componen-
entre ellos la memoria a corto plazo, memoria de trabajo y la te se encuentra deteriorado, el paciente mostrará un compor-
memoria a largo plazo episódica. Cada uno de estos tipos de tamiento reducido y sin metas. La alteración de la motivación
memoria se evalúa en dos modalidades (verbal y visual) y con y de la iniciativa puede afectar a la resolución de problemas, a
dos tipos de tareas (recuerdo y reconocimiento). Está formado la manera de atender o de enfrentarse a la tarea y al modo de
por 11 pruebas, de las cuales seis son consideradas principales comportarse a lo largo de todo el día [2]. Es importante prestar
y necesarias para obtener los índices generales y cinco de apli- atención a este aspecto durante todo el proceso de valoración.
cación opcional. La tercera revisión de la escala de memoria Si bien no existe una prueba objetiva que permita valorarlo, sin
de Weschler presenta un número mayor de pruebas, además de embargo, podemos obtener información por la manera en que
mejoradas, que, a pesar de aumentar el tiempo de aplicación el paciente enfrenta las actividades y a través de la información
de la batería, permite obtener un número mayor de índices de que aporta la familia.
valoración, tales como un índice de memoria operativa, de me-
moria inmediata o de recuerdo demorado. Igualmente, permite Fluidez y generación de alternativas. Podemos valorar la fluidez
una valoración exhaustiva de la memoria tanto de los aspectos verbal, la fluidez de diseños (dibujos) o la fluidez ideativa. Estas
verbales-auditivos, como de los visuales-visuoespaciales. situaciones permiten valorar la fluidez, iniciativa, uso de estra-
tegias, velocidad, flexibilidad y generación de soluciones. Estas
Valoración de funciones ejecutivas pruebas pueden ser presentadas en dos niveles de acción del
Las funciones ejecutivas son sistemas funcionales regulado- sistema atencional supervisor (SAS): con claves y sin claves. La
res de los procesos cognitivos que permiten al sujeto adap- primera comporta situaciones más estructuradas, ante las que
tarse adecuadamente a su ambiente y comportan procesos un grave problema de iniciativa puede, sin embargo, funcionar;
de control que normalmente sirven para optimizar el rendi- cosa que no ocurriría ante situaciones no estructuradas o sin
miento cognitivo. Están relacionadas con un amplio rango de claves. Entre las pruebas de fluidez con claves podemos agru-
habilidades adaptativas, como el pensamiento abstracto, la par al clásico test FAS [42], el Controlled Oral Word Association
creatividad, la introspección y todos los procesos que permi- Test (COWAT) [68] o el test de los cinco puntos [69]. Entre las
ten a la persona analizar lo que quiere, planificar cómo debe tareas sin claves disponemos de tareas de fluidez general de
conseguirlo y llevarlo a cabo de manera eficaz. Las funciones palabras, de fluidez ideativa (usos de objetos, significado de pa-
ejecutivas juegan un papel relevante en el comportamiento trones) [70] y de fluidez de diseños [71].
social, y debido a su complejidad, no es posible valorarlas con
un solo test. Además, se hallan íntimamente relacionadas con Inhibición. Este componente puede ser valorado mediante
el lenguaje, la atención y la memoria. El conocimiento del pruebas como el test de Stroop [37], tareas de secuencia grafo-

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motora de Luria y tareas de go-no go [72]. Asimismo, dentro de Assessment Questionnaire, Self-Awareness of Deficit Interview
la batería Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome y Awareness Questionnaire.
(BADS) [73] disponemos de una excelente tarea, que es cambio Para la valoración de las funciones ejecutivas, existen las
con cartas. Además, una vez más, la observación nos permitirá siguientes baterías específicas:
valorar si hay o no alteraciones en el control inhibitorio, y si éste
trasciende a lo cognitivo (por ejemplo, a la atención selectiva) o BADS [73]. Resuelve las dificultades asociadas a tareas muy es-
también a la conducta. tructuradas, muestra alta fiabilidad interjueces (a pesar de ser
tareas abiertas) y muestra alta correlación con actividades de la
Flexibilidad. La flexibilidad cognitiva o la capacidad para alter- vida cotidiana. Consta de seis pruebas y un cuestionario funcio-
nar de estrategia es un componte necesario para la resolución nal con dos versiones, una para familiares y otra para pacien-
de problemas y para la adaptación a los cambios del ambiente tes (cuestionario DEX). Permite valorar varios componentes de
o los cambios inesperados. Para valorar este componente exis- funciones ejecutivas, entre ellos, planificación, inhibición, flexi-
ten pruebas como el test de categorías [3], el Wisconsin Card bilidad, resolución de problemas, estimación del tiempo, super-
Sorting Test [74,75], o incluso la parte B del TMT (TMT-B) [39]. visión de la conducta y conciencia de déficit. Las pruebas son:
cambio con cartas, programa de acción, búsqueda de la llave,
Planificación. La planificación comporta el análisis de la tarea juicio temporal, mapa del zoo y test de los seis elementos.
o del problema, la consideración de soluciones alternativas y
la selección de alguna de ellas. Los fallos para analizar la tarea Delis-Kaplan Executive Function Test [86]. Consta de nueve ins-
o la tendencia a cometer constantes errores suelen deberse a trumentos de evaluación que son relativamente nuevos, desa-
problemas de impulsividad [76]. Para valorar este aspecto se rrollados o adaptados a partir de pruebas ampliamente utili-
puede utilizar alguna de las torres, la torre de Hanoi o la torre zadas en neuropsicología clínica. Algunos son relativamente
de Londres [77], el test del mapa del zoo, el test de los seis ele- nuevos, y otros son el producto de modificar tareas ya existen-
mentos o el programa de acción, incluidos los tres en el BADS tes. Las pruebas son test de categorización, TMT, fluidez verbal,
[73]. Otras pruebas pueden ser el test de los múltiples recados fluidez de diseños, test de interferencia palabra-color, test de la
[78], el Porteus Maze Test [79] o la tarea del hotel. torre, test de las 20 preguntas, test de la palabra-contexto y test
de los proverbios. Permite valorar la capacidad de resolución de
Razonamiento. El razonamiento es la capacidad para comprender problemas, la formación de conceptos verbales y visuales, la fle-
relaciones, identificar componentes esenciales, sintetizar y dedu- xibilidad cognitiva, la fluidez verbal y visuoespacial, la inhibición
cir aspectos comunes. Las dificultades en este proceso pueden verbal, la capacidad de planificación y razonamiento, la impulsi-
ocurrir en cualquiera de los pasos de la resolución de problemas. vidad, la capacidad de pensamiento abstracto, el razonamiento
Para su valoración se pueden utilizar los subtest de semejanzas, deductivo y el pensamiento metafórico. Lo más interesante de
matrices e historietas de la escala de inteligencia Wechsler-III esta batería es que desglosa la mayor parte de tareas (como,
[33]. También disponemos de las matrices progresivas de Raven por ejemplo, el TMT) en subtareas que permiten aislar los com-
[80], del Vygotsky Test [81] o del Object Sorting Test [82]. ponentes cognitivos de los que constan las tareas originales.

Conciencia de déficit. Los pacientes con daño frontal mues- Valoración del lenguaje
tran una deficitaria conciencia de sus déficit. La evaluación En la evaluación del lenguaje se deberá analizar cuatro com-
de la conciencia de déficit es compleja y difícil, debido a que petencias: la capacidad de expresión, la comprensión, la lec-
no puede ser valorada de forma directa. Los métodos más tura y la escritura. Además, hay que llevar a cabo un análisis
comunes para evaluar la conciencia son: analizar las descrip- del discurso y hay que considerar la influencia del resto de los
ciones del paciente sobre su funcionamiento, comparar esta procesos cognitivos sobre el lenguaje (atención-concentración,
información con otras personas, normalmente familiares, y memoria y funciones ejecutivas principalmente). Algunos com-
comparar la predicción del paciente en el futuro con el resul- ponentes de funciones ejecutivas se reflejan precisamente en
tado. Entre las escalas utilizadas se encuentran: Patient Com- el lenguaje, por ejemplo, la fluidez verbal, la pragmática, el
petency Rating Scale (PCRS) [83] o índice de competencia del control del discurso, las habilidades discursivas, la prosodia, e
paciente (ICP), Impaired Self-Awereness de Prigratano y Klo- incluso la intención comunicativa. Por lo tanto, que un paciente
noff [84], Insight y Memoria [85], Head Injury Scale, Change pueda hablar con fluidez no significa que no padezca algún

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evaluación neuropsicológica

déficit en alguno de estos componentes ejecutivos que reper- Comprensión escrita. La comprensión del lenguaje escrito se
cutiría en la capacidad de control lingüístico. El primer contacto explora a través de pruebas de ejecución de órdenes escritas
con el enfermo ya permite detectar algunas características de y de pruebas de correspondencia entre textos e imágenes. La
sus alteraciones: ¿habla con soltura o con dificultad?, ¿está si- lectura en voz alta permite apreciar alteraciones de las tras-
lencioso?, ¿comprende lo que se le dice?, ¿habla en exceso?, cripciones de grafema a fonema. Los trastornos de lectura no
¿qué dice la familia, pueden comunicarse con él? implican obligatoriamente la existencia de graves trastornos de
comprensión. Por ejemplo, en la afasia de conducción pueden
Comprensión del lenguaje hablado. Tenemos que evaluar la ca- observarse parafasias fonémicas y verbales morfológicas con
pacidad de discriminación auditiva, la comprensión de palabras, déficit de escritura paralelos, tentativas de autocorrección, pero
oraciones simples y complejas y la comprensión de estructuras una buena calidad de comprensión.
logicogramaticales. Debemos valorar si la dificultad reside en el
acceso a la representación léxica de las palabras o en el acceso Escritura. Se evalúa la mecánica de la escritura, dictado de le-
a su representación semántica. ¿Tiene dificultad para interpre- tras aisladas, de números, de pseudopalabras, de palabras y
tar proverbios y metáforas? Se utilizan pruebas de ejecución de frases, la copia, la capacidad para encontrar palabras escritas,
órdenes crecientes: órdenes simples (señale su nariz, señale su elaborar oraciones y la escritura narrativa. Las agrafias designan
oreja derecha, mire al techo), órdenes asociadas (toque su oreja las dificultades práxicas, visuoespaciales o lingüísticas de la ex-
izquierda con el dedo índice de la mano derecha, coja el lápiz y presión escrita en ausencia de paresia en el miembro superior
déme la goma) y pruebas de elección múltiple, la más conocida dominante o de un problema que afecte a la coordinación de
de las cuales es la prueba de los tres papeles (‘he aquí tres pa- los movimientos. Las hipergrafías designan un comportamiento
peles, uno pequeño, otro mediano y otro grande. El pequeño, excesivo de escritura, y en todo caso inadaptado a las situacio-
usted lo tirará al suelo, el mediano se lo guardará y el grande me nes del contexto, y puede acompañarse de agrafia.
lo dará’). También se pueden utilizar pruebas de designación de
figuras geométricas (de tamaño, de forma y de color diferente), En los últimos años han surgido baterías con orientación cog-
de objetos y de imágenes (señale la puerta, el lápiz, etc.). Estas nitiva integradas por un gran número de pruebas cognitivas.
pruebas también permiten complicar las órdenes al asociarlas En versión castellana disponemos de la batería denominada
con palabras gramaticales (indique el triángulo que está dentro evaluación del procesamiento lingüístico en la afasia [86]. Esta
del cuadrado). Una prueba interesante es el Token Test [87]. prueba se considera por muchos autores como la prueba más
completa dentro del enfoque cognitivo, y utiliza como marco
Expresión oral. Se evalúa la capacidad de repetición (tanto de de referencia el modelo de procesamiento lingüístico de Ellis y
sonidos y pseudopalabras, como de palabras y frases cortas y Young [89]. Se compone de cuatro grandes bloques: procesa-
largas) y el lenguaje conversacional. Se basa en el análisis del miento fonológico, lectura y escritura, comprensión de dibujos
lenguaje espontáneo, de la capacidad de repetición y de la ca- y palabras, y procesamiento de oraciones [10,90]. Otra bate-
pacidad de denominación de objetos e imágenes. La reducción ría reciente es la que lleva por nombre Everyday Life Activities,
del lenguaje puede llegar a su suspensión. A veces el lenguaje se elaborada por Stark [91], y centrada en actividades de la vida
reduce a algunas sílabas o palabras que el paciente repite cons- cotidiana. Esta batería está diseñada para valorar la capacidad
tantemente de manera involuntaria al intentar expresar cual- de comprensión y producción de oraciones. También podemos
quier cosa. Puede observarse problemas de denominación, que mencionar el test de Boston para la evaluación de la afasia y
se muestran con falta de vocabulario, imposibilidad para nom- trastornos asociados [59], utilizado en la clínica para diagnos-
brar un objeto por su definición o, si lo tiene presente, también ticar, determinar el nivel de actuación del sujeto a lo largo de
se observa la producción de circunloquios, a veces acompaña- un amplio rango de tareas y evaluar las capacidades del pa-
dos de aproximaciones sinonímicas, de parafasias o un lenguaje ciente con vistas a elaborar estrategias terapéuticas. Nos per-
ecolálico. También pueden darse trastornos del manejo de la mite evaluar principalmente el lenguaje hablado, tanto en su
gramática y de la sintaxis, en forma, por ejemplo, de agramatis- dimensión expresiva como comprensiva, y su capacidad para
mo, caracterizado por la reducción de monemas gramaticales y explorar la lectura y escritura es menor. Otra batería interesan-
el empleo de verbos en infinitivo que dan la apariencia de un es- te es el programa integrado de exploración neuropsicológica,
tilo telegráfico. El BNT es un buen punto de arranque, así como test Barcelona [13]. La estructura y sistema de puntuación de
la descripción de la lámina del test de Boston [59]. esta prueba permite también elaborar un perfil que resume de

49
J.L. Blázquez-Alisente, et al

forma gráfica algunas de las alteraciones lingüísticas habituales conozca el correcto orden. Implica imposibilidad para usar
después de un daño cerebral [90]. objetos, con aparición de gestos inapropiados, incoherentes
y desorganizados [96,97]. El paciente sabe y describe correcta-
Valoración de habilidades motoras y praxias mente el uso de un determinado objeto, pero tiene dificultad
Las praxias fueron definidas por Liepmann [90] como la suce- al hacerlo. Por ejemplo, en los movimientos necesarios para
sión de movimientos coordinados para la consecución de un beber café de una taza, desde servir azúcar hasta llevarse la
fin, lo que también se puede describir como habilidad para eje- taza a los labios, el paciente puede realizar los movimientos
cutar acciones motoras aprendidas. Su alteración supone un de forma individual, pero el orden no es el adecuado. Entre
trastorno en la actividad gestual, ya se trate de movimientos las pruebas destinadas a valorar esta capacidad podemos citar
destinados a un fin o de la manipulación real o por mímica de el test de discriminación de gestos [98], que permite valorar
objetos, y no se explica ni por una lesión motora, ni por una la discriminación entre movimientos correctos o incorrectos
lesión sensitiva, ni por una alteración intelectual [93]. Tradicio- y la comprensión e identificación del gesto realizado por el
nalmente, estas capacidades se evalúan solicitando al pacien- examinador. Otra prueba interesante es el test de comprensión
te que desarrolle gestos o acciones como respuesta a órdenes de gestos [99], que permite valorar la comprensión del gesto
verbales, por imitación, o a través de la utilización de objetos realizado por el examinador. También cabe citar la prueba de
cotidianos. Para la valoración de las praxias será interesante cla- reconocimiento de pantomimas de Benton [6]. Entre las prue-
sificarlas: praxia constructiva, praxia gestual, praxia del vestido, bas no estandarizadas podemos sugerir la utilización de un ob-
praxia orofacial y praxia del tronco y de la marcha. jeto en interacción con el propio cuerpo (peinarse, lavarse los
dientes), la utilización de un objeto sin relación con el propio
Praxia gestual. Implica la capacidad para ejecutar gestos tran- cuerpo (plegar un papel, moler café), la utilización conjunta de
sitivos o intransitivos, concentrados o no sobre el propio cuer- dos objetos (clavar un clavo, encender una cerilla), actos que
po [94]. Podemos diferenciar dos tipos: praxia ideomotora y necesitan la asociación de movimientos más complejos respec-
praxia ideativa. to a tres o más objetos (llenar un vaso de agua de una botella
La praxia ideomotora se relaciona con el gesto simple. Los taponada, encender un cigarro), o una descripción detallada
problemas se evidencian en la ejecución de actos motores vo- de actos más complejos (poner un coche en marcha, hacer una
luntarios, sobre todo cuando se le pide al sujeto que realice tortilla). Una prueba que se puede utilizar para valorar tanto
la acción sin el objeto presente. El paciente apráxico muestra uno como otro tipo de praxis gestual es el test cuantificable
dificultad para llevar a cabo correctamente el movimiento re- de apraxia ideomotora e ideatoria (modificado de Western
querido, para plasmar el gesto deseado en un programa motor Apraxia Battery) [100].
preciso, aunque el plan ideativo de las actividades complejas se
encuentra conservado. Las actividades sólo están alteradas a Praxia constructiva. Implica la capacidad para planificar los
nivel de sus fragmentos, no en la armonía de su totalidad. gestos que permiten obtener un producto a partir de elemen-
Para su valoración existe un test específico, el test de evalua- tos de distinta naturaleza. El paciente apráxico presenta una
ción de apraxias de Florida [95], que integra pruebas de gestos desintegración de los gestos normales implicados en dibujar
a la orden y por imitación. Otras pruebas no estandarizadas un objeto (espontáneamente o ajustándose a un modelo),
consisten en gestos simbólicos tradicionales (señal de la cruz, en construir cubos con palillos, en construir rompecabezas o
saludo militar, despedir, gesto de despedida), gestos expresivos modelar con barro [101]. La apraxia constructiva es la forma
(amenaza, sensación de frío), gestos descriptivos sobre el pro- más frecuente de apraxia. Hay diferentes grados: enlenteci-
pio cuerpo (peinarse, fumar), gestos descriptivos de utilización miento, dificultad para reproducir un dibujo en perspectiva
de un objeto (afilar un lápiz, encender una cerilla, martillo), o (tres dimensiones) junto con una buena ejecución de dibu-
gestos con las manos [5]. jos planos, dificultad en actividades constructivas que exigen
La praxia ideativa se relaciona con la ejecución de movi- cierta elaboración (dibujo espontáneo o reproducción de fi-
mientos proposititos, de actos complejos. El paciente apráxico guras sencillas), fracaso en la ejecución de figuras sencillas,
parece tener el plan ideatorio desordenado, mientras que los incapacidad para trazar la menor forma (no se intenta nada o
movimientos aislados se encuentran intactos. Muestra dificul- se garabatea torpemente).
tad para realizar correctamente una secuencia de movimientos Para su valoración podemos echar mano del test gestáltico
y tiene alterada la capacidad para hilar movimientos, aunque visuomotor de Bender [102], el test de la figura compleja de

50
evaluación neuropsicológica

Rey [103], la prueba de realización de dibujos a la orden y la La agudeza se relaciona con la habilidad para captar la pre-
copia del programa integrado de exploración neuropsicológica, sencia o ausencia de luz, cambios en el contraste, etc. Puede
TBR, la subescala de cubos del WAIS-III, o la subescala de rom- ser evaluada mediante instrumentos oftalmológicos. El déficit
pecabezas del WAIS-III. en la percepción del movimiento (acinetopsia) suele ser extra-
ño; para evaluarlo se le puede pedir al paciente que observe
Praxias electivas. Son capacidades práxicas relacionadas con un objeto en movimiento y que describa los puntos donde se
una modalidad específica, entre las que se incluyen: praxia del encuentre el objeto. La percepción del tamaño se puede valo-
vestido, praxia de la marcha, praxia de la mirada y praxia bu- rar a través de algunas pruebas integradas en el Birmingham
cofacial. Para su valoración podemos utilizar la subescala de Object Recognition Battery (BORB) [104]. Se pide al paciente
praxias orales presentes en la batería Luria-Christiansen. que juzgue si varias líneas, objetos, figuras o dibujos son igua-
les o diferentes de tamaño. En cuanto a la percepción de la
Valoración de procesos perceptivos (gnosis) forma, hay que atender a dos aspectos, la equivalencia de
Los déficit perceptivos pueden ser auditivos, visuales o tácti- la forma (percibir la misma forma en diferentes objetos) y la
les. La agnosia define la dificultad para conocer o interpretar constancia de la forma (percibir la misma forma de un único
la experiencia sensorial. Para una evaluación de las dificultades objeto observado desde diferentes escorzos). La percepción de
perceptivas se necesita conocer la cadena de eventos entre el colores se subdivide en tres fases, la percepción del color, el
estimulo sensorial y la conciencia del estímulo, de modo que conocimiento del color y su denominación. En este sentido,
deben considerarse diferentes cuestiones: si los sujetos tienen la dificultad para percibir los colores (que de las tres fases, es
problemas para distinguir los estímulos debido a déficit sen- la que corresponde a la capacidad de percepción sensorial) se
soriales primarios, si hay una pérdida de la sensación y de la denomina acromatopsia. Se puede evaluar a través del test de
experiencia perceptiva, si las dificultades perceptivas se produ- Ishihara [105]. Damasio et al [106] elaboraron una prueba en
cen por incapacidad de percibir una estructura coherente (ag- la que se presentan dibujos coloreados erróneamente (kiwi de
nosia aperceptiva), o si las dificultades perceptivas se producen color naranja) y dibujos en blanco y negro que se deben relle-
al asignar un significado a un objeto (agnosia asociativa). De nar con su color adecuado, si bien no es una prueba de per-
modo general, se pueden describir tres tipos de alteración de cepción sensorial, ya que implica un conocimiento del objeto y
la percepción: déficit del procesamiento sensorial, déficit del un procesamiento de la información. La percepción del espacio
análisis perceptivo y déficit del significado de los objetos. La está relacionada con la capacidad para captar completamente
agnosia aperceptiva implica una alteración de la percepción del el campo visual, pudiendo diagnosticarse la existencia de he-
objeto en el nivel postsensorial del análisis de la información, o mianopsia o cuadrantanopsia.
sea, la alteración de la capacidad de categorización perceptual
o almacén del conocimiento estructural de los objetos. Se dan Gnosis aperceptiva. En esta fase se lleva a cabo un acceso a
rendimientos normales en pruebas de discriminación sensorial la memoria de la imagen en tres dimensiones del objeto, para
(por ejemplo, forma). La agnosia asociativa implica un déficit en comparar la nueva información con la previamente aprendi-
la asignación de significado al objeto que se está percibiendo da; es la fase en la que se establecen las representaciones. La
adecuadamente. Es necesario que estén preservadas la capaci- representación centrada en el observador permite integrar las
dad de discriminación sensorial y la percepción del objeto para características físicas del objeto en imágenes en 2D, y la repre-
poder estimar un déficit a este nivel. Es una alteración más sentación centrada en el objeto permite acceder a la imagen
grave que el mero hecho de no encontrar el nombre, es como en 3D, gracias a su conocimiento previo. Se debe someter al
si fuese la primera vez que el paciente ve el objeto. paciente al reconocimiento de estímulos superpuestos, incom-
pletos, degradados y bajo perspectivas insólitas. Una prueba
Percepción sensorial. En este nivel se debe valorar la agudeza que se puede aplicar es el test de las figuras de Gollin [107].
(luz, contraste), la discriminación de la forma y del tamaño, Consta de 20 ítems, y cada ítem está formado por una
la percepción del color, la percepción del movimiento, la per- serie de dibujos que en un principio muestran sólo algunas
cepción del espacio, la visión estereoscópica, los gradientes de características de la forma del objeto. Secuencialmente (cin-
textura, etc. Si bien no es tarea directa del neuropsicólogo, co fases) la forma se va completando, hasta que finalmente
sin embargo, debemos estar al corriente sobre el estado de aparece completa. Otra prueba es el test de reconocimiento
estas capacidades para llevar a cabo un diagnóstico acertado. de objetos [108], que permite valorar la capacidad de percibir

51
J.L. Blázquez-Alisente, et al

objetos en condiciones distorsionadas. Otra prueba interesan- interesante prueba es el Benton Facial Recognition Test [112].
te y muy conocida es el test de figuras solapadas [109], que Otra posible prueba es la de caras y lugares [60].
fue desarrollado para valorar las alteraciones cerebrales de los
soldados durante la Primera Guerra Mundial. Originalmente Gnosis auditiva. Está relacionada con la capacidad para reco-
se presenta una serie de figuras superpuestas y el sujeto debe nocer sonidos verbales y no verbales. El término de agnosia au-
identificar cada una de esas figuras. Posteriormente, Gainotin ditiva hace referencia a la pérdida de habilidad para reconocer
et al [110] elaboraron una prueba semejante de seis ítems en sonidos comunes, como el ladrido de un perro o el timbre del
la que los estímulos superpuestos se presentan aisladamente teléfono. Para su valoración se utilizan sonidos familiares (ver-
junto a estímulos distractores, y el sujeto debe señalar los que bales y no verbales) que la persona deberá identificar, empare-
se encuentran dentro del grupo de estímulos superpuestos. jar y discriminar entre sonidos iguales o diferentes. La amusia es
Una capacidad aperceptiva totalmente disociada de las otras una agnosia auditiva específica del reconocimiento de melodías
desde el punto de vista clínico (e incluso del tacto y del oído) familiares.
es el ‘procesamiento del espacio’. El conocimiento espacial pa-
rece estar ligado a la capacidad para dirigir la atención sobre Gnosis táctil. Se debe valorar la grafestesia (reconocimiento de
ciertas partes del espacio. En este sentido, hacemos uso de la números y figuras geométricas en ambas palmas de las manos),
capacidad de ‘búsqueda visual’, definida como la capacidad de la morfognosia (reconocimiento de figuras geométricas mediante
orientar la mirada hacia el espacio con la finalidad de encontrar el tacto con ambas manos), la estereognosia (reconocimiento de
un objeto o fijarse en el entorno como guía. Este proceso impli- objetos mediante el tacto con ambas manos) y la gnosis digital.
ca un conjunto de habilidades, desde las motoras mas básicas,
como el control oculomotor, a otras más complejas, como el Existen dos baterías específicas para la valoración de la per-
empleo de estrategias de guía visual. Se puede valorar con test cepción (aspectos visuoperceptivos y visuoespaciales): el VOSP
de atención, de heminegligencia, de funciones ejecutivas en el [111] y otro instrumento, centrado únicamente en aspectos vi-
espacio (por ejemplo con pruebas de laberintos), mediante las suoperceptivos, que es el BORB [104].
escalas de percepción del espacio del Visual Object and Space
Perception Test (VOSP) [111] y mediante la observación del ma- Valoración del rendimiento intelectual global
nejo del paciente en su vida cotidiana. Para realizar una valoración general del rendimiento cognitivo,
podemos emplear la WAIS-III [34], que es la prueba más co-
Gnosis asociativa. Se relaciona con la asignación de significado múnmente utilizada. Esta escala, aplicada en su totalidad, nos
al objeto. Para evaluar la agnosia asociativa se puede presen- va a permitir obtener un índice global de rendimiento general,
tar al paciente dibujos o modelos de animales, instrumentos que no es un índice neuropsicológico y, por lo tanto, no puede
y otros objetos, y preguntarle por su nombre y acerca de las relacionarse con el rendimiento en ningún proceso cognitivo
propiedades, características y uso de los objetos. También se (por ser demasiado general e inespecífico). Sin embargo, las
puede plantear emparejamientos de objetos y funciones, y se diferentes pruebas de las que está compuesta son perfecta-
le puede pedir que dibuje algún objeto concreto, si bien en este mente aplicables para valorar diferentes procesos. Además,
nivel habrá que realizar un diagnóstico diferencial con la posi- esta versión se acompaña de cuatro índices que pueden indicar
ble existencia de apraxia o incluso también de anomia. diferentes estados cognitivos, principalmente el de velocidad y
el de memoria de trabajo. La interpretación de los resultados
Reconocimiento de caras. El reconocimiento de caras familiares obtenidos deberá hacerse con cautela por varios motivos, entre
(de personajes conocidos, de personas del entorno próximo a ellos, la influencia de la velocidad de ejecución, la necesidad
la persona) requiere un procesamiento especial diferenciado de de ejecución motora y la necesidad de un adecuado nivel de
cualquier otro tipo de procesamiento visual. La prosopagnosia comprensión lingüística. Formada por 13 pruebas y divididas en
es la dificultad para reconocer caras familiares. Se puede eva- dos escalas, verbal y manipulativa, la aplicación de toda la ba-
luar mediante fotografías de tres o más caras diferentes, con tería nos permitirá obtener tres índices principales de cociente
diferentes expresiones y edades, y el sujeto debe responder a intelectual: verbal, manipulativo y total, así como otros índices
preguntas tales como quién es el más joven, cuál es el sexo de secundarios aunque muy importantes desde un punto de vista
esa persona... También se puede valorar a través de pruebas cognitivo: comprensión verbal, organización perceptiva, me-
de identificación de caras familiares y personajes famosos. Una moria de trabajo y velocidad de procesamiento.

52
evaluación neuropsicológica

Evaluación de alteraciones familiares y pacientes (DEX) [124], la escala de evaluación de la


conductuales y emocionales apatía [125], la entrevista de Iowa [126], el Frontal Behavioral
Inventory (FBI) [100], la Frontal Systems Behavior Scale [127], la
Tras una lesión cerebral frecuentemente se producen alteracio- Behavioral Scale [128,129] y el Dysexecutive Questionnaire [73].
nes emocionales y conductuales, que en ocasiones comportan Cabe mencionar un instrumento de reciente publicación, el
auténticos cambios de personalidad (lo que en ocasiones pue- test de inteligencia emocional Mayer-Salovey-Caruso (MSCEIT)
de denominarse trastorno orgánico de la personalidad). Estos [130]. Esta prueba esta diseñada para la valoración de la inte-
trastornos pueden ser orgánicos, consecuencia directa de la ligencia emocional entendida como una capacidad más. Con-
disfunción cerebral, o bien una consecuencia reactiva al suceso siste en una serie de pruebas de habilidad, cuyas respuestas
vivido. Bien sea por una u otra causa, estas alteraciones debe- representan aptitudes reales para resolver problemas emocio-
rán identificarse, evaluarse y tratarse de manera prioritaria. Entre nales. Basada en el modelo de Mayer y Salovey, permite una
las alteraciones más comunes se puede observar la presencia de va­lo­­ración de cada uno de pospilares básicos de su modelo:
irritabilidad, impulsividad, agresividad, egocentrismo, desinhi- percepción emocional, facilitación emocional, comprensión emo-
bición, euforia, conducta inapropiada, rigidez, oposicionismo, cional y manejo emocional.
apatía, labilidad afectiva, depresión o infantilismo. La alteración
conductual grave se coloca en el primer lugar de la lista de prio-
ridades, por lo que resultará esencial un análisis funcional que
permita plantear el plan de intervención conductual más idóneo. Evaluación funcional en la vida cotidiana
Mientras que existen muchas pruebas destinadas a valorar los
déficit cognitivos, en cambio no son tantos los instrumentos de Tal como se decía en el primer apartado, se pueden diferen-
evaluación que permiten estudiar las alteraciones emocionales ciar dos tipos de medidas, las indirectas, que son las pruebas
en lesiones cerebrales [10], por lo que en numerosas ocasiones neuropsicológicas, y las directas, que permiten valorar el im-
la información procede de la entrevista inicial con el paciente y su pacto de la disfunción cerebral y los déficit neuropsicológicos
familia, por las observaciones a lo largo de la valoración y por las sobre la capacidad de independencia funcional. Esta última
observaciones en interacciones directas del paciente con el me- comprende la evaluación funcional en la vida cotidiana, que
dio. En otras ocasiones se recurre al uso de cuestionarios o au- permite conocer de manera más específica los problemas co-
toescalas, ideados para otras alteraciones psicopatológicas, por tidianos, mediante una valoración más directa. Para ello se
ejemplo el MMPI-2 [113], el inventario de personalidad [114], el emplean entrevistas, cuestionarios, escalas de valoración, lis-
Rorschach [115] y el test de apercepción temática [116]. Sin em- tas, diarios de memoria y observación directa. Tanto en los
bargo, el empleo del Rorschach y del MMPI-2 en población con estudios de eficacia de resultados como en el diagnóstico y
déficit neuropsicológico se considera contraproducente, e inclu- conocimiento de las consecuencias del impacto de la lesión
so puede inducir a confusión, por la gran demanda atencional, cerebral, habrán de realizarse ambos tipos de valoración. Úni-
perceptiva y de comprensión que requieren. Para la evaluación camente la combinación de ambos puede ofrecernos una re-
del estado de ánimo se puede utilizar la escala de rango de de- ferencia de los problemas que deben tratarse, para elaborar
presión postictus [117], la Structured Assessment of Depression programas de tratamiento realistas y relevantes para la vida del
in Brain Damaged Individuals [118], y el Neuropsychology Beha- paciente, ajustados a las necesidades cognitivas del paciente
vior and Affect Profile [119]. Levin [120] desarrolló una escala y adaptados a sus capacidades. Las valoraciones funcionales
adaptada de la escala breve psiquiátrica [121] para documen- ponen mayor énfasis en la validez ecológica, al valorar la ca-
tar secuelas comportamentales, otra escala que permite valorar pacidad de autonomía del paciente a través de la observación
emociones y la adaptación social es el Portland Adaptability In- del comportamiento del individuo en diferentes actividades y
ventory [122]. Para la valoración de alteraciones conductuales situaciones cotidianas. La evaluación del nivel de independen-
suelen utilizarse cuestionarios que deben ser completados tanto cia funcional permite recoger información sobre la capacidad
por el paciente como por un familiar, o bien simplemente por el del paciente para desempeñar diferentes actividades de la vida
evaluador. Entre ellos se encuentran el inventario de cambios de cotidiana básicas (autocuidado, alimentación, vestido, baño),
personalidad neurológicos [123], el inventario neuropsiquiátrico, instrumentales (manejo de transporte público, uso de dinero,
el ICP (original PCRS, de Prigatano), el cuestionario de BADS para manejo de la medicación, manejo en la cocina, entre otras) y
valoración de síndrome disejecutivo en la vida cotidiana/forma avanzadas (aficiones, participación en redes sociales...).

53
J.L. Blázquez-Alisente, et al

tremely severe blunt head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;


Por otra parte, también puede incluirse en este apartado
52: 126-7.
las pruebas neuropsicológicas de alta validez ecológica, que 16. Prigatano G, Amin K, Rosenstein L. Administration and scoring man-
permiten estudiar los procesos cognitivos en la vida cotidiana ual of the BNI screen for higher cerebral functions. Phoenix: Barrow
(Rivermead, TEA, BADS, etc.), así como cuestionarios que per- Neurological Institute; 1995.
miten valorar directamente el funcionamiento cognitivo en la 17. Gil R, Toullat G, Pluchon C. Une méthode d’évaluation rapide des fonc-
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18. Gil R. Neuropsicología. Barcelona: Masson; 1999.
Entre las escalas de evaluación de la independencia funcio- 19. Folstein MF, Folstein S, Mchugh PR. Mini-Mental State: a practical
nal pueden citarse el ICP (índice de competencia del paciente/ method for grading the cognitive state of patients for the clinicians.
forma de familiares y pacientes), el FIM, el FAM (medidas de J Psychol Res 1975; 12: 189-98.
evaluación funcional), y la valoración del grado de independen- 20. Lobo A, Gómez-Burgarda F, Escolar V, et al. El mini-examen cognosci-
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Entre las escalas que valoran el funcionamiento cognitivo en 22. Albert M, Smith LA, Scherr PA, et al. Use of brief cognitive test to iden-
la vida cotidiana podemos citar el cuestionario de memoria de tify individuals in the community with clinically diagnosed Alzheimer’s
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