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中国循证医学杂志 2012, 12(11): 1391~1395

论  著 • 二次研究

镍钛拉簧和弹力橡皮链关闭拔牙间隙
有效性和安全性的Meta分析
陈  燕1  舒维娜2  何等旗1*
1. 兰州大学第一医院口腔科(兰州 730000);2. 甘肃省兰州市口腔医院(兰州 730000)

摘要  目的  系统评价镍钛拉簧和弹力橡皮链关闭拔牙间隙的有效性和安全性。方法  计算机检索 PubMed、


EMbase、The Cochrane Library、CBM、CNKI 和 VIP,检索时限截至 2012 年 2 月,查找以上述两种方式关闭拔牙
间隙的 RCT。由两位研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的方法学质量后,采用
RevMan 5.0 软件进行 Meta 分析。结果  共纳入 4 个 RCT,122 例患者。Meta 分析结果显示:镍钛拉簧和弹力橡皮
链在关闭拔牙间隙速度上差异有统计学意义[MD=0.30,95%CI(0.17,0.44),P<0.000 1];亚组分析提示,无论是方
0.34),P=0.003]还是方法学质量较低亚组[MD=0.40,95%CI(0.30,0.50),
法学质量较高亚组[MD=0.20,95%CI(0.07,
P<0.000 01]
,两组在关闭拔牙间隙速度方面差异均有统计学意义。结论  当前临床证据表明,镍钛拉簧在关闭拔
牙间隙速度方面优于弹力橡皮链,但其远期效果尚需更大样本的随机对照试验进一步验证。
关键词  镍钛拉簧;弹力橡皮链;拔牙间隙;随机对照试验;Meta 分析;系统评价

Effectiveness and Safety of Power Chain versus Nickel Titanium Coil Springs
in Closing Dental Extraction Space: A Meta-Analysis
CHEN Yan1, SHU Wei-na2, HE Deng-qi1*
1. Department of Stomatology, The First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730000, China;
2. Dental Hospital of Lanzhou, Lanzhou 730000, China

Abstract  Objective  To systematically review the effectiveness and safety of power chain vs. nickel titanium coil
springs in closing dental extraction space. Methods  Databases including PubMed, EMbase, The Cochrane Library,
Chinese Biomedicine Literature Database, Chinese Scientific Journals Full-text Database, and Chinese Journal Full-text
Database were searched to collect the randomized controlled trials (RCTs) on comparing power chain with nickel tita-
nium coil springs published before February 2012. Two reviewers independently screened literature, extracted data and
assessed the quality of the included studies. Then meta-analysis was conducted using RevMan 5.0 software. Results A
total of 4 RCTs involving 122 patients were included. The results of meta-analyses showed that there was a significant dif-
ference in the rate of space closure between the two groups (MD=0.30 mm per month, 95%CI 0.17 to 0.44, P<0.000 1);
The results of subgroup analyses indicated that, both high-quality trials (MD=0.20, 95%CI 0.07 to 0.34, P=0.003) and low
quality trials (MD=0.40, 95%CI 0.30 to 0.50, P<0.000 01) showed no significant difference in the rate of space closure.
Conclusion  Current clinical evidence indicates nickel titanium coil spring is superior to power chain in the rate of space
closure, but its long-term effect still needs to be proved by more large-scale RCTs.
Key words  Nickel titanium coil spring; Power chain; Dental extraction space; Randomized controlled trial; Meta-
analysis; Systematic review

牙列拥挤是正畸医生最常见的病例,对于大多 闭拔牙间隙,尽量缩短治疗时间,是正畸医生关注
数患者而言,解决牙列拥挤的最好办法就是拔牙矫 的热点之一 [3-5]。目前,临床上关闭牙间隙的装置有
治。来自美国的一份调查显示:拔牙患者占了正畸 多种,也有不少研究在寻求最佳的治疗方法。镍钛
病例总数的 29.3%  。尤其是对很多牙列前突的患者
[1]
拉簧和弹力橡皮链是临床上常用的关闭牙间隙的装
[2]
而言,拔牙在所难免  。对于拔牙病例,如何有效关 置。Dixon 等 [6] 的一个随机对照试验表明,两种装
作者简介:陈燕,女(1982 年~),硕士,以口腔正畸学为主要研究 置在关闭拔牙间隙平均速度方面无差异,而后续研
方向。Email: qinshaojiec@163.com 究结论却与此相反 [7,8]。因此,本研究采用 Meta 分析
* 通讯作者,Email: ldyyzlwk@163.com 的方法定量评价镍钛拉簧和弹力橡皮链在关闭拔牙

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间隙方面的疗效,以期为临床实践提供决策依据。 对象、治疗方案实施者和研究结果测量者)、结果
数据的完整性(失访 / 退出)、选择性结果报道偏倚、
1  资料与方法
其他偏倚等。
1.1  纳入和排除标准 1.5  统计分析
1.1.1  研究类型  纳入:随机对照试验(RCT)或半 采用 Cochrane 协作网提供的 RevMan 5.0 软件
随机对照试验(quasi-RCT),无论是否使用盲法。排 进行 Meta 分析。计数资料采用相对危险度(RR)及
除:重复发表文献。 其 95%CI,计量资料采用均数差(MD)或标准化均
1.1.2  研究对象  纳入:均需牙弓双侧对称拔牙且 数差(SMD)及其 95%CI 为疗效分析统计量。首先
需移尖牙向远中关闭拔牙间隙,通过全景片确定无 对纳入研究进行临床异质性和方法学异质性分析,
牙齿、牙根解剖异常,牙槽骨无明显不对称骨质缺 按照临床同质性和方法学同质性对各研究进行亚
损,受试对象种族、国籍、地域、年龄不限。失访率 组分析。根据可能的异质性因素进行亚组分析并采
不超过 20%。 用 χ2 检验分析各研究结果间的异质性。根据可能
1.1.3  干预措施  试验组采用镍钛拉簧治疗,对照 原因划分亚组,当亚组内各研究结果间有统计学同
组采用弹力橡皮链治疗。 质性(P>0.1,I2<50%)时,采用固定效应模型进行
1.1.4  测量指标  关 闭 拔 牙 间 隙 平 均 速 度(mm/ Meta 分析;反之,如各研究结果间存在统计学异质
月、mm/4 月、mm/ 周)、不良反应。 性(P<0.1,I2>50%),应先分析异质性来源,若无明
1.2  文献检索 显临床异质性且无法找到确定的统计学异质性来源
计 算 机 检 索 The Cochrane Library(2012 年 时,可采用随机效应模型进行 Meta 分析。如存在
第 1 期)、PubMed(1966 ~ 2012.2)、EMbase 明显的临床和方法学异质性时,则行描述性分析。
(1974 ~ 2012.2)、CBM(1978 ~ 2012.2)、CNKI
2  结果
(1989 ~ 2012.2)和 VIP(1994 ~ 2012.2)。中 文 检
索词包括镍钛拉簧、橡皮链、装置、间隙;英文检 2.1  文献检索结果
索词包括 nickel-titanium、NiTi、power chain、space 初检出相关文献 72 篇,通过阅读文题和摘要,
closure。所有检索策略均经过多次预检索后确定。 排除重复发表、综述、读者来信、动物实验、以及不
此外,用 Google Scholar、Medical Martix 等搜索引 相关的文献共 61 篇,剩余 11 篇进一步阅读全文,
擎查找相关文献,追查纳入文献的参考文献,并与 排除重复发表的文献后,最终纳入 4 个 RCT [6-9] 进
本领域专家联系,获取相关信息。以 The Cochrane 行 Meta 分析。各纳入研究试验组和对照组基线具
Library 为例,具体检索策略见框 1。 有可比性。各纳入研究的基本特征见表 1。
1.3  文献筛选及资料提取 2.2  纳入研究的方法学质量评价
1.3.1  文献筛选  两位研究者按纳入和排除标准 有 2 个研究 [6,7] 描述了具体的随机方法,且随
独立进行文献筛选,首先阅读文题及摘要,剔除明 机序列产生方法正确,并采用了分配隐藏;而另 2
显不符合纳入标准的文献后,再对可能符合纳入标 个研究 [8,9] 并未描述具体的随机方法和是否采用分
准的文献阅读全文,以确定是否真正符合纳入标 配隐藏。其中,有 2 个研究 [6,7] 采用了盲法。方法学
准,对有分歧而难以确定其是否纳入的文献通过讨 质量评价结果详见表 2。
论或由第三位研究者决定其是否纳入,缺乏或不清 2.3  Meta分析结果
楚的资料尽量与作者取得联系予以补充。 2.3.1  关闭拔牙间隙平均速度  4 个纳入研究 [6-9] 均
1.3.2  资料提取  两位研究者独立进行资料提取, 报道了关闭拔牙间隙的平均速度(mm/ 月),各研究
填写资料提取表格,并交叉核对提取的资料,缺乏 结果间有统计学异质性,故采用随机效应模型进行
的资料通过与临床试验负责人联系予以补充。由一
框 1  Cochrane Library 检索策略
位研究者录入数据,另一位核对。对于重复发表的
文献选取报道最新和最全面的文献。 #1  (nickel-titanium):ti,ab,kw OR (NiTi):ti,ab,kw
1.4  质量评价 #2  (power chain):ti,ab,kw
采用 Cochrane 系统评价员手册 5.0 对随机试 #3  (space closure):ti,ab,kw
验的质量评价标准评价纳入研究的方法学质量,包 #4  #1 AND #2 AND #3
括以下条目:随机方法、分配隐藏、盲法实施(研究

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Meta 分析。结果显示,镍钛拉簧和弹力橡皮链在关 2.3.2  不良反应  纳入研究均未报道不良反应,提


闭拔牙间隙速度方面差异有统计学意义[MD=0.30 示两种装置的安全性均较好。
mm/ 月,95%CI(0.17,0.44),P<0.000 1]
(图 2)。
3  讨论
鉴于各纳入研究结果间存在统计学异质性,我
们根据纳入研究的方法学质量进行亚组分析,结果
通过数据库检索获 通过其他资源补充
显示无论是高质量亚组(随机序列的产生和分配隐 得相关文献(n=89) 获得相关文献(n=3)

藏方法正确、采用盲法) [MD=0.20,95%CI(0.07,
0.34),P=0.003]还 是 低 质 量 亚 组(随 机 序 列 的 产 剔重后获得文献(n=72)

生和分配隐藏方法不清楚、未描述是否采用盲法)
阅读文题和摘要初筛(n=72)
[MD=0.40,95%CI(0.30,0.50),P<0.000 01],两 组
差异均有统计学意义(图 3),提示各研究结果间的 排除(n=61)
异质性可能并不来源于方法学质量的差异。
阅读全文复筛(n=11)
此外,Dixon 等 [6] 的研究报道了镍钛拉簧和弹
力橡皮链关闭拔牙间隙平均每周的速度,结果提示 排除(n=7)

两组差异无统计学意义[MD= –0.90,95%CI(–2.33, 纳入定性合成的文献(n=4)
0.53)
]。Nightingale 等 [7] 的 研 究 报 道 了 平 均 每 4
个月的速度,结果提示两组差异也无统计学意义 纳入定量合成 Meta
分析的文献(n=4)
[MD= –0.05,95%CI(–0.14,0.04)]。这提示两种装
图 1  文献筛选流程及结果
置的效果可能与施加时间相关。

表 1  纳入研究的基本特征

初始平均力量(g)
纳入研究 研究地点 年龄(岁) 样本量(P/N) 测量指标
N P

Dixon 2002[6] 英国 平均 15 11/10 200 200 关闭拔牙间隙速度


Nightingale 2003[7] 英国 12 ~ 18 26/27 300 200 关闭拔牙间隙速度
Bokas 2006 [8]
英国 平均 15.9 6/6 200 200 关闭拔牙间隙速度
刘彦 2009[9] 中国 <18 15/15 142 142 关闭拔牙间隙速度

N:镍钛拉簧;P:弹力橡皮链

表 2  纳入研究的方法学质量评价

纳入研究 随机方法 分配隐藏 盲法 结果数据的完整性 选择性报告结果 其他偏倚

Dixon 2002[6] 区组随机 密闭信封 盲测量人员 无失访 无 不清楚


Nightingale 2003 [7]
抛硬币 中心分配 盲测量人员 无失访 无 不清楚
Bokas 2006[8] 未描述 未描述 未描述 无失访 无 不清楚
刘彦 2009 [9]
未描述 未描述 未描述 无失访 无 不清楚

  Mean Difference Mean Difference


Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Random, 95% CI IV, Random, 95% CI
[6]
Dixon 2002 0.81 0.51 11 0.58 0.3 10 11.3% 0.23 ( -0.12, 0.58 )
[8]
Bokas 2006 1.04 0.25 6 0.76 0.22 6 17.1% 0.28 ( 0.01, 0.55 )
[7]
Nightingale 2003 1.04 0.3 26 0.84 0.23 27 32.7% 0.20 ( 0.06, 0.34 )
[9]
2009 1.01 0.18 15 0.59 0.12 15 38.9% 0.42 ( 0.31, 0.53 )

Total (95% CI) 58 58 100.0% 0.30 ( 0.17, 0.44 )


Heterogeneity: τ ² = 0.01; χ ² = 6.15, df = 3 ( P = 0.10); I ² = 51%
-1 -0.5 0 0.5 1
Test for overall effect: Z = 4.41 ( P < 0.0001)
 
图 2  镍钛拉簧和橡皮链关闭拔牙间隙速度比较的 Meta 分析

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 Mean Difference Mean Difference
Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Fixed, 95% CI IV, Fixed, 95% CI
01 
[6]
Dixon 2002 0.81 0.51 11 0.58 0.3 10 14.2% 0.23 ( -0.12, 0.58 )
[7]
Nightingale 2003 1.04 0.3 26 0.84 0.23 27 85.8% 0.20 ( 0.06, 0.34 )
Subtotal (95% CI) 37 37 100.0% 0.20 ( 0.07, 0.34 )
Heterogeneity: χ ² = 0.02, df = 1 ( P = 0.88); I ² = 0%
Test for overall effect: Z = 3.00 ( P = 0.003)

02 
[8]
Bokas 2006 1.04 0.25 6 0.76 0.22 6 14.4% 0.28 ( 0.01, 0.55 )
[9]
2009 1.01 0.18 15 0.59 0.12 15 85.6% 0.42 ( 0.31, 0.53 )
Subtotal (95% CI) 21 21 100.0% 0.40 ( 0.30, 0.50 )
Heterogeneity: χ ² = 0.91, df = 1 ( P = 0.34); I ² = 0%
Test for overall effect: Z = 7.74 ( P < 0.00001)

-1 -0.5 0 0.5 1

 
Test for subgroup differences: χ ² = 5.22, df = 1 ( P = 0.02); I ² = 80.9%

图 3  镍钛拉簧和橡皮链关闭拔牙间隙速度的亚组分析(按方法学质量不同分亚组)

有形状记忆特性和超弹性,能提供持续而柔和的正
弹力橡皮链是由异氰酸酯和聚酯或聚醚经一系
畸力,而 Han 等 [20] 的研究也指出镍钛拉簧要优于
列化学反应合成,其中含有聚氨基甲酸乙酯链 [10]。
其他方法。在关闭拔牙间隙的过程中,影响其治疗
其显著缺点是弹力会随时间而明显衰减,不易维持
效果的因素是多方面的。理想的情况是不产生牙齿
口腔卫生,但其价廉、临床操作方便 [11],因此在临
的倾斜移动。通常关闭力会通过 面和颊侧传递到
床中被广泛应用。镍钛拉簧是用镍钛合金丝制成,
抗力中心,使牙齿发生倾斜和扭转,而且在间隙关
与链状橡皮链相比,具有不易变形和加载力量持续
闭过程中,还会产生骨皮质支抗 [21]。因此,有学者
恒定的优点 [12,13]。本研究采用 Meta 分析方法定量
认为颊侧镍钛拉簧加舌侧弹性牵引的施力点更靠近
评价了两种装置关闭拔牙间隙的速度,结果提示镍
阻力中心,使牙齿更趋向于整体移动,更能有效关
钛拉簧较链状橡皮链在关闭拔牙间隙方面的速率更
闭拔牙间隙 [22,23]。
快。由于纳入研究随访时间长短不一,虽然各研究
本研究纳入文献均为 RCT,质量较高。但有 2
均报道了两种装置在关闭拔牙间隙方面平均每月的
篇文献未描述具体的随机方法及是否采用分配隐
速度,但其远期效果尚需大样本 RCT 进一步证实。
藏,因此存在选择性偏倚的可能性较大。只有 2 篇
有研究表明,牙齿的移动主要依靠牙槽骨吸收
文献描述对统计人员采用盲法,其余 2 个研究均未
和重建,因此拔牙后关闭间隙时,需施加适合的力
提及,因此存在测量偏倚和实施偏倚的可能性大。
量 [14]。同时也有学者指出牙齿移动的速度主要取决
结局指标均为关闭拔牙间隙的平均每月的移动速
于移动牙齿的力量是否持续。在初始力值固定的情
度,但观测的时间点不一。仅有 1 个研究 [6] 报道失
况下,持续的力量移动牙齿,其速度快于衰减快的
访人数。所有纳入研究均未报道不良反应,提示两
力量 [15,16]。但也有研究表明,过大的正畸力将使牙
种装置安全性较好。橡皮链价格低廉,以后的研究
周膜内出现广泛、无细胞的透明性变,并可能引起
有必要评价其经济性。建议以后的研究按照 CON-
牙槽骨、牙齿不可逆的损伤或改变,因此有学者建
SORT 声明(Consolidated Standards of Reporting Tri-
议牙移动最适宜的力的范围为 100 ~ 150 g [17]。与
als Statement)的要求报道研究结果 [24,25]。
之相反,较弱的正畸力有可能使牙齿逐渐移动,而
综上所述,当前临床证据表明镍钛拉簧在关闭
较强的力使牙齿迅速移动一段时间后将呈现明显的
拔牙间隙速度方面优于弹力橡皮链。
滞缓期 [17]。Storey 等 [18] 的研究提示,持续的矫治轻
力对牙齿移动很重要。Quinn 等 [19] 的研究评价了 参  考  文  献
矫治器施加的力量和牙移动的速度,结果提示牙移   1 O'Connor BM. Contemporary trends in orthodontic practice: a
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