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teléfono casa

teléfono celular

Solicitud de Afiliación de Tarjeta de Crédito e-mail persona natural
LLENAR LA SOLICITUD CON LAPICERO NEGRO Y LETRA IMPRENTA LEGIBLE
tipo de relación con solicitante indicador de evaluación diferenciada teléfono fijo Fecha

Referencias (si no se cuenta con teléfono fijo o si es profesiona independiente, rentista, accionista o independiente con negocio) l apellidos y nombres / razón social canal de ventas / punto de venta apellidos y nombres / razón social Datos del Solicitante tipo y n° de documento Datos de la Empresa / Empleador dni ce razón social apellido materno fecha de nacimiento día apellido de casada mes año teléfono (s) cód. tienda gestora cód. promotor

familiar

laboral

cliente

proveedor
cliente en tienda teléfono fijo

ama de casa tipo de relación con solicitante

familiar

laboral

cliente

proveedor

apellido paterno anexo (s) primer nombre dirección: igual a la de domicilio lote situación laboral dependiente ingreso fijo otra (especificar) int./dpto./tda./std dependiente ingreso variable

dirección segundo nombre ca. av. jr. psj. otro urbanización situación laboral accionista empresa referencia Datos del cónyuge tipo y n° de documento Datos ce la Tarjeta de Crédito dni de forma de pago (sólo para pagos con cargo en cuenta) primer nombre pago mínimo pago total fecha de pago Datos del Producto3
Todas las Tarjetas

n°/mz. estado civil soltero(a) casado(a) sin hijos casado(a) viudo(a) con hijos sector / etapa jubilado conviviente divorciado(a)

RUC empresa / RUC personal (sólo para independientes) profesional independiente rentista 1ra cat. rentista 2da cat. micro empresario informal

apellido paterno

apellido materno

tipo de cuenta ahorros cta. cte.

moneda segundo nombre soles dólares

número de cuenta

fecha de nacimiento día mes dirección envío estado de cuenta año

dirección de entrega de tarjeta 7 17
Sólo TC Convenio

5

domicilio

trabajo

tienda

Código:

domicilio

trabajo

Tarjeta de Crédito INTERBANK VISA nombre en tarjeta titular CASHBACK apellido paterno AMEX

un caracter por casilla (incluye puntos, guiones y espacios) máximo 19 caracteres clásica DISTANCIA (excepto Distancia, Viajero,
y Cashbank)

VEA VISA VEA VISA ORO MEGAPLAZA

VEA VISA RECARGA MEGAPLAZA RECARGA nombre(s)

disposición de efectivo sí no

oro platinum apellido materno y Cashback) (excepto Amex elite
(sólo para Distancia)

porMASTERCARD facultades suficientes a la persona que identifico a continuación para que en mi nombre y representación y actuando como mi apoderado, pueda recibir la tarjeta a que se refiere esta solicitud. la presente otorgo

MEGAPLAZA ORO

VIAJERO Datos de tarjeta adicional tipo y n° de documento Productos anexos a esta solicitud dni ce Tarjetas adicionales primer nombre n° cuenta garantía sexo Convenio m f no convenio dirección ca. av. jr. psj. otro Datos Complementarios del Solicitante urbanización sexo m distrito provincia f n° dependientes nivel de educación primaria secundaria técnica teléfono casa e-mail Compra de Deuda apellido paterno

apellido materno tipo de garantía

segundo nombre

Depósito en Garantía

Certificado Bancario fecha de nacimiento día mes

Fondos Mutuos año

Seguros

tipo de seguro

n°/mz.

lote

int./dpto.

superior provincia

post -grado distrito

lugar de residencia referencia departamento

departamento

país de nacimiento

un caracter por casilla (incluye puntos, guiones y espacios) máximo 19 caracteres tipo de vivienda límite de consumo en el domicilio disposición efectivo tiempo de residencia límite de (% de la línea del titular) (% de la línea del titular) propia propia alquilada familiar meses años financiadaen tarjeta adicional nombre Datos Laborales

Suscribo la presente (i) Declarando la veracidad y certeza de los datos consignados en la presente Solicitud de Afiliación de Tarjeta; (ii) Aceptando los términos y condiciones del Contrato de la Tarjeta de Crédito que consta en el presente documento; (iii) Declarando haber recibido el Tarifario correspondiente a la Tarjeta y aceptar los términos del mismo; (iv) Autorizando a INTERBANK a confirmar los datos consignados en la Solicitud de Afiliación de Tarjeta; y (v) Autorizando a INTERBANK a destruir todos los documentos que le he presentado para la tramitación de la presente Solicitud, en caso de no aprobar la misma, siguiendo los procedimientos que tenga establecidos.
fecha de ingreso mes provincia año dirección igual al domicilio otra (especificar) ubicación de la empresa departamento

ingreso mensual fijo S/. (bruto)

ingreso mensual variable S/. (bruto)

ocupación actual

giro o actividad del negocio

distrito

Datos de domicilio dirección ca. av. urbanización jr. psj. otro sector / etapa n°/mz. lote int./dpto.

referencia firma del titular firma del funcionario responsable

Si deseas mayor información o tienes alguna consulta llámanos al 311 9000 (Visa y MasterCard), 311 9080 (Vea), 3119090 (Amex) o al 311 9099 (Megaplaza) o visítanos en nuestra página web www.interbank.com.pe

BIP 621 JULIO 2010

teléfono casa teléfono celular Solicitud de Afiliación de Tarjeta de Crédito e-mail persona natural LLENAR LA SOLICITUD CON LAPICERO NEGRO Y LETRA IMPRENTA LEGIBLE tipo de relación con solicitante indicador de evaluación diferenciada teléfono fijo Fecha Referencias (si no se cuenta con teléfono fijo o si es profesiona independiente. promotor familiar laboral cliente proveedor cliente en tienda teléfono fijo ama de casa tipo de relación con solicitante familiar laboral cliente proveedor apellido paterno anexo (s) primer nombre dirección: igual a la de domicilio lote situación laboral dependiente ingreso fijo otra (especificar) int. 3119090 (Amex) o al 311 9099 (Megaplaza) o visítanos en nuestra página web www. la presente otorgo MEGAPLAZA ORO VIAJERO Datos de tarjeta adicional tipo y n° de documento Productos anexos a esta solicitud dni ce Tarjetas adicionales primer nombre n° cuenta garantía sexo Convenio m f no convenio dirección ca. otro sector / etapa n°/mz.interbank. psj./std dependiente ingreso variable dirección segundo nombre ca.com. referencia firma del titular firma del funcionario responsable Si deseas mayor información o tienes alguna consulta llámanos al 311 9000 (Visa y MasterCard). fecha de ingreso mes provincia año dirección igual al domicilio otra (especificar) ubicación de la empresa departamento ingreso mensual fijo S/. av./dpto./dpto. accionista o independiente con negocio) l apellidos y nombres / razón social canal de ventas / punto de venta apellidos y nombres / razón social Datos del Solicitante tipo y n° de documento Datos de la Empresa / Empleador dni ce razón social apellido materno fecha de nacimiento día apellido de casada mes año teléfono (s) cód. psj. otro Datos Complementarios del Solicitante urbanización sexo m distrito provincia f n° dependientes nivel de educación primaria secundaria técnica teléfono casa e-mail Compra de Deuda apellido paterno apellido materno tipo de garantía segundo nombre Depósito en Garantía Certificado Bancario fecha de nacimiento día mes Fondos Mutuos año Seguros tipo de seguro n°/mz./dpto. (ii) Aceptando los términos y condiciones del Contrato de la Tarjeta de Crédito que consta en el presente documento. micro empresario informal apellido paterno apellido materno tipo de cuenta ahorros cta. Viajero. y (v) Autorizando a INTERBANK a destruir todos los documentos que le he presentado para la tramitación de la presente Solicitud. av. av. en caso de no aprobar la misma. siguiendo los procedimientos que tenga establecidos. jr. psj. lote int. superior provincia post -grado distrito lugar de residencia referencia departamento departamento país de nacimiento un caracter por casilla (incluye puntos. tienda gestora cód. rentista 2da cat. pueda recibir la tarjeta a que se refiere esta solicitud. estado civil soltero(a) casado(a) sin hijos casado(a) viudo(a) con hijos sector / etapa jubilado conviviente divorciado(a) RUC empresa / RUC personal (sólo para independientes) profesional independiente rentista 1ra cat.pe BIP 621 JULIO 2010 ./tda. cte. (bruto) ingreso mensual variable S/. (iv) Autorizando a INTERBANK a confirmar los datos consignados en la Solicitud de Afiliación de Tarjeta. (bruto) ocupación actual giro o actividad del negocio distrito Datos de domicilio dirección ca. lote int. (iii) Declarando haber recibido el Tarifario correspondiente a la Tarjeta y aceptar los términos del mismo. 311 9080 (Vea). urbanización jr. moneda segundo nombre soles dólares número de cuenta fecha de nacimiento día mes dirección envío estado de cuenta año dirección de entrega de tarjeta 7 17 Sólo TC Convenio 5 domicilio trabajo tienda Código: domicilio trabajo Tarjeta de Crédito INTERBANK VISA nombre en tarjeta titular CASHBACK apellido paterno AMEX un caracter por casilla (incluye puntos. otro urbanización situación laboral accionista empresa referencia Datos del cónyuge tipo y n° de documento Datos ce la Tarjeta de Crédito dni de forma de pago (sólo para pagos con cargo en cuenta) primer nombre pago mínimo pago total fecha de pago Datos del Producto3 Todas las Tarjetas n°/mz. y Cashbank) VEA VISA VEA VISA ORO MEGAPLAZA VEA VISA RECARGA MEGAPLAZA RECARGA nombre(s) disposición de efectivo sí no oro platinum apellido materno y Cashback) (excepto Amex elite (sólo para Distancia) porMASTERCARD facultades suficientes a la persona que identifico a continuación para que en mi nombre y representación y actuando como mi apoderado. rentista. jr. guiones y espacios) máximo 19 caracteres clásica DISTANCIA (excepto Distancia. guiones y espacios) máximo 19 caracteres tipo de vivienda límite de consumo en el domicilio disposición efectivo tiempo de residencia límite de (% de la línea del titular) (% de la línea del titular) propia propia alquilada familiar meses años financiadaen tarjeta adicional nombre Datos Laborales Suscribo la presente (i) Declarando la veracidad y certeza de los datos consignados en la presente Solicitud de Afiliación de Tarjeta.