You are on page 1of 13

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM AS-SUYUTHIYYAH PATI
DENGAN
PT. PRODIA WIDYAHUSADA Tbk
TENTANG
PELAYANAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 004/PKS-A/F/RSA-YPRU/IV/2018
Nomor : 018/KDS/SPK-RR-RS/III/2018

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Delapan bulan April tahun Dua Ribu Delapan
Belas (28-04-2018), para pihak yang bertanda tangan di bawah ini :

PIHAK PERTAMA
Nama : dr. Aria Dewanggana
Jabatan : Direktur RSU As-Suyuthiyyah Pati dalam hal ini bertindak
atas nama RSU As-Suyuthiyyah Pati yang berkedudukan di
Jalan Raya Juwana – Tayu Km. 07 Desa Guyangan
Kecamatan Trangkil Kabupaten Pati Provinsi Jawa Tengah
PIHAK KEDUA
Nama : Yudith Yanuar Arifin, A.Md.AK
Jabatan : Branch Manager Prodia Kudus dalam hal ini bertindak atas
nama PT Prodia Widyahusada Tbk yang berkedudukan di
Jalan Wachid Hasyim No.75 Kabupaten Kudus Provinsi
Jawa Tengah

Bahwa PARA PIHAK dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk
mengadakan perjanjian kerja sama dalam hal pelayanan pemeriksaan kesehatan yang
selanjutnya disebut perjanjian, dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
DEFINISI

1. Pemeriksaan Kesehatan atau Pemeriksaan adalah pemeriksaan laboratorium yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA sebagaimana terlampir pada Lampiran 1.
2. Pemeriksaan Rujukan adalah Pemeriksaan terhadap Pasien yang dirujuk oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA atau sarana pelayanan kesehatan lain.
3. Pasien adalah pihak yang diambil spesimennya oleh PIHAK KEDUA untuk dirujuk
dan mendapatkan pelayanan Pemeriksaan Kesehatan atas biaya PIHAK PERTAMA.

Paraf Pihak Paraf Pihak
Pertama Kedua

Page 1 of 13

5. telah menyetujui akan diungkapkannya rekam medis Pasien oleh PIHAK KEDUA. Force Majeure adalah peperangan. dengan pemberitahuan melalui PIHAK PERTAMA.4. 3. perubahan. kepada dan atas permintaan PIHAK PERTAMA. pengembangan. PIHAK KEDUA dapat mengeluarkan Hasil Pemeriksaan melalui Hasil Pemeriksaan Laboratorium Online Prodia. 2. Dalam keadaan mendesak dan/atau atas permintaan PIHAK PERTAMA. pendidikan dan atau analisis lainnya. dan/atau sub-kontraktor PIHAK PERTAMA. e-mail. sabotase. Paraf Pihak Paraf Pihak Pertama Kedua Page 2 of 13 . sebagaimana terlampir pada Lampiran 3. Hasil Pemeriksaan dibuat dalam bentuk salinan tertutup dengan format sesuai dengan format baku yang berlaku di tempat PIHAK KEDUA sebagaimana terlampir pada Lampiran 4 dan akan diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dan/atau Dokter PIHAK PERTAMA setelah pelaksanaan Pemeriksaan Spesimen. Perjanjian adalah Perjanjian Kerjasama Pemeriksaan Kesehatan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA beserta segala penambahan. Penanggung Jawab adalah karyawan/pejabat dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang ditunjuk oleh masing-masing pihak untuk bertugas sebagai penanggung jawab berdasarkan Perjanjian ini. gempa bumi dan hal-hal lain di luar kemauan dan kemampuan Para Pihak untuk mengendalikannya. penelitian. krisis nasional. Pasal 2 HASIL PEMERIKSAAN 1. pemberontakan. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab sepenuhnya dan melepaskan PIHAK KEDUA dari segala tuntutan dan kerugian atas terungkapnya Informasi Rahasia akibat penyalahgunaan atau kelalaian PIHAK PERTAMA. unjuk rasa massal. yang berakibat langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini. dan dengan ini PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA bahwa Pasien. karyawan. 7. huru-hara. Spesimen adalah bahan yang berasal dan/atau diambil dari tubuh manusia untuk tujuan diagnostik. epidemi. 8. dan Lampiran-Lampirannya. PIHAK PERTAMA menjamin bahwa Hasil Pemeriksaan Pasien hanya akan diterima oleh pejabat PIHAK PERTAMA yang berwenang dan akan memperlakukan Hasil Pemeriksaan tersebut secara rahasia. kebakaran. bencana alam seperti banjir. PIHAK PERTAMA mengetahui bahwa Hasil Pemeriksaan Pasien merupakan rekam medis yang bersifat rahasia. Surat Pengantar adalah surat yang digunakan Pasien guna mendapatkan pelayanan Pemeriksaan atas biaya PIHAK PERTAMA. tuntutan dan/atau gugatan akibat diungkapkannya rekam medis Pasien termasuk namun tidak terbatas oleh Direksi. 6. tanpa persetujuan Pasien yang bersangkutan. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian. atau faksimili.

PIHAK PERTAMA mengetahui bahwa berdasarkan Undang-Undang Kesehatan serta peraturan pelaksanaannya. Kerahasiaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) tersebut dikecualikan dalam hal informasi rahasia tersebut diminta oleh pihak yang berwajib. PIHAK KEDUA tidak bertanggung jawab kepada siapapun atas Hasil Pemeriksaan melalui faksimili. e-mail dan/atau rekapitulasi hasil kecuali kepada PIHAK PERTAMA. untuk mengungkapkan informasi rahasia tersebut dalam rangka penyelidikan dan/atau penyidikan. Paraf Pihak Paraf Pihak Pertama Kedua Page 3 of 13 . dan/atau sub-kontraktor PIHAK PERTAMA. termasuk di dalamnya membuat fotokopi atau reproduksi. gugatan dan/atau kerugian terhadap penyalahgunaan Hasil Pemeriksaan melalui faksimili. Selama Perjanjian ini berlangsung. PIHAK PERTAMA dengan ini mengetahui bahwa Hasil Pemeriksaan yang sah hanyalah rekam medis yang dibuat oleh PIHAK KEDUA dalam bentuk hardcopy dan tertutup. e-mail dan/atau rekapitulasi hasil termasuk namun tidak terbatas oleh Direksi. termasuk namun tidak terbatas pada data. PARA PIHAK dilarang untuk mengalihkan sebagian atau seluruh isi dan atau kondisi dalam Perjanjian ini kepada Pihak Ketiga tanpa persetujuan tertulis pihak lainnya terlebih dahulu. identitas dan hasil pemeriksaan Pasien yang diberikan selama masa berlakunya Perjanjian ini harus diperlakukan secara sangat rahasia dan tidak boleh diperdagangkan. dipublikasikan ataupun diberitahukan kepada pihak manapun dengan cara apapun.4. atau permintaan resmi lainnya yang berasal dari Pemerintah. tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pihak yang memberikan. PARA PIHAK setuju bahwa setiap informasi rahasia. karyawan. PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya dan melepaskan PIHAK KEDUA dari segala tuntutan. 2. Pasien berhak untuk menerima salinan dan/atau mengetahui Hasil Pemeriksaan atas dirinya. Dalam hal ini PIHAK PERTAMA tidak memperkenankan PIHAK KEDUA untuk mengungkapkan Hasil Pemeriksaan langsung kepada Pasien. PIHAK PERTAMA menjamin bahwa PIHAK KEDUA dapat merujuk hal ini kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA bertanggung jawab sepenuhnya atas segala tuntutan dan/atau kerugian yang mungkin timbul. Pasal 3 KERAHASIAAN 1. 3. Pihak yang menerima harus menggunakan cara yang sama untuk melindungi kerahasiaan informasi tersebut sebagaimana halnya Pihak tersebut melindungi hal-hal miliknya sendiri yang bersifat rahasia. Pasal 4 LARANGAN PENGALIHAN 1.

Ketentuan mengenai pengalihan ini tidak termasuk dalam keadaan dimana PIHAK KEDUA diharuskan mengalihkan Pemeriksaan kepada Pihak Ketiga dalam melaksanakan Perjanjian dengan pemberitahuan kepada PIHAK PERTAMA. Khusus untuk pemeriksaan Bundling akan diberlakukan harga khusus dan tidak mendapatkan keringanan biaya lagi. 4. Pasal 5 HARGA PEMERIKSAAN 1. 2. Sedangkan untuk pemeriksaan Patologi Anatomi. Sitologi. Tagihan akan dilakukan oleh PIHAK KEDUA melalui bagian Finance dengan ketentuan Tagihan dikirimkan oleh PIHAK KEDUA setiap 1 kali per bulan setiap awal bulan. Paraf Pihak Paraf Pihak Pertama Kedua Page 4 of 13 . dan semua pemeriksaan yang dirujuk oleh Pelanggan lalu harus dirujuk keluar oleh Laboratorium Klinik PIHAK KEDUA karena PIHAK KEDUA belum bisa mengerjakan secara mandiri dan tidak diberlakukan adanya diskon. Bahan pemeriksaan tidak memenuhi syarat untuk dilakukan pemeriksaan atau diperlukan pemeriksaan ulang karena hasil pemeriksaan dikategorikan dalam “border line” atau “gray zone”. 3. Aliran listrik padam karena kerusakan fasilitas Perusahaan Listrik Negara (PLN) atau terjadi pemadaman aliran listrik tanpa adanya pemberitahuan terlebih dahulu dari pihak PLN. Setiap perubahan Harga Pemeriksaan wajib diberitahukan terlebih dahulu secara tertulis oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum Harga Pemeriksaan terbaru diberlakukan secara efektif. Kekosongan reagen dan atau bahan pereaksi untuk pemeriksaan yang disebabkan pasokan dari pemasok terhambat. Pasal 6 PENAGIHAN DAN TATA CARA PEMBAYARAN 1. Perubahan Harga Pemeriksaan Rujukan berlaku efektif dan mengikat PARA PIHAK seketika setelah diberlakukan oleh sarana pelayanan kesehatan rujukan dimaksud. dimana rentang waktu padamnya aliran listrik tersebut melampaui rentang waktu kemampuan supply alat cadangan listrik (UPS/Uninterrupted Power Supply) PIHAK KEDUA. dimana Format Tagihan mengikuti Format dari PIHAK KEDUA. termasuk namun tidak terbatas pada: a. Pemeriksaan Biomolekuler. PIHAK KEDUA akan memberikan keringanan biaya sebesar 20% (dua puluh persen) untuk setiap Pemeriksaan yang dirujuk oleh Pelanggan dan yang bisa dikerjakan sendiri oleh Laboratorium Klinik PIHAK KEDUA.2. PIHAK KEDUA akan membuat tagihan dengan ketentuan: a. c. Harga Pemeriksaan adalah harga yang ditetapkan PIHAK KEDUA. b. dan semua jenis Pemeriksaan Kultur.

Apabila salah satu memutuskan perjanjian ini. 6. Surakarta Kurs : IDR 3. Untuk itu PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan ketentuan dalam pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata (KUH Perdata). Setiap penagihan yang dilakukan wajib melampirkan Surat Pengantar. Dalam hal ini jika PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran hingga hari ke 31 (tiga puluh satu) terhitung sejak tagihan diterima oleh PIHAK PERTAMA. Rekening : 0152746111 Pemilik Rekening : PT. 2. 2. 3. Prodia Widyahusada Tbk Alamat Bank : Jl. b. Dalam hal pembayaran belum dilakukan oleh PIHAK PERTAMA setelah melebihi jangka waktu 14 (empat belas) hari kalender hingga sampai batas waktu hari ke 30 (tiga puluh). Nota Pemeriksaan dan Invoice. Jika terdapat kewajiban yang belum diselesaikan oleh PARA PIHAK pada saat berakhirnya perjanjian kerja sama ini. Perjanjian kerja sama ini dapat diakhiri dengan persetujuan tertulis PARA PIHAK mengenai pemutusan kerja sama ini. maka selama masa tenggat waktu tersebut PIHAK KEDUA berhak untuk melakukan tindakan yang dianggap perlu sehubungan dengan penagihan atas pembayaran tersebut. Pasal 7 JANGKA WAKTU PERJANJIAN 1. maka permintaan pemutusan kerja sama harus dinyatakan secara tertulis kepada pihak lainnya 30 (satu) HARI sebelumnya. Apabila ada hal-hal yang ingin ditambahkan atau dikurangi pada perjanjian kerja sama ini setelah perjanjian kerja sama ini disepakati PARA PIHAK. PIHAK KEDUA berhak untuk memberlakukan pembayaran tunai terhadap Pasien. 5. 4. hal tersebut akan tertuang dalam addendum yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini. Perjanjian ini dapat diperpanjang sesuai kesepakatan bersama PARA PIHAK. 3. 4. Perjanjian kerjasama ini berlaku 2 (dua) tahun terhitung sejak ditandatangani dan akan diperpanjang secara otomatis pada tahun berikutnya kecuali ada permintaan lain dari PARA PIHAK yang telah disepakati. Brigjen Slamet Riyadi No. PIHAK PERTAMA wajib melakukan pembayaran ke rekening Virtual Account dalam waktu selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender sejak tagihan diterima oleh PIHAK PERTAMA ke rekening sebagai berikut: Nama Bank : Bank Central Asia Cabang : Slamet Riyadi No. maka PARA PIHAK akan tetap bertanggung jawab sampai kewajiban tersebut terselesaikan. Paraf Pihak Paraf Pihak Pertama Kedua Page 5 of 13 .

Selama proses penyelesaian sebagaimana dimaksud ayat (1) dan (2) PARA PIHAK menjamin para pasien tetap memperoleh pelayanan kesehatan sesuai ketentuan dalam perjanjian ini. PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA RSU AS-SUYUTHIYYAH PATI PT PRODIA WIDYAHUSADA Tbk dr. Pasal 9 PENUTUP Perjanjian ini berlaku terhitung sejak ditandatangani dan dibuat dalam rangkap 2 (dua). A. Pasal 8 PERSELISIHAN 1. Setiap perselisihan. 2.Md. 3. Aria Dewanggana Yudith Yanuar Arifin. masing-masing dibubuhi materai secukupnya kemudian ditandatangani oleh PARA PIHAK di Pati dimana masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hukum sama. pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sebagai akibat pelaksanaan perjanjian ini sepanjang memungkinkan akan diselesaikan secara musyawarah mufakat antara PARA PIHAK. PARA PIHAK memegang masing-masing satu rangkap asli. Apabila tidak tercapai kata sepakat sebagaimana dimaksud ayat (1) maka PARA PIHAK setuju untuk menyelesaikan perselisihan tersebut dengan memilih domisili hukum di Pengadilan Negeri Pati.AK Direktur Branch Manager Prodia Kudus Paraf Pihak Paraf Pihak Pertama Kedua Page 6 of 13 .

Lampiran I Jenis Pemeriksaan Laboratorium (Terlampir) Paraf Pihak Paraf Pihak Pertama Kedua Page 7 of 13 .

Lampiran II Cabang PIHAK KEDUA Cabang Kudus dengan alamat Jl. Kudus 59313 Paraf Pihak Paraf Pihak Pertama Kedua Page 8 of 13 . KH. 75. Wachid Hasyim No.

Lampiran III Contoh Surat Pengantar Prodia (Formulir Pemeriksaan Pasien Dari PIHAK KEDUA) Paraf Pihak Paraf Pihak Pertama Kedua Page 9 of 13 .

Paraf Pihak Paraf Pihak Pertama Kedua Page 10 of 13 .

Lampiran IV Contoh Format Hasil Pemeriksaan Prodia (PIHAK KEDUA) Paraf Pihak Paraf Pihak Pertama Kedua Page 11 of 13 .

jangka waktu penyimpanan. Umur. apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang spesimen tidak lengkap. Kondisi pasien pada saat spesimen diambil (misal: puasa. secara tertulis. 6. Spesimen yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA harus memenuhi persyaratan pengiriman spesimen yang telah ditetapkan. b. Kondisi bahan (misal: volume. Jenis pemeriksaan. maka baik PIHAK PERTAMA dan Pasien dengan ini sepakat untuk tunduk pada alur pemeriksaan NAPZA dan/atau HIV sesuai dengan standar operasional dan/atau segala peraturan yang berlaku mengenai pemeriksaan NAPZA dan/atau HIV.Lampiran V Prosedur Pelaksanaan 1. Apabila pemeriksaan kesehatan yang diminta oleh PIHAK PERTAMA terdapat pemeriksaan NAPZA dan/atau HIV.00 – 17. 2. 7. Melakukan konfirmasi. suhu penyimpanan. f. Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium. Identitas Pasien: Nama. Jenis Kelamin. antara lain : a. maka PIHAK KEDUA berhak melakukan hal-hal sebagai berikut : a. PIHAK PERTAMA akan merujuk kepada PIHAK KEDUA spesimen milik Pasien PIHAK PERTAMA berdasarkan Surat Pengantar (Lampiran III). b. Spesimen yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA harus dilengkapi dengan data yang lengkap. d.00 – 20. 4. sedang menjalani therapi/pengobatan tertentu. Waktu pelayanan pemeriksaan oleh PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut : Senin s/d Jumat Pukul 07. Menolak spesimen tersebut apabila kondisi spesimen tidak sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam Daftar Pemeriksaan rujukan. terhadap keadaan ini PIHAK KEDUA akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA. e. viscositas. dll). Khusus untuk pemeriksaan HIV.00 Sabtu Pukul 07.00 Paraf Pihak Paraf Pihak Pertama Kedua Page 12 of 13 . 3. PIHAK PERTAMA mengetahui dan menyetujui bahwa pre-counselling dan post-counselling wajib dilakukan terhadap Pasien oleh Dokter Perujuk. 8. dll). dengan mendapatkan persetujuan PIHAK PERTAMA terlebih dahulu. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh PIHAK KEDUA dari PIHAK PERTAMA tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap. Lokasi Pemeriksaan akan dilakukan di cabang-cabang PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud dalam Lampiran II. c. PIHAK KEDUA dapat merujuk Pemeriksaan ke sarana pelayanan kesehatan lain apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan sebagian atau seluruh Pemeriksaan. warna. penolakan atas spesimen tersebut harus dilakukan secara tertulis dengan menjelaskan sebab atau alasan penolakan tersebut. yaitu sesuai dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh PIHAK KEDUA. Tanggal dan Jam pengambilan spesimen. 5. bau.

Wachid Hasyim No.id Kudus. - Fax .keu@prodia. S.hospital@gmail. Paraf Pihak Paraf Pihak Pertama Kedua Page 13 of 13 . Penanggung Jawab Harian yang ditetapkan oleh PIHAK KEDUA adalah: PT PRODIA WIDYAHUSADA Tbk Marketing Finance Nama Y.Tayu Km. Pati.Tayu Km. dan Keuangan Alamat Jalan Raya Juwana . Pandu Probo Wiyoso. 7 Jalan Raya Juwana . Penanggung Jawab Harian yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA adalah: Rumah Sakit Umum As-Suyuthiyyah Pati Tenaga Laboratorium Finance Nama Diah Yulianti.AK Fitria Noor Aini Jabatan Laboratory Information Services Finance Officer Alamat Jl. Pati.75 Kudus Telp/Ext 0291-431938 0291-431938 Fax 0291-431938 0291-431938 HP 085728034829 085727685073 E-mail yustinus. AMd. A. Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini wajib ditujukan kepada Penanggung Jawab dan hanya dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda penerimaannya.Wachid Hasyim No. Jawa Guyangan. Jawa Tengah Tengah Telp/Ext . - HP 089 705 350 76 085 725 921 194 E-mail assuyuthiyyah.Md.75 Kudus Jl.co.HI Jabatan Analis Kesehatan Manager Administrasi. Trangkil. Trangkil.com 2.hospital@gmail.pandu@prodia.com assuyuthiyyah.id 2.AK Siti Nor Jannah. Umum.co.Lampiran VI Penanggung Jawab Harian 1. 7 Guyangan.