You are on page 1of 4

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 13.04.

02
RUMAH SAKIT TK. IV 13.07.01 WIRABUANA

POST OPERATIF
TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN PERENCANAAN PARAF
IMPLEMENTASI EVALUASI
Waktu :
1. Pernafasan 1. Kecemasan ○ Observasi TTV ○ Mengobservasi TTV □ Ya □ Tdk
○ Otot bantu nafas ○ Normal 2. Gggn Pertukaran gas ○ Berikan posisi yang ○ Memberikan posisi □ Ya □ Tdk
□ Ya □tdk □ Ya □tdk 3. Gggn mobilitas fisik nyaman sesuai yang nyaman sesuai
○ Deformitas Pengembangan dada 4. Gggn Integritas kulit instruksi Operator instruksi Operator
□ Ya □tdk R:□ Ya □ Tdk 5. Gggn komunikasi verbal ○ Berikan selimut ○ Memberikan selimut □ Ya □ Tdk
□ Kulit L:□ Ya □ Tdk 6. Tdk efektif pola nafas hangat hangat
□ Empisema ○ Pola Nafas 7. Tdk efektif koping individu ○ Berikan terapi ○ Memberikan terapi □ Ya □ Tdk
□ Tulang □ Dalam □ Pelan 8. Potensial Infeksi Oksigen Oksigen
○ RR : x/m ○ SpO2 : % 9. Resiko Cedera ○ Lakukan serah ○ Melakukan serah □ Ya □ Tdk
10. Resiko Defisit Volume terima dengan terima dengan
2. Darah cairan penata anestesi dan penata anestesi dan
Capillary Refil Kulit 11. Resiko Syok hypovelemik atau perawat PACU atau perawat PACU
□ < 2 dtk □ > 2 dtk □ Hangat □ Dingin □ lain-lain........... 12. Resiko Hypotermi (pasien bius) (pasien bius)
TD : mmHg S : c Perdarahan 13. ......................... ○ Berikan penkes ○ Memberikan penkes □ Ya □ Tdk
N : x/m □ Ya □ Tdk □ Jumlah : cc kepada keluarga kepada keluarga
(pasien Lokal ) ( pasien Lokal )
3. Otak ○ ................................. ○ ................................. □ ..... □.....
Status Mental GCS
□ Compos mentis □ Apatis □ Stupor □ Eyes
□ Delirium □ Somnolen □ Koma □ Verbal
Skala nyeri: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 □ Motorik

4. Kandung Kemih
□ Penggunaan Kateter □ Produksi Urine.......... Cc
□ lain-lain.............

5. Abdomen
□Puasa □Distensi □Mual □Muntah

6. Kulit
○ Cedera kulit Post op :
□ Ya □ Tdk
○ Jenis Balutan :

................... ○ Melakukan Sign In □ Ya □ Tdk TD : mmHg S : c □ lain-lain.. ○ .. IV 13...... Defisit Pengetahuan ○ Lakukan Sign In proses operasi 9............. Tdk efektif koping individu Umum pasien dan infomasi tentang ○ RR : x/m ○ SpO2 : % 8. Tulang □ Integritas Kulit. Kandung Kemih □ Penggunaan Kateter □ Produksi Urine.. Kecemasan ○ Lakukan Interaksi sosial ○ Memperkenalkan □ Ya □Tdk ○ Otot bantu nafas □ Ya □ Tdk 2... ○ Mengobservasi TTV □ Stabil □ Tdk 2... N : x/m Perdarahan ...07.02 RUMAH SAKIT TK. 12..... Cc □ lain-lain........ .01 WIRABUANA PRE OPERATIF DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN PERENCANAAN PARAF KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI Waktu : 1... Gggn komunikasi verbal Dan PenKes dokumen lengkap □ Kulit ○ Pola Nafas 6. Darah 10............ Abdomen BB : kg TB : cm □Puasa □Distensi □Mual □Muntah 6......... Gggn Pertukaran gas ○ Cek kelengkapan diri sebagai staf □ Ya □ Tdk Pengembangan dada 3.. Gggn Integritas kulit ○ Lakukan orientasi pre operasi ○ Serah terima pasien □ Komplit □ Tdk □ Ya □ Tdk L:□ Ya □ Tdk 5.....04........... □......... Nyeri dan keadaan umum Capillary Refil Kulit 11.....DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 13. 5.... Pernafasan ○ Normal 1. Potensial Infeksi ○ .............. Gggn mobilitas fisik dokument pre op kamar operasi ○ Deformitas R:□ Ya □ Tdk 4.......... Glukosa : mg/dl □ Ya □ Tdk BT / CT : 3....................... □ Patah Tulang □ Ya □Tdk .. Ketidak mampuan pasien □ < 2 dtk □ > 2 dtk □ Hangat □ Dingin ... Otak Status Mental GCS □ Compos mentis □ Mata □ Delirium □ Verbal □ Stupor □ Motorik □ Apatis Skala nyeri □ Somnolen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 □ Koma 4......... Tdk efektif pola nafas ○ Observasi TTV dan keadaan ○ Memberikan orientasi □ Ya □ Tdk □ Empisema □ Tulang □ Dalam □Pelan 7....... □ ...............

...................02 RUMAH SAKIT TK..... ○ Perdarahan intra op :.. Persiapan 8........................... □ ............ Darah ○ ........ Spesimen Patologi ○ Rutin : □ Ya □ Tidak ○ Potong beku : □ Ya □ Tidak ○ Kultur : □ Ya □ Tidak 4...Resiko Syok Hypovolemik ○ Lakukan persiapan sebelum operasi ○ Menyiapkan alat dan □ Siap □ Tdk ○ Persiapan kulit 9...... □.. Mulai:..... □ ........... Kandung Kemih □ Penggunaan kateter □ Produksi urine.. memakai jas operasi...DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 13.. jenisoperasi □ Supine □ Lateral kn/ki ○ ... Label/ Kantung : Mulai:...............cc ○ . Cc □ Lain-lain...................... Resiko terbakar alat Elektro couter ○ Posisikan pasien sesuai dengan jenis operasi ○ Mengobservasi TTV □ Stabil □ Tdk 1....memakai jas ○ Elektro Couter operas dan sarumg □ Pemasang : tangan □ Letak ground : ○ Torniquet ○ Melakukan persiapan □ Ya □ Tdk □ Jam mulai : □ Jam Selesai : kulit ○ Blanket Warmer □ Ya □tdk ○ Melakukan Time Out □ Ya □ Tdk ○ melakukan Sign Out □ Ya □ Tdk 2..... .. □. ( cuci tangan.......... 3......04... Gggn Integritas Kulit ○ Siapkan alat dan linen ○ Menyiapkan pasie di meja □ Ya □ Tdk □ Umum □ Regional □ Blok 6.07................... Resiko Infeksi ○ Siapkan kamar operasi ○ Menyiapkan kamar □ Siap □ Tdk Anestesi Mulai Jam : 2. Selesai:.. Resiko Hipotermi ○ Siapkan pasien di meja operasi ○ Menyiapakan selimuT □ Ya □ Tdk Operasi Mulai Jam : 4................... ○ Produk darah □ Ya □ Tidak No. Resiko Cedera ○ Siapkan selimut hangat operasi Anestesi Selesai Jam : 3.......................... ... Kecemasan ○ Observasi TTV hangat Jenis Anestesi : 5.......... Selesai:........ IV 13.. ○ Melakukan persiapan □ Ya □ Tdk □ Lithotomi □ Lain-lain : sebelum operasi (cuci tangan.. Tdk efektif pola nafas ○ Siapkan peralatan elektromedis operasi 7....... linen □ Kulit Pre Op Utuh dan sarung tangan ) ○ Membantu dokter □ Ya □ Tdk □ Persiapan kulit oleh : ○ Lakukan persiapan kulit anestesi melakukan ○ Klasifikasi luka ○ Lakukan Time Out ○ Memposisikan pasien □ Ya □ Tdk □ Bersih □ Kotor □ Terkontaminasi ○ Lakukan Sign Out sesuai dengan ○ Posisi ○ ..01 WIRABUANA INTRA OPERATIF TINDAKAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN PERENCANAAN PARAF IMPLEMENTASI EVALUASI Waktu masuk Kamar Operasi : Waktu Keluar Kamar Operasi : 1..............

01 WIRABUANA .02 RUMAH SAKIT TK. IV 13.04.07.DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 13.