You are on page 1of 10

BAB II

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : An. A.R
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 3 tahun
Tanggal Masuk : 24 april 2018

II. Anamnesis
- Keluhan Utama : Demam
- Riwayat penyakit sekarang:
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu
sebelum masuk rumah sakit. Panas dirasakan naik-turun, sebelumnya pasien
sudah minum obat penurun panas tapi panas hanya turun sebentar kemudian
naik lagi. Pasien juga mengeluhkan sakit menelan (+) sejak 2 hari yang laluIbu
pasien menyangkal asdanya muntah (-),mual (-),beringus (-), Batuk (- ),sesak (-
),sakit kepala (-),kejang (-),mimisan (-),gusi berdarah (-) .BAB biasa, dan BAK
lancar.
- Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit 1 tahun yang lalu dengan keluhan yang
sama. 6 bulan yang lalu pasien juga di Rawat di RS dengan keluhan BAB cair.
- Riwayat Penyakit Keluarga :
Ibu pasien memiliki riwayat amandel. Hipertensi (-), asma (-), Diabetes
Mellitus (-), Riwayat alergi (-).
- Riwayat Sosial-ekonomi
Menengah-keatas.

3

Berat Badan : 10.Status Gizi : Z Score BB/TB (-1) = Gizi Baik Tanda Vital : Denyut Nadi : 120 kali/menit Respirasi : 28 kali/menit Suhu : 37. bubur saring diberikan saat usia 6 bulan sampai 1 tahun. . . merangkak saat berusia 8 bulan.5 kg . Riwayat kehamilan dan persalinan : Pasien lahir secara SC dengan indikasi ketuban pecah dini dengan BBL 2500 gram dan PBL 49 cm.Tinggi/Panjang Badan : 85 cm . duduk saat berusia 7 bulan. Riwayat Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap III.Anak tidak mengalami keterlambatan perkembangan saat ini. . Susu formula mulai diberikan saat usia 2 tahun sampai sekarang. Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan Pasien tinggal tinggal bersama kedua orang tuanya. diberikan makanan keluarga saat berusia 1 tahun. berdiri saat berusia 10 bulan. .Keadaan Umum : Sakit sedang .Kesadaran : Komposmentis . dan mulai mengucapkan kata dengan jelas saat berusia 12 bulan. . Dirumah tidak ada yang sakit. Kemampuan dan Kepandaian Anak: Pasien mulai membalikkan badannya sejak umur 6 bulan. Anamnesis Makanan: ASI eksklusif diberikan sampai usia 2 tahun. Keseharian pasien aktif dan suka bermain. Pemeriksaan Fisik .50C 4 . pasien merupakan anak pertama. berjalan saat berusia 11 bulan.

Kulit : Warna putih. turgor <2 detik. Sklera ikterik (-) Hidung : Rhinorrhea (-/-) Mulut : Sianosis (-). Paru – Paru Inspeksi : Ekspansi paru simetris bilateral. pembesaran kelenjar tiroid (-). Tekanan Darah : 90/60 mmHg . lidah kotor (-) Telinga : Otorrhea (-/-) .Spleenomegali (-) Genitalia : Dalam Batas Normal Ekstremitas : Akral hangat. retraksi (-). wheezing (-/-) Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra Perkusi : Batas jantung normal Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular Abdomen Inspeksi : Tampak cembung.Hepatomegali (-).Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-). Tonsil T2/T2 Hiperemis (+). stomatitis (-). Kepala Bentuk : Normocephal Mata : Konjungtiva anemis (-). edema (-) 5 . ruam (-) Auskultasi : Terdengar peristaltik usus kesan normal Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen Palpasi : Nyeri tekan (-). ronchi (-/-). ruam (-) Palpasi : Vocal fremitus bilateral kesan normal Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Vesikuler (+/+).

).0-10.5-16.0 % Trombosit 328 150-450 Ribu/ul V. Resume Pasien anak perempuan berusia 3 tahun di bawa ke Rumah Sakit dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pemeriksaan Laboratorium WHOLE BLOOD Hasil Rujukan Satuan Hemoglobin 13.sesak (-).0 4.1 37.0 ribu/ul Hematokrit 40.80-5. Panas dirasakan naik-turun.mimisan (- 6 .0 – 47.87 3. Skor validasi streptococcus pada dewasa atau anak: Manifestasi klinis Skor Demam (subjektif/objektif) 1 Tidak batuk 0 Adenopati cervical anterior lunak 1 Pembengkakan tonsil atau eksudat 1 Usia: 3-14 tahun 1 15-45 tahun - >45 tahun - Total skor 4 IV.kejang (-). Batuk (.beringus (-).0 g/dl Sel darah merah 4.2 11. sebelumnya pasien sudah minum obat penurun panas tapi panas hanya turun sebentar kemudian naik lagi. Pasien juga mengeluhkan sakit menelan (+) sejak 2 hari yang laluIbu pasien menyangkal asdanya muntah (- ).mual (-).sakit kepala (-).80 ribu /ul Sel darah putih 17.

Diagnosis Tonsilofaringitis VII. Kultur apusan tenggorokan .gorengan dan dingin. Respirasi 28 kali/menit. IVFD RL 20 tetes permenit .Pemeriksaan darah rutin .87 x 103/ul. Paracetamol syr 4 x cth 1 Non-medikamentosa : . HGB: 13.Menghindari makanan yang manis-manis.2 g/dL. PLT: 328 x103/uL. RBC : 4.RADT (Rapid Antigen Diagnostic Test) 7 . Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda tanda vital tekanan darah 90/60 mmHg. VI. Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit 1 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama. Denyut nadi 120 Kali/menit. 6 bulan yang lalu pasien juga di Rawat di RS dengan keluhan BAB cair. Pada riwayat keluarga Ibu pasien memiliki riwayat amandel saat masih muda. Injeksi Dexamethason 3x2 mg . ). Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan WBC: 17 x103/uL.1 %.Tirah Baring .BAB biasa. Terapi Medikamentosa : .5 oC. Ceftriaxone 2x 400 mg/ iv . Inj. . status gizi : gizi baik. Suhu 37. HCT: 40.Anak dianjurkan cukup minum.Kompres air hangat . dan BAK lancar. VIII. Anjuran .gusi berdarah (-) .

pembesaran kelenjar tiroid (-) Paru – Paru Inspeksi : Ekspansi paru simetris bilateral. Follow Up Tanggal 25 April 2018 S : Demam (+) . BAK dan BAB lancar. wheezing (-/-) Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra Perkusi : Batas jantung normal Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular Abdomen Inspeksi : Tampak cembung. lidah kotor (-). Batuk (-). ruam (-) Auskultasi : Terdengar peristaltik usus kesan normal Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen 8 . O : Denyut Nadi : 128 kali/menit Respirasi : 32 kali/menit Suhu : 38.60C Tekanan Darah : 90/60 MmHg Berat Badan : 10. Pembesaran kelenjar getah bening (-). Nyeri menelan (+). retraksi (-). muntah (-). konjungtiva anemis (-). Sianosis (-). ruam (-) Palpasi : Vocal fremitus bilateral kesan normal Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Vesikuler (+/+). Leher : Tonsil T2/T2 hiperemis. Mual (-). sklera ikterik (-). flu (-).5 kg Kepala : bentuk normocephal. stomatitis (-).IX. Otorrhea (-/-). ronchi (-/-). Rhinorrhea (-/-).

0 4. O : Denyut Nadi : 110 kali/menit Respirasi : 32 kali/menit Suhu : 37. Observasi febris Tanggal 26 April 2018 S : Demam (-) . Inj.87 3.Spleenomegali (-) Ekstremitas : Akral hangat. Palpasi : Nyeri tekan (-). BAK dan BAB lancar. Injeksi Dexamethason 3x2 mg . edema (-) Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin WHOLE BLOOD Hasil Rujukan Satuan Hemoglobin 13. Nyeri menelan (-). muntah (-).0 % Trombosit 328 150-450 Ribu/ul A : Tonsilofaringitis P :. Paracetamol syr 4 x cth 1 .0 ribu/ul Hematokrit 40.5 kg 9 .80-5.40C Tekanan Darah : 90/60 MmHg Berat Badan : 10.0-10.5-16. IVFD RL 20 tetes permenit .Hepatomegali (-).0 g/dl Sel darah merah 4.0 – 47. Kompres air hangat .2 11.80 ribu /ul Sel darah putih 17. flu (-).1 37. Mual (-). Batuk (-). Ceftriaxone 2x 400 mg/ iv .

konjungtiva anemis (-). ronchi (-/-). Leher : Tonsil T2/T2 Hiperemis. Injeksi Dexamethason 3x2 mg . Ceftriaxone 2x 400 mg/ iv . wheezing (-/-) Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra Perkusi : Batas jantung normal Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular Abdomen Inspeksi : Tampak cembung.Spleenomegali (-) Ekstremitas : Akral hangat. sklera ikterik (-). pembesaran kelenjar tiroid (-) Paru – Paru Inspeksi : Ekspansi paru simetris bilateral. edema (-) A : Tonsilofaringitis P :. Pembesaran kelenjar getah bening (-). retraksi (-). Inj.Hepatomegali (-). Kepala : bentuk normocephal. stomatitis (-). Observasi Tanggal 27 April 2018 10 . Paracetamol syr 4 x cth 1 . IVFD RL 20 tetes permenit . Rhinorrhea (-/-). ruam (-) Palpasi : Vocal fremitus bilateral kesan normal Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Vesikuler (+/+). Otorrhea (-/-). Sianosis (-). ruam (-) Auskultasi : Terdengar peristaltik usus kesan normal Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen Palpasi : Nyeri tekan (-). lidah kotor (-).

S : Demam (-) . retraksi (-). Rhinorrhea (-/-). Mual (-).Spleenomegali (-) Ekstremitas : Akral hangat. ruam (-) Palpasi : Vocal fremitus bilateral kesan normal Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Vesikuler (+/+). Pembesaran kelenjar getah bening (-). pembesaran kelenjar tiroid (-) Paru – Paru Inspeksi : Ekspansi paru simetris bilateral. Otorrhea (-/-). Leher : Tonsil T2/T2 Hiperemis. Batuk (-).6 0C Tekanan Darah : 90/60 MmHg Berat Badan : 10. ronchi (-/-). konjungtiva anemis (-). flu (-). O : Denyut Nadi : 118 kali/menit Respirasi : 28 kali/menit Suhu : 36. ruam (-) Auskultasi : Terdengar peristaltik usus kesan normal Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen Palpasi : Nyeri tekan (-). Sianosis (-). Nyeri menelan (-). lidah kotor (-). BAK dan BAB lancar. edema (-) 11 . muntah (-).Hepatomegali (-). sklera ikterik (-). stomatitis (-). wheezing (-/-) Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra Perkusi : Batas jantung normal Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular Abdomen Inspeksi : Tampak cembung.5 kg Kepala : bentuk normocephal.

A : Tonsilofaringitis P :. Paracetamol syr 4 x cth 1 . 12 . Cefixime syr 2 x cth 1/2 . pasien dibolehkan rawat jalan.