You are on page 1of 22

STATUS UJIAN

Disusun Oleh:

Niswah Zakiyah Viviana

1102012198

Penguji:

dr. Agung Frijanto, SpKJ

dr. Safyuni Naswati, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMUKESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA

PERIODE 13 MARET – 15 APRIL 2017

STATUS PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
Nama Niswah Zakiyah Viviana NIM 1102012198
Dokter 1) dr. Agung Frijanto, SpKJ Tanda Tangan
Penguji : 2) dr. Safyuni Naswati, SpKJ 1) 2)

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Nn. NM
 Tempat/Tanggal lahir : Jakarta, 2 September 1995
 Usia : 21tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Kp. Tanah Merah, Jakarta Utara
 Suku Bangsa : Ambon
 Agama : Islam
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : Tidak bekerja
 Status Perkawinan : Belum menikah
 Dokter yang Merawat : dr. Ismoyowati, SpKJ
 Ruang Perawatan : Ruang rawat inap Kenanga
 Masuk RS pada tanggal : 21 Maret 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis: pasien (Nn. NM, 21 tahun)
 Tanggal 9April 2017, pukul 16.00 WIB, di ruang Kenanga Rumah Sakit Jiwa Dr.
Soeharto Heerdjan.
 Tanggal 10April 2017, pukul 10.00 dan pukul 16.00 WIB, di ruang Kenanga Rumah
Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan.

Z (Bapak kandung pasien) via telepon. pukul 10. di ruang KenangaRumah Sakit Jiwa Dr.30 WIB.Pasien juga jarang makan. dan sering . pukul 19. Z (Bapak kandung pasien) via telepon. Keluhan Utama Pasien datang diantar oleh orang tua dan tetangga ke poliRumah Sakit Jiwa Dr. di ruang Kenanga Rumah Sakit Jiwa Dr. ia biasa dimandikan oleh ibunya namun hanya beberapa gayung saja kemudian pasien berlari keluar kamar mandi. pukul 19. pukul 16. tertutup. Soeharto Heerdjan(RSJSH)dengan keluhanmarah-marah dan mengamuk hingga memukul bapaknya sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).  Tanggal 11 April 2017.30 WIB.Pasien marah-marah dan bicara kasar namun tidak nyambung ketika ditanggapi pembicaraannya oleh orang tuanya. Tanggal 11 April 2017.Menurut bapak pasien. Soeharto Heerdjan. Z (Bapak kandung pasien) dan Ny. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang diantar oleh orang tua dan tetangga ke poli Rumah Sakit Jiwa Dr. pukul 11.Dalam sehari-hari. dengan Tn. A. pasien tidak dapat merawat kebersihan diri. Soeharto Heerdjan  Tanggal 12April 2017. pasien mengamuk dan tampak gelisah tanpa sebab yang jelas.00 WIB. B.Bapak pasien mengatakan bahwa pasien merupakan orang yang pendiam. dengan Tn. Soeharto Heerdjan. Alloanamnesis:  Tanggal 9 April 2017. S (Ibu kandung pasien) di ruang Kenanga Rumah Sakit Jiwa Dr. dengan Tn. suka memendam masalah sendiri dantidak banyak memiliki teman dekat.00 dan pukul 16. Soeharto Heerdjan (RSJSH)dengan keluhan marah-marah dan mengamuk hingga memukul bapaknya sejak 2 hari SMRS.00 WIB.  Tanggal 10April 2017.00 WIB.

Kemudian berdasarkan arahan bapak dan ibu RT. suara itu terdengar cukup keras dan berkata “ada hantu di situ”. pasien juga memukuli bapaknya hingga memar ketika sedang berbicara sendiri teriak- teriak. namun keluarga tidak tahu nama obat tersebut. pasien menjadi lebih stabil. tidak gelisah. Sebelumnya.Menurut keterangan keluarga dan tetangga. keluarga mempertimbangkan untuk membawa pasien ke RSUD Koja agar mendapatkan pengobatan.Pasien menendang dan membanting barang-barang yang ada di rumahnya.Pasien juga tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang. 5 hari SMRS. pasien siang itu sedang berjalan sendiri mondar-mandir seperti biasanya.Lalu pada hari ke-4 pengobatan. menurut keluarga. Lalu pasien diamankan oleh warga dan dibawa pulang ke rumahnya. Setelah meminum obat yang diberikan. . mendadak pasien gelisah dan menjadi tidak terkontrol. dan trauma kepala. Saat itu pasien terlihat marah sekali dan tidak ada yang tahu penyebab kemarahan pasien. pasien membuat kerusakan di lingkungan tempat tinggalnya karena ia melempar batu ke kaca mobil tetangga hingga pecah. Pasien mengaku tidak ingat sama sekali dengan kejadian yang membuatnya dibawa ke RSJSH.menyendiri danbermalas-malasan karena sudah berhenti sekolah sejak 6 tahun yang lalu. Namun pasien mengabaikan suara yang didengarnya. penurunan kesadaran. dan mengantuk terus selama 3 hari. tampak gelisah dan berbicara sendiri teriak-teriak. Pasien hanya ingat sebelumnya ia sering mendengar suara teman dekatnya yang bernama Apri namun tidak ada sosoknya.Pasien marah-marah dan mengamuk tanpa sebab yang jelas. pasien juga menggenggam batu lalu kemudian melemparkannya ke mobil tetangga. Karena keterbatasan fasilitas di RSUD Koja. demam tinggi.Lalu pasien dibawa ke RSJSH oleh keluarga dan tetangganya.Pasien sebelumnya tidak pernah membuat keributan di luar ataupun merusak barang milik tetangga.Sebelumnya pasien tidak ada riwayat kejang.Beberapa kali pasien masih bicara sendiri mengacau. pasien hanya dirawat jalan dan diberikan 2 jenis obat.

Keluarga menentang karena usia pasien terlalu muda untuk pacaran dan masih saatnya fokus untuk belajar. Bapak pasien juga mengatakan bahwa menurutnya lelaki tersebut hanya ingin main-main memacari anak SMP. Semakin lama perilaku pasien semakin aneh menurut keluarga. Kemudian selang beberapa bulan. keluarga menemukan pasien sedang duduk-duduk dan bicara sendiri di kuburan di dekat lingkungan rumahnya.Pasien justru membantah dan melawan perintah orang tuanya.Pasien pun jadi sering marah-marah dan membentak bila disinggung mengenai pacaran oleh keluarganya. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1.Ketika dicari.Keluarga merasa bahwa setiap harinya pasien selalu berangkat ke sekolah namun tidak tahu bahwa saat itu tujuan pasien berangkat bukanlah ke sekolah. Riwayat Gangguan Psikiatrik Bapak pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya sering mengalami hal serupa.Kondisi pasien saat itu lebih terlihat murung dan menyendiri di rumah.Lama-kelamaan. Bapak pasien kaget dan menanyakan dengan siapa ia berbicara. yang diawali sekitar 6 tahun yang lalu. pasien menjadi terlihat lebih diam dan jarang bicara dengan keluarga. namun pasien hanya jawab “tidak ada”.C.Pasien juga menjadi tidak mau mandi dan tidak mau berangkat ke sekolah.Kejadian itu kemudian membuat bapak pasien menjadi marah karena tidak mengizinkan anaknya berpacaran saat itu.Kemudian menurut bapak pasien.Bapak dan ibu pasien menentang keras hubungan mereka dan meminta pasien untuk memutuskannya saja. karena pasien sudah mulai jarang ke luar rumah berarti pasien sudah mengakhiri hubungannya dengan lelaki tersebut.Keluarga saat itu mendapat kabar dari tetangga bahwa pasien sedang berdua-duaan di jalan dengan seorang laki-laki yang umurnya lebih tua dari pasien.Pasien menjadi sering tertawa sendiri di rumah dan bicaranya mulai tidak nyambung. keluarga pasien mendapat laporan dari guru sekolah pasien yang berkata bahwa pasien sudah jarang masuk sekolah.Saat itu pasien duduk di bangku SMP kelas 2 dan berusia 15 tahun. yaitu pada tahun 2011.Orang tua pasien . namun pasien masih rajin ke sekolah dan kadang bermain dengan teman dekatnya bernama Apri.

pasien juga mulai tidak mengurus diri.Gurunya menceritakan bahwa sepertinya pasien dulu sempat ada masalah dengan teman sekelasnya. Pasien makan hanya 1 kali sehari kadang dengan napsu makan yang meningkat. dan memukul bapak ibunya. Riwayat Gangguan Medik Menurut keluarga.Keluarga bertanya apakah dulu di sekolah pasien sering bicara sendiri atau ada kejadian yang membuat pasien seperti itu. tidak mau menyisir rambut. Pasien berkata. kondisi pasien semakin kacau. Menurut ibu pasien.Keadaan ini berlanjut terus menerus dari 2011 sampai 2017.menjadi khawatir dan menanyakan hal tersebut ke guru di sekolah. membentak ibunya. pasien tidak pernah terlihat lebih berenergi atau bersemangat hingga banyak bicara. operasi. riwayat kejang. ia hanya duduk-duduk dirumah dan sering keluar ke jalan sambil berbicara sendiri.Pasien sering menjadi bahan ejekan dan dikerjai teman-temannya. Kadang ia membanting-banting barang di rumahnya. Pasien juga sudah tidak sekolah lagi. mandi hanya dimandikan ibu lalu berlarian keluar. pasien memang tidak mempunyai banyak teman dekat dan sering memendam sendiri bila memiliki masalah. pasien tidak memiliki gangguan bawaan sejak lahir. Semakin lama.Keluarganya pun tidak mengetahui bila pasien melalui masalah seperti itu. atau trauma pada kepala yang menyebabkan .Pasien juga lebih senang sendiri daripada ditemani.Menurut bapak pasien.Pasien hanya sering marah-marah dan mengamuk tiba-tiba. Keluarga tidak pernah membawanya berobat ke dokter karena keluarga tidak mengetahui apa tindakan yang akan dilakukan dokter pada anaknya sehingga keluarga merasa takut untuk membawanya ke dokter.Pasien jadi sering mengamuk dan berteriak-teriak sendiri. saat itu ia merasa mendengar suara bisikan namun tidak ingat suara bisikannya. pasien juga sering tidak bisa tidur. 2. Pasien mengaku tidak pernah melihat sosok yang tidak dapat dilihat orang lain.

Pasien tidak pernah dalam perawatan intensif di rumah sakit karena penyakit tertentu. mengamuk dan sendiri. 4. pingsan atau penurunan kesadaran. memukul ibu yang jelas. nyambung. membanting pasien dibawa ke pasien hingga memar barang-barang RSUD Koja dan saat sedang bicara  diberikan obat sendiri. dan marah tanpa sebab selama 2 hari SMRS. Grafik Perjalanan Penyakit Waktu 2011 2012 2013 20142015 2016 2017  Pasien di bawa ke  Pasien gaduh gelisah. . marah-marah. tertawa-tawa tetangga dengan batu. minum alkohol. mengamuk. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Pasien tidak pernah merokok. 3. dan tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang. RSJSH karena tiba-  Bicara sendiri dan tidak melempar kaca mobil tiba pasien gelisah. mengamuk dan marah tanpa sebab terkadang gelisah. Lalu memukul bapak dan bapaknya. membanting barang-barang.

2.Saat itu keluarga menilai pasien selalu dalam keadaan ceria dan tidak ada masalah. Saat kelas 5 SD. saat itu pasien kurang dapat mengikuti pelajaran dengan baik sehingga nilai pasien menurun dan tidak naik kelas.Riwayat komplikasi kelahiran. dibantu bidan.Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. ASI terus menerus diberikan sampai usia 2 tahun dan mulai dari 6 bulan. Riwayat Prenatal dan perinatal Menurut ibu pasien.D. dalam hal perkembangan berbicara.Saat kelas 5 SD. dan cacat bawaan tidak ada.Pasien lahir spontan. orang tua pasien sempat diberitahukan oleh gurunya bahwa pasien memiliki masalah dengan teman sekelasnya. pasien mulai diberikan makanan pelengkap.Pasien merupakan anak ke 6 dari 6 bersaudara yang direncanakan dan diharapkan oleh orangtuanya. namun menurut orang tua pasien. bergerak motorik maupun sensorik.Menurut bapak pasien. selamakehamilan ibu pasien rutin kontrol ke bidan dan selalu dalam kondisi sehat. dengan berat badan lahir 2800 gram. serumah dengan kakak-kakaknya. proses tumbuh kembangnya sesuai dengan anak-anak seusianya. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami masalah pada saat awal masuk sekolah dasar sampai kelas 5 SD. cukup bulan. 3. pasien kemudian dapat naik ke kelas 6 dan kemudian lulus pendidikan SD saat .Pasien lahir dalam keadaan sehat dan langsung menangis.Namun pasien tidak pernah bercerita kepada keluarga.Ibu pasien juga tidak pernah mengkonsumsi alkohol ataupun obat-obatan terlarang selama kehamilan. Menurut ibu pasien. Riwayat masa Kanak Awal (0 – 3 tahun) Pasien tidak ingat mengenai proses tumbuh dan kembangnya. pasien sempat tidak naik kelas satu kali. trauma. Riwayat masa Kanak Pertengahan (3 – 11 tahun) Pasien mulai masuk sekolah dasar (SD) pada usia 7 tahun.Setelah mengulang di bangku kelas 5 SD. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. berjalan.pasien mendapatkan air susu ibu (ASI) sejak lahir sampai usia 2 tahun.

Saat dicari. Pasien memiliki beberapa teman dekat dan senang bermain dengan teman-temannya. Perkembangan kognitif dan motorik .Namun pasien tidak pernah melawan dan hanya mengabaikannya. bapak pasien mendapat kabar bahwa pasien sering duduk sendirian di kuburan dekat rumahnya. Riwayat Sekolah Pasien sekolah dan berhasil lulus di Sekolah Dasar (SD) dengan riwayat tinggal kelas 1 kali.Menurut keluarga.Hal ini berulang beberapa kali.Pasien sehari-hari tinggal di rumah bersama orang tua dan kakak-kakaknya. kemudian pasien melanjutkan sekolah di Sekolah Menengah Pertama (SMP) sampai SMP kelas 2. pasien setiap harinya berangkat ke sekolah namun tidak ada yang mengetahui bahwa pasien tidak berangkat menuju sekolahnya. pasien tidak memiliki banyak teman dan termasuk anak yang pendiampasien juga sering memendam sendiri apabila memiliki masalah.Menurut keluarga. 4. serta tidak nyambung saat diajak bicara sehingga pasien tidak melanjutkan sekolahnya. Saat pasien duduk di bangku SMP kelas 2.Pasien berkata pernah dikerjai dan diejek oleh teman sekelasnya. usia 13 tahun. pasien juga tidak pernah bercerita pada keluarga tentang masalah yang sedang dihadapi saat itu. Hubungan Sosial Saat remaja pasien mempunyai teman dekat yaitu Apri. Saat di bangku SMP kelas 2. Riwayat Masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja) a. keluarga pasien pernah dihubungi oleh gurunya bahwa pasien jarang masuk sekolah. b.Pendidikan pasien berakhir pada SMP kelas 2 karena pasien mulai menunjukkan perubahan perilaku sering marah dan mengamuk. pasien sempat memiliki masalah dengan teman sekelasnya. c.

d.Pasien mengenalnya karena dikenalkan oleh seorang teman. namun pasien malah membantah dan marah pada orang tuanya. c. Menurut keluarga. b. Latar Belakang Agama . 5.Namun pasien tidak melawan dan memilih untuk diam. Riwayat Pekerjaan Pasien belum pernah bekerja. Orang tua pasien sering melarang pasien untuk pacaran dan menyuruh untuk memutuskannya. e. serta berhitung. pasien sering dikerjai dan diejek oleh teman sekelasnya. saat itu hubungan pasien dengan pacarnya ditentang oleh bapak dan ibunya karena usia pasien yang saat itu masih terlalu muda dan dikhawatirkan dapat mengganggu proses belajarnya selama sekolah. Problem emosi atau fisik khusus remaja Pasien pernah membantah pernyataan orang tuanya ketika dilarang dan disinggung mengenai pacaran. Riwayat Psikoseksual Pasien belum menikah.Namun pasien mengaku pernah memiliki pacar yang lebih tua usianya ketika pasien duduk di bangku SMP kelas 2. menulis. Riwayat Masa dewasa a. Pasien juga tidak pernah menceritakan masalahnya kepada keluarga. Pasien dapat membaca.Pasien juga pernah memiliki masalah dengan teman sekelasnya saat SMP. Riwayat Pernikahan Pasien belum menikah.Pasien mengaku pernah melakukan hubungan intim dengan lelaki tersebut saat masih duduk di bangku SMP.

Riwayat Keluarga Pasien adalah anak ke-6 dari 6 bersaudara. dalam keluarga tidak terdapat riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan seperti pasien.Tidak ada yang pernah dirawat akibat gangguan psikiatri ataupun penyakit medis lainnya. dan puasa saat bulan Ramadhan. Pasien beragama Islam dan hidup dalam lingkup keluarga yang beragama Islam. Genogram keluarga pasien: Keterangan : : Laki-laki : Pasien : Perempuan : Meninggal : Tinggal 1 rumah : Meninggal .Pasien tinggal dengan bapak. Pasien rajin beribadah sholat 5 waktu. dan kakak laki-lakiyang ke-5 saat ini. E. ibu.Menurut keluarga.

Persepsi Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya Pasien merasa kehidupannya selama ini baik-baik saja dan pasien tidak merasa dirinya sakit. Deskripsi Umum 1. III. F. Persepsi Keluarga Tentang Pasien Menurut keluarga pasien. Penampilan Pasien seorang perempuan berumur 21 tahun berpenampilan fisik tampak lebih muda dari usianya. 3. Sebelum wawancara: Pasien sedang sendirian dan duduk tenang di kamarnya. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 9 April 2017) A. b. pasien adalah seorang yang pendiam. Pasien tampak kurang rapi dan perawatan diri tampak kurang. dan tertutup terhadap orang-orang di sekitarnya. dan hanya memiliki beberapa teman dekat. Kesadaran a. mengenakan seragam pasien RSJSH kaos berwarna hijau. dan menggunakan sandal. Kesadaran psikiatrik: tampak terganggu. 2.berambut hitam kecoklatan tampak kurang rapi. G. warna kulit sawo matang. Kesadaran neurologik: compos mentis b. Selama wawancara : . celana berwarna cokelat.Pasien tidak menggunakan perhiasan maupun riasan wajah.Pada saat wawancara pasien kadang terlihat tidak fokus dan raut wajah pasien cukup bersahabat.Pasien dikatakan jarang mencurahkan isi hatinya kepada sesamanya. Perilaku dan aktivitas psikomotor a.

Halusinasi : Ada. Derealisasi : Tidak Ada . 5.Pertanyaan dapat dijawab oleh pasien. kejang. Pasien hanya sesekali menatap wajah pemeriksa dan lebih sering membuang muka. Pasien duduk tenang di samping pemeriksa. namun beberapa kali berpindah-pindah ke tempat duduk lain. c. Ilusi : Tidak ada 3. Cara berbicara: spontan. 4.Tidak terdapat perlambatan gerakan. Depersonalisasi : Tidak Ada 4. b. Afek : Menyempit 3. Pembicaraan a. volume kecil. Sesudah wawancara: Pasien menjabat tangan pemeriksa pada akhir pembicaraan dan langsung masuk kembali ke kamar untuk istirahat. Mood : Hipotim 2. auditorik. Alam Perasaan (Emosi) 1. Gangguan berbicara: tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara. Berupa commenting.Kontak mata pasien dengan pemeriksa kurang. Sikap terhadap pemeriksa Pasien kooperatif. B. maupun kekakuan gerakan. Keserasian: Serasi C. Gangguan Persepsi 1. 2. artikulasi dan intonasi jelas. kontak mata tidak adekuat.

D. Kecerdasan : Rata-rata 4. Orientasi  Waktu : Baik (pasien dapat menyebutkan perbedaan pagi. Pengetahuan Umum : Baik (dapat menyebutkan presiden RI saat ini) 3. siang. Daya Ingat  Jangka panjang :Baik (pasien mengingat nama orang tuanya dan pasien juga mengingat tempat tinggalnya)  Jangka pendek : Baik (pasien dapat mengingat menu makanan siang hari)  Segera : Baik (pasien mampu mengingat 3 nama dari 3 benda yang disebutkan) 7. Taraf Pendidikan : SMP 2. dan berpakaian sendiri) . dan malam. Kemampuan menolong diri : Baik (pasien makan. mandi. Bakat dan kreativitas : Perlu eksplorasi. serta mengetahui waktu datang ke RS). 10.  Tempat : Baik (pasien dapat menyebutkan lokasi saat di wawancara)  Orang : Baik (pasien dapat mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter muda) 6. Pikiran Abstrak : Buruk (pasien tidak dapat mendeskripsikan persamaan jeruk dan bola) 8. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual) 1. Visuospasial : Baik(pasien dapat menggambar jam yang waktunya ditentukan oleh pemeriksa) 9. Konsentrasi : tidak dapat dinilai (pasien menolak menghitung angka100-7-7-7-7-7-7) 5.

Daya Nilai Realitas : Terganggu. Tilikan Derajat 1.E. Daya Nilai 1. . bersikap baik terhadap perawat dan dokter. dan mau berbagi dengan pasien lain dalam satu bangsal) 2. H. Isi Pikir: Preokupasi : (-) Waham : (-) Obsesi : (-) Fobia : (-) F. I. Daya nilai sosial : baik (pasien tidak pernah melakukan kekerasan terhadap pasien lain. Arus Pikir: Produktivitas : Cukup ide Kontinuitas : Koheren Hendaya Berbahasa : Tidak ada. Reliabilitas Dapat dipercaya. Pengendalian Impuls Baik (saat wawancara pasien tampak tenang. Pikiran 1. 2. bersikap kooperatif) G. Uji daya nilai : baik (pasien membiarkan dompet yang ia temui jika tidak ada orang disekitarnya) 3.

6. Paru  Inspeksi : Bentuk dada normal. rhonki -/-. tenang. sianosis (-) Kepala : Normocephal. hiperemis (-) Tenggorokan : Faring hiperemis (-) Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar KGB dan tiroid. deviasi septum -/-. hiperemis (-) Tonsil : T1-T1. retraksi (-)  Palpasi : Gerakan dada simetris. secret -/- Telinga : Dalam batas normal Mulut : Kelembaban mukosa DBN.2oC Kulit : Sawo matang. trismus (-) Lidah : Dalam batas normal Gigi Geligi : Dalam batas normal Uvula : Letak ditengah. sianosis (-). pelebaran ICS (-)  Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru  Auskultasi : BND vesicular. Sklera Ikterik -/- Hidung : Bentuk normal. rambut hitam kecoklatan Mata : Konjungtiva anemis -/-. simetris. ikterik (-). Status Generalis Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tanda Vital :  Tekanan Darah : 110/80 mmHg  Nadi : 80 x/menit  Pernafasan : 20 x/menit  Suhu : 36. wheezing -/- Jantung  Inspeksi :Ictus cordis terlihat  Palpasi :Ictus cordis teraba  Perkusi : Batas jantung DBN . PEMERIKSAAN FISIK A.

Gejala serupa pernah dialami pasien sejak tahun 2011 . dystonia (-) 7. murmur (-). deformitas (-). NT (-). hepar dan lien tidak teraba membesar  Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen  Auskultasi : BU (+).  Auskultasi : BJ I-II murni regular.Pasien tampak gelisah. edema (-) Genitalis : Tidak diperiksa (Tidak ada indikasi) B. bradikinesia (-). dan juga membanting barang- barang. bicara sendiri teriak-teriak tanpa sebab yang jelas.Pasien sebelumnya tidak pernah merusak barang milik tetangga. mengamuk. rigiditas (-). gallop (-) Abdomen  Inspeksi : Bentuk datar  Palpasi : Supel. Status Neurologis Saraf karnial : Dalam batas normal Tanda rangsang meningeal : Tidak ada Refleks fisiologis : Dalam batas normal Refleks patologis : Tidak ada Motorik : Dalam batas normal Sensorik : Dalam batas normal Fungsi Luhur : Baik Gangguan Khusus : Tidak ada Gejala EPS : Akatisia (-). normoperistaltik Ekstremitas : Akral hangat. resting tremor (-). tonus otot dalam batas normal. Pasien bertindak membahayakan lingkungan sekitarnya ketika 5 hari SMRS karena melempar batu ke kaca mobil tetangga dan mengamuk. Terdapat halusinasi auditorik yang bersifat commenting. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien datang diantar ke RSJSH dengan keluhan mengamuk dan marah-marah hingga memukul bapaknya sejak 2 hari SMRS.

Termasuk F20 karena:  F0 dapat disingkirkan karena berdasarkan anamnesis tidak ada gangguan medik umum (tidak ada riwayat cedera kepala sebelum gejala timbul. maupun penyakit fisik lainnya dalam waktu dekat maupun di masa lampau).0 diagnosis pasien mengarah pada skizofrenia. Gangguan kejiwaan karena adanya: a. sampai 2017 namun baru pada saat ini pasien membahayakan lingkungan di luar rumah. kejang. FORMULASI DIAGNOSTIK Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan untuk evaluasi multiaksial. Distress/penderitaan: pasien sulit tidur dan merasa gelisah. b. disertai adanya . 8. dan tidak pernah memiliki riwayat menggunakan NAPZA. maka kasus ini dapat digolongkan ke dalam: 1. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan kriteria yang tercantum pada PPDGJ III. tidak ada riwayat demam tinggi. 2. arus pikir yang inkoheren dan pembicaraan yang tidak relevan. Pasien mengalami hambatan dalam aktivitasnya karena perilakunya yang gelisah dan mengamuk. yaitu onset lebih dari satu bulan disertai adanya halusinasi auditorik. Gangguan/hendaya dan disabilitas: terdapat hendaya dalam fungsi sosial dan hendaya fungsi sehari-hari.  F20.  F1 dapat disingkirkan karena berdasarkan anamnesis.pasientidak memiliki kebiasaan meminum minuman keras. Pada pemeriksaan fisik saat ini tidak ditemukan kelainan neurologis. seperti berikut: Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna.

Di mana ciri kepribadian terbentuk pada saat usia 18 tahun. Aksis II :Tidak dapat ditegakkannya diagnosis ciri atau gangguan kepribadian karena onset gejala pertama muncul pada saat pasien berusia 15 tahun. seperti mandi. merusak lingkungan (barang milik orang lain). adanya penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial. bicara pasien tidak nyambung. GAF Current : 20-11(bahaya mencederai diri/orang lain. terdapat masalah pada minimnya pendidikan dan pengetahuan keluarga mengenai tindakan pengobatan yang dilakukan oleh dokter terhadap pasien psikiatri. pasien dalam keadaan yang normal. disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri): Pasien memukuli ayahnya sendiri tanpa sebab yang jelas. pasien mengalami gangguan dalam hubungan dengan realita. pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronik dan berdasarkan pemeriksaan fisik. . tidak bisa tidur dan selalu gelisah. ciri atau gangguan kepribadian belum dapat dinilai. gejala negatif berupa afek yang menyempit. Aksis V : . Adapun tipe dari skizofrenia pada pasien berdasarkan PPDGJ III dan DSM-IV TR adalah tipe skizofrenia paranoid karena memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia dan adanya halusinasi auditorik yang menonjol. Aksis IV :Berdasarkan anamnesis. perawatan diri buruk. tidak dapat melakukan aktivitas mandiri. Aksis III : Berdasarkan anamnesis. Sehingga bila terjadi gangguan kejiwaan sebelum 18 tahun. pasien memiliki riwayat halusinasi auditorik. atau makan.

terdapat hendaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari (tidak mampu sekolah. tidak bisa menjalin hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin). Rawat Inap Dengan indikasi: Pasien melukai dan membahayakan orang lain. pasien sudah tidak bersekolah. 11. DAFTAR MASALAH BIOPSIKOSOSIAL a. Psikologis Terdapat halusinasi auditorik. 9. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : F20. Organobiologis Tidak terdapat faktor herediter atau organik. Penatalaksanaaan 1. Sosial Pasien tinggal bersama bapak. seringkali bicara dan tertawa sendiri. pasien tidak nyambung tiap diajak bicara. untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan. GAF HLPY : 30-21 (disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai. c. . . tidak mampu berfungsi hampir semua bidang): Pasien mengalami gangguan dalam hubungan dan realita. Aksis V : GAF Current : 20-11 GAF HLPY : 30-21 10. ibu dan kakaknya. b.0 Skizofrenia Paranoid Aksis II : Tidak ada Aksis III : Tidak ada Aksis IV : Masalah pada pendidikan dan pengetahuan keluarga seputar pengobatan medis untuk pasien psikiatri. pasien tidak dapat berinteraksi dengan lingkungan sosialnya.

Memotivasi pasien agar rajin minum obat secara teratur dan menjelaskan bahwa dengan meminum obat dapat mengurangi keluhannya dan membuatnya tetap stabil. Psikososial . Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien. . Psikoterapi suportif dengan memberikan pasien kesempatan untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup menghadapi masalah yang ada (Ventilasi) . 3.2. b. Edukasi . Memberikan dukungan kepada pasien untuk mengikuti kegiatan aktivitas berkelompok . Membangkitkan kepercayaan diri pasien bahwa dia dapat sembuh (Sugesti) . Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien untuk tetap mengikuti pengobatan. Psikofarmaka Risperidon 2 x 2 mg/hari Evaluasi efek samping dari obat. Psikoterapi Suportif . . . Memberikan edukasi agar pasien memahami kondisi penyakitnya sehingga pasien menyadari bahwa dia membutuhkan pengobatan yang lama dan teratur. Psikoterapi a. c. Memberikan dukungan kepada pasien untuk mengikuti kegiatan rehabilitasi agar pasien menjadi lebih produktif.

Bila terjadi gangguan kejiwaan sebelum 18 tahun. Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke Rumah Sakit . Mengingatkan keluarga pasien untuk mengingatkan dan mengawasi pasien minum obat walaupun nanti sudah merasa sembuh. Faktor yang mempengaruhi: 1. Quo ad vitam : ad Bonam(tidak ada tanda gangguan mental organik ataupun kondisi medis lain yang menyertai) .  Tilikan buruk. . Faktor yang memperingan:  Tidak ada faktor genetik  Ada faktor pendukung dari keluarga agar kondisi pasien menjadi lebih baik 2. . Quo ad functionam : dubiaad Bonam(jika pasien meminum obat dengan dosis yang tepat.  Pasien kurang kegiatan terutama yang bersangkutan dengan kegiatan bersama dengan lingkungan sekitar. Di mana ciri kepribadian terbentuk saat usia 18 tahun. Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit yang dialami pasien. Quo ad sanactionam : dubiaad Bonam(Pasien memiliki lingkungan rumah/keluarga yang mendukung dirinya untuk pulih). gejalanya akan terkontrol sehingga pasien dapat melakukan kegiatannya sehari-hari) . Prognosis . Faktor yang memperberat:  Onset munculnya gejala pertama kali pada usia 15 tahun. ciri atau gangguan kepribadian belum dapat dinilai. sehingga prognosisnya akan lebih buruk. 12. .