You are on page 1of 4

LAPORAN JAGA MINGGU, 08 FEBRUARIs 2017

Supervisor Jaga: dr. Yusuf Aulia Rahman

Tim Jaga: Delvi Rusitaini Putri

Nama Pasien : Ny. K

Usia : 65 tahun

No. RM : 49.27.99

Pembiayaan : JamKesMas BPJS

Alamat : Bandung Jaya Way Sulan Kec Way Sulan Kab/ Kota Lampung Selatan

WAKTU KEGIATAN URAIAN
/JAM
08-02-2017 Pasien datang Dilaporkan oleh dokter triage bahwa terdapat pasien non trauma.
Pkl 23.00 keruangan
kenanga Pada anamnesis didapatkan keluhan:
 Pasien datang dengan keluhan perut tersa sakit disertai mual
mual sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, perut sakit
terutama pada ulu hati jika diberikan skor nyeri 8, pasien
mengaku muntah darah berwarna hitam sekitar 6 kali
sebanyak 1 gelas sampai 2 gelas, serta BAB berwarna hitam
namun hanya 1 kali seperti kotoran kambing, keluarga pasien
juga mengaku pasien sempat tidak sadarkan diri beberapa
menit namun sadarkan diri karena melihat badan lemas pasien
dilarikan kerumah sakit
 Pasien juga merasakan nyeri dada sebelah kiri jika perut terasa
sakit
 Pasien juga mengaku kepala terasa pusing berputar
(kliyengan)
 Riwayat penyakit dahulu
1. Hipertensi tidak terkontrol
2. Reumatik
 Riwayat pekerjaan dan obat obatan
Pasien bekerja sebagai petani yang sering mencakul di
diladang yang menyebabkan badan sering terasa pegal dan
merasa reumatik sering kambuh dengan demikian pasien
mengkonsumsi obat reumatik yang diminum jika badan terasa
kakit dalam 1 hari diminum 2 kali dan dalam 1 minggu 3 kali
hal tersebut selama 2 bulan.

Pasien diterima Primary Survey
di IMET Airway: bebas
Breathing: Spontan, 24x/menit
Circulation: Nadi 82x/menit
Disability : GCS 15

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan Merokok (-). keganasan (-). sakit TBC paru (-). massa .Pasien juga mengaku kepala terasa pusing berputar (kliyengan) Pasien Tidak ada demam. tumor. pasien mengaku ada rematik. Riwayat Penyakit Keluarga DM(-). Nyeri dan bengkak di kedua tungkai (-). bekerja berat yang setiap harinya mencangkul diladang Pemeriksaan Kesadaran: Compos Mentis fisik TD: 110/80 mmHg. pasien mengaku muntah darah berwarna hitam sekitar 6 kali sebanyak 1 gelas sampai 2 gelas. RR 24x/m Mata : CA+/+. SI-/- Lidah: tidak kotor Leher: JVP tidak ada peningkatan (5-2 H2O) Thorax: I: simetris ka=ki. tinggal nafas – .. TBC (-). Makan dan minum menurun. Pasien bekerja seorang petani. asthma (-). FT Ka=Ki. asap (-). namun tidak terkontrol tekanan darah terakhir 160/90 . sakit ginjal (-). T: 36. asthma (-). perut sakit terutama pada ulu hati jika diberikan skor nyeri 8. sakit kuning (-). keganasan (-). Pasien diketahui menderita darah tinggi namun keluarga maupun pasien tidak yahu sejak kapan. Environment: - Anamnesis Keluhan Utama Muntah darah dan BAB berdarah Riwayat Penyakit Sekarang  Pasien datang dengan keluhan perut tersa sakit disertai mual mual sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. masien menyangka jika badan pegal pegal dan sendi terasa nyeri hal tersebut adalah reumatik. sakit kuning (-). HT (+).5. alergi (-). Pasien juga merasakan nyeri dada sebelah kiri jika perut terasa sakit . alergi (-). serta BAB berwarna hitam namun hanya 1 kali seperti kotoran kambing. otot tambah dalam bernafas (-) P: nyeri -. lingkungan berdebu. FN 84/menit. keluarga pasien juga mengaku pasien sempat tidak sadarkan diri beberapa menit namun sadarkan diri karena melihat badan lemas pasien dilarikan kerumah sakit. namun ada anggota keluarga yang merokok yaitu anak laki laki. hal tersebut menyebabkan pasien mengkonsumsi obat reumatik terus menerus Riwayat Penyakit Dahulu Sakit ginjal (-)..

. Mual+ muntah +.3 Ht: 17 Trom: 323.470 Erit: 2.P: sonor semua lapang paru A: Wh-/. Perdarahan (+).7 Leu: 6.000 SGOT/SGPT:23/12 GDS :147 Ureum: 110 Creatinin: 0. dengan keluhan muntah darah berwarna hitam dan BAB hitam 1 hari SMRS dan nyeri dada jika perut terasa sakit dan nyesak. nyeri pada epigastrium +. kekuatan otot 5/5 namun tampak lemah Terpasang NGT berwarna Hitam Laboratorium : Hb: 5.80 Natrium: 138 Kalium:3. TD: 160/90.. Riwayat HT tidak terkontrol. timpani A: BU + (15x/M) Extremitas: odema (-).4 Clorida: 103 Morfologi Darah Tepi Kesan : Anemia Hipokrom Anispoikilositosis Ringkasan: Pasien perempuan 65 tahun. murmur - Abdomen : I: datar. kolateral vein -. sprider nervi -. P: Nyeri pada epigastrium. Rh-/- Cor: I: iktus kordis tidak teraba P: ikrus kordis terapa pada ICS V P: Batas jantung kanan ICS V Batas jantung kiri ICS IV Batas jantung atas ICS II A: gallop . benjolan - P: NT (+) pada semua lapang perut terutama pada epigastrium. teraba hangat +/+.8 Calsium: 7. demam (-). nyeri tekan -/-. .

Yusuf Aulia Rahman Sp.Ked Indraswari dyah.PD Delvi R Putri. 5.ked Sofia Latifah. echokardiografi.Ked . Hematemesis Melena 2. Hematemesis Melena  Muntah darah berwarna hitam  BAB hitam seperti kotoran kambing  Nyeri pada epigastrium Rdx: endoskopi Rth/ Inf. Masalah: 1. HT  TD: 190/100 EKG.8 Rth/ Transfusi PRC 600 cc Supervisor Jaga Chief Jaga Jaga I Jaga II dr. Anemia CA+/+ Hb. S. Vit K 1 amp/ 8 jam 2. rendah garam. S. RL / D5/ Aminofluid Inj. Omz 1 amp/12 jm Ulsafat syr 4x CII Inj. HT 3. S. profil lipid Rth/ Diet lunak 1700kkal/hari. Kalnex 1 amp/8 jam Inj. Anemia Pengkajian: 1. protein 60 gram/hari Amlodipin 1x10 mg 3.