You are on page 1of 8

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM HARAPAN ANDA

Jl Ababil no 42 Tegal

EVALUASI KINERJA
TENAGA PERAWAT PELAKSANA

Jangka Waktu Penilaian ............................ s.d 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
Pangkat/Gol. : Pangkat/Gol. :
NRP/NIP : NRP/NIP :
Jabatan : Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
KOMPETENSI KINERJA 1 2 3 4
NO
A Kejujuran

B Sikap Perilaku

1 Mengucapkan salam, sapa dan senyum

2 Bersikap ikhlas

C Loyal terhadap pimpinan

1 Mentaati arahan dari pimpinan

2 Mematuhi peraturan yang berlaku

D Penampilan

1 Menggunakan pakaian seragam sesuai aturan

2 Kelengkapan Atribut

3 Kerapihan

E Kemampuan bekerja dalam tim

1 Melakukan koordinasi

2 Mau menerima saran

3 Mau menerima koreksi

4 Mampu bekerja sama dalam tim

F Bekerja sesuai dengan SP0

1 Melakukan identifikasi masalah

2 Merencakan tindakan

3 Memeriksa kelengkapan alat

4 Melakukan evaluasi

5 Melakukan dokumentasi keperawatan

G Kehadiran

1 Datang dan pulang tepat waktu

6 sesuai batas kewenangannya 7 Menyusun rencana keperawatan sesuai dengan kemampuannya 8 Melakukan Edukasi dan pencegahan pasien Jatuh 9 Melakukan Orientasi Ruangan dan Fasilitas kepada pasien baru 10 Memberikan informasi tentang Tata tertib dan Hak kewajiban Pasien 11 Melakukan Prinsip 6 sasaran Keselamatan Pasien 12 Melakukan Program Pengendalian Infeksi Nosokomial 13 Melakukan assesment awal 14 Mengukur Tanda – Tanda Vital 15 Memberikan Bantuan pemenuhan kebutuhan Oksigen 16 Memberikan Pemenuhan makan dan minum melalui mulut 17 Memberikan pemenuhan nutrisi melalui NGT 18 Melakukan pemenuhan kebutuhan bersihan diri 19 Memberikan kompres 20 Melakukan pemberian obat secara aman 21 Melakukan pemenuhan kebutuhan eliminasi 22 Menyiapkan dan membersihkan peralatan kesehatan 23 Memberikan Service Exelent 24 Melakukan Asuhan keperawatan Anak 25 Melakukan Asuhan keperawatan Bedah 26 Melakukan Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam 27 Melakukan Asuhan keperawatan Saraf 28 Mempersiapkan dokumen pasien pulang 29 Menjelaskan prosedur pasien pulang . 2 Mengikuti apel 3 Tidak meninggalkan ruangan saat jam kerja 4 Ijin sesuai prosedur 5 Jumlah kehadiran sesuai aturan H KOMPETENSI 1 Menyiapkan tempat tidur pasien 2 Melakukan penerimaan pasien baru 3 Melakukan serah terima pasien baru dengan petugas IGD /POLY 4 Memperkenalkan diri setiap melakukan tindakan 5 Melakukan Identifikasi setiap melakukan tindakan Melakukan pengkajian keperawatan dan menentukan diagnosa keperawatan.

. jika kegiatan tidak pernah dilakukan Penilaian : x 100% = 144 Tegal.............................. RUMAH SAKIT UMUM ISLAM HARAPAN ANDA ..... jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu melakukannya 2.. : Sering.... jika kegiatan tersebut hanya sewaktu-waktu dilakukan 1..........Sub Total Total Kriteria Penilaian: 4....... jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan 3..... : Tidak pernah...... : Selalu.) ..... 31 Desember 2014 Pejabat Penilai Tegal.. 31 Desember 2014 Pegawai Yang Dinilai (.... : Kadang-kadang..) (.

..... sapa dan senyum 2 Bersikap ikhlas C Loyal terhadap pimpinan 1 Mentaati arahan dari pimpinan 2 Mematuhi peraturan yang berlaku D Penampilan 1 Menggunakan pakaian seragam sesuai aturan 2 Kelengkapan Atribut 3 Kerapihan E Kemampuan bekerja dalam tim 1 Melakukan koordinasi 2 Mau menerima saran 3 Mau menerima koreksi 4 Mampu bekerja sama dalam tim F Bekerja sesuai dengan SP0 1 Melakukan identifikasi masalah 2 Merencakan tindakan 3 Memeriksa kelengkapan alat 4 Melakukan evaluasi .... s..d Desember 2014 PEJABAT PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI Nama : Nama : Pangkat/Gol........... Jl Ababil no 42 Tegal EVALUASI KINERJA TENAGA PERAWAT PELAKSANA Jangka Waktu Penilaian . : Pangkat/Gol.. : NRP/NIP : NRP/NIP : Jabatan : Jabatan : Perawat Pelaksana Unit Kerja : Unit Kerja : PENILAIAN KOMPETENSI KINERJA 1 2 3 4 NO A Kejujuran B Sikap Perilaku 1 Mengucapkan salam........

henti nafas & henti jantung). Melaksanakan serah terima tugas kepada petugas pengganti secara lisan maupun tertulis pada saat penggantian dinas. 9 Mengobervasi kondisi pasien. malam dan hari libur secara bergilir sesuai jadwal dinas. 13 Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dibidang keperawatan. sesuai batas kewenangannya 5 Menyusun rencana keperawatan sesuai dengan kemampuannya 6 Melatih / membantu pasien untuk melakukan latihan gerak. Surat keterangan istirahat sakit .Selanjutnya segera melaporkan tindakan yang telah dilakukan kepada dokter ruang rawat / dokter jaga.sesuai standar prosedur operasional yang berlaku. 5 Melakukan dokumentasi keperawatan G Kehadiran 1 Datang dan pulang tepat waktu 2 Mengikuti apel 3 Tidak meninggalkan ruangan saat jam kerja 4 Ijin sesuai prosedur 5 Jumlah kehadiran sesuai aturan H KOMPETENSI 1 Memelihara kebersihan ruang rawat dan lingkungannya 2 Menerima pasien baru sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. 14 Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan asuhan keperawatan yang tepat dan benar sesuai standar asuhan keperawatan. 15 Memberikan penyuluhan kesehatan kepada pasien dan keluarganya sesuai dengan keadaan dan kebutuhan pasien mengenai pelayanan Asuhan Keperawatan 16 Menyiapkan formulir untuk penyelesaian pasien yang akan pulang meliputi: Surat ijin pulang. perdarahan. selanjutnya melakukan tindakan yang tepat berdasarkan hasil observasi tersebut. sesuai batas kemampuannya. 7 Melakukan tindakan darurat kepada pasien (antara lain panas tinggi. 3 Memelihara peralatan keperawatan dan medis agar selalu dalam keadaan siap pakai 4 Melakukan pengkajian keperawatan dan menentukan diagnosa keperawatan. sore.Surat rujukan atau pemeriksaan ulang dan lain lain Sub Total Total Kriteria Penilaian: . 10 Berperanserta dengan anggota tim kesehatan dalam membahas kasus dan upaya meningkatkan mutu asuhan keperawatan 11 Melaksanakan tugas pagi. kolaps. 8 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sesuai batas kemampuannya. antara lain melalui pertemuan ilmiah dan penataran atas izin / persetujuan atasan. keracunan. 12 Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan oleh kepala ruang rawat.

...... 31 Desember 2014 Tegal.......4.... jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan 3................ : Kadang-kadang.... jika kegiatan tersebut hanya sewaktu-waktu dilakukan 1. RUMAH SAKIT UMUM ISLAM HARAPAN ANDA ....... : Sering... : Selalu.. jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu melakukannya 2.... : Tidak pernah...... jika kegiatan tidak pernah dilakukan Penilaian : x 100% = Tegal......) (.) .......... Desember 2014 Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai (........

........d 31 Desember 2012 PEJABAT PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI Nama : Nama : Pangkat/Gol. : Pangkat/Gol... s........ sapa dan senyum 2 Bersikap ikhlas C Loyal terhadap pimpinan 1 Mentaati arahan dari pimpinan 2 Mematuhi peraturan yang berlaku D Penampilan 1 Menggunakan pakaian seragam sesuai aturan 2 Kelengkapan Atribut 3 Kerapihan E Kemampuan bekerja dalam tim 1 Melakukan koordinasi 2 Mau menerima saran 3 Mau menerima koreksi 4 Mampu bekerja sama dalam tim F Bekerja sesuai dengan SP0 1 Melakukan identifikasi masalah 2 Merencakan tindakan 3 Memeriksa kelengkapan alat 4 Melakukan evaluasi 5 Melakukan dokumentasi keperawatan G Kehadiran 1 Datang dan pulang tepat waktu 2 Mengikuti apel .... : NRP/NIP : NRP/NIP : Jabatan : Jabatan : Perawat Pelaksana Unit Kerja : Unit Kerja : PENILAIAN KOMPETENSI KINERJA 1 2 3 4 NO A Kejujuran B Sikap Perilaku 1 Mengucapkan salam...... Jl Ababil no 42 Tegal EVALUASI KINERJA TENAGA PERAWAT PELAKSANA Jangka Waktu Penilaian ...

. kolaps........ 14 Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan asuhan keperawatan yang tepat dan benar sesuai standar asuhan keperawatan...Selanjutnya segera melaporkan tindakan yang telah dilakukan kepada dokter ruang rawat / dokter jaga. 12 Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan oleh kepala ruang rawat.. sesuai batas kewenangannya 5 Menyusun rencana keperawatan sesuai dengan kemampuannya 6 Melatih / membantu pasien untuk melakukan latihan gerak.. 7 Melakukan tindakan darurat kepada pasien (antara lain panas tinggi.Surat rujukan atau pemeriksaan ulang dan lain lain Sub Total Total Kriteria Penilaian: 4... jika kegiatan tersebut hanya sewaktu-waktu dilakukan 2. : Selalu. : Tidak pernah. 8 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sesuai batas kemampuannya... antara lain melalui pertemuan ilmiah dan penataran atas izin / persetujuan atasan. 13 Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dibidang keperawatan.... jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu melakukannya 2...sesuai standar prosedur operasional yang berlaku. sesuai batas kemampuannya... jika kegiatan tidak pernah dilakukan Penilaian : x 100% = Tegal... Melaksanakan serah terima tugas kepada petugas pengganti secara lisan maupun tertulis pada saat penggantian dinas. 144 31 Desember 2014 Tegal... sore. malam dan hari libur secara bergilir sesuai jadwal dinas.. jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan 3........) (. 3 Memelihara peralatan keperawatan dan medis agar selalu dalam keadaan siap pakai 4 Melakukan pengkajian keperawatan dan menentukan diagnosa keperawatan. keracunan... 15 Memberikan penyuluhan kesehatan kepada pasien dan keluarganya sesuai dengan keadaan dan kebutuhan pasien mengenai pelayanan Asuhan Keperawatan 16 Menyiapkan formulir untuk penyelesaian pasien yang akan pulang meliputi: Surat ijin pulang. henti nafas & henti jantung).... : Sering... 10 Berperanserta dengan anggota tim kesehatan dalam membahas kasus dan upaya meningkatkan mutu asuhan keperawatan 11 Melaksanakan tugas pagi. perdarahan.. 3 Tidak meninggalkan ruangan saat jam kerja 4 Ijin sesuai prosedur 5 Jumlah kehadiran sesuai aturan H KOMPETENSI 1 Memelihara kebersihan ruang rawat dan lingkungannya 2 Menerima pasien baru sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.. . selanjutnya melakukan tindakan yang tepat berdasarkan hasil observasi tersebut.. Surat keterangan istirahat sakit ....) ............ 31 Desember 2014 Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai (.. : Kadang-kadang........ 9 Mengobervasi kondisi pasien.....