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ARTIGO ARTICLE 1337

Internações por condições sensíveis à atenção
primária: a construção da lista brasileira como
ferramenta para medir o desempenho do
sistema de saúde (Projeto ICSAP – Brasil)

Ambulatory care sensitive hospitalizations:
elaboration of Brazilian list as a tool for Maria Elmira Alfradique 1
measuring health system performance Palmira de Fátima Bonolo 1
Inês Dourado 2
(Project ICSAP – Brazil)
Maria Fernanda Lima-Costa 1
James Macinko 3
Claunara Schilling Mendonça 4
Veneza Berenice Oliveira 1
Luís Fernando Rolim Sampaio 4
Carmen De Simoni 4
Maria Aparecida Turci 1

Abstract Introdução

1 Faculdade de Medicina, Ambulatory care sensitive hospitalizations are a No contexto internacional, observa-se uma série
Universidade Federal de
Minas Gerais, Belo Horizonte,
set of conditions for which access to effective pri- de investigações sobre indicadores da atividade
Brasil. mary care can reduce the likelihood of hospital- hospitalar como medida da efetividade da aten-
2 Instituto de Saúde Coletiva,
ization. These hospitalizations have been used ção primária à saúde. Um desses indicadores, de-
Universidade Federal da
Bahia, Salvador, Brasil. as an indicator of primary care performance in nominado ambulatory care sensitive conditions,
3 Department of Nutrition, several countries and in three Brazilian states, foi desenvolvido por Billings et al. 1 na década de
Food Studies & Public Health,
but there is little consensus on which conditions 1990, como corolário do conceito de mortes evi-
New York University, New
York, U.S.A. should be included in this indicator. This paper táveis. Traduzindo livremente para o português
4 Secretaria de Atenção à presents a description of the steps undertaken to como condições sensíveis à atenção primária, re-
Saúde, Ministério da Saúde,
construct and validate a list for Brazil. The final presentam um conjunto de problemas de saúde
Brasília, Brasil.
list includes 20 groups of diagnostic conditions para os quais a efetiva ação da atenção primária
Correspondência that represented 28.3% of a total of 2.8 million diminuiria o risco de internações. Essas ativida-
V. B. Oliveira
Núcleo de Educação em
hospitalizations in the National Unified Health des, como a prevenção de doenças, o diagnóstico
Saúde Coletiva, Faculdade System in 2006. Gastroenteritis and complica- e o tratamento precoce de patologias agudas, o
de Medicina, Universidade tions, congestive heart failure, and asthma rep- controle e acompanhamento de patologias crôni-
Federal de Minas Gerais.
Av. Alfredo Balena 190, 7 o
resented 44.1% of all ambulatory care sensitive cas, devem ter como conseqüência a redução das
andar, Belo Horizonte, MG hospitalizations. From 2000 to 2006, ambula- internações hospitalares por esses problemas.
30130-100, Brasil. tory care sensitive hospitalizations decreased by Altas taxas de internações por condições
veneza@medicina.ufmg.br
15.8%, and this reduction was more significant sensíveis à atenção primária em uma popula-
than that observed in all other hospitalizations. ção, ou subgrupo(s) desta, podem indicar sérios
The article concludes with potential applications problemas de acesso ao sistema de saúde ou
and limitations of the proposed Brazilian list. de seu desempenho. Esse excesso de hospitali-
zações representa um sinal de alerta, que pode
Primary Health Care; Hospitalization; Health acionar mecanismos de análise e busca de ex-
Systems plicações para a sua ocorrência. Vários estudos
demonstram que altas taxas de internações por
condições sensíveis à atenção primária estão as-
sociadas a deficiências na cobertura dos serviços
e/ou à baixa resolutividade da atenção primária
para determinados problemas de saúde 2,3,4,5,6,7.

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(6):1337-1349, jun, 2009

entre outras) podem De uma maneira geral. pela sua correspon- desempenho. o uso de diferentes ções agudas de doenças não transmissíveis (por listas de internações por condições sensíveis à exemplo. investigações so. pitalizações. segundo. tornando-os integra- Entretanto. a partir de 1994. Desta forma. dos gestores e dos pro. considera- Grande do Sul 17. 25(6):1337-1349. uma ferramenta que possa contribuir para ava. bre tais internações são ainda incipientes. No presente trabalho. por outras causas pelo SUS. Contudo. com ba. portanto. a ausência de informações hospital por diversas doenças (entre as quais. infecciosas preveníveis por meio de imunização estaduais e locais. o que permitam examinar as tendências dessas exemplo mais proeminente é a insuficiência car- internações em relação às outras causas de hos. a uma população definida. O propósito de ao longo do tempo. Na seqüência Cad. como a provisão. os estudos brasileiros ser evitadas. A estratégia busca maior racionalidade na so significa que o cuidado deve ser resolutivo e utilização dos demais níveis assistenciais e tem abrangente. à atenção primária seguiu o modelo proposto pliado para o atual ESF. Com base no marco conceitual supracitado. à oferta de ações de saúde sabilidade da atenção primária a coordenação e ao acesso e uso de serviços 14. tratégia para aprimorar o planejamento e gestão considera-se que as hospitalizações por doenças dos serviços de saúde por autoridades nacionais. que possam ser utili. entre eles Minas Gerais 10. em detrimento do mais utilizado nas políticas liar a atenção primária no país e comparar seu nacionais. assim como reduza atenção primária. sendo respon- fissionais de saúde 13. de um indicador valioso para lista brasileira de internações por condições sen- monitoramento e a avaliação. Seu caráter De acordo com esse modelo. Na Figura 1 está apresentada a seqüência das O Ministério da Saúde fez diversas consultas a possibilidades de percurso desde a procura pela especialistas brasileiros para elaborar a primeira atenção à saúde até o seu desfecho. ria e a qualidade desta em todo o país. acessível. a atenção pri- tem provocado um importante movimento com mária oportuna e de boa qualidade pode evitar o intuito de reordenar o modelo de atenção no a hospitalização ou reduzir sua freqüência. dificultando a comparação de as readmissões e o tempo de permanência no resultados. embo- ra elas sejam cogitadas para estratégias de moni- toramento do desempenho do Estratégia Saúde Metodologia da Família (ESF) em alguns estados e municípios. focado na pessoa e continuado no sistema de saúde brasileiro. díaca congestiva) 9. sensíveis à atenção primária faz parte de uma es. a atenção primária limitações para interpretação das tendências à saúde reduza as hospitalizações por complica- dessas internações: primeiro. pa- estruturante dos sistemas municipais de saúde ra algumas condições de saúde.8. o Progra. posteriormente am. entende-se a atenção primária se em dados secundários. finalidade de melhorar o acesso à atenção primá.1338 Alfradique ME et al. 2009 . A institucionalização do uso de dência ao termo internacionalmente conhecido indicadores como as internações por condições primary health care 20. outros níveis de atenção. É também possível evitarem-se apontam para a redução das internações por con. de forma que a referência se dará produzido resultados positivos no que se refere somente naqueles casos raros e incomuns que à avaliação dos usuários.9. tétano e difteria. nacional de internações por condições sensíveis ma Saúde da Família (PSF). Ceará 11 e Curitiba 12. Em particular. não existem indicadores. extrapolarem sua competência. Is- SUS. com adaptações para as condições brasileiras. Marco conceitual O Brasil tem experimentado grandes mu- danças na estrutura do Sistema Único de Saúde O marco conceitual para a construção da lista (SUS).15 e à redução da do cuidado daqueles que utilizarem serviços em mortalidade infantil 16. Igualmente. síveis à atenção primária. existem algumas se que.18. atenção básica. Rio de Janeiro. do zados para avaliar o impacto da saúde da família primeiro contato. sendo de qualidade. dos. a fim facilitar a ob- uma lista brasileira de internações por condições tenção do cuidado quando necessário. (sarampo. aquelas cujas complicações podem ser atenuadas dições sensíveis à atenção primária no SUS entre por meio de diagnóstico e tratamento precoces residentes no Estado de Minas Gerais 10 e no Rio (como gastroenterites). O uso das internações por condições sensíveis são descritas as etapas que levaram à elaboração à atenção primária como indicador do acesso e dessa lista. jun. No Brasil. coma diabético). assume-se que. foi desenvolvido com a por Caminal-Homar & Casanova-Matutano 19. Optou-se sensíveis à atenção primária é desenvolver mais por utilizar o termo atenção primária à saúde. os diagnósticos nela incluídos e a ten- qualidade da atenção primária foi inicialmente dência das internações por condições sensíveis à estudado nos Estados Unidos e posteriormente atenção primária em comparação às internações em outros países 1. Trata-se. Saúde Pública.

Indivíduo que necessita de atenção à saúde Contexto A B Atenção especializada Características: • População A A1 Atenção resolutiva Atenção primária • Profissionais • Serviços de saúde C • Sistema de saúde Pronto atendimento/ Hospitalização D Fonte: adaptado de Caminal-Homar & Casanova-Matutano 19. jun. uma vez que representam eventos que e C. o indivíduo é encaminha. tanto. seja por baixa resolutivida- Na seqüência A1. par- ce a contra-referência para a atenção primária tiu-se inicialmente do levantamento das listas à saúde. A. Nas condições sensíveis à aten. LISTA DE INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA 1339 Figura 1 Marco conceitual da internação por condições sensíveis à atenção primária. Ela deverá acontecer somente nos casos Não existe consenso na literatura acerca das em que o usuário apresente problema de saúde internações por condições sensíveis à atenção mais grave ou tenha necessidade de atenção com primária 9. seja por atenção tardia. resolver o problema. Rio de Janeiro. como a falta de acesso à atenção pri- vido. para o pronto-atendimento ou para a Revisão das listas existentes de internações hospitalização. a busca espontânea dos serviços e de boa qualidade. por condições sensíveis à atenção primária ção primária. sem que a atenção primá. parte. em sua totalidade ou em especializada e o pronto-atendimento ou a hos. dado período 24. a baixa vinculação aos serviços de aten- trada é a atenção primária resolutiva. mária. espera-se que a seqüência A especializados ou de urgência. espera-se que essa seqüência não ocorra. oportuna ção primária. Em um sistema de saúde cuja porta de en. do da atenção primária para a atenção especia- lizada. Tendo em vista essa heterogeneidade. de. Essas causas são historicamente mu- maior densidade tecnológica. o indivíduo é atendido por serviços de atenção As seqüências B e C podem resultar de diver- primária e tem o seu problema de saúde resol. uma vez que existem estudos mos. sos fatores. Nas seqüências B táveis. 2009 . Brasil. a porta de entrada do sistema é a atenção poderiam ser evitados. nacionais existentes nas secretarias estaduais e Cad. Na seqüência D. o pronto-atendimento/hospitalização estabele. indivíduo que busca atenção médica e mesmo a trando que esse nível de assistência é capaz de incapacidade da atenção primária à saúde para resolver até 80% dos problemas de saúde 21. das evidências científicas disponíveis em ria exerça seu papel de filtro 22. por- esse nível do sistema. pela presença de serviços efetivos de saú- pitalização. O conceito de evitabilidade depende. 25(6):1337-1349. Saúde Pública. características do predomine. pois o indivíduo busca diretamente de 23.

Adicionalmente. consolidada pelo grupo de trabalho constituído ao passo que outros utilizavam a 10a revisão pelo Departamento de Atenção Básica (DAB) da CID-10.25. Cabe salientar que 38 diagnós. ela está com- reuniões de trabalho estruturadas com pesquisa. incorporadas na lista doença cardíaca hipertensiva. Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da tema de Informações Hospitalares em 1998 32. As sugestões resultantes dessa parte de todas as listas estrangeiras. Resultados Construção da lista nacional de internações Na Tabela 2. “atenção básica”. quando pertinentes. (2) consolidação e revisão ção (por exemplo. “atenção ambula.1340 Alfradique ME et al. realizada em dezembro de 2005. atenção primária estrangeiras.26. diagnósticos codificados por meio da 9a versão da A lista resultante dessa oficina foi revista e Classificação Internacional de Doenças (CID-9). Asma. bron. utilizando. então. diante os processos formais estabelecidos pelo ticos faziam parte de todas as listas nacionais. (5) haver necessidade de hospi- das diversas condições incluídas nos trinta arti. pré-natal) e a magnitude dos da lista elaborada nessa oficina. Para fins de organização. a ções sensíveis à atenção primária foi submetida proporção em relação ao total de internações por Cad. Para essa reunião. (4) viam sido citados nos estudos identificados.19. identificando-se aquelas à primeira avaliação em uma oficina de trabalho dos Estados de Minas Gerais e Ceará e do Mu. todos oriun- os indexadores MEDLINE e SciELO. (3) consulta à agravos (por exemplo. dos da gestão dos serviços de saúde (Ministério se os descritores “avoidable hospital conditions”.28. 25(6):1337-1349. “preventable hospitalization”.11. para cada Uma lista ampliada de internações por condi. foram medical care”. da Saúde e secretarias estaduais e municipais “hospitalization”. “importante” (ou seja. de saúde) e de instituições de ensino superior ditions”. bronquiectasia.30. duas listas nacionais SBMFC.31. não ser evento raro). Saúde Pública. estão apresentados os diagnósticos por condições sensíveis à atenção primária que compõem a lista brasileira de internações por condições sensíveis à atenção primária. pelo menos.29. ta lista os diagnósticos incluídos em todos ou em Simultaneamente. Ministério da Saúde nos meses de outubro e no- ao passo que somente nove diagnósticos faziam vembro de 2007. Essa re- As etapas seguidas para a elaboração da lista lação é constituída por 120 categorias da CID-10 brasileira de internações por condições sensíveis (com três dígitos) e 15 subcategorias (com quatro à atenção primária incluíram: (1) realização de dígitos). foram à saúde teria capacidade de resolver o proble- utilizadas as condições apresentadas em nove ma e/ou prevenir as complicações que levam à artigos que tinham uma boa representatividade hospitalização.12. hipertensão es. lho e. “ambulatory care sensitive con. A lista estavam classificados pela CID-9. “utilização de serviços de saúde”. no Estado do Paraná 10. “primary health care”. encaminhada à SBMFC para revisão e Na Tabela 1 estão listados os diagnósticos que validação. (6) o diagnóstico não é induzido por incentivos Alguns dos estudos analisados apresentavam financeiros. para o dos diagnósticos: (1) existir evidência científica período compreendido entre 2002 e 2005. (3) ser um problema de saúde identificados por meio desses indexadores. agrupa- dores e gestores para a primeira fase de validação dos de acordo com as possibilidades de interven- da lista (face validity). “access to no Brasil e no exterior. a CID-10 foi adotada pelo Sis. asma). posta por vinte grupos de diagnósticos. embora não fácil diagnóstico. após a incorporação das sugestões da constavam de.27. o número de internações em 2006. 9 para guiar a inclusão/exclusão torial”. (2) ser uma condição de considerados sete trabalhos que. de que a causa de internação é sensível à aten- tificando-se 23 trabalhos. 2009 . gos identificados 8. iden. do qual participaram oito pesquisadores logo foi feita a correspondência para a CID-10 de com experiência em atenção primária à saúde e todos os diagnósticos presentes nos estudos que três membros da equipe técnica do DAB. Constavam des- nicípio de Curitiba. sencial. foi submetida à consulta pública me- ou estrangeiras. procedeu-se à revisão das pelo menos dois trabalhos sobre o tema existen- listas de internações por condições sensíveis à tes na literatura nacional e estrangeira (Tabela 1). Caminal et al. Rio de Janeiro. foram ção primária à saúde. consultando-se Participaram da oficina 19 pessoas. ha. “atenção adaptados os seguintes critérios utilizados por primária”. apresentada neste artigo. Saúde. foi. talização quando a condição estiver presente. No Brasil. um deles. insuficiência cardíaca e diabetes mellitus com coma ou cetoacidose faziam parte de todas as listas consultadas. A Tabela 2 também Sociedade Brasileira de Medicina de Família e apresenta os códigos presentes na CID-10 para as Comunidade (SBMFC) e (4) consulta pública. municipais de saúde. jun. consulta foram avaliadas pelo grupo de traba- quite crônica não especificada. condições que compõem cada grupo e. Para ser uma condição para a qual a atenção primária a elaboração da primeira versão da lista.

8 Sarampo B05 3 4 1. Gastroenterites infecciosas e complicações 3. LISTA DE INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA 1341 Tabela 1 Lista de internações sensíveis à atenção primária.9 3 6 7. 3 4 A17. J46 3 8 (continua) Cad.2 Faringite aguda J02 3 6 6.2 Outras deficiências nutricionais E50-E64 3 5 6. jun.5 Otite média supurativa H66 3 7 6.1 3 6 7.5 Meningite tuberculosa A17. Condições evitáveis * 2. Grupo Diagnóstico CID-10 Listas nacionais Listas estrangeiras 1.1 Bacteriana não especificada J15.2 Lobar não especificada J18.3 Por Haemophilus influenzae J14 3 6 7. Por Streptococus J15.2 Gastroenterites A00-A09 3 0 4. Saúde Pública.3 Infecção aguda das vias aéreas superiores J06 3 6 6.4 Pneumocócica J13 3 6 7.1 Febre reumática ### I00-I02 3 5 2. Rio de Janeiro.9. J15.4 3 6 8. A16.6 Parotidite B26 0 4 1.7 Rubéola B06 0 4 1.9. Asma 8. Pneumonias bacterianas 7. A16.0-A16.4 Nasofaringite aguda (resfriado comum) J00 2 3 6.0 3 6 1.1-A17. 10a revisão – CID-10). por grupos de diagnósticos (Classificação Internacional de Doenças. 2009 . Doenças imunizáveis * 1.1 Desidratação E86 3 5 3.8. nasofaringite e faringite crônica J31 3 7 6. J15.2 3 4 3.3 Hepatite B *** B16 1 2 1.5.1 Kwashiorkor e demais desnutrições E40-E46 3 5 protéico-calóricas 5. número dos diag- nósticos observados em listas nacionais (n = 3) ou estrangeiras (n = 8).3 Tuberculoses A15.0-A15.1 Coqueluche ** A37 3 7 1. nariz e garganta 6. Deficiências nutricionais 5. 25(6):1337-1349. Anemia 4.4 Meningite por Haemophilus # G00.9 2.3.1 Deficiência de ferro § D50 3 4 5.4-A15.10 Tuberculose miliar A19 2 4 2.2 Difteria A36 3 4 1.3-A16.1 Amigdalite aguda J03 3 6 6.9 Tétano ## A33-A35 3 7 1.3.4 Tuberculose pulmonar A15.2 Sífilis A51-A53 1 2 2.6 Rinite. Infecções de ouvido.1 Asma §§ J45.7 Sinusite aguda J01 2 4 7.0 2 4 1.

0-E14.3 Impetigo L01 2 0 17. Epilepsias 15. 2009 .2-E14.2 Sem complicações específicas E10.1.1 Com coma ou cetoacidose E10.0-E10. Infecção no rim e trato urinário * 16.2-E12. E12. E11.2 Hipertensão essencial I10 3 8 11.1. E14. 3 8 E12.1 Nefrite túbulo-intersticial aguda N10 2 5 16.2-E13.9.1 Insuficiência cardíaca §§§ I50 3 8 12. E11.5 Infecção do trato urinário N39. 3 6 E13. I24 3 7 12.8.9. E14.0-E12.0 2 5 de localização não especificada (continua) Cad.4 Linfadenite aguda L04 2 4 17. J21 3 5 9. E11. Diabetes mellitus 14.2 Nefrite túbulo-intersticial crônica N11 2 5 16. Tabela 1 (continuação) Grupo Diagnóstico CID-10 Listas nacionais Listas estrangeiras 9. Doenças cérebro-vasculares 13. 3 6 oftalmológicas. Doenças das vias aéreas inferiores §§§ 9.2 Celulite L03 2 7 17.0-E11.8. Rio de Janeiro. não especificadas) 15.1 Doença cardíaca hipertensiva I11 3 8 10. outras.1 Epilepsia G40. neurológicas. jun.8.2-E10. G46 1 2 14. G45.9 E12.9 E14.6 Enfisema J43 3 7 9. E13.1 Doenças cérebro-vasculares §§§ I63-I67.1. G41 3 6 16. E10.1 14.4 Bronquite crônica não especificada J42 3 8 9.2-E11.1342 Alfradique ME et al.1 Bronquite aguda J20. furúnculo e carbúnculo L02 2 1 17.3 Bronquite crônica simples J41 2 8 e a mucopurulenta 9. circulatórias. 25(6):1337-1349.8 múltiplas.4 Infecção do trato urinário N39.5 Bronquectasia J47 3 8 9.0-E13.3 Com complicações (renais. Saúde Pública. Insuficiência cardíaca 12. Angina pectoris 11.2 Bronquite não especificada J40 2 3 como aguda ou crônica 9. periféricas. Infecção da pele e tecido subcutâneo * 17.3 Nefrite túbulo-intersticial N12 2 5 não especificada aguda crônica 16. Hipertensão 10.8.7 Outras doenças pulmonares J44 3 8 obstrutivas crônicas 10.1 Abscesso cutâneo. I69. E13.1 Angina pectoris §§§ I20.0 2 5 de localização não especificada 17.2 Edema agudo de pulmão J81 2 5 13.9 14.1.

asma (14. ** Coqueluche entre ≥ 1 ano e ≤ 5 anos.5). insuficiência cardíaca atenção primária mais freqüentes foram as gas.2%).103 internações pelo sensíveis à atenção primária no ano considerado.8). condições sensíveis à atenção primária. LISTA DE INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA 1343 Tabela 1 (continuação) Grupo Diagnóstico CID-10 Listas nacionais Listas estrangeiras 18.1 Úlcera gastrointestinal com K25-K28. # Meningite por Haemopilus entre ≤ de 5 anos. insuficiência cardíaca e asma) representam síveis à atenção primária foram responsáveis por 44. as internações por condições sen.3 Síndrome da rubéola congênita P35. Cada um dos presentarem um desfecho natural da gestação e 13 diagnósticos restantes correspondeu a menos serem influenciados pela taxa de fecundidade. pneumonias bacterianas (11. enquanto sete representam 77. infecções no respectivas taxas por 10 mil habitantes. Listas estrangeiras 9. Doenças relacionadas ao pré-natal e parto 20.7%). doenças das vias aéreas in- troenterites e suas complicações (23.8%. feriores (11.27.444 entre as 9.0.5% do total de hos. porção em relação ao total de internações e suas pneumonias bacterianas (7. três diagnósticos (gastroenterites e complica- Em 2006. insuficiência cardíaca.0). Ressalte- Cad. asma infecção no rim e trato urinário (10.25. edema agudo de pulmão.43. 2009 .2 Doença inflamatória do N71 2 2 útero (exceto colo) 18. §§ Exclui a asma aguda. malária). 25(6):1337-1349. Tétano entre ≥ 1 ano e ≤ 5 anos. infecção no rim e trato urinário (cistite. (9.4%). K92. Doença inflamatória de órgãos pélvicos femininos 18.4%). (16. §§§ Doença pulmonar obstrutiva crônica. doenças cérebro-vasculares entre ≤ 65 anos. representam internações que ocor.5 Outras afecções inflamatórias N76 2 3 da vagina e vulva 18. culares (6.2%). excluindo-se partos.29.5%) e hipertensão (5.6 por 10 mil habitantes. É interessante observar que rem apenas na metade da população.7).812. doenças das vias aéreas inferiores (7. correspondendo a 28. uretrite) e infecção da pele e tecido subcutâneo (erisipela).1.1% do total das internações por condições 2. à atenção primária. Saúde Pública.12. ### Febre reumática entre ≥ 1 ano e ≤ 5 anos. Taxas de internações por condições sensíveis pitalizações por condições sensíveis à atenção à atenção primária superiores a 10 por 10 mil ha- primária foi igual a 149.26. condições evitáveis (ascaridíase. ções.1 Salpingite e ooforite N70 2 6 18.2 20.24. segui.2 Sífilis congênita A50 3 4 20.7).1 Infecção do trato urinário na gravidez O23 1 0 20. hepatite aguda com e sem o agente Delta. A taxa de hos.2%). bitantes foram observadas para gastroenterites e As internações por condições sensíveis à suas complicações (34.0 1 1 Fonte: Listas nacionais 11. Os partos rim e trato urinário (7. 0 6 hemorragia e/ou perfuração K92. SUS. de 5% das internações por condições sensíveis Além disso.2%). Úlcera gastrointestinal 19.4 Outras doenças inflamatórias N73 2 6 pélvicas femininas 18. ## Exclui o tétano obstétrico e do recém-nascido. *** Hepatite B aguda e crônica entre ≤ 20 anos. jun.3 Doença inflamatória N72 2 3 do colo do útero 18. Rio de Janeiro. angina.6 Doenças da glândula de Bartholin N75 2 3 19. doenças cérebro-vas- foram excluídos do total das internações por re.0) e das pela insuficiência cardíaca (11.794.28. a pro. pitalizações. § Deficiência de ferro entre ≤ de 5 anos. K92. * Grupos de diagnósticos que apresentaram pelo menos uma doença da lista brasileira sem correspondência em listas nacionais e estrangeiras: doenças imunizáveis (febre amarela).

1 0.0 19.6 condições sensíveis à atenção primária Total de internações ** . K92.8-J15. G00.3-J15.2 2.7 2.1.0.995 1.8 14. proporções e taxas.2 1. A51-A53.5 1.7 0. B50-B54.794. Diabetes mellitus E10-E14 120. A00-A09 647. 2.9. 10a revisão. . Doenças das vias J20.0 28. Fonte: Sistema de Informações Hospitalares (Departamento de Informática do SUS. Grupos de diagnósticos CID-10 Número de Porcentagem em Porcentagem em Taxa por 10 mil internações relação ao total de relação ao total habitantes * por condições internações por de internações sensíveis à condições sensíveis atenção primária à atenção primária 1. N34.2 12. A19 2. Cad.747 3.0 6.3 1.323 9.4 2.0.4 0. 2006.055 0.842.932 0.0 5. J06.919 0. 9. Brasil. Infecções de ouvido. N39.644 1.783 23.7 infecciosas e complicações 4.8 13.6 34. A17. Asma J45-J46 271. jun. Doenças relacionadas O23. 525.6 órgão pélvicos femininos 19. Epilepsias G40-G41 51. 3. A18. J31 12. I69.812. 26. 205.8 16.2 88.1 11.7 0. Doenças cérebro-vasculares I63-I67. A95.1 0. Infecção no rim e N10-N12. B05-B06. K92.1 8.654.878 4. J00-J03.4 I00-I02.0.837 6. N75-N76 48.617 7.2 16.0 200. J40-J44.6 3. 25(6):1337-1349. N30.750 internações com alta no ano de 2006.2 6.7 14.368 2.647 internações com diagnósticos relacionados aos partos (CID-10: O80-O84).608 0.7 trato urinário 17. P35.571 7. Hipertensão I10-I11 146.5 7. A17. G45-G46 181. Tabela 2 Freqüência. http://www.9 4.0 10.444 100.426 5.4 CID-10: Classificação Internacional de Doenças. K92.6 nariz e garganta 7.8 11.9 9.781 3.5 1. H66. Doenças imunizáveis A33-A37.110 2.3 1. Gastroenterites E86.4. foram retiradas 1. por 10 mil habitantes.1344 Alfradique ME et al. ** Do total de 11. * Taxa ajustada pela idade.1 subcutâneo 18.br).5 2.2 6.0 0.5 149.570 1.1 ao pré-natal e parto Total de internações por .2 B26.5 2. A50. Pneumonias bacterianas J13-J14.1 11.datasus. J18.103 . E50-E64 56.2 3.251 7. J81 314. J15.1-A17. Angina pectoris I20 96. L01-L04. Saúde Pública. J47 206.5 15.0 0.0 aéreas inferiores 10. das internações realizadas na rede hospitalar do Sistema Único de Saúde (SUS).2 0. Insuficiência cardíaca I50. B77 3.2 1.0 0. Condições evitáveis A15-A16.5 9.4 2. 2009 .029 11.9.7 0. Úlcera gastrointestinal K25-K28. J21.8 0. Doença inflamatória de s N70-N73.2 1.8 4. Deficiências nutricionais E40-E46. Infecção da pele e tecido A46.0 5.0 J15. Anemia D50 18.8 20. L08 76.gov.7 0. B16. Rio de Janeiro.

como revisão de lite- atenção primária diminuíram 15. Esse processo de adapta- complicações foi. um pré-requisito fundamental para a utilização Na Figura 2. perfis epidemiológicos e carga de doenças to-contagiosas e pela ausência de afecções odon- Figura 2 Taxas de internações (por 10 mil habitantes) no Sistema Único de Saúde (SUS) por condições sensíveis à atenção primária e por outras condições. 2009 . de 419 para 376 por 10 mil). A consulta à SBMFC teve como Discussão objetivo certificar se o estado atual da prática da atenção primária no Brasil é capaz de provocar a Este trabalho descreveu o processo de constru. respectivamente. ção é importante para garantir validade. Brasil. 450 Condições sensíveis à atenção primária 400 Outras condições 350 300 250 200 150 100 Taxa de internação 50 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Cad. dições sensíveis à atenção primária e por outras Para garantir a validade da lista.1%. o grupo de condições no Brasil. consulta pública contribuiu para a abrangência Segundo Caminal et al. jun. Para (10. As listas devem estar adaptadas ferencia das estrangeiras principalmente pela ao contexto de cada país. Na etapa final. apresentam-se as taxas de hospi. Saúde Pública. porque os sistemas de presença de um maior número de doenças infec- saúde. à atenção primária propostas. A lista final apresentada neste artigo se di- gias dos estudos. síveis e estabelecimento de um consenso entre ção das internações por outras causas foi menor pesquisadores e gestores (face validity) 33. é uma das partes mais relevantes das metodolo. a dições sensíveis à atenção primária para o Brasil. 2000 a 2006. ganhar outra perspectiva sobre a relevância da lista consensual. 2. redução das internações por condições sensíveis ção e validação de uma lista internações por con.8% no período ratura e reuniões para definir as condições sen- (de 179 para 151 por 10 mil). além de ser causas subseqüentes. este estudo conteve duas eta- pas adicionais. Rio de Janeiro. no período de 2000 a 2006.4 ve. desta na avaliação da capacidade de resolução da talização (por 10 mil habitantes) no SUS por con. confia- zes maior que as taxas de internação pelas duas bilidade e representatividade da lista. a etapa de seleção dos nacional da lista e sensibilizou vários atores so- diagnósticos que compõem uma lista de interna.1 e 2. 25(6):1337-1349. 9. trabalho adotou uma metodologia semelhante à As taxas de internações por condições sensíveis à dos outros estudos citados. LISTA DE INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA 1345 se que a taxa de internação por gastroenterites e diferem entre países. atenção primária à saúde. bre a importância de uma lista validada para o ções por condições sensíveis à atenção primária país inteiro. ao passo que a redu.

a maioria das cirurgias odontológicas no doenças geralmente podem ser manejadas em Brasil é realizada em nível ambulatorial 34. inexistência de rede de proteção As internações em estudo são concebidas co- social. 2009 . Por outro lado. Os outros diversos giões. já que. rendo internação. Se for necessário um teste com maior sensibi- Para aplicar os resultados de avaliação das lidade (maior chance de identificar problemas internações por condições sensíveis à atenção no acesso). na atenção primária à saúde. Por exem. saúde. que não foram criados pela pesquisa.37. ocorrer. as internações por área de saúde mental ainda são incipientes e condições sensíveis à atenção primária podem provocam pequeno impacto na desospitalização indicar barreiras de acesso à atenção primária por causas psiquiátricas. Existem várias ca. ambulatório. 25(6):1337-1349. comunidades e grupos populacionais 30. O primeiro destes é devido ao perfil primária à saúde somente pode prevenir ou con- epidemiológico do Brasil. facilidade de acesso à atenção especializada e mas sim um sinal de alerta para uma investiga- hospitalar e baixa ou nula coordenação do pri. Alem disso. Também pode fazer parte de inves.12 são mais oportuna podem levar a complicações.11. jun.1346 Alfradique ME et al. barreiras de acesso. dequado dos serviços de saúde. pois essas lado. faz. é importante lados. atitudes em face do primária na pesquisa requer uma análise cuida- tratamento. Se o necessário for maior especificidade (menor se necessário investigar a relação entre essas in. Nos casos de doenças crônicas regiões do país. deve-se usar uma lista mais ampla. nas listas dos trolar complicações. devem ser usados os diagnósticos de plo. tológicas. para avaliar os efeitos de políticas de saú. mas são mais freqüentes quando não trica no Brasil e da implantação heterogênea dos há acompanhamento regular pela atenção pri- serviços de atenção psiquiátrica em diferentes mária à saúde. variações na prevalência de doenças dosa das próprias fontes de dados hospitalares. pois incluem internações por con. padrões internações por condições sensíveis à atenção de utilização dos serviços. é a maior consenso (lista reduzida).38. internação hospitalar). problemas presentes nesses bancos de dados. dotação de recursos mo um indicador de vigilância dos serviços de insuficiente. saúde. na população. Uma redução nas taxas de internação por saúde 35. embora essas países mais ricos. (1) os fatores ligados aos indivíduos devem ser mária à saúde de qualidade. reque- abrangentes. essas causas apenas sugere possíveis melhorias tigações sobre iniqüidades de acesso entre as re. no caso de doenças imunopreveníveis. A relação aqui doenças crônicas que levam à ampla utilização apresentada não incluiu essas condições devido dos serviços de saúde. os agravamentos podem à complexidade do processo da reforma psiquiá. sensíveis. condições não sejam preveníveis. Saúde Pública. fatores que afetam as taxas de internações não Na interpretação das internações por condi. Existem também limitações do uso das in- de e como parte da avaliação da resolutividade. no caso das dições ligadas à saúde mental. Altas taxas não são obrigatoriamente indi- renciar processos. cativas de necessidade de mudanças imediatas. A análise dessas internações depende de diferenciar internações preveníveis. essas condições não são incluí. condição propriamente dita que é considerada Para o uso das internações por condições evitável. da enfermidade e a hospitalização. ou ainda falta de considerar a inclusão de algumas condições que manejo adequado para prevenir o agravamento passaram a ser objeto do ESF ao longo do desen. as ações do ESF na em estágios mais avançados. No caso de outras controlados. da doença. a atenção (como a renda individual ou familiar para ava- Cad. e não a internação. Rio de Janeiro. são facilmente mensurados e ajustados/contro- ções sensíveis à atenção primária. ternações por condições sensíveis à atenção pri- qualidade e acessibilidade da atenção primária à mária. ressalta-se que: eliminadas na presença de uma atenção pri. As hospitalizações sensíveis à atenção primária como indicador do por essas causas deveriam ser essencialmente desempenho do ESF no Brasil. tuações. as readmissões e o tempo de perma- parar o desempenho de diferentes serviços de nência no hospital 39. Ainda assim. não deveriam das pela baixa prevalência e pouca probabilidade resultar em internações se a atenção ambula- de gerarem internações hospitalares. meiro nível assistencial. O uso das ticas sócio-demográficas da população. diretamente ou com o uso de proxy doenças infecciosas ou casos agudos. o papel da atenção primária à saúde é As internações por condições sensíveis à reduzir as internações por complicações agudas atenção primária podem ser usadas para com. existem). e apenas por falta de assistência As três outras listas brasileiras 10. primária na melhoria da atenção primária. dados administrativos (como as autorizações de evitáveis ou inapropriadas. probabilidade de identificar problemas que não ternações e atenção primária à saúde. como caracterís. manejo clínico inadequado. Por outro torial fosse oportuna e apropriada. Listas futuras devem ou a outros serviços de saúde.36. incapacidade organizativa para ge. ção de maior profundidade nos diferentes locais. e isso pode exacerbar os racterísticas que podem determinar o uso ina. Nessas si- volvimento desta política.

com o avanço des. de cerca de 2.8 milhões de internações. atenção primária é importante estabelecer um Estudos futuros também devem incluir o im- limite máximo na idade. Gastroenterites mária representam condições de saúde que podem ter e complicações. da população feminina e não representam uma tável. O indicador internações por condições dições sensíveis à atenção primária a partir de sensíveis à atenção primária também deve refle- 65 anos 37. sensíveis podem ser diferenciadas em relação a Ainda. nações por condições sensíveis à atenção primária. de Saúde das pelo Sistema Único de Saúde em 2006. tencialidade na construção de sistemas de saúde nho. da em programas para reduzir essas hopitaliza- será importante testar a influência destes pontos ções em áreas onde permanecem mais elevadas de corte nas tendências de internações por con. também. condições sensíveis à atenção primária caíram 15. nas internações por condições sensíveis à patologia. Após esse e o aperfeiçoamento da análise das internações aumento (acesso) inicial. 25(6):1337-1349. por isso. (2) algumas condições idade. referência para outros países. recomenda-se aos gestores e Esperamos. em um total Cad. considerando a zação das internações por condições sensíveis à adaptação do uso deste indicador de grande po- atenção primária como indicador de desempe. internações. pois. (3) semelhante aos estudos de morte evi.1%. uma economia que poderia ser reinvesti- até superestimar o risco de internação. 2009 . Finalmente. pode-se esperar que as por condições sensíveis à atenção primária e que internações por condições sensíveis à atenção os resultados possam contribuir para melhorar a primária decresçam. jun. aumento temporário nas internações pode ser Esperamos que este trabalho estimule o uso resultado de uma melhora de acesso 41. dificultar a análise da causa principal e cional. De 2000 a 2006. bem como nas terminar se a reorganização do SUS com o ESF comorbidades.44. um no país (por exemplo. LISTA DE INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA 1347 liar o risco de internação). cobertura de planos de saúde e regiões. (4) em áreas onde historicamente o tir as mudanças na prática da atenção primária acesso aos serviços de saúde estava limitado.8% ternações vêm sendo usadas como indicador do acesso no país. o de crian. Atenção Primária à Saúde. a idade mais avançada pode. 42. qualidade e acesso à atenção primária no Brasil. Hospitalização. visto que estes só afetam uma parte ças) 40. para a utili. Sistemas que representavam 28. Essas in. A lista final é composta por vinte grupos de diagnósticos. pode haver tendência de aumento nos dias atenção primária nos gastos em saúde para de- de permanência e readmissões. saúde mental no ESF). do que as internações não-internações por condições senso quanto às doenças que devem fazer parte desse sensíveis à atenção primária.43. dições sensíveis à atenção primária. insuficiência cardíaca e asma corres- o risco de hospitalização desnecessária diminuído. e o declínio dessas hospitalizações foi maior e qualidade da atenção básica.3% das hospitalizações realiza. as internações por meio de ações efetivas da atenção primária. pacto das internações por condições sensíveis à ta. ções e limites da lista nacional de internações por con- guidas para a construção da lista brasileira de inter. é importante excluir os partos do total de grupos populacionais (por exemplo. Apresenta-se uma descrição das etapas se. no gasto na- também. São discutidas as aplica- indicador. Saúde Pública. é necessário avaliar as taxas ajustadas por baseados na atenção primária. mas não existe con. como porta de entrada representa. por ponderam a 44. que sirva como mais uma gerentes do sistema de saúde que. Rio de Janeiro. Resumo As internações por condições sensíveis à atenção pri.

25(6):1337-1349. Atenção hospitalar por care and hospitalization for ambulatory care condições sensíveis à atenção ambulatorial (CSAA) sensitive conditions. 63: e as mudanças do seu padrão etário: uma análise 719-41. 2009 . Secretaria de Estado da Saúde do Ceará. LAS. Lista de Health Care Poor Underserved 2005. AE. The relationship between do Seminário de Economia Mineira. 2001. Eur J Public wood) 1993. Nedel FB. J Fam Pract 1994. Martín-Mateo M. Family Health Program and ambu. et al. comparison. Desempenho do ESF no Sul e no 8. Sánchez E. 42:1034-40.1348 Alfradique ME et al. Afirmamos que os resultados apresentados não foram influenciados pela fonte de financiamento. Rourke JT. avoidable hospitaliza. Health 2004. 14. 16:96-110. Med Care Res Rev 2006. Brown AD. Curi- methodological approach. Hicks N. Ansari Z. Can J Public Health 2001. Cohn A. V. Laditka JN. Fortaleza: dren and access to primary care: a cross-national Secretaria de Estado da Saúde do Ceará. Alves MCG. latory care-sensitive conditions in Southern Brazil. Thumé E. Goldacre MJ. 14:246-51. 25:283-94. Int J Health Serv 1995. Ciênc Saúde Co- LAS. bulatory care sensitive conditions in California. Hospitalization for am. Secretaria de Estado da Saúde do Ceará. Este trabalho foi financiado pelo Departamento de Atenção Básica. Vieira social no Município de São Paulo. Rio de Janeiro. Colaboradores Agradecimentos Os autores contribuíram igualmente na concepção do Agradecemos os participantes das oficinas de trabalho. letiva 2006. muns aos idosos: efetividade na oferta e utilização em atenção básica à saúde. Bermudez D. J 11. Perpetuo IHO. Carey TS. Vieira Rev Saúde Pública 2008. 15. Thumé E. Primary care physicians 13. 12:162-73. Hospitalizations of chil. te: Editora UFMG. 12. Laditka SB. Coordenação de Diag- 5. Atenção Básica em Saúde: com- 39:123-8. Impact of socioeconomic status Morales M. Saúde Pública. Wong LR. Caminal J. 11:633-41. nóstico em Saúde. Ciênc Saúde bulatory care-sensitive conditions: a method for Coletiva 2006. Zeitel L. Silvei- tinely collected statistics. Ciênc Saúde Coletiva 2006. Access to health 10. Belo Horizon- SCHIP enrollment and hospitalizations for am. Marín-Mateo M. 52:88-108. Kishima and avoidable hospitalizations. Avaliação das internações por tion. Facchini LA. Facchini LA. 2007. Brown JD. 6. exploratória dos dados de Minas Gerais. na análise dos dados. Nordeste do Brasil: avaliação institucional e epide- Murtry RY. Casanova C. Piccini RX. Siqueira FV. nidade e os profissionais de saúde que participaram na consulta pública da lista brasileira das internações por condições sensíveis à atenção primária. Mc. Starfield B. Cad. Junior AE. paração entre ESF e UBS por estrato de exclusão 7. 2006. comparative access and quality studies using rou. Casanova C. ra DS. and outcomes of care: a literature review and condições sensíveis à atenção ambulatorial. jun. tiba: Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba. diagnósticos sensíveis à atenção ambulatorial da 4. a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comu- mento e revisão do conteúdo final para publicação. Parchman ML. et al. Newman L. Facchini LA. Med Care Res Rev 1995. et al. miológica da atenção básica à saúde. Billings J. Culler S. 2. In: Anais 3. ambulatory care sensitive conditions. Tomasi E. Referências 1. 11:669-81. Lukomnik J. Centro de Epidemiologia. na redação do docu. Blank 9. Thumé E. The role of primary care in preventing on hospital use in New York City. Ministério da Saúde. trabalho. Secretaria de Atenção à Saúde. Elias PE. 11:657-67. Health Aff (Mill. Necessidades de saúde co- 92:155-9. Starfield B. Primary care. Baker L. Fleming ST. Ferreira CW. Nedel FB.

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