You are on page 1of 18

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Tanggal masuk : Rabu, 24 Mei 2018 Jam masuk : 12.31
Ruang/Kelas : Lili/3 Kamar No : 17
Tanggal pengkajian : Kamis, 25 Mei 2018 Jam : 11.00

A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny.S
Umur : 38 th
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Wonolelo
Status perkawinan : Menikah
Diagnosa Medis : P3A0 Post partum SC a/i PEB

2. Identitas Penanggung Jawab
Nama suami : Tn.M
Umur : 40 th
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Wonolelo
Lama pernikahan : 21 tahun

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Pasien mengeluhkan nyeri.
O : pasien mengatakan nyeri timbul saat beraktivitas dan
istirahat.
P : pasien mengatakan nyeri yang timbul karena luka sayatan
karena caesar.
Q : pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R : pasien mengatakan nyeri pada area perut bawah dan tempat
jahitan pasca caesar.
PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Riwayat persalinan Jenis persalinan : SC a/I PEB Jenis kelamin bayi : Laki-laki. DM 5. Pemeriksaan Fisik dan pengkajian Gordon 1. Riwayat Kesehatan saat ini : Pasien datang ke polikinik untuk melakukan kontrol kehamilannya pada tanggal 24 Mei 2018. Tanda – tanda Vital: Kesadaran : Compos Mentis PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA . U : pasien mengatakan belum pernah merasakan nyeri seperti ini sebelumnya. 3. Hasil pemeriksaan menunjukan TD 170/114 mmhg. C. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu N Penolo Persalina J Masalah Tahun Tempat UK BBL H/M o ng n K kehamilan 1 1998 Budi Bidan 38 P 3150 H - Rahayu Spontan mingg Namun u pada usia 2 tahun meninggal dunia 2 2001 Budi Bidan Spontan 38 L 3100 H - Rahayu mingg u Pengalaman menyusui: Pasien mengatakan pernah menyusui selama 2 tahun ASI Esklusif : Pasien mengatakan memberikan ASI eksklusif kepada anak- anaknya 6. Riwayat kontrasepsi Kontrasepsi : Pasien mengatakan menggunakan KB hormonal Lama penggunaan : 3 tahun Keluhan : Pasien mengatakan menstruasi terkadang tidak teratur. warna merah tua terdapat gumpalam-gumpalan sebanyak ± 50 cc Masalah dalam persalinan : Tidak ada masalah selama persalinan 7. 2. T : pasien mengatakan sudah diberikan obat anti nyeri . Riwayat kesehatan keluarga: Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit herediterseperti HT. BB/PB : 3080 gram/ 47 cm Perdarahan : Ada. pasien mengatakan dianjurkan oleh dokter untuk di programkan SC karena terindikasi PEB. Pada tanggal 25 mei 2018 TD pasien turun menjadi 140/90 mmhg setelah diberikan terapi mgso4 . Riwayat kesehatan lalu: Pasien mengatakan sebelumnya melahirkan secara normal 4. S : pasien mengatakan nyeri skala 6.

10. 6. dan cukup bersih. Koping dan mekanisme stress: Ibu mengatakan senang memiliki anak yang ketiga ini. Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis atau kelenjar limfe. Seksualitas dan reproduksi: Ibu mengatakan menstruasi sebelum kehamilan tidak teratur karena menggunakan KB hormonal. 8. Nilai dan kepercayaan pada masa postpartum : Ibu sudah mengetahui jika tidak ada makanan pantangan unt ibu postpartum dan harus banyak makan makanan tinggi protein seperti telur atau daging. untuk mengelola stress Ibu mengatakan dengan cara memikirkan hal-hal positif yang membangun. tidak ada keluhan. 5. sedikit serumen. warna rambut hitam. selain itu Ibu mengatakan dengan menyusui akan memberikan rasa tenang terhadap diri Ibu dan bayi. pupil isokor. tidak ada nyeri tekan kanan dan kiri. lebat. Dada PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA . 7. bentuk kepala agak lonjong. selain itu Ibu mengatakan dengan menyusui akan terus Ibu mengatakan senang memiliki anak yang ketiga ini. Peran dan hubungan : Ibu mengatakan untuk saat ini peran sebagai seorang Ibu sudah terpenuhi dan peran sebagai seorang istri sudah dijalankan dengan baik. tidak ada nyeri tekan . Kognitif dan perceptual: Ibu mengatakan ASI sangat baik untuk pertumbuhan bayi dan akan memberikan ASI ekslusif pada anak ketiganya ini. Persepsi diri dan konsep diri: Ibu bangga menjadi seorang ibu yang bekerja di rumah sehingga lebih maksimal dalam merawat anak dan suami. Namun selama kehamilan sampai dengan melahirkan tidak melakukan hubungan suami istri karena masih dalam masa nifas serta lochea yang keluar cukup banyak lebih kurang 200 cc. 9.60C RR: 22 x/m 2. TD : 140/90 mmHg Nadi: 86x/menit Suhu: 36. Mata : konjungtiva tidak anemis. Sebelum hamil Ibu mengatakan biasanya melakukan hubungan suami istri 1-2 kali dalam 1 bulan. untuk mengelola stress Ibu mengatakan dengan cara memikirkan hal-hal positif yang membangun. 4. tidak ada keluhan. Ibu mengatakan memiliki 2 anak dari kehamilan sebelumnya namun untuk anak pertamanya meninggal pada usia 2 tahun. Mulut : kebersihan cukup. Telinga : simetris kanan dan kiri. Ibu mengatakan akan memenuhi kebutuhan nutrisi bayinya. Ibu mengatakan suami selalu mendampingi ibu sebelum melahirkan sampai dengan pasca melahirkan (saat ini). tidak ada nyeri tekan pada kepala. Kepala leher : Rambut : penyebaran rambut merata. Persepsi terhadap kelahiran bayi dan manajemen kesehatan: Ibu mengatakan senang dengan kelahiran anak ketiganya dan berharap anak yang ketiga ini dapat tumbuh dengan normal dan sehat. 3. Hidung : tidak ada polip kanan dan kiri.

RR : 22x/menit. Abdomen Inspeksi : Tampak ada luka operasi. Jantung : ictus cordis tidak tampak. sedangkan saat sakit makan tetap 3 kali sehari sesuai dengan diet yang diberikan oleh rumah sakit seperti sayur. Paru . Fungsi pencernaan : Nutrisi dan Cairan Nafsu makan : Baik Antropometri: BB 57 Kg TB : 150 cm Biochemical :  Hb: 10. e. teraba lunak Pigmentasi : warna coklat merata Linea nigrae : Terdapat linea nigrae Striae : Terdapat striae Luka Operasi: Terdapat luka post SC Ukuran luka : Panjang sekitar 18 cm Tanda – tanda REEDA R (Kemerahan) :Tidak E (Bengkak) :Tidak E (Echimosis) :Tidak D (Discharge) :Tidak ada A (Aprproximate) : Baik 12. Payudara: simetris kanan dan kiri. d. tampak ketidakpuasan bayi dalam menyusui. Tidak anemis Diet : Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3 kali sehari. 11. Asupan cairan : sehari 1500 ml cukup 13. vremitus kanan dan kiri sama c.0  Hematokrit : 31. terdapat balutan luka SC sepanjan 18 cm.paru: suara paru resonan. nasi. frekuensi:2x/hari Pola tidur saat ini : 2-4 jam (sering bangun untuk menyusui bayinya tiap 2 jam) Keluhan ketidaknyamana : Setelah SC pasien mengatakan tidak nyaman karena PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA . dan buah. Putting susu: putting menonjol kanan dan kiri. suara jantung lup dup.9  AL : 15.3  Eritrosit: 4. tidak ada lesi.8  AT : 253 Klinis : Mucosa bibir lembab. Pengeluaran ASI :Asi keluar belum lancar/ masih sedikit. lama 6-8 jam. tidak ada pembesaran jantung. b. bayi menangis < 1 jam setelah menyusui. Tidak ada rembesan luka post SC Auskultasi : Bising usus 16 x/m Perkusi : terkaji tapi tidak dilakukan karena post SC Palpasi : terkaji tapi tidak dilakukan karena post SC Fundus Uteri : 2 jari diatas pusat Kontraksi: kuat dan keras Kandung kemih: tidak ada distensi kandung kemih. Istirahat dan kenyamanan Pola tidur : kebiasaan tidur. a. terdapat striae. N: 86x/menit. terdapat linea nigrae. ibu tampak kurang tepat terkait tehnik menyusui bayinya. lauk (berprotein). tidak ada nyeri tekan atau edem. teraba ictus cordis di SIC V midclavicula . reflek hisap bayi kurang. pengembangan dada simetris kanan dan kiri.

14.8 37. Lokasi : tidak ada Tanda Homan : +1 15 Perineum dan Genital Vagina : Integritas kulit: kulit lembab.0-47.5-16. tidak ada tanda-tanda infeksi. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah lengkap Tanggal : 25 Mei 2018 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Hemoglobin 10. Nyeri : Tidak 16 Eliminasi Urin : Kebiasaan BAK 2-3x/hari jumlah :200-300cc BAKsaat ini : pasien terpasang DC Nyeri : Tidak BAB : Kebiasaan BAB 1x/hari BAB saat ini : belum BAB Konstipasi: Tidak D. Mobilisasi dan Latihan Mobilisasi : Pasien sudah bisa miring kanan dan kiri namun belum maksimal. Terapi Nama obat Dosis Rute PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA . Edema (-) Memar (-) Hematom (-) Perineum : Utuh Tanda – tanda REEDA R (Kemerahan) :Tidak E (Bengkak) :Tidak E (Echimosis) :Tidak D (Discharge) :Tidak ada A (Aprproximate) :Tidak ada Kebersihan : cukup bersih Lokhea : Jumlah : ± 50 cc Jenis/Warna : merah dan merah tua Konsistensi : cair bercampur gumpalan Bau : anyir Hemorrhoid: Derajat (-) Lokasi : tidak ada Berapa lama : .80 Hematokrit 31.3 4.00 Eritrosit 4. Lokasi : tidak ada Edema : Tidak.80-5. terdapat luka bekas sayatan.9 11.00-11.0 Trombosit 253 150-450 Netrofil Segmen 87 40-75 E.5 Leukosit 15. Latihan/Senam : Pasien mengatakan selama kehamilan belum pernah mengikuti senam hamil Ekstremitas Varieses : Tidak.0 3.

Pemeriksaan Lab : ditusuk-tusuk. Tampak ada luka post operasi SC. Pasien terpasang DC berjalan-jalan 3.3 area perut bawah dan tempat jahitan Eritrosit : 4. Pasien mengatakan nyeri karena RR : 22 x/m tindakan operasi SC Nadi : 86 x/m 3. Jam: _____ Perawat Praktikan ( _____________________________ ) Nama dan Tanda Tangan ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN POST PARTUM SECTIO CAESARIA a/i PEB A. Luka operasi tertutup oleh balutan Q : pasien mengatakan nyeri seperti 8. Hasil pengkajian nyeri : 4. Pasien tepasang infus 1. Hematokrit : 31. cm P : pasien mengatakan nyeri yang 6. Tampak perdarahan sekitar 50 cc timbul karena luka sayatan karena keluar dari vagina caesar. Pasien mengatakan ingin segera 2. Pasien mengatakan nyeri skala 6 Suhu : 36. saat 5.9 R : pasien mengatakan nyeri pada Leukosit : 15. PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA . HB : 10. 7.0 pasca caesar. Analisa Data Data Objektif Data Subjektif 1.8 S : pasien mengatakan nyeri skala 6. Cefazolin iv Pyton iv Pronalges sup rectal Oxytocin 10 ui Metergin 2x1 Misoprolol 4 tab rectal Tanggal: _______________. U : pasien mengatakan belum pernah merasakan nyeri seperti ini sebelumnya. Angka trombosit : 4253 T : pasien mengatakan sudah HbsAg : negatif diberikan obat anti nyeri . TD : 140/90 mmhg 2. Terlihat balutan luka SC sepanjang 18 beraktivitas dan istirahat.6 C 4. O : pasien mengatakan nyeri timbul terdapat striae dan linea nigra.

P : pasien mengatakan nyeri yang timbul karena luka sayatan karena caesar. TD : 140/90 mmhg fisik ( prosedur 11. 25 DO : Agens cedera Nyeri Akut Mei 2018 1. ANALISA DATA KEPERAWATAN N HARI/ DATA PENGKAJIAN ETIOLOGI PROBLEM O TANGGAL 1 Kamis. Terdapat luka post operasi SC sepanjang 18 cm 3. Hasil pengkajian nyeri : O : pasien mengatakan nyeri timbul saat beraktivitas dan istirahat. S : pasien mengatakan nyeri skala 6. T : pasien mengatakan PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA . R : pasien mengatakan nyeri pada area perut bawah dan tempat jahitan pasca caesar. Q : pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk- tusuk.7 C 2.00 WIB RR : 19 x/m pembedahan: Nadi : 90 x/m SC) Suhu : 36. Luka operasi tertutup oleh balutan DS : 1.

2 Kamis. 25 DO : Resiko Infeksi Mei 2018 1. RR : 19 x/m. Pasien tepasang infus 1100 WIB 2. Tampak ada luka operasi. U : pasien mengatakan belum pernah merasakan nyeri seperti ini sebelumnya. U : pasien mengatakan belum pernah merasakan nyeri seperti ini sebelumnya.00WIB 19 x/m. Pasien terpasang DC 3. T : pasien mengatakan sudah diberikan obat anti nyeri . Nadi : 99 x/m Suhu : 36. 3 Kamis. P : pasien mengatakan nyeri yang timbul karena luka sayatan karena caesar. Q : pasien mengatakan Hambatan nyeri seperti ditusuk. Pasien menyatakan keinginan untuk bisa duduk 6. Terlihat balutan luka SC sepanjang 18 cm DS : 5. Nadi : 99 x/m. TD : 140/90 mmhg. 25 DO : Mei 2018 1. Hasil pengkajian nyeri : O : pasien mengatakan nyeri timbul saat beraktivitas dan istirahat. Nyeri Mobilitas Fisik tusuk.7 C 4. (SC) Suhu : 36. RR : Prosedur Invasif 11. R : pasien mengatakan nyeri pada area perut bawah dan tempat jahitan pasca caesar. sudah diberikan obat anti nyeri .7 C PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA . TD : 140/90 mmhg. S : pasien mengatakan nyeri skala 7. Pasien mengatakan ingin segera berjalan-jalan 7.

nyeri berkurang frekuensi. Luka operasi tertutup oleh balutan 4. Tampak ada luka operasi. Hasil laboratorium : HB : 10. kualitas. Resiko tinggi infeksi b/d prosedur invasif 3. Pasien mengatakan nyeri diarea luka jahitan post SC Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. 2. Hambatan Mobilitas Fisik b/d Nyeri Rencana Asuhan Keperawatan N Hari/ DX NOC NIC o Tanggal Keperawatan 1 Kamis.3 Eritrosit : 4. Kaji secara 11. 25 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan NIC Label : Pain Mei 2018 agens cedera fisik perawatan selama 3 x 24 Management (prosedur jam pain control. Pasien mengatakan nyeri akibat tindakan operasi.9 Leukosit : 15.0 Hematokrit : 31. Terlihat balutan luka SC sepanjang 18 cm 3.30 WIB pembedahan: SC) level teratasi dengan komprehensip kriteria hasil: terhadap nyeri Pain Control : termasuk lokasi.  Klien melaporkan karakteristik. Nyeri akut b/d agens cedera fisik (prosedur pembedahan: SC) 2. durasi.  Klien dapat intensitas nyeri dan menggambarkan faktor presipitasi faktor penyebab 2. 2. pain 1.8 Angka trombosit : 253 HbsAg : negatif 5. Observasi reaksi PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA . Terjadi pengeluaran lokhea kurang lebih 50 cc dengan konsistensi cair bercampur gumpalan berwarna merah tua DS : 1.

Pemulihan Pembedahan: ukuran. 25 Resiko tinggi Setelah dilakukan Perawatan luka Mei 2018 infeksi b/d tindakan keperawatan 3 x 1. sesuai instruksi hubungan sosial) (ketorolac) 4. cahaya dan suara) 7. tampak mengeluh antisipasi terhadap dan menangis ketidaknyamanan  Ekspresi wajah dari prosedur klien tidak 6. berapa lama  Klien tidak nyeri akan hilang. Berikan informasi nyeri berkurang tentang nyeri dari skala 6 termasuk penyebab menjadi skala 4 nyeri.30 WIB (SC) pembedahan dapat 2. Tidak ada 3. bau. aktivitas. injeksi analgesic tidur. Berikan rawatan pada balutan insisi pada luka embes pada luka yang diperlukan 3. Ajarkan cara penggunaan terapi non farmakologi (terapi genggam jari) 8. Berikan balutan PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA . nyeri ketidaknyaman  Klien dapat secara nonverbal menggunakan 3. Bersikan dengan perdarahan pada nromal saline atau area luka pembersih yang 2. Monitor teratasi dengan kriteria karakteristik luka hasil: (drainase. Kontrol menunjukkan lingkungan yang nyeri dapat mempengaruhi  Klien tidak respon gelisah ketidaknyamanan klien (suhu ruangan. Kolaborasi pemberian analgesic 3 Kamis. Segera Setelah Operasi jahitan) 1. Tentukan faktor yang dapat Pain Level : memperburuk nyeri  Klien melaporkan 5.mood. warna. Keadaan jahitan 5. Tidak terdapat tidak beracun rembesan luka 4. Tentukan teknik non pengaruh farmakologis pengalaman nyeri (teknik genggam) terhadap kualitas  Klien mendapat hidup ( napsu makan. Angkat balutan prosedur invasif 24 jam pemulihan dan plester perekat 11.

Pasien mampu mencuci tangan mengidentifikasi yang benar Pakai faktor resiko sarung tangan infeksi steril yan tepat 3. Ajarkan pasien berbaring ke dan keluarga duduk untuk tidak berada 3. 1. Bepindah dari 3. Berdiri sampai 4. 25 Hambatan Setelah dilakukan Peningkatan Mekanika Mobilitas fisik b/d tindakan keperawatan Tubuh Mei 2018 nyeri selama 3 x 24 jam di 1. Kaji kemampuan 1130 WIB harapkan posisi tubuh klien untuk pada pasien teratasi berpindah posisi dengan kriteria hasil: di tempat tidur Posisi tubuh secara mandiri. Bantu pasien ke sisi sambil merubah posisi di berbaring tempat tidur 2. Pasien 3. Bergerak dari sisi 2. Perkuat balutan (luka) sesuai kebutuhan 7. Periksa balutan setiap kali perubahan balutan Kontrol Resiko : Proses Kontrol Infeksi Infeksi 1. Ajarkan pasien mengidentifikasi dan keluarga faktor resiko dari mengenai tanda aktivitas sehari. Berpindah dari padda suatu posisi berbaring ke yang sama terlalu berdiri lama. Kolaborasi dengan bisa berjalan keluarga terkait mobilisasi dan PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA . 4. Ajarkan kepada pasien cara menghindari infeksi 3 Kamis. baik yang sesuai dengan jenis luka 6. Pasien mampu 4. dan gejala infeksi hari 5. Anjurkan pasien infeksi mengenai teknik 2. Klien mampu perawatan per mengidentifikasi pasien tanda dan gejala 2. Ganti peralatan 1. Pastikan teknik mengetahui efek perawataan luka dari infeksi yang tepat 4.

pasien mengatakan napsu makan tetap baik. mempengaruhi respon Pasien mengatakan faktor ketidaknyamanan yang memperburuk nyeri klien (suhu ruangan. S : pasien mengatakan saat hubungan sosial) ini nyeri masih skala 6 4. Mengontrol nyeri terjadi karena 1 lingkungan yang dapat melahirkan melalui caesar. durasi. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan. saat aktivitas terlalu cahaya dan suara) berlebihan. nyeri masih datang saat karakteristik. Mengkaji secara S: Mei 2018 komprehensip Hasil pengkajian nyeri: 13. beraktivitas/bergerak frekuensi. 6.00 WIB terhadap nyeri O : pasien mengatakan termasuk lokasi.mood. 25 1. Instruksikan tehnik yang sesuai untuk berpindah dari satu tempat ke tempat lain IMPLEMENTASI DX HARI/ IMPLEMENTASI RESPON TTD KEP TANGGAL Kamis. pasien PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA . Menentukan faktor T : pasien mengatakan yang dapat sudah mendapatkan obat memperburuk nyeri U : pasien mengatakan 5. pemenuhan kebutuhan ADLs 5. jahitan tidur. P : pasien mengatakan intensitas nyeri dan nyeri muncul karena masih faktor presipitasi terdapat luka pasca operasi 2. Menentukan pengaruh tusuk-tusuk pengalaman nyeri R : pasien mengatakan terhadap kualitas nyeri masih muncul di area hidup ( napsu makan. Mengobservasi reaksi SC ketidaknyaman secara Q : pasien mengatakan nonverbal nyeri masih seperti di 3. aktivitas. kualitas.

kanan-kiri. TD : 140/80. Menjelaskan manfaat S : pasien mengatakan Mei 2018 terapi genggam jari akan mempraktekan 09. tidak menghindari infeksi terdapat rembesan bekas jahitan. Memeriksa balutan S : pasien mengatakan Mei 2018 setiap kali perubahan nyeri saat di pegang. balutan nampak bersih. pasien mampu 5. pasien mengatakan tepat akan menerapkan cuci 3. TD : 130/90 mmHg. Menganjurkan pasien mengatakan bahwa tanda- 3 mengenai teknik tanda terjadi infeksi mencuci tangan yang apabila muncul kemerahan benar di area luka. Mengajarkan cara sendiri teknik genggam jari PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA . pasien 4. Mengajarkan kepada menjelaskan 2 dari 5 tanda pasien cara dan gejala infeksi. mengatakan mood dalam kondisi baik O : wajah pasien nampak meringis saat bergerak menahan nyeri. Mengajarkan pasien menjelaskan kembali cara dan keluarga menghindari penyebab mengenai tanda dan infeksi gejala infeksi O : pasien mampu 6.00 WIB balutan pasien mengatakan tidak 2. merubah posisi di pasien mengatakan akan tempat tidur berani mencoba 2 3.00 WIB 2. 14. 25 1. Memeriksa TTV tangan 6 langkah. Nadi: 88 x/m Kamis. RR : 18x/m. Membantu pasien ingin segera berjalan-jalan. pasien nampak tidak nyaman karena merasakan nyeri di area jahitan post SC dan atas luka jahitan Kamis.30 WIB posisi di tempat tidur walaupun hanya miring secara mandiri. Mengajarkan pasien menggerakan anggota dan keluarga untuk tubuhnya tidak berada padda O : suami pasien terlihat suatu posisi yang sangat antusias membantu sama terlalu lama pasien dalam mobilisasi. Memakai sarung merasa panas diarea sekitar tangan steril yang jahitan. 25 1. pasien terlihat berusaha untuk miring kanan dan kiri. mengatakan 2. Mengkaji kemampuan S : pasien mengatakan Mei 2018 klien untuk berpindah masih takut untuk bergerak 13. N : 90 x/m Jumat 26 1. RR : 23 x/m.

lain pasien terlihat meringis menahan nyeri saat bergerak 3 Jumat 26 1. terjahit dengan tidak beracun baik. Jumat 26 1. Berkolaborasi S : keluarga pasien Mei 2018 dengan keluarga mengatakan akan 09. Membersihkan O : Luka post Sc bersih dengan nomal saline tidak terdapat darah. N : 89 x/m. Menginstruksikan O : keluarga pasien terlihat tehnik yang sesuai sangat antusias. RR : 18x/m. pasien kebutuhan ADLs mengatakan akan mencoba 2 2. bau. untuk duduk 3. pasien nampak antusias saat diajarkan teknik genggam jari. TD : untuk berpindah dari 130/80 mmHg. tidak atau pembersih yang berbau. Memberikan balutan anti air (opp-site) perawatan insisi pada luka yang diperlukan 4. 6.30 WIB terkait mobilisasi membantu proses dan pemenuhan pemulihan pasien. Mengajarkan pasien untuk miring kanan kiri bagaimana merubah dan mencoba posisi posisi dan berikan lainnya. jahitan) pasien menanyakan waktu yang sesuai dengan yang dibutuhkan dalam jenis luka proses penyembuhan luka 2. 10. nyeri saat balutan dibuka. Mengangkat balutan S : pasien mengatakan Mei 2018 dan plester perekat. Memperkuat balutan (luka) sesuai kebutuhan PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA . menggunakan teknik yang telah diajarkan.00 WIB ukuran. luka dibalut dengan 3. Memberikan balutan 5. pasien mampu mempraktekan kembali teknik yang sudah diajarkan. genggam jari pasien menjelaskan kembali terkait manfaat 1 teknik tersebut O : TD : 120/80 mmHg.7 C. RR : satu tempat ke tempat 18x/m. Nadi: 98 x/m . warna. suhu : 36. Memonitor karakteristik luka (drainase. pasien bantuan jika mengatakan belum mampu diperlukan.

EVALUASI/ SOAP TTD TANGGAL DX KEP 1 Kamis. Monitor keadaan Luka 3 Kamis. tidak berbau. 25 3 S : pasien mengatakan nyeri masih terasa saat Mei 2018 bergerak. pasien masih nampak meringis menahan nyeri saat bergerak A : Masalah Nyeri Akut belum teratasi P : Monitor TTV 2 Kamis. kondisi luka masih tertutup dengan hypafix PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA .00 WIB O : pasien mengatakan nyeri masih muncul saat bergerak dan istirahat P : pasien mengatakan nyeri terjadi karena masih terdapat luka post op SC Q : pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk- tusuk tetapi sudah berkurang R : pasien mengatakan nyeri masih diarea post op SC S : pasien mengatakan nyeri masih skala 6 T : pasien mengatakan nyeri sudah diatasi dengan obat namun belum bereaksi U : pasien memahami bahwa nyeri yang sekarang terjadi karena luka sayatan karena melahirkan secara Caesar V : pasien mengatakan karena kehamilan adalah anugrah dari Allah sehingga menerima rasa nyeri dengan ikhlas O : TD : 130/90 mmHg.15 WIB keluhan terkait kondisi luka. pasien mengatakan akan mencoba berlatih terus O: TD : 130/90 mmHg. pasien mengatakan mengatakan tidak ada 13. RR : 19 x/m. pasien mengatakan tidak ada tanda-tanda infeksi O : luka post op tidak merembes. Nadi : 82 x/m. N : 90 x/m. pasien masih terlihat banyak tidur A : Masalah Hambatan Mobilitas Fisik belum teratasi P : Monitor TTV. 25 1 S : pasien mengatakan nyeri belum berkurang Mei 2018 Hasil pengkajian nyeri : 13.EVALUASI NO HARI/ NO. 8 C. pasien mengatakan masih 13.10 WIB takut untuk banyak bergerak karena nyeri masih muncul. RR : 20 x/m. 25 2 S: pasien mengatakan sudah bisa miring kanan kiri Mei 2018 tetapi belum maksimal. suhu : 36. pasien masih nampak meringis menahan nyeri saat bergerak .

pasien mampu menjelaskan 4 dari 5 tanda dan gejala infeksi O : luka post op tidak merembes. 26 2 S: pasien mengatakan sudah bisa miring kanan dan Mei 2018 kiri. pasien mengatakan sudah tidak terlalu takut 10. 26 1 S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang. N : 84 x/m.00 WIB mengatakan merasa nyaman setelah balutan diganti. RR : 22 x/m. suhu : 36. 26 3 S : pasien mengatakan nyeri masih terasa tapi sudah Mei 2018 berkurang dari skala 6 menjadi 5. A : Masalah Infeksi belum terjadi P : Monitor jahitan post SC.30 bergerak tapi masih takut untuk berjalan namun sudah bisa setengah duduk dengan bersandar pada bed O : pasien memperlihatkan posisi tubuh miring kanan kiri. Nadi : 80 x/m. pasien 12. kondisi jahitan baik dan rapat. pasien memperlihatkan posisi setengah duduk dengan bersandar pada bed. tidak ada perdarahan di luka. TD : 130/80 mmHg. luka sudah terlindungi dengan opp-site PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA . RR : 19 x/m. tidak berbau. pasien nampak meringis saat bergerak A : Masalah Nyeri Akut belum teratasi P : Monitor TTV 5 Jumat. Monitor TTV 4 Jumat. Mei 2018 pasien mengatakan sudah menerapkan teknik genggam jari yang diajarkan Hasil pengkajian nyeri : O : pasien mengatakan nyeri masih muncul saat bergerak namun sudah berkurang P : pasien mengatakan nyeri terjadi karena masih terdapat luka post op SC Q : pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk- tusuk sudah berkurang R : pasien mengatakan nyeri masih diarea post op S : pasien mengatakan nyeri sudah turun dari skala 6 menjadi 5 T : pasien mengatakan nyeri sudah diatasi dengan obat yang disuntikan dan teknik genggam jari yang diajarkan U : pasien memahami bahwa nyeri yang sekarang terjadi karena anestesi sudah hilang V : pasien mengatakan nyeri muncul karena memang bekas caesar dan anak yang lahir karena rejeki dari Allah O : TD : 130/80 mmHg. 8 C A : Masalah Hambatan Mobilitas Fisik belum teratasi P : Monitor bekas luka post operasi 6 Jumat.

tidak ada tanda- tanda infeksi A : Masalah Infeksi belum terjadi PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA . Nadi : 82 x/m. pasien sudah bisa berjalan perlahan. pasien sudah tidak terpasang infus dan DC A : Masalah Hambatan Mobilitas Fisik sudah teratasi P : Monitor TTV. Monitor bekas luka post operasi 9 Sabtu. Mei 2018 Hasil pengkajian nyeri : O : pasien mengatakan nyeri masih muncul 13. suhu : 36. pasien Mei 2018 mengatakan merasa nyaman setelah balutan diganti 13. 27 1 S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang. RR : 22 x/m. pasien mengatakan sudah bisa 1310 WIB duduk dari posisi berbaring. pasien mengatakan sudah bisa berjalan-jalan keluar dari kamar. pasien mengatakan sudah ke kamar mandi O : pasien memperlihatkan posisi miring kanan kiri.00 WIB saat bergerak namun sudah berkurang P : pasien mengatakan nyeri terjadi karena masih terdapat luka post op SC Q : pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk- tusuk tetapi sudah berkurang R : pasien mengatakan nyeri masih diarea post op (perut) S : pasien mengatakan nyeri menjadi skala 4 T : pasien mengatakan nyeri sudah diatasi dengan obat yang diberikan oleh dokter dan menerapkan teknik genggam jari U : pasien memahami bahwa nyeri yang sekarang terjadi karena anestesi sudah hilang dan masih ada luka V : pasien mengatakan kehamilan adalah suatu anugrah yang harus disyukuri O : TD : 130/70 mmHg. pasien tidak nampak meringis A : Masalah nyeri akut teratasi P : Monitor TTV 8 Sabtu.20 WIB O : luka post op tidak merembes. TD : 110/80 mmHg. RR : 19 x/m. tidak ada perdarahan di luka. pasien memperlihatkan posisi dari berbaring ke duduk. N : 80 x/m. (balutan anti air) A : Masalah Infeksi belum terjadi P : Monitor jahitan post SC. pasien mengatakan sudah bisa berdiri dari posisi duduk. 8 C. pasien nampak nyaman. tidak berbau. 27 2 S: pasien mengatakan sudah bisa miring kanan dan Mei 2018 kiri secara maksimal. kondisi jahitan baik dan rapat. balutan masih terlihat rapi. pasien memperlihatkan berdiri dari duduk. Monitor TTV 7 Sabtu. 27 3 S : pasien mengatakan nyeri masih skala 5.

Monitor TTV PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA .P : Monitor jahitan post SC.