Tratamento da pneumonia comunitária

PROTOCOLO CLÍNICO PTC CCIH - 004
TÍTULO: TRATAMENTO DA PNEUMONIA COMUNITÁRIA
I - CONTROLE HISTÓRICO
HISTÓRICO
REVISÃO DATA Nº PÁGINAS ELABORAÇÃO VERIFICAÇÃO APROVAÇÃO
ALTERAÇÃO
Emissão Renata Lanna
00 23/02/2017 10 Isadora Sofia Renata Maciel
inicial Fabiane Scalabrini
1. Introdução
A pneumonia é uma doença infecciosa do parênquima pulmonar. Bactérias respiratórias
são o principal grupo de microorganismos causadores, sendo o Streptococcus
pneumoniae o patógeno mais frequentemente isolado em todos os tipos de PNM. São
também comumente causadores Staphylococus aureus, Legionella sp., BGN,
Haemophilus influenza e vírus influenza A e B. É considerada a principal causa de sepse e
frequentemente pode se apresentar com choque. É a terceira causa de mortes no mundo.
Evidências apontam que adesão a guidelines associa-se a aumento da sobrevivência o
que corrobora a importância deste documento.
2. Objetivo
 Orientar o diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
 Padronizar a prescrição de antimicrobianos para pneumonia
 Nortear o uso de antimicrobianos, escolha das drogas e tempo de tratamento adequado.
3. Campos de aplicação
Esse procedimento se aplica a todos os ambientes do HGIP e CEM em que ocorra a
assistência a pacientes com pneumonia adquirida na comunidade.
4. Responsabilidade/ competência
 Médico assistente: suspeitar do quadro, solicitar exames apropriados e iniciar ATB
prontamente. Classificar paciente quanto ao risco para optar entre tratamento domiciliar
ou internação, sendo que nesses últimos casos é também importante identificar com
rapidez aqueles que necessitem de terapia intensiva.
 Médico da CCIH: atualizar-se frequentemente sobre o tema e estar disponível para
discussão dos casos sempre que solicitado.
ASSINATURA E CARIMBO 1
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
5. Fisiopatogenia
 Pulmão é permanentemente exposto a mistura de gases, material particulado e
microrganismos que constituem o ar.
 Três possíveis causas para pneumonia:
 Mau-funcionamento da defesa do hospedeiro e/ou
 Exposição a um microrganismos particularmente virulento e/ou
 Inoculo muito grande
 Os microrganismos podem alcançar o pulmão de 3 maneiras:
 Aspiração da microbiota residente das vias aéreas superiores
 Inalação de material aerossolizado
 Por via hematogênica (menos comum).
6. Diagnóstico
 Anamnese + exame clínico. Buscar sintomas sugestivos, usualmente de início súbito:
tosse, escarro, dispneia e dor torácica e febre. Sintomas não respiratórios também
podem estar presentes e não excluem o diagnóstico (fadiga, sudorese, náusea,
cefaleia, mialgia e menos frequentemente dor abdominal e diarreia). A clínica pode
variar de acordo com a idade do paciente, sendo que os idosos tendem a apresentar
quadros menos típicos (início mais arrastado, ausência de febre e maio ocorrência de
sintomas e sinais não respiratórios).
 Buscar condições predisponentes: diabetes, insuficiência cardíaca, alcoolismo,
tabagismo, IVAS recente, HIV, contato com animais, possibilidade de aspiração.
 Exame de imagem é mandatório, sendo a radiografia de tórax um exame fácil de ser
realizado e considerado por alguns como padrão ouro. A presença de um infiltrado
pulmonar na imagem sugere fortemente o diagnóstico. O envolvimento bilateral e a
efusão pleural são achados não tão raros e correlacionam-se com gravidade.
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
Consolidação lobar, cavitação e efusões pleurais muito intensas sugerem etiologia

bacteriana.
 Nos pacientes com imunossupressão, a realização de TC de tórax pode ser mais
adequada de estiver disponível pois permite identificar alguns achados que sugiram
alguns patógenos podendo ajudar a direcionar a terapia e a evitar a realização de
exames mais invasivos. Da mesma maneira a TC está indicada para pacientes com
doenças torácicas que possam atrapalhar a visualização na radiografia (Ex: tumores).
 A dificuldade de detectar os agentes causadores de PNM em exames rotineiros não
invasivos torna controversa a realização destes. 40 a 60% dos pacientes com
pneumonia não conseguem produzir escarro e 40 a 60% dos que conseguem, não
geram amostras representativas. Além disso, alguns microrganismos não são
detectados em pelo Gram. A detecção de material genético dos agentes no escarro
aumenta a sensibilidade do exame, mas não está disponível no nosso meio.
7. Agentes causadores
 Streptococcus pneumoniae: apesar da incidência diminuída nos últimos tempos, segue
como o principal agente da PAC, principalmente nos casos graves que demandam
internação assim como em pacientes imunossuprimidos.
 Hemophilus influenzae: agente considerado relevante, mas com real ocorrência difícil
determinar por ser difícil de encontra-lo através do Gram do escarro e por ser difícil
diferenciar colonização da infecção.
 Staphylococcus aureus: importância crescente desde o final dos anos 1990,
acometendo principalmente pacientes jovens, como comorbidades ou que tenham tido
influenza.
 Outros BGN (exceto H.influenzae) e infecções mistas por aeróbios e anaeróbios:
causam a grande maioria das outras infecções. Maior ocorrência em idosos,
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
principalmente aqueles com doenças crônicas como DPOC. Klebisella pneumoniae,

Pseudomonas aeruginosa e Enterobacter spp. são os agentes mais encontrados.
 Legionella spp.: incidência varia muito de acordo com a região geográfica. Deve ser
pensada como possível agente nos quadros muito graves e de evolução rápida.
 Moraxella catharralis: baixa incidência mas deve ser pensado em idosos e nas várias
formas de imunossupressão.
 Chlamydia spp., Mycoplasma pneumoniae, vírus: também são agentes da PAC, com
tendência a gerar quadros mais atípicos.
8. Sistemas de classificação
 T CURB 65: escala criada para identificar a necessidade de internação do paciente.
Confusão mental, Uréia > 50mg/dL, Respiração > 30irpm, Pressão Sanguínea (Blood)
< 90 mmHg sistólica ou < 60 mmHg diastólica, Idade ≥ 65 anos. Para cada item
positivo soma-se 1 ponto.
Classificação Mortalidade Recomendação

0 0,7% Baixo risco, tratamento ambulatorial
1 3,2% Baixo risco, tratamento ambulatorial
2 13% Risco intermediário – tratamento ambulatorial
supervisionado ou internação por curto período
3 17% Pneumonia grave, considerar hospitalização
4 41,5% Pneumonia grave hospitalizar
5 57% Pneumonia grave, hospitalizar
*Pode-se realizar CRB-65, em que a Ureia é omitida do cálculo, facilitando para locais em que exames laboratorias não
são prontamente disponíveis como os ambulatórios. 0- tratamento ambulatorial, 1-2 – risco intermediário, pesar internar,
3-4 – grave, internar
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
 Pneumonia Severity Index: instrumento para estratificação de risco que permite

identificar pacientes que podem tratar PAC em domicílio. Calcula-se um score que
dependendo da pontuação que pode alocar o paciente em classes de I a V, sendo as
I,II,III a que engloba pacientes de menor de risco e portanto com possibilidade de
tratamento em casa. Apresenta a desvantagem de depender de exames laboratoriais
para cálculo.
Paciente com PAC
sim
Paciente tem mais de 50 anos?
Não
Paciente tem história de alguma dessas condições?

 Neoplasia
sim
 Doença hepática
 ICC
 Doença cerebrovascular
 Doença renal
Não
Paciente com alguma dessas alterações no exame físico?

 Estado mental alterado
 FR > 30irpm sim
 PAS < 90 mmHg
 Temperatura < 35ºC ou > 40ºC
 FC > 125 bpm
Não
Paciente de risco II, III, IV ou

Paciente V de acordo com o score
risco I abaixo
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
Fatores demográficos Doenças coexistentes
Idade (em anos) Doença cerebrovascular +10
Homem 0 Doença renal +10
Mulher -10 Exame físico
Institucionalizado +10 Confusão mental +20
Doenças coexistentes FR > 30irpm +20
Neoplasia +30 Sistólica < 90 mmHg +20
Doença hepática +20 Tax < 35º ou > 40ºC +15
ICC +10 FC > 125 +10
Estratificação do risco Achados laboratoriais e radiológicos
Risco Classe Score Conduta pH arterial < 7,35 +30
Baixo I Baseado no Tratamento externo Uréia ≥ 30 mg/dL ou 11mmol/L +20

algoritmo Sódio < 130 mmol/L +20
Baixo II ≤70 Tratamento externo Glicose > 250 mg /dL +10
Baixo III 71-90 Tratamento externo Hematócrito < 30 +10
Moderado IV 91-130 Admissão hospitalar Saturação O2 < 90% +10
Alto V >130 Admissão hospitalar Efusão pleural +10
 Score ATS/IDSA: para identificar pacientes com necessidade de internação em UTI

desde que apresentem um critério maior ou três ou mais critérios menores. Pode ter
sensibilidade menor em idosos ou aqueles com múltiplas comorbidades:
 Critérios maiores: ventilação mecânica
Necessidade de aminas
 Critérios menores: taquipnéia (FR > 30 irpm)
Hipoxemia
Infiltrados multilobares
Confusão
Uremia
Leucopenia (< 4000 células)
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
Trombocitopenia (< 100.000 plaquetas)

Hipotermia (< 36º C)
Hipotensão
9. Exames Complementares
 Hemograma completo (leucocitose com predomínio de formas jovens. Pode também
ocorrer leucopenia, sendo um fator para mau prognóstico).
 Proteína C reativa – pode auxiliar no diagnóstico – valores muito baixos excluem
etiologia bacteriana.
 Procalcitonina – se disponível auxilia determinar prognóstico e na avaliação da
resposta a terapêutica.
 Hemoculturas: para pacientes imunossuprimidos e para os graves que demandam
internação, principalmente se em unidade de terapia intensiva.
 Pesquisa de antígeno para Legionella pneumophila na urina.
 Natremia e glicemia: preditores de mortalidade (hiponatremia, hipo ou hiperglicemia).
10. Tratamento
10.1 Importante
 Primeiro passo: diferenciar DPOC x Bronquite x PNM.
 Avaliar idade, comorbidades, viagens, contato com animais, possibilidade de aspiração,
uso prévio de antimicrobianos.
 Determinar a gravidade da PNM – decisão por tratamento intra ou extrahospitalar.
 Devido à dificuldade de diagnóstico etiológico no nosso meio, o tratamento será quase
sempre empírico.
 Iniciar antibioticoterapia rapidamente após a suspeita, idealmente em até 1 hora
principalmente se quadro grave.
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
10.2. Tempo de tratamento
Pneumonia 7 a 8 dias
Pneumonia atípica – macrolídeos Azitromicina - 5 dias e claritromicina – 7
dias
Pneumonia aspirativa 10 dias
OBS: estudos recentes comparando tempo de tratamento mais prolongados não evidenciam benefícios em estender tempo de
tratamento por mais dias do que os acima recomendados
10.3. Controvérsias
 Corcoticoesteróides: metanálises recentes com resultados conflitantes, portanto ainda
não é possível ser recomendação
 Associação de macrolídeo a β-lactâmicos: novos estudos tem apontado prevalência de
pneumonia por atípicos superestimada e resistência do Mycoplasma pneumoniae a
macrolídeos tem sido descrita. Apesar de muitos guidelines ainda recomendarem essa
associação, tem sido questionado o uso do macrolídeo. E ele pode ser usado apenas
com algumas condições pré-existentes. Há de se pesar seu uso considerando-se
vantagens e desvantagens.
VANTAGENS DESVANTAGENS
 Atenuação da resposta inflamatória  Cardiotoxicidade
 Redução da expressão de citocinas  Aumento iQT
inflamatórias  Risco de Torsade pointes
 Redução do recrutamento de PMN para o  Eritromicina > claritromicina > azitromicina
parênquima pulmonar
10.4. Antimicrobianos
 Devem ser drogas com boa penetração e concentração pulmonar.
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
TIPO DE PAC RECOMENDAÇÃO

1) β-lactamico amoxicilina (1g TID) ou
amoxicilina clavulanato (2g BID) –
1.Pneumonia em pacientes sem comorbidades monoterapia
Tratamento ambulatorial
Ou
2) Macrolídeo - azitromicina (500mg MID) ou
claritromicina (500mg BID)
1) Fluorquinolona respiratória
moxifloxacino (400mg MID) ou levofloxacino
(750mg MID)
Ou
2) β-lactamico (alta dose) ± macrolídeo (este
último opcional – pode se optar por iniciar
apenas se apresentação muito atípica ou se
2.Pneumonia em pacientes com comorbidades
Tratamento ambulatorial pequena melhora apenas com β-lactamico) –
amoxicilina (1g TID) ou amoxicilina
clavulanato (2g BID) ou ceftriaxona (1g
BID) ou cefotaxima (2g TID) ± azitromicina
(500mg MID) ou claritromicina (500mg
BID)
(importante β-lactamico com boa cobertura para
H.influenzae)
1)Fluorquinolona respiratória moxifloxacino
(400mg) ou levofloxacino (750mg)
2) β-lactamico (alta dose) + macrolídeo –
3. Pneumonia com necessidade de internação amoxicilina (1g TID) ou amoxicilina
em enfermaria
clavulanato (2g BID) ou ceftriaxona ( 1g BID)
ou cefotaxima (2g TID)+ azitromicina (500mg
MID) ou claritromicina (500mg BID)
4. Pneumonia com necessidade de internação

em CTI 1)β-lactamico (alta dose) + macrolídeo –
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
amoxicilina (1g TID) ou amoxicilina

clavulanato (2g BID) ou ceftriaxona ( 1g BID)
ou cefotaxima (2g TID) + azitromicina (500mg
MID) ou claritromicina (500 mg BID)
1)Além dos esquemas acima, pesar cobertura

5. Pneumonia em paciente imunossuprimido
para P.jiroveci com SMZ-TMP
1) Ceftriaxona (1g BID) + clindamicina (600 mg
EV TID ou 300 mg VO QID)
Ou
6. Pneumonia aspirativa 2) Amoxicilina-clavulanato (2g BID) ou
ampicilina-sulbactam (3g QID)
Ou
3) Moxifloxacino (400mg MID)
11. Prevenção
 O uso de vacinas constitui uma medida de prevenção:
a) Influenza - Vacina triviral (2 cepas A e 1 cepa B) ou tetraviral (2 cepas A e 2 cepas B);
b) Pneumo – Adultos > 65 anos – grupo de maior risco de ocorrência de quadros graves:
1ª dose com Pneumo 13 e 2ª dose com Pneumo 23 2 meses depois;
c) Pneumo- Adultos: liberada Pn23 no CRIE para pacientes com DM1, DM2, portadores
de hepatopatias e pneumopatias graves. Pacientes que vivem com HIV/aids têm
indicação da vacina quando níveis de CD4 > 350 células. Pacientes pós TMO também
devem ter acesso à vacinação.
12. Siglas
 BGN: bacilos Gram negativos
 CCIH: Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
 CEM: Centro de Especialidades Médicas
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
 DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

 HGIP: Hospital Governador Israel Pinheiro
 HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana
 IVAS: Infecção das vias aéreas superiores
 PAC: Pneumonia adquirida na comunidade
 PNM: Pneumonia
 TC: Tomografia computadorizada
13. Referências
 PRINA e. et al. Community-acquired pneumonia. Lancet 2015; 386: 1097-108.
 PHUA J. et al. Severe community-acquired pneumonia: timely management
measures in the first 24 hours. Critical Care (2016) 20:237.
 MARRIE J. A., FILE JR T.M. Bacterial Pneumonia in older adults. Clin Geriatr Med
(2016).
 LEE J.S. et al. Antibiotic Therapy for Adults Hospitalized With Community-
acquired Pneumonia. A Systematic Review. JAMA. 2016; 315 (6)593-602.
 PLETZ M.W. et al. Advances in the prevention, management and treatment of
community-acquired pneumonia. F1000Research 2016, 5 (F1000FacultyRev):300.
 PARROT G.L et al. A compendium for Mycoplasma pneumonia. Frontiers in
microbiology. April 2016. Volume 7.Article 513.
 HORITA N.et al. Beta-lactam plus macrolides or beta-lactam alone for community-
acquired pneumonia: A systematic review and meta-analysis. Respirology (2016)
21,1193 -1200.
 MANDELL et al. Principles and practices of infectious diseases. 2015. 8ª Edição.
Elsevier.Capítulo 69.
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
 MANDELL et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic

Society Consensus Guidelines on the Management of Community-acquired
pneumonia in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2).

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Consolidação lobar, cavitação e efusões pleurais muito intensas sugerem etiologia

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principalmente aqueles com doenças crônicas como DPOC. Klebisella pneumoniae,

Classificação Mortalidade Recomendação

TÍTULO: TRATAMENTO DA PNEUMONIA COMUNITÁRIA

 Pneumonia Severity Index: instrumento para estratificação de risco que permite

Paciente com PAC

Paciente tem história de alguma dessas condições?

Paciente com alguma dessas alterações no exame físico?

Paciente de risco II, III, IV ou

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Fatores demográficos Doenças coexistentes

Idade (em anos) Doença cerebrovascular +10

Homem 0 Doença renal +10

Mulher -10 Exame físico

Institucionalizado +10 Confusão mental +20

Doenças coexistentes FR > 30irpm +20

Neoplasia +30 Sistólica < 90 mmHg +20

Doença hepática +20 Tax < 35º ou > 40ºC +15

ICC +10 FC > 125 +10

Estratificação do risco Achados laboratoriais e radiológicos

Risco Classe Score Conduta pH arterial < 7,35 +30

Baixo I Baseado no Tratamento externo Uréia ≥ 30 mg/dL ou 11mmol/L +20

 Score ATS/IDSA: para identificar pacientes com necessidade de internação em UTI

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Trombocitopenia (< 100.000 plaquetas)

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10.2. Tempo de tratamento

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TIPO DE PAC RECOMENDAÇÃO

4. Pneumonia com necessidade de internação

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amoxicilina (1g TID) ou amoxicilina

1)Além dos esquemas acima, pesar cobertura

TÍTULO: TRATAMENTO DA PNEUMONIA COMUNITÁRIA

 DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

TÍTULO: TRATAMENTO DA PNEUMONIA COMUNITÁRIA

 MANDELL et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic

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