You are on page 1of 14

Introducere

Colecistita acută este o afecțiune frecvent întâlnită în practica chirurgicală având caracter de urgență
fiind rezultatul inflamației acute a veziculei biliare, ceea ce m-a determinat să aleg această temă a
fost dorința de a aprofunda și înțelege mecanismele apariției afecțiunii totodată acumulând
cunoștințele teoretice necesare cât și practice pentru evaluarea, asistarea si punerea în practică a
unui plan de îngrijire optim pentru pacient. Afecțiunea se întâlnește la orice vârstă, dar cu incidență
și o gravitate mai mare la persoanele de vârstă mijlocie. Este cea mai comună cauză a suferinței
abdominale acute, reprezentând o treime din intervențiile chirurgicale abdominale la vârstnici.
Colecistita acută este întâlnită de obicei la pacienți cu litiază biliară, fiind una dintre cele mai
frecvente complicații ale acesteia. A fost descoperită în jurul anului 1500, prima menționare
științifică făcută de Paracelsus. Incidența reală a colecistitei acute este aproape imposibil de evaluat
statistic exact, din cauza posibililor factori de eroare cum ar fi formele de tratament exclusiv
medicamentos sau cele cu o intensitate redusă. Gravitatea acestei afecțiuni este direct proporțională
cu forma anatomiei patologice, cu vârsta pacientului și intensitatea procesului obstructiv.
Colecistita acută reprezintă aproximativ 25% din totalitatea colecistitelor fiind însă de o gravitate
mai mare față de colecistitele cronice datorită intensității procesului inflamator.
În prezent, numărul colecistectomiilor - a intervenției chirurgicale prin care se extirpă vezicula
biliară și canalul cistic, este de două ori mai mare ca cel al apendicectomiilor.
I. Noțiuni de anatomie și fiziologie a aparatului digestiv

Aparatul digestiv
Este alcătuit din organe la nivelul cărora se realizeaza digestia alimentelor și ulterior absorbția lor,
iar la nivelul ultimului segment al tubului digestiv, al rectului, se realizează eliminarea resturilor
neabsorbite, prin actul defecației.

1.1 Cavitatea bucală


Este primul segment al tubului digestiv și este despărțită de arcadele alveolare, gingivale și dentare
în două părți: vestibulul si cavitatea bucală propriu-zisă.
Vestibulul bucal este un spațiu în formă de potcoavă, limitat între arcade, pe de o parte de buze și
obraji pe de altă parte. Comunică cu cavitatea bucală propriu-zisă prin spațiile interdentare și spațiul
retromolar. În vestibulul superior se deschide canalul Stenon (canalul excretor al glandei parotide),
în dreptul molarului II superior.
Cavitatea bucală propriu-zisă este delimitată înainte și pe laturi de arcadele alveolare, gingivale și
dentare, în sus de bolta palatină, care o separă de fosele nazale, în jos de planșeul bucal pe care se
află corpul limbii și glanda sublinguală, posterior, comunică cu faringele prin istmul gâtului. Pereții
cavității bucale sunt vascularizați de ramuri provenite din artera carotidă externă, sângele venos
ajunge în vena jugulară internă.

1.2 Limba
Este un organ musculo-membranos mobil, care, pe lângă rol în masticație și deglutiție, are rol și în
vorbirea articulată, în supt și ca organ de simț datorită prezenței la nivelul limbii, a papilelor
gustative. Prezintă un corp situat in cavitatea bucală și o rădăcină spre faringe. Rădăcina limbii este
fixată de hioid prin membrana hioglosiană și de baza epiglotei prin trei ligamente gloso-epiglotice.
În structura limbii se descriu un schelet osteofibros, mușchi striați și o mucoasă. Scheletul
osteofibros este format din osul hioid si doua membrane fibroase: septul limbii și membrana
hioglosiană întinsă de la hioid spre limbă. Mușchii limbii sunt: intrinseci, proprii limbii și mușchi
extrinseci, cu un capăt prins pe oase sau mușchii palatoglos, amigdaloglos și cu celălalt capăt pe
palatul moale sau amigdala palatină. La exterior, limba este acoperită de mucoasa linguală, care se
continuă cu mucoasa bucală, având în structura sa un epiteliu pluristratificat, pavimentos,
nekeratinizat. Pe fața superioară a limbii și pe marginile ei se găsesc papilele linguale, care oferă
limbii un aspect catifelat.

1.3 Dinții
Sunt organe dure ale aparatului masticator, având rol și în vorbirea articulată. La om există două
dentiții, una temporară, care are 20 de dinți și cea permanentă, 32 de dinți. Dentiția temporară
începe să apară după 6-8 luni și este completă în jurul vârstei de 2-3 ani, iar cea permanentă apare
între 6-13 ani, exceptând molarul III care apare mai târziu sau deloc. Vascularizația dinților este
asigurată de arterele alveolare, ramuri din artera maxilară internă.
1.4 Faringele
Este un conduct musculo-membranos, dispus de la baza craniului până în dreptul vertebrei C8, unde
se continuă cu esofagul. Are forma unui jgheab deschis anterior, care se îngustează de sus în jos, cu
lungimea de 15 cm. Fața posterioară a faringelui delimitează împreună cu coloana vertebrală
tapetată de mușchii prevertebrali – spațiul retrofaringian. Fețele laterale ale faringelui, la nivelul
capului vin în raport cu – spațiul mandibulo-faringian cuprins între mandibulă și faringe, iar la
nivelul gâtului cu – lobii laterali ai glandei tiroide, artera carotidă comună, vena jugulară internă și
nervul vag situat între cele doua formațiuni vasculare. Vascularizația faringelui este realizată de
ramuri din artera carotidă externă. Sângele venos este drenat în vena jugulară internă. Inervația
senzitivă și motorie este asigurată de nervul glosofaringian, dar și de nervul vag.

1.5 Esofagul
Este un canal musculo-membranos prin care bolul alimentar trece din faringe în stomac. Limita lui
superioară corespunde vertebrei C6, iar cea inferioară orificiului cardia prin care esofagul se
deschide în stomac. În traiectul său străbate regiunea cervicală, toracală, diafragma și ajunge în
abdomen, terminându-se în stomac și are o lungime de 25 cm.
Structura esofagului:
- adventiția care este o tunică conjunctivă care se continuă în sus cu adventiția faringelui și
are în structura sa țesut conjunctiv lax.
- tunica musculară care este formată dintr-un strat de fibre longitudinale la exterior și un strat
de fibre circulare la interior, în treimea superioară a esofagului fibrele musculare sunt striate,
iar în treimea inferioară fibrele sunt netede.
- tunica submucoasa bine dezvoltată la nivelul esofagului conținând glande esofagiene de tip
acinos ce secretă mucus care ușurează înaintarea bolului alimentar.
- tunica mucoasă ce are culoare albicioasă prezentând cute longitudinale care se șterg prin
distensia esofagului, cauzată de trecerea bolului alimentar. Mucoasa esofagului are în
structura sa un epiteliu pluristratificat pavimentos nekeratinizat, specializat în funcția de
transportor.

1.6 Stomacul
Se prezintă ca o porțiune dilatată a tubului digestiv, fiind situat în etajul supramezocolic al cavității
abdominale, între splină și ficat, având o capacitate de 1300-1500 𝑐𝑚3 .
Prezintă doua fețe: anterioară și posterioară, două margini denumite curburi - mare și mică și două
orificii – cardia și pilorul, acoperite de peritoneu, care ajuns la nivelul curburilor, se reflectă pe
organele vecine, formând ligamente.
De pe mică curbură, prin reflexia peritoneului, se formează micul epiplon (ligamentul gastro-
duodeno-hepatic) care leagă mica curbură de fața inferioară a ficatului, iar de pe marea curbură,
prin reflectarea peritoneului, se formează ligamentele:
- gastro-diafragmatic care leagă marea curbură de diafragma
- ligamentul gastro-splenic între marea curbură și splină
- ligamentul gastro-colic între marea curbură și colonul transvers, ce se leagă de marele
epiploon.
Orificiul cardia, prin care stomacul comunică cu esofagul, este pe flancul stâng al vertebrei 𝑇11 , în
timp ce orificiul pilor, prin care stomacul comunică cu duodenul, se află în dreptul flancului drept al
vertebrei 𝐿1 .
Vascularizația stomacului este asigurată de toate cele trei ramuri ale trunchiului celiac: artera
hepatică, gastrică stângă și splenică. Artera splenică irigă marea curbură a stomacului prin artera
gastro-epiploică stângă, care mai primește ramuri și din artera gastro-duodenală provenită din artera
hepatică comună. Artera gastrică stângă iriga mica curbură a stomacului împreună cu artera gastrică
dreaptă din artera hepatică proprie. Sângele venos ajunge în vena portă.

1.7 Intestinul subțire


Este porțiunea din tubul digestiv cuprinsă între stomac și intestinul gros. Are o primă porțiune fixă
numită, duoden și o a doua mai lungă și mobilă, numită jejuno-ileon, iar mobilitatea lui se datorează
mezenterului. Lungimea lui este de 4-6 m, iar calibrul de 4 cm la nivelul duodenului și de 2-3 cm la
nivelul jejuno-ileonului.
Duodenul este prima porțiune a intestinului subțire având formă de potcoavă, cu concavitatea în sus,
în care se află capul pancreasului. Are o lungime de 25 cm și începe la nivelul pilorului, se
îndreaptă spre vezica biliară, unde cotește devenind descendent, aici formându-se flexura duodenală
superioară. Vascularizația duodenului este dată de ramuri duodeno-pancreatice din artera gastro-
duodenală, ramură a arterei hepatice comune și din artera mezenterică superioară. Sângele venos
ajunge în vena portă.
Jejuno-ileonul este porțiunea liberă, mobilă a intestinului subțire și se întinde între flexura duodeno-
jejunală și orificiul ileo-cecal, este legat de peretele posterior al abdomenului prin mezenter, de
unde denumirea de intestin mezenterial și descrie 14-16 flexuozități în formă de „U” numite anse
intestinale. Vascularizaţia jejuno-ileonului este asigurată de ramuri care provin din artera
mezenterică superioară. Sângele venos este colectat de vena mezenterică superioară.

1.8 Intestinul gros


Continuă jejuno-ileonul și se deschide la exterior prin orificiul anal. Are o lungime de 1,50 m,
calibrul lui diminuându-se de la cec spre anus, la origine având un calibru de 7 cm, iar terminal de 3
cm. Este subîmpărțit în cec, colon și rect, la rândul său colonul prezentând mai multe segmente:
colonul ascendent, transvers, descendent și sigmoid.

1.9 Cecul și apendicele vermiform

Cecul este prima porțiune a intestinului gros, are forma unui sac și ocupă fosa iliacă dreaptă. Poate
avea poziție superioară, urcând spre ficat sau poziție inferioară, coborând în pelvis.
Apendicele vermicular este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat în organ
limfoid, are lungime de 7-8 cm și un calibru de 5-8 mm. Se deschide pe fața medială a cecului prin
orificiul apendiculo-cecal, de obicei este medial de cec, dar poate fi prececal, retrocecal, subcecal
sau laterocecal.
Arterele cecului și apendicelui provin din artera mezenterică superioară (artera ileo-colica), iar
sângele venos este colectat de vena mezenterica superioară.

1.10 Colonul

Începe la nivelul valvulei ileo-cecale și se termină în dreptul vertebrei 𝑆3 , din fosa iliacă dreaptă
urcă spre fața viscerală a ficatului (colon ascendent), de aici cotește formând flexura colică dreaptă,
de la care începe colonul care străbate transversal cavitatea abdominală până la nivelul splinei, la
acest se formează flexura colică stângă, după care coboară spre fosa iliacă stângă (colon
descendent). Ultima porțiune a colonului, care are forma literei „S”, coboară în bazin (colonul
sigmoid), unde în dreptul vertebrei 𝑆3 se continuă cu rectul. Prezintă mai multe segmente:
- colonul ascendent cu o lungime de 8-15 cm care ține de la fosa iliacă dreaptă până la flexura
colică dreaptă
- colonul transvers având lungimea de 40-60 cm, o direcție ușor oblică în sus, spre stânga și
este cuprins între cele două flexuri ale colonului.
- colonul descendent care ține de la flexura colică stângă până la fosa iliacă stângă, are o
lungime de 14-20 cm și are aceleași raporturi ca și colonul ascendent, fiind mai profund
situat față de acesta.
- colonul sigmoid cu o lungime de 40-50 cm, prezintă două segmente, unul iliac și unul
pelvian, ține de la fosa iliacă stângă până la 𝑆3 .
Vascularizația colonului este asigurată de artera mezenterică superioară pentru colonul
ascendent și jumătatea dreaptă a colonului transvers și de către artera mezenterică inferioară
pentru jumătatea stângă din colonul transvers, colonul descendent și colonul sigmoid.

1.11 Rectul
Începe la nivelul vertebrei și se termină la nivelul orificiului anal. Prezintă două segmente: unul
superior, situat în cavitatea pelviană, mai dilatat numit ampulă rectală și altul inferior, care străbate
perineul numit canal anal. Ampula rectală are o lungime de 10-12 cm și un calibru de 5-6 cm, iar
canalul anal are o lungime și un calibru de 3 cm. Ampula rectală vine în raport posterior cu sacrul și
coccisul. Arterele rectului sunt în număr de trei: artera rectală superioară, ramură din artera
mezenterică inferioară, artera rectală medie, ramură din artera iliacă internă și artera rectală
inferioară, ramură din artera rușinoasă.

1.12 Glandele anexe ale tubului digestiv

Glandele salivare secretă saliva care are rol în digestia bucală. Există două categorii de glande
salivare - glande salivare mici, fără canal excretor și glande salivare mari situate în afara cavității
bucale, se găsesc în perechi și își varsă produsul de secreție în cavitatea bucală prin intermediul
unor canale excretoare.
Glandele salivare mici sunt:
- glandele palatine pe mucoasa palatului
- glandele labiale pe mucoasa buzelor
- glandele bucale pe mucoasa obrajilor
- glandele linguale pe mucoasa limbii.
Glandele salivare mari sunt:
- glandele parotide
- glandele submandibulare
- glandele sublinguale
1.13 Ficatul și căile biliare
Este cea mai mare glandă anexă a tubului digestiv, situat în etajul supramezocolic, în partea dreaptă
sub diafragmă, deasupra colonului transvers și a mezocolonului, la dreapta stomacului, are o
consistență fermă, culoare brună și cântărește între 2300-2500 g. Are forma unui ovoid tăiat oblic,
având 28 cm în sens transversal și 16 cm în sens antero-posterior.
Prezintă o față superioară, una inferioară, o margine inferioară și o margine posterioară, mai lată.
- Fața superioară (diafragmatică) este divizată în doi lobi – stâng și drept, prin ligamentul
falciform, întins de la fața superioară a ficatului la diafragmă, lobul stâng este mai mic decât
cel drept, iar prin intermediul diafragmei, fața superioară vine în raport cu inima, învelită de
pericard și cu bazele celor doi plămâni, tapetate de pleură.
- Fața inferioară (viscerală) este parcursă de trei șanțuri, dintre care două sunt sagitale
(longitudinale), iar al treilea transvers. Șanțul transvers reprezintă hilul ficatului, care este
locul de intrare și ieșire al elementelor pedicului hepatic (intră artera hepatică, vena portă,
nervii hepatici și ies limfaticele, căile biliare). Șanțul sagital stâng conține ligamentul rotund
provenit prin obliterarea venei ombilicale în segmentul anterior, iar în segmentul posterior
cordonul fibros Arantius provenit din obliterarea ductului venos Arantius (care la făt face
legătura între vena ombilicală și vena cavă inferioară ). Șanțul sagital drept prezintă fosa
cistică în care se găsește vezica biliară în segmentul anterior și vena cavă inferioară în
segmentul posterior.
Cele trei șanțuri împart fața viscerală a ficatului în patru lobi:
- lobul stâng care prezintă impresiunea gastrică mare, iar înapoia acesteia impresiunea
esofagiană mică
- lobul drept care vine în raport cu o serie de organe din care rezultă mai multe impresiuni
cum ar fi - impresiunea colică rezultată de unghiul drept al colonului, impresiunea
duodenului rezultată de flexura superioară a duodenului, impresiunea suprarenală și
impresiunea renală
- lobul pătrat care este situat anterior de hil și prezintă impresiunea pilorică,
- lobul caudat care este situat posterior de hil și prezintă două procese - unul spre stânga numit
proces papilar și unul spre dreapta numit proces caudat.

Structura ficatului

Este acoperit la exterior de peritoneul visceral. De pe fața superioară a acestuia, peritoneul se


răsfrânge pe diafragmă formând ligamentul falciform, de pe fața inferioară se răsfrânge pe stomac
formând micul epiploon (ligamentul gastro-duodeno-hepatic).
Peritoneul de pe fețele superioară și inferioară a ficatului se răsfrânge pe peretele posterior al
cavității abdominale formând ligamentul coronar. La extremități foițele ligamentului coronar se
apropie formând ligamentele triunghiulare stâng și drept care ajung la diafragmă.
Capsula fibroasă Glisson a ficatului se află sub peritoneul visceral, de aici pleacă septuri
conjunctivo-vasculare, care intră în parenchimul hepatic, iar între septuri se delimitează lobulii
hepatici (care sunt unități anatomo-funcționale ale ficatului) => lobulii hepatici sunt vizibili, se
prezintă sub forma unor granulații de mărimea unui bob de mei, priviți în spațiu au formă
piramidală cu 5-6 laturi și sunt formați din hepatocite. La intersecția a trei lobuli găsim spațiul
portal care conține artera perilobulară – ramură a arterei hepatice, vena perilobulară – ramură din
vena portă, canaliculul biliar perilobular și vase limfatice, fiind acoperite într-o stromă conjunctivă
dependentă de capsula fibroasă a ficatului.
Celulele hepatice sunt formate dintr-un singur rând de celule dispuse în spațiu sub formă de lame
care delimitează spațiile în care se găsesc capilarele sinusoide, iar între hepatocitele învecinate se
formează canaliculele biliare intralobulare. Hepatocitele sunt relativ mari, au formă poliedrică, apar
pe secțiune sub aspect poligonal, vin în contact cu capilarele sinusoide la polul vascular și cu
canaliculul biliar intralobular la polul biliar. Celula hepatică având atât secreție exocrină, cât și
endocrină, își poate vărsa secreția fie în canaliculele biliare (secreția exocrină), fie în sinusoide
(secreția endocrină). Canaliculele biliare intralobulare nu dețin pereți proprii, aceștia fiind
reprezentați de celule hepatice, la periferia lobului capătă pereți proprii și iau numele de colangiolă
(canalicule Hering) – care converg către canaliculele biliare perilobulare din spațiul portal => se
deschid la rândul lor în canaliculele biliare interlobulare.
Spațiile înguste Disse (care au valoare de capilare limfatice) se găsesc între pereții capilarelor
sinusoide și lamelele celulare hepatice. Vena perilobulară de la nivelul spațiului portal intră în
lobulul hepatic formând sinusoidul hepatic - înainte de a forma sinusoidul, ramura perilobulară a
venei porte prezintă un sfincter muscular (care se numește sfincter de intrare și care se găsește și la
sinusoid înainte de a intra în vena centrolobulară) => aceste sfinctere au rolul de a regla fluxul
sangvin la nivelul ficatului și de a egaliza presiunea sângelui. Venele centrolobulare părăsesc
lobulul pe la baza lor și devin vene colectoare, se unesc și formează venele hepatice 2-3, care sunt
tributare venei cave inferioare și părăsesc ficatul la nivelul marginii posterioare.

Vascularizația ficatului

Vascularizație dublă: nutritivă și funcțională


- Vascularizația nutritivă este realizată de artera hepatică, ramură din trunchiul celiac care
aduce sânge încărcat cu 𝑂2 la ficat. Aceasta urcă în pediculul hepatic și la nivelul hilului se
împarte în două ramuri, dreaptă și stângă, cea dreaptă se divide în două ramuri segmentare,
una pentru segmentul posterior, alta pentru segmentul anterior al lobului drept, iar cea
stângă se divide și ea în două ramuri segmentare, una pentru segmentul medial, alta pentru
segmentul lateral al lobului stâng. Din arterele segmentare se desprind ramuri
subsegmentare. Ramurile perilobulare din spațiul portal sunt ultimele ramuri ale arterei
hepatice și intră în lobul hepatic, terminându-se în sinusoidul hepatic.

- Vascularizația funcțională este realizată de vena portă, începe prin capilare la nivelul tubului
digestiv și se termină prin capilare la nivelul ficatului. Vena portă se formează înapoia
colului pancreasului, din unirea venelor mezenterică superioară, inferioară și splenică, aduce
sânge încărcat cu substanțe rezultate în urma absorbției la ficat și urcă în pediculul hepatic,
apoi ajunsă în hilul ficatului, se împarte ca și artera hepatică în două ramuri, stângă și
dreaptă. Cea dreaptă se divide în două ramuri segmentare: una pentru segmentul anterior și
una pentru cel posterior, iar cea stângă se divide în doua ramuri segmentare: una pentru
segmentul medial și una pentru cel lateral. Limfaticele ficatului ajung în ganglionii din hilul
ficatului, unde se numesc ganglioni hilari, iar de aici ajung în ganglionii celiaci.
Căile biliare
Sunt canale prin care bila, secretată neîncetat de celulele hepatice, ajunge în duoden numai când
ajung în acesta și produșii secreției gastrice. Prezintă două părți: o parte intrahepatică și o parte
extrahepatică.
- Căile biliare intrahepatice sunt canaliculele biliare intralobulare, perilobulare, interlobulare
și canaliculele Hering. Canaliculele perilobulare și cele interlobulare formează două
conducte hepatice: drept și stâng.
- Căile biliare extrahepatice prezintă un canal principal – canalul hepatocoledoc și un aparat
diverticular format din vezica biliară și canalul cistic.
Canalul hepatic comun are o lungime de 4-5 cm, un calibru de 5 mm, se formează din unirea celor
două canale hepatice, drept și stâng, și face parte din elementele pediculului hepatic.
Canalul coledoc are o lungime de 5-6 cm, un calibru de 5-6 mm, ține de la locul unde se deschide
canalul cistic până la papila mare de la nivelul duodenului II și în traiectoria sa prezintă un arc cu
concavitatea spre dreapta. Împreună cu principalul canal al pancreasului se deschide în ampula
hepato-pancreatică, iar la nivelul acesteia se află sfincterul muscular Oddi.
Canalul cistic urcă spre vezica biliară având o lungime de 3 cm și un calibru de 4 mm, leagă calea
biliară principală de vezica biliară și are rol de a conduce bila în perioadele interdigestive spre
vezica biliară.

Vezica biliară (Colecistul)

Este situată pe fața viscerală a ficatului, este un depozit în care se stochează bila în perioadele
interdigestive și se concentrează prin secreția de mucină și absorbția de apă de către epiteliul
acesteia. Se prezintă sub formă de pară, cu o lungime de 8 cm, o lățime de 4 cm și o capacitate de
50-60 𝑐𝑚3 și este alcătuită dintr-un fund, un corp și un col. Fundul vezicii reprezintă partea
anterioară a vezicii, corpul are fața inferioară acoperită de peritoneu și vine în raport superior cu
ficatul și inferior cu colonul transvers, iar colul se continuă cu canalul cistic.
Secreția biliară

Bila reprezintă o necesitate pentru absorbția și digestia lipidelor și pentru excreția substanțelor
insolubile în apă, precum colesterolul și bilirubina. Aceasta este formată de către hepatocite și
celulele ductale ce delimitează ductele biliare, în cantitate de 250-1100 ml/zi, fiind secretată
neîncetat și depozitată în vezica biliară pe perioadele interdigestive. Se eliberează în duoden în
timpul perioadelor digestive, dar numai după ce chimul a declanșat secreția de colecistokinină,
aceasta producând relaxarea sfincterului Oddi și contracția vezicii biliare.

Compoziția bilei

Bila este alcătuită din: - acizi biliari primari, care sunt sintetizați în hepatocite din colesterol și
conjugați cu glicină și taurină și rezultă săruri biliare secretate activ în canaliculele biliare și
secundari, care se formează din cei primari sub acțiunea bacteriilor intestinale.
- pigmenți biliari: bilirubina și biliverdina fiind metaboliți ai hemoglobinei
care conferă culoarea galbenă a bilei prin conjugare în hepatocite și excretați biliar.
- fosfolipide care intră în alcătuirea miceliilor.
- colesterol
- electroliți

Circuitul enterohepatic
Sărurile biliare recirculă din intestinul subțire înapoi la ficat, o data ajunse in ileonul terminal 90%
dintre acestea sunt reabsorbite activ în circulația portală, de unde ficatul le extrage, secretându-le
din nou în bilă, astfel sărurile biliare pot circula zilnic de 6-8 ori.

Depozitarea bilei la nivelul vezicii biliare


Bila se depozitează în vezica biliară, care evacuează conținutul în duoden ca răspuns la stimularea
prin colecistokinină, eliberarea acesteia se face datorită prezenței în chim a produșilor de degradare
ale lipidelor. Stimularea vagală determină contracția vezicii și relaxarea sfincterului Oddi, iar vezica
se golește complet dacă există cantități adecvate de lipide.

Controlul secreției biliare


Bila independentă a secreției biliare face referire la cantitatea de apă și electroliți secretată de ficat
zilnic, fiind stimulată de secretină, iar bila dependentă la cantitatea de săruri biliare secretate de
ficat, aceasta fiind direct proporțională cu cantitatea de săruri biliare reabsorbite de hepatocite din
circulația portală.
1.14 Pancreasul
Este o glandă mare, anexată tubului digestiv, are două funcții, exocrină și endocrină. Are forma
literei „J”, o greutate de 80-100 g, lungimea de 15-20 cm și 2 cm în grosime. Este situat anterior de
vertebrele 𝑇12 , 𝐿1 și 𝐿2 , unde prezintă o concavitate spre coloana vertebrală. Este un organ sensibil,
se poate rupe ușor și este format din cap, corp și coadă. Capul pancreasului este partea mai lată,
înconjurat de duoden, corpul care are aspect triunghiular și prezintă trei fețe: fața anterioară în
raport cu fața posterioară a stomacului, fața posterioară în raport cu aorta, rinichiul stâng, vena
splenică și glanda suprarenală stângă și coada care se îndreaptă spre splină, de care se leagă prin
ligamentul spleno-pancreatic.

Structura pancreasului

Pancreasul exocrin reprezintă masa principală a glandei și este format din acini asemănători celor
din glandele salivare. De la aceștia pleacă ducte colectoare interlobare și interlobulare care prin
confluare, formează ductele Wirsung - principal și Santorini - accesor.
Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele Langerhans, ce sunt răspândite haotic în țesutul
exocrin și constituie 1-3% din volumul glandei, fiind mai numeroase în coada pancreasului. Acestea
sunt formate din cordoane celulare, care conțin în structura lor celule α, care secretă glucagonul și
celule β, care secretă insulina.
II. Colecistita acută

2.1 Definiție

Colecistita acută este o afecțiune gravă cauzată de inflamația veziculei biliare, caracterizată printr-
un sindrom dureros abdominal acut însoțit de febră și modificări locale fiind cea mai frecventă
complicație a litiazei biliare.

2.2 Etiopatogenie

Colecistita acută apare pe fondul unei litiaze preexistente sau in urma unei infecții. În majoritatea
cazurilor infecțiile sunt supraadăugate unei colecistite cronice litiazice în 90% din cazuri și se
propagă la colecist pe cale biliară, hematogenă sau limfatică. Colecistita acută poate duce la
perforație cu peritonită cauzată de obicei de obstrucția canalului cistic de către un calcul inclavat.
Agenții etiologici sunt reprezentați de germeni din căile biliare precum:
- enterococul
- pneumococul
- stafilococul
- streptococul
Forma nelitiazică a colecistitei acute este o formă rară, care apare în 10-15% din cazuri și este
cauzată de:
- malformații
- neoplazii ale veziculei biliare
- disfuncții ale colecistului
- intervenții chirurgicale
- insuficiență cardiacă
- boli infecțioase (SIDA)
Factorii favorizanți sunt:
- diabet zaharat
- sistem imunitar deficitar

2.3 Tablou clinic


Debutul bolii este brusc însoțit de durere localizată în hipocondrul drept și epigastru, dificultate de
respirație. Semnele generare sunt:
- febră 38-40°C
- cefalee
- frisoane
- greață
- vărsături bilioase
- dureri amplificate în mișcare
Examenul clinic evidențiază hiperestezie, durere accentuată la palpare în hipocondrul drept (semn
Murphy pozitiv), icter la 15% din pacienți, tahicardie, durere intensificată de respirație.

2.4 Forme clinice


Colecistita catarală – prezintă un tablou clinic asemănător cu cel al colecistitei acute, dar poate
evolua diferit cu dureri moderate, subfebrilități. Răspunde la tratament cu antibiotice, durerile
atenuându-se în câteva zile.
Colecistita purulentă – proces inflamator care nu răspunde la tratament, durerile persistând sau
agravându-se. Prezintă sensibilitate accentuată, febră oscilantă ajungând până la 40°C, frisoane,
tahicardie și polipnee
Colecistita gangrenoasă – este cea mai severă formă de colecistită, favorizată de afecțiunile de bază
cum ar fi diabetul zaharat, cu o simptomatologie progresivă instalându-se cu șoc toxiinfecțios însoțit
de hipotensiune, tahicardie și deshidratare. Leziunile gangrenoase se pot forma o dată cu apariția
simptomatologiei în prezența infecției cu anaerobi
Colecistita emfizematoasă – este caracterizată prin prezența aerului în căile biliare reprezentând o
colecistită gravă produsă de anaerobi.

2.5. Investigații
Analize de laborator:
- hemoleucogramă completă – hematii, leucocite, trombocite, polinucleare, mononucleare,
hemoglobină, hematocrit
- VSH (viteza de sedimentare a hematiilor)
- enzime serice
- amilaze serice + urinare
- bilirubina totală – directa (conjugată) și indirectă (neconjugată), bilirubinemia poate fi ușor
crescută sub 5 mg% în 45% din cazuri
Investigațiile complementare trebuie folosite cu prudență luând în considerare caracterul acut al
bolii și pericolul de complicații. Hemoleucograma arată o hiperleucocitoză cu neutrofilie, creșterea
numărului de leucocite peste 15.000 – 20.000 este un semn de evoluție spre empiem. Eozinofilia
este prezentă în formele alergice. Viteza de sedimentare a hematiilor este crescută.
Hiperbilirubinemia și urobilinuria sunt frecvente.
Imagistică:
- colecistografie directă sau cu substanță de contrast – oferă informații despre prezența
calculilor și funcția colecistului
- echografia – evidențiază prezența calculilor și contribuie la precizia diagnosticului
- radiografia abdominală pe gol – poate evidenția calculi radioopaci, bilă calcică, imagine
gazoasă în lumen și-n peretele vezicular în colecistita emfizematoasă și imagine hidroaerică
în colecistita gangrenoasă
- scintigrama hepato-biliară de eliminare – este o metodă de explorare radioizotopică folosită
ca trasor, izotopul 99- Technețiu asociat cu o substanță care se elimină din hepatocit în căile
biliare.
2.6 Diagnostic
Diagnosticul pozitiv de colecistită acută se pune pe baza:
- anamnezei
- examenului clinic care cuprinde: prezența durerii biliare intense, hiperestezie locală,
contractură musculară, durere accentuată la palpare în hipocondrul drept, ineficacitatea
tratamentului antispastic și antialgic, febră și frisoane, greață și vărsături
- analizelor de laborator și explorărilor funcționale

Diagnosticul diferențial se face cu:


- pancreatita acută întâlnită în special la bărbați consumatori de alcool, de vârstă medie
însoțită de durerea “în bară” cu iradiere spre hipocondrul stâng, hipotensiune, distensie
abdominală și vărsăturile abundente o diferențiază de obicei de colecistita acută.

- apendicita acută – dacă apendicele este situat în poziție ascendentă poate simula
simptomatologia unei colecistite acute. Caracteristice sunt febra, absența icterului și
leucocitoza, prin echografie se poate determina starea colecistului si apendicelui.

- ulcerul gastroduodenal perforat – prezintă contractură musculară mult mai intensă și mai
extinsă ca în colecistita acută. Diferențierea se poate realiza prin evidențierea istoricului
ulceros și prin reprezentarea unui colecist normal pe ecografie

- infarctul miocardic acut – în principal cel localizat postero-inferior creează confunzia cu


colecistita acută, dar prin examenul clinic cardiac se poate facilita diferențierea.
Alte afecțiuni pot fi:
- hepatita acută
- tumorile hepatice
- pielonefrita
- litiaza renală
- pleurezia

2.7 Evoluție și complicații


Tratamentul administrat în colecistita acută simplă are rezultate favorabile în 65-75% din cazuri,
semnele de ameliorare a simptomelor apar chiar după prima zi de administrare, vindecându-se
complet în 7-10 zile de la debut. În cazul colecistitelor mai complicate evoluția este rapidă
îndreptându-se spre complicații cum ar fi:
- Hidropsul vezicular este cauzat de persistența obstrucției canalului din cauza unui obstacol
inflamator sau litiazic. Colecistul se destinde devenind palpabil în hipocondrul drept sub
forma unei mase mobile, refractant-elastice din cauza acumulării bilei veziculare. Formarea
acestuia este precedată de obicei de un sindrom dureros biliar fiind însoțit de durere relativ
moderată. De obicei conținutul colecistului rămâne steril, iar prin reabsorbția pigmenților
poate deveni clar = hidrocolecist sau poate avea loc o hiperproducție de mucus = mucocel
sau se poate infecta dezvoltând piocolecistul.

- Piocolecistul denumit și empiem este cauzat de suprainfectarea veziculei biliare condiționat


de persistența obstrucției. Tabloul clinic de formă septică este însoțit de hiperleucocitoză și
modificări biologice specifice. Piocolecistul necesită intervenție chirurgicală de urgență din
cauza riscului mare de perforație, peritonită și septicemie.

- Perforația colecistului apare în 10% din cazuri ca urmare a necrozei și gangrenei peretelui
vezicular. Prezintă două forme – perforația localizată care se produce la două săptămâni de
la debutul colecistitei prin formarea unui abces, se realizează prin aderarea organelor vecine
sau epiteliului la colecistul perforat și este sugestivă prin accentuarea semnelor clinice de
durere, febră și contractură musculară. – perforația liberă este o complicație precoce cu
peritonită generalizată prezentând un risc mare de deces în procent de 25-30%. Este întâlnită
în 1-2% din cazuri cu un tablou clinic însoțit de hipertermie, dureri intense, alterarea stării
generale, în cele mai multe cazuri diagnosticul se poate pune numai intraoperator.

2.8. Tratament

Tratamentul constă în combaterea infecției prin administrare de antibiotice:


- Ampicilină 2-4 g la 12 ore
- Ceftriaxonă 1-2g la 12 ore
- Oxacilină 2g la 12 ore
- Amoxicilină 2g la 12 ore
- Biseptol 1g la 12 ore
- Gentamicină 80mg la 8 ore
- Eritromicină 1g la 12 ore

În caz de asociere bacteriană anaerobă se administrează și metronidazol 250mg la 8 ore. Repausul la


pat este obligatoriu, instituirea regimului alimentar hidrozaharat, asigurarea necesarului de lichide
prin perfuzii în cazul vărsăturilor. Se va aplica local gheață pentru a încetini procesul inflamator și
dureros și se vor administra medicamente antispastice, antialgice în funcție de simptome.
Intervenția chirurgicală poate fi necesară în caz de complicații – empiem, perforații, dar dacă nu este
imediat urgentă se poate amâna până la ieșirea din puseul acut. Dacă se intervine chirugical de urgență
se poate preveni instalarea complicațiilor, dar întrucât este greu de realizat datorită aderențelor
extinse, amânarea acesteia poate favoriza delimitarea și atenuarea inflamație, riscul de complicații
existând oricum, trebuie obligatoriu supravegheată evoluția strictă a pacientului.