You are on page 1of 11

Chirurgie oro-maxilo-faciala

Ptezentare de caz: fractura procesului coronoid al mandibulei


Introducere
Procesul coronoid este o apofiză mandibulară plată, direcționată în sus și ușor înainte. Marginea
posterioară delimitează incizura mandibulară; marginea anterioară se continuă inferior cu
marginea anterioară a ramului ascendent mandibular. Marginile și suprafața sa medială sunt
sediul inserțiilor fibrelor mușchiului temporal.
Fracturile mandibulei sunt leziuni frecvente. Cu toate
acestea, fracturile procesului coronoid sunt foarte rare.
Boole a raportat 5 196 fracturi de mandibulă, dintre
care doar 30 (0,6 %) au implicat procesul coronoid.
Dingman și Natvig susțin că 2 % dintre fracturile
apofizelor mandibulare sunt localizate la nivelul
procesului coronoid. Fracturile izolate ale procesului
coronoid cauzate de traumatismele directe sunt foarte
rare, întrucât zona este anatomic protejată de
complexul arcada temporo-zigomatică–os zigomatic și
mușchii asociați.
Etiologic, majoritatea fracturilor sunt cauzate de lovituri (contuzii sau leziuni penetrante). Sunt
raportate și fracturi de cauză iatrogenă, care au survenit în timpul intervențiilor chirurgicale oro-
maxilo-faciale, cum ar fi extracțiile molarilor trei maxilari și mandibulari, chistectomii și
osteotomia sagitală la nivelul ramului ascendent.
Natvig a împărțit fracturile procesului coronoid în două categorii:

 intramusculare: fractura este localizată între inserțiile mușchiului temporal și tendoanele


sale profunde și superficiale, caz în care nu există o deplasare a fragmentului fracturat ;
 submusculare: localizarea fracturii este sub inserția mușchiului temporal, caz în care
există o deplasare supero-medială a fragmentului fracturat.
Așadar, fracturile procesului coronoid constituie un procent foarte mic din fracturile
mandibulare. În majoritatea cazurilor, fracturile procesului coronoid sunt însoțite și de fractura
arcadei zigomatice.
Dacă este suspectată o fractură a procesului coronoid, pe lângă radiografia panoramică, o
radiografie în incidență postero-anterioară cu gura larg deschisă evidențiază clar procesul
coronoid. Ocazional, procesul pterigoid se suprapune cu arcada zigomatică, și pot rezulta
confuzii diagnostice.

Tratamentul se instituie în funcție de gradul de deplasare al fragmentului fracturat și de


severitatea simptomelor. Acest tip de fractură poate fi tratat în mai multe moduri:

2
 În general, fracturile fără deplasare, asimptomatice, nu necesită tratament, iar rezultatele
sunt excelente pe termen lung.
 Dacă ocluzia este modificată și pacientul acuză dureri severe, se recomandă o dietă
moale, blocaj intermaxilar până la trei săptămâni, care duce la remisia simptomelor și
favorizează consolidarea osoasă. În cazul fracturilor intramusculare, spasmul mușchiului
temporal este de obicei suficient pentru a ține fragmentele în poziție până la consolidare.
 Unii autori recomandă îndepărtarea procesului coronoid, dacă mișcările mandibulei sunt
limitate de fibroza mușchiului temporal.
 În cazul fracturilor submusculare, când fragmentul este suficient de mare și perturbă
funcțiile mandibulei sau când se decelează o deplasare laterală care împiedică afrontarea
osoasă cu ramul ascendent mandibular, se recomandă reducerea deschisă pe cale orală și
fixarea cu sârmă.
 Pentru tratamentul fracturilor cu deplasare ale procesului coronoid, Yaremchuk a folosit
o fixare internă rigidă cu plăcuțe și șuruburi, metodă pe care am aplicat‐o și noi.

Prezentare de caz

3
Un bărbat de 33 de ani a fost lovit cu o cărămidă în față, prezentând la internare limitarea
deschiderii gurii, dureri la deschiderea gurii, dificultăți masticatorii. Pacientul a raportat existența
hemoragiei faciale și intraorale consecutive traumei, și care a cedat spontan.

Examenul clinic a relevat excoriații în multiple regiuni ale


feței, echimoze și edem la nivelul regiunii plapebrale drepte.
La palpare nu s‐au evidențiat discontinuități osoase
dureroase la nivelul feței. Examenul intraoral a arătat spații
edentate largi bilateral, maxilar și mandibular, o limitare a
deschiderii gurii la 25 mm, o deviație de la linia mediană la
sfârșitul deschiderii gurii și în protruzie, imposibilitatea
efectuării mișcării de lateralitate pe partea dreaptă. La
palparea marginii anterioare a ramului ascendent
mandibular drept, în porțiunea superioară, am observat
durere locală.

O radiografie hemimandibulară dreaptă și un examen CT au


arătat o fractură unilaterală cu deplasare a procesului
coronoid drept. Nu a fost decelată nici o altă leziune osoasă
(arcada temporo-zigomatică dreaptă și os zigomatic drept integre). Antecedentele personale
medicale și chirurgicale, antecedentele heredo-colaterale, examenul general, condițiile de viață și
de muncă nu au evidențiat elemente deosebite.

Tratament

Tratamentul
instituit a fost
chirurgical. Am
4
preferat fixarea internă rigidă cu plăcuțe și șuruburi, datorită faptului că a fost o fractură cu
deplasare a procesului coronoid și că funcțiile mandibulare au fost doar parțial afectate.
S-a expus focarul de fractură după o incizie mucoperiostală la nivelul marginii anterioare a
ramului ascendent al mandibulei. Fragmentul dislocat a fost readus în poziția corectă și menținut
cu ajutorul unei pense Kocher. Fixarea fragmentului fracturat la marginea anterioară a ramului
ascendent s‐a realizat cu ajutorul unei plăcuțe de titan cu trei orificii și șuruburi bicorticale. S-a
practicat sutura mucoperiostală și drenajul pentru 24 de ore. Radiografia de control realizată la
24 de ore a arătat poziția corectă a procesului coronoid.

Tratamentul post-operator a fost următorul:

5
1. relaxarea musculaturii masticatorii: termoterapie cu căldură uscată pentru 20 de minute
pe zi urmată de masaj manual pentru 5 minute pe zi, cu scopul de a crește irigația
sanguină și de a elimina reziduurile
metabolice ;

2. gimnastică mandibulară: deschiderea gurii


cu limba aplicată la nivelul palatului
pentru a facilita coordonarea musculară ;

3. terapie funcțională: terapie masticatorie și


fonetică timp de patru săptămâni, jumătate
de oră pe zi.

După 6 luni de urmărire a evoluției, deschiderea


gurii a crescut de la 25 mm la 40 mm, fără deviație
de la linia mediană la deschiderea gurii sau în
protruzie, iar mișcarea de lateralitate spre stânga a
fost limitată.

Discutii
Datorită protecției arcadei temporo-zigomatice și
a osului zigomatic, fracturile procesului coronoid
prin traumatism direct sunt foarte rare. Cu toate acestea, în acest caz, traumatismul direct cauzat
de lovitura cu o cărămidă a condus la o fractură a apofizei coronoidiene drepte.

Diagnosticul radiologic de fractură a procesului coronoid nu este întotdeauna ușor de pus și


fractura poate rămâne nediagnosticată, datorită unor incidențe radiografice necorespunzătoare,
6
sau a erorilor de interpretare. Odată cu apariția examenului CT, diagnosticul corect al unei
fracturi a procesului coronoid nu mai este dificil. În cazul prezentat, alături de examenul CT,
folosirea unei radiografii hemimandibulare a fost de asemenea utilă.

Concluzii
În concluzie, tratamentul chirurgical a avut succes și datorită faptului că pacientul nu a prezentat
modificări ocluzale accentuate (având edentații parțiale întinse maxilare și mandibulare).
Mișcările mandibulare post-operatorii au înregistrat doar schimbări minore. Alte tratamente
(fizioterapie, exerciții mandibulare, terapie funcțională, terapie fonetică), instituite imediat post-
operator, au contribuit de asemenea la rezultatul final bun

Bibliografie
1. http://www.revistaomf.ro/(1)Colectia-pe-ani/(56)Anul-2012/(57)Numarul-1-2012/
(58)Fractura-procesului-coronoid-al-mandibulei-prezentare-de-caz-si-recenzie-a-
literaturii-de-specialitate

7
Fracturile orizontale Le Fort I, II si III

Etajul mijlociu al feţei este reprezentat de un bloc osos compact, constituit de următoarele
componente :
- osul maxilar;
- oasele zigomatice;
- oasele nazale;
- oasele lacrimale;
- etmoidul;
- vomerul;

8
- apofizele pterigoide

Etiopatogenie
Frecvenţa producerii fracturilor complexului osos al etajului mijlociu, este mai mica decat la
mandibulă. Mecanismul de producere cel mai frecvent este cel direct traumatismul acţionand la
nivelul maxilarului, piramidei nazale sau osului malar. Mecanismul indirect este extrem de rar
intalnit (căderi pe menton cu lovirea arcadei maxilare de către cea inferioară). Fracturile etajului
mijlociu pot fi totale sau parţiale, cu sau fără dislocarea fragmentelor

Fracturile LE FORT I

Se produc cel mai des prin mecanism direct (traumatismul


acţionează la nivelul arcadelor dento-alveolare, anterior sau
lateral ) şi mai rar prin mecanism indirect (lovituri pe menton, cu
gura inchisă).
Linia de fractură are următorul traect : deasupra proceselor
alveolare - peretele extern al foselor nazale -fosa canină -
tuberozitatea maxilară - porţiunea inferioară a apofizelor
pterigoide - vomerul - cartilajul septal.

Astfel, se desprinde complet complexul palato-alveolar de restul


masivului facial.
Clinic:
- echimoze labio-geniene;
- echimoze în fundul de sac vestibular, bolta palatină şi văl palatin;
- dureri la presiunea în fundul de sac vestibular şi retrotuberozitar;
- mobilitate anormală, de variate grade, a complexului palato-
alveolar ( dacă linia de fractură interesează toate elementele enumerate anterior; mobilitatea este
mai accentuată, în schimb, dacă vomerul şi cartilajul septal nu sunt interesate, mobilitatea este
mai redusă).
- tulburările de ocluzie sunt variabile în funcţie de amploarea dislocării complexului palato-
alveolar.
Dacă deplasarea este doar spre posterior, în plan orizontal, atunci apare un uşor retrognatism, cu
ocluzie inversă frontal. Dacă deplasarea este laterală, atunci apare ocluzia incrucişată. În
situaţiile în care dislocarea este severă, cu retrognatism şi basculare inferioară a porţiunii
posterioare a fragmentului detaşat, atunci poate apare contact molar bilateral şi inocluzie pe
restul dinţilor.
Bolnavul prezintă tulburări de deglutiţie, uneori severe, atunci când complexul osos detaşat este
basculat postero-inferior.

9
Examenul radiografic : se utilizează incidenţele panoramică şi profil

Fracturile LE FORT II

Se produc numai prin mecanism direct.


Linia de fractură are o direcţie oblică in jos şi inainte şi
interesează următoarele structuri : oasele nazale ( sau sutura
osteocartilaginoasă ) - apofiza montantă a maxilarului - osul
lacrimal -rebordul orbitar inferior ( frecvent la nivelul orificiului
infraorbitar ) -peretele antero-lateral al sinusului maxilar - osul
malar - tuberozitate -1/3 mijlocie a apofizei pterigoide - peretele
extern al fosei nazale - vomerul - cartilajul septal.
Podeaua orbitei ramâne integră.
Prin aceasta linie de fractură se realizează o disjuncţie cranio-facială
joasă.

Clinic bolnavii prezintă:


- tumefacţie facială voluminoasă;
- echimoze nazo-genio-palpebrale;
- chemozis conjunctivo-bulbar;
- aplatizarea reliefului facial şi a piramidei nazale ( de multe ori se
asociază şi o fractură cominutivă oaselor nazale ) cu păstrarea contururilor oaselor zigomatice;
- epifora;
- epistaxis bilateral ( poate fi masiv, dacă este secţionat un vas important);
- emfizem subcutanat ( prin deschiderea cavităţilor sinusală şi nazală);
- echimoze in fundul de sac vestibular;
- rapoartele de ocluzie modificate atât in plan vertical cât şi in plan sagital ( ocluzie deschisă
frontal şi ocluzie inversă sau ocluzie incrucişată );
- mobilitatea etajului mijlociu facial;
- tulburări de sensibilitate, prin lezarea nervului infraorbitar şi palatin anterior.
Examenul radiografic - se utilizează incidenţele :
 semiaxială;
 antero-posterioară;
 profil;
 tomografia computerizată.

Fracturile LE FORT III


10
Se produc prin mecanism direct, agentul traumatic extrem de violent
acţionând anterior ( la nivelul glabelei ) sau lateral ( la nivelul osului
zigomatic).

Linia de fractură trece la nivelul : suturii fronto-nazale - apofiza


montantă maxilară - osul lacrimal - etmoidul - peretele inferior
orbitar ( până la fanta sfeno-maxilară ) - sutura fronto-malară
( peretele extern al orbitei) - baza apofizei pterigoide - arcada
temporo-zigomatică -lama perpendiculară a etmoidului -
vomerul.

Astfel, se realizează o detaşare completă a masivului facial de baza


craniului.
La examenul clinic găsim :
 aplatizarea reliefului etajului mijlociu,
mentonul apărând proeminent;
 echimoze palpebrale superioare şi inferioare, bilateral("în ochelari");
 edem palpebral;
 chemozis şi echimoze conjunctivo-bulbare;
 epistaxis bilateral şi epifora;
 emfizem subcutanat;
 diplopie - exoftalmie sau enoftalmie ( datorită dislocării pereţilor orbitari sau
hematoamelor intraorbitare );
 mobilitatea anormală a masivului facial( în plan vertical şi orizontal );
Examenul radiografic utilizează incidenţele : semiaxială - profil - de orbită - tomografiile.
Bibliografie

 https://www.susans.org/forums/index.php?topic=218362.0
 https://www.academia.edu/16700159/FRACTURILE_ETAJULUI_MIJLOCIU_FACIAL

11