You are on page 1of 2

JAMBORI KEDAH 2017

Kategori ( / )
Peserta / participants
JAMBORI PENGAKAP NEGERI KEDAH KALI KE-5 &
Dewasa/ Adult
PERSAUDARAAN ANTARABANGSA
(5th Kedah Scouts Jamboree & International Friendship 2017) Pelawat / Visitor

BORANG PENYERTAAN
PARTICIPATION FORM
(Untuk diisi dalam 2 salinan/to be filled in 2 copies)
(A) BUTIRAN PERIBADI (Personal Details)

Nama / Name:

Umur / Age: Jantina / Sex: Lelaki / Male Perempuan / Female

No. Kad Pengenalan (Identity Card No.) / Passport No.:

Tarikh Lahir (Date of Birth): (DDMMYY)

Kerakyatan (Citizenship): Agama (Religion):

Kumpulan / Daerah Negeri / Negara


(Troop / Disctrict): (State / Country):

No. Tel Rumah No. Tel Bimbit


(Home Phone No.): (Mobile Phone No.):

Alamat
Surat-Menyurat
(Mailing Address):

Alamat E-mel (E-mail Address):

Saya telah membaca peraturan dan syarat yang telah ditetapkan oleh
Sekretariat Jambori Pengakap Negeri Kedah ke-5 & Persaudaraan
Antarabangsa Tahun 2017 dan mengakui bahawa segala butiran di atas
adalah benar. Tandatangan / Signature
I have read all rules and regulations provided by the Secretariat of 5th
Kedah Scouts Jamboree & International Friendship 2017 and I confirm all
the details given above is true. Tarikh / Date

Yuran Jambori /
Jamboree Fee RM 80 – Tempatan / Local USD 50 – Antarabangsa / International
(B) BAHAGIAN PERAKUAN (Indemnity Section)
Perlu diisi oleh penjaga bagi peserta yang berumur di bawah 18 tahun
(To be filled by guardians for participants under 18 years old)

Saya memahami sepenuhnya bahawa saya TIDAK BERHAK untuk membuat sebarang tuntutan kepada
pihak penganjur seandainya berlaku sebarang kemalangan ke atas anak jagaan saya semasa program
Jambori Pengakap Negeri Kedah ke-5 & Persaudaraan Antarabangsa Tahun 2017 termasuklah ketika
dalam perjalanan pergi dan balik ke kawasan program.
I fully understand that i am NOT ENTITLED to any claim towards the organizer if should there be any loss
or injury sustained to my children during the 5th Kedah Scouts Jamboree & International Friendship 2017
program in that will include the journey to and from the program.
Tarikh / Date: Tandatangan
Name / Name: Penjaga / Guardian
Tel. No: Signature

(C) BAHAGIAN PENGESAHAN (Confirmation Section)


Saya mengesahkan dan menyokong permohonan ini. Tandatangan
I confirm and recommend this application. Pemimpin Pengakap &
Cop Rasmi / Scout
Tarikh / Date: Master’s Signature&
Name / Name: Official Stamp

(D) BAHAGIAN KELULUSAN DELEGASI (Delegation Approval Section)

Saya memperakui dan menyokong permohonan ini. Tandatangan Ketua


I validateand recommend this application. Pesuruhjaya Pengakap
Daerah & Cop Rasmi /
Tarikh / Date:
District Commissioner’s
Name / Name: Siganture & Official
Stamp
Saya menyokong dan meluluskan permohonan ini. Tandatangan Ketua
I recommend and approve this application. Pesuruhjaya Pengakap
Negeri & Cop Rasmi /
Tarikh / Date:
Chief State
Name / Name: Commissioner’s Siganture
& Official Stamp
(E) UNTUK KEGUNAAN SEKRETARIAT (For Secretariat Use Only)
No. Resit RM Tunai/No. Cek Tarikh Tandatangan
(Receipt No.) (MYR) (Cash/Cheque No.) (Date) (Signature)

Catatan / Notes