PLAN DE ATENCION DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

A. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Paciente de 2 días de nacido, en su domicilio, acude al C.S Delicias de Villa trasferido de

un consultorio particular, al cual fue llevado para recibir atención, del cual es enviado al
Centro de salud para realizarle la atención inmediata del paciente, ya que no se le a
realizado nada, presenta cordón umbilical en mal estado ya que fue cortado con una tijera,
así mismo el pequeño se encuentra desaseado en mal estado general de higiene, es traído
por su padre, una adulto maduro de 31 años, la cual refiere no saber cuál es el
procedimiento a seguir, que su esposa se encuentra en casa reponiéndose del parto, y que
el parto fue atendido en su domicilio por su familiar.

B. DATOS GENERALES DEL PACIENTE

 Edad: 2 Días

 Sexo: Masculino

 Etapa de vida: Lactante

 Grado de Instrucción del padre: 5to de Secundaria

 Religión: Católica

C. EX.FÍSICO:

Paciente con talla: 44cm y peso: 2.300 kgr

 Piel: tibia, poco hidratada

 Cabeza: fontanelas normales, en deficiente estado de higiene

 Ojos: abiertos, simétricos, con presencia de secreciones

 Oídos: Simétricos, pabellón auricular, sin alteraciones.

 Nariz: simétrica, fosas nasales con presencia de secreciones

 Cavidad oral: labios simétricos, mucosas hidratadas.

  Cuello: móvil, sin tumoraciones, no se palpa ganglios.

 Tórax: cilíndrico, respiración toracoabdominal, pezones simétricos.

 Cardiovascular: A la auscultación ruidos cardiacos rítmicos, no hay presencia de

soplos, llenado capilar < 2 segundos.

 Abdomen: blando, depresible, cordon umbilical en mal estado,

 Aparato Genitourinario: normal no presenta alteraciones, a la palpación presencia

de testículos,

 Dorso y Extremidades:

Extremidades superiores e inferiores: Simétricas, movibles, sin presencia de

edemas.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

1. Riesgo de hipotermia R/C termorregulación ineficaz y diferencias de la temperatura

ambiental.

2. Riesgo de ictericia fisiológica R/C sistema hepático inmaduro y lactancia materna

ineficaz.

3. Riesgo de onfalitis R/C cuidados inadecuados del cordón umbilical

 DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
Riesgo de El recién nacido  Mantener la  El control de la temperatura El recién nacido no
mantendrá una temperatura de del ambiente de la unidad evita mostró signos de
hipotermia R/C
termorregulación ambiente de la que el recién nacido pierda hipotermia
termorregulación eficaz unidad a 24 ºC calor por convección y
ineficaz y presente hipotermia debido al
cambio brusco de temperatura
diferencias de la por el paso del ambiente
intrauterino al extrauterino
temperatura
 La falta de un secado adecuado
ambiental  Secar y no envolver al bebé de
completamente al inmediato después del parto
bebé y envolverlo puede hacer que su
de inmediato temperatura disminuya por
debajo del valor normal y
causarle hipotermia por
pérdida de calor por
evaporación
 Colocar al bebé  Promueve el apego y ayuda a
directamente sobre que el recién nacido estabilice
el abdomen de la su temperatura al lado de la
madre y cubrirlo madre
con una manta
caliente  El mantener al recién nacido
 Cambiar al recién vestido, le proporciona calor y
nacido con ropa evita la pérdida de calor por
limpia después de la conducción y radiación
respectiva
evaluación
 DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
Riesgo de ictericia El recién nacido no  Valorar la piel y  Permite a la enfermera a El recién nacido no
fisiológica R/C mostrará signos de mucosas del recién identificar los signos de una presento ictericia
sistema hepático hiperbilirrubinemia nacido hiperbilirrubinemia y planificar hasta las 24 horas
inmaduro y lactancia los cuidados para esta después del
materna ineficaz alteración en el recien nacido nacimiento
 La prevención de la
hiperbilirrubinemia se lleva a
 Animar a la madre cabo alimentando al bebé tan
para que le de el pronto como nazca porque se
pecho al recién estimula el reflejo gastrocólico
nacido, por lo y la expulsión de meconio, con
menos 10 minutos lo cual se excreta la bilirrubina
con cada mama  Es importante determinar cada
cuanto tiempo evaluar al recién
nacido para que la enfermera
pueda identificar el tipo de
ictericia, ya sea fisiológica
 Evaluación céfalo - (después de 24 horas) o
caudal cada 8 horas patológica (dentro de las 24
al recien nacido horas). La ictericia es notoria
al comienzo en la cabeza y va
progresando poco a poco hacia
el abdomen y las extremidades
debido al patrón circulatorio
del neonato (progresión del
desarrollo céfalo - caudal)
DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
Riesgo de onfalitis El recién nacido no  Examinar con  Debe examinarse con El recién nacido no
R/C cuidados presentará signos frecuencia el cordón frecuencia en busca de signos mostró signos de
inadecuados del de infección en el umbilical pinzado de infección como: mal olor, infección en el
cordón umbilical muñón umbilical drenaje purulento, cordón umbilical
enrojecimiento, granuloma, hasta las 24 horas
hemorragia y descarga del nacimiento

 Merthiolate es un antiséptico
 Limpieza diaria del tópico local, compuesto
cordón umbilical orgánico mercurial de
con merthiolate actividad bacteriostática

 El cordón umbilical está

pinzado o amarrado al
 Retirar el lazo del nacimiento y la pinza o el lazo
cordón umbilical por lo general se retiran
cuando este se seca cuando el cordón se seca,
aproximadamente a las 24
horas, el cordón umbilical se
encoge y su color retorna
negro hacía el segundo o tercer
días de vida