You are on page 1of 12

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD KOJA

Tanda Tangan

Nama Mahasiswa : Oktarita Gracia Nenobais

NIM : 11-2017-036

Dokter Pembimbing : dr. Hendra Dwi K, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Tn. A Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat/Tanggal Lahir: Jakarta, 6 Januari 1967 Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. Kali Baru Timur RT/RW Tanggal masuk: 18 Februari 2018
07/03

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal : 19 Februari 2018 Jam: 14.30 WIB

Keluhan Utama: Demam sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pada tiga hari SMRS, pasien mengeluh panas tinggi. Demam dirasakan muncul mendadak
dan terus menerus sepanjang hari. Pasien pasien tidak berobat ke dokter maupun puskesmas
1
tetapi hanya meminum obat penurun panas yang dibeli di warung . Setelah minum obat penurun
panas, panas dirasakan turun karena pasien berkata badannya penuh dengan keringat.tetapi
setelah beberapa jam pasien merasa demam kembali. Pasien mengaku tidak mengukur panas
tubuhnya.

Pada dua hari SMRS selain panas yang dirasakan tinggi pasien juga merasa nyeri pada ulu
hati disertai mual seperti mau muntah tapi tidak dapat dikeluarkan. Mual dirasakan terus
menerus sehingga napsu makan pasien berkurang dan pasien makan hanya sedikit. Pasien tidak
meminum obat apapun untuk mengurangi keluhan mual dan nyeri ulu hatinya, ia hanya minum
air hangat untuk mengurangi rasa mual. Pasien tidak muntah, tidak ada nyeri sendi, tidak ada
sakit kepala, dan tidak merasa kulitnya menjadi kuning.

Pada satu hari SMRS pasien mengatakan keluhan tidak juga berkurang, pasien juga Pada
dua hari SMRS pasien mengatakan demam sudah turun tetapi ia merasa lemas dan tidak bisa
beraktifitas karena kurangnya asupan makanan akibat mual yang ia rasakan bertambah hebat
dan masih terdapat nyeri ulu hati. Badannya terasa pegal-pegal. Keluarga pasien akhirnya
memutuskan untuk membawa pasien ke IGD RSUD Koja.

Pada hari ini saat di bangsal, pasien mengatakan sudah tidak merasakan demam lagi.
Pasien tidak memiliki riwayat berpergian ke luar kota dan di keluarga tidak ada yang menderita
demam sepertinya tetapi pasien tidak mengetahui bagaimana dengan tetangganya. Tidak ada
riwayat jajan di sembarang tempat, pasien makan biasa sebanyak 1 porsi 3 kali sehari. Pasien
mengaku bahwa ini pertama kalinya ia dirawat di rumah sakit dan sebelumnya tidak pernah
ada riwayat sakit jantung, darah tinggi maupun mempunyai sakit gula. Begitu juga di keluarga
pasien.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - )


( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal/ Saluran kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate
( - ) Batuk rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkolosis ( - ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan
Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Penyebab


( Tahun ) Kesehatan Meninggal
Kakek Tidak Laki-Laki Meninggal Tidak tahu
tahu
Nenek Tidak Perempuan Meninggal Tidak tahu
tahu

2
Ayah 80 Laki-Laki Sehat
Ibu 78 Perempuan Meninggal Kecelakaan
Saudara 54 Laki-Laki Sehat
Saudara 53 Perempuan Sehat

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan


Alergi +
Asma +
Tuberkolosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi +
Jantung +
Ginjal +
Lambung +

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri ( - ) Radang
(-) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
(-) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret( - ) Epistaksis ( - ) Pilek
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Kandidiasis oral
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput (- ) Stomatisis

3
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru – paru)
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
( - ) Rasa kembung (-) Wasir
( + ) Mual (-) Mencret
( - ) Muntah (-) Tinja darah
( - ) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
( + ) Nyeri perut (-) Benjolan
( - ) Perut membesar

Saluran kemih / Alat kelamin


( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguri ( - ) Kolik
( - ) Polliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit prostat
Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan
( - ) Lain – lain
Haid
( - ) Haid terakhir ( - ) Jumlah dan lamanya ( - ) Menarche
( - ) Teratur / tidak ( - ) Nyeri ( - ) Gejala klimakterum
( - ) Gangguan haid ( - ) Pasca menopause
Saraf dan Otot
( - ) Anestesi (-) Sukar mengingat
( - ) Parestesi (-) Ataksia
( - ) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang (-) Pingsan
( - ) Afasia (-) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia (- ) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disarti)
Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg) : 70 kg
Berat tertinggi (kg) : 70 kg
Berat badan sekarang (kg) : 70 kg

4
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap (+)
Turun ( )
Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( + ) Puskesmas ( ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( + ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus
Pasien tidak mengetahui riwayat imunisasi
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali
Jumlah / Hari : 1 porsi
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : menurun
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( + ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : 3 juta/bulan
Pekerjaan : pedagang
Keluarga : Tidak ada kesulitan
Lain-lain : Tidak ada kesulitan

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal : 19/2/2018 Jam : 14.00
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 168 cm
Berat badan : 58 kg
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (E: 4, M:6 V:5)
Tekanan darah : 120/70mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36°C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20x/menit, abdomino-torakal
Keadaan gizi : Gizi baik (IMT 20,5)
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Piknikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : Sesuai dengan usia pasien

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar

5
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Distribusi merata Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : Hangat Pembuluh darah : Normal
Keringat : Umum Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada Oedem : Tidak ada
Kelenjar getah bening
Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba
Kepala
Ekspresi wajah : Tenang Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam,merata Nyeri tekan sinus paranasal : tidak ada
Mata
Exophthalmus : Tidak ada (-/-) Enopthalmus : Tidak ada (-/-)
Kelopak : Oedem (-/-) Lensa : Jernih (-/-)
Konjungtiva : Anemis (-/-) Visus : Normal
Sklera : Ikterus (-/-) Gerakan mata : Aktif
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjugae : Tidak ada Nistagmus : Tidak ada (-/-)
Telinga
Tuli : Tidak ada (-/-) Selaput pendengaran : Utuh (-/-)
Lubang : Lapang (-/-) Penyumbatan : Tidak ada (-/-)
Serumen : Tidak ada (-/-) Perdarahan : Tidak ada (-/-)
Cairan : Tidak ada (-/-)
Mulut
Bibir : Lembab Tonsil : TI-TI
Langit-langit : Normal Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Utuh Trismus : Tidak ada
Faring : Hiperemis (-) Selaput lendir : Tidak ada
Lidah : Tidak kotor
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : Tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran, simetris, bruit (-)
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran

Dada
Bentuk : Simetris, mendatar, tidak ada pelebaran sela iga
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Buah dada : Simetri, tidak ada kelainan

6
Paru-paru Depan Belakang

Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis

Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan


dinamis dinamis

Palpasi Kanan Benjolan (-), nyeri (-), Benjolan (-), nyeri (-),
fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris

Kiri Benjolan (-), nyeri (-), Benjolan (-), nyeri (-),


fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris

Perkusi Kanan Sonor Sonor

Kiri Sonor Sonor

Auskultasi Kanan Vesikuler, Rhonki (-), Vesikuler, Rhonki (-),


whezing (-) whezing (-)

Kiri Vesikuler, Rhonki (-), Vesikuler, Rhonki (-),


whezing (-) whezing (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga 5 garis midclavicula sinistra
Perkusi :
Batas kanan : Sela iga 4 garis sternalis dextra
Batas kiri : Sela iga 4 garis midclavikula sinistra, dua jari lateral
Batas atas : Sela iga 2 garis sternalis sinistra
Pinggang jantung : Positif (+), pada sela iga 3 garis parasternalis sinistra
Batas bawah : Sela iga 6 garis midclavikula sinistra
Auskultasi : Katup Mitral & Trikuspid Bunyi Jantung I > II, murni reguler,
murmur (-), gallop (-)
Katup Aorta & Pulmonal Bunyi Jantung II > I, murni reguler, murmur
(-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Karotis : Teraba Pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba Pulsasi
Arteri Radialis : Teraba Pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba Pulsasi

7
Arteri Tibialis Posterior : Teraba Pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba Pulsasi
Perut
Inspeksi : Perut datar, Supel, Vena kolateral (-), caput medusa (-)
Palpasi Dinding perut : Nyeri tekan epigastrium (+), defens muskular (-),
massa (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-/-), nyeri ketok CVA (-/-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : Timpani (+), undulasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)

Alat kelamin (atas indikasi)


Tidak dilakukan pemeriksaan

Colok dubur (atas indikasi)


Tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota gerak
Kanan Kiri
Lengan

Otot

Tonus : Normotonus Normotonus

Massa : Eutrofi Eutrofi

Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan :5 5

Oedem : Tidak ada Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan Kaki

Luka : Tidak ada Tidak ada

Varises : Tidak ada Tidak ada

Otot

Tonus : Normotonus Normotonus

8
Massa : Eutrofi Eutrofi

Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan :5 5

Oedem : Tidak ada Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Refleks patologis Negatif Negatif

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA


Pemeriksaan Laboratorium di RSUD KOJA Tanggal: 19/2/2017 Jam: 10.13

1. Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap

Hasil Unit Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Darah Rutin
Hemoglobin 13,6 g/dL 13,5-18,0
Jumlah Leukosit 5,69 103/μL 4,00-10,50
Hematokrit 38,4 % 42,0-52,0
Jumlah Trombosit 87 103/μL 163-337

KIMIA KLINIK

Glukosa Sewaktu 138 mg/dL <=200

9
D. RINGKASAN (RESUME)

Seorang laki-laki berusia 51 tahun, datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan febris
sejak 3 hari SMRS, nausea dan nyeri ulu hati dan badn terasa pegal-pegal. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan tekanan darah 120/70mmHg, nadi 90x/menit, suhu 36°C, pernapasan
20x/menit, serta nyeri tekan epigastrium. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan jumlah
hematokit 38,4% dan tombosit 87x103/μL

DAFTAR MASALAH

Demam Berdarah dengue

PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Demam Berdarah Dengue


Demam berdarah dengue ditegakkan pada kasus ini karena dari didapatkan adanya
keluhan demam akut, disertai nausea dan nyeri pada ulu hati. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan adanya nyeri tekan epigastrium Kemudian pada pemeriksaan penunjang
dilakukan pemeriksaan darah dengan hasil hematokrit 38,4% dan trombosit 87.000/μL.
Rencana diagnostik:

- Pemeriksaan Hemoglobin, Hematokrit dan Trombosit tiap 3-4 jam untuk menilai
prognosis penyakit pasien
- Pemeriksaan IgM dan IgG anti-dengue untuk menegakan diagnosa DBD

Rencana pengobatan :

 IVFD RL 6-7ml/kgBB/jam
 Paracetamol tab 3x500mg PO (hanya bila demam)
 Inj Granisentron 1x3 mg IV

 Inj ranitidin 2x1 amp

Rencana edukasi:

- Edukasi mengenai demam berdarah dengue dan harus istirahat total untuk menghindari
risiko perdarahan akibat trombosit yang menurun.
- Memberikan penjelasan mengenai upaya 3M: membersihkan atau menguras tempat
penyimpanan air (seperti bak mandi, drum, vas bunga, dll) minimal seminggu sekali;

10
menutup tempat penampungan air dengan rapat agar nyamuk tidak dapat masuk dan
berkembang biak di tempat itu; mengubur atau membuang barang-barang bekas (seperti
kaleng bekas, ban bekas, botol-botol dan lainnya) yang dapat menampung air hujan
agar tidak menjadi tempat nyamuk berkembang biak.
- Tidur menggunakan kelambu atau menggunakan lotion anti nyamuk

KESIMPULAN

Laki-laki usia 51 tahun dengan Demam Berdarah Dengue.

PROGNOSIS

Ad vitam : ad Bonam
Ad fungsionam : ad Bonam
Ad Sanationam : ad Bonam

PROGRESS NOTE:

Tanggal: 20 Februari 2018 Jam: 16.00 WIB

1. Demam Berdarah Dengue

S Demam sudah tidak ada (-), mual masih dirasakan (+)


O KU: Tampak sakit ringan; kesadaran: CM; Suhu: 36,4oC; TD: 114/89 mmHg;
RR: 20x/mnt; HR: 103x/mnt.

Pemeriksaan Laboratorium di RSUD KOJA Tanggal: 20 November 2018

Darah Rutin
Hasil Unit Nilai rujukan
Hemoglobin (Hb) 13.7 g/dL 13.5 – 18.0
Hematokrit (Ht) 69.5 % 42.0 – 52.0
Jumlah Trombosit 91 10^3/µL 163 – 337
Jumlah Leukosit 9.12 10^3/µL 4.00 – 10.50

Imunologi
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Uji Dengue IgG ( - ) Negatif ( - ) Negatif
Uji Dengue IgM ( + ) Negatif ( - ) Negatif

A Demam berdarah dengue perjalanan penyakit hari ke 5,secara klinis sudah


membaik dengan pengobatan karena keluhan berkurang. Hasil lab menunjukan
trombosit dan hematokrit membaik dan sehingga kecil kemungkinan
perburukan menjadi DSS.
P Observasi keadaan umum & TTV. Periksa H2T 24 jam. Terapi dilanjutkan
dengan paracetamol tab 3x500 mg PO (hanya bila pasien demam), injeksi
granisentron 1x3 mg IV, injeksi ranitidin 2x1 amp, IVFD RL 5 ml/kgBB/jam.

11
Tanggal: 21 Februari 2018 Jam: 16.00 WIB

1. Demam Berdarah Dengue

S Pasien mengatakan nyeri kepala (-).demam (-), mual (-)


O KU: Tampak sakit ringan; kesadaran: CM; Suhu: 36,3oC; TD: 120/80mmHg;
RR: 20x/mnt; HR: 100x/mnt.

Pemeriksaan Laboratorium di RSUD KOJA Tanggal: 21 februari 2018

Darah Rutin
Hasil Unit Nilai rujukan
Hemoglobin (Hb) 13.8 g/dL 13.5 – 18.0
Hematokrit (Ht) 54.0 % 42.0 – 52.0
Jumlah Trombosit 106 10^3/µL 163 – 337
Jumlah Leukosit 6.95 10^3/µL 4.00 – 10.50

A Demam berdarah dengue perjalanan penyakit hari ke 6, secara klinis sudah baik
dengan pengobatan karena keluhan sudah tidak ada. Hasil lab menunjukan
trombosit dan hematokrit membaik tetapi belum mencapai normal.
P Observasi keadaan umum & TTV. Periksa H2T 24 jam. Paracetamol stop.
Rencana pulang.inj granicentron stop.

12