You are on page 1of 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ……………….
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD Koja

Nama : Oktarita Gracia Nenobais Tanda Tangan


NIM : 112017036

...............................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Suzanna Ndraha, SpPD KGEH FINASIM

................................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. B Jenis kelamin : Laki-laki


Tempat / tanggal lahir : Madiun, 18 Juli 1982 Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta Pendidikan : STM
Alamat : Jl. Gotong Royong VII Tanggal masuk RS : 21 Januari 2018

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Auto / Alloanamnesis ……………………… Tanggal : 22 Januari 2018Jam : 15.30

Keluhan utama:
BAB kehitaman sejak 5 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :


Tn. B, usia 36 tahun, datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan BAB hitam sejak 1
minggu SMRS, BAB hitam dengan konsistensi padat, frekuensi 3 kali per hari, dan volume
kira-kira 1,5 gelas setiap buang air besar. Sehingga pasien merasa lemas. Pasien
menyangkal adanya buang air kecil berwarna seperti teh. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati
sejak 5 hari SMRS namun memberat sejak 3 hari SMRS. Nyeri ulu hati dikatakan seperti
ditusuk- tusuk dan terus-menerus dirasakan oleh pasien sepanjang hari. Keluhan ini dikatakan
tidak membaik ataupun memburuk dengan makanan. Keluhan nyeri disertai keluhan mual
yang dirasakan hilang timbul. Dan pasien menyangkal adanya muntah.
4 hari SMRS pasien mengeluhkan adanya perut yang dirasa semakin membesar dan
bertambah tegang. Pasien mengaku memiliki kebiasaan mengonsumsi jamu-jamuan yang
dibeli di warung sejak beberapa tahun lalu. Kebiasaan merokok dan minum minuman
beralkohol disangkal oleh pasien. Riwayat alergi, penyakit hipertensi, diabetes melitus, dan
asma disangkal oleh pasien.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran kemih


( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate

Status Ilmu Penyakit Dalam 1


( - ) Batu rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkolosis ( - ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Penyebab
( Tahun ) Kesehatan Meninggal
Kakek 80 Laki-laki Meninggal Tidak tahu
Nenek 77 Perempuan Sehat -
Ayah 59 Laki-laki Sehat -
Ibu 50 Perempuan Sehat -
Saudara 35 Perempuan Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :


Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √
Asma √
Tuberkolosis √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Status Ilmu Penyakit Dalam 2


Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( + ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
(-) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
(-) Sekret ( - ) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada ( Jantung / Paru – paru)


( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
( + ) Rasa kembung (-) Wasir
( + ) Mual (+) Mencret
( - ) Muntah (-) Tinja darah
( - ) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
( - ) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
( + ) Perut membesar

Saluran kemih / Alat kelamin


( - ) Disuria (-) Kencing nanah
( - ) Stranguri (-) Kolik
( - ) Polliuria (-) Oliguria
( - ) Polakisuria (-) Anuria
( - ) Hematuria (-) Retensi urin
( - ) Kencing batu (-) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat

Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan
( - ) Lain – lain

Status Ilmu Penyakit Dalam 3


Haid
( - ) Haid terakhir ( - ) Jumlah dan lamanya ( - ) Menarche
( - ) Teratur / tidak ( - ) Nyeri ( - ) Gejala klimakterum
( - ) Gangguan haid ( - ) Pasca menopause

Saraf dan Otot


( - ) Anestesi (-) Sukar mengingat
( - ) Parestesi (-) Ataksia
( - ) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang (-) Pingsan
( - ) Afasia (-) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 70
Berat tertinggi kapan (Kg) : 70
Berat badan sekarang (Kg) : 69

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)


Tetap ( )
Turun ( )
Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( √ ) Rumah Bersalin ( ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( √ ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus
Pasien tidak mengetahui riwayat imunisasi
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / Hari : cukup
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : cukup baik
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( √ ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi
( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : ada
Pekerjaan : ada
Keluarga : ada
Lain-lain :-

Status Ilmu Penyakit Dalam 4


B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal : 22 januari 2018 Jam : 15.00
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 69 kg
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 105/57 mmHg
Nadi : 85 kali/menit
Suhu : 36,5 derajat celcius
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 21 kali/menit
Keadaan gizi : baik
Sianosis : tidak ada
Udema umum : tidak ada
Habitus : atletikus
Cara berjalan : tegak
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : tidak tampak
pelebaran
Suhu raba : normotermi Lembab / kering : lembab
Keringat : Umum (+) Turgor : baik
Setempat Ikterus : tidak ada
Lapisan lemak : merata Edema : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

Kelenjar getah bening


Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : tenang Simetri muka : simetris
Rambut : merata, hitam Pembuluh darah temporal : teraba
pulsasi
Mata
Exophthalmus : tidak ada Enopthalmus : ptosis (-),
udem (-)
Kelopak : ptosis (-), Lensa : jernih
udem (-) Visus : normal
Konjungtiva : anemis Gerakan mata : aktif
Sklera : ikterik +/+ Tekanan bola mata : normal
Lapangan penglihatan : normal Nystagmus : tidak ada
Deviatio konjugae : tidak ada

Status Ilmu Penyakit Dalam 5


Telinga
Tuli : tidak tuli Selaput pendengaran : utuh, intak (+)
Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada Perdarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada

Mulut
Bibir : lembab, tidak sianosis Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : tidak ada kelainan Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : utuh, caries dentis (-) Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : normal
Lidah : tidak kotor

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : simetris, elips, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit
Pembuluh darah : spider nevi (-)
Buah dada :-

Paru-paru Depan Belakang


Inpeksi Kiri simetris saat statis dan simetris saat statis
dinamis dan dinamis
Kanan simetris saat statis dan simetris saat statis
dinamis dan dinamis
Palpasi Kiri tidak ada benjolan, fremitus tidak ada benjolan
taktil simetris, nyeri tekan fremitus taktil
(-) simetris, nyeri
tekan (-)
Kanan tidak ada benjolan, fremitus tidak ada benjolan
taktil simetris, nyeri tekan fremitus taktil
(-) simetris, nyeri
tekan (-)
Perkusi Kiri sonor di seluruh lapang sonor di seluruh
paru lapang paru
Kanan sonor di seluruh lapang sonor di seluruh
paru lapang paru
Auskultasi Kiri suara vesikuler, ronkhi suara vesikuler,
(-), wheezing (-) ronkhi (-),
wheezing (-)
Kanan suara vesikuler, ronkhi suara vesikuler,
(-), wheezing (-) ronkhi (-),
wheezing (-)
Jantung
Inpeksi Kiri ictus cordis terlihat pada
Kanan ICS VI di garis midklavikula
kiri
Palpasi Kiri ictus cordis teraba di ICS
Kanan VI di garis midklavikula
kiri
Perkusi Kiri batas atas pada ICS III linea

Status Ilmu Penyakit Dalam 6


parasternal kiri
batas kiri pada ICS VI 1 cm medial
linea midklavikula kiri
Kanan batas kanan pada ICS IV linea
parasternal kanan
Auskultasi Kiri BJ I-II murni reguler, murmur (-), BJ I-II
Kanan gallop (-) murni
reguler,
murmur (-),
gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : mendatar, dilatasi vena (-)
Palpasi Dinding perut : nyeri tekan (-) epigastrium, nyeri lepas (-),
defans muscular (-), massa (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : tidak ada
Perkusi : timpani, shifting dullness (+), undulasi (+)
Auskultasi : BU meningkat
Refleks dinding perut : cukup baik

Alat kelamin (atas indikasi)


Laki-laki Wanita
Penis : tidak dilakukan Genitalia eksterna :-
Skrotum : tidak dilakukan Fluor albus / darah :-
Testis : tidak dilakukan

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot :
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
Lain-lain : tidak ada tidak ada

Tungkai dan Kaki


Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot (tonus dan masa) : normotonus normotonus
dan eutrofi dan eutrofi
Sendi : normal normal

Status Ilmu Penyakit Dalam 7


Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain : tidak ada tidak ada

Refleks
Kanan Kiri
 Refleks tendon Positif positif
 Bisep Positif positif
 Trisep Positif positif
 Patela Positif positif
 Achiles Positif positif
 Kremaster Positif positif
 Refleks kulit Positif positif
 Refleks patologis Negative negatif

Colok dubur (atas indikasi)


Pemeriksaan tidak dilakukan (tidak indikasi)

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA


Laboratorium tanggal 21 Januari 2017

Darah Rutin
Hemoglobin : 5,5 g/dl
Jumlah leukosit : 8.560/uL
Hematokrit : 17,3 %
Jumlah trombosit : 89.000.uL

Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium (Na) : 128 mEq/L
Kalium (K) : 3,05 mEq/L
Klorida (Cl) : 109 mEq/L

SGOT (AST) : 41 U/L


SGPT (ALT) : 32 U/L
Ureum : 70,5 mg/dl
Kreatinin : 1,02 mg/dl
Glukosa sewaktu : 109 mg/dl

D. RINGKASAN (RESUME)
Tn. B, usia 36 tahun datang ke RSUD Koja dengaan keluhan BAB hitam sejak 1 minggu
SMRS dengan konsistensi cair dengan frekuensi 3 kali per hari dan volume kira-kira 1
gelas setiap buang air besar. Perut dirasakan semakin membesar. Memiliki riwayat minum
jamu-jamuan sejak beberapa tahun lalu. Pada pemeriksaan fisik didapat konjungtiva
anemis +/+, sklera ikterik +/+, asites, shifting dullness (+), undulasi (+). Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan Hb 5,5 g/dL, leukosit 8.560/uL, Ht 17,3%, trombosit 89.000/uL,
SGOT 41/uL, SGPT 32/uL.

Status Ilmu Penyakit Dalam 8


DAFTAR MASALAH
1. Suspect sirosis hati
PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Suspect Sirosis hati :
Dipirkan sirosis hepatis karena adanya keluhan BAB cair kehitaman, perut yang semakin
membesar, mual, dan nyeri ulu hati. Pada pemeriksaan fisik didapatkan sklera ikterik +/+, shifting
dullness (+), tes undulasi (+). Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan sirosis hepatis dengan
asites massif.

Rencana Diagnostik :
- Pemeriksaan USG
- Pemeriksaan albumin, HbsAg, HBV-DNA
-
Rencana Pengobatan :
- Furosemid 1-2mg/kgBB/dosis , 4 kali/hari, ditingkatkan sampai 6mg/kgBB/dosis
- Spironolakton 1-3mg/kgBB/24 jam dibagi 2-4 dosis
- Parasentesis bila cairan yang keluar lebih dari 5 liter, maka perlu pemberian albumin 6-8 g/ L
cairan asites yang keluar.

Rencana Edukasi:
- Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit yang diderita membutuhkan pengawasan dan
perawatan yang adekuat.
- Menjelaskan komplikasi yang mungkin terjadi seperti asites berulang, PBS, dan sindroma
hepatorenal.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS


A. KESIMPULAN
Laki-laki berusia 36 tahun menderita sirosis hepatis.

B. PROGNOSIS
1. Ad vitam : dubia ad malam
2. Ad functionam : dubia ad bonam
3. Ad sanationam : dubia ad malam

Status Ilmu Penyakit Dalam 9


Progress Note
Tanggal 23 Januari 2018 Jam 15.00
Sirosis Hepatis
S : sesak
O : TD 120/70 mmHg, nadi 80 x/ menit, suhu 37 derajat celcius, pernafasaan
22x/menit, sklera ikterik +/+, shifting dullness (+), undulasi (+)
A : sirosis hepatis, sesak akibat perut yang semakin membesar
P : rencana USG, cek albumin
Tanggal 24 Januari 2018 Jam 14.00
Sirosis Hepatis
S : sesak berkurang dan perut terasa semakin membesar
O : TD 120/80 mmHg, nadi 80 x/ menit, suhu 36,5 derajat celcius, pernafasaan
20x/menit, sklera ikterik +/+, shifting dullness (+), undulasi (+), pada USG terdapat
hati sirosis dengan asites masif, dan albumin 2,5 mg/dL.
A : asites ec sirosis hepatis
P : rencana parasintesis, pemberian albumin, dan cek albumin
Tanggal 25 Januari 2018 Jam 14.30
Sirosis Hepatis
S : -
O : TD 120/70 mmHg, nadi 80 x/ menit, suhu 36,5 derajat celcius, pernafasaan
20x/menit, sklera ikterik +/+, shifting dullness (+), undulasi (+), pada USG terdapat
hati sirosis dengan asites masif, dan albumin 3 mg/dL.
A : asites ec sirosis hepatis
P : rencana parasintesis
Tanggal 25 Januari 2018 Jam 14.30
Sirosis Hepatis
S : -
O : TD 110/80 mmHg, nadi 80 x/ menit, suhu 36,5 derajat celcius, pernafasaan
20x/menit, sklera ikterik +/+, shifting dullness (+), undulasi (+).
A : asites ec sirosis hepatis post pungsi
P : terapi lanjut

Status Ilmu Penyakit Dalam 10