You are on page 1of 18

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ……………….
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama : Oktarita Gracia Nenobais Tanda Tangan


NIM : 112017036
...............................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Benyamin Tambunan, SpPD
................................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. R Jenis kelamin : Perempuan


Tempat / tanggal lahir : Bogor, 16-09-1970 (47 tahun) Suku Bangsa : Sunda
Status perkawinan : Sudah Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rmah Tangga Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Mantang Blok L GG.II/28 Tanggal masuk RS : 6-1-2018

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 8-1-2018 Jam : 10.00

Keluhan utama: Pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit.

Status Ilmu Penyakit Dalam 1


Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 5 jam sebelum masuk Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Koja,
pasien mengalami nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk dan nyeri terus menerus. Pasien
mengeluh muntah sudah 4 kali sebelum masuk rumah sakit dan berisi makanan dan air, tidak
ada darah. Perut terasa kembung dan sering mual. Tidak demam. Pasien mengeluh belum
buang air besar sejak 2 hari yang lalu tetapi bisa kentut. Buang air kecil lancar dan tidak ada
gangguan. Nafsu makan menurun. Pasien hanya makan 2-3 sendok saja. Pasien merasa lemas.
Nyeri sudah dirasakan sejak 2 hari yang lalu tetapi masih bisa ditahan. Tidak ada
demam, mual dan muntah tetapi sudah tidak buang air besar. Pasien bisa kentut. Buang air
kecil lancar dan tidak ada gangguan.
Pasien mengaku sejak 2 hari yang lalu makan tidak teratur. Pasien mengatakan
memiliki riwayat sakit maag sejak 2 tahun yang lalu dan pasien hanya rutin mengkonsumsi
obat promag bila sakit. Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi minuman beralkohol, tidak
merokok, rutin mengkonsumsi kopi setiap hari, dan tetapi mengkonsumsi makanan yang pedas.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih


(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostate
(-) Batu rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influensa (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (+) Hipertensi ( 3 Tahun) (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkolosis (-) Batu Empedu Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Status Ilmu Penyakit Dalam 2


Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
( Tahun ) Meninggal
Kakek 77 Laki-laki Meninggal Lanjut usia
Nenek 70 Perempuan Meninggal Lanjut usia
Ayah 70 Laki-laki Meninggal Lanjut usia
Ibu 72 Perempuan Meninggal Sakit
Saudara - - - -
Anak 22 Laki-laki Sehat -
Anak 20 Perempuan Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :


Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √
Asma √
Tuberkolosis √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √ Type equation here. Ibu
Jantung √
Ginjal √
Lambung √
Diabetes Melitus √ Type equation here. Ibu

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

Status Ilmu Penyakit Dalam 3


( - ) Lain – lain

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru – paru)
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk

Status Ilmu Penyakit Dalam 4


Abdomen (Lambung/ Usus)
( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir
( + ) Mual ( - ) Mencret
( + ) Muntah ( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna ter
( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Benjolan
( - ) Perut membesar

Saluran kemih / Alat kelamin


( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguri ( - ) Kolik
( - ) Polliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit prostat
Katamenia

( -) Leukore (-) Pendarahan

( -) lain – lain

Haid : Teratur dengan siklus 28 hari, ganti pembalut 3-4x/hari

Saraf dan Otot


( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain ( - ) Gangguan bicara (Disarti)

Status Ilmu Penyakit Dalam 5


Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 62 Kg
Berat tertinggi (Kg) : 64 Kg
Berat badan sekarang (Kg) : 62 Kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( √ )
Turun ( )
Naik ( )
RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Partus normal, cukup bulan di rumah dan ditolong bidan, berat badan lahir tidak
diketahui

Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) DPT
(-) BCG (-) Polio
(-) Campak (-) Tetanus
Pasien tidak mengetahui riwayat imunisasi.
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2-3 kali sehari
Jumlah / Hari : porsi kecil
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : baik

Pendidikan
(+) SD ( ) SLTP () SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( )
Akademi

( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Status Ilmu Penyakit Dalam 6


Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

Gaya Hidup
Merokok : Tidak ada
Minum alkohol : Tidak ada
Mengonsumsi kopi : Tidak ada
Lain-lain : Sering mengkonsumsi makanan pedas

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal : 8-1-2018 Jam : 10.35

Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 62 Kg
Indeks Massa Tubuh : 22.9 Kg/m2 (Normal)
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 180/91 mmHg
Nadi : 106x/menit, reguler
Suhu : 36.8oC
Pernapasan : 20x/menit
Keadaan gizi : Baik
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Tidak ada
Cara berjalan : Tegak
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : Sesuai usia

Status Ilmu Penyakit Dalam 7


Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : sedih
Proses pikir : wajar

Kulit
Warna : Sawo matang Efloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak melebar
Suhu raba : Akral hangat Lembab/kering : Lembab
Keringat : Umum Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada Edema : Tidak ada
Lapisan lemak : Merata Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar getah bening


Submandibula : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar
Ketiak : Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : wajar Simetri muka : simetris
Rambut : merata Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada
Kelopak : normal Lensa : normal
Konjungtiva : anemis Visus : normal
Sklera : normal Gerakan mata : aktif
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Deviatio konjugae : tidak ada Nystagmus : tidak ada

Status Ilmu Penyakit Dalam 8


Telinga
Tuli : tidak ada Selaput pendengaran : normal
Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada Perdarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada

Mulut
Bibir : Normal Tonsil : T1-T1, tenang
Langit-langit : Normal Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi-geligi : Utuh, caries (-) Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal
Lidah : Tidak kotor Sariawan : Tidak ada

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : simetris, sela iga tidak melebar atau menyempit
Pembuluh darah : spider nevi (-)

Paru-paru

Depan Belakang

Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis


dinamis dan dinamis

Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis


dinamis dan dinamis

Palpasi Kanan  Tidak ada  Tidak ada


benjolan benjolan

Status Ilmu Penyakit Dalam 9


 Fremitus taktil  Fremitus taktil
simetris simetris
 Nyeri tekan (-)  Nyeri tekan (-)
Kiri  Tidak ada  Tidak ada
benjolan benjolan
 Fremitus taktil  Fremitus taktil
simetris simetris
 Nyeri tekan (-)  Nyeri tekan (-)

Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh


paru lapang paru

Kiri Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh


paru lapang paru

Auskultasi Kanan  Suara vesikuler  Suara vesikuler


 Ronkhi (-)  Ronkhi (-)
 Whezzing (-)  Whezzing (-)
Kiri  Suara vesikuler  Suara vesikuler
 Ronkhi (-)  Ronkhi (-)
 Whezzing (-)  Whezzing (-)

Jantung
Inpeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV, linea midclavicula kiri

Perkusi Batas Kanan : ICS IV, linea sternalis kanan


Batas Atas : ICS II, linea sternalis kiri
Batas Kiri : ICS V, 2 cm sebelah medial dari linea midclavicula kiri
Auskultasi : BJ I-II, murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Status Ilmu Penyakit Dalam 10


Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : teraba pulsasi


Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : Datar, tidak ada benjolan atau bekas luka operasi
Palpasi Dinding perut : Nyeri tekan ulu hati, defans muscular (-), massa (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada.
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : BU normal
Refleks dinding perut : Baik
Colok Dubur : Tidak dilakukan ( tidak ada indikasi)

Alat kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan

Anggota gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus: Normotonus Normotonus

Massa: Eutrofi Eutrofi

Status Ilmu Penyakit Dalam 11


Sendi Normal Normal

Gerakan: Aktif Aktif

Kekuatan: Kuat (5) Kuat (5)

Edema Tidak ada Tidak ada

Petechie (-) (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada


Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan masa) : Normotonus dan eutrofi Normotonus dan eutrofi
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : kuat (5) Kuat (5)
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada
Refleks
Kanan Kiri
 Refleks tendon + +
 Bisep + +
 Trisep + +
 Patela + +
 Achiles + +
 Refleks patologis - -

Status Ilmu Penyakit Dalam 12


C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Laboratorium
Darah Rutin
Hemoglobin 15.2 g/dL 12.5-16.0
Jumlah Leukosit 10.440/µL 4.000-10.500
Hematokrit 43.3 % 37.0-47.0
Jumlah Trombosit 261.000/µL 182.000-369.000

Elektrolit
Natrium (Na) 138 mEq/L 135-147
Kalium (K) 3.5 mEq/L 3.5-5.0
Klorida (Cl) 96 mEq/L 96-108

Ureum 18.6 mg/dL 16.6-48.5


Creatinin 0.57 mg/dL 0.51-0.95
Glukosa Sewaktu 344 mg/dL 70-200

EKG

Status Ilmu Penyakit Dalam 13


D. RINGKASAN (RESUME)
Seorang perempuan berusia 47 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Umum Daerah Koja karena nyeri epigastrium yang menetap sejak 2 hariyang lalu dan
semakin memberat sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai kembung,
mual, muntah 4 kali dan sulit buang air besar sejak 2 hari yang lalu. Pasien merasa lemas,
dan nafsu makan menurun. Riwayat peyakit maag sejak 2 tahun yang lalu dan riwayat
penyakit hipertensi sejak 3 tahun lalu, sering minum kopi dan makan maknan pedas.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum sakit sedang, kesadaran kompos
mentis, tekanan darah 180/91 mmHg, suhu 36.8oC, napas 20x/menit, nadi 106x/menit, dan
GDS 344 mg/dL

DAFTAR MASALAH

1. Dispepsia
2. Diabetes Mellitus Tipe 2
3. Hipertensi primer grade 3

PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Dispepsia
Atas dasar:
Anamnesis: Nyeri ulu hati, kembung, mual dan muntah, serta sering mengkonsumsi
makanan yang pedas. Pasien juga memiliki riwayat maag sejak 2 tahun yang lalu dan
rutin mengkonsumsi obat antasida. Pemeriksaan fisik: Terdapat nyeri tekan
epigastrium.

Rencana diagnostik:

- Hematologi rutin
- Esofagogastroduodenoskopi
- USG abdomen
- CT-Scan abdomen
- Urea Breath test untuk deteksi bakteri H.pylori
- Biopsi dan PA

Rencana pengobatan:

Status Ilmu Penyakit Dalam 14


- IVFD NaCl 0.9% 500 mL/24 jam
- Omeprazol 2x40 mg PO
- Domperidon 3x10 mg PO

Rencana edukasi:

- Tidak menunda makan


- Makan setiap 2-3 jam dengan porsi kecil
- Banyak minum air
- Kurangi mengkonsumsi makanan pedas, asam, berlemak dan yang dapat
menimbulkan gas seperti kol, teh, kopi, coklat dan keju
- Menghindari konsumsi obat yang dapat mengiritasi lambung
- Menghindari stress

2. Diabetes Melitus tipe 2


Dasar diagnosis :
Pada kasus ini pasien memiliki kadar glukosa yang meningkat dalam darah yaitu 344
mg/dL. Diabetes melitus tipe 2 pada kasus ini adalah diagnosis pasti, karena diabetes
melitus tipe 1 sudah tersingkir (usia 47 tahun) tidak ada riwayat penyakit pankreas.

Rencana Diagnostik
 Cek GDS per 6 jam

Rencana Pengobatan
 Diet rendah glukosa (diet DM 1700 kkal)
 Metformin tablet 2x500 mg

Rencana Edukasi
 Perlu dijelaskan mengapa harus menghindari gula dalam diet sehari-hari
 Apa saja akibatnya bila gula darah tidak terkendali
 Minum obat DM jangka panjang dan sesuai instruksi dokter serta kontrol

Status Ilmu Penyakit Dalam 15


3. Hipertensi primer grade 3
Pada kasus ini, ada riwayat hipertensi selama 3 tahun dan rutin meminum obat dan pada
pemeriksaan tekanan darah 180/91 mmHg. Dipikirkan grade 1 karena berdasarkan JNC
VII grade 1 sistolik 140-159 mmHg dan atau diastolik 90-100 mmHg.

Rencana Diagnostik
 EKG (untuk mengantipasi komplikasi hipertensi terhadap jantung)
 Ureum, kreatinin (untuk melihat fungsi ginjal)

Rencana Pengobatan
 Amlodipin tab 1x5 mg PO

Rencana Edukasi
 Berolahraga
 Diet rendah garam (< 1sdt/hari)
 Hindari makanan berlemak tinggi

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

A. KESIMPULAN
Pasien perempuan berusia 47 tahun ini menderita dispepsia, diabetes mellitus tipe 2 dan
hipertensi primer grade 3 tersebut akan dirawat untuk rehidrasi dan tatalaksanana lebih
lanjut.

B. PROGNOSIS
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad functionam : dubia ad bonam
3. Ad sanactionam : dubia ad bonam

Status Ilmu Penyakit Dalam 16


CATATAN PERKEMBANGAN

9 Januari 2018

1. Dispepsia
S: Nyeri ulu hati berkurang, mual (-), muntah (-)
O: Perut datar, super, nyeri tekan (+)
A: Dispepsia
P:
- Omeprazol 2x40 mg PO
- Domperidon 3x10 mg PO

2. Diabetes Mellitus Tipe 2


S: -
O: GDS 184
A: Diabetes Mellitus Tipe 2, gula darah terkendali
P: Metformin tablet 3x500 mg
3. Hipertensi Primer Grade 3
S: -
O: TD 140/90 mmHg
A: Hipertensi Primer Grade 3
P: Amlodipin tablet 1x5 mg

10 Januari 2018

1. Dispepsia
S: -
O: -
A: Dispepsia teratasi
- P: Pulang, Omeprazol 2x40 mg PO
2. Diabetes Mellitus Tipe 2
S: -
O: GDS 122
A: Diabetes Mellitus Tipe 2, gula darah terkendali
P: Pulang, Metformin tablet 3x500 mg

Status Ilmu Penyakit Dalam 17


3. Hipertensi Primer Grade 3
S: -
O: TD 130/80 mmHg
A: Hipertensi Primer Grade 3, tekanan darah terkendali
P: Pulang, Amlodipin tablet 1x5 mg

Status Ilmu Penyakit Dalam 18