You are on page 1of 32

LES …

Terapeútica
Nefropatía Lúpica

Dr. Celso Villacreses Ortiz


Médico Clínico Reumatólogo
Cátedra de Reumatología UEES
LES … Nefropatía Lúpica

• 40 – 70 % de pcts con LES tienen compromiso renal


• Mayor causa de morbilidad y admisiones hospitalarias.
• NL ..formación y depósito de CI intraglomerulares , reclutamiento de
leucocitos , activación y proliferación celular daño inflamatorio

Pcte lúpico con …


Edema M. Inf. , HTA , oliguria
LAB : NEFROPATIA
ANA – anti DNA – Niveles bajos de C3 y C4 considerar
alteración de urea/ creatinina
LUPICA
Examen general de orina ( sedimento urinario
patológico : hematuria ,proteinuria , cilindros )
Ecografía renal
Biopsia renal
LES … Nefropatía Lúpica

Examen de orina :
• Método directo para monitorear actividad renal

• Proteinuria de diversos niveles


• Hematuria indica enfermedad tubulointersticial y glomerular inflamatoria
( eritrocitos fragmentados o dismórficos )
• Cilindros grasos y granulosos reflejan estados proteinúricos
• GR / Gb y mezclas de cilindros celulares reflejan estados nefríticos

• En enfermedad proliferativa severa , gran cantidad y variedad de células y


cilindros , como consecuencia de la severa y continua enfermedad tubular
y glomerular en daños renales crónicos. ….Telescopado
LES … Nefropatía Lúpica …. Indicaciones de biopsia renal

 Signos de compromiso renal


 Proteinuria 0,5 gr/ 24 h
 Hematuria glomerular

POR QUE ES IMPORTANTE BIOPSIAR AL PCTE CON NEFROPATÍA LUPICA ???...

Permite establecer clase histológica


Permite evaluar severidad
 Define la conducta terapeútica
LES … Nefropatía Lúpica ….

Clasificación anatomopatológica de Bx. Renal

OMS
Internacional society nephrology /Renal
patology society
( índices de actividad y cronicidad )
CLASIFICACION DE NEFRITIS LUPICA ISN / RPS (2003)

RPS:Soc Patologia Renal /ISN: Soc Internacional Nefrología


NLMM NLF NLPD NLM
Glomérulos : N a MO < 50 % de > 50 % de glomérulos Engrosamiento MBG
Mínimos depósitos glomérulos afectos afectos Depósitos inmunes G ó S
mesangiales ME Lesiones endo o Depósitos difusos en vertiente subepitelia
extracapilares subendoteliales de la MB
NLPM Depósitos con/sin lesiones Puede aparecer en
Hipercelularidad MO subendoteliales con mesangiales clases III – IV
Depósitos mesangiales afectación del Lesiones A/C Puede tener avanzado
subendoteliales mesangio Segmentarias < 50% ó Grado de esclerosis
Subepiteliales ME/IFI Lesiones A/C Globales > 50 % LO
LES … Nefropatía Lúpica
Correlaciones clínico patológicas
LES … Nefropatía Lúpica

Permite evaluar la
actividad , agresividad.

Pronóstico
Otras lesiones renales en LES
NEFROPATIA LUPICA

TRATAMIENTO ……..

DEPENDE DE LA CLASE HISTOLOGICA


LES … Nefropatía Lúpica

Tratamiento según la clase histológica de la biopsia renal

Clase I : NLMM

El diagnóstico de nefritis lúpica clase I , es únicamente histológico y no se


acompaña de alteraciones clínicas ni analíticas.
no se debería administrar tratamiento inmunosupresor.
El tratamiento debería ser guiado por sus manifestaciones extrarrenales .

La aparición de proteinuria significativa, síndrome nefrótico o hematuria


macroscópica en pacientes diagnosticados de nefritis lúpica clase I , obliga a
descartar con una nueva biopsia renal , procesos glomerulares asociados o
evolución histológica a otras clases de nefritis lúpica
LES … Nefropatía Lúpica

Tratamiento según la clase histológica de la biopsia renal

Clase II : NLPM

• El tratamiento inmunosupresor no estaría indicado, de entrada, en pacientes con


nefritis lúpica clase II.
Debería ser guiado por las manifestaciones extrarrenales .

• En presencia de proteinuria significativa ( 1-2 g/día a pesar de tratamiento


renoprotector) y/o deterioro de función renal no atribuible a factores funcionales,
los pacientes pueden recibir tratamiento esteroideo (hasta 0,5 mg/kg/día)
acompañado o no de inmunosupresores (azatioprina, micofenolato)
como ahorradores de corticoides, de seis a 12 meses de duración.
LES … Nefropatía Lúpica

Tratamiento según la clase histológica de la biopsia renal

Clase III – IV : NLF / NLD

El tratamiento de las clases histológicas más graves de nefritis lúpica (clases III y IV)
y de la clase V se divide en dos fases.

La primera, o de inducción , tiene como objetivo la remisión precoz del brote renal y
evitar la evolución a la cronicidad. Ello se consigue con un tratamiento
inmunosupresor intensivo

La segunda, o de mantenimiento , tiene como objetivo evitar el desarrollo de brotes


renales y mantener la mejoría conseguida en la fase de inducción.
La duración del tratamiento de la nefritis lúpica, no está definido, pero en general se
mantiene al menos hasta dos años después de establecida la remisión.
LES … Nefropatía Lúpica

Tratamiento según la clase histológica de la biopsia renal

Clase III – IV : NLF / NLD

INDUCCION
Respecto a los glucocorticoides, la mayoría de los estudios realizados hasta el
momento incluyen pautas que se inician con dosis elevadas, de hasta 1 mg/kg/día, o
en forma de pulsos i.v. en las formas más graves

Respecto a los inmunosupresores, tanto CFM como el MFM cuentan con evidencia
científica suficiente como para ser considerados de primera línea en el tratamiento
de inducción de la nefritis lúpica proliferativa.

MFM presenta un mejor perfil de efectos secundarios con una menor incidencia de
leucopenia y de amenorrea
LES … Nefropatía Lúpica

Tratamiento según la clase histológica de la biopsia renal

Clase III – IV : NLF / NLD

Inducción con Corticoides :


Pulsos intravenosos (i.v.) de metilprednisolona (250-1.000 mg/día durante 3 días )
• Ante la presencia en la biopsia de proliferación extracapilar
• En pacts con deterioro agudo de la función renal

Induccióncon Ciclofosfamida :
CFM en pulsos i.v., mediante uno de los siguientes esquemas:
Pulsos i.v. mensuales, de 750 mg/m2 de superficie corporal, durante seis meses
consecutivos .
Pulsos i.v. quincenales, con una dosis fija de 500 mg, x tres meses (6 pulsos en total)
Si se usa esta pauta debe ir precedida de la administración de pulsos de
metilprednisolona (750 mg/día durante 3 días )
LES … Nefropatía Lúpica

Tratamiento según la clase histológica de la biopsia renal

Clase III – IV : NLF / NFD

Mantenimiento :
Una vez completado el tto de inducción y habiendo alcanzado respuesta al menos
parcial, iniciamos tratamiento de mantenimiento :

Prednisona 50 - 60 mg /día ; tratar de disminuir dosis de esteroides 5 - 10 mg /día


Micofenolato mofetilo ( MFM) como primera opción ( 1,5-2 g/día )
Azatioprina ( AZA ) a dosis de 1,5 y 2 mg/kg/día )

La duración del tratamiento con MFM / AZA :


Al menos dos años, una vez alcanzada la remisión deben ser progresivamente
disminuidos antes de su suspensión definitiva.
LES … Nefropatía Lúpica
Tratamiento según la clase histológica de la biopsia renal

CLASE V : NLM

Tto :
Prednisona hasta 1 mg/kg/día (con una dosis máxima de 60 mg/día y
posterior reducción de dosis de manera similar a las clases III y IV),

Acompañado de una de las siguientes opciones terapéuticas:


- Ciclofosfamida
- Micofenolato mofetilo
- Azatioprina . la dosis inicial sería de 1,5-2 mg/kg/día.
- Anticalcineurínicos: ciclosporina de 2 a 5 mg/kg/día ó tacrolimus
0,1 a 0,2 mg/kg/día

En pacientes con nefritis lúpica clase V que presenten en la biopsia criterios


de nefritis lúpica clases III o IV coexistentes : Tratarlos como estos tipos.
LES … Nefropatía Lúpica
Criterios de respuesta

• Las respuestas se deberían evaluar según criterios de respuesta parcial o completa .


• Se basan en la evolución de la creatinina, proteinuria y sedimento urinario respecto a los
valores basales
LES … Nefropatía Lúpica

Criterios de recidiva

Cuándo consideramos una recidiva ?...

Las recidivas se deberían evaluar por la aparición de :


proteinuria, aumento de creatinina, cambios en el
sedimento urinario, y en general, presencia de actividad
inmunológica .
En pacientes que han alcanzado una respuesta.
Cuándo repetir Bx Renal….?
LES … Nefropatía Lúpica

ARA II / IECAs
Estatinas
Anticoagulación / SAF
Dieta

OTROS… ?

Plasmaféresis : PExCap / MATromb.


Agentes biológicos
Belimumab : indicaciones

LES activo ANA DNA ( positivos )


Ausencia de respuesta a tto luego de 3 meses : CC / HCQ / IS
Dosis de prednisona mayor a 7,5 para mantener remision / HCQ / IS
Contraindicaciones del uso de IS
: Afectación mucocutánea severa
: Artritis refractaria
: Serositis refractaria
: Trombocitopenia refractaria 30.000 ó recidivante
: Vasculitis refractaria
: Afección multisistémica refractaria
Agentes biológicos en el tto de nefropatía lúpica..? …

Hasta el momento solo ( Rituximab ) como una


terapia de rescate……..
Cuando no se ha conseguido buenos resultados con
los protocolos convencionales
Agentes biológicos en el tto de nefropatía lúpica..? …

Revisión Rituximab en nefritis lúpica: una revisión no sistemática


Luis Zurita Gavilanes a,b y Aldo Costa Valarezo b,∗
Unidad de Enfermedades Reumáticas y Autoinmunes (UNERA), Guayaquil, Ecuador b
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Espíritu Santo, Guayaquil,

Nefritis lúpica (NL) es una complicación común y grave del lupus. En la actualidad, la
terapia está basada en inmunosupresores y glucocorticoides. Recientemente se ha
planteado como posible tratamiento al rituximab, un anticuerpo monoclonal dirigido
contra el antígeno CD20 de los linfocitos B. El objetivo de la presente revisión es
recopilar la información disponible hasta el momento acerca del uso de rituximab en
NL. Se encontraron 11 estudios, 3 observacionales (2 prospectivos y uno
retrospectivo) y 8 ensayos clínicos (7 abiertos y solo uno aleatorizado controlado). La
evidencia es insuficiente para establecer el papel del rituximab en la terapia de la NL.
Resultados del único ensayo clínico aleatorizado y controlado, el cual falló en
demostrar una mejoría clínica significativa, indican un posible beneficio en pacientes
de raza negra. Futuros estudios deben confirmar dicha hipótesis. Se proponen
ensayos clínicos controlados, con aleatorización adaptativa, para establecer el
verdadero beneficio con rituximab en NL. © 2016
LES … terapeútica

El tratamiento del LES es complejo y difícil de resumir

Es guiado por el tipo y severidad de cada manifestación de la enfermedad,


basados en protocolos estandarizados
¨medicina basada en evidencia¨

Corticoides a dosis variables , antimaláricos , inmunosupresores, ,


plasmaféresis , agentes biológicos , deben ser manejados por expertos en
el tratamiento de esta patología.

Todos los esquemas terapeúticos NO deben aplicarse al pie de la letra ;


deben servir como una guía para un óptimo manejo
LES … terapeútica

LES leves :
manifestaciones mucocutáneas o musculoesqueléticas
CC : 0,1 -0,2 mg /Kg día / corto período de tiempo
+ HCQ : 6 – 7 mg /Kg / día

Actividad mucocutáneas y musculoesquelética más severa , serositis


CC : 0,2 -0,5 mg /Kg / día

Descontinuar prontamente los CC , los antimaláricos pueden permanecer


indistintamente de la actividad , severidad de la enfermedad
LES … terapeútica

LES que son CC dependientes:


Aquellos que recaen prontamente cuando se disminuye la dosis del esteroide
Se debe iniciar un inmunosupresor ahorrador de esteroide , dependiendo del
órgano afectado
Artritis MTX –LFN
Hematológico o serositis . AZA - BEL

LES severos :
SNC , Trombocitopenias , Nefritis proliferativa .
Pulsos de MTP x 3 días luego CC vo. ; CFM y/ó MFM – AZA para tto de
mantenimiento.
Otros : RTX - BEL