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Trombose venosa profunda

Cirurgia Vascular
Dr. Fernando Pinho Esteves

Trombose Venosa Profunda Trombose Venosa Profunda


Conceito
- Formação aguda de trombos nas veias do
sistema venoso profundo, com obstrução
parcial ou oclusão
- 80-95% em mmii
- Proximal ou distal
Epidemiologia
- 122 casos/100 mil habitantes/ano
- 900 mil casos/ano nos EUA

Trombose Venosa Profunda


Trombose Venosa Profunda 24-36 horas
Fisiopatologia Edema
• Tríade de Virchow
- Lesão endotelial
- Hipercoagulabilidade
- Estase venosa

• Áreas de baixo fluxo


- Cúspides valvares

• Oclusão venosa em 24-36h


Embolia
Trombose Venosa Profunda Trombose Venosa Profunda
Fisiopatologia – Tríade de Virchow Fisiopatologia – Tríade de Virchow
- Lesão endotelial - Hipercoagulabilidade
- Cirurgias - Pós-operatório
- Ortopédicas - Gestação e puerpério
- Urológicas - Estrógenos e contraceptivos
- Ginecológicas
- Neoplasias - Fator V de Leiden
- Traumas
- Idade avançada - Gene da protrombina
- Infecções
- Trombofilias - Def de Antitrombina
- Punções centrais - Def de Prot C
TVP MMSS – pp causa!!! - Def de Prot S
- Hiper-
homocisteinemia
-  Fator VIII
-  Fibrinogênio

Trombose Venosa Profunda Trombose Venosa Profunda


Fisiopatologia – Tríade de Virchow Quadro clínico
- Estase Venosa - Dor -> 86,7%
- Imobilizações - Edema -> 86,7%
- Viagens longas - Empastamento muscular -> 86,7%
- Dor no trajeto venoso -> 63,3%
- Paralisias - Dilatação venosa superficial -> 48,6%
- Anestesia geral - Cianose -> 17,5%
- Gestação - Testes Clínicos
- Obesidade - Sinal de Homans -> 61,7%
- ICC - Sinal de Bancroft -> 69,7%
- Sinal da Bandeira
- IVC

Trombose Venosa Profunda Trombose Venosa Profunda


Quadro clínico Complicações
- Embolia Pulmonar
- Impactação de trombos na árvore pulmonar
- Sintomas cardiorrespiratórios
- Veias sistêmicas/câmara direita
- 20-50% dos pacientes com TVP proximal
não tratados
- Morte súbita em 25% dos sintomáticos
- Quanto maior a veia, maior a chance
Trombose Venosa Profunda Trombose Venosa Profunda
Embolia Pulmonar Complicações
- Sd. pós-trombótica
- IVC grave pós TVP
- Oclusão crônica
recanalização + perda valvular
- Ocorre em 29-79% após TVPs proximais

Trombose Venosa Profunda Trombose Venosa Profunda


Sd. pós-trombótica Complicações
- Flegmasia Alba Dolens
- Trombose iliofemoral
- Vasoespasmo arterial reacional
- Dor
- Edema intenso
- Palidez/diminuição de pulsos

Trombose Venosa Profunda 2015 - HNMD - CLÍNICA CIRÚRGICA


Complicações Paciente de 35 anos, tabagista e em uso
- Flegmasia Cerulea Dolens de anticoncepcionais orais foi submetida
- Trombose iliofemoral + sistema venoso a dermolipectomia abdominal. No pós-
superficial operatório evoluiu com dor no membro
- Gangrena Venosa inferior à dorsiflexão do pé e edema. O
- Dor provável diagnóstico é:
- Edema intenso
- Cianose/frialdade
- Flictenas e necrose
A Simulação A Simulação

B Trombose arterial B Trombose arterial

C Varizes de membro inferior C Varizes de membro inferior

D Trombose venosa profunda D Trombose venosa profunda

E Tromboangeíte obliterante E Tromboangeíte obliterante

Trombose Venosa Profunda Trombose Venosa Profunda


Exames Complementares - USG Duplex Scan Exames Complementares
PROVA!!! - Exame de escolha para TVP - Flebografia
- Avalia compressibilidade e fluxo - Padrão-ouro
- Menor acurácia: veias distais, mmss e - Muito invasivo
- Não utilizado de rotina
assintomáticos Situações de exceção
Estudos clínicos

Trombose Venosa Profunda Trombose Venosa Profunda


Exames Complementares Exames Complementares
- AngioTC e AngioRNM - D-dímero
- Sem benefício em mmii em relação ao
Doppler - Produto de degradação da fibrina
- Bom uso em veia cava superior - (+) na presença de trombos ativos
- Diagnóstico de embolia pulmonar - Alta sensibilidade
- Baixa especificidade
Trombose Venosa Profunda Trombose Venosa Profunda
Tratamento
Objetivos
- Prevenir a progressão do trombo
- Prevenir a ocorrência de TEP
- Aliviar a estase venosa

Medidas Gerais
- Posição de Trendelenburg
- Analgésicos
- Anti-inflamatórios
- Meia elástica
- Deambulação precoce

Trombose Venosa Profunda Trombose Venosa Profunda


Tratamento Tratamento
- Anticoagulação injetável - Anticoagulação injetável
- Heparina não fracionada (uso EV ou SC) - Fondaparinux (uso SC)
- Dose de ataque: 80 UN/Kg - Inibidor do fator Xa
- Manutenção: 18 UN/Kg - Dose de anticoagulação
- Controle visando RT entre 1,5-2,5 - < 50 kg: 5 mg/dia
- Preferência na IRC avançada - 50-100 kg: 7,5 mg/dia
- > 100 kg: 10 mg/dia
- HBPM (uso SC) - Uso por 5-10 dias
- Enoxaparina
- Anticoagulação plena: 1 mg/Kg 12/12h
- Dose-efeito confiável sem monitorização
- Controle pela dosagem de fator Xa

Trombose Venosa Profunda Trombose Venosa Profunda


Tratamento Tratamento
- Anticoagulação injetável - Novos anticoagulantes orais
- Warfarina - Rivoraxaban (xarelto)
- Ação indireta - Inibidor do fator X ativado
- Antagonista competitivo da Vit K - 15 mg 12/12h 21 dias, 20 mg/dia após
- Restringe a produção de fatores de coag. Vit K- - Controle laboratorial desnecessário
dependentes (II, VII, IX, X)
- Controle pelo INR (entre 2 e 3) - Dabigatrana (pradaxa)
- Ação em 3-5 dias - Inibidor direto da trombina
- Heparina inicialmente - 150 mg 12/12h
- Iniciar com HBPM por 5 dias
- Controle laboratorial desnecessário
Trombose Venosa Profunda Trombose Venosa Profunda
Tratamento Tratamento
PROVA!!!
- Drogas fibrinolíticas - Filtro de cava
- Trombose de veias ilíacas e subclávias - Indicações absolutas
- Minimizar efeitos tardios da síndrome pós- - Contraindicação à anticoagulação
trombótica - TEP na vigência de anticoagulação
- Suspensão forçada da anticoagulação
- Tratamento cirúrgico - Trombose iliofemoral flutuante
- Após embolectomia pulmonar
- Aspiração endovascular de coágulos
- Trombectomia venosa - Indicações relativas
- Tromboses extensas e com quadro clínico de - Embolia séptica
gravidade - Baixa reserva pulmonar
- Flegmasias pp

2014 - UEL 2014 - UEL


IV - Para o diagnóstico clínico de TVP, é
I - O achado ultrassonográfico de não
obrigatória dor em empastamento à mobilização
compressibilidade da veia no corte transversal
da panturrilha
empregando o exame modo B está associado ao
diagnóstico de trombose
V - Em pacientes com dor torácica súbita de forte
intensidade com ecodoppler normal de membros
II - Comparado com a flebografia, o ecodoppler é
inferiores, está descartado o diagnóstico de
menos preciso para o diagnóstico de Trombose
embolia pulmonar
Venosa Profunda (TVP) da panturrilha em
pacientes assintomáticos

III - Dos pacientes com êmbolos pulmonares


identificados angiograficamente, de 10-20% terão
TVP no membro inferior identificável por
ultrassonografia

A V, V, V, F, F A V, V, V, F, F

B V, V, F, F, F B V, V, F, F, F

C F, F, V, F, F C F, F, V, F, F

D F, V, V, F, F D F, V, V, F, F

E V, V, F, V, F E V, V, F, V, F
Quick Messages
Trombose Venosa Profunda Insuficiência venosa crônica
- Fatores de risco
- Quadro clínico
dor, edema, empastamento
- Complicações
Embolia pulmonar/SPT
- Exames diagnósticos
USG doppler, dímero D
- Tratamento
principais anticoagulantes
indicações de filtro

Insuficiência Venosa Crônica Insuficiência Venosa Crônica


Conceito Varizes primárias – fisiopatologia
- "Conjunto de manifestações clínicas causadas - Incompetência valvular primária
por anormalidades (refluxo, obstrução ou - Enfraquecimento da parede venosa
ambos) do sistema venoso periférico - Fatores predisponentes
(superficial, profundo ou ambos), geralmente - Idade
acometendo membros inferiores.” - Hereditariedade
Eklof B. e cols. J Vasc Surg 2009; 49. - Sexo feminino
- Obesidade
Epidemiologia - Gestações repetidas
- 1/5 mulheres - Longos períodos de ortostatismo
- 1/15 homens

Insuficiência Venosa Crônica Insuficiência Venosa Crônica


Varizes primárias – fisiopatologia Varizes secundárias – fisiopatologia
- Hipertensão venosa pós TVP
- Oclusão crônica
- Refluxo pós-recanalização
Insuficiência Venosa Crônica Insuficiência Venosa Crônica
Varizes secundárias – fisiopatologia Quadro clínico
- Hipertensão venosa pós-trauma - Sintomas habituais
- Fístulas arteriovenosas - Dor
- Cansaço
- Sensação de peso
- Desconforto

- Sintomas ocasionais
- Ardor
- Prurido
- Formigamento
- Inchaço
- Cãibras

Insuficiência Venosa Crônica Insuficiência Venosa Crônica


Quadro clínico Classificação CEAP
- Complicações - Clínica (0-6)
- Varicorragia 0 – sem sinais

- Varicotrombose
- Úlceras

Insuficiência Venosa Crônica Insuficiência Venosa Crônica


Classificação CEAP Classificação CEAP
- Clínica (0-6) - Clínica (0-6)
1 – telangiectasias e veias reticulares 2 – varizes
Insuficiência Venosa Crônica Insuficiência Venosa Crônica
Classificação CEAP Classificação CEAP
- Clínica (0-6) - Clínica (0-6)
3 – varizes com edema 4 – varizes + alterações de pele

Eczema
Dermatite ocre

Lipodermatoesclerose Atrofia branca

Insuficiência Venosa Crônica Insuficiência Venosa Crônica


Classificação CEAP Classificação CEAP
- Clínica (0-6) - Clínica (0-6)
5 – varizes + úlcera cicatrizada 6 – varizes + úlcera ativa

Insuficiência Venosa Crônica Insuficiência Venosa Crônica


Classificação CEAP Classificação CEAP
PROVA!!!! - Clínica (0-6) - Etiologia
0 – s/ sinais
Congênita, primária, secundária
1 – telangiectasias
2 – varizes - Anatomia
3 – edema Superficial, profunda, perfurantes
4 – alterações da pele - Patofisiologia
5 – úlcera cicatrizada Refluxo, obstrução, ambos
6 – úlcera ativa
Insuficiência Venosa Crônica Insuficiência Venosa Crônica
Diagnóstico Diagnóstico
- História clínica - USG Duplex Scan
- Pesquisa de causa secundárias - Padrão-ouro
- Exame físico - Localização de refluxos
- Em pé e deitado safenas, perfurantes
- Inspecção - Planejamento cirúrgico
- Manobras especiais

Diagnóstico da IVC é clínico!!!!

Insuficiência Venosa Crônica Insuficiência Venosa Crônica


Diagnóstico Tratamento – objetivo
- Flebografia - Alívio dos sintomas
- Situações especiais - Tratamento / prevenção de complicações
- Causas secundárias - Prevenção de recorrências
- Satisfação cosmética

Insuficiência Venosa Crônica Insuficiência Venosa Crônica


Tratamento clínico Tratamento clínico
- Meias elásticas
- Medidas de ortostatismo
-  capacitância venosa
- Evitar sapatos altos
- Compressão graduada
- Bomba muscular da panturrilha
- 15-20mmHg: profilaxia, viagens de longa
- Corrigir obesidade
distância
- Elevar os membros durante o dia
- 20-30mmHg: CEAP 2 e 3
- Realizar atividade física adequada
- 30-40 mmHg: CEAP 3, 4 e 5, linfedemas
- Cama em Trendelenburg
leves
Sd. pós-trombótica, TVP
Insuficiência Venosa Crônica Insuficiência Venosa Crônica
Tratamento clínico Tratamento clínico
- Meias elásticas - Flebotônicos
- Terapia complementar
- Sem indicação cirúrgica
- Persistência dos sintomas

- Ações
Reforço da parede venosa
Melhora da microcirculação
Melhora da drenagem linfática
Diminuição da permeabilidade capilar

Insuficiência Venosa Crônica Insuficiência Venosa Crônica


Tratamento das telangiectasias Tratamento cirúrgico
- Escleroterapia química - Flebectomia
- Glicose 75%, ethamolin, polidocanol - Ligadura de veias perfurantes
- Tratamento de safenas
- Escleroterapia térmica
- Laser transdérmico - Safenectomia (magna ou parva)
- Ablação por laser ou radiofrequência

Insuficiência Venosa Crônica Insuficiência Venosa Crônica


Tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico
- Safenectomia convencional
Insuficiência Venosa Crônica Insuficiência Venosa Crônica
Tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico
- Ablação térmica de safena - Ablação térmica de safena

2014 - UFT - CLÍNICA CIRÚRGICA 2014 - UFT - CLÍNICA CIRÚRGICA


Considerando a insuficiência venosa crônica, na Considerando a insuficiência venosa crônica, na
classificação CEAP o C3 significa: classificação CEAP o C3 significa:
A Hiperpigmentação A Hiperpigmentação

B Dermatosclerose B Dermatosclerose

C Úlcera cicatrizada C Úlcera cicatrizada

D Edema D Edema

E Úlcera aberta E Úlcera aberta

Quick Messages
Insuficiência Venosa Crônica
- Fisiopatologia
- Primária x secundária
- Classificação CEAP Trombose Venosa Profunda
- Diagnóstico clínico Insuficiência Venosa Crônica
- Melhor exame: Doppler venoso Dr. Fernando Pinho Esteves
- Complicações
- Flebite, varicorragia, úlceras