Conf. Dr.

Mircea Gorgan
Copyright © 2005
CURSUL DE EDUCATIE
MEDICALA CONTINUA
ACTUALITATI
NEUROCHIRURGICALE
12-13 AUGUST 2005
TARGOVISTE
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005

DISCOPATIA VERTEBRALA
EVALUARE CLINICA
DR GORGAN MIRCEA
CONFERENTIAR UMF “CAROL DAVILA”
MEDIC PRIMAR NEUROCHIRURG, DOCTOR IN
STIINTE MEDICALE
SPITALUL CLINIC DE URGENTA
“DR BAGDASAR-ARSENI” BUCURESTI
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
DISCOPATIA VERTEBRALA

Q HERNII DE DISC CERVICALE

Q HERNII DE DISC TORACALE

Q HERNII DE DISC LOMBARE

 Conf. Dr. Mircea Gorgan
STADIILECopyright
ANATOMICE © 2005 ALE
HERNIEI DE DISC

Q
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC CERVICALA

Q CLINICA HERNIEI DE DISC CERVICALE:

Q Aspectul clinic depinde de

» .sediul herniei de disc cervicale
» .amploarea fenomenelor compresive.
Q Simptomul dominant - nevralgia cervico-brahiala (N.C.B.)
Q .durere cervicala

Q .radiculalgie a membrului superior.

Q Identificarea corecta a proiectiilor fenomenelor dureroase

conduce la precizarea topografiei discului afectat.
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC CERVICALA

Q INCIDENTA: Reprezinta 3-5% din patologia discala.

Q PARTICULARITATI ANATOMICE:
Q .Radacini scurte, fixe in canalul rahidian
Q .Maduva cervicala, care contine structuri nervoase de importanta vitala.
Q Hernia de disc cervicala poate evolua pe o coloana normala sau pe o coloana
cu modificari spondilartrozice.

Q ETIOLOGIE:
Q 1.procese degenerative,
Q 2.micro-traumatisme repetate,
Q 3.fracturi-luxatii cervicale.

Q FRECVENTA: discurile cele mai afectate sunt C4-C5 si C5-C6.

 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIE DE DISC C5-C6

Q
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIE DE DISC C6-C7

Q
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC CERVICALA

Q SIMPTOMATOLOGIA contureaza doua sindroame majore:

» .SINDROMUL DE COMPRESIUNE RADICULARA:

 durere

 deficit senzitivo-motor.

 Din punct de vedere topografic, radacina corespunde

vertebrei subiacente fiecarei radacini ii corespunde
 un miotom
 un dermatom
 un arc reflex.
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC CERVICALA

Q Hernia discului C4-C5 (radacina C5) :

» .durere in ceafa, deltoid, piept, fata laterala a bratului ;
» .deficit motor la nivelul muschilor supraspinos, subspinos, deltoid, biceps ;
» .modificarea reflexului bicipital.
Q Hernia discului C5-C6 (radacina C6) :
» .durere in ceafa, regiunea scapulara, deltoid, fata laterala a bratului si antebratului, police
si index ;
» .deficitul motor este localizat la nivelul bicepsului si radialului extern ;
» .diminuarea reflexelor bicipital si stiloradial.
Q Hernia de disc C6-C7 (radacina C7):
» .durere in ceafa, omoplat, deltoid, fata dorsala a antebratului, index si medius ;
» .deficit motor al muschiului triceps ;
» .diminuarea reflexului tricipital.

Q Hernia de disc C7 (radacina C8) :

» .durere in ceafa, regiunea interna a bratului si antebratului, degetul mic si uneori
mediusul ;
» .deficit motor al muschilor extensori ai pumnului ;
» .modificarea reflexului tricipital.
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC CERVICALA

Q Examenul obiectiv:
- limitarea miscarilor gatului,
- contractura musculaturii cervicale,
- pozitii antalgice, pana la torticolis.

Q Manevra Spurling: compresiune progresiva in vertex si tractiunea

membrului superior afectat.
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC CERVICALA

Q SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA

 este expresie a unei hernii de disc cervicale cu evolutie
acuta sau subacuta.

Q Tabloul clinic:
 tetrapareza,
 tetraplegie,
 sindrom Brown-Sequard
 tulburari sfincteriene.
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC CERVICALA

Q EXAMENELE COMPLEMENTARE :
Q .Examenele radiologice:
– .Radiografia standard
– .Examenul CT si mielo-CT al coloanei cervicale
– .Examinarea imagistica prin rezonanta magnetica (IRM),

Q .E.M.G.

Q .Examene biologice:
 ionograma sangvina
 calcemie
 tablou sangvin
 VSH
 HIV
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC CERVICALA
» DIAGNOSTIC DIFERENTIAL AL HERNIIEI DE DISC CERVICALE

Q .Nevralgiile cervico-brahiale secundare:

– .afectiuni intrarahidiene: tumori intramedulare, siringomielie
– afectiuni vertebrale: tumori, spondilodiscite, traumatism, reumatism inflamator, guta.
– .Radiculite infectioase in contextul bolilor: zona zoster, HIV, borelioze
Q .Leziuni neurologice cu manifestari pseudo-articulare
Q .Afectarea plexului brahial:
Q -sindromul Pancoast-Tobias (tumora de apex pulmonar)-
compresiune C7, C8, D1;
Q -sindromul Claude-Bernard-Horner;
Q -plexita brahiala postiradiere;
Q -sindromul defileului toraco-brahial-C8
Q .Afectarea nervilor periferici, din tabloul clinic lipsind durerile cervicale
Q -sindromul de canal carpian- nervul median;
Q -sindromul canalului Guyon- nervul cubital;
Q -compresiune la nivelul cotului-nervul median si cubital;
Q .Pseudo-radiculalgii intalnite in epicondilita si periartrita scapulo-humerala.
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC CERVICALA
Q TRATAMENTUL HERNIEI DE DISC CERVICALE:

Q Tratamentul conservator
Q - Repausul fizic
» - tratament medicamentos -
– tratament antialgic,
– antiinflamator
– miorelaxant.
Q Tratamentul chirurgical
– abord anterior
– abord posterior
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
CERVICARTROZA

Q Afecteaza predominant barbatii peste 45 ani.

Q Este o boala evolutiva cu debut insidios.
Q Printre factorii favorizanti se numara:
- canal stramt congenital,
- disco-uncartoza compresiva,
- proliferarea osteofitica (C5- C6),
- artoza interapofizara posterioara,
- hipertrofia ligamentului galben,
- cifoza,
- lordoza,
- listezisul degenerativ.
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
CERVICARTROZA

Q FIZIOPATOLOGIE:
Q Mecanismul este plurifactorial:
- compresiunea anterioara a maduvei,
- fibroza si aderente meningeale,
- scleroza arteriala – ischemie medulara,
- staza venoasa la nivelul plexurilor epidurale
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
CERVICARTROZA

Q TABLOU CLINIC
– Anamnestic 15 % din pacienti au prezentat un
traumatism vertebral .
– Simptomatologie:
- tulburari de mers (claudicatie medulara) ;
- la membrele superioare - parestezii,
- slabiciune predominant distala,
- neindemanare ;
- tulburari sfincteriene .
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
CERVICARTROZA

Q FORME CLINICE:
Q 1. Clasica: medulo –radiculara
Q 2. Cu debut acut
Q 3. Cu amiotrofie
Q 4. Hemiplegica
Q 5. Paraplegica pura
Q 6. Ataxo –spasmodica
Q 7. Brahala diplegica
Q 8. Evolutiva cu pusee
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
CERVICARTROZA

Q EVOLUTIA
Q rapida - saptamani - tetraplegie
Q lenta - ani.

Q Ameliorarea spontana este rara.

Q Uneori se poate obtine stabilizarea (rar) prin - repaus

Q - tratament simptomatic.
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
CERVICARTROZA

Q EXAMENE COMPLEMENTARE

» A. investigatii radiologice
- radiografia standard,
- mielografia si mielo-CT –ul,
- IRM-ul)
» B. electro-fiziologice
- EMG,
- potentiale evocate somestezice.
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
CERVICARTROZA

Q TRATAMENT:
» A. Medical-simptomatic:
» - antialgic
» - antiinflamator,
» - minerva
» B. Chirurgical:
» - abord posterior (aboulker),
» - abord anterior.
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC TORACALA

Q Reprezinta 0,25-0,75% din toate discurile herniate.

Q 80% apar intre decadele a treia si a cincea.

Q Regiunea toracala inferioara este zona de

predilectie

Q Forma cea mai frecventa este hernia laterala.

 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
CONFLICTUL DISCO-RADICULAR

Q
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC TORACALA

Q DIAGNOSTIC:
Q 1. antecedente
Q 2. evolutia simptomelor
Q 3. ex complementare
Q - radiologic
- mielografia
- IRM
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIE DE DISC T8

Q
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC TORACALA

Q DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
- compresiunea medulara de alta etiologie, -
- nevralgia intercostala,
- angina pectorala,
- pleurita,
- pneumonia,
- afectiuni abdominale.
Q TRATAMENT
Q Tratamentul chirurgical este preferabil sa se efectueze in
faza radiculara.
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC LOMBARA
Q Sciatica radiculara prin hernie de disc afecteaza 1/100.000
loc/an din populatia adulta.
Q -95% din cazuri apare prin afectarea radacinii L5 sau S1
printr-o hernie de disc lombara.
Q -5% afectarea radiculara este de origine non-discala:
Q -sciatica prin suferinta centro-medulara
Q -sciatica de origine cordonala
Q -sciatica datorata afectarii plexului lombo-sacrat
Q -sciatica tronculara
Q -La copii sciatica discala este rara, predominind etiologia
tumorala.
Q -Cruralgia desemneaza afectarea radacinilor L3 si L4.
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC LOMBARA

– PATOGENIA HERNIEI DISCALE

Q - Discul intevertebral : nucleul pulpos + inelul fibros periferic.

Q - Limita posterioara a discului intervertebral - ligamentul
vertebral posterior care este foarte bogat inervat si intim aderent
de inelul fibros.
Q - Compresiunea herniei discale asupra ligamentului vertebral
produce durerea rahidiana si contractura musculara reflexa -
LUMBAGO.
Q - Migrarea unui fragment din nucleul pulpos prin portiunea
posterioara a inelului fibros, acompaniata uneori de ruptura
ligamentului vertebral posterior, determina compresiunea unei
radacini nervoase.
Q - Acest conflict disco-radicular produce SCIATICA..
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005

Q PENSAREA
Q SPATIULUI
Q DISCAL L5
Q PE
Q RADIOGRAFIA
Q DE PROFIL
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC LOMBARA

Q Localizarea cea mai frecventa a acestui conflict disco-radicular - L4-L5 si L4-S1.

Q - Hernia nucleului pulpos delimitata de inelul fibros = protruzie discala.
Q - Ruperea inelului fibros produce hernia exteriorizata subligamentar.
Q - Ruptura ligamentului vertebral comun posterior caracterizeaza hernia de disc exclusa
sau migrata.
Q - Hernia de disc este rar mediana.
Q - Varianta anatomica majoritara o reprezinta hernia de disc laterala ce comprima
radacina de vecinatate. - - Hernia de disc rupta poate favoriza migrarea unui fragment
discal in gaura de conjugare - hernia de disc intraforaminale si uneori o poate traversa -
hernie de disc extraforaminala.
Q - Uneori hernia poate migra cranial sau caudal de spatiul intervertebral de origine.
Q - Herniile mari, mediane sau paramediane comprima mai multe radacini, determinand
un sindrom de coada de cal (2,5% dintre herniile de disc operate).

Q - Foarte rar, herniile voluminoase, perforeaza dura mater si se localizeaza intradural.

 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HDL 4 EXTERIORIZATA
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HDL5 EXTERIORIZATA

Q
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC LOMBARA

Q - Exista veritabile hernii de disc posttraumatice, dar numarul lor este

redus 1-1,5%.
Q - Cel mai frecvent hernia de disc este ultima faza de deteriorare a unui
disc deshidratat, fisurat, care se dezorganizeaza si fragmenteaza.
Q - Imbatranirea discului debuteaza intre 25-30 de ani, fiind agravata de
eforturi repetate profesionale sau sportive.
Q - Aceste modificari sunt frecvent asociate unei deficiente a
musculaturii lombo-abdominale.
Q - La adulti si varstnici, suferinta discala este agravata de stamtorarea
canalului rahidian sau de aparitia unei artroze interapofizare
posterioare.
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC LOMBARA

– CLINICA HERNIEI DE DISC LOMBARE

Q In cazul unui pacient cu sciatica trebuie dovedit ca este radiculara si de

origine discala.
Q Anamneza asigura practic diagnosticul, confirmat ulterior de examenul
clinic: durere lombara veche, evoluand in crize din ce in ce mai lungi si
la intervale tot mai mici.
Q Sciatica apare ca o agravare a starii pacientului, fie fara o cauza
evidenta, fie favorizata de un efort chiar modest .
Q Se constituie faza de lombo-sciatica.
Q Spre finalul evolutiei, radiculalgia este cel mai adesea izolata,
lombalgia dispare, confirmand ruptura ligamentului vertebral posterior
de catre hernie.
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
POLIDISCOPATIE LOMBARA

Q
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC LOMBARA

Q Durerea radiculara este persistenta, fiind foarte precisa ca traiect:

Q Radacina L5:
» fata posterioara a fesei,
- fata postero-laterala a coapsei,
- fosa poplitee,
- fata externa a gambei,
- fata dorsala a plantei catre haluce,
- durere frecventa in bolta plantara.
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC LOMBARA

Q Radacina S1:
- fata posterioara a fesi si coapsei,
- fosa poplitee,
- fata posterioara a gambei,
- calcaiul,
- zona submaleolara externa,
- marginea externa a piciorului si ultimele degete.
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC LOMBARA

Q Durere radiculara este impulsiva, fiind agravata de:

- eforturi fizice,
- contractura abdominala,
- eforturile provocate de tuse,
- compresiunea jugularelor (semnul Naffziger),
- flexia capului (semnul Neri),
- manevrele de extensie a sciaticului (semnul Lasseque).
Q Durerea diminua in repaus.
Q Fiind de origine mecanica, durerea este frecvent insotita, de la declansare, de
- parestezii in acelasi dermatom si
- senzatie de “ picior rece “.
Q Anamneza precizeaza absenta sau prezenta tulburarilor genito-sfincteriene (golirea
vezicii, defecatia, potenta).
Q Istoricul bolii confirma in 80% din cazuri etiologia discala a sciaticii radiculare.
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC LOMBARA

Q EXAMENUL CLINIC SI PARACLINIC AL HERNIEI DE DISC

LOMBARE

Q EXAMINAREA COLOANEI VERTEBRALE:

Q Examenul clinic al pacientului se efectueaza in ortostatism sau /si clinostatism.
Q Se observa atitudinea de postura antalgica:
 cifoza,
 scolioza,
 rectitudinea coloanei lombare.
Q Daca durerea permite, se verifica posibilitatea de miscare in plan sagital si
frontal - blocaj vertebral ce limiteaza anteflexia.
Q Presiunea exercitata la doua laturi de deget lateral de linia spinoaselor
corespunzator spatiilor L4-L5 sau L5-S1 declanseaza durerea pe partea

afectata (semnul soneriei).

 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC LOMBARA

» .EXAMENUL NEUROLOGIC
Q In absenta deficitului motor, mersul este posibil, pe varfuri si calcaie.
Q Musculatura antero-externa a gambei depinde de radacina L5,
Q tricepsul sural depinde de radacina S1.
Q Pareza extensorului propriu al halucelui =leziune radiculara L5.
Q Sensibilitatea se examineaza in dermatoamele corespunzatoare.
Q Verificarea sensibilitatii perineului si organelor genitale este obligatorie.
Q Reflexele osteotendinoase nu sunt patognomonice pentru radacina L5;
Q suferinta radacinii S1 produce alterarea reflexului achiliean si reflex medio-plantar.
Q Semnnul Lasegue se noteaza de la 0 la 90de grade, sub 20 de grade indicand o leziune
radiculara severa.
Q Evaluarea musculaturii abdominale, a feselor si a coapselor.
Q Examinarea soldurilor si a articulatiiilor coxo-femurale .
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC LOMBARA

» EXAMINARI COMPLEMENTARE:

Q a. Examinarea radiologica standard este indispensabila,

Q permite verificarea coloanei vertebrale din punct de vedere al: 3
 staticii,

 anomalii de tranzitie,

 calitatea osului,

 inaltimea discurilor,

 prezenta artrozelor,

 starea articulatiilor coxo-femurale, sacro-iliace si a sacrului

 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC LOMBARA

Q b. Examinarea computer tomografica (CT) permite: vizualizarea

herniei, marimea herniei, suprafata utila a canalului rahidian;
Q cupele efectuate adiacent spatiului discal verifica prezenta unui
fragment migrat si marimea lui. Examinarea mielo-CT poate evidentia
cu finete topografia discului si a fragmentului migrat, precum si in
cazul examinarilor post-operatorii, o posibila suferinta radiculara
secundara uni cheloid stenozant.
Q c. Examinarea imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) este
investigatia de electie.
Q d. Mielografia cu substanta de contrast este utila si ieftina, permitand
realizarea unei examinari dinamice si evidentierea unei anomalii
radiculare.
Q e. EMG nu este indispensabila diagnosticului unei hernii de disc
lombare
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC LOMBARA

– ASPECTE CLINICE ALE HDL

Q CRURALGIA:
 traiect al durerii care intereseaza fata anterioara a coapsei si
uneori iradiaza spre fata interna a gambei.
 Reflexul rotulian poate fi diminuat sau abolit.
 Manevra Lasseque este negativa.
 Durerea poate aparea la extensia coapsei pe bazin.
 Eventualul deficit motor intereseaza cvadricepsul.
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC LOMBARA

Q SCIATICA PARETICA
- 14% di herniile de disc lombare prezinta deficite motorii.
- Necesita, in functie de dotare, examen CT, mielo-CT,
mielografie lombara sau IRM de urgenta.
» .SCIATICA PARALIZANTA
- deficitul motor este franc, adesea instalat brutal, cu disparitia
durerii radiculare.
- Prognosticul functional este rezervat, chiar dupa o interventie
chirurgicala de urgenta.
» .SCIATICA HIPERALGICA
- durerea acuta tintuieste pacientul la pat.
- Inteventia chirurgicala de urgenta este justificata, fiind vorba
de o hernie mare cu fragment intraforaminal.
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC LOMBARA

» .SINDROMUL DE COADA DE CAL

 este definit prin aparitia de tulburari sfincteriene asociate
cu tulburari senzitive ale perineului si deficit motor.
 prognosticul functional este rezervat.

» .SCIATICA IN BASCULA
Q - caracterizeaza prezenta unei hernii mari intr-un canal rahidian ingust,
» .SCIATICA LA FEMEIA GRAVIDA
 este frecventa in timpul sarcinii

 Dispare de obicei dupa nastere.

 prezenta unei autentice hernii de disc lombare, invalidante

si rebela, nu trebuie neglijata.
 Interventia chirurgicala este posibila colaborand cu
obstreticianul.
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC LOMBARA

Q DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL HERNIEI DE DISC

LOMBARE
Q 1.Alte sindroame dureroase ale membrelor inferioare produse de
- afectiuni articulare (coxartroza, gonartroza) si
- vasculare (arterite).
Q 2. Sciatica nediscala 5% din cazuri.
Q Cauza cea mai frecventa este cea tumorala, de regula in contextul bolii
Recklinghausen (schwanoame ale nervului sciatic si ale ramurilor sale,
schwanoame ale radacinilor rahidiene) sau al tumorilor de vecinatate
ce comprima secundar traiectul nervului sciatic (lipoame, sarcoame,
etc).
Q Foarte rar - dilatatia anevrismala a arterei femurale sau a ramurilor
sale.
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC LOMBARA

» TRATAMENTUL HERNIEI DE DISC LOMBARE

Q
Q MEDICAL:
 repaus la pat,
 administrarea unei medicatii antiinflamatorii,
 decontracturante musculare,
 antialgice,
 sedative,
 proceduri de fizioterapie.
 peridurala continua
 rahianestezia.
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
HERNIA DE DISC LOMBARA

Q CHIRURGICAL:

Q NUCLEOLIZA
Q NUCLEOTOMIA
Q DISCECTOMIA
 Conf. Dr. Mircea Gorgan
Copyright © 2005
CONCLUZII

Q DISCOPATIA VERTEBRALA ARE INDICATIE

CHIRURGICALA IN MOMENTUL IN CARE SUNT
INTRUNITE URMATOARELE CRITERII:
Q 1) DURERE REBELA REZISTENTA LA TRATAMENT
MEDICAL SI REPAUS TIMP DE 3 SAPTAMANI
Q 2) DEFICIT SENZITIVO-MOTOR
Q 3) TULBURARI SFINCTERIENE SI DE DINAMICA
SEXUALA
Q 4) ASPECT IMAGISTIC DE ASOCIERE A UNEI
STENOZE DE CANAL RAHIDIAN CU PROTRUZIE
DISCALA SIMPTOMATICA