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LESIONES SEUDOTUMORALES DEL OVARIO

DR FORNONI

La ecografía, los dosajes hormonales y la laparoscopia son el trípode diagnóstico.


La biopsia laparoscópica del ovario tiene algunas indicaciones en el diagnóstico de
alteraciones de la función ovárica, a veces relacionadas con la infertilidad, y es
una práctica de utilización muy frecuente para el diagnóstico y extirpación de
lesiones neoplásicas y seudoneoplásicas.
BIOPSIA OVÁRICA
LESIONES CAUSANTES DE FALLA OVÁRICA
Falla ovárica precoz: amenorrea secundaria e infertilidad antes de la edad de 35
años. Si se excluyen las alteraciones del desarrollo y diferenciación gonadal y las
anomalías cromosómicas obvias, así como la ablación inducida por drogas, por
radiación o cirugía, se describen tres desórdenes asociados con cambios ováricos
característicos de la falla ovárica precoz:
1-Depleción prematura de los folículos (menopausia prematura verdadera)
2-Sindrome del ovario resistente.
3-ooforitis autoinmune.
Estas tres patologías incluyen probablemente un número de subtipos con
patología variable 1,2,3.
Menopausia precoz verdadera (POF) o depleción folicular prematura: los ovarios
son pequeños en estría o rugosos similares a los de la menopausia verdadera. La
histología muestra ausencia de elementos foliculares primordiales o en
crecimiento, fibrosis del estroma, arteriolas con luz estrecha con hiperplasia de la
íntima y obliteración de la luz, verdadero proceso arterioloesclerótico. Suelen
hallarse cuerpos blancos o folículos atrésicos. La patogenia postulada incluye
disminución de las células germinales desde el nacimiento, aceleración de la
atresia folicular normal o destrucción pre o postpuberal de las células germinales.
Se señala la presencia de anticuerpos antiováricos en una cantidad considerable
de casos (enfermedad autoinmune). La ocurrencia de casos familiares con un tipo
autosómico dominante indica factores genéticos.
Sindrome de ovario resistente: se observa en el 20% de pacientes con POF, y se
caracteriza por amenorrea, alto nivel de gonadotrofina (GTF) y resistencia a la
estimulación por GTFs endógenas y exógenas aún en grandes dosis. Su
patogenia se vincula a defecto del receptor para LH y FSH en los folículos,
presencia de anticuerpos para estos receptores o defecto postreceptor.
Macroscópicamente los ovarios tienen aspecto normal adulto o prepuberal. El
cuadro histológico demuestra un número normal o aumentado de folículos
primordiales normales y ausencia de folículos en crecimiento más allá del estado
antral. El estroma ovárico y la vascularización es normal y pueden hallarse focos
de luteinización.
Ooforitis autoinmune 4-7: se presenta en pacientes con esterilidad, oligo o
amenorrea, a veces asociada a poliquistosis ovárica e hipermenorrea. Puede
asociarse a otras enfermedades autoinmunes. Los ovarios son de tamaño normal
o algo aumentados de tamaño o poliquísticos. El estudio microscópico muestra
folículos primordiales de aspecto normal pero se observan monocitos y

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polinucleares eosinófilos que comienzan a infiltrar el límite de la teca interna. Las
células inflamatorias son características y lo llamativo es que infiltran la teca
interna, descaman las células de la granulosa de los folículos en crecimiento que
aparecen alterados de aspecto sertoliano o con configuracióm que simula tubos
anulares. Si hay cuerpo blancos o cuerpo amarillo sus capas también se hallan
infiltradas por linfocitos, células plasmáticas, histiocitos, granulocitos eosinófilos o
granulomas tipo sarcoide. La biopsia ovárica es diagnóstica.
Se ha demostrado que en el ovario el sistema inmune contribuye a la regulación
de la función gonadal 20. Los leucocitos y linfocitos presentes en el ovario durante
la maduración folicular y después de la ruptura del folículo con la liberación de
citoquinas y quimioquinas y comunicación a través de las moléculas de adhesión
celular contribuyen a la formación y regresión del cuerpo lúteo y tienen real
trascendencia en algunos de los desórdenes ováricos qe analizamos.
LESIONES SEUDOTUMORALES DEL OVARIO
El laparoscopista y el patólogo comparten la responsabilidad del diagnóstico y
estrategia frente a lesiones ováricas tumorales o seudotumorales.
Las lesiones seudoneoplásicas se pueden presentar como masas sólidas o
quísticas a veces con cambios hormonales y al examen macro o microscópico
simulan tumores ováricos. La interpretación diagnóstica es fundamental para
planear tratamiento y establecer pronóstico.
Las estructuras normales del ovario generan lesiones quísticas o sólidas
funcionales que es necesario identificar en el examen laparoscópico o en las
laparotomías y diferenciar de verdaderos tumores.
Los folículos ováricos son considerados normales y en crecimiento hasta una
dimensión convencional de 3 cm, basándose en las experiencias de fertilización
asistida con recuperación de oocitos, que demuestran que folículos de este
tamaño no contienen ovocitos viables. Raramente exceden los 10 cm.
El quiste folicular solitario es habitualmente asintomático aunque puede
aumentar el nivel de estrógenos, progesterona y androstenediona, originando
síntomas endocrinos. Suele observarse en las edades extremas de la vida 8,9 y su
estructura es similar al folículo normal con frecuente atresia de la granulosa y
luteinización de la teca. El quiste folicular no luteinizado que produce
predominantemente estradiol resulta de una estimulación ovárica excesiva por
FSH o por inductores de la ovulación En ocasiones las células granulosas pueden
aparecer alteradas originando dudas en el diagnóstico intraoperatorio ya que debe
diferenciarse del tumor de células de la granulosa quístico. Se originan
probablemente por una alteración del eje hipófiso-ovárico. El quiste folicular
luteinizado (granuloso-luteínico) tienen luteinización de la granulosa, segregan
progesterona y probablemente sean consecuencia de una falla en la ruptura
folicular en el momento de ls ovulación. Esta alteración es la base del síndrome de
luteinized unruptured follicle (LUF) que se observa en una mujer infértil con ciclos
conservados con signos sugestivos de ovulación (  Temp. basal, progesterona,
y endometrio secretor normal), pero sin puesta ovular. 24 El quiste tecoluteínico,
con luteinización de la teca interna produce androstenediona y responden a una
estimulación prolongada o de hormona gonadotrófica humana (hCG) ya sea
endógena, como en la poliquistosis ovárica y la hiperreacción luteinal gravídica, o

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endógeno, como en el síndrome de hiperestimulación ovárica. La ecografía
prenatal ha demostrado la presencia de quistes foliculares en el tercer trimestre.
Los quistes foliculares múltiples entre 1 y 3 cm. se hallan también asociados a
ciclos anovulatorios postpuberales o perimenopáusicos.
El sindrome de poliquistosis ovárica constituye un espectro clínico con
alteración de la secrecion gonadotrófica, infertilidad, hiperandrogenemia, aumento
de la conversión periférica de andrógenos a estrógenos, anovulación y ovarios
escleroquísticos. Se invocan diversos factores etiológicos pero parece estar
vinculado con un desarreglo de los factores de crecimiento intraováricos, células
enzimáticamente anormales en el estroma, secreción anormal de LH o de
hormonas córticoadrenales. Los ovarios aparecen aumentados de tamaño dos a
cinco veces, redondeados, de superficie lisa, sin estigmas ovulatorios y con vasos
venosos ingurgitados en forma de comas en la superficie. El cuadro histológico es
característico con estroma cortical y medular fibroso, vasos de luz estrecha con
paredes gruesas y gran cantidad de folículos atrésicos o en crecimiento de tamaño
bastante uniforme de unos 8mm con granulosa no luteinizada e hiperplasia de la
teca interna (hipertecosis) con luteinización 10 Los folículos crecen pero no
maduran y se atresian. El engrosamiento de la albugínea aunque no constante, es
característica, hasta 10 veces el espesor normal. No es raro que tales ovarios
sean biopsiados a veces con múltiples tomas que podrían modificar la evolución
de esta lesión en forma similar a la resección cuneiforme.
El cuerpo amarillo quístico es también estimado convencionalmente como
mayor de 3 cm., puede ser único o múltiple. Suele aparecer como consecuente
con una hemorragia o hipertrasudación fibrinosa intraquística Las hemorragias
pueden sewr una complicación severa en las pacientes anticoaguladas. Es normal
en la gravidez En este caso se halla una gruesa membrana fibrosa de cierre y es
habitual el hallazgo de corpúsculos hialinos en la capa granulosa luteínica.
El estudio intraoperatorio de los quistes mencionados comprende el examen
macroscópico y citológico del contenido líquido. Este estudio lo realizamos con
cytoshuttle que es un dispositivo económico y de fácil manejo, y en nuestro
laboratorio con la cytospin. Agregamos un suave raspado de la superficie interna
que se extiende y un pellizcamiento con pinza con diente de ratón tratando de
desprender el revestimiento de la cavidad. Estos procedimientos nos permiten
distinguir entre quistes neoplásicos y no neoplásicos y entre foliculares
luteinizados o no. En el cuerpo amarillo la macroscopia es suficiente aunque se
debe recordar que una membrana de granulación reciente en el borde de un
absceso puede parecerse.
Las lesiones seudoneoplásicas asociadas a la gravidez comprenden la
hiperreacción luteinal, los folículos quísticos solitarios luteinizados, la decidua
ectópica y el luteoma de la gravidez. En los embarazos múltiples y en la
enfermedad trofoblástica gestacional pueden hallarse cuerpos amarillos múltiples.
La hiperreacción luteinal gravídica es consecutiva a la hiperestimulación y puede
ser quística o sólida. La forma quística es la más frecuente. Los ovarios pueden
alcanzar gran tamaño por la aparición de múltiples quistes con contenido
serohemorrágico o fibrinohemático con cavidades revestidas por borde irregular
amarillento festoneado o circinado. Estos quistes involucionan en el puerperio ó

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dos a 12 semanas después de la evacuación uterina 11. Pero ocasionalmente
pueden persistir o aún aumentar de tamaño con niveles de GTC normales 12.
Aunque sólo excepcionalmente la decidua ectópica puede originar masas
blanquecinas esponjosas descubiertas durante una cesárea.
La hiperplasia de células de Leydig poco frecuente puede originar sígnos de
androgenización que persisten después del parto.
El luteoma de la gravidez es una lesión poco común que se descubre también en
una cesárea o en ocasión de una ligadura de trompa postparto. Es importante su
distinción de verdaderos tumores del ovario en especial del tumor esteroide que se
presenta en un grupo etario similar. Ambos presentan positividad difusa para
inhibina A, CD99, CK y Vim21. El diagnóstico diferencial puede ser difícil aún para
el patólogo 13. En la cuarta parte de los casos hay manifestaciones de virilización y
aumento de la testosterona plasmática. La lesión es bilateral y multinodular.
Siendo benigna y autolimitada no requiere tratamiento ulterior. Siendo muy difícil el
diagnóstico con un tumor esteroide, toda lesión de estas caracteríticas en el
postparto debe ser considerada un luteoma y adoptar una conducta expectante.
La estimulación hormonal con inductores de la ovulación puede inducir también el
desarrollo de múltiples cuerpos amarillos como hemos tenido ocasión de observar
en conejas tratadas con citrato de clomipheno y con gonadotrofina coriónica 14 en
las que se encontró asímismo hiperplasia y luteinización del estroma con marcada
congestión vascular y edema. En dos grupos de pacientes de grupos etarios
comparables, con patología ginecológica quirúrgica se administró también citrato
de clomipheno y gonadotrofina coriónica. El estudio macroscópico e histológico de
las piezas operatorias demostró múltiples cuerpos amarillos coetáneos o
sucesivos, hiperluteinización estromal, congestión y edema del estroma ovárico 15.
Otros tipos de estimulación inducen ovulación paracíclica con desarrollo de varios
cuerpos amarillos en distintos períodos de evolutivos 16.
El sindrome de hiperestimulación se observa en la inducción de la ovulación en
fertilización asistida y consiste en un agrandamiento masivo del ovario con un
cuadro abdominal agudo, hemoconcentración y líquido en tercer espacio que es
preciso reconocer porque ha conducido a numerosas anexectomías innecesarias.
Se atribuye 17 a un aumento de la permeabilidad capilar por substancias
vasoactivas renina-angiotensina, citoquinas y factor de crecimiento endotelial
vascular. Se produce de este modo un shock hipovolémico con falla renal,
hemoconcentración, tromboembolismo y distress respiratorio.
Las lesiones seudoneoplásicas estromales 18 comprenden la hiperplasia del
estroma con aumento de tamaño del ovario y la hipertecosis en la que se agrega a
la hiperplasia del estroma cortical y medular la presencia de grupos de células
luteinizadas enzimáticamente activas con potencial actividad estrogénica o
androgénica. El edema masivo del ovario se caracteriza clínicamente por la
aparición de un cuadro de dolor agudo abdominal en mujeres jóvenes con tumor
ovárico palpable derecho en el 70% de los casos, con edad promedio de 21 años
en los 75 casos publicados. Puede acompañarse de pubertad precoz, o
androgenización. El examen macroscópico muestra un gran ovario gelatinoso y
esponjoso con cáscara cortical normal. El parénquima presenta marcado edema
intersticial que separa los folículos, dilatación vascular y grupos de células

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luteinizadas dispersos. La patogenia parece implicar una torsión intermitente con
reparación consecuente a la isquemia, aumento del índice proliferativo con PCNA
del 60% y transformación miofibroblástica con receptores Et y Pr positivos
(Nogales,1996, comunicación personal).
Una etapa previa parece ser la fibromatosis del ovario. El diagnóstico diferencial
con tumores como el fibroma y el tumor esclerosante estromal es sumamente
difícil en el estudio intraoperatorio.
Cada vez es más frecuente la resección laparoscópica de quistes ecográficos
detectados en peri y premenopausia. Gelber 19 halla entre 140 quistes simples
ecográficos que la mitad son cistoadenomas y un 37% son funcionales y de
inclusión. Nosotros hallamos en 400 biopsias intraoperatorias laparoscópicas de
lesiones quísticas o tabicadas con áreas sólidas detectadas por ecografía: quistes
endometrósicos en el 60%, folículo quístico el el 9.3%, cuerpo amarillo sangrante
en 3.1%, quistes del paraovario 7.8% y quistes dermoides en el 9.3%. Hubo
también RCAO en 12 casos, 6.3%.
Se diagnostican. con frecuencia creciente, abscesos ováricos que suelen estar
envueltos en grandes seroceles, secuelas de enfermedad inflamatoria pelviana.
La ooforitis xantogranulomatosa y otros procesos inflamatorios infecciosos
localizados o sistémicos y no infecciosos en particular los autoinmunes pueden ser
de difícil interpretación.
PROLIFERACIONES MESOTELIALES REACTIVAS Y MÜLLERIANOSIS
.Las proliferaciones mesoteliales reactivas consecutivas por lo general a una
enfermedad inflamatoria pelviana, cirugía, diverticulitis, apendicitis o endometrosis
pueden tener un patrón muy exuberante o infiltrativo con atipia citológica irritativa.
Se debe establecer el diagnóstico diferencial con tumores serosos bajo potencial
de malignidad y carcinoma seroso superficial.
Las inclusiones glandulares y quistes de inclusión del epitelio superficial pueden
ser halladas en la superficie del ovario o inmediatamente por debajo, en el
peritoneo pelviano y en los ganglios linfáticos retroperitoneales en los que es
posible hallar proliferaciones müllerianas de tipo endosalpingiosis.
En el amplio espectro de las müllerianosis el tipo más común de metaplasia
epitelial es el tubario. Un hallazgo muy frecuente si se busca son los islotes de
Walthard que corresponde a una metaplasia urotelial que como la mayoría de las
metaplasias son precursores de un tipo de tumor epitelio estromal del ovario:
tumor de células transicionales (tumor de Brenner). También es común la
metaplasia de tipo endometral sin estroma citógeno. La metaplasia mucípara y de
células claras son más raras. Las metaplasias mesénquimáticas comprenden las
“estromatosis y deciduosis” peritoneal y la leiomiomatosis peritoneal diseminada,
ambas seudotumorales que responden a terapias hormonales.
Pueden hallase también metaplasias mixtas epitelio-estromales. El ejemplo más
claro es la endometrosis peritoneal y la endometrosis ovárica quística o superficial.
El inmunofenotipo del epitelio superficial del ovario y del mesotelio22 aunque con
algunas superposiciones permite diferenciar los carcinomas de los mesoteliomas.
También han sido propuestos algunos parámetros para diferenciar lesiones
mesoteliales benignas de malignas.23

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Carcinoma epitelial superficial del ovario Mesotelioma
Trombomodulina-negativa positiva
RE- Positivos (30%) RE- negativos
Ber-Ep4 positiva negativa
Calretinina negativa (90%) positiva
WT-1 positivo negativo
CK-5 positiva (20%) CK-5 positiva (90 % )

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